Bronquitis

No debe confundirse con bronquiolitis.

Bronquitis

Bronquitis aguda
Clasificacin y recursos externos
CIE-10 J20-J21, J42
CIE-9 466, 491, 490
CIAP-2 R78
DiseasesDB 29135
MedlinePlus 001087
eMedicine article/807035 article/297108
MeSH D001991
Aviso mdico
La bronquitis
1
es una inflamacin de las vas areas bajas. Sucede cuando los bronquios, situados
entre los pulmones, se inflaman a causa de una infeccin o por otros motivos.
Clasificacin[editar]
Segn su duracin y etiologa, se distingue entre bronquitis aguda, de corta duracin, y bronquitis
crnica, de larga duracin.
Sntomas y signos[editar]
Los sntomas incluyen:
2

Tos con mucosidad, a veces sanguinolenta. Si el moco de la bronquitis es verde amarillento y va
acompaada de fiebre, lo ms probable es que haya infeccin bacteriana.
Inflamacin de los bronquios (ramificaciones de las vas areas entre la trquea y los pulmones)
Inflamacin (edema) de las paredes bronquiales.
Obstruccin de los alveolos.
Pitidos o sibilancias.
fatiga.
Burbujeo (referido al efecto sonoro que se aprecia cuando se ausculta al paciente con
un estetoscopio)
Dificultad respiratoria.
Malestar general
En la bronquitis crnica, tambin pueden presentarse los siguientes sntomas:
2

Inflamacin de tobillos, pies y piernas.
Coloracin azulada de los labios provocado por los bajos niveles de oxgeno en sangre.
Propensin a sufrir infecciones respiratorias como resfriados y gripe.
Tratamiento[editar]
Si se considera que la bronquitis es una enfermedad bacteriana, por regla general se trata
con antibiticos. Es comn el uso de amoxicilina. En casos de asma, suelen usarse inhaladores para
evitar las asfixias broncodilatadores o la inflamacin esteroides. Para los cortes en la
respiracin (disnea) debidos al broncoespasmo, suele usarse un inhalador de rescate desalbutamol.
Existen otros inhaladores que pueden ser prescritos para un uso diario.
Enfermedades relacionadas[editar]
La inflamacin de las vias areas menores, los bronquiolos, se denomina bronquiolitis, y es una
infeccin viral muy comn en nios pequeos. En un 5% de los casos, la bronquiolitis puede estar
producida por bacterias.
3

La bronquitis crnica es una de las manifestaciones clnicas de la EPOC (Enfermedad pulmonar
obstructiva crnica). Otra de las manifestaciones de la EPOC es el enfisema.
4

Desarrollo
La bronquiolitis es la infeccin respiratoria baja ms comn en los lactantes. Cada ao, 21% de los lactantes norteamericanos desarrollan
enfermedad del tracto respiratorio inferior, aunque la mayora de los lactantes y nios jvenes experimentan slo una forma leve de
bronquiolitis. Sin embargo, el 3% de todos los nios en su primer ao de vida se hospitalizan por bronquiolitis. El virus syncytial respiratorio
(RSV) es responsable del 70% de todos los casos de bronquiolitis y el 80% a 100% de los casos en los meses invernales. Parainfluenza,
adenovirus e influenza la mayora de los casos restantes.

Las hospitalizaciones asociadas a bronquiolitis han aumentado considerablemente desde 1980. Entre los nios de 1 ao o menores las
frecuencias anuales de hospitalizacin por bronquiolitis, aumentaron de 12.9 por 1000 en 1980 a 31.2 por 1000 en 1996. Aunque la tasa de
hospitalizacin infantil por bronquiolitis ha aumentado substancialmente entre 1988 y 1996, la tasa de hospitalizacin para otras
enfermedades del tracto respiratorio inferior no variaron ampliamente. El porcentaje de hospitalizaciones por enfermedades del tracto
respiratorio inferior asociadas con bronquiolitis entre los nios menores de 1 ao aument de 22.2% en 1980 a 47.4% en 1996.

Los tratamientos para la bronquiolitis pueden categorizarse como especficos o sintomticos. El nico tratamiento especfico conocido es la
ribavirina aerosolizada, agente antiviral para la bronquiolitis causada por RSV. Entre los tratamientos sintomticos populares estn los
broncodilatadores y los corticosteroides. Existe poco acuerdo general sobre las ptimas estrategias de manejo para esta enfermedad comn,
y, as, el cuidado vara substancialmente segn los cuadros y pases.

Dado las prcticas contradictorias de diagnstico, tratamiento, y prevencin RSV, una revisin sistemtica de la evidencia en el manejo de la
bronquiolitis era de preocupacin particular de la Academia Americana de Pediatra (AAP) y la Academia Americana de Mdicos de Familia.
Este artculo presenta la revisin sistemtica de la efectividad de tratamientos farmacolgicos normalmente usados para la bronquiolitis.
El objetivo de este estudio fue dirigir una revisin sistemtica de la efectividad de los tratamientos normalmente usados para la bronquiolitis
en lactantes y nios.

Se utiliz como fuente la base de datos MEDLINE y Cochrane referidas a los ensayos controlados aleatorizados de tratamiento de la
bronquiolitis publicados desde 1980.

Seleccin: se seleccionaron estudios aleatorios controlados de intervenciones para la bronquiolitis en lactantes y nios publicados en
literatura inglesa entre noviembre 1980 y 2002 y tenan un tamao de la muestra mnimo de 10.

Los autores resumieron los datos segn las caractersticas de la poblacin del estudio, las intervenciones usadas, y los resultados.

Resultados: De 797 abstracs identificados en la bsqueda de la literatura, se incluyeron 54 ensayos controlados aleatorizados. Esta revisin
incluye 44 estudios de las intervenciones ms comunes: epinefrina (n = 8), broncodilatadores Beta 2 agonistas (n = 13), corticosteroides (n =
13), y ribavirina (n = 10).

