Regin de Murcia Consejera de Sanidad

Protocolo para el Desarrollo e Implementacin del

Plan Integral de Cuidados Paliativos

en el Servicio Murciano de Salud

PROTOCOLO PARA EL DESARROLLO E IMPLEMENTACIN DEL PLAN INTEGRAL DE CUIDADOS PALIATIVOS EN EL SERVICIO MURCIANO DE SALUD. NDICE I. II. III. ANTECEDENTES Y ANLISIS DE LA SITUACIN OBJETIVOS: GENERAL Y ESPECFICOS MODELOS DE PROVISIN DE SERVICIOS: RECURSOS ESTRUCTURALES, FUNCIONES DE LOS DISPOSITIVOS Y GESTIN POR PROCESOS ESTRATEGIA DE IMPLANTACIN Y CRONOGRAMA: PERIODO INICIAL, INTERMEDIO Y AVANZADO INFRAESTRUCTURA FSICA, EQUIPAMIENTO, SISTEMA DE INFORMACIN Y COMUNICACIN RECURSOS HUMANOS: CRITERIOS Y MECANISMOS DE PROFESIONALES ESPECFICOS EVALUACIN Y SEGUIMIENTO BIBLIOGRAFA I. ANEXOS: Funciones de los Dispositivos implicados Descripcin de Dispositivos por reas de Salud Mapa de Procesos Infraestructura fsica de los Dispositivos Sistemas de Informacin y Registro Formacin, Docencia e Investigacin SELECCIN DE 13 18 21 25 28 33 47 48 51 54 3 4

5 9 12

IV. V. VI.

VII. VIII. IX. X.

PLAN DE FORMACIN, DOCENCIA E INVESTIGACIN

II. III. IV. V. VI.

I. ANTECEDENTES Y ANLISIS DE LA SITUACIN

La puesta en marcha de acciones orientadas al desarrollo e implementacin de este plan, dotado de un enfoque integrador, estratgico y de gran magnitud, hace necesario que se defina al inicio del mismo un contexto bsico que d soporte a las acciones y direcciones que a tal fin se proponen. En este recorrido contextual se destacan elementos en dos aspectos complementarios y que se recogen simultneamente en la elaboracin de este documento. Por un lado, como referencias tericas claves, las sugerencias y recomendaciones que aportan el Plan Nacional de Cuidados Paliativos, el Plan Integral de Cuidados Paliativos de la Comunidad Autnoma de Murcia, las Estrategias para el desarrollo sostenible de la sanidad en la Regin de Murcia 2005-2010, la Gua de Criterios de Calidad en Cuidados Paliativos y Redes en Salud: un nuevo paradigma para el abordaje de las Organizaciones. Y por el otro la experiencia acumulada de los profesionales de esta Regin que en los ltimos aos han prestado una atencin globalizadora e integrativa en los pacientes en esta etapa de la vida y precisan de una implementacin y mejora en el soporte y reconocimiento institucional, as como una coordinacin y comunicacin fluida entre ellos y con una adecuada informacin y educacin reglada para la poblacin. Otra caracterstica bsica de esta propuesta organizativa, es su concepcin como una estructura en red colaborativa y de evolucin progresiva segn las fases de desarrollo del mismo y de la propia historia de cada dispositivo. El concepto de red colaborativa asume la heterogeneidad del sistema, buscando el acuerdo y la comunicacin entre los protagonistas, permite imaginar distintos entornos organizados y facilita seguir su evolucin a lo largo del tiempo ofreciendo marcos de actuacin progresiva que son comprendidos por la institucin, los profesionales y los ciudadanos simultneamente. Estas fases de red se plantean de manera progresiva en niveles sucesivos: reconocimiento, conocimiento, colaboracin, cooperacin y asociacin y, al igual que el proceso de trnsito para la resolucin de una prdida culmina con la aceptacin de la misma por parte de un individuo; en una organizacin lo hace con una robusta asociacin y confianza entre los participantes.

Plan Integral de Cuidados Paliativos en el Servicio Murciano de Salud

II. OBJETIVOS: GENERAL Y ESPECFICOS II.1. OBJETIVO GENERAL Desarrollar y describir las lneas generales de actuacin, la estrategia de implantacin y la evaluacin y seguimiento del plan integral de cuidados paliativos en el Servicio Murciano de Salud. II.2. OBJETIVOS ESPECFICOS Describir el proceso asistencial, los dispositivos y modelos organizativos para la atencin a los pacientes en esta etapa de la vida. Describir los circuitos y mecanismos de coordinacin y comunicacin entre los profesionales que actan desde los diferentes dispositivos y niveles asistenciales. Mejorar la accesibilidad de los profesionales y pacientes a equipos de soporte para cuidados paliativos en todos los mbitos (Atencin Primaria y Atencin Hospitalaria). Definir estrategias de formacin integrales y que abarquen a todos los niveles asistenciales y oriente las necesidades en Pregrado, Postgrado y Formacin Continuada.

pgina 4

Plan Integral de Cuidados Paliativos en el Servicio Murciano de Salud

III. MODELOS DE PROVISIN DE SERVICIOS: RECURSOS ESTRUCTURALES, FUNCIONES DE LOS DISPOSITIVOS Y GESTIN POR PROCESOS El envejecimiento de la poblacin, el aumento del grado de dependencia, la mayor exigencia y necesidad de cuidados paliativos instaurados precozmente en pacientes terminales no oncolgicos y las necesidades reconocidas de los oncolgicos, son aspectos a tener en cuenta para orientar los modelos de provisin de este servicio. Plantear un servicio especfico de cuidados paliativos puede ser algo de tal magnitud y complejidad que desborde todas las previsiones de recursos en los prximos aos. Se ha de evitar por tanto centrar el modelo en la atencin directa y exclusiva a estos pacientes por una red paralela de profesionales, que podra marginar la atencin en esta etapa de la vida, facilitando el establecimiento de rutas aisladas de atencin y cuidados que rompan la continuidad de los mismos. La descripcin del modelo de provisin de servicios, se realiza entonces en base a la creacin de una red especfica de profesionales que actan como soporte y apoyo a los profesionales que ya desempean su labor dentro del sistema sanitario y simultneamente asumen la atencin directa de los pacientes que estos derivan por su grado de complejidad. III.1. RECURSOS ESTRUCTURALES: Dicha creacin se sustenta en dos pilares, por un lado validar y respetar cada una de las intervenciones que ya se estn haciendo desde los distintos dispositivos que configuran el SMS, reconociendo su labor previa y aceptando su previsible crecimiento y participacin. En este sentido se destaca la importancia y contribucin de la cartera de servicios de Atencin Primaria que desde 1992 incluye la atencin a pacientes terminales, crnicos e inmovilizados a domicilio, la colaboracin y soporte de la Asociacin Espaola contra el Cncer que desde Junio de 1998 sita una unidad de Medicina Paliativa para la zona de influencia de el Hospital Virgen de la Arrixaca, la incorporacin de la Gerencia de Cartagena en 1999 a la experiencia piloto de ESAD en determinadas reas de salud, as como la contribucin aislada de los profesionales sanitarios en todo el mbito del SMS y por supuesto la colaboracin y participacin que los trabajadores de salud mental y trabajo social han tenido en todo este recorrido. Y, por otro lado, incorporar recursos especficos de alta resolutividad, denominados Equipos de Soporte de Cuidados Paliativos, en adelante ESCP, cuya funcin se base en el soporte y formacin para el resto de

