LA HISTORIA CLNICA COMO MEDIO PROBATORIO DOCUMENTAL Miuller Barrera Trujillo1

SUMARIO: Resumen. Palabra Clave. Abstract. Key Words I. INTRODUCCIN II. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA. III. ESCENARIOS DONDE SE CONFIGURA LA HISTORIA CLNICA. A. El Acto Mdico B. La Relacin Mdico Paciente. C. El Consentimiento Informado D. El Contrato de Asistencia Mdica IV. LA HISTORIA CLNICA COMO MEDIO PROBATORIO DOCUMENTAL V. CONCLUSIONES. VI. BIBLIOGRAFA.

Resumen Como consecuencia de una mala praxis mdica, se inician los procesos de responsabilidad profesional de los mdicos, en el que hay que demostrar el dao causado, es en virtud de ello que surge la historia clnica como aquel medio probatorio documental que servir de medio de prueba en dichos procesos, siempre y cuando haya sido elaborado acorde a los conceptos de la ciencia mdica y la normatividad respectiva que lo regula. Sin embargo, percibimos en la realidad que la historia clnica no esta siendo tratada como corresponde, puesto que se evidencia una inaplicacin de conceptos en cuanto a su elaboracin y manejo por los galenos, as como tambin el incumplimiento de la Norma Tcnica de las Historias Clnicas. Palabras Clave La Historia Clnica: Acto mdico documental, su naturaleza jurdica es de medio probatorio documental, es un medio probatorio eficaz. Abstract As a result of bad praxis medical, the processes of professional responsibility of the doctors begin, in whom there are to demonstrate the caused damage, is by virtue of it that arises clinical history like that one documentary probatory means that will serve as means of test in these processes, as long as it has been elaborated agreed to the concepts of medical science and the respective standardisation regulates that it. Nevertheless, we perceived in the reality that clinical history this being tried as it corresponds, since an inapplicability of concepts as far as its elaboration and handling by the galens is not demonstrated, as well as the breach about the Practical standards of Clinical Histories. Key words Clinical History: Documentary medical act, its legal nature is of documentary probatory means, is effective probatory means.
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Abogado graduado por la Universidad Particular Seor de Sipn (USS). En la actualidad se desempea como Jefe de Prctica (Asistente de Ctedra del Curso de Derecho Procesal Penal II) en la misma casa de estudio.