Luego de analizar estos trabajos, los autores no encontraron un cuerpo sustancial y convincente de evidencia para sugerir que la mayora de
los tratamientos usados para los lactantes y nios con bronquiolitis mejore los resultados clnicos globales comparados con la terapia de
sostn rutinaria. Los resultados son consistentes con las revisiones sistemticas anteriores y meta-anlisis en el uso de broncodilatadores
beta 2-agonistas, corticosteroides, y ribavirina. En lo referente al uso de epinefrina, aparte de algunas mejoras transitorias en los scores
clnicos, los autores no encontraron evidencia coma para sugerir que la epinefrina es un tratamiento eficaz para la bronquiolitis. Aunque 1
estudio pequeo demostr una reduccin en la longitud de hospitalizacin con el uso de la epinefrina en nebulizacin y otro encontr una
frecuencia disminuida de admisiones al hospital, el peso de la evidencia no apoya el uso de epinefrina nebulizada.

El uso extendido de broncodilatadores beta 2-agonistas para la bronquiolits probablemente se explica por la similitud de sntomas y signos
entre bronquiolitis y asma. Se han publicado dos reviews sistemticos de tratamiento con broncodilatadores beta 2-agonistas en el
tratamiento de la bronquiolitis. Flores y Horwitz no encontraron ninguna evidencia de que los beta 2-agonistas mejoren la oxigenacin por un
perodo clnicamente significativo o una reduccin de admisiones del enfermo ambulatorio en un meta-anlisis que incluy 8 RCTs. En una
revisin de Cochrane, Kellner et al examinaron 20 RCTs y encontraron frecuencias estadsticamente significativas de infantes tratados con
broncodilatadores que mostraron una mejora en los scores clnicos. Sin embargo, los destinatarios de los broncodilatadores no mostraron
mejora en las medidas de oxigenacin; la diferencia favoreci a la poblacin control. La proporcin de hospitalizacin no se redujo
significativamente en los destinatarios de broncodilatadores comparadas con los controles.
Los resultados de estas 2 sistemticas revisiones anteriores son consistentes con los resultados de los autores en esta revisin. La mayora
de los estudios demostraron mejoras a corto plazo en varios aspectos clnicos, pero 2 estudios tambin mostraron empeoramiento de la
hipoxia en nios que recibieron beta 2-agonistas comparados con aqullos que recibieron el placebo salino.

Se han tratado infantes con bronquiolitis con corticosteroides dado que ellos son agentes antiinflamatorios muy conocidos. Los mdicos los
han considerado para el uso en los lactantes con bronquiolitis aguda en parte, debido a los beneficios claros de terapia con corticosteroides
en los nios con asma agudo o crup. Sin embargo, como con los beta 2-agonistas, los datos que apoyan el uso de los corticosteroides no
son convincentes. Guarnezca et al. publicaron un meta-anlisis de 6 RCTs de infantes hospitalizados. Los lactantes que recibieron corticoides
tenan una estada media o duracin de los sntomas que era 0.43 das menor que aqullos que recibieron el tratamiento con placebo (95%
CI, -0.81 a -0.05 da). El tamao del efecto para la mejora en el score clnico medio era 1.60 (95% CI, -1.92 a -1.28), favoreciendo el
tratamiento. Ellos concluyeron que los estudios publicados sobre los efectos de los corticoides sistmicos en el curso de la bronquiolitis
sugieren una mejora estadsticamente significativa en los sntomas clnicos y en la duracin de hospitalizacin. Aunque los autores
encontraron un efecto positivo, ellos excluyeron varios estudios potencialmente pertinentes, y la importancia clnica de un tamao de efecto
de 1.6 es incierta.

Los autores de la actual revisin no encontraron evidencia concluyente sobre si la terapia sistmica con corticoides puede ofrecer un
beneficio en lo que se refiere a la frecuencia y duracin de la hospitalizacin. De 5 estudios que informan este resultado, 2 vieron un beneficio
estadsticamente significativo, aunque en 1 estudio la mejora se encontr slo en nios que requirieron ventilacin mecnica. Dos estudios
encontraron frecuencias aumentadas de hospitalizacin en el grupo con corticoides. La preponderancia de evidencia no favorece el uso de
corticoides para disminuir la hospitalizacin. Todos estos estudios usaron dosis diferentes de corticoides, y el nico que mostr un efecto
positivo convincente, us dosis ms altas (1 mg/kg por da de dexametasona). Estos autores no informaron los efectos adversos, y sus
resultados no se han reproducido.

Cinco de 6 estudios con corticoides inhalados recolectaron datos sobre los resultados en los sntomas clnicos. Los estudios que usaron
corticoides en nebulizacin o con MDI no demostraron un beneficio en cuanto a hospitalizaciones o en el score de sntomas. Con la
excepcin de 1 estudio que mostr una necesidad disminuida para el tratamiento del asma, 2 aos despus del episodio de bronquiolitis en
los lactantes que recibieron durante 8 semanas budesonide, los autores no encontraron evidencia global que el tratamiento a corto plazo (1-
12 semanas) con corticoides inhalados fuera eficaz. Tambin encontraron alguna evidencia para sugerir que el budesonide inhalado puede
ser perjudicial; 2 estudios pequeos, demostraron a largo plazo peores resultados clnicos en nios que recibieron budesonide.

En el Red Book 2003 se enuncia: "En los lactantes hospitalizados con bronquiolitis a RSV, los corticoides no son eficaces y no se indican."
Los resultados de estudios individuales incorporados por esta revisin sistemtica difieren en cuanto al corticoide en particular, la dosis
utilizada y por las poblaciones y resultados estudiados. Dada la evidencia actual, los corticoides sistmicos no parecen ofrecer un beneficio
global.