pgina 5

Plan Integral de Cuidados Paliativos en el Servicio Murciano de Salud

los profesionales, de manera que se potencie tanto la relacin de interconsulta (telefnica y/o presencial) como las intervenciones conjuntas puntuales y/o peridicas, proponiendo la derivacin solo en casos de alta complejidad y a la demanda siempre de los profesionales. Dichos recursos (ESCP) se ubican tanto en atencin domiciliaria como en hospitalaria, establecindose como Equipo de Soporte de Atencin Domiciliaria, en adelante (ESAD) y Equipo de Soporte de Atencin Hospitalaria, en adelante (ESAH) y cuyas funciones se detallan en el anexo I. Adems de estos dos equipos descritos se plantea para los periodos intermedios y avanzado de desarrollo, la creacin de Unidades Especficas de Cuidados Paliativos en Hospitales de cuidados medios, as como la ampliacin de ESAD Y ESAH a equipos completos con la inclusin del voluntariado. La propuesta de composicin y distribucin de dichos equipos (ESCP) para la fase inicial se detalla a continuacin: reas I: Creacin de un ESCP, compuesto por 5 Mdicos, 5 Enfermeras y 2 Auxiliares de clnica. rea II: Ampliacin del ESAD que actualmente existe (formado por 1 Auxiliar, 2 Mdicos y 2 Enfermeras) en 1 Mdico y 1 Enfermera para constituir finalmente un equipo (ESCP) integrado por 3 Mdicos, 3 Enfermeras y 2 Auxiliar de clnica. rea III: Creacin de un ESCP compuesto por 2 Mdicos, 2 enfermeras y 1 Auxiliar de clnica. rea IV: Creacin de un ESCP compuesto por 1 Mdico, 1 ESCP Enfermera y 1 Auxiliar de clnica. rea V: Creacin de 1 ESCP compuesto por 1 Mdico, 1 Enfermera y 1 Auxiliar de clnica. rea VI: Creacin de un ESCP compuesto por 2 Mdicos, 2 Enfermeras y 1 Auxiliar de clnica. Hospital V. Arrixaca, Morales Meseguer, Reina Sofia, Sta. M Rosell, Los Arcos, Rafael Mndez, Virgen del Castillo, ESCP Fundacin Cieza: Nombramiento de Responsable de Cuidados Paliativos. ESCP

ESCP

ESCP

ESCP

pgina 6

Plan Integral de Cuidados Paliativos en el Servicio Murciano de Salud

Distribucin de ESCP por reas de Salud.

Responsables en Hospitales Virgen de la Arrixaca Morales Meseguer Reina Sofa St Mara del Rosell Los Arcos Rafael Mndez Comarcal Noroeste Virgen del Castillo Fundacin de Cieza Md Enf

ESCP I Murcia II Cartagena III Lorca IV Noroeste V Altiplano VI Vega del Segura Totales

Md 5 3 2 1 1 2 14

Enf 5 3 2 1 1 2 14

Aux 2 1 1 1 1 1 7

1 Mdico Responsable de Cuidados Paliativos por cada hospital

EAP reas ESAD. I N TSI

513.585

ESAD Mdicos 5 Enferm. 5 Aux. Cl. 2

Med-Enf 497

RATIO TSI/ESAD (med-enf)) 51,358

RATIO EAP(med-Enf) /ESAD

(med-enf)

49,7

pgina 7

Plan Integral de Cuidados Paliativos en el Servicio Murciano de Salud

ESAD. II ESAD. III ESAD IV ESAD. V ESAD. VI Nuevas acciones Total

342.504 169.702 70.562 59.272 183.664

327 164 85 59 193

(2) 1 2 1 1 2 12

(2) 1 2 1 1 2 12 14

(1) 0 1 1 1 1 6 7

57.084 42,425 35,28 29.636 45,916

54,5 41 42,5 29,5 48,25

1.339.289

1.325

14

Distribucin de ESAD por reas de Salud y ratio por profesionales (Datos mayo 2006)

Hospital Virgen de la Arrixaca Morales Meseguer Reina Sofa Sta. M. del Rosell Los Arcos Rafael Mndez Comarcal Noroeste Virgen del Castillo Fundacin de Cieza

TSI 195.847 188.962 156.281 211.828 76.762 143.949 59.704 49.102 44.735

Mdicos Hospital 480 246 155 235 58 122 68 64 49,5

Enfermeras Hospital 1.022 357 237 334 97 198 93 100 218

Mdicos ESAH 1

Enfermeras ESAH 1

1 responsable de Cuidados Paliativos.

Distribucin de ESAH y responsables de Cuidados Paliativos por Hospitales. (Datos mayo 2006)

La descripcin especfica de dichos dispositivos para cada rea de salud se encuentra en el Anexo II. III.2: FUNCIONES DE LOS DISPOSITIVOS: Las funciones de cada uno de las estructuras asistenciales, tanto las ya existentes (EAP, Hospitales, Servicios de Urgencias y Emergencias extrahospitalarios) como las de nueva creacin y/o ampliacin (ESCP) se plantean siempre en tres facetas simultneas: Clnico-asistenciales, de coordinacin y soporte entre profesionales y de formacin, docencia e investigacin. (Anexo I). III.3: GESTIN POR PROCESOS: Para una mejor y ms clara sntesis de lo descrito en los apartados anteriores, se detalla y desarrollan los pasos a seguir para la gestin por procesos (Anexo III), ya que es la metodologa que va a ser empleada en el curso de incorporacin de los equipos (ESCP), para que se desarrollen

pgina 8

Plan Integral de Cuidados Paliativos en el Servicio Murciano de Salud

concretamente los mapas de procesos de cada uno de ellos y se determinen entonces los mecanismos de actuacin consensuados entre sus protagonistas.

pgina 9

Plan Integral de Cuidados Paliativos en el Servicio Murciano de Salud

IV.