I. INTRODUCCIN Desde la perspectiva de la ciencia mdica la historia clnica como documento tiene la finalidad primordial de evaluar la calidad de la asistencia mdica, sin embargo es utilizada tambin para la docencia y trabajos de investigacin, empero para el derecho es aquel medio probatorio documental que le servir al juzgador para poder emitir un juicio de razonamiento vlido en un proceso de Responsabilidad del Profesional Liberal por mala praxis mdica, es por esta consideracin que su elaboracin y manejo debe ser realizado acorde con los planteamientos tericos que la ciencia mdica y que la ley exige para su validez, pues si su elaboracin es idnea ser el documento que acredite que el actuar mdico es el correcto convirtindose en su aliada para demostrar su inocencia, pero si no es elaborada idneamente ser la prueba diablica que presuma su culpabilidad. He aqu la importancia de este documento que no es una prueba preconstituida2, tampoco su naturaleza jurdica es de medio probatorio3 sin embargo por su contenido jurdico sirve como medio probatorio documental en los procesos de responsabilidad del Profesional Liberal de la medicina. II. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Segn Enrique Varsi Rospigliosi la Historia Clnica: Es un documento que sustenta el acto mdico en el que se deja constancia de los datos generales del paciente, de sus sntomas, problemas de salud y de los elementos fundamentales que sirvan para determinar el diagnstico de su padecimiento 4, esta debe ser elaborada con veracidad, exactitud, debe ser completa, es decir todos los actos mdicos tienen que encontrarse inmerso en la Historia Clnica, as mismo tiene que tener la identificacin del profesional y los datos deben ser objetivos y cientficos. Al respecto la LGSALUD5 en su ARTCULO 29 seala: El acto mdico debe estar sustentado en una historia clnica veraz y suficiente que contenga las prcticas y procedimientos aplicados al paciente para resolver el problema de salud diagnosticado. Ergo en la realidad observamos que se denota muy fuertemente la diferencia negativa del paradigma que se busca mediante los
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El documento como prueba preconstituida, es aquel que crean las partes, al momento de la celebracin de un negocio jurdico, con el objeto de proporcionarse de antemano un elemento de conviccin para el evento de una contienda judicial posterior. Al respecto se seala que: "la prueba instrumental es de carcter preconstituido. Los actos jurdicos se hacen constar por escrito en el momento de realizarlos, con el fin de obtener una prueba que sirva en caso de litigio, para demos trar la forma en que los hechos se han desarrollado, y tambin en muchas ocasiones, para que los terceros conozcan la verdadera situacin de las relaciones de derecho entre las partes". MXIMO, Castro citado por HINOSTROZA MINGUES, Alberto. La Prueba Documental en el Proceso Civil. Gaceta Jurdica S.A. Lima 2006, primera edicin. Pg. 59. En relacin al tema, Nez Lagos refiere lo siguiente: el documento no tiene, como nota caracterstica, la de formarse para ser un medio de prueba. Naturalmente, que si el documento expresa hechos jurdicos, podr ser, adems de documento, medio de prueba. Mas una cosa es su aptitud para ser medio de prueba y otra distinta es su naturaleza y estructura. Lo contrario es incurrir en el error, denunciado por la lgica elemental de cum hoc, ergo propter hoc; con esto, luego por esto. Con la prueba o para la prueba; luego, por la prueba. Una cosa es que por ser documento sea tambin medio de prueba y otra distinta es que por ser medio de prueba documental sea documento. La prueba testifical por escrito, por ejemplo, no ha sido nunca documento. El documento vale para el orden jurdico, con independencia de su aptitud probatoria, porque al exponer un hecho que no es indiferente al derecho, el documento es, a su vez, hecho jurdico. Los efectos de los hechos jurdicos son independientes de su prueba . NUEZ LAGOS; Rafael. citado por SILVA RUIZ, Pedro. El documento Notarial: su Valor Probatorio Revista del Colegio de Abogados de Puerto Rico. San Juan. Julio- Diciembre 1991. volumen 52. N 3-4. Pg. 145-152. VARSI ROSPIGLIOSI, Enrique: Derecho Mdico Peruano, Doctrina, Legislacin y Jurisprudencia. , Editorial Grijley E.I.R.L. Segunda edicin en espaol .Lima 2006. Pg. 197 LGSALUD N 26842, (DOEP, 20/07/1997). Derogo el cdigo sanitario (DOEP, 18/03/1969), que tuvo casi treinta aos de vigencia en la que se sostena que la salud pblica es responsabilidad primaria del estado. La responsabilidad en materia de salud individual es compartida, por el individuo, la sociedad y el estado, en la actualidad esta disposicin est regulada en el Artculo IV LGSALUD.