Dado los estudios iniciales prometedores sobre el uso de ribavirina en ciertos infantes de alto riesgo de enfermedad severa, la AAP aval
inicialmente este tratamiento en 1993. Sin embargo, modific su recomendacin en 1996, de debe "usarse" a puede "ser considerado"
despus de que varios ensayos subsecuentes no mostraron un efecto significativo en los resultados clnicos. El uso de ribavirina est
restringido mas all de su alto costo y el posible riesgo al personal de salud que lo administra. Una revisin sistemtica de 8 RCTs de terapia
con ribavirina publicado por Randolph y Wang en 1996 encontr que el uso de la ribavirina no afecta significativamente la mortalidad, baja la
probabilidad de compromiso respiratorio, o acorta la hospitalizacin. Sin embargo, el poder estadstico es insuficiente para dejarlo fuera de
efecto. Esta revisin excluy algunos estudios que Randolph y Wang haban incluido porque ellos no tenan un grupo de control adecuado o
debido a la incapacidad para asignar los resultados a un subconjunto pertinente de pacientes aleatorizados. Los autores no encontraron
evidencia suficiente para asegurar que la ribavirina mejore los resultados clnicos.

Deben interpretarse los resultados de esta revisin sistemtica a la luz de varias limitaciones importantes. Primero, se restringi la revisin a
estudios publicados en literatura inglesa. Segundo, se limit la bsqueda a la base de datos de MEDLINE y Cochrane Controlled Trials
Register, con lo cual se pudieron haber excluido trabajos solo incluidos en otras bases de datos.
Pocos estudios informaron eventos adversos asociados con los tratamientos. Determinar si los riesgos de un tratamiento particular son
suficientes para excluir su uso clnico es difcil con los datos actuales. Los mdicos normalmente usan los broncodilatadores inhalados,
corticoides y epinefrina aunque la evidencia actual sobre costo- beneficio es insuficiente. Estas drogas estn disponibles como productos
genricos relativamente baratos y se usan a menudo para otras indicaciones, como el asma. La mayora de los mdicos consideran que son
seguras, aunque esta revisin encontr evidencia de efectos adversos para todas estas clases de drogas. Algo menor, es el uso de drogas
ineficaces que desva los recursos del cuidado de la salud. Las investigaciones futuras deben supervisar cuidadosamente e informar los
eventos adversos.

Dado que actualmente no existe ninguna estrategia de tratamiento ms ptima para la bronquiolitis, aparte de las medidas de sostn, como la
hidratacin y oxigenacin, el uso de nuevos agentes farmacolgicos debe estudiarse en forma bien controlada y en ensayos adecuadamente
clasificados segn tamao. El uso de placebo en grupos control, siempre que sea factible, es apropiado utilizarlo hasta que se demuestre que
los tratamientos diferentes al de sostn son eficaces.

El Comit de Enfermedades Infecciosas de la AAP hizo las recomendaciones sobre el tratamiento de la bronquiolitis por RSV en el Red Book
2003. El comit recomienda el tratamiento de sostn necesario, incluida la hidratacin, oxgeno suplementario y la ventilacin mecnica como
las modalidades del tratamiento primarias para la bronquiolitis. En base a esta revisin sistemtica, los autores no encontraron ninguna
evidencia para discrepar con estas recomendaciones.

A pesar de los numerosos ensayos clnicos en los tratamientos para la bronquiolitis, como broncodilatadores, corticoides, y ribavirina, existe
poca evidencia para la efectividad de cualquiera de estas intervenciones.
Como conclusin luego de analizar estos trabajos, los autores no encontraron un cuerpo sustancial y convincente de evidencia para sugerir
que la mayora de los tratamientos usados para los lactantes y nios con bronquiolitis mejore los resultados clnicos globales comparados con
la terapia de sostn rutinaria.
Esta revisin justifica un ensayo clnico pragmtico grande que prueba las intervenciones ms comunes actualmente utilizadas para la
bronquiolitis.
Bronquiolitis
Informacin para padres
La Bronquiolitis es una infeccin de origen viral, de instauracin aguda en la
va area inferior que compromete los bronquios ms pequeos
(denominados bronquolos).
Afecta con ms frecuencia a los nios menores de 2 aos.
La prematurez y el bajo peso al nacer, la presencia de enfermedad
pulmonar crnica, la exposicin al humo del tabaco, la vacunacin
incompleta y el hacinamiento son los factores que han demostrado tener
mayor asociacin con esta entidad clnica.
Comienza con un cuadro de catarro de via area superior, generalmente
afebril, apareciendo luego de unos das (entre 2 y 5) el compromiso clsico
de la va area inferior.
Puede presentar signos y sntomas de intensidad variable que dependern
del nio y del tipo de virus.

Cuanto ms pequeo es el nio mayor es el riesgo de compromiso severo.
Mayores dificultades provoca la bronquiolitis cuando existe algun problema de salud previo de orgen cardaco, pulmonar, nios prematuros, desnutridos,
inmunodeficientes, etc..
En todos estos pacientes es fundamental la consulta precoz para evitar complicaciones que comprometan la vida.
Causas
El virus que con mayor frecuencia causa bronquiolitis es el Sincicial Respiratorio, que en adulto y nios mayores produce cuadros como resfros o catarros.
Otros virus capaces de producir bronquiolitis son el Parainfluenza, Rinovirus, Adenovirus (este ltimo puede ocurrir en cualquier poca del ao a diferencia del resto
que predomina en estaciones de fro)
El Adenovirus puede provocar un cuadro grave llamado Bronquiolitis Obliterante.
Sntoma y Signos
Tos.
Aumento de la frecuencia respiratoria.
Dificultad para la alimentacin.
Dificultad para dormir.
Presencia de ruidos respiratorios semejantes a silbidos (sibilancias).
Aumento del trabajo respiratorio con uso de los msculos accesorios del trax (tiraje).
Aleteo nasal (aqu el esfuerzo por respirar es importante, movindose el permetro de las fosas nasales)
Pausas respiratorias prolongadas o Apneas (ms comunes en prematuro).
Siempre que un nio pequeo, sobre todo menor de 3 meses, presenta como sntoma tos deber ser evaluado por un profesional para descartar patologa de la va
area inferior, como la bronquiolitis oneumonia.

