Infeco pelo HIV - Aspectos Gerais

O VRUS HIV - Genoma (RNA) + Capsdeo Proteico + Envoltrio Lipoproteico ("envelope") = Vrion - Transcriptase Reversa: enzima importante para a reproduo viral Se localiza no interior do capsdeo, ao lado do RNA viral - Envelope, apresenta duas glicoproteinas que se ligam as clulas hospedeiras: Gp120 Gp41 P24 (protena viral) - Famlia Retroviridae ( um retrovrus) HIV-1 (infectante em humanos) e HIV-2 Outros: HTLV 1 e 2 = Vrus Linfotrpico T Humano O CICLO DO VRUS HIV - Necessitam de uma clula viva para se reproduzirem (parasitas obrigatrios) - Processos: O envelope viral se liga a membrana celular da clulas do hospedeiro atravs das glicoproteinas (gp 120 e gp 41) Ocorre o depsito do material gentico do vrus dentro da clula O RNA viral acoplado ao DNA celular e passa a ser lido por enzimas das clulas do hospedeiro Ocorre a sntese de protenas virais e construo de novos vrions Clula viral sai da clula hospedeira - Tropismo celular por: Linfcitos Th (principal) Macrfagos Clulas Dendrticas (Langhans - APC) Todas essas clulas tem receptores CD4, que o receptor do vrus - Para que haja a penetrao viral, faz-se necessrio a presena de co-receptores: CCR5 CXCR4 Sem eles no h como proceder a entrada viral - RNA viral no citoplasma sofre a ao da transcriptase reversa Transcrio de um DNA dupla hlice a partir de um RNA hlice nica DNA viral dupla hlice penetra no ncleo e se integra ao DNA hospedeiro - Ocorre a Traduo do DNA viral a partir do arsenal proteico do hospedeiro Formao de protenas virais Transcrio do RNA viral - Ocorre a formao de "vrus filhos" em alta quantidade que prejudicam a fisiologia celular, culminando em morte da clula hospedeira - Ao sarem da clula, os "vrus filhos" aproveitam a membrana do hospedeiro para formar seu envoltrio lipoproteico PATOGNESE - Clulas Dendrticas vaginais apresentam o antgeno virias aos Linfcitos T-helper (CD4) (nos linfonodos, bao, placas de Peyer), estes ativam, atravs de interleucinas, Linfcitos B e CD8, e macrfagos - O vrus do HIV infecta os Linfcitos T-helper no momento do reconhecimento antignico atravs das clulas dendrticas, o que inibe sua atividade de ativadora e pode at mesmo destru-la, desta forma, no h ativao das clulas que eliminam o vrus, e h a fuga do sistema imune pelo vrus - Como ainda no se formou nenhuma resposta especfica, o HIV se replica intensamente nas clulas CD4 e lanado na corrente sangunea, acarretando o primeiro pico de viremia - TARV nessa fase pode evitar primeiro pico e disseminao viral, dando melhor prognstico a doena - O virus dissemina para outros tecidos, incluindo o SNC, onde infecta as clulas da micrglia (neurotropismo viral) - No incio, alguns Linfcitos T CD4 conseguem ativar as clulas CD8 e B, havendo uma resposta, que ocorre aps o primeiro pico de viremia e varia individualmente (no progressores - conseguem reter mais a replicao viral e manter controlado por at 20 anos ou mais, com CD4 > 500/mm 3) - Nessa fase de controle, assintomtica, o vrus se replica em uma taxa menor, ficando biologicamente latente EPIDEMIOLOGIA - uma Pandemia - Maior local: frica Subsaariana - Primeiro caso de AIDS no Brasil foi em 1980 TRANSMISSO E PROFILAXIA - Principais formas de transmisso: 1. Contato Sexual (hetero e homossexuais): Principal forma e contgio (principalmente entre homossexuais) Sexo anal receptivo a atividade sexual de maior risco: Pela proximidade de