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HISTORIA CLNICA

CONCEPTO: La historia clnica es un documento mdico-legal que surge del contacto entre el profesional de la salud (mdico, psiclogo, enfermero, kinesilogo, odontlogo) y el paciente. La historia clnica es un documento vlido desde el punto de vista clnico y legal, que recoge informacin de tipo asistencial, preventivo y social. COMPONENTES DE LA HISTORIA CLINICA: Los cinco componentes principales de la historia clnica son: 1. Datos subjetivos proporcionados por el paciente 2. Datos objetivos obtenidos de la exploracin fsica y de las exploraciones complementarias 3. Diagnstico 4. Pronstico 5. Tratamiento Con el transcurso del tiempo, los datos surgidos de la enfermedad del paciente ayudan a comprender la variacin de la historia natural de la enfermedad. FINALIDAD: La informacin recogida y ordenada en la historia clnica es un registro de datos imprescindible para el desarrollo de las funciones profesionales de los mdicos: 1. CLNICA O ASISTENCIAL: es la principal, y la que le da sentido a la creacin y manejo continuo en la relacin mdico-paciente. 2. DOCENCIA: permite aprender tanto de los aciertos como de los errores de las actividades desarrolladas. 3. INVESTIGACIN: a partir de la informacin que aporta la historia clnica se pueden plantear preguntas de investigacin sanitaria, con el objetivo de buscar respuestas cientficas razonables. 4. EPIDEMIOLOGA: con los datos acumulados en las historias clnicas, se puede extrapolar perfiles e informacin sanitaria local, nacional e internacional. 5. MEJORA CONTINUA DE CALIDAD: la historia clnica es considerada por las normas deontolgicas y legales como un derecho del paciente, derivado del derecho a una asistencia mdica de calidad; puesto que se trata de un fiel reflejo de la relacin mdico-paciente, as como un registro de la actuacin mdico-sanitario prestada al paciente. Su estudio y valoracin permite establecer el nivel de calidad asistencial prestada. 6. GESTIN Y ADMINISTRACIN: la historia clnica es el elemento fundamental para el control y gestin de los servicios mdicos de las instituciones sanitarias. 7. MDICO-LEGAL: la historia clnica es un documento legal, que se usa habitualmente para enjuiciar la relacin mdico-paciente. PRIVACIDAD Y CONFIDENCIALIDAD: De esta forma, todo el personal que trata con los datos de carcter personal de los pacientes (ficheros de cualquier tipo) o que mantiene relacin laboral con ellos, y por tanto tiene acceso a informacin confidencial est obligado a mantener el secreto de la informacin conocida. No slo est obligado por el Cdigo Deontolgico de su profesin (en el caso de los mdicos y enfermeras), sino tambin por la legislacin en materia de proteccin de datos y por la legislacin penal. El secreto profesional alcanza a los facultativos, psiclogos, enfermera, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, auxiliares de enfermera, podlogos, celadores y personal administrativo, as como al personal auxiliar del hospital. El mantenimiento de la confidencialidad y privacidad de los pacientes implica primeramente a la historia clnica, que debe estar custodiada de forma adecuada, permaneciendo accesible nicamente al personal autorizado. Sin embargo, los preceptos de privacidad deben ser observados en todos los campos de la vida hospitalaria: la privacidad en el momento de la realizacin de la anamnesis y de la exploracin fsica, la privacidad en el momento de la informacin a los familiares, las conversaciones entre sanitarios en los pasillos, el mantenimiento de la reserva adecuada de los datos de los pacientes en los controles de enfermera de las plantas de hospitalizacin (tablones, pizarras), las conversaciones telefnicas, los interfonos abiertos...