Pero atencin... no toda tos significa neumona o bronquiolitis , en general los catarros comunes son las causas ms frecuentes de este molesto sntoma .

Una clasificacin prctica que se us durante largo tiempo para evaluar el grado de compromiso respiratorio y la conducta a tomar
es la relacin del nio con la alimentacin y el sueo.

Grado 1 = come y duerme sin dificultad
Grado 2 = dificultad para alimentarse sin afectar el sueo
Grado 3 = no come ni duerme.

En la actualidad se utiliza el Score de Tal para clasificar a los nios con Bronquiolitis en Leve, Moderados o Graves , basndose en los datos de la Frecuencia
cardaca, frecuencia respiratoria, presencia de sibilancias (silbidos) y su relacin con el ciclo respiratorio y uso de los msculos accesorios.

El puntaje final de cada uno de estos tems le permite al pediatra evaluar la gravedad del cuadro y decidir su manejo (ambulatorio o internacin).

El Score de Tal es manejado por el pediatra o el neumonlogo infantil y de acuerdo al puntaje se habla de la gravedad o no de la bronquiolitis.
Si es menor o igual a 4puntos es Leve
De 5 a 8 puntos Moderado
9 a 12 puntos Grave
Excede a este artculo la colocacin del Score ya que necesita para su manejo un adecuado entrenamiento clnico.
Existe en algunos centros la posibilidad de colocarle al nio un sensor en sus dedos que se llama Oxmetro de pulso o Saturmetro.
Este aparato es muy til para orientarse en cuanto a la adecuada oxigenacin de la sangre.
Por lo que se desprende que tambin es muy util para ayudar a definir conductas de internacin y seguimiento de estos pacientes.
Es un mtodo no invasivo y tiene buena aceptacin en los nios.
Cada da son ms los centros mdicos y consultorios que disponen de este elemento de ayuda.

Tratamiento
Consiste en medidas de sostn y aporte de oxgeno en los pacientes que requieren internacin.
En cuanto al uso de medicamentos es un tema de controversia.
Habitualmente se usa medicacin broncodilatadora como el salbutamol, fenoterol, salmeterol, etc.
Medicamentos que se administran por via inhalatoria, ya sea por medio de un nebulizador o bien por medio de un aerosol por aerocamara
Recomendamos visitar Como nebulizar a un nio terrible y uso de gotitas para nebulizar para completar en algo ms la presente lectura.

En caso de nios con episodio de bronquiolitis y antecedentes de patologa pulmonar previa a la medicacin broncodilatadora se le podr sumar el uso
de corticoides (repetimos que son tiles si ya existen antecedentes de patologa pulmonar previa, nios con Bronquitis Obstructiva a Repeticin o Asma).
En los nios que tienen su primer episodio de bronquiolitis los corticoides no son tiles.

Las medidas de sostn son fundamentales
El pacientito debe recibir un adecuado aporte de lquidos.
Su alimentacin deber ser fraccionada y a menor volmen (menos alimentos y lquidos por vez pero ms veces en el da); esto se realiza para disminuir el esfuerzo
respiratorio y para impedir la posibilidad de aspiracin secundaria a vmitos.
En caso de presentar fiebre se deber recurrir a los antitrmicos habituales.


IMPORTANTE
No automedicar al nio con descongestivos, jarabes para la tos, expectorantes, mucolticos, etc.
Estos medicamentos usados sin supervisin pueden complicar el cuadro.

Si su hijo presenta tos, respiracin rpida o dificultosa, se agita, dificultad para alimentarse y/o dormir, cambios de coloracin de la
piel debe consultar precozmente a su mdico de cabecera.

Discusiones y pensamientos sobre tratamiento en la bronquiolitis
En la actualidad hay controversia sobre el tratamiento de la bronquilitis, que las nebulizaciones si, que las nebulizaciones no, otros a favor o encontra de los
aerosoles con aerocamara, etc.
Antibioticos para la bronquiolitis?

En una una revisin sistemtica no encontr ninguna evidencia que sustente el uso de antibiticos en la bronquiolitis, por lo que es ilgico que sea el grupo
teraputico ms prescripto ( 48,4% de las recetas).14
Slo se reservan en caso de existencia de complicaciones como la otitis media, o ante presencia de neumona bacteri ana o neumonitis a micoplasma

El tratamiento con antibiticos de las infecciones respiratorias virales es la causa ms frecuente de uso inapropiado de medicamentos.15
Los antibiticos empleados en forma abusiva tienen un efecto deletreo contra su propia efectividad, de all que la resistencia a los antimicrobianos fuera declarada
por la OMS como uno de los problemas de salud pblica ms graves del mundo.16
Las cifras ms elevadas de resistencia se asocian con el mayor consumo.17 Por otro lado, el uso de antibiticos se asocia a riesgo de efectos adversos y a un gasto
directo intil.

