SINDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA Y PATOLOGIAS OCULARES ASOCIADAS Autores Dr.

Oscar Correa Jaramillo Mdico Oftalmlogo Hospital Simn Bolvar Dr. Felipe Betancourt Lpez Residente Oftalmologa Universidad El Bosque Asesores Dra. Elena Oudovitchenko Mdica Oftalmloga Retinloga Hospital Simn Bolvar Dr. Sergio Quintero Pacheco Mdico Oftalmlogo Hospital Simn Bolvar Dra. Viviam Can Mdica Infectloga Hospital Simn Bolvar Dra. Mara Isabel Medina Mdica Neurloga Hospital Simn Bolvar Dr. Santiago Posada Mdico Oftalmlogo SANTAFE DE BOGOT, 2007 INTRODUCCION El virus de Inmunodeficiencia Humana y el Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida, componen una epidemia emergida en el ltimo cuarto del siglo veinte. Se considera como una enfermedad potencialmente letal, severa y multisistmica con una propensin especial para las infecciones oportunistas y para las neoplasias. De acuerdo con las estimativas ms recientes del Ministerio de Proteccin Social de Colombia, en el ao 2004 la prevalencia de infeccin con VIH en la poblacin adulta entre los 15 y 49 aos de edad estara en un 0,7% (0,6 a 0,7), y para el 2015 estara alrededor del 1,5%. El nmero de personas que actualmente viven con la infeccin

estara entre 200,000 y 220,000 entre los pacientes sin diagnosticar y los pacientes diagnosticados respectivamente, de los cuales unos 4.000 corresponderan a personas menores de los 15 aos. A finales de diciembre de 2005, se haba informado sobre alrededor de 47.000 casos de infeccin diagnosticada, de los cuales el 81% corresponde a hombres y el 19% a mujeres. En los casos para los cuales se report el mecanismo de transmisin, el 50.9% se deriva de contactos heterosexuales, 28,3% de contacto homosexual y 16.8% de contacto bisexual; para un 96% de transmisin sexual. El creciente nmero de infecciones en mujeres en edad frtil ha significado un progresivo aumento en los casos de SIDA peditrico, se observa un aumento en la prevalencia del VIH en mujeres embarazadas, de 0,06% en 1991 a 0,4% en 1999, y 0,6% en el 2003. Al final de 2004 se estimaba que en Colombia haba entre 4.000 y 8.000 nios infectados con el VIH. En Colombia desde 1983 hasta el 31 de diciembre de 2005 los casos de infeccin por VIH/SIDA ascienden a 46.815 segn fuente SIVIGILA. Por medio de fichas de notificacin recopiladas por el Instituto Nacional de Salud, se tiene informacin de 28.060 personas infectadas y 10.283 personas con SIDA. La infeccin ocular se puede encontrar hasta en el 70 por ciento de los pacientes con SIDA, siendo la manifestacin ms comn la vasculopata retinal no infecciosa. En el caso de patologas oculares no se tienen reportes exactos, sin embargo se sabe que se consideran manifestaciones clnicas dentro de la categora C (pacientes que tienen la infeccin por VIH, y que han presentado alguna manifestacin de la infeccin), debido a sus caractersticas clnicas.