planteamientos tericos y cumplimiento de las normas en cuanto a la elaboracin y manejo de la Historia Clnica , bajo la premisa de lo que -debera ser- y por otro lado la parte de la realidad en la que no se aplica los planteamientos y cumplen las normas para su elaboracin correcta e idnea como - el ser-, surgiendo de esta manera una problemtica respecto a la elaboracin y manejo de la historia clnica y su posterior valoracin judicial como medio de prueba documental en los procesos de responsabilidad de los profesionales liberales de la medicina, debido a que si no es elaborada acorde con los conceptos bsicos y en cumplimiento de las normas no ser un documento que sirva de medio probatorio documental eficaz en un proceso de responsabilidad profesional. III. ESCENARIOS DONDE SE CONFIGURA LA HISTORIA CLNICA Para poder entender la ontologa de la Historia Clnica se desarrollara los escenarios en los que se configura y se complementa para luego ser tomado como medio de prueba, as mismo se analizara si en cada escenario se elabora adecuadamente o se le da un manejo adecuado de acuerdo a los planteamientos de la ciencia mdica y la Norma Tcnica de la Historia Clnica6. A. El Acto7 Mdico Segn Gonzales Cceres: Es aquel en que el mdico acta como profesional de la medicina en la prevencin, promocin, recuperacin y rehabilitacin de la salud individual o colectiva, y mediante el que atiende y resuelve los problemas directos y derivados de la relacin mdico paciente.8, su naturaleza jurdica se origina en el acto mdico, propiamente dicho, el cual debe ser realizado con ocasin de ejercer la profesin. Es decir, no puede ser cualquier acto realizado por un mdico, sino aquel en el que especficamente est actuando como mdico de lo contrario se le denominara acto de funcin9. Existen clasificaciones de actos mdicos sin embargo para nuestro anlisis hablaremos solo del acto mdico documental que est referido a aquel documento que servir de continente al acto mdico que ser el contenido, en este orden de ideas
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Norma Tcnica de la Historia Clnica regula todo lo concerniente a la historia clnica, desde su registro, hasta su archivo y estipula los formatos que se deben seguir en cuanto a su elaboracin de acuerdo al nivel de atencin. DIRECCIN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS. N.T. N 022-MINSA/DGSP-V.02. (NORMA TCNICA D ELA HISTORIA CLNICA DE LOS ESTABLECIMIENTO DEL SECTOR SALUD). LIMA 2005. Respecto al Acto propiamente dicho Aristteles. Sostiene que, el Acto, como consecuencia de la accin, implica el resultado dinmico de la aplicacin de una fuerza a una situacin u objeto para su correspondiente modificacin. La energa contenida en tal dinmica, vale decir su potencia, generar el cambio que desea el autor, siempre y cuando se lo permita la resistencia del objeto que sufre la accin. El cambio es, en rigor, el paso de un estado de POTENCIA o POTENCIALIDAD a uno de ACTO o de ACTUALIDAD. El cambio puede ser definido como un actualizar lo que potencialmente existe a travs del acto. El ser pasa de la potencia de ser algo al acto de serlo. Puede por ello decirse que el ACTO es lo que hace ser a lo que es. En otras palabras, que el ACTO es la entelequia resultante de la actualizacin mientras que la potencia es lo que est pero an no ha sido actualizado Como Aristteles apuntaba a modo de ejemplo: "un nio no es potencialmente una vaca sino potencialmente un hombre. Si no lo fuera, seguira siendo siempre un nio, nunca se actualizara. El hombre es, as, la actualidad del nio. La vida as como la salud y la enfermedad son cambios de potencia a actualizaciones. ARISTTELES. OBRAS COMPLETAS. EDICIONES AGUILAR, MADRID, 1964. PG. 17. GONZALES CSERES, Alberto: El Acto Mdico en el Per: Aciertos y Confusiones Conceptuales en: Gestin Mdica, Lunes 1 al domingo 7 de julio del 2002, Pg. 10 Este enunciado sostiene que la labor asistencial y curativa, la actividad ms permanente y caracterstica del mdico, queda en segundo plano, precedido por otras modalidades de la profesin como las de directivo, autoridad, funcionario, etc. Funciones que se desempean generalmente en despachos u oficinas, en las que el mdico no interacta con pacientes sino con sus pares o subalternos. Si nos atenemos a lo que est escrito, deberamos considerar como acto mdico, la decisin de un Director Ministerial mdico aprobando una partida para instalar aire acondicionado en su despacho. Puede apreciarse que en el acto arriba mencionado no slo no hay relacin mdico paciente alguna, sino que tampoco est vinculado o dirigido a la solucin de algn problema de salud individual o colectiva. Es difcil considerarlo acto mdico. En todo caso se puede proponer que se lo designe como acto de funcin mdica. GUEVARACHACABANA, Gamaniel. (mdico pediatra profesor principal UNMSM) Acto Mdico: Lmites y Posibilidades. Actualidad Mdica, Volumen 4 N 3, abril 2002- diciembre 2002. Pgs. 54-62.

sealamos certeramente que la Historia Clnica es aquel documento que contiene todos los actos que el galeno realice en el ejercicio de su profesin referentes al cuidado de la salud y la vida. B. La Relacin Mdico Paciente Se puede definir a la relacin mdico paciente, como aquella interaccin que se establece entre el mdico y el paciente con el fin de devolverle a ste la salud, aliviar su padecimiento y prevenir la enfermedad, en donde el mdico necesita establecer este dilogo con el enfermo para que pueda aplicar sus conocimientos tericos y tcnicos al diagnstico y tratamiento, del que depende en gran parte el xito teraputico, debido a que este le detallara los males de los que padece. En este contexto la relacin mdico paciente tiene como elemento esencial el cuidado de la salud y la vida, sin embargo se presenta como una relacin jurdica10 de prestacin de servicios por la que el profesional de la salud atiende a quien se lo solicita a cambio de que este servicio sea remunerado. Respecto a este tema poco se ha desarrollado pero el maestro Fernndez Sesarego, al desarrollar este tema, considera que la complejidad de este nexo no est dada slo en el plano de las personas que en l intervienen, sino tambin en el plano institucional y en el desarrollo de los servicios mdicos11. Empero a lo que nuestro anlisis respecta esta relacin mdico paciente nos permite demostrar el vnculo jurdico que se produce entre el galeno y el paciente y como producto de ello determinar los derechos y obligaciones de las partes involucradas en esta relacin, as mismo las consecuencias jurdicas que traera consigo el incumplimiento de las obligaciones asumidas por una de las partes. C. El Consentimiento Informado Tom y James sealan que es: un proceso gradual y verbal en el seno de la relacin mdico paciente, en virtud del cual, el paciente acepta, o no, someterse a un procedimiento diagnstico o teraputico, despus de que el mdico le haya informado en calidad y cantidad suficientes sobre la naturaleza, los riesgos y beneficios que el mismo conlleva, as como sus posibles alternativas.12

