ALTERACIONES ORGNICAS DE LA MEMORIA.

Donoso A. Rev Med Chile 113:1113-20, 1983. RESUMEN. La memoria humana es concebida como un sistema funcional en el sentido de Luria, y en esta publicacin se revisan los componentes de ese sistema funcional, las disociaciones de la memoria y los diferentes tipos de amnesias. Los trastornos orgnicos de la memoria se clasifican en amnesias axiales (mmilo-talmicas e hipocmpicas) y corticales. Se discuten brevemente las amnesias por hipocampectoma bilateral, encefalitis herpticas, infartos hipocmpicos bilaterales, la amnesia global transitoria, la psicosis de Korsakoff y otras amnesias talmicas. Entre las amnesias corticales se describen los trastornos debidos a lesiones derechas, izquierdas y prefrontales; y se sugiere que las apraxias, agnosias o afasias pueden ser consideradas amnesias procedurales. Este concepto puede aplicarse a la evolucin progresiva de la enfermedad de Alzheimer. Finalmente, se hace hincapi en la importancia del olvido. INTRODUCCIN. Los trastornos de la memoria son una de las quejas ms frecuentes en los pacientes con lesiones cerebrales, de tal modo que han llegado a ser considerados sntomas inespecficos. Pero si se les analiza de un modo sistemtico se puede ver que esto no corresponde a la realidad clnica y que existen mltiples tipos de trastornos orgnicos de la memoria. La memoria puede definirse como la capacidad de fijar o registrar acontecimientos y de evocarlos cuando es necesario, en funcin de un mejor rendimiento del organismo (Heres y cols 1983). Nos interesa destacar en esta definicin que la memoria no es un registro pasivo de datos como el de una cinta magntica, sino que una funcin activa, ya que la "actividad mnsica" (Luria 1980) nos permite registrarlos y evocarlos en forma selectiva, de acuerdo con nuestros objetivos. El funcionamiento normal de la memoria involucra la percepcin, codificacin y almacenamiento de eventos, y luego su evocacin, voluntaria o no. En esta revisin queremos sealar, en primer lugar, cul es el sistema funcional de la memoria, qu reas cerebrales participan en su funcionamiento normal. En segundo lugar, dar a conocer las disociaciones entre los diferentes tipos o aspectos de memoria, que demuestran que no es una funcin unvoca; y, en tercer lugar, presentar los efectos de las lesiones cerebrales sobre ese sistema funcional. El comentario final pretende plantear que tan importante como la memoria es el olvido. SISTEMA FUNCIONAL DE LA MEMORIA La memoria no es una funcin unvoca, sino un sistema funcional, complejo, en el cual participan mltiples reas cerebrales, haciendo cada una de ellas un aporte ms o menos especfico al objetivo comn (Luria 1980, Barbizet 1969). Para registrar o evocar en forma adecuada una experiencia se requiere habitualmente de lucidez de conciencia, lo que significa que el funcionamiento de la formacin reticular activadora debe ser normal. En seguida, la normalidad de la percepcin depende tambin del estado de las reas corticales receptoras primarias y secundarias de los lbulos occipitales, temporales y parietales. Estas reas no slo son importantes para la percepcin inicial, sino que seran el sitio en que se almacena la informacin de una u otra modalidad sensorial (memoria procedural). En tercer lugar, el estudio de los sndromes amnsicos ha