contato entre o smen contaminado e as clulas dendrticas (Langhans) - primeiras contaminadas Maior chance de trauma no local, sendo o vrus inoculado diretamente na circulao Transmisso homem > mulher maior que a mulher > homem Promiscuidade aumenta o risco e o ndice de contato e contaminao Fatores que aumentam o risco de contgio: Aumento da viremia do portador (durante a sndrome da soroconverso e a fase tardia da infeco - fase SIDA - , quando h imunodepresso) lceras Genitais (maior nmero de linfcitos e moncitos nos fluidos) Doenas Venreas Inflamatrias (Uretrite, Balanite e a Vaginite - maior numero de linfcitos e moncitos nos fluidos) Menstruao Ausncia de circunciso ( h receptores do HIV no prepcio) Sexo Oral pode transmitir, porm incomum Formas de Preveno pelo contato sexual: Reduzir (ou zerar) o nmero de parceiros Tratar prontamente as doenas venreas Usar preservativos de ltex (bem eficaz) Profilaxia Aps Abuso Sexual: Falta dados sobre a real eficcia da profilaxia Profilaxia Antiretroviral (ARV) potente para todos os casos de violncia sexual quando houver penetrao anal ou vaginal Se a fonte da agresso for conhecida, deve-se realizar o teste rpido para HIV Havendo a impossibilidade de identificao do agresso ou identificao imediata, a Terapia Antiretroviral (TARV) deve ser iniciada prontamente, em no mximo 72 horas do ato sexual, sendo mantido por 4 semanas Esquema: AZT + 3TC + Indinavir/Ritonavir AZT + 3TC + Lopinavir/ Ritonavir

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AZT + 3TC + Nelfinavir (preferencial para gestantes) Casos de agressor HIV positivo em uso de TARV, o esquema para o agredido deve ser individualizado Esquema de profilaxia de DSTs aps abuso sexual: HIV (supracitado) Hepatite B Vacina + Imunoglobulina (para aqueles com sorologia negativa) - nas primeiras 48 horas, porm pode ser feito at 14 dias aps Hepatite C (No h profilaxia) Sfilis Penicilina G Benzatina, dose nica 2.400.000U IM Cancro Mole e Clamdia Azitromicina 1g, VO, dose nica Gonorria Ofloxacina 400mg, VO, dose nica Ciprofloxacina 500mg, VO Ceftriaxone 250mg, IM (crianas, gestantes ou adolescentes <45Kg) Tricomonase Metronidazol 2g, VO, dose nica Acompanhamento Anti-HIV + VDRL no primeiro dia, 6 semanas, 3 meses e 6 meses depois Sorologia do vrus B no primeiro dia, e 6 meses depois Drogas Intravenosas Compartilhamento de materiais (seringas, agulhas) Infuso venosa, subcutnea e intramuscular podem facilitar a entrada do virus Hemotransfuso Com rastreamento com anti-HIV (1 e 2), Sorologia para Hepatite B e C, e VDRL, houve diminuio por essa forma de transmisso Acidentes com Perfurocortantes ou Afins Principal incidncia em profissionais da sade Agentes mais transmitidos: Hepatite B e C HIV Aumentam o risco de contaminao: Injria profunda Sangue visvel no material Perfurocortante Procedimento com puno venosa da fonte Maior viremia do portador Exposio a solues de contiguidade a mucosa e pele Materiais passveis de transmisso: Sangue Lquior Liquido Pleural Asctico Pericrdico Aminitico Smen Secreo Vaginal Tecido Biopsiado Materiais no transmissveis: Saliva Urina Fezes Escarro no Sanguneo Profilaxia Fonte com HIV negativo, no considerado risco, e a quimioprofilaxia no est recomendada Terapia: AZT + 3TC AZT + 3TC + Indinavir/Ritonavir ou Nelfinavir Transmisso Perinatal ou Vertical Transmitido ao embrio a partir da 8 semana ou no momento do parto (maior ocorrncia), pelo