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Se refiere a relacin jurdica a todo vnculo de derecho entre dos o ms personas; en el mbito procesal Carnelutti seala: que el elemento formal de la relacin jurdica es una coordinacin de voluntades en virtud del derecho, el elemento formal de la litis es un contraste de voluntades en defecto o en desprecio del derecho . CARNELUTTI, Francesco. Estudios de Derecho Procesal. Volumen II. Ediciones Jurdicas Europea Amrica. Buenos Aires. 1952. Pg. 43. 11 seala al respecto que: La relacin entre el mdico y el paciente es compleja, abarca diferentes facetas, se desarrolla en mltiples modalidades, algunas originales, otras inditas. Todo ello hace que sea difcil aprehenderla en una sola dimensin, simple y homognea. Esta realidad obliga a afrontarla en diversos planos, como son el humano, el profesional, el jurdico, el de la confianza y la fe del paciente frente al mdico entre otros, la relacin entre el mdico y el paciente se ha ido enriqueciendo y complicando con el tiempo por la accin de diversos factores, uno humanos, otros tcnicos. As la manifestacin imperante en la actualidad en el tratamiento mdico del paciente y el asombroso avance cientfico y tecnolgico son entre otros elementos gravitantes en dicha relacin. No obstante no podemos limitar la complicacin existente en la relacin entre el mdico y el paciente a solo los hechos anteriormente sealados, es decir, al fenmeno de la masificacin contempornea o al prodigioso desarrollo de la ciencia y la tecnologa mdica. A ello debemos de aadir la complejidad que presenta la aparicin en casi todos los pases en mayor o menor grado, de diversas organizaciones empresariales, pblicas o privadas, prestadoras de servicios mdicos. Este nuevo fenmeno ha trado como consecuencia que quede casi relegada a un segundo plano la realizacin directa entre el mdico y el paciente es, en nuestros das la ms infrecuente. Lo que actualmente acontece es que ella se produce entre el paciente y las mencionadas empresas prestadoras de salud y a travs de ellas, con los mdicos que le prestan sus servicios profesionales. Esta situacin trae como consecuencia que, a menudo, que el paciente no identifica plenamente al mdico tratante. No llega necesariamente a conocerle, lo cual, por lo general, no permite que deposite en l su fe y su confianza. FENANDEZ SESSAREGO, Carlos: La Relacin Jurdica del Mdico con El Paciente artculo publicado 21/10/2004. 12 BEAUCHAMP, Tom L y CHILDRESS, James F.; Principios de tica Biomdica. Barcelona. Masson. 1999. Pg.91