demostrado que el hipocampo y los ncleos mamilares y dorsomediales del tlamo ptico son imprescindibles para la consolidacin y evocacin de la informacin (memoria declarativa). Finalmente, las reas prefrontales seran el sustrato de la actividad mnsica, de la capacidad de programar qu se almacena y qu se evoca y para verificar que el almacenamiento y la evocacin estn conformes con los objetivos propuestos. Como veremos ms adelante este esquema del sistema funcional de la memoria se basa en la experiencia clnica pero debemos tener presente que la misma experiencia clnica nos hace ver que hay mltiples factores que pueden interferir con la correlacin antomo-clnica planteada y hacer que un caso particular se aparte de este esquema general. DISOCIACIONES DE LA MEMORIA La patologa nos ha mostrado cmo se pueden disociar la memoria de la inteligencia y los diversos tipos de memoria entre s. Los pacientes con amnesias axiales por lesiones hipocmpicas o dienceflicas, tienen un severo defecto de la memoria y no son capaces de fijar casi ninguna informacin, y sin embargo, son capaces de razonar y su cuociente de inteligencia puede ser normal (Squire 1982). En cambio los "idiots savants" son oligofrnicos con una asombrosa capacidad de retener datos inconexos; los primeros tienen inteligencia sin memoria, los segundos memoria sin inteligencia (Critchley 1979). Los distintos tipos o aspectos de la memoria que se pueden disociar son las memorias de corto, mediano y largo plazo; las amnesias retrgrada y antergrada, las memorias verbal y no verbal; la memoria declarativa y la procedural. La memoria de corto plazo (que corresponde a la llamada memoria de trabajo) se refiere a la capacidad de reproduccin o reconocimiento inmediato de una serie de datos, y habitualmente se estudia pidiendo repetir series de cifras o reproducir dibujos. Esta memoria se pierde cuando hay un defecto en la atencin, por deterioro psicorgnico o por compromiso de conciencia, y se conserva en los principales sndromes amnsicos. La memoria de mediano plazo se refiere a la capacidad de guardar una informacin durante minutos u horas. Para evaluarla se puede interrogar despus de transcurridos estos plazos o mediante pruebas de aprendizaje, en los que se proporcionan ms datos de los susceptibles de retener en la memoria inmediata pero presentados una y otra vez, de tal modo que su almacenamiento en la memoria de mediano plazo permita ir mejorando el rendimiento. El defecto en asta memoria es el ms caracterstico en las amnesias axiales, ya que pueden tener buena memoria a corto plazo y an a largo plazo pero fracasan en el aprendizaje. La memoria a largo plazo es la que ponemos en juego al evocar sucesos que se supone ya fijados, das, meses o aos despus del evento. La amnesia antergrada se opone a la amnesia retrgada (Heres y cols 1983, Barbizet 1969). La primera se refiere a la incapacidad de aprender, o sea a una prdida de la memoria de mediano plazo, a partir del comienzo de la enfermedad. La amnesia retrgrada es el olvido de lo sucedido en el perodo previo a la enfermedad. Coexisten en muchas amnesias, como las traumticas y la amnesia global transitoria, de tal modo que el paciente no retiene lo sucedido desde el comienzo de la enfermedad ni puede evocar lo sucedido en el perodo previo, existiendo proporcionalidad entre ambas amnesias. Sin embargo, tambin se pueden disociar, y en el caso HM de hipocampectoma bilateral por ejemplo, se asociaron una amnesia antergrada muy severa y definitiva con una amnesia retrgrada limitada a uno o dos aos (Penfield y Milner 1958). Una amnesia retrgrada extensa sin amnesia antergrada es mucho ms rara. En el ms espectacular de los casos publicados un hombre de 65 aos perdi el recuerdo de los ltimos 40 aos de su vida a consecuencia, se supone, de un accidente vascular isqumico en el territorio vrtebro-basilar. No saba en qu trabajaba, cul haba sido el resultado de la Segunda Guerra Mundial ni con quin se haba casado (Andrews y cols 1982).