ESTRATEGIA DE IMPLANTACIN Y CRONOGRAMA

La estrategia se basa en actuaciones a lo largo del tiempo en tres fases: Inicial, Intermedia y Avanzada. Todas las fases quedan estructuradas con base a objetivos claramente definidos para cada una de ellas: La fase inicial se centra en el reconocimiento e integracin de lo que existe y en la creacin de Equipos bsicos de soporte para la atencin a domicilio y en el hospital. La fase intermedia en la ampliacin de recursos para la atencin hospitalaria y la creacin de Comisiones de Coordinacin. La fase avanzada en la incorporacin de recursos Psicosociales y de Voluntariado as como de revaloracin y reevaluacin de su desarrollo e implantacin.

FASE INICIAL: PERIODO DE PROYECTO: Abril- Diciembre 2006 Difusin del plan integral de Cuidados Paliativos y valoracin de su repercusin en la red asistencial a travs de entrevistas semiestructuradas con los responsables de las instituciones sanitarias en todo el mbito del SMS. Elaboracin de un protocolo especfico de desarrollo e implantacin en el SMS. Presentacin del protocolo para su difusin y puesta en marcha a los responsables de las instituciones sanitarias en todo el mbito del SMS. Inicio del Plan de formacin en Cuidados Paliativos del SMS. Seleccin de profesionales para la creacin y ampliacin de ESAD en todas las reas de Salud del SMS. Seleccin de profesionales para la creacin de ESAH en todos los Hospitales del SMS.

PERIODO DE PUESTA EN MARCHA: Enero-Diciembre 2007

pgina 10

Plan Integral de Cuidados Paliativos en el Servicio Murciano de Salud

Formacin bsica para la incorporacin de los profesionales especficos de los ESCP. Formacin bsica para los Responsables de Cuidados Paliativos en todos los Hospitales. Elaboracin de Protocolos Clnicos y de Coordinacin, homogneo para todos los equipos. Elaboracin de programas con objetivos especficos por reas de Salud, que definan las actividades y funciones dentro de los equipos. Desarrollo de actividades en el ESCP en sus vertientes asistencial, de coordinacin entre dispositivos y soporte para los profesionales. Desarrollo del Plan de formacin en Cuidados Paliativos del SMS. Captacin de profesionales con formacin avanzada capacitados para posibles reestructuraciones de plantilla Inicio de actividades de Evaluacin del Plan.

FASE INTERMEDIA: Enero 2008 Formacin de Comisiones de rea y Regional, para el seguimiento y reestructuracin del plan. Seleccin y formacin de responsable de Cuidados paliativos en todos los EAPs del SMS, que actan como expansores estables del proyecto. Ampliacin y desarrollo de ESCP en el mbito hospitalario con reestructuracin de camas y creacin de unidades de corta estancia para casos de alta complejidad con profesionales especficos. Creacin de Unidades de media y larga estancia. Valoracin de recursos psicosociales y de voluntariado para la ampliacin de recursos especficos a equipos completos. Maduracin y investigacin. desarrollo del Plan de formacin, docencia e

Consolidacin y maduracin de ESCP en su vertiente asistencial, de coordinacin entre dispositivos y soporte para los profesionales, incluyendo el rea docente y de investigacin. Definicin de criterios de evaluacin peridica y rutinaria.

FASE AVANZADA: Enero 2009

pgina 11

Plan Integral de Cuidados Paliativos en el Servicio Murciano de Salud

Reestructuracin de recursos especficos en base a las necesidades detectadas y la maduracin y evolucin de los Equipos que ya existan. Consolidacin, desarrollo docencia e investigacin. y revaloracin del Plan de formacin

Evaluacin peridica, sistemtica y continuada. Consolidacin, fluidez y maduracin de ESCP en sus vertientes asistencial, de coordinacin, soporte para los profesionales, docente y de investigacin.

Fase inicial
Reconocimiento de la estructura existente y creacin de equipos de soporte bsicos para atencin a domicilio y responsables en hospitales

Fase Intermedia
Ampliacin de recursos para atencin hospitalaria y comisiones coordinacin

Fase Avanzada
Incorporacin de recursos sociosanitarios. Evaluacin y seguimiento

Abr-Dic 2006 Proyecto

Difusin PICP Protocolo especfico SMS Presentacin Protocolo Seleccin personal ESAD Seleccin personal ESAH Inicio Plan de Formacin

2007

2008 Desarrollo
Creacin comisiones de rea y Regional Seleccin y Formacin Responsable CP EAPs Ampliacin y desarrollo de los ESCP en el mbito hospitalario: Unidades Corta Estancia Desarrollo Unidades Media y Larga Estancia Anlisis recursos socio-sanitarios y voluntariado Desarrollo Plan de Formacin, Docencia e Investigacin Desarrollo asistencia y coordinacin de dispositivos Definicin de criterios de evaluacin peridica

2009

Puesta en Marcha
Formacin ESCP Protocolos clnicos y de Coordinacin Desarrollo programas individuales/reas Salud Comienzo funcionamiento ESCP Desarrollo Plan de Formacin

Reajuste de Recursos Consolidacin Plan Formacin, Docencia e Investigacin Consolidacin actividad asistencial y coordinacin Evaluacin propuestas de mejora Incorporacin de recursos psicosociales

Elaboracin de protocolos clnicos y de coordinacin Inicio Evaluacin Captacin de voluntariado

V.