Se considera como valor predictivo de incidencia de patologas oculares el recuento de linfocitos CD4+ en pacientes VIH positivos. Un recuento de CD4+ menor a 500 clulas/mm3 est asociado con sarcoma de Kaposi, linfoma, tuberculosis y sfilis. Los recuentos inferiores a 250 clulas/mm3 se asocia con Pneumocystis y toxoplasmosis y si son menores a 100 clulas/mm3 se asocia con microvasculopata retinal y conjuntival, retinitis por Citomegalovirus, retinitis por Herpes Simple y Varicela Zoster, Criptococosis, Microsporidiosis, infeccin por Mycobacterium, encefalopata por VIH y Leucoencefalopata Progresiva Multifocal. En un estudio se encontr que el principal hallazgo fue manchas blanco algodonosos y hemorragia retinal, en un porcentaje de 32.8% de los pacientes con SIDA (coherente con la incidencia en los pacientes de nuestra Institucin, el Hospital Simn Bolvar ESE III Nivel, Bogot) y la retinitis por Citomegalovirus fue la infeccin oportunista ms frecuente ocurriendo en un 15-40%. Casi un 70% de los pacientes con SIDA presentan compromiso ocular y la mayora son vasculopatas retinales no infecciosas. Podramos recopilar un poco ms detallado el diagnstico clnico partiendo de diferentes sistemas oculares, as: ANEXOS OCULARES Manifestaciones por Herpes Zoster Se considera como una dermatitis dolorosa de tipo vesiculo bulosa, la cual se genera a partir de alguna reactivacin de un evento primario anterior. Los sntomas son dolor sobre el dermatoma involucrado, principalmente sobre la primera divisin de la primera rama del trigmino, el cual puede durar varios das hasta la aparicin de una dermatitis en forma de rash. Cuando la rama oftlmica se ve involucrada con o sin compromiso ocular se considera herpes zoster oftlmico. Se observa en un 5-15% de los pacientes con infeccin. En un 33% de los casos se ha relacionado con parlisis de los pares craneales. Puede tener manifestaciones como queratitis, vasculitis, uveitis, papilitis isqumica, neuritis ptica isqumica y vasculitis orbitaria. Pueden presentarse otras complicaciones como retinitis o encefalitis. Las alteraciones cutneas pueden llevar a madarosis, triquiasis y entropin cicatrizal, adems de estenosis del punto lagrimal o canalicular.

Las lesiones agudas se presentan luego de 3 semanas del rash cutneo la cual se distribuye en una o ms de las ramas del trigmino como manifestacin temprana, asociado con fiebre, malestar general y cefalea. Las ampollas se presentan al sexto da. El compromiso del nervio nasociliar se asocia con el compromiso ocular. Cambios tisulares agudos: Prpados: Ptosis, edema y necrosis hemorrgica Queratitis disciforme: Aparece luego de 3 semanas del inicio de los sntomas y puede causar prdida visual severa. Esta manifestacin cede a la administracin de esteroides tpicos. Edema corneal: Aparece luego de 3 semanas. Responde a esteroides. Escleroqueratitis: Aparece luego de 3 semanas. Responde a los esteroides. Queratitis Neuroptica: Puede ocurrir luego de 5 das con ulceracin Uveitis: Se puede presentar a los 5 das del inicio de la sintomatologa. Responde a los esteroides Glaucoma: sensible a los esteroides y puede necesitar terapia antiglaucomatosa. Retinitis Complicaciones Neurolgicas: Neuritis ptica: Es rara. Puede causar prdida visual severa. Vasculitis. Encefalitis: rara. Hemipleja: Relacionada con la vasculitis, rara. Parlisis de msculos extraoculares: Usualmente ipsilateral. Neuralgia aguda Neuralgia postherptica: Inicia luego del rash y se empeora con el tiempo, puede ser perifrica o central

Signo de Hutchinson Sarcoma de Kaposi

Lesiones vesiculo bulosas cicatrzales Celulitis Preseptal

Es un tumor mesenquimal vascularizado no doloroso que afecta principalmente las mucosas y la piel, y es causado por el virus herpes tipo 8. Ocurre en un 25 % de los pacientes infectados por HIV. Comnmente se observa sobre los prpados o la conjuntiva y puede producir triquiasis o entropin cicatrizal como complicacin. Se presenta como una ppula no dolorosa de color violceo-caf que puede comprometer la rbita asociado a edema palpebral y quemosis. En la conjuntiva se observa como una lesin vascularizada subconjuntival azul rojiza principalmente en el frnix inferior como una

lesin nodular o difusa. Se puede confundir con un chalazin o una hemorragia subconjuntival.

