Puberdade Feminina

Margarida Bastos
Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo - HUC/FMC

Maluda

VI Curso Ps-Graduado NEDO Lisboa, 16-18 de Abril de 2009

Puberdade
1. Conceito

2. Fisiologia da puberdade 3. Estdios pubertrios 4. Patologia da puberdade Atraso pubertrio Puberdade precoce

ADOLESCNCIA/PUBERDADE
* ADOLESCNCIA (do latim adolescere, crescer)
Intervalo de tempo entre o incio dos caracteres sexuais secundrios (puberdade) at maturao fsica e psquica. E, segundo alguns autores associada independncia econmica.

* PUBERDADE (do latim pubertas, faculdade viril, juventude

vigorosa)
Processo fsico e biolgico contnuo que se inicia na gestao conducente ao dimorfismo sexual e capacidade reprodutora.

* PUBESCNCIA (do latim pubescere, coberto de plos)

Puberdade
um processo contnuo desde a gestao
Reactivao do eixo hipotlamo-hipfise-gnadas Produo de esterides sexuais Surgimento das caractersticas sexuais secundrias Surto de crescimento pubertrio Dimorfismo sexual Fertilidade

Puberdade
Factores desencadeantes Hormonais (relgio biolgico) Condies socio-econmicas Factores genticos
Influnciam o incio em 50 a 80% Correlao com a idade da puberdade dos pais Diferenas tnicas

(avano da menarca)

Estado nutricional

(ponderostato)

Concordncia nos gmeos homozigticos Gene GPR54 (G protein-coupled receptor

GPR54 and its ligand kissepeptin)

Sade da populao em geral

estimula a produo da GnRH

Palmert MR, Boepple PA. Variation in the timing of Puberty JCE& M, 2001

Eixo hipotlamo-hipfise ovrio

Neurotransmissores Dopamina Catecolaminas Acetilcolina Serotonina Histamina GABA Neuropptidos Kisspeptina Galanina NPY Citocinas Opiides Grelina

Factores Metablicos Glucose/insulina IGF1 Grelina Leptina Adiponectina

Outros Factores Estado nutricional Sono Stresse Exerccio

* Sinalizadores metablicos perifricos

Obesidade ligeira pode acelerar a puberdade Obesidade grave pode condicionar atraso pubetrio A Leptina um factor permissivo para a puberdade (48kg)

Puberdade Adrenarca
Maturao do cortex supra-renal
Aumento da deidroepiandrosterona (DHEA), da deidroepiandrosterona sulfato (DHEA-S) e posteriormente da androstenodiona, sob aco parcial da ACTH

Precede cerca de 2 anos o incio da puberdade Aparecimento de plo sexual axilar e/ou pbico isolado (pubarca) Acelerao ligeira da IO e da VC Acelerada em crianas obesas (insulino-resistncia) o que favorece
mais tarde o desenvolvimento de ovrio poliqustico (sndroma metablica)

Adrenarca feminina

Nas raparigas A (DHEA) e a (DHEA-S) aumentam pelos 6 7 anos Seguido em 1-2 anos do aumento da androstenodiona

LHRH/FSH/LH/esterides sexuais
Mecanismos neuroendcrinos iniciam o aumento da secreo e pulsatibilidade da LHRH que ir estimular a hipfise O processo contnuo ao longo dos anos Um dos factores o gene GPR54 que estimula a secreo pulstil hipotalmica da LHRH O primeiro sinal pubertrio biolgico o aumento da pulsatibilidade nocturna do LH Com a progresso da puberdade o padro torna-se tambm diurno Nas raparigas, os nveis de FHS aumentam a partir dos 10-11 anos (Tanner II), cerca de 1 ano antes do LH

FSH e LH

FSH LH

Puberdade GH-IGF1
O Eixo GHRH-GH-IGF1 tem papel fundamental na puberdade Aumentam na puberdade, inicialmente durante a noite Os pulsos e sua frequncia aumentam ao longo da puberdade e tambm durante o dia A GH aumentando a IGF1 intra-ovrica e sensibiliza o ovrio aco da FSH A GH-IGF1 intra-ovricas regulam a esteroidogenese O surto pubertrio de crescimento resulta do sinergismo entre os esterides sexuais, a GH e a IGF1