INFRAESTRUCTURA FSICA, EQUIPAMIENTO Y SISTEMAS DE INFORMACIN Y COMUNICACIN.

pgina 12

Plan Integral de Cuidados Paliativos en el Servicio Murciano de Salud

V.1: INFRAESTRUCTURA FSICA. La ubicacin fsica necesaria para la provisin de este servicio requiere de una estructura estable de soporte orientada a los profesionales, con unas caractersticas comunes que aseguren la confortabilidad, intimidad y respeto necesarios para atender dichos procesos. Han de estar incluidos preferentemente en los dispositivos que ya existen (Hospitales, Centros de Salud, etc.), compartiendo zonas comunes (entrada, aseos, almacn, etc.) y tambin con espacios especficos para la atencin a la familia y el duelo, sala de observacin para la formacin, reuniones del equipo, habitacin para la atencin en la agona que incluya a la familia (anexo IV). V.2. EQUIPAMIENTO, SISTEMA DE INFORMACIN Y COMUNICACIN El equipamiento bsico ha de contar como mnimo con un telfono mvil por cada profesional y con un vehculo por cada pareja en el caso de los ESAD. Los vehculos adems de las caractersticas tcnicas necesarias para el desempeo de las funciones (anexo V), han de ser el mismo modelo, con la misma identificacin y logotipo, ya que la imagen que proyectan es esencial para que contribuyan a fomentar la estructura de red colaborativa. Los sistemas de informacin y registro sern preferentemente electrnicos y orientados a facilitar la coordinacin entre recursos. (OMISELENE (Anexo VI)

pgina 13

Plan Integral de Cuidados Paliativos en el Servicio Murciano de Salud

VI.

RECURSOS HUMANOS: CRITERIOS Y MECANISMOS SELECCIN DE PROFESIONALES ESPECFICOS .

DE

El proceso de seleccin se lleva a cabo mediante convocatoria pblica, la aportacin de mritos por parte de los profesionales y con la seleccin final segn criterios establecidos. DENOMINACION Y DESCRIPCION DEL PUESTO: ESAD Equipo bsico interdisciplinar formado por mdicos, enfermeras y auxiliares de clnica que cuentan con formacin especfica, apoya y da soporte a los Equipos Atencin Primaria en la atencin integral y continuada de pacientes terminales e inmovilizados complejos o que presenten limitacin funcional incluyendo a sus familias y/o cuidadores. Su mbito de actuacin es el rea de Salud, domicilio, en el Centro de Salud o en el mismo ESAD. interviniendo en el

Las funciones bsicas de este equipo de soporte (ANEXO I) son: Asistenciales (atencin directa de enfermos y familias), Coordinacin y Soporte con los recursos de atencin primaria, atencin especializada y dems dispositivos de la red. Formacin, docencia e investigacin, a los EAP, al paciente y familia y a la poblacin en general.

La formacin avanzada especfica es fundamental para desarrollar su labor. DENOMINACION Y DESCRIPCION DEL PUESTO: ESAH Equipo bsico interdisciplinar , integrado por mdicos y enfermeras, que cuentan con formacin especfica, prestan atencin directa a los pacientes con enfermedad terminal y alta complejidad y a sus familias, que apoya y da soporte a otros servicios especializados del hospital y desarrollan sus funciones y actividades en coordinacin con el resto de dispositivos de la red del SMS. Su mbito de actuacin es la poblacin adscrita al hospital dentro de la/las reas de Salud. Las funciones bsicas de este equipo de soporte (ANEXO I) son: Asistenciales (atencin directa de enfermos y familias), Coordinacin y Soporte con los recursos de atencin primaria, atencin especializada y dems dispositivos de la red. Formacin, docencia e investigacin, a los profesionales del hospital, al paciente y familia y a la poblacin en general .

pgina 14

Plan Integral de Cuidados Paliativos en el Servicio Murciano de Salud

La formacin avanzada especfica es fundamental para desarrollar su labor. COMPETENCIAS PARA EL PUESTO DE TRABAJO ESCP El trabajo con las personas y sus familias en el final de la vida, el apoyo y servicio al resto de profesionales del sistema de salud y las habilidades y destrezas para la formacin, docencia e investigacin, requiere de un profesional que sea competente no solo en conocimientos acadmicos y tcnicos, precisa de la competencia en una serie de habilidades, actitudes, valores y sentimientos que hagan de dicho cuidado una atencin integral, abarcando las necesidades de los implicados de una manera holstica e incluyendo el nivel fsico, intelectual, emocional y espiritual de los mismos. Las agrupamos en necesidad de competencias en el saber (cognitivas), en el saber hacer (metodolgicas), en el saber estar (sociales y participativas), en el saber ser (actitudinales) y en el sentir (emocionales y espirituales):

VII. PLAN DE FORMACIN, DOCENCIA E INVESTIGACIN. La calidad con la que los profesionales atienden los cuidados al final de la vida de las personas es un buen indicador del grado de madurez y desarrollo
pgina 15

Plan Integral de Cuidados Paliativos en el Servicio Murciano de Salud

alcanzado por un sistema de salud. Para mantener y prosperar en este tema, es bsico contar con propuestas de formacin y perfeccionamiento continuas e integrativas y que se dirijan a todos los profesionales que configuran el sistema de salud. Desde esta concepcin planteamos la formacin en cuidados paliativos como una competencia transversal, bsica y esencial para todos los profesionales sanitarios, asociada esta competencia a la necesidad humana primitiva de cuidar y ser cuidado, y sin la cual es imposible la vida y el desarrollo y evolucin de la misma. Teniendo en cuenta que a menudo desconsideramos su influencia en la calidad de nuestras intervenciones y por tanto no estructuramos ni valoramos suficientemente una formacin reglada en el tema, nos surge la necesidad de definir una lnea estratgica de formacin especfica. Definimos el plan como una lnea estratgica de formacin, y con ello nos estamos refiriendo a definir acciones puntuales, especficas y suficientemente detalladas que nos sirvan para orientarnos a un objetivo global y tambin concreto: Mejorar el nivel de competencia de los profesionales para la asistencia a las personas que precisan de cuidados paliativos, y con ello mejorar la calidad y grado de satisfaccin de los mismos. Dicha definicin ha de estar integrada y conceptualizada desde modelos que avalen en si mismos su enunciacin y que sean acordes con el propsito de la misma; as, la concepcin del ser humano como un ser total y completo y la atencin a todos los aspectos de su existencia fsico, emocional, intelectual y espiritual hace necesario el conocimiento y manejo de las herramientas que abarquen tal concepcin desde su planteamiento original, que stas estn integradas y diseadas para tal fin y que provengan de la aportacin de mltiples disciplinas del conocimiento humano. Para ello nos basamos desde una concepcin humanista de base en modelos tericos integrativos (modelo sistmico y especficamente en el enfoque estratgico breve, construccionismo y narrativa social y la concepcin de redes en salud para el conocimiento y desarrollo de las organizaciones en la comunidad.) Es imprescindible tambin, para hacerla comprensible, plantear algunas premisas bsicas de partida que nos ayuden a situar las acciones que se vayan proponiendo en un mapa y de esta manera poder ir creando y construyendo un territorio comn, virtual y estructurado que contribuya a ofrecer ms seguridad en la adquisicin de conocimientos nuevos, mejora de las habilidades desde las que partimos y cambio en las actitudes que necesitemos para incorporar nuevos apartados del saber hacer y de nuestra propia competencia personal y profesional. Dentro de estas premisas, los contenidos formativos se estructuran sobre diferentes apartados: 1 Conocimiento y manejo de los ltimos avances para el control
pgina 16