contato do sangue ou secreo cervico-vaginal atravs da pele, exposio traqueo-brnquica ou ingesto por parte do recm nato destas secrees ou do leite materno A carga viral materna elevada e a ruptura prolongada das membranas amniticas so os principais fatores de transmisso vertical Patognese da Transmisso: Fatores Virais - carga viral, gentipo e fentipo viral Fatores Maternos - estado clnico e imunolgico, presena de DST e outras co-infeces, estado nutricional da mulher e tempo de uso de ARV na gestao Fatores Comportamentais - uso de drogas e pratica sexual desprotegida Fatores Inerentes ao Recm Nascido - prematuridade e baixo peso ao nascer Fatores relacionados ao Aleitamento Materno - presena de carga viral Triagem Sorolgica Teste anti-HIV na primeira consulta pr-natal Pelo menos uma sorologia no perodo gestacional Repetio do teste anti-HIV no incio do 3 trimestre Havendo nova exposio de risco e janela imunolgica, a sorologia deve ser repetida Paciente em trabalho de parto sem realizao prvia do teste anti-HIV, indicado o teste rpido anti-HIV Uso de ARV na Gestante Consideraes Profilaxia ARV - previne a transmisso para o feto (TARV suspensa aps a gestao) Indicao de Profilaxia: Toda gestante infectada com HIV (preferncia por profilaxia combinada) Infectadas com carga viral < 1.000 cpias/ml (virgem de tratamento ARV) - monoterapia com AZT + cesariana eletiva Quando fazer: Incio da 14semana, sendo mantido at o clampeamento do cordo umbilical (segurana fetal com diminuio da taxa de transmisso) Quando perdido a oportunidade de profilaxia no incio da gestao, pode ser iniciada a qualquer idade gestacional, inclusive no momento do parto Tratamento com ARV - por haver indicao devido ao quadro clinico e/ou imunolgico da gestante Indicao do Tratamento: Manifestaes ou complicaes clnicas decorrentes da imunossupresso associada ao HIV (independente de CD4 e carga viral)

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viral) Linfcitos T CD4 < 200/mm3 (+ profilaxia de oportunistas com Sulfametoxazol + Trimetropim) Hemograma com Linfcitos < 1.200 cls/mm3 com Hemoglobina < 13g/dl (impossibilidade de contagem de Linfcitos T CD4) Quando fazer: Logo no diagnstico ou assim que possvel Terapia deve conter, sempre que possvel: Zidovudina (AZT) - substituir por Estavudina (dT4) em caso de reao adversa ao AZT (anemia grave) Lamivudina (3TC) Nelfinavir (NFV) ou Nevirapina (NVP) - escolha entre um e outro deve seguir de acordo com: Idade gestacional (NFV < 28 semana) Grau de imunodeficincia materna (NFV quando imunossupresso mais acentuada) Magnitude da carga viral (quando alta NVP no indicado) Potencial de adeso (quando baixo NVP no indicado) Acompanhamento clnico (NVP - monitoramento da funo heptica nas primeiras 18 semanas, AST/ALT a cada 15 dias, depois seguimento mensal) *** NVP atravessa melhor a barreira, porm sua fraca ao favorece o desenvolvimento de mutantes conta todos os inibidores de transcriptase reversa no nucleotdeos *** Caso seja necessrio suspenso dos medicamentos (por nuseas e vmitos - 1 trimestre) eles devero ser feitos conjuntamente, e reintroduzidos da mesma forma *** Efavirenz, Hidroxiuria, Amprenavir soluo oral, Indinavir, e associao Didanosina/Estavudina (ddl/d4T) esto contraindicados na gestao Vacinao na Gestante: Considerada em toda gestante HIV positivo Vacina com vrus/bactrias vivos esto contraindicados (anlise individual) e no deve ser