En la mayora de las amnesias el compromiso de la memoria es global, y el paciente no logra retener ni palabras, ni imgenes, ni melodas, ni eventos. Sin embargo, en lesiones temporales derechas o izquierdas pueden comprometerse independientemente la memoria visuo-espacial y la memoria verbal (Milner 1974, Schwartz y cols 1979). Nosotros hemos trabajado con aprendizaje verbal, en que repetimos una serie de 10 palabras durante 10 ensayos, construyendo una curva de aprendizaje con las respuestas del paciente; con aprendizaje visuo-grfico, en el que mostramos y pedimos reproducir 10 veces una serie de dibujos abstractos; y con un aprendizaje kinestsico, en el que pedimos recorrer a ciegas un laberinto en relieve registrando el tiempo necesario para encontrar la salida en los ensayos sucesivos (Donoso, Santander y Pavez 1982). Nuestros resultados tienden a confirmar el hecho de que la memoria verbal depende ms del hemisferio izquierdo y la memoria visuo-espacial del hemisferio derecho. Bergson (1963) y Ribot (1942) plantearon hace mucho tiempo la diferencia entre la memoria psicolgica y la memoria orgnica del individuo. La primera es consciente, est en sus vivencias, y la segunda corresponde a sus hbitos y habilidades. En los ltimos aos se ha vuelto a hacer hincapi en esta diferencia, oponiendo la memoria declarativa a la memoria procedural (Parkin 1982, Squire 1982). La memoria declarativa, que es susceptible de ser examinada verbalmente, incluye la memoria episdica y la semntica. La primera es la que examinamos habitualmente, preguntndole al paciente qu hizo ayer o pidindole que retenga una serie de palabras o de imgenes; es la memoria que est perdida en las amnesias ms tradicionales. La memoria semntica se refiere a los conceptos que se van elaborando paulatinamente: qu es una clula, qu items podemos incluir en la categora animales. Un sujeto normal no recuerda cundo escuch por primera vez una descripcin de una clula, pero tiene un concepto que se ha ido enriqueciendo paulatinamente. Frente a esto tenemos la memoria procedural, que nos permite adquirir habilidades que despus se hacen automticas: manejar un auto, escribir, afeitarse, reconocer diferentes categoras de plantas. En las amnesias axiales estas habilidades no slo se conservan sino que pueden ser adquiridas con la misma facilidad que en un sujeto normal. De este modo, un paciente con un sndrome de Korsakoff puede adquirir un reflejo condicionado sin recordar las sesiones de entrenamiento; otros pacientes han aprendido a leer un texto colocado al revs o a copiar un dibujo guindose por un espejo tan fcilmente como los controles normales, sin guardar recuerdo de los ensayos necesarios para ello (Cohen y Squire 1980, Martone y cols 1984, Parkin 1982, Fenieux y cols 1991).

TRASTORNOS ORGNICOS DE LA MEMORIA.

Si se considera lo extenso del sistema funcional de la memoria no es raro que sea un sntoma frecuente en las lesiones cerebrales. Barbizet (1969) ha clasificado las amnesias en amnesias axiales, por compromiso de estructuras centrales, y amnesias corticales (neocorticales), por dao hemisfrico. En las demencias con dao cerebral ms difuso encontraremos signos de unas y de otras. Las amnesias axiales son las ms importantes e incluyen a las amnesias hipocmpicas o bitemporales y las mmilo-talmicas o dienceflicas (Barbizet 1969, Squire 1982, Donoso, Salgado y Santander 1983). Horel (1978) plante que en el primer grupo el defecto de la memoria no se debe al dao hipocmpico sino que a la lesin de la sustancia blanca que lo conecta con otras estructuras, y por ese motivo algunos autores prefieren hablar de amnesias bitemporales. Las lesiones unilaterales pueden determinar defectos de la memoria limitados a una modalidad sensorial; los sndromes amnsicos globales que vamos a describir requieren habitualmente de una lesin o disfuncin bilateral. En el grupo de las amnesias hipocmpicas incluimos las debidas a hipocam-