Velocidade de crescimento

Hormona do crescimento

Surto de crescimento pubertrio

Anual

(Idade Fisiolgica)

Idade ssea

10 anos

17 anos

incio 10-11 anos

Fisiologia da Puberdade Eixo hipotlamo-hipfise-gnada

Puberdade Feminina

Estdios pubertrios de Tanner Muito varivel durante 3 a 5 anos

Crescimento do tero

Estrogneos Forma adulta

Puberdade - ovrio

Aumento das gonadotrofinas e estradiol Pre-pbere volume de 0,3 a 0,9 cm3 Incio da puberdade quando o volume > 1 cm3 Durante a puberdade aumento rpido 4 cm3 (1,8-5,3 cm3) Correlao com os nveis de estradiol e estdio pubertrio

1 ovulao 6 a 9 meses aps

C. Padez and M A Rocha, Annals of Human Biology 2003; 30 (5):622-632

Dimorfismo sexual - Sexo feminino

Puberdade

sinal pubertrio: surto de crescimento - boto mamrio

Idade ssea no incio: 10-11 A (idade fisiolgica) Menarca: 12,2 - 12,8 A Plo axilar/glndulas sebceas: 12A Surto de crescimento precoce (+25 cm, Tanner II - III) Alargamento das ancas em relao ao tronco, membros inferiores mais curtos Massa magra aumenta at menarca depois s aumenta a massa gorda. Fora muscular proporcional massa magra Massa ssea - pico aos 15,8 A

Environment, lifestyle and infertility an inter-generational issue

RICHARD M. SHARPE & STEPHEN FRANKS . Nature Medicine 8 (S1), S33-S40 (2002)

Puberdade
Atraso Pubertrio Puberdade precoce

A maioria das variaes cronolgicas na puberdade so variantes do normal

ATRASO PUBERTRIO

Atraso no incio da puberdade

Quando no so atingidas as primeiras fases da puberdade na idade em que 97% das crianas do mesmo sexo (-2 a -2,5 SDS)

Raparigas - 13,2 anos (USA)

Paragem na progresso da puberdade

Mais de 4 anos entre os 1s sinais e menarca

Incapacidade de atingir a capacidade reprodutora

Puberdade Clnica Doenas crnicas (IRC, IC) Sind Genticos Endocrinopatias no controladas (diabetes,

Avaliao

Anlises gerais Gonadotrofinas Basais (FSH e LH) P. LHRH

hipotiroidismo)

Patologia do SNC Estadiamento pubertrio

Esteroides sexuais

(Tanner)

Estradiol Androgneos da SR

Histria familiar Curva de crescimento /Velocidade de crescimento Idade ssea (incio 10-11 anos)

Outros doseamentos hormonais T4l,TSH, PRL, ACTH, Cortisol, IGF1 Ecografia plvica Caritipo RM-CE

ATRASO PUBERTRIO
HIPOGONADISMO HIPOGONADOTRFICO

Atraso Constitucional do Crescimento e Puberdade

(ACCP)

Doenas sistmicas crnicas (diabetes, IRC...) Patologia Hipotlamo-Hipofisria (Pan-Hipopituitarismo) Deficincia Isolada de GnRH Sndromas Genticos (Prader-Willi...) Anorexia Nervosa Tratamento prolongado com esterides Exerccio fsico intenso

HIPOGONADISMO HIPERGONADOTRFICO

Insuficincia gonadal primria Cromossomopatias (Turner) Disgenesia/Agenesia gonadal Cirurgia, radiaes, ...

Atraso Constitucional do Crescimento e Puberdade (ACCP)

Na clnica, 10 X mais no sexo masculino
Diminuio da velocidade de crescimento desde os 3-6 meses at 2-3 anos. Retoma num percentil mais baixo do que o esperado pela estatura dos pais O incio da puberdade correlaciona-se com a idade fisiolgica (idade ssea)

Variante do normal

Estados Hipogonadotrficos

Anorexia nervosa Prolactinoma

Estados Hipogonadotrficos
Atinge cerca de 1:50.000 Alterao da migrao neuronal dos neurnios da GnRH da placa olfactiva para o ncleo arqueado do hipotlamo, hereditria (1944) Hereditariedade: AD (+), AR ou Ligada ao X Crescimento N at puberdade, propores eunucoides, anosmia, defeitos da linha mdia, def. mental ... Anomalias somticas: lbio leporino, fenda palatina, agenesia renal, ps cavus