Broncodilatadores en gotas para nebulizar o en aerosol
El salbutamol se prescribe en el 41,4% de las recetas, a pesar de que los datos fallan en demostrar efectos consistentes y son controvertidos.
En EE.UU , los broncodilatadores se utilizan frecuentemente en la bronquiolitis, pero no en el Reino Unido.
El Consenso de la Sociedad Argentina de Pediatra concluye que, si bien an persiste controversia sobre el beneficio del uso de broncodilatadores -salbutamol
nebulizado o aerosol con espaciador- en nios con bronquiolitis, recomienda su empleo.1

Sin embargo, en una revisin sistemtica, donde fueron incluidos 22 ensayos clnicos controlados con 1.428 lactantes, se muestra que los broncodilatadores tienen
un mnimo efecto clnico en la internacin por bronquiolitis o el promedio de das de estada. En ocho ensayos clnicos controlados, con 468 nios, no hubo beneficios
en los puntajes clnicos del grupo tratado respecto al placebo.
Tampoco hubo resultados positivos en cuanto a oxigenacin, tasa de internaciones ni duracin de las internaciones.

El salbutamol inhalado, cuando induce una mejora, es a corto plazo en algunas bronquiolitis leves-moderadas, y parece actuar slo en un subgrupo de pacientes (1
de cada 4).
Los revisores plantean sesgos a favor de los broncodilatadores, debido a la posible presencia de nios sibilantes asmticos.18

El Programa Nacional de Infecciones Respiratorias Bajas del Ministerio de Salud de la Nacin recomienda, por mayor efectividad y seguridad con menores costos, la
utilizacin del broncodilatador con aerosol con espaciador -y no nebulizacin- , lo que se cumple slo en 25% de las recetas.19

Uso de Corticoides
Otro punto de controversia es el uso de corticoides en la bronquiolitis, prescriptos en 21,1% de las recetas con diagnstico nico de bronquiolitis.
A pesar de su amplio uso, segn el consenso de la SAP (Sociedad Argentina de Pediatra) , los corticoides no han demostrado efectos en la evolucin clnica de
estos pacientes.1
Una revisin sistemtica del Grupo Cochrane tampoco encuentra beneficios en el uso de corticoesteroides en las bronquiolitis virales comparados con placebo en
ninguno de los resultados.20

Un reciente ensayo clnico aleatorizado, controlado, a doble ciego y multicntrico, en 20 hospitales estadounidenses compar la eficacia de una dosis oral de
dexametasona oral contra placebo en 600 lactantes con bronquiolitis moderada-grave.

No se encontraron diferencias en la tasa de hospitalizacin; ambos grupos experimentaron mejora durante la observacin, sin diferencias significativas, y las
diferencias encontradas con significacin estadstica fueron consideradas clnicamente irrelevantes.
Estos resultados se mantuvieron cuando se hizo el anlisis por subgrupos (pacientes con/sin antecedentes personales de atopa; con/sin antecedentes familiares de
asma; virus sincicial respiratorio +/-).21

A pesar de estas evidencias, los corticoides en la bronquiolitis son frecuentemente utilizados en la prctica clnica, tanto por va sistmica como inhalados, en las
recetas del Programa Remediar y en la bibliografa internacional.22

Es difcil interpretar el uso de budesonide en 6,5% de las recetas con diagnstico de bronquiolitis, ya que hasta la fecha, los corticoides inhalados tampoco han
demostrado efecto teraputico en la prevencin de las sibilancias recurrentes en asociacin con la infeccin viral.23

Hay guas basadas en evidencia sobre bronquiolitis de publicacin reciente y acceso libre, como la de SIGN24 o la de la Academia Estadounidense de
Pediatra25 que recomiendan, como medidas farmacolgicas: antitrmicos, oxigenoterapia, no indicar corticoides (ni sistmicos ni inhalados), bromuro de ipratropio,
ni antibiticos.
Respecto a los broncodilatadores b2 inhalados (por ej. salbutamol) recomiendan no prescribirlos de forma sistemtica, realizar prueba teraputica en los casos
moderados, y mantenerlos slo si hay respuesta positiva en una escala de gravedad clnica.
Las guas argentinas como el Programa Nacional de Infecciones Respiratorias Bajas o la Gua de la Sociedad de Pediatra 1 no son recomendaciones basadas en
datos rigurosos, sino en consensos de expertos.
Sus pautas no tienen la misma fuerza, lo cual hace menos probable su aplicacin. Este hecho y las contradicciones entre las guas pueden explicar otra observacin
de este estudio: la gran variabilidad de la prctica clnica en cuanto a diagnsticos de bronquiolitis y prescripciones desagregados por provincia


Tcnicas de oxigenoterapia
Fuentes de oxgeno
Balones a presin. Los dispositivos ms comunes son los balones metlicos con gas
comprimido: los cilindros ms grandes contienen 9.000 litros de O2 a alta presin, con una
concentracin de 100%. Ellos son tiles en pacientes que requieren bajo flujo, como sucede
en los pacientes con EPOC. En pacientes que requieren un flujo ms alto, en cambio,
resultan poco prcticos por el alto costo de su reposicin y por su duracin limitada.
Tambin existen balones ms pequeos, que permiten el transporte y, por lo tanto, una
mayor actividad de los pacientes.
Concentradores. Son equipos elctricos que funcionan haciendo pasar el aire ambiente a
travs de un filtro molecular, que remueve el nitrgeno y el vapor de agua. Proporcionan un
gas que contiene ms de 90% de O2, con flujos variables segn el modelo. Su uso es
restringido por exigir una alta inversin inicial, el gasto de mantencin, en cambio, es
relativamente bajo.
Oxgeno lquido. Son reservorios de baja presin con oxgeno a baja temperatura, que
contienen hasta 70.000 litros. Adems, tienen la ventaja de permitir traspasar en el
domicilio parte del O2 a reservorios porttiles livianos, que contienen oxgeno suficiente
para 4-8 horas a 2 L/min, lo que permite al paciente estar varias horas alejado de la fuente
estacionaria y eventualmente reintegrarse a alguna actividad laboral. Tiene el inconveniente
de su alto costo.