pectoma bilateral, a encefalitis herpticas, a accidentes vasculares cerebrales, las amnesias globales transitorias y las amnesias post electroshock; nos referiremos a los 4 primeros grupos. La reseccin quirrgica bilateral del hipocampo se llev a cabo slo dos veces, ya que al observar la amnesia postoperatoria no volvi a efectuarse (Penfield y Milner 1958, Scoville y Correll 1973). En algunos casos de reseccin unilateral se observaron secuelas del mismo tipo, pero eran pacientes con evidencias de dao contralateral preoperatorio. En el paciente HM, el ms estudiado, exista normalidad de la memoria de corto plazo, del lenguaje, del nivel intelectual, de la conducta en general. En cambio tena una severa amnesia antergrada que lo haca fracasar en las pruebas de aprendizaje, que le impeda reconocer a las personas que lo haban atendido o visitado despus de su operacin, que le permita leer da tras da la misma revista como si fuera nueva. Tena nocin de su defecto, y aunque viva el momento presente en forma lcida se angustiaba al no saber qu haba hecho o qu le haba sucedido un rato antes. En contraste con este defecto la memoria procedural estaba conservada y se mostr capaz de adquirir habilidades motoras relativamente complejas. Su amnesia retrgrada era limitada, comprometiendo slo 1 o 2 aos antes de su intervencin; lo sucedido en aos anteriores lo recordaba tan bien como los controles normales. Las encefalitis herpticas producen una necrosis temporal medial bilateral, junto a una necrosis de la cara orbitaria de los lbulos frontales. En el episodio agudo hay compromiso de conciencia que puede llegar al coma, y al recuperarse los pacientes pueden presentar un defecto de la memoria similar al de la reseccin del hipocampo (Baringer 1978, Aimard y cols 1979). El diagnstico puede ser sospechado clnicamente, aunque no se cuente con confirmacin virolgica. La evolucin de la amnesia es muy variable; hemos visto pacientes que quedan con una amnesia antergrada definitiva y una amnesia retrgrada para muchos aos de su vida, con una invalidez permanente (Donoso, Salgado y Santander 1983); en otros casos la amnesia antergrada ha ido mejorando de un modo paulatino, al tiempo que disminua la amnesia retrgrada. Esta recuperacin de la memoria a largo plazo suele verse facilitada por la ayuda externa, por indicios que les permiten recuperar grandes trozos de informacin. Por ejemplo, en el caso de una mujer joven que haba olvidado muchos aos de su vida y no recordaba su matrimonio, sus hijos, sus estudios de pedagoga ni el cerro San Cristbal, cuando pudo levantarse y divisar el cerro y la estatua de la Virgen desde el Hospital pudo evocar el funicular, el jardn zoolgico y paseos hechos con su familia. En otro caso pudo llevarse a cabo una rehabilitacin psicopedaggica sistemtica recordando a la paciente los principales captulos de la enseanza escolar; la paciente tena la informacin, pero no lograba evocarla sin una ayuda externa. Existen amnesias hipocmpicas de origen vascular. Hemos encontrado en la literatura dos casos de amnesia antergrada y retrgrada de instalacin aguda, con memoria de corto plazo y otras funciones corticales normales, en los cuales la autopsia demostr una necrosis isqumica temporal medial bilateral (Victor y cols 1961, Benson y cols 1973). Benson y cols han denominado a estos casos "amnestic stroke", que hemos traducido como ictus amnsico. Hemos estudiado 4 casos similares pero sin comprobacin anatmica; en dos se realiz una tomografa computada cerebral, sin que mostraran lesiones evidentes. Eran 4 mujeres en las que la amnesia se instal en forma sbita, todas mayores de 60 aos y dos de ellas con otros episodios isqumicos vrtebrobasilares. En todas exista un marcado defecto de la memoria antergrada, con dificultad para retener cualquier informacin nueva y fracaso en las pruebas de aprendizaje verbal y no verbal. Todas tenan una amnesia retrgrada de extensin variable, de pocos meses en una, de ms de 30 aos en otra. Este ltimo caso present varios episodios confusionales, con deterioro psicorgnico progresivo, configurndose poco a poco una

demencia multi-infarto. Ninguna de las otras 3 ha tenido un deterioro progresivo. En ninguno de los 4 casos han existido confabulaciones ni falsos reconocimientos. En otros casos en que el compromiso hipocmpico se acompaa de compromiso occipital o parieto-occipital unilateral o bilateral la amnesia se acompaa de variados defectos visuales, que a veces resultan ser lo ms pregnante del cuadro clnico: ceguera cortical, hemianopsias, agnosias visuales (Donoso e Ibaez 1986). Esta asociacin, comprensible por comprometer un mismo territorio vascular, corresponde a lo que los autores clsicos llamaron "amnesia occipital" (Barbizet 1969, Trillet y cols 1980). La amnesia global transitoria corresponde a episodios que duran horas (rara vex das), durante los cuales el paciente pierde la