Al respecto se puede enfatizar que el consentimiento no solo encierra lo referido al derecho a ser informado y la libertad de aceptar o no someterse a una intervencin quirrgica sino por el contrario se involucran un conjunto de derechos fundamentales as como lo sostiene Carlos Fernndez Sessarego cuando seala: cuando se analiza el tema del consentimiento informado debe tenerse en consideracin, que, al lado de la libertad, existen otros derechos fundamentales del paciente que estn presentes en el caso del que venimos ocupndonos. No se trata, por consiguiente, tan slo de su importancia, del reconocimiento y respecto del ejercicio de la libertad personal del paciente para aceptar o rechazar un tratamiento o una intervencin quirrgica, si no, que tambin, como se ha sealado estn en juego su salud, su integridad psicosomtica, su intimidad y lo que es ms grave an su propia vida. Son, por tanto, un conjunto de derechos fundamentales los que se evidencian cuando se aborda el tema del consentimiento informado 13 Por tanto el consentimiento informado a pesar de su complejidad an no es aplicado adecuadamente por los galenos, quienes por costumbre lo siguen confundiendo con la hoja de autorizacin que no es el consentimiento informado porque no cumple con el contenido informativo que se le debe hacer llegar al paciente o familiares para que acepten someterse o no a un acto mdico, surge en este contexto una antagonismo entre lo que plantea la ciencia mdica y las normas respecto a un adecuado consentimiento informado puesto que en la realidad no se realiza un consentimiento sino una hoja de autorizacin, evidencindose un incumplimiento de la norma y un desconocimiento e inaplicacin de los conceptos que la ciencia mdica seala al respecto. D. Contrato de Asistencia Mdica En lo que a este tema concierne esto implica la expresin voluntaria de dos personas, en donde una hace un ofrecimiento (el mdico) y la otra acepta (el paciente) para el derecho es la expresin de un contrato entre dos partes14, denominado contrato de asistencia mdica el cual se confecciona con el consentimiento y debe cumplir los requisitos de validez del acto jurdico.15 En donde el objeto directo de los servicios del mdico es el ser humano (en soma y en psique) que, por su propia naturaleza, se encuentra fuera del comercio, por esta razn el contrato de asistencia mdica podra parecernos ilegal, sin embargo, existen actos que, atentando contra la integridad, permiten la disposicin sobre el cuerpo humano en aras de la defensa de la vida o el cuidado de la salud. El fin del contrato de asistencia mdica se determina por las contraprestaciones de cada una de las partes. Para el mdico es el pago de sus honorarios, mientras que para el paciente es la prestacin de servicios de asistencia mdica para el cuidado y defensa de su salud. Legalmente no existe una forma para el contrato de asistencia mdica, de modo que ste queda determinado por el acuerdo entre las partes, excepto cuando la ley establece que el consentimiento del paciente sea por escrito.16
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FERNANDEZ SESSAREGO. Carlos. Fundamento Filosfico Jurdico del Consentimiento Informado. Pg. 19 Cas. N 1345 - 98. El contrato es el acuerdo de dos o ms partes para crear, modificar o extinguir una relacin jurdica patrimonial, y se forma por la perfecta coincidencia entre la propuesta y la aceptacin que es lo que se denomina el consentimiento, esto es compartir el sentimiento, de donde surge una voluntad comn. 15 Cdigo Civil. Artculo 140: El acto jurdico es la manifestacin de voluntad destinada a crear, regular, modificar o extinguir relaciones jurdicas. Para su validez se requiere: 1.- Agente capaz. 2.- Objeto fsica y jurdicamente posible. 3.- Fin lcito. 4.- Observancia de la forma prescrita bajo sancin de nulidad. 16 LGsalud Articulo 8.- La disposicin de rganos y tejidos de seres humanos vivos est sujeta a consentimiento expreso y escrito del donante.

En cuanto a las caractersticas del contrato de asistencia mdica segn autorizada doctrina nacional17, las caractersticas del contrato mdico son las siguientes: 1. Segn el anlisis realizado podemos establecer que estamos frente a un contrato nominado, el cual encuentra perfecta cabida en el contrato de locacin de servicios.18 2. Por su regulacin el contrato mdico es un contrato tpico19 3. Se trata de un contrato simple, pues generalmente da lugar a una sola relacin jurdica, la misma que consiste en la obligacin del mdico de atender al paciente, y la del paciente de pagar una suma de dinero por el servicio, comnmente llamado honorario. No obstante, tambin puede tratarse de un contrato complejo vinculado, al agrupar varios contratos distintos vinculados por la voluntad de las partes. 4. Es un contrato civil, ya que al igual que toda profesin liberal es extrao al Derecho Mercantil. Cabe anotar que nos estamos refiriendo exclusivamente a la relacin mdico-paciente, la cual nada tiene que ver con el hecho de que los galenos puedan llegar a constituir sociedades o empresas destinadas a brindar servicios mdicos, las cuales podran encajar perfectamente dentro de las sociedades comerciales. 5. Es un contrato principal, ya que no depende de ningn otro contrato. No obstante, el contrato mdico puede ir de la mano con la existencia de contratos accesorios, tales como los contratos de anlisis de laboratorio clnico o de exmenes radiolgicos, cuya funcin es la de ser un medio de ayuda de diagnstico, sin perjuicio de la autonoma que stos puedan asumir cuando el paciente contrata directamente con el laboratorio. 6. El contrato mdico es un contrato consensual, ya que se celebra con el solo consentimiento de las partes manifestado ya sea de forma expresa, verbal o excepcionalmente escrita, o tcita y toda formalidad que se desee seguir ser porque las partes decidan imponrsela, pero no porque la ley lo exija. Podra pensarse que en algunos casos el contrato mdico deja de ser consensual, por falta de consentimiento de una de las partes. Es el caso de los actos mdicos de emergencia en los que el paciente llega inconsciente y, por tanto, es incapaz de manifestar su voluntad. Sin embargo, se entiende que todo paciente que llega a la emergencia de un hospital, desea ser atendido y, por ende, se presume que el consentimiento es tcito.