realizada em imunossupresso grave Mulheres HIV sintomticas, ou com baixa contagem de Linfcitos T CD4, de forma alguma devem ser imunizada (respondem mal ao tratamento e podem desenvolver complicaes inerentes s vacinas) Vacinao deve ser posterior a TARV e evitar administrar no final da gestao, pois evidenciou-se um aumento transitrio da carga viral (e transmisso vertical) aps a imunizao destes pacientes Vacinas: Ttano/Difteria Hepatite A e B (suscetveis) Pneumococo Imunoglobulina anti-varicela e anti-hepatite B (em caso de exposio) Gestantes infectadas com HIV devero sempre receber profilaxia com ARV com objetivo de reduzir transmisso vertical A Zidovudina, sempre que possvel, dever fazer parte de qualquer esquema teraputico que seja adotado em gestantes HIV positivo O uso de profilaxia com ARV deve ser iniciado na 14 semana de gestao e continuar durante o trabalho de parto e no parto, at o clampeamento do cordo umbilical O recm-nascido deve receber Zidovudina (AZT) soluo oral nas primeiras 8 horas aps o nascimento, devendo ser mantido durantes as primeiras 6 semanas de vida (42 dias) Cesariana indicada quando as membranas amniticas esto ntegras e a dilatao cervical at 3-4 cm Administrao de AZT IV desde o incio do trabalho de parto at o clampeamento do cordo umbilical, mesmo que a parturiente no tenha recebido profilaxia durante a gestao Evitar que a parturiente com HIV positivo permanea com a bolsa rota por mais de 4 horas ou em trabalho de parto prolongado (aumenta risco de transmisso a cada hora) contraindicado todos os procedimentos invasivos durante a gestao e a episiotomia deve ser evitada No amamentar

DIAGNSTICO Feito pela Sorologia, com o teste anti-HIV Teste anti-HIV identifica os antgenos virais (anti-p24, anti-gp41, anti-gp120) Maioria dos indivduos infectados apresentam positividade aps 6-12 semanas do contgio e quase todos aps 6 meses Janela Imunolgica: primeiros 3-6 meses em que o paciente est infectado e pode transmitir o vrus, porm sua sorologia negativa Parada diagnstico precoce: Anti-p24 Carga Viral - ELISA anti-HIV Soro do Paciente + Pool de antgenos virais + antiglobulina humana ligado a enzima (produz cor - avaliado na espectometria) Alta sensibilidade >99% Considerado o teste de triagem de escolha Baixa especificidade, devido: Falsos positivos pela reao cruzada com outros antgenos virais ou autoanticorpos com o antgeno do HIV Juntamente com o antgeno viral, esto os antgenos linfocitrios humanos utilizados na cultura Reao cruzada de outros anticorpos anti-virais - Testes Confirmatrios Imunofluorescncia Indireta (IFI) ou Imunoblot Western Blot (gold standard - especificidade de 99,7%; porm mais caro) Antgenos Virais (protenas) em Eletroforese ( se posicionam de acordo com o peso molecular) + Soro do paciente + Antiglobulina humana = compara resultados com controle negativo e positivo) positivo quando existe reao contra pelo menos 2 antgenos: p24, gp41 e gp120/160 negativo quando no reage contra nenhum deles indeterminado quando reage com apenas 1 deles, e tem os seguintes significados: Paciente HIV negativo, com reao cruzada de outros anticorpos com o antgeno do HIV (p24) Paciente HIV positivo (menos frequente), porm a reposta sorolgica ainda no comeou - repetir o teste aps 30 dias - Estratgia Diagnstica: Etapa 1 - Triagem com um Teste de Imunoensaio (ELISA anti-HIV) Amostra do soro do paciente submetida ao ELISA anti-HIV