memoria de mediano plazo, presentando una amnesia antergrada global y una amnesia retrgrada generalmente breve; la conciencia, la memoria de corto plazo, el lenguaje y otras funciones corticales superiores son normales. Hemos tenido la oportunidad de examinar a dos de estos pacientes durante el episodio: ambos estaban perplejos y preocupados, preguntando una y otra vez qu les haba sucedido. Al recibir una explicacin la aceptaban, se mostraban conformes, pero pocos minutos ms tarde haban olvidado la respuesta y volvan a preguntar (Donoso, Santander y Fruns 1983). Eran capaces de razonar, de resolver clculos aritmticos, de dibujar, pero poco despus haban olvidado lo que acababan de hacer. Excepcionalmente se ha descrito una amnesia retrgrada persistente de varios aos de extensin (RomanCampos y cols 1980); lo habitual es que sea de pocos das y que se recupere una vez terminado el episodio quedando slo una amnesia lacunar para este ltimo. Esto demostrara que la amnesia retrgrada se debe a un defecto en la evocacin y no a una prdida de recuerdos an no consolidados; y que hay una falta de fijacin de lo acaecido durante esas horas. Esta relacin es similar a la observada en encefalitis herpticas, en que se recupera la amnesia retrgrada y persiste una amnesia lacunar para el perodo ms agudo de la enfermedad. Los episodios de amnesia global transitoria, que rara vez se repiten, habitualmente se presentan en personas mayores de 60 aos y con factores de riesgo vascular; a veces se asocian a ataques isqumicos transitorios en el territorio vertebrobasilar; ocasionalmente hay anomalas electroencefalogrficas y en la tomografa computada cerebral, compatibles con isquemia o con pequeos infartos en ese territorio (Heres y cols 1983, Roman-Campos y cols 1980, Ladurner y cols 1982). Miller Fisher (1982) ha planteado que pueden ser de naturaleza epilptica, pero la mayora de los autores piensan que son episodios isqumicos; excepcionalmente se han asociado a hematomas o tumores temporales izquierdos (Shuping y cols 1980, Landi y cols 1982). El segundo grupo de amnesias axiales corresponde a las amnesias dienceflicas o mmilo-talmicas, donde incluimos el sndrome de Korsakoff nutricio-alcohlico, por carencia de tiamina, y algunos casos de lesiones talmicas vasculares o traumticas. Es posible que algunos de los casos tumorales descritos por Luria debieran incluirse en este grupo, pero la existencia de un proceso expansivo con hipertensin intracraneana hace poco confiable la correlacin antomo-clnica (Luria 1980b). Vctor (1976), que prefiere hablar de sndrome de Wernicke-Korsakoff, dice que la encefalopata aguda aparece despus de meses o aos de ingesta alcohlica y mala alimentacin. En ese momento hay confusin, sntomas oculares, ataxia y polineuritis; pese al tratamiento con tiamina un importante porcentaje de los pacientes queda con amnesia, que se correlacionara con una lesin de los cuerpos manillares y/o de los ncleos dorsomediales de los tlamos pticos. En estos casos la memoria de corto plazo es normal, pero existen amnesia antergrada y retrgrada importantes, confabulaciones y falsos reconocimiento. La amnesia antergrada es muy severa y global y en un caso paradigmtico hemos comprobado una curva de aprendizaje verbal y visuogrfico absolutamente plana (Donoso, Salgado y Santander 1983). El paciente olvida los exmenes efectuados, la duracin de la

hospitalizacin, lo sucedido el da anterior; sin embargo su dilogo y su actitud ante el examen parecen normales a primera vista. La amnesia retrgrada suele ser mucho ms extensa que en otros sndromes amnsicos, extendindose por largos aos, pero el hecho de que se trate de alcohlicos crnicos plantea la duda de si se trata de una verdadera amnesia retrgrada o si es una amnesia antergrada que vena instalndose solapadamente, antes de producir una encefalopata aguda. Estos pacientes son anosognsicos, no tienen nocin de enfermedad; si se les interroga sobre su memoria sealan que est normal o poco comprometida y justifican su hospitalizacin con diversas razones. Al mismo tiempo tienen confabulaciones y falsos reconocimientos: creen que el vecino de sala es un vecino de barrio, que el mdico es un antiguo compaero de trabajo o de parrandas. Si se les pregunta por lo sucedido horas antes o en los das previos responden con naturalidad que fueron al trabajo, que visitaron a un familiar o que hicieron trmites en alguna oficina