Entrega de oxgeno
El O2 puede ser entregado desde la fuente al paciente mediante diferentes sistemas:
Cnula vestibular binasal (bigotera). Es el mtodo ms utilizado para administrar
oxgeno suplementario, cuando la hipoxemia es de poca magnitud. Por introducirse slo en
los vestbulos nasales, produce poco trauma nasal y aprovecha la funcin acondicionadora
del aire que presta la nariz, pero tiene el inconveniente de falta de control de la FIO2, por lo
que el ajuste de la dosis debe efectuarse con control de la PaO2 o de la SaO2. En pacientes
estables, una aproximacin para comenzar la oxigenoterapia es que 1 L/min aumenta la
FIO2 a 24%, 2 L/min a 28%, 3 L/min a 32% y 4 L/min a 35%.
La bigotera puede emplearse incluso si la respiracin predominante del paciente es oral,
porque aun en estas condiciones se ha demostrado que una cantidad pequea pero
suficiente de O2 logra entrar al aparato respiratorio.
Actualmente existen diversos sistemas ahorradores de O2, que tienen como objetivo
mejorar la eficiencia de la administracin de oxgeno, reduciendo su prdida durante la
espiracin, con lo que disminuye el costo en un 25-50%. Un equipo tiene un pequeo
reservorio que acumula el O2 durante la espiracin. Otro equipo, electrnico, gatillado por
las presiones respiratorias del paciente, entrega el flujo de O2 durante la inspiracin y lo
detiene durante la espiracin.
Mascarillas con sistema Venturi. Son incmodas, pero tienen la ventaja de asegurar una
FIO2 constante, tanto si vara la ventilacin del paciente o si su respiracin es oral (Figura
6.1). Las mascarillas entregan un flujo alto de gas con concentracin regulable de O2 (24,
28, 35, 40 50%) modificando el tamao de la entrada de aire. Las concentraciones pueden
no ser estables si el flujo inspiratorio del paciente es superior al flujo que proporciona la
mscara, porque en estas circunstancias el sujeto toma aire del ambiente. Las mascarillas se
emplean ms frecuentemente en los pacientes hospitalizados, en las siguientes dos
situaciones:

Fig. 6.1
Cuando la hipoxemia es de riesgo y se requieren concentraciones altas y estables de
O2, de forma que permitan seguir el curso de la insuficiencia respiratoria a travs de
la relacin entre la FIO2 y la PaO2 .
Cuando existe retencin de CO2 en una insuficiencia respiratoria aguda sobre
crnica, por lo que se debe administrarse oxgeno en concentraciones precisas.
Otras formas de administracin. En el pasado se emple una sonda intranasal, que fue
desechada por ser traumtica y por ocluirse con facilidad. Tambin es posible emplear un
catter transtraqueal, mtodo invasivo que tiene las ventajas de poder ocultarse y de ser ms
eficiente en el uso del O2.
Humidificacin del O2
El oxgeno proporcionado por los diferentes mtodos es seco, de manera que es
conveniente agregar vapor de agua antes que se ponga en contacto con las vas areas, para
evitar la desecacin de stas y de las secreciones. La necesidad de humidificacin es muy
crtica cuando el flujo de gas proporcionado es mayor de superior a 5 L/min y cuando se
han excluido los sistemas naturales de acondicionamiento del aire inspirado, como sucede
en los pacientes intubados. Los humidificadores disponibles en nuestro medio para la
terapia con oxgeno son bsicamente de dos tipos:
Humidificadores. En estos sistemas, la humidificacin se logra pasando el gas a travs de
agua. Al formarse de esta manera mltiples burbujas, aumenta exponencialmente la
interfase aire-lquido y, por lo tanto, la evaporacin. Los humidificadores de burbuja de uso
corriente con las cnulas nasales son, sin embargo, poco eficaces en la produccin de vapor
y como los flujos empleados con estas cnulas son habitualmente inferiores a 5 L/min, su
empleo es discutible.
Humidificadores de cascada. Calientan concomitantemente el agua, incrementando la
evaporacin. Se utilizan preferentemente para la humidificacin de gases administrados a
alto flujo, especialmente en ventiladores mecnicos.
Riesgos de la administracin de oxgeno
Hipercapnia. La terapia con O2 puede provocar una elevacin marcada de la PaCO2,
llegando a la narcosis por CO2 en los casos graves. Los enfermos que presentan este efecto
son principalmente aquellos con EPOC reagudizada, aunque ocasionalmente puede verse
en otras enfermedades crnicas. Hasta hace pocos aos el fenmeno se atribua a que estos
pacientes tenan su centro respiratorio insensible al CO2 y que mantenan su ventilacin
gracias al estmulo de los receptores carotdeos y articos por la hipoxemia. La correccin
total de la hipoxemia dejaba, en consecuencia, al enfermo carente de estmulos
ventilatorios, por lo que hipoventilaba. La constatacin de que en muchos de estos
pacientes el centro respiratorio responda normal o, incluso, exageradamente al CO2,
condujo a buscar otros mecanismos. Actualmente se acepta que el O2 que llega a alvolos
con mala ventilacin, dilata los vasos previamente contrados por la hipoxia alveolar, con lo
que disminuye la relacin V/Q de estas zonas (Figura 6.2). Con ello, aumenta la perfusin
de zonas mal ventiladas (con CO2 alto), disminuyendo la perfusin de las zonas mejor
ventiladas, lo que incrementa la PaCO2 arterial. Otro mecanismo tiene relacin con la la
afinidad de la hemoglobina para el CO2, que disminuye cuando esta se oxigena,
liberndose CO2 que pasa al alvolo donde su presin aumenta porque la ventilacin es
insuficiente para su remocin.