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CASTILLO FREYRE, Mario y CESPEDES SUZUKI, Erika: Caractersticas del contrato mdico, en; Actualidad Jurdica. 116, julio, Lima, 2003 Pg. 9y ss. 18 Cdigo Civil Art. 1764.- refiere por la locacin de servicios el locador se obliga, sin estar subordinado al comitente, a prestarle sus servicios por cierto tiempo o para un trabajo determinado, a cambio de una retribucin. 19 .El contrato tpico puede ser definido "como aquel contrato que tiene una regulacin legal propia que lo identifica respecto a los dems. Es, como dice GETE-ALONSO, 'la manera de ser' del contrato, en el sentido que 'la ley individualiza a un determinado fenmeno a travs de una serie de elementos y datos peculiares , y al conjunto, as descrito, lo valora y le atribuye una concreta regulacin jurdica unitaria'". Agrega De la Puente que "por contraposicin, es contrato atpico el que, no obstante tener una identificacin propia y reunir los requisitos necesarios para ser contrato, no ha merecido an recepcin legislativa mediante una disciplina particular. El contrato atpico viene a ser el producto de las necesidades e imaginacin de las partes que, en uso de la libertad que les concede el artculo 1354 del Cdigo Civil, crean un contrato diferente a los ya regulados para normar sus relaciones ". DE LA PUENTE Y LAVALLE, Manuel. El Contrato en General. Primera Parte, Tomo I, Biblioteca Para leer el Cdigo Civil, Volumen XI, Fondo Editorial de la Pontificia Universidad Catlica del Per. Lima, 1991, Pginas 197 a 199

7. La ejecucin del contrato mdico es inmediata. En otras palabras, el mdico est obligado a brindar la atencin de salud inmediatamente despus de celebrado el contrato y el paciente tiene la obligacin de pagar los honorarios al contado al momento de la prestacin del servicio. Pero, tambin puede tratarse de un contrato de ejecucin diferida, si las partes as lo han pactado.20 8. Es un contrato de adhesin verbigracia que servir para ilustrar nuestra posicin: Don Juan Gonzlez tiene 70 aos y est perdiendo paulatinamente la visin. Concurre en forma particular donde el mdico oculista y l le explica que tiene cataratas, es decir, que tiene una afeccin del ojo que consiste en la opacidad del cristalino, el cual, al perder su transparencia compromete ms o menos la importantsima funcin visual; agrega que el origen de su afeccin se encuentra en la diabetes, de la cual padece hace algunos aos. Por ltimo, le expresa que su tratamiento es exclusivamente quirrgico, pero que no tiene mayor riesgo, pues se ha comprobado, de acuerdo a las estadsticas oftalmolgicas, que la intervencin tiene xito en casi el 90% de los casos. Agrega que lo ideal es usar una tcnica extracapsular que consiste en la extraccin parcial del cristalino muestra esquema y su reemplazo por un lente, que vale unos 300 dlares; a esto debern agregarse los costos del pabelln, personal auxiliar, anestesista y los honorarios, que tienen un valor de equis dlares. Don Juan acepta las condiciones y se lleva a cabo lo estipulado. Don Juan podra tambin pedir una rebaja de honorarios; pero en ningn momento l podra pedir que el tratamiento durara ms tiempo, o menos tiempo, o pedir que lo operara con otra tcnica, o que usara determinado tipo de anestesia; en fin, lo nico que podra llegar a solicitar sera una rebaja de honorarios y nada ms. 9. El contrato mdico es un contrato fundamentalmente constitutivo, aunque puede formar parte, por excepcin, de uno modificatorio; pero nunca ser un contrato resolutorio, puesto que siempre generar la obligacin de satisfacer una prestacin de salud, por una parte, y la de pagar los honorarios, por otra. 10. El contrato mdico puede ser bilateral o unilateral21 11. El contrato mdico es fundamentalmente un contrato conmutativo, ya que la existencia y cuanta de las prestaciones que deben cumplir las partes son ciertas, en el sentido de conocerse de antemano. Sin embargo, podra decirse que reviste carcter aleatorio debido al riesgo que puede existir en todo tratamiento o en la posibilidad de curacin, propio de cada paciente en particular. 12. En cuanto a sus efectos el contrato de asistencia mdica seala el maestro Manuel de la Puente seala que: el contrato, como acto jurdico, es una manifestacin de voluntad cuya razn de ser es crear la relacin jurdica. As, una vez
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Cdigo Civil Artculo 1759: Cuando el servicio sea remunerado, la retribucin se pagar despus de prestado el servicio o aceptado su resultado, salvo cuando por convenio, por la naturaleza del contrato, o por la costumbre, deba pagarse por adelantado o peridicamente. 21 DE LA PUENTE Y LAVALLE, Manuel. Op. cit., Pg. 211. Segn recuerda Manuel de la Puente, tradicionalmente este criterio estaba basado en la obligacin y no en la prestacin. De acuerdo con l, los contratos se clasifican en unilaterales y bilaterales; siendo unilateral aqul en que una sola de las partes queda obligada, a diferencia del bilateral en que ambas partes quedan recprocamente obligadas. Como seala el citado profesor, el Cdigo Civil de 1984, siguiendo el modelo del Cdigo Civil Italiano de 1942, trata del contrato con prestaciones recprocas en lugar del contrato bilateral.