Negativo, liberar como anti-HIV negativo Positivo ou Indeterminado, passar para Etapa 2 ou diretamente para a Etapa 3 Etapa 2 - Confirmao do ELISA + IFI ou Imunoblot Mesma Amostra: Outro ELISA (outro kit, com antgenos diferentes) Teste Confirmatrio do tipo IFI ou Imunoblot Negativo em ambos, liberar como anti-HIV negativo Positivo em ambos, liberar como anti-HIV positivo Pelo menos um dos testes positivos ou inconclusivo/indeterminado, passar para etapa 3 Etapa 3 - Confirmao com Western-blot Mesma Amostra:

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 Negativo, liberar como anti-HIV negativo Positivo, liberar como anti-HIV positivo Indeterminado, liberar como anti-HIV indeterminado e pesquisar soroconverso e o anti-HIV-2 *** Na maioria das vezes melhor aguardar o resultado da segunda amostra do anti-HIV aps 30 dias da coleta da primeira Diagnstico de paciente em soroconverso Pesquisar vrus diretamente ou antgenos virais, nos mtodos: Antgeno p24 (ELISA) - o mais barato, porm com baixa sensibilidade HIV-1 RNA quantitativo ou carga viral - sensibilidade de 90% na fase assintomtica HIV-1 DNA qualitativo (PCR) - sensibilidade >99%, o de maior acurcia porm mais caro HIV-2 Incomum no nosso meio (caracterstico da epidemia africana) Indivduos com HIV-2 apresentam resultados falso negativos aos exames de HIV-1 HISTRIA NATURAL - Perodo de Incubao de 2-4 semanas - Perodo de intensa Replicao: Elevando-se a viremia Queda abrupta da contagem perifrica de Linfcitos T CD4 Apresentao de sinais e sintomas de Sndrome Viral Aguda (Sndrome da Primoinfeco pelo HIV; Sndrome da Soroconverso; Sndrome Retroviral Aguda) - semelhante a Mononucleose Infecciosa Sintomas duram cerca de 1-2 semanas, permanece a fadiga e letargia (semanas a meses) - Perodo de Soroconverso: Aps 3-12 semanas desde o incio da infeco - ttulos detectveis de IgG anti-HIV (permanece positivo para o resto da vida) A atividade humoral consegue conter parcialmente a viremia para o um nvel, denominado "set point" A contagem de CD4 > 500/mm3, porm no voltando ao normal (paciente passa para a fase assintomtica ou de latncia) - Perodo Assintomtico ou de Latncia: Pode durar de 2-20 anos (oscila entre 10 anos) Vrus em estado replicativo de pequena intensidade (no h latncia imunolgica, apenas clnica) - pode ser transmitido (paciente no sabe que tem o vrus) CD4 aparentemente estvel, com queda de 50 clulas/mm3/ano Linfadenopatia Generalizada Persistente No interfere no prognstico da doena Representa o estmulo imunolgico persistente caracterstico da infeco por HIV Presena de 2 ou mais cadeias linfonodais aumentadas por 2-3 meses Linfonodos pequenos (0,5-2cm de dimetro), Mveis, Fibroelsticos e Geralmentem Simtricos Cadeias mais atingidas: Cervical Anterior Cervical Posterior Submandibular Axilar Occipital Prognstico dependente da carga viral do "set point" - quanto maior a carga viral estabilizada aps o primeiro pico de viremia, mais rapidamente a infeco evolui para a fase AIDS - Perodo de Reativao Viral: Aumento da capacidade replicativa do vrus Elevao da viremia e diminuio da contagem de CD4 CD4 < 200/mm3 estado de imunossupresso caracterstico da Sndrome da Imunodeficincia Adquirida (AIDS) Surgimento de infeces e neoplasias (leva a bito em mdia em 1,5 anos) Mdia de CD4 no aparecimento da doena oportunista est entre 60-70/mm3 Sem TARV e infeco oportunista a sobrevida em mdia de 3,7 ano