Fig. 6.2
Cuando, por las caractersticas del paciente, existe el riesgo que se produzca este fenmeno,
debe recurrirse a la oxigenoterapia controlada, generalmente en pacientes hospitalizados.
Esta tcnica se basa en que, en una hipoxemia grave, la PaO2 se ubica en la parte vertical
de la curva de disociacin de la Hb, de manera que basta un leve aumento de PaO2 para
que el contenido y saturacin se eleven lo suficiente como para sacar al paciente del rea de
mayor riesgo. Un resultado de esta magnitud se puede lograr aumentando la concentracin
de O2 inspirado a 24-28%, con una mascarilla. Estas concentraciones son incapaces de
anular totalmente la vasoconstriccin en los alvolos mal ventilados y no significaran la
remocin de un eventual estmulo hipxico del seno carotdeo. De acuerdo a la respuesta
observada en los gases arteriales, controlados 30 minutos despus de cada cambio, la FIO2
se aumenta gradualmente hasta obtener una PaO2 sobre 55-60 mmHg, o a aqulla en que
no se produzca un alza exagerada de la PaCO2. Si este ltimo nivel de PaO2 es demasiado
bajo, debe considerarse el uso de ventilacin mecnica. Si no se cuenta con mascarillas,
pueden usarse cnulas binasales, con flujos iniciales de 0,25 a 0,5 L/min.
Otras reacciones adversas. No las trataremos en profundidad, ya que ocurren con muy
escasa frecuencia en pacientes con EPOC, dado que en ellos se emplean bajas
concentraciones de O2. La oxigenoterapia en altas concentraciones puede
producir atelectasias por absorcin en alvolos hipoventilados. Esta situacin ocurre
debido a que si el O2 forma una proporcin muy alta del gas alveolar, las unidades
alveolares pueden colapsar, ya que este gas es rpidamente absorbido por la sangre. La
oxigenoterapia en altas concentraciones tambin puede provocar dao celular en la va
area y el pulmn, probablemente a travs de la generacin de radicales libres.

Tcnicas de oxigenoterapia
escuela.med.puc.cl/publ/modrespiratorio/Mod2/EpocTecnicas.html
Tos, secrecin respiratoria y fiebre:
Uso racional de antimicrobianos
en el paciente peditrico
TAMARA HIRSCH B.
1

RATIONAL USAGE OF ANTIMICROBIAL AGENTS.
COUGH, SPUTUM AND FEVER IN THE PEDIATRIC PATIENT
CASO CLNICO
Lactante femenina con 7 meses de vida, lactancia materna, calendario de vacunaciones al da. Sana hasta 2 das antes de la consulta.
Consult por dos das de fiebre hasta 38,3C, rectal coriza seromucosa y tos emetizante.
Al examen fsico estaba afebril, FR 40/min, FC 124/min, hidratada, sin apremio respiratorio. En el examen se auscultaban espiracin
prolongada, sibilancias difusas bilaterales y crpitos medianos bibasales.
Su conducta sera:
Indicar salbutamol inhalado + antipirticos segn necesidad y control segn evolucin?
Indicar salbutamol inhalado, antipirticos segn necesidad y amoxicilina 50 mg/kg/ da fraccionado en 3 dosis, durante 7 das y
control segn evolucin?
Indicar Rx de trax y a la espera de su informe, salbutamol inhalado, antipirticos segn necesidad y amoxicilina 50 mg/kg/da en
3 dosis?
La etiologa ms probable en este caso es:
Virus respiratorio sincicial.
Streptococcus pneumoniae:
Virus parainfluenza B.
Rhinovirus.
Mycoplasma pneumoniae.
Comentario: Los elementos a considerar para el diagnstico y decisin teraputica en una infeccin respiratoria son: historia, el
examen fsico, la edad, epidemiologa local, caractersticas radiolgicas del caso, antecedentes de inmunizaciones y la severidad de la
infeccin.
El caso de esta nia trata de una lactante con su primer episodio de infeccin respiratoria, cuyo examen fsico muestra leve apremio
respiratorio, catarro respiratorio alto (coriza) y compromiso bajo, principalmente obstructivo (sibilancias y crepitaciones medianas), es
planteable el diagnstico de una infeccin viral, por presentacin clnica y frecuencia (Tabla 1). Cul de los virus es el causal
depender del momento epidemiolgico en el lugar geogrfico en cuestin (Figura 1). Debe acotarse que esta paciente consult en
agosto del 2001.