Lesin violcea ndulo - papular asociado a edema

Lesin Vascularizada Difusa en frnix superior

Lesin vascularizada difusa en frnix inferior

Lesin vascular en borde libre prpado superior

Molusco Contagioso Es una de las manifestaciones ms comunes en los anexos oculares. Es una dermatitis contagiosa producida por un poxvirus ADN y afecta principalmente mucosas y la piel. Es una lesin pequea umbilicada perlada no dolorosa que puede ser esparcida por las lgrimas produciendo una queratoconjuntivitis txica. Los prpados se comprometen en un 5%. Puede verse como conjuntivitis folicular crnica asociado a queratitis epitelial punteada o pannus.

Microvasculopata conjuntival Es una patologa que ocurre entre un 70 a 80% de los pacientes infectados. Lo que se puede observar es dilatacin vascular, fragmentacin vascular aislada, irregularidad segmentaria del calibre vascular, flujo retardado, formacin de microaneurismas y la apariencia de vasos en forma de coma. Estas manifestaciones son ms apreciables en la conjuntiva perilimbar inferior. Puede ocurrir por isquemia focal, depsito de complejos inmunes en el endotelio vascular y aumento de la agregacin eritrocitaria. Linfoma de Burkitt Es una neoplasia de clulas madre causada por el virus del Epstein Barr. Se debe sospechar ante la presencia de una masa palpebral no dolorosa, asociada en algunos casos a ptosis palpebral y compromiso del IV par. Puede asociarse con linfedema. Carcinoma Escamocelular conjuntival Es un tumor raro, de crecimiento lento, que en condiciones normales se encuentra en pacientes hombres mayores de 70 aos. Sin embargo desde la aparicin de la epidemia de VIH SIDA, la incidencia de esta enfermedad ha aumentado en forma rpida, afectando a personas jvenes entre los 35 aos de edad y usualmente afectando a las mujeres. Asociado a la infeccin, este tipo de carcinoma se presenta en forma ms agresiva con una historia de presentacin y manifestacin de hasta 3 meses. Estas manifestaciones se presentan
Lesiones de bordes irregulares que tien sobre la crnea

Lesin conjuntival de bordes irregulares, nacarado, qustico, que invade la crnea

principalmente en relacin con tres factores de riesgo que son la infeccin concomitante con VIH, la presencia de infeccin por virus del papiloma humano, y radiacin solar en regin conjuntival. A pesar de los tratamientos dados a este tipo de pacientes, hay una alta tasa de recurrencia de hasta el 43 % con pobres resultados cosmticos. ESTRUCTURAS OCULARES Dentro de las manifestaciones clnicas en el segmento anterior se presentan sntomas frecuentes como dolor, fotofobia, irritacin, visin borrosa y disminucin de la visin. Queratitis infecciosa Producido principalmente por el virus herpes simple o por la varicela zoster, la cual est asociada con el herpes zoster con la presencia o no de compromiso cutneo. Tambin se puede observar infecciones por hongos, principalmente las especies de cndida. Tambin se han hallado casos de infecciones por microsporidium.

Ulcera Dendriforme x VHS

Lesiones dendriformes

Virus de Varicela Zoster La infeccin humana primaria es la varicela y ocurre por contacto directo de partculas en el aire provenientes de secreciones respiratorias y lesiones drmicas. Es muy contagiosa en este tipo de pacientes. La queratitis por la varicela zoster ocurre en menos del 5% de los pacientes con HIV. Las complicaciones incluyen infiltrados subepiteliales, queratitis estromal y disciforme, uveitis y crisis glaucomatociclticas pudiendo dejar leucomas cicatrzales. Se presenta disminucin de la sensibilidad corneana y puede tener aumento de la presin intraocular.