de

Plan Integral de Cuidados Paliativos en el Servicio Murciano de Salud

sntomas. 2 Comunicacin con el paciente (las propuestas especficas, al existir otra lnea estratgica de comunicacin, se incluiran en ella). 3 Atencin a la familia. 4 Atencin al proceso de duelo. 5 Aspectos ticos y jurdicos al final de la vida. (las propuestas al igual que en comunicacin, se incluiran en la lnea estratgica de Biotica). 6 Soporte para el profesional. 7 Gestin y Coordinacin de recursos sociosanitarios. Los siete apartados descritos han de estar contemplados en todos los niveles de formacin, lo que varia es el nivel de profundidad de los mismos establecindose un mnimo para cada nivel en todos los apartados; estructurndose como a continuacin se detalla: Nivel bsico: Impregnacin de la cultura paliativa en todos sus apartados y dirigida a todos los profesionales sanitarios (mnimo 30 horas terico- prcticas). Nivel intermedio: Capacitacin de mayor profundizacin en todos los apartados de formacin y dirigida a los profesionales sanitarios que atienden a mayor nmero de pacientes terminales o con necesidades especficas de cuidados paliativos (mnimo 100 horas terico-prcticas y rotacin 15 das en servicios especficos). Nivel avanzado: Capacitacin de mayor profundizacin en todos los apartados (incluida la atencin a la espiritualidad) y dirigida a los profesionales sanitarios que trabajan especficamente en los dispositivos (mnimo 300 horas terico prcticas y 30 das de rotacin en servicios especficos). Por otro lado, planteamos esta lnea simultnea a las actuaciones que se planifican para el desarrollo e implantacin del Plan integral de Cuidados Paliativos en el SMS y como el desarrollo del mismo esta previsto con acciones diferenciadas en fases o periodos evolutivos , nos parece importante denominarlas de igual manera y organizarlas respetando la misma estructura. Hablaremos entonces de: Fase inicial, intermedia y avanzada y lo plantearemos como acciones sucesivas para que sean propuestas y desarrolladas en un periodo mnimo de tres aos. Desde este planteamiento, proponemos realizar acciones docentes organizadas y ensambladas entre s para, al menos, periodos de tres aos y con resultados esperados a corto, medio y largo plazo; contemplando para ello simultneamente actuaciones en formacin continuada (corto plazo), postgrado (medio plazo), y pregrado (largo plazo), as como formacin e informacin a la poblacin. Anexo VII.

pgina 17

Plan Integral de Cuidados Paliativos en el Servicio Murciano de Salud

INICIAL
ESPECFICOS PROFESIONALES Curso bsico de incorporacin Reuniones Presentacin del modelo al resto de servicios Becas de formacin Sesiones peridicas Rotaciones en prcticas

INTERMEDIA
Formacin para formadores Soporte para profesionales y redefinicin de los equipos Formacin de atencin al duelo y a la familia Otras reas no regladas Rotacin en prcticas Nivel intermedio.

AVANZADA
Espacios de maduracin, comunicacin y evaluacin. Lneas slidas de formacin e investigacin. Soporte para los profesionales Incorporar a las familias y redes sociales. Mantener oferta rotacin en prcticas Ampliar nivel intermedio.

CONTINUA

TODOS

Curso bsico de formacin 30 horas Conocimiento de recursos y reconocimiento de casos, soporte y apoyo.

PRE-GRADO Dipl./Lic. Ciencias Salud, Sociales y Psicolgicas. POST-GRADO

Proponer al menos un curso bsico. Rotacin en prcticas. Nivel intermedio Potenciar rotacin en prcticas. Rotacin en prcticas. Nivel avanzado. Mantener nivel intermedio.

Curso bsico para residentes. POBLACIN Campaa de difusin del Incorporacin de Mantenimiento de nivel plan e informacin de los voluntariado y formacin bsico. recursos disponibles y vas bsica en relacin de Incorporacin de de acceso. ayuda, atencin a la actividades especficas familia y proceso de duelo para familias en proceso de duelo.

Tambin es importante detallar que estas acciones no son las nicas que se ofertan y a las que tienen acceso los profesionales en este mismo periodo de tiempo; por tanto es importante que midamos con prudencia dicha oferta y valoremos la propuesta completa de formacin teniendo una consideracin especialmente significativa por el valor aadido y la singularidad y sintona con el tema, la de Comunicacin Asistencial, Biotica, Formacin de Formadores, Gestin de Recursos, Calidad, Geriatra y todas aquellas que incluyan los ltimos avances en el tratamiento y control de los sntomas en general. Por tanto, estos aspectos simplemente se sealarn como transcendentes y complementarios para la formacin, obvindose profundizar en ellos en el programa especfico.

pgina 18

Plan Integral de Cuidados Paliativos en el Servicio Murciano de Salud

VIII. EVALUACIN Y SEGUIMIENTO

El sistema de evaluacin y seguimiento, sigue los pasos de los objetivos propuestos para el desarrollo de este protocolo, proponiendo indicadores para la evaluacin del cumplimiento de cada uno de ellos. Dichos indicadores, se complementan con los propuestos en el Plan Nacional de Cuidados Paliativos y de los de Estrategias para el desarrollo sostenible de la sanidad. Estn basados en los objetivos y orientados en cuatro apartados: 1. Desarrollo y puesta en marcha del Plan. 2. Asistencial. 3. Coordinacin. 4. Formacin.

pgina 19

Plan Integral de Cuidados Paliativos en el Servicio Murciano de Salud

IX.