pblica. Estas confabulaciones no son totalmente absurdas sino que corresponden a actividades que el paciente pudo tener cuando se encontraba sano. Se supone que no son ocurrencias caprichosas sino que recuerdos de pocas anteriores que no pueden colocar en su contexto temporal, que son despertados por la pregunta y que entrega sin un anlisis crtico (Barbizet 1969). Hace un par de aos planteamos una correlacin psicopatolgica y otra anatmica para las confabulaciones (Donoso, Salgado y Santander 1983). En la primera decamos que el paciente que no tiene nocin de un dficit acepta cualquier ocurrencia o asociacin despertada por el estmulo externo como una respuesta vlida. As sucedera no slo en el Korsakoff sino que en el sndrome de Anton en que el paciente con ceguera y sin nocin de ella "describe" objetos que en realidad no ve; en la afasia de Wernicke en que el paciente no comprende nuestras preguntas y responde con una jerga ininteligible, pero se queda tranquilo creyendo que su dilogo es normal; en las hemiasomatognosias en que el paciente niega su hemiplejia y dice que movi sus extremidades paralizadas. La correlacin anatmica se refera a creer que las confabulaciones se deban al compromiso de los cuerpos mamilares o del ncleo dorsomedial del tlamo; pero Larry Squire nos seal que en otras amnesias por lesin talmica no existan esos rellenos y que l los atribua al compromiso frontal asociado. En realidad en la encefalopata de Gayet Wernicke existe compromiso de lbulo frontal, de su cara orbitaria (Victor 1976); los pacientes son incapaces de un aprendizaje basado en reglas lgicas y habitualmente muestran una actitud de apata que podran atribuirse a un sndrome frontal (Squire y Moore 1979). Entre las amnesias talmicas destaca el famoso caso NA, en quien la penetracin de un estilete por la fosa nasal derecha caus una lesin en el ncleo dorsomedial de tlamo izquierdo con un sndrome amnsico persistente, tan puro como el de HM (Squire y Moore 1979). Tal como en otras amnesias axiales la memoria a corto plazo era normal, exista una amnesia antergrada muy severa y una amnesia retrgrada limitada al ao previo al accidente. La memoria a largo plazo. para los sucesos anteriores a ese perodo, era completamente normal. A pesar de tener una lesin dienceflica, este paciente tena nocin de enfermedad y no confabulaba. En los ltimos aos han aparecido varias publicaciones sobre lesiones vasculares del tlamo con amnesias: del tlamo derecho con amnesias visuales o visuoespaciales, del tlamo izquierdo con defectos de la memoria verbal (Choi y cols 1983, Speedie y Heilman 1983, Goldenberg y cols 1983). Nuestra experiencia no es totalmente concordante con estos casos, ya que hemos observado un caso de hemorragia talmica derecha sin un defecto especial de la memoria verbal ni visuogrfica, y un caso de un infarto talmico izquierdo con una amnesia antergrada global con defecto en el aprendizaje verbal y visuogrfico. Esta ltima observacin, junto al caso NA que tambin tiene una lesin talmica izquierda, a algunos casos de amnesia por accidente vascular en el territorio de la arteria cerebral posterior izquierda (Trillet y

cols 1980) y a observaciones que sugieren un compromiso cerebral asimtrico en las amnesias globales transitorias (Roman-Campos y cols 1980, Ladurner y cols 1982, Shuping y cols 1980; Landi y cols 1982), sugieren que puede existir una dominancia del hemisferio izquierdo para la memoria declarativa. Analizaremos ahora las amnesias corticales, por lesiones derechas, izquierdas y prefrontales. Salvo excepciones, en las amnesias axiales se observa un compromiso global de la memoria, para la informacin verbal y no verbal; hay respeto de la memoria de corto plazo; y el defecto se refiere a la memoria declarativa o episdica y no a la memoria procedural, ya que estos pacientes son capaces de adquirir habilidades aunque no recuerden las sesiones de entrenamiento. En las amnesias corticales, en cambio, el compromiso de la memoria puede ser para una u otra modalidad sensorial y acompaarse de un defecto de la respectiva memoria de corto plazo (Jones-Gotman y Milner 1978); y si extendemos el concepto de amnesia a las afasias, apraxias y agnosias podemos describirlas como amnesias procedurales. Brenda Milner ha demostrado que en las lobectomas temporales derechas puede existir un defecto en el aprendizaje de dibujos, de configuraciones espaciales, de rostros; y que en