Queratitis por Herpes Simple Es un virus tipo ADN que afecta bastante a la poblacin en general y se disemina por contacto directo con secreciones infectadas de portadores. Son ms frecuentes las infecciones por el tipo 1. El virus se puede difundir por el sitio epitelial de la infeccin hacia el nervio sensorial ms cercano hasta su axn donde puede permanecer inactivo por mucho tiempo. Ms del 65% de los pacientes con herpes simple puede desarrollar queratitis y sta se aumenta en los pacientes seropositivos. Se puede observar queratitis estromal y uveitis en menos del 10% adems de blefaroconjuntivitis. Otras complicaciones incluyen queratitis epitelial geogrfica o dendrtica y queratitis estromal no necrotizante. La respuesta inflamatoria conjuntival casi siempre es folicular y se asocia con linfadenopatas preauriculares. Son muy caractersticas las lesiones vesiculares sobre la piel del prpado o el margen palpebral. Queratitis Supurativa Es una causa importante de ceguera monocular alrededor del mundo, principalmente en pases subdesarrollados ubicados en latitudes tropicales. Dentro de estas se encuentran las queratitis micticas que se observan como una reaccin ocular severa, pliegues en la membrana de Descemet, mrgenes en forma de hifa, lesiones elevadas y firmes, hipopion, placa endotelial, adems una lcera seca, crenada y levantada, con bordes especulados o pseudo hifas, con lesiones satlite, hipopion recurrente o endoftalmitis en cmara posterior con edema progresivo de la cmara anterior y que fallan al tratamiento antibitico (estas caractersticas se ven en lesiones por hongos filamentosos). Los cambios por hongos esporulados como la Cndida se comportan similares a la queratitis bacteriana. En relacin a la

Lesiones irregulares que tien sobre la superficie corneal

Lesiones epiteliales mltiples irregulares no confluyentes

Lesin Vesicular

queratitis mictica el agente causal ms representativo es la especie cndida (hongo de tipo no filamentoso, esporulado). Otros patgenos involucrados son las especies de Fusarium y Aspergillus (filamentosos), aunque ms relacionados con traumas producidos por elementos vegetales. Su frecuencia en Estados Unidos es alta (81.2%) y no hay informacin de la prevalencia en nuestro medio. Pueden encontrarse uveitis asociada, endoftalmitis y retinitis las cuales pueden llevar a abscesos vtreos, hemorragias retinales con o sin manchas de Roth y en casos severos se puede observar desprendimientos de retina. Se asocian lesiones focales pequeas alrededor de la lesin primaria, adems de inyeccin conjuntival e hipopion.

Lesiones dendriformes

Queratitis por Aspergillus

Microsporidia: Es un infeccin oportunista parasitaria no frecuente. Puede producir dao corneal o conjuntival. Lo ms relevante es una queratoconjuntivitis superficial. Queratoconjuntivitis Sicca Est relacionado directamente con dao o inflamacin de la glndula lagrimal principal o accesoria, produciendo ojo seco y consecutivamente alteracin en la superficie ocular. Se produce en un 10 a 20% de los pacientes. En su forma crnica puede llevar a simblefaron, lceras corneales y hasta perforacin corneal. ESTRUCTURAS INTRAOCULARES Cuando se presentan este tipo de manifestaciones se pueden presentar sntomas como miodesopsias, fotopsias, alteraciones en el campo visual y prdida sbita de la visin o visin borrosa. Adems se puede presentar defectos pupilares aferentes que sugieren compromiso retinal o del nervio ptico. Uveitis

Son uveitis leves y generalmente se asocian con retinitis por citomegalovirus o varicela zoster. Cuando son severas se debe sospechar una infeccin por tuberculosis, toxoplasmosis, sfilis o retinitis bacteriana o mictica. Tambin se pueden producir como consecuencia de algunos medicamentos como el cidofovir o la rifabutina.

Precipitados Querticos

Sinequias Posteriores Pupila discrica

Retinopata por VIH Es la patologa ms frecuente en pacientes con infeccin por VIH y ocurre entre un 50 a 70% de los pacientes VIH positivos y se manifiesta como sndrome de manchas blanco algodonosas. Es una microvasculopata retinal y en su forma ms caracterstica se observan como opacidades retinales blancas irregulares con bordes difusos como resultado de stasis del flujo axoplsmico en la capa de fibras nerviosas de la retina, al parecer por aumento en la viscosidad plasmtica, el depsito de complejos inmunes y por efectos citopticos directos del virus sobre el endotelio vascular retinal (estos hallazgos son frecuentes verlos en la retinopata diabtica, hipertensiva, anemia y en el lupus eritematoso sistmico). La caracterstica principal son las hemorragias intrarretinianas.