BIBLIOGRAFA

1. Anteproyecto de Ley de Promocin de la Autonoma Personal y Atencin a las Personas en Situacin de Dependencia. 2006. 2. Catalogo de procedimientos del hospital a domicilio. Generalitat Valenciana. Consellera de Sanitat. 2006 3. Cartera servicios de Atencin Primaria de Salud. Servicio Murciano de Salud. Atencin domiciliaria a pacientes inmovilizados 4. Cartera servicios de Atencin Primaria de Salud. Servicio Murciano de Salud. Atencin a personas en situacin terminal. 5. Cartera servicios de Atencin Primaria de Salud. Servicio Murciano de Salud. Prevencin y deteccin de problemas en las personas mayores 6. Consideraciones al Anteproyecto de Ley de Promocin de la autonoma personal y atencin a las personas en situacin de dependencia. Sociedad Espaola de Rehabilitacin y Medicina Fsica. 2006. 7. Cuidados Paliativos. Proceso Asistencial Integrado. Consejera de Salud. Junta de Andaluca. 2002. 8. Estrategias para el desarrollo sostenible de la Sanidad en la Regin de Murcia 2005-2010. Consejera de Sanidad, 2006. 9. Garca S., M.P. (2003). La evaluacin de programas en la intervencin socioeducativa. DM. Murcia. 10. Gua de criterios de calidad en Cuidados Paliativos. Ministerio de Sanidad y Consumo. 2002 11. Gua de Cuidados Paliativos. Sociedad Espaola de Cuidados Paliativos. www.secpal.es 12. Informe Tcnico: Hechos slidos en Cuidados Paliativos. OMS. Ministerio de Sanidad y Consumo. 2004. 13. Jornada Cuidados Paliativos en el Sistema Nacional de Salud. Presente y Futuro. Madrid. 20 diciembre de 2005. 14. Megas del Rosal, F., Aguilar G., E., Silvestre P., F., (2004). Hospitalizacin domiciliaria. Salud mental. Estudios para la Salud. Generalitat Valenciana. Consellera de Sanitat. EVES 15. Mejores Cuidados Paliativos para Personas Mayores. OMS. Ministerio de Sanidad y Consumo. 2004. 16. ORDEN 394/2006, de 2 de marzo, del Consejero de Sanidad y Consumo, por la que se crean y regulan las Comisiones de Cuidados Paliativos del rea en el sistema sanitario de la Comunidad de Madrid. 17. Plan de Urgencias y Emergencias de la Regin de Murcia 2005-2007. Consejera de Sanidad. Servicio Murcia de Salud.

pgina 20

Plan Integral de Cuidados Paliativos en el Servicio Murciano de Salud

18. Plan Integral de Cuidados Paliativos de la Comunidad Autnoma de la Regin de Murcia. 2006-2009 . Consejera de Sanidad y Consumo. Murcia. 2006. 19. Plan Integral de Cuidados Paliativos de la Comunidad de Madrid 2005-2008. Consejera de Sanidad y Consumo. Madrid. 2005. 20. Plan Nacional de Cuidados Paliativos. Bases para su desarrollo. Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid. 2001. 21. Plan para la Mejora de la Atencin Domiciliaria en la Comunidad Valenciana, 2004-2007. Consejera de Sanidad de Valencia. 2004 22. Programa de atencin domiciliaria con equipo de soporte (ESAD). Instituto Nacional de la Salud. Subdireccin General de Coordinacin Administrativa. Madrid, 1999. 23. Programa Marco de Cuidados Paliativos. Consejera de Sanidad y Consumo. Junta de Extremadura 2002. 24. Recomendacin Rec (2003) 24 del Comit de Ministros de los estados miembros sobre organizacin de cuidados paliativos. Secretaria General de Sanidad y Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad y Consumo. 2003. 25. Rovere, M. (1999). Redes en Salud: un nuevo paradigma para el abordaje de las organizaciones y la comunidad . Rosario: Ed. Secretaria de Salud Pblica/AMR, Instituto Lazarte.

pgina 21

Plan Integral de Cuidados Paliativos en el Servicio Murciano de Salud

X. ANEXOS

I. II. III. IV. V. VI.

Funciones de los Dispositivos implicados Descripcin de Dispositivos por reas de Salud Mapa de Procesos Infraestructura fsica de los Dispositivos Sistemas de Informacin y Registro Formacin, Docencia e Investigacin

pgina 22

Plan Integral de Cuidados Paliativos en el Servicio Murciano de Salud

ANEXO I FUNCIONES DE LOS DISPOSITIVOS IMPLICADOS FUNCIONES DEL ESAD: 1. Asistenciales: Apoyar y asesorar al Equipo de Atencin Primaria en la valoracin e intervencin del paciente y su familia. Intervencin asistencial directa en pacientes complejos en cuanto a valoracin y seguimiento, control de sntomas, atencin al proceso de duelo, cuando as lo requiera el personal de AP.

2. De Coordinacin: Promover y facilitar la coordinacin entre niveles asistenciales, siendo vehculo de informacin eficaz y de esta forma, asegurando la continuidad en los cuidados, as como la coordinacin con los recursos sociales. La gestin de las derivaciones adecuadas a cada situacin. Gestin de las consultas realizadas por otros dispositivos Soporte y apoyo a otros profesionales.

3. De Docencia e Investigacin: El desarrollo de actividades de formacin e informacin del paciente y de sus familiares encaminadas a la adaptacin de su situacin, a la prevencin de la claudicacin y del duelo complicado en los cuidadores y familiares de los enfermos. La participacin en programas de formacin especfica. El desarrollo y apoyo de lneas de investigacin en cuidados paliativos. Desarrollo y participacin de sesiones clnicas peridicas y revisin de casos. Apoyo, soporte y coordinacin de la formacin de otros profesionales en cuanto a control de sntomas, tcnicas de comunicacin, rotaciones, sesiones clnicas, seminarios,

pgina 23

Plan Integral de Cuidados Paliativos en el Servicio Murciano de Salud

FUNCIONES DE ESAH. 1. Asistenciales: Intervencin asistencial directa a enfermos complejos y atencin al control de sntomas y deterioro del estado general o fase de agona. Apoyar y asesorar a otros servicios hospitalarios en la valoracin e intervencin del paciente y su familia. Apoyo en la realizacin de determinadas tcnicas y aproximacin adecuada al caso. Apoyo y cuidado de la familia

2. De Coordinacin: Promover y facilitar la coordinacin entre niveles asistenciales, siendo vehculo de informacin eficaz y de esta forma, asegurando la continuidad en los cuidados, as como la coordinacin con los recursos sociales. La gestin de las derivaciones adecuadas a cada situacin. Gestin de las consultas realizadas por otros dispositivos Soporte y apoyo a otros profesionales.