las lobectomas temporales izquierdas puede existir un defecto en el aprendizaje de palabras (Milner 1974). Con las pruebas de aprendizaje verbal, visuogrfico y kinestsico hemos visto que en lesiones del hemisferio izquierdo, con afasia amnsica, el aprendizaje verbal es ms deficiente, pero tambin se comprometen los otros tipos de aprendizaje; y que en las lesiones derechas hay una tendencia al respeto del aprendizaje verbal, pero no es absoluto (Donoso, Santander y Pavez 1982). Esta ambigedad de los resultados puede deberse a que los aprendizajes visuogrfico y kinestsico involucran capacidades prxicas en las cuales el hemisferio izquierdo tendra un rol importante, y a que las palabras usadas en el aprendizaje verbal son sustantivos concretos, susceptibles de una representacin visual en la cual participara el lbulo temporal derecho (JonesGotman y Milner 1978). Por otra parte todos estos pacientes tienen grados variables de deterioro psicorgnico, que podra influir en cualquier tipo de aprendizaje. Amnesias procedurales. Entre los defectos ms clsicos de las lesiones corticales encontramos las afasias, las apraxias y las agnosias. Las apraxias son un defecto de la motilidad al nivel de los actos estructurados y no a un nivel elemental. Segn Geschwind (1975), son trastornos de los actos aprendidos, y en realidad nadie nace sabiendo dibujar, fumar, vestirse o manejar un instrumento. Estas habilidades se aprenden, de tal modo que el desempearse normalmente involucra la memoria procedural y no la declarativa. Nadie recuerda cundo aprendi a dibujar un cubo o vestirse, y si nos referimos al lenguaje y la percepcin, cundo aprendi a usar la gramtica y el lxico, cuando aprendi a discriminar rostros. Esta memoria procedural tiende a estar conservada en las amnesias axiales. Una paciente con una encefalitis no recordaba si saba o no escribir a mquina, pero puesta frente a ella se desempe con habilidad; una paciente con apraxia, en cambio, recuerda que antes tena habilidades motoras, pero es incapaz de dibujar una casa o de hacer la mmica de afeitarse. Podramos plantear entonces, que las apraxias son amnesias procedurales; y podramos extender este concepto a las agnosias y a las afasias, ya que reconocer un objeto o usar una palabra implica, ms all de la percepcin elemental, confrontarlo con los conceptos o habilidades previamente adquiridos. Con esto estamos diciendo, como dijo Brinck Pasvahl (1974), que la memoria est en todos los actos, no la memoria episdica o declarativa, sino que la memoria procedural, que Ribot (1942) y Bergson (1963) llamaron memoria orgnica. Los defectos de la memoria por lesin prefrontal tambin se han incluido entre las amnesias corticales, pero seran una amnesia cortical muy distinta de las recin mencionadas. En la expresin clnica de las lesiones prefrontales existe una gran variabilidad, pero en los casos clsicos existe un defecto de la programacin, regulacin y

verificacin de la actividad. Estos defectos influyen en toda la conducta del paciente: su motilidad, su percepcin visual, su lenguaje, su memoria (Luria 1980). En estos pacientes la capacidad potencial de aprendizaje puede estar relativamente conservada, pero van a mostrar escasa motivacin para aprender, escasa capacidad para organizar los datos observados de un modo que les facilite su retencin, poca preocupacin por evocar lo que se les pide y poca tendencia a verificar sus rendimientos y corregir sus errores. De este modo, lo ms caracterstico del sndrome frontal no es un grado mayor o menor de defecto de uno u otro tipo de memoria, sino que un defecto en lo que Luria llam actividad mnsica y en la actitud del paciente frente al dficit (Barbizet 1969, Luria 1980 y 1980b). Defectos de la memoria en las demencias. Despus de revisar las amnesias axiales y las amnesias corticales debemos referirnos a los defectos de la memoria en las demencias, especialmente de tipo Alzheimer. En las demencias multi-infarto con crisis isqumicas vrtebro-basilares hay un compromiso mayor de la memoria que de otras funciones, lo que es comprensible ya que la irrigacin de las estructuras involucradas en las amnesias axiales depende fundamentalmente del sistema vrtebro-basilar (Ponsford y cols 1980). Hemos estudiado algunos casos que parecen coincidir con este planteamiento, pero no los analizaremos en este momento. El diagnstico de enfermedad de Alzheimer es un diagnstico histolgico y