Snd. Kallmann

Defeito da libertao pulstil da GnRH RM-CE: ausncia ou hipoplasia do bolbo olfactivo. Sulcos olfactivos rudimentares ou hipoplsicos

Gentica Na forma ligada ao X Gene KAL1

Estados Hipergonadotrficos
1:2500 (nados vivos) Ausncia ou anomalia do Cr X/mosaicismo Gene SHOX (clnica)

Sndroma de Turner

Teraputica GH Induo da puberdade Puberdade espontnea em 14% (n=160), SPEDP-Portugal Puberdade espontnea em 19,6% (n=50), HUC

Estados Hipergonadotrficos

Resistncia completa aos androgneos Def. 17alfa hidroxilase

Disgenesia pura XY

ATRASO PUBERTRIO
Induo da puberdade

ACCP
Pulso de Estrogneos (17estradiol) Se falhar, rever diagnstico

Se Problemas psicolgicos

Hipogonadismo hipogonadotrfico
Estrogneos Doses progressivas imitando a puberdade normal (3-5 anos) Associao de progestativos a partir do 1-2 ano de Estradiol

Associao Def. GH e Gonadotrofinas

Teraputica com GH Estrogneos ( IO 12 anos e vc < 3cm/ano) Doses progressivas imitando a puberdade normal (3-5 anos) Associao de progestativos a partir do 1-2 ano de Estradiol

ATRASO PUBERTRIO

Consequncias

Psicolgicas Dificuldades escolares Diminuio da auto-estima Diminuio da massa ssea

Puberdade Precoce

Puberdade precoce
Aparecimento e progresso das caractersticas sexuais secundrias < 6 anos negras < 7 anos nas caucasoides e menarca 8,5 anos
Kaplowitz PB, 0berfield SE. LWPES 1999

Diagnstico diferencial Puberdade precoce central

(reactivao precoce do eixo hipotlamo-hipfise-gnadas)

Nas raparigas a maioria das vezes idioptica (familiar)

Puberdade precoce perifrica

No existe reactivao precoce do eixo hipotlamo-hipfise-gnadas

(iatrognico, quistos ovricos, tumores ovricos ou SR, mutao receptor da LH, hipotiroidismo no compensado...)

Puberdade
Telarca
Desenvolvimento mamrio isolado sem outros sinais pubertrios Incio < 2 anos (+ 1 ano) Pode ser assimtrica Normalmente regride em 2 anos Pode objectivar-se alguma alterao nos nveis da FSH (estradiol?) A maioria evoluir para o incio da puberdade em idade normal Cerca de 14% evoluiro para puberdade precoce (vigiar 6/6 meses)

Puberdade Precoce

Puberdade precoce central

(reactivao do eixo)
Idioptica (espordica ou familiar) Anomalias do SNC
Hamartoma hipotalmico Leses ocupando espao Astrocitomas Glioma do nervo ptico Quistos aracnoides Adenoma hipofisrio Craniofaringeoma Outros tumores Resultante de leses cerebrais
Irradiao/Quimioterapia Cirurgia Taumaticmo CE Encefalite/meningite

Anomalias congnitas do SNC Coincindindo com hidrocefalia, abcesso cerebral ou granulomas

Puberdade precoce
Consequncias e teraputica
Consequncias
As da patologia de base Psicolgicas Maturao esqueltica precoce Baixa estatura

Teraputica
Da patologia de base Anlogos da LHRH

Puberdade e Adolescncia
Hormonas e psicossocial

Corpo Sexualidade Desejo de viver Desejo de independncia Agressividade e violncia Psicopatologia (humor/desencadeamento de psicoses) Comportamentos aditivos (alcol, tabaco, drogas) etc.

A idade do incio da puberdade influncia tanto como as hormonas

80 a 90% das adolescentes tero um desenvolvimento adaptado 10 a 20% tero um desenvolvimento mais problemtico

Obrigado pela vossa ateno

margaridabastos@huc.min-saude.pt