3. De Docencia e Investigacin: El desarrollo de actividades de formacin e informacin del paciente y de sus familiares encaminadas a la adaptacin de su situacin, a la prevencin de la claudicacin y del duelo complicado en los cuidadores y familiares de los enfermos. La participacin en programas de formacin especfica. El desarrollo y apoyo de lneas de investigacin en cuidados paliativos. Desarrollo y participacin de sesiones clnicas peridicas y revisin de casos. Apoyo, soporte y coordinacin de la formacin de otros profesionales en cuanto a control de sntomas, tcnicas de comunicacin, rotaciones, sesiones clnicas, seminarios,

pgina 24

Plan Integral de Cuidados Paliativos en el Servicio Murciano de Salud

FUNCIONES DEL EAP: 1. Asistenciales: Intervencin asistencial directa a pacientes no complejos en la valoracin de sntomas y/o signos fsicos, psquicos y sociales, el alivio de sntomas y sufrimiento, el acompaamiento psicoafectivo y soporte espiritual, la atencin en el domicilio, la atencin en el proceso de morir, incluido el duelo, Contribuir a la protocolizacin de la asistencia clnica de los pacientes incluidos y potenciar su cumplimiento.

2. De Coordinacin: Promover y facilitar la coordinacin entre niveles asistenciales, siendo vehculo de informacin eficaz y de esta forma, asegurando la continuidad en los cuidados, as como la coordinacin con los recursos sociales. La gestin de las derivaciones adecuadas a cada situacin.

3. De Docencia e Investigacin: El desarrollo de actividades de formacin e informacin del paciente y de sus familiares encaminadas a la adaptacin de su situacin, a la prevencin de la claudicacin y del duelo complicado en los cuidadores y familiares de los enfermos. La participacin en programas de formacin especfica. Desarrollo y participacin de sesiones clnicas peridicas. El desarrollo y apoyo de lneas de investigacin en cuidados paliativos.

FUNCIONES DE OTROS SERVICIOS HOSPITALARIOS 1. Asistenciales: Intervencin asistencial directa a enfermos complejos y atencin al control de sntomas y deterioro del estado general o fase de agona.

2. De Coordinacin: Promover y facilitar la coordinacin entre niveles asistenciales, siendo vehculo de informacin eficaz y de esta forma, asegurando la continuidad en los cuidados, as como la coordinacin con los recursos sociales. La gestin de las derivaciones adecuadas a cada situacin.

pgina 25

Plan Integral de Cuidados Paliativos en el Servicio Murciano de Salud

3. De Docencia e Investigacin: El desarrollo de actividades de formacin e informacin del paciente y de sus familiares encaminadas a la adaptacin de su situacin, a la prevencin de la claudicacin y del duelo complicado en los cuidadores y familiares de los enfermos. La participacin en programas de formacin especfica. El desarrollo y apoyo de lneas de investigacin en cuidados paliativos.

OTROS DISPOSITIVOS QUE COLABORAN: SERVICIOS DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS EXTRAHOSPITALA-RIOS Y CCU. 1. Asistenciales: Intervencin asistencial directa de urgencia a pacientes en horario no cubierto por el EAP o el ESAD o cuando la situacin lo requiera por extrema urgencia. Contribuir a la protocolizacin de la asistencia clnica de los pacientes incluidos y potenciar su cumplimiento.

2. De Coordinacin: Coordinacin con el resto de dispositivos de atencin, de tal forma que presten un servicio fundamental en la atencin a las urgencias paliativas, notificacin de pacientes que no estn cubiertos por el programa y facilitar los trmites en la defuncin de los paciente

Derivacin de pacientes captados en alguna demanda urgente. 3. De Docencia e Investigacin: El desarrollo de actividades de formacin e informacin del paciente y de sus familiares encaminadas a la adaptacin de su situacin, a la prevencin de la claudicacin y del duelo complicado en los cuidadores EAP ESCP y familiares de los enfermos. La participacin en programas de formacin especfica. El desarrollo y apoyo de lneas de investigacin en cuidados paliativos.

ASISTENCIALES

Apoyo en la intervencin asistencial directa Intervencin asistencial directa COORDINACIN Coordinacin entre niveles asistenciales

Gestin de derivacin a otros niveles asistenciales Interconsultas Apoyo a otros profesionales FORMACIN, DOCENCIA E INVESTIACIN Desarrollo de activ. form. e inform. a paciente y familia Participacin en programas de formacin Desarrollo y apoyo de lneas de investigacin Desarrollo de sesiones clnicas Apoyo, soporte y formacin de otros profesionales