Figura 1. Virus respiratorios aislados segn grupo etario Laboratorio
Infectologa Universidad Catlica Santiago, Agosto 2001.
Cual sera su diagnstico despus del anlisis anterior?
Bronconeumona bacteriana probablemente por S. pneumoniae?
Bronquiolitis probablemente por virus infuenza A?
Bronquiolitis probablemente por virus respiratorio sincicial?
Bronconeumona mixta?
El diagnstico ms probable por lo tanto sera una bronquiolitis, ya que se trata de su primer episodio obstructivo y probablemente
causado por VRS, dado el perodo epidemiolgico en que lo present.
El tratamiento ms adecuado sera:
Indicar salbutamol inhalado + antipirticos segn necesidad y control segn evolucin?
Indicar salbutamol inhalado, antipirtico
segn necesidad y amoxicilina 50mg/kg/ da en 3 dosis, durante 7 das, y control segn evolucin?
Indicar Rx de trax, mientras se obtiene el informe, iniciar salbutamol inhalado, antipirticos segn necesidad y amoxicilina 50
mg/kg/da en 3 dosis?
Dado el diagnstico que hemos hecho en este caso slo corresponde tratamiento sintomtico y no se justifica el uso de
antimicrobianos.
CASO CLNICO
Escolar varn con 8 aos de edad, vacunas al da. Antecedente de varicela a los 4 aos y resfros ocasionales. Consult por 2 das de
fiebre hasta 39,5C axilar, calofros, dolor abdominal y vmitos. El da de la consulta se agreg tos.
Al examen fsico estaba febril 38,5C axilar, FR 38/min, FC 120/min, hidratado, decado, con tos escasa, seca, algo quejoso pero sin
apremio respiratorio. Faringe roja, sin exudado. Examen pulmonar con matidez en base derecha, disminucin del murmullo vesicular
en tercio inferior de hemitrax derecho, y crepitaciones finas en la misma zona.
Su hiptesis diagnstica sera:
Sndrome bronquial obstructivo reagudizado?
Influenza?
Neumona?
Neumonitis?
Si usted est en el consultorio externo, cul de las siguientes conductas seguira?
Indicar antipirtico segn necesidad, solicitar Rx de trax y citar para el da siguiente con resultado de Rx?
Indicar antipirtico segn necesidad, solicitar Rx de trax e indicar amoxicilina 80 mg/kg /da: 3 dosis, y citar para el da siguiente
con resultado de Rx?
indicar antipirtico segn necesidad, solicitar Rx de trax, indicar eritromicina 40-50 mg/kg/da y citar para el da siguiente con
resultado de Rx?
indicar antipirtico segn necesidad, amoxicilina 80 mg/kg /da en 3 dosis y citar para reevaluar a las 48 horas de tratamiento?
Respondieron 95 asistentes, Qu dijo la audiencia?
- 60% escogi indicar antipirtico, solicitar una Rx de trax, iniciar tratamiento y controlar al da siguiente
- 24% slo le indicara tratamiento, sin solicitar la radiografa y lo controlara al da siguiente
- 13% indicara tratamiento con eritromicina.
Comentario: Nuevamente para evaluar este caso tenemos que fijarnos en la anamnesis. Tambin es una historia breve, en un nio
sin antecedente patolgicos (incluyendo sndrome bronquial obstructivo), excepto varicela y resfro.
El examen fsico era altamente sugerente de un sndrome de condensacin clsico, es probable que este nio haya tenido una
neumona lobar.
Es un escolar, en que la etiologa vara con relacin al lactante. Solicitar una radiografa de trax nos puede servir para:
Confirmar el diagnstico.
Evaluar la existencia de un compromiso pleural.
Nos puede ayudar en la orientacin etiolgica dentro de lo poco tpico que son las radiografas.
En los nios mayores de 5 aos la etiologa bacteriana es ms frecuente que la etiologa viral, S. pneumoniae es responsable de poco
ms de un tercio, Mycoplasma pneumoniae un 30% y Chlamydia pneumoniae, en un porcentaje menor an. La mayora de las
neumonas en los nios mayores son de etiologa bacteriana, con semiologa y radiologa de neumona condensante. Las neumonas
virales tienen menos frecuencia, pero no dejan de estar presentes (alrededor de 20%). Es tambin importante considerar el genio
epidmico en curso.
Cul es la utilidad de la radiografa de trax?
En las neumona virales, el patrn radiolgico tpico es de hiperinsuflacin, infiltrados peribronquiales o imgenes intersticiales, atelec-
tasias y adenopatas hiliares. Este conjunto algunos radilogos lo denominan como "neumonitis".
Las neumonas bacterianas generalmente van a traducirse en una consolidacin lobar, con boncograma areo y eventualmente
efusin pleural desde el inicio o como una complicacin.
Las neumonas atpicas pueden sugerir tambin otras etiologas; por ejemplo, M. pneumoniae puede presentar cualquier patrn. En
cambio una neumona lobar con mucho ms frecuencia va ser causada por S. pneumoniae.
Cul sera el tratamiento emprico por lo tanto frente a una sospecha de una neumona bacteriana a las distintas edades?
En los nios de 3 meses a 5 aos, es mucho ms frecuente S. pneumoniae y por lo tanto la recomendacin es usar amoxicilina en
dosis altas de 75 a 90 mg/kg da, fraccionada en 3 dosis. Esto pensando en la posibilidad de que pudiera haber S.
pneumoniae parcialmente resistente o resistente, especialmente en aquellos nios que asisten a sala cuna, que tienen mayor riesgo
de contraer una cepa de S. pneumoniae resistente. Esta es una recomendacin de la Academia Americana de Pediatra.
En los escolares de 5 en adelante, y hasta los 21 aos de edad, las posibilidades etiolgicas son: M. pneumoniaeo C. pneumoniae,
siendo una alternativa usar macrlidos; si hay una alta sospecha de S. pneumoniae es preferible indicar un -lactmico.
El paciente debe ser reevaluado siempre a las 24 48 horas de tratamiento con el propsito de controlar la respuesta teraputica
(cada de fiebre, mejora en su estado general).
En este caso, la Rx de trax mostr una condensacin del lbulo inferior derecho, sin signos de compromiso pleural.
Cual sera su diagnstico ahora?
Neumona derecha, probablemente neumo-cccica?
Neumona derecha probablemente por M. pneumoniae?
Neumona derecha probablemente por C. pneumoniae?
Etiologa mixta?
Contestaron 88.
- El 86% piensa que es una neumona probablemente por S. pneumoniae.
- 9% se inclin M. pneumoniae
Por lo antes comentado probablemente sea una neumona clsica, con una imagen caracterstica, y por tanto neumocccica. Segn
esto, qu tratamiento indicaran?
- eritromicina?
- claritromicina?
- amoxicilina?
Respuesta:
- 89% le indicara amoxicilina,
- y 10% uno de los mencionados macrlidos
Si uno sospecha altamente de una etiologa neumocccica, probablemente elegira amoxicilina, pero las tres alternativas son vlidas.
Personalmente prefiero amoxicilina, es ms econmica, mejor tolerada y existe mayor experiencia en su uso.

1
Unidad de Emergencia, Hospital Clnico Pontificia Universidad Catlica de Chile.
Tos, secrecin respiratoria y fiebre: Uso racional de antimicrobianos en el paciente peditrico
T HIRSCH B - Revista chilena de infectologa - SciELO Chile