Manchas Blanco Algodonosas

Hemorragia Retiniana

Retinocoroiditis relacionada con VIH La familia del virus herpes est estrechamente relacionada con la retinitis o coroiditis y es debido a que son parsitos intracelulares obligados que daan estas estructuras de manera invasiva directa o por la habilidad de alterar el sistema inmune del husped. El citomegalovirus es la principal causa de la retinitis necrotizante. Tambin el herpes simple y la varicela zoster pueden llevar a producir necrosis retinal aguda. Sin embargo deben adems destacarse otras patologas infecciosas bacterianas como son el Treponema Pallidum en la sfilis y el Mycobacterium Tuberculosis en la tuberculosis. Dentro de las causas micticas estn pseudallescheira boydii, cryptococcus neoformans, histoplasma capsulatum, as como la cndida, sporothrix y las especies de aspergillus. Dentro de los parsitos estn el Toxoplasma Gondii y el Pneumocystis Jiroveci. Retinitis por Citomegalovirus Es la causa ms comn de infecciones intraoculares en pacientes con SIDA. Su principal fuente de contacto es a travs de las transfusiones sanguneas y el contacto sexual en adolescentes y adultos. En nios la principal fuente de infeccin es por va del canal del parto. Se observa principalmente en aquellos individuos con recuentos de clulas CD4+ menor a 50-100 clulas/mm3. La prevalencia seropositiva es cerca del 50% en adultos y del 95-100% en pacientes con SIDA y homosexuales. La retinitis por citomegalovirus ocurre en un 40% de los pacientes con la infeccin por VIH avanzada. Se observa como un revuelto de salsa de tomate con queso o torta de pizza con reas de hemorragias extensas en una retina plida, necrtica. La apariencia clsica se ve como grandes hemorragias con exudados blancos irregulares y el subsecuente envainamiento de los vasos retinales. Como complicaciones estn la papilitis (5%) que puede comprometer de manera grave la visin. Tambin puede llevar a edema macular cistoide, oclusin arterial o venosa, desprendimiento regmatgeno o ceguera. Tambin se ha descrito generacin de cataratas y membranas epirretinales. La lesin puede ser nica o mltiple y se caracteriza por ser una lesin irregular, blanquecina, con bordes granulares irregulares con edema y necrosis perilesional, hemorragias intrarretinianas que pueden estar presentes desde el inicio; y dichas lesiones puede coalescer.

Lesin irregular granulomatosa hemorrgica que compromete la arcada Edema de papila congestiva, con hemorragias peripapilares. El nervio vascular temporal inferior ptico se ve borrado completamente

Lesin irregular blanquecina perifrica asociado a necrosis perilesional Lesin blanquecina granulomatosa que se extiende por la arcada y mltiples hemorragias difusas vascular temporal inferior, hemorrgica y necrosis perilesional

Panuveitis de Recuperacin Inmune (IRU) Es un sndrome nuevo dado por una reaccin inmune a los antgenos del citomegalovirus en el ojo, producido por aumento de la funcin inmune que causa vitreitis con o sin edema macular cistoideo, membrana epirretinal o neovascularizacin retinal. El uso de Cidofovir sistmico o intravitreo puede ser en muchos pacientes un factor coadyuvante.

Papiledema congestivo asociado a hemorragias peripapilares. No se observa el nervio.

Necrosis Retinal Aguda (ARN): Es una retinitis necrotizante fulminante donde se produce una oclusin vascular principalmente producida por infecciones de herpes simple o varicela zoster y en menor proporcin por citomegalovirus. Su severidad depende de la inmunosupresin del husped. Su incidencia es del 4-17%. Es complicada por uveitis, vasculitis retinal y coroidea, vitreitis y papilitis. Tambin pueden estar presentes epiescleritis, escleritis y neuropata ptica. Durante la fase inicial, la retinitis puede desencadenar un desprendimiento de retina exudativo. Se observa como lesiones amarillas necrticas, pequeas en la periferia las cuales confluyen rpidamente en un rea blanca que compromete toda la periferia retinal y luego progresa hacia el polo posterior.