pgina 26

Plan Integral de Cuidados Paliativos en el Servicio Murciano de Salud

pgina 27

Plan Integral de Cuidados Paliativos en el Servicio Murciano de Salud

ANEXO III MAPA DE PROCESOS

PLAN INTEGRAL CUIDADOS PALIATIVOS

PLAN DE FORMACIN

PROTOCOLO CUIDADOS PALIATIVOS

PROTOCOLO COORDINACIN

Paciente Terminal

PROVISIN ADECUADA DE SERVICIOS SANITARIOS

Muerte digna Paciente Satisfecho

EAP

ESCP

Servicios Hospitalarios

Familia

Servicios Centrales

PLAN INTEGRAL CUIDADOS PALIATIVOS

PLAN DE FORMACIN

PROTOCOLO CUIDADOS PALIATIVOS

PROTOCOLO COORDINACIN

Paciente Terminal

CAPTACION ATENCIN PRIMARIA

ATENCIN FAMILIA DERIVACIN COORDINACI N ESCP COORDINACI N S. HOSPITALARIOS

Muerte digna Paciente Satisfecho

EAP

ESCP

Servicios Hospitalarios

Familia

Servicios Centrales

pgina 28

Plan Integral de Cuidados Paliativos en el Servicio Murciano de Salud

ANEXO IV INFRAESTRUCTURA FSICA DE LOS DISPOSITIVOS INFRAESTRUCTURA FISICA Y EQUIPAMIENTO EN EL ESAD Teniendo en cuenta la dificultad de adaptar lo ya existente al nuevo modelo de provisin de servicios planteados y, en la medida de lo posible, los ESAD deberan reunir las siguientes caractersticas: Estar situados estratgicamente en un Centro de Salud del rea, prximo a vas rpidas de comunicacin y centrado geogrficamente, para acceder con facilidad a todos los distritos urbanos y a la zona rural si la hubiera. Debera constar especficamente de: una sala de atencin a la familia tipo saln con un espejo unidireccional y cmara de video, sta deber ser la primera dependencia a la que se acceda al entrar en la unidad; a continuacin una sala de observacin, un despacho administrativo, una sala de reuniones y un almacn, todos ellos con su dotacin de material inventariable necesario (telfonos, fax, contestador automtico, fotocopiadora, mobiliario, hardware...), pudiendo compartir con el resto de profesionales del centro la biblioteca, sala de reuniones, sala de estar y servicios / vestuarios. El mobiliario, equipamiento y material se adaptar al nmero de profesionales que componen el ESAD, al nmero de profesionales que atienden y a la poblacin. Cada ESAD pedir formalmente a la Gerencia de Atencin Primaria que corresponda la necesidad de cada recurso. El material ortopdico de prstamo permanecer en el almacn y estar formado por aquellos donados por particulares. El material de farmacia y curas ser el que disponga el almacn del Centro de Salud. A continuacin se especifica cada una de las dependencias en cuanto a mobiliario, equipamiento y material a acomodar.

pgina 29

Plan Integral de Cuidados Paliativos en el Servicio Murciano de Salud

UNIDAD FISICA ESAD

DEPENDENCIAS
Sala de atencin a la familia

FUNCIN
Atencin, soporte, formacin e informacin a la familia. Formacin. Administracin, archivo y centro de comunicacin. Coordinacin, soporte, biblioteca Almacn de material, farmacia Aseo e higiene

EQUIPAMIENTO GENERAL
Sof en esquina, sillones, mesita baja al centro, mesita para rincn, lmpara de mesa, espejo unidireccional en la pared comunicado con la sala de observacin, cmara de video. Sillas con pala para Sistema de audio y video. anotaciones.

Sala de observacin Despacho administrativo

Mesas de despacho con PC. Armario archivador para H Clnicas, telfono con contestador automtico, FAX y fotocopiadora. Mesa central con sillas alrededor, estanteras para documentacin. Can proyector. Estantes, material de farmacia y teraputico. Taquillas oficina, de

Sala de reuniones Almacn Servicios/vestuarios

INFRAESTRUCTURA FISICA Y EQUIPAMIENTO EN EL ESAH Los hospitales cuentan con una estructura fsica bastante definida y rgida, por lo que es previsible la dificultad de albergar un lugar en el que se siten los ESAH. Este lugar estar ubicado en alguna de las zonas mas tranquilas del hospital, que proporcione los tiempos y espacios adecuados para la informacin y la comunicacin y que permita la coordinacin con otros niveles y dispositivos asistenciales Por la dificultad de adaptar lo ya existente al nuevo modelo de provisin de servicios planteados y en la medida de lo posible los ESAH deberan contemplar las siguientes dependencias: Debera constar especficamente de: una sala de atencin a la familia tipo saln, a ser posible con un espejo unidireccional y cmara de grabacin videoaudio, sta deber ser la primera dependencia a la que se acceda al entrar en la unidad; a continuacin una sala de observacin y un despacho administrativo, todos ellos con su dotacin de material inventariable necesario (telfonos, fax, contestador automtico, fotocopiadora, mobiliario, hardware...), pudiendo compartir con el resto de profesionales del hospital la biblioteca, sala de reuniones, sala de estar, almacn y servicios / vestuarios. El mobiliario, equipamiento y material se adaptar al nmero de profesionales que componen el ESAH, al nmero de profesionales que atienden y a la poblacin. Cada ESAH pedir formalmente a la Unidad de Suministros del hospital la necesidad de cada recurso.

pgina 30

Plan Integral de Cuidados Paliativos en el Servicio Murciano de Salud

El material hospitalario de farmacia y curas ser el que disponga el almacn del hospital. A continuacin se especifica cada una de las dependencias en cuanto a mobiliario, equipamiento y material a acomodar.

UNIDAD FISICA ESAH

DEPENDENCIAS
Sala de atencin a la familia

FUNCIN
Atencin, soporte, formacin e informacin a la familia. Formacin. Administracin, archivo y centro de comunicacin.

EQUIPAMIENTO GENERAL
Sof en esquina, sillones, mesita baja al centro, mesita para rincn, lmpara de mesa, espejo unidireccional en la pared comunicado con la sala de observacin, cmara de video. Sillas con pala para anotaciones. Sistema de audio y video. Mesas de despacho con PC. Armario archivador para H Clnicas, telfono con contestador automtico, FAX y fotocopiadora.

Sala de observacin Despacho administrativo

VEHCULOS El desarrollo y puesta en marcha del Plan Integral de Cuidados Paliativos de la Regin de Murcia 2006-2009 precisa la creacin de dispositivos especficos de atencin domiciliaria a pacientes terminales y sus familias, de soporte y apoyo a los Equipos de Atencin Primaria y de coordinacin con otros recursos (hospitales). Estos dispositivos son los ESAD, Equipos de Soporte de Atencin Domiciliaria, formados por mdicos, enfermeras y auxiliares de enfermera y su mbito de actuacin es el rea de Salud. Estos equipos requieren de vehculos que renan ciertas caractersticas esenciales relacionadas con la dispersin de la poblacin a atender (kilmetros, combustible, tiempos), con el traslado de material teraputico, diagnostico y ortopdico (volumen de maletero y fcil acceso a la puerta trasera), con la ocupacin de varios profesionales (del propio equipo como de otros en formacin), con la seguridad y con la confortabilidad (espacios y aire acondicionado). Todo ello para la atencin en el domicilio del paciente, en el Centro de Salud y en el hospital. El total de vehculos necesarios para este servicio es de 14 correspondientes a los 14 ESAD, y la Unidad Orgnica a la que estarn adscritos es la Direccin General de Asistencia Sanitaria del Servicio Murciano de Salud.

pgina 31