SNDROME RETROVIRAL AGUDA - Aparece em 50-70% dos pacientes - Perodo de incubao entre 2-4 semanas - Sndrome Mononucleose-simile Febre (38-40C) Adenopatia Cervical, Axilar e Occipital Faringite Eritematosa Rash Cutneo-Mucoso Rash Cutneo com leses maculopapulares eritematosas predominante em face e tronco, eventualmente em extremidades e regio palmoplantar Leses Mucosas com pequenas lceras aftosas observadas na boca, esfago e genitlia Mialgia e Artralgia Diarria Cefalia Nuseas e Vmitos Hepatoesplenomegalia Mais raro: Meningite Assptica Encefalite Neuropatia Perifrica Sndrome de Guillain-Barre

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- Laboratrio: Leucopenia transitria com linfopenia e posterior inverso CD4/CD8 Inicio CD4 e CD8 caem, depois CD8 aumenta (resposta imune ao vrus) Eventualmente CD4 baixa, proporcionando a instalao de infeces oportunistas de forma transitria (candidase oral) VHH (VHS?) Aumento de Transaminases e Fosfatase Alcalina Lquior Pleiocitose Linfoctica - Diagnstico Diferencial (todos que faze sndrome mononucleose-smile) Mononucleose Infecciosa ( fazer o Monoteste) Sfilis Secundria Citomegalovrose Rubola Toxoplasmose Hepatite Viral Gonococcemia LES Sndrome de Beet Sugestivo de HIV: Incio abrupto dos sintomas Leses ulceradas em mucosa Ausncia de exsudato na faringite Durao maior dos sintomas Linfopenia (MI Linfocitose) e Linfcitos atpicos menor que 30% - Como diagnosticar: Anti-HIV negativo - maioria dos pacientes ainda no soroconverteu Dosagem de RNA viral (carga viral) > 104 cpias/ml Antgeno p24 (mais barato, porm menos sensvel) - No h tratamento para a Sndrome Retroviral Aguda DEFINIO DE AIDS - Estado de Imunossupreso grave, causada pelo vrus HIV, cujo mecanismo principal a queda da contagem de Linfcitos T CD4 para baixo de 20% do valor normal (<200 cels/mm 3) - Laboratorialmente: CD4 <200 cels/mm3 Anti-HIV positivo - Clinicamente: Condies que s aparecem quando a imunudepresso grave que propicia o aparecimento de infeces ou neoplasia oportunistas (Doenas Definidoras da AIDS), ou afeces pelo prprio HIV - Ser considerado Caso de AIDS: Evidncia Laboratorial de infeco pelo HIV (dois testes de triagem para deteco do anticorpo anti-HIV ou um confirmatrio reagente) Imunodeficincia Pelo menos uma Doena Definidora de HIV Contagem de Linfcitos T CD4 < 350 cls/mm3 CLASSIFICAO DA INFECO PELO HIV - 4 Fases Clnicas: 1. Sndrome Retroviral Aguda 2. Fase Assintomtica Contagem de CD4 > 500/mm3 3. Fase Sintomtica B Contagem de CD4 entre 500-200/mm3 4. Fase AIDS Contagem de CD4 < 200/mm3 - Fase Sintomtica B (Sintomtica Precoce) Paciente com imunodepresso leve a moderada CD4 entre 500-200/mm3 Perodo mdio de 2-3 anos Fase muito prxima a "Fase AIDS" Tambm chamado de "Complexo relacionado AIDS" Pode surgir algumas doenas oportunistas, afecces no infecciosas ou neoplasias, como: Candidase Oral Candidase persistente, recorrente ou de difcil manuseio Leucoplaquia Pilosa Oral Herpes-Zoster (2 episdios ou 2 dermtomos) Neuropatia Perifrica Angiomatose Bacilar (Bartonella hanselae) Displasia ou Carcinoma in situ de Colo Uterino Doena Inflamatria Plvica com Abscesso Tuboovariano Listeriose (Listeria monocytogenes) Sintomas constitucionais - febre, diarreia > 1 ms - A classificao mais utilizada se baseia na contagem de Linfcitos T CD4 e presena de Sintomas B precoces, ou das Doenas Definidoras da AIDS

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