cumplido este cometido, que se alcanza plenamente con la sola manifestacin de voluntad (al menos en los contratos consensuales), el contrato deja de existir, porque ha terminado su rol22. Refiere el citado profesor que lo que subsiste es la relacin obligatoria nacida del contrato, que es la que vincula a las partes y la que debe ser cumplida. En este sentido agrega, lo que obliga, lo que se cumple, lo que se resuelve, es la relacin obligatoria nacida del contrato y no el contrato mismo, que deja de existir en el momento en que se perfecciona. Luego de anotar lo frecuente que es incurrir en confusiones al respecto, De la Puente y Lavalle estima preciso hacer la aclaracin de que la relacin jurdica creada por el contrato est compuesta por obligaciones a cargo de las partes, pues el contrato es una fuente de obligaciones; precisando que no debe darse al contrato mayores alcances, hacindolo creador de relaciones jurdicas distintas de las obligacionales. Por nuestra parte, pensamos que ms all del contenido de dichas obligaciones, que en el caso del contrato mdico consistirn en brindar la atencin y tratamiento mdicos adecuados y en el pago de los honorarios, nunca podramos asignar al contrato (al menos dentro de nuestro ordenamiento jurdico) un objeto distinto que el obligacional, cuya ejecucin consistir en la actividad humana de dar, hacer o no hacer (la prestacin propiamente dicha). En este contexto podemos sealar que las obligaciones son el eje de la relacin asistencial de la salud, es por ello que el mdico est obligado a prestar sus servicios de manera diligente cuidadosa, exacta y activamente. Esto tiene como sustento el hecho que el objetivo fundamental de la profesin mdica es asistir y defender al ser humano contra todas las causas que afecten o puedan afectar la salud y poner en peligro la vida. La obligacin que asume el mdico es, por lo general, una de medios 23, de prudencia y diligencia, por esta razn, debe comprometerse a asistir al enfermo conforme la ciencia y la conciencia le indiquen, sin asegurar un resultado determinado y por parte del paciente cumplir con las ordenes mdicas y con la remuneracin. Ergo cuando el mdico inejecuta la obligacin de prestar el servicio o si da cumplimiento a esta de una manera, parcial, tarda o defectuosa, ser objeto de una demanda por responsabilidad profesional; en esta etapa es donde la historia clnica cumple un papel protagnico y fundamental debido que ser el medio de prueba que demuestre que el mdico actu con diligencia ordinaria o de una manera negligente, imprudente e imperita.

IV. LA HISTORIA CLNICA COMO MEDIO PROBATORIO DOCUMENTAL

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dem. Pginas 49 y 50. Signific que el mdico slo estaba obligado a poner los (medios), es decir, dar un tratamiento adecuado y/o intervenir quirrgicamente con las previsiones del caso; pero que no tena el deber de hacerlo con xito, es decir, no se le exigan resultados satisfactorios. Sin embargo, como en la eleccin de los medios tena autonoma, difcilmente poda hallarse en sus actos, una razn para el reproche. Posteriormente, para tal distingo, solamente se seala que se requiere que los actos mdicos, sean realizados de una manera idnea y cientficamente actualizada, conducentes al mejoramiento o a la recuperacin de la salud. Se exige el actuar bien, buscando resultados prximos y un resultado final que le de sentido a la profesin. DEMOGUE, Ren, Des Obligations en General, Libraire Arthur Rousseau, Paris, 1925, pg. 120