por eso los trabajos clnicos hablan de "demencia senil de tipo Alzheimer" (McKhann y cols 1984). De un total de 150 a 200 pacientes con demencias de diversos tipos seleccionamos 25 que tenan una demencia progresiva y en los que la evaluacin mdica general y neurolgica, los exmenes humorales y neurorradiolgicos y un seguimiento de por lo menos un ao descartaban otras causas de demencia; y que tenan un estudio de funciones corticales superiores incluyendo aprendizaje verbal y visuogrfico. En todos los pacientes la falla de memoria haba sido un sntoma precoz e importante, y todos mostraban un defecto del aprendizaje verbal y visuogrfico; tambin mostraban un defecto en la memoria de corto plazo, en la retencin de cifras. En los 11 casos de deterioro psicorgnico moderado, con menor tiempo de evolucin, el defecto en las pruebas de aprendizaje era parcial y no existan otros defectos en las funciones corticales superiores salvo la prdida de juicio y defectos en el clculo. En cambio, en los 14 casos con deterioro psicorgnico severo, con mayor tiempo de evolucin, el defecto en la memoria de corto plazo era mayor, el aprendizaje era prcticamente nulo y clnicamente era evidente una incapacidad para retener nuevas informaciones. Adems se agregaban apraxias constructivas, ideatorias, ideomotoras y del vestir y afasias, generalmente amnsicas. Estas observaciones podran ser interpretadas diciendo que en la enfermedad de Alzheimer se compromete primero la memoria episdica y luego, al progresar la enfermedad, la memoria procedural. Por otra parte, desde el comienzo de la demencia se pierde la actividad mnsica, disminuye la motivacin en el aprendizaje, disminuye la capacidad y la tendencia a verificar los rendimientos de la memoria. A pesar de la escasa o nula nocin de enfermedad hay poca tendencia a fabular, tal vez por la disminucin de la iniciativa. El estado de la memoria a largo plazo en estas demencias, ha sido tema de controversias. Lo clsico fue sealar que estaba conservada, en contraste con la memoria de mediano plazo; que los dementes no retenan la informacin nueva al tiempo que recordaban muy bien lo sucedido muchos aos atrs. Sin embargo, el mismo Ribot (1942) dijo que estos recuerdos de juventud tan bien conservados correspondan

2001. En realidad, al aparecer las afasias y apraxias deberamos decir que se hace evidente una amnesia procedural retrgrada y antergrada muy severa; si estudiramos el aprendizaje procedural (Fenieux y cols 1991) es muy probable que fuera deficiente desde el comienzo de la enfermedad.

generalmente a sucesos con gran carga afectiva, que probablemente fueron rememorados internamente muchas veces; y que los sucesos neutros de muchos aos atrs no se recuerdan mejor que los sucesos recientes. Hay trabajos recientes que se dedican a este punto, pero todava no puede establecerse una conclusin general (Albert y cols 1981). EL OLVIDO. Hemos revisado en forma panormica lo que es el sistema funcional y las disociaciones de la memoria; al detenernos un poco ms en la patologa hemos fundamentado los puntos anteriores. Ahora queremos referirnos someramente a la importancia del olvido, ya que el tener una memoria absoluta no constituye la ventaja que podramos imaginar. Jorge Luis Borges (1981) en su relato "Funes el memorioso", sobre el gauchito que tena una memoria perfecta, nos dice "en el abarrotado mundo de Funes no haba sino detalles casi inmediatos... su percepcin y su memoria eran infalibles... Saba las formas de las nubes australes del amanecer del 30 de abril de 1888"..., pero agrega con genial intuicin las limitaciones de esta capacidad: "pensar es olvidar diferencias, es generalizar, abstraer. Macdonald Critchley (1979) en su ensayo "Les Idiots Savants" refiere el caso de un mnemonista que cada noche deba dedicarse a olvidar los sucesos del da a fin de poder enfrentar lcidamente el da siguiente. En nuestro aprendizaje, ya sea de nociones escolares o de habilidades, debemos olvidar lo episdico e ir creando una memoria semntica y procedural de conceptos y habilidades. Lo importante en ltima instancia, es saber que fue Cristbal Coln quien descubri Amrica, utilizar correctamente un martillo de reflejos y no el recuerdo de quin y cundo nos inform sobre lo primero, o en qu circunstancias cogimos el martillo por primera vez. Sin embargo, no podramos olvidar que fue el profesor Brinck Pasvahl quien nos hizo amar la Neurologa.