Retinitis necrotizante, zona extensa avascular con mltiples hemorragias

Extensas zonas avasculares

Necrosis Retinal externa progresiva (PORN) Es una retinitis necrotizante fulminante rpidamente progresiva en pacientes con VIH avanzado y que se asocia con infecciones por varicela zoster. Su incidencia es menor que el ARN. Puede presentar retinitis macular, neuropata ptica, hemorragia vtrea aguda y desprendimiento de retina hasta en un 70% de los ojos involucrados. Un 66-67% de los pacientes terminan en ceguera en 4-6 semanas a pesar de la agresividad del tratamiento. Las lesiones son multifocales, profundas, opacas y parchadas, que se inician en el polo posterior y se extienden hacia la periferia hasta comprometer toda la retina. Los pacientes usualmente presentan lesiones perifricas solitarias punteadas que coalescen anteriormente con o sin compromiso del polo posterior, el cual ocurre por diseminacin de las lesiones perifricas, llevando a prdida sbita de la visin, adems que da el aspecto de mancha cereza a la fundoscopia.

Lesiones blanquecinas puntiformes donde algunas confluyen

Aspecto de mancha rojo cereza. Se observa extensa zona isqumica.

Zona isqumica con hemorrgicas difusas

Pseudo Mancha Rojo Cereza

Sfilis Es la consecuencia de la proliferacin y la subsecuente infiltracin del Treponema Pallidum dentro de las estructuras oculares. Se ha observado infiltracin de clulas polimorfonucleares y mononucleares que comprometen la crnea, iris, retina y coroides. Su incidencia es del 5%. Se puede asociar a catarata y glaucoma, adems corioretinitis placoide posterior, neuroretinitis, vitreitis, corioretinopata pigmentaria, coroiditis,

papilitis, membranas neovasculares coroideas y vasculitis retinal. La mayora de los hallazgos oculares ocurren en los estadios 2 y 3. Primario: Chancro palpebral o conjuntival. Secundario o terciario: Uveitis, neuritis ptica, corioretinitis activa, retinitis, vasculitis retinal, conjuntivitis, escleritis, epiescleretis, dacriocistitis y queratitis intersticial. Hallazgos iridianos: Iris rosado donde se ven puntos rojos, vasos engordados; iris papular en donde los puntos rojos se agrandan y semejan ppulas e iris nodular en donde el rea de las lesiones forman unos ndulos grandes amarillo rojizos. Terciaria: Endarteritis obliterativa, adems atrofia ptica, vieja corioretinitis, uveitis crnica y pupila de Argyll-Robertson.

Corioretinitis placoide posterior

Vasculitis retinal

Tuberculosis Representa una causa importante de uveitis granulomatosa en VIH positivos. Se puede observar conjuntivitis, sndrome oculoglandular, queratitis intersticial, queratitis flictenular, uveitis anterior (ms comn), endoftalmitis, escleritis, corioretinitis, coroiditis diseminada de tipo granular (granuloma coroideos), neovascularizacin coroidea y atrofia ptica. Se cree que el granuloma coroideo se disemina por va hematgena.
Atrofia ptica

Granuloma

Coroiditis diseminada

Coroiditis por Pneumocystis Jiroveci | Incidencia en menos del 1%. Se puede presentar vitreitis mnima. El examen muestra lesiones coroideas profundas redondas multifocales cremosas amarillentas en el polo posterior que miden entre 0.5 y 2 dimetros de disco, asociadas a vitreitis mnima sin cambios vasculares retinales.

Lesiones coroideas cremosas asociado a papilitis congestiva.

Mltiples lesiones profundas coroideas blanco cremosas

Retinocoroiditis por Toxoplasmosis Las manifestaciones oculares normalmente