El documento24 emerge de un acto del hombre, para nuestro anlisis este acto es el acto mdico, sin embargo, en esencia, no deja de ser un objeto, en virtud a ello la historia Clnica visto como documento es un continente que tiene como contenido un acto declarativo o representativo que expresa hechos jurdicos y su esencia para el derecho es precisamente su destino de servir como prueba. Su importancia como prueba documental reside en el carcter permanente de la representacin de los hechos que contiene, sea ello con la finalidad de dar nacimiento a una relacin jurdica, o de servir de prueba acerca de su existencia en un momento ulterior. En cuanto a su existencia, validez y eficacia de la Historia Clnica como medio probatorio documental debe de tratarse de una cosa o un objeto, con aptitud representativa o declarativa formado mediante un acto humano, debe representar un hecho que tenga una significacin probatoria. As mismo para su validez no debe ser elaborado en estado de inconsciencia, ni en virtud de la fuerza, la coaccin o el dolo, debe haberse llevado (sic -lase al-) proceso por un modo legitimo. Para su eficacia probatoria, debe estar establecida o presumida su autenticidad, el contenido mismo del documento sea convincente, que no se haya llevado al juicio con violacin de la reserva o el secreto que la ley haya consagrado y que este completo y sin alteraciones, mutilaciones o tachaduras que alteren su contenido, en lo referente a este ultimo enunciado respecto a lo completo, sin alteraciones, mutilaciones y tachaduras es que la Historia Clnica no ha podido ser un medio probatorio eficaz, debido a que son pocas las que cumplen con todos estos requisitos esenciales que debe tener un documento como medio probatorio, es por ello que el juzgador al momento de solicitar su exhibicin o si esta ha sido incorporado al proceso por las partes procesales evaluara a priori estos requisito sealados ut supra, y de no cumplir con los mismo ordenara un examen mdico legal (pericia mdica), perdindose de esta manera su valor probatorio eficaz en los procesos judiciales de responsabilidad profesional por mala praxis mdica. V. CONCLUSIONES La historia clnica no es el simple relato de hechos, es un acto mdico documental, que para ser elaborada idneamente se requiere experiencia y conocimiento tanto cientfico como previsional, en la medida en la que el mdico debe poner en prctica la teora, midiendo las consecuencias que puedan conllevar una accin diagnstica o teraputica. Es por ello que se exige que los galenos conozcan y aplique bien los conceptos bsicos, para que en el ejercicio de su profesin eviten incurrir en desaciertos. El actuar medico est supeditado a un ordenamiento especial que regula todo lo concerniente a la prestacin de servicios de salud, donde el galeno debe de desempearse acorde a las disposiciones de dicho cuerpo normativo. Nos referimos a la Ley General de Salud la cual en su Artculo 29. Establece, que todo acto mdico debe estar sustentado en una historia clnica veraz y suficiente. Este precepto legal a servido como antecedente para que se promulgue la Norma Tcnica de la Historia Clnica de los establecimientos del Sector Pblico y Privado la que regula de manera especial su contenido y forma de redaccin de la Historia Clnica.
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Carnelutti sostiene que el "documento, en sentido etimolgico, es una cosa que docet, esto es, que lleva en s la virtud de hacer conocer; esta virtud se debe a su contenido representativo; por eso, documento es una cosa que sirve para representar otra. Por otro parte, siendo la representacin siempre obra del hombre, el documento, ms que una cosa, es un opus (resultado de un trabajo)" CARNELUTTI, Francesco.Instituciones de Derecho Procesal Civil. Oxford University Press, Mxico 2003. D.F. Pg. 340

En este contexto debemos establecer que la inobservancia de estos dispositivos legales por los galenos conlleva a que se generen incumplimientos, los cuales acarrean responsabilidades de diferente ndole. La historia clnica tiene un papel protagnico fundamental y en ocasiones definitivos en todos los procesos de responsabilidad mdica. Adems y por sobre toda consideracin de tipo personal, la consagracin legal de la materia no deja ninguna duda. Sea cual sea el valor que los doctrinarios le asignen, no es discutible que se trata de un documento obligatorio y, por consiguiente, siempre va a estar sujeto a la posibilidad de que un juez ordene su exhibicin procesal. El descuido en su elaboracin y manejo acarrea consecuencias jurdicas importantes, dentro de un proceso de responsabilidad mdica. Debe insistirse que se interese en estos asuntos los responsables de su elaboracin, por la necesidad de fortalecer este documento a fin de rescatar su credibilidad para evitar al mximo las posibilidades de controvertir su valor, para restringir cualquier tacha en su forma o contenido. Es necesario y urgente crear una conciencia dentro del cuerpo mdico de interiorizar el valor intrnseco de las historias clnicas, de tal manera que la perciban como su aliada, como en su defensa probatoria ms slida, como su deber profesional con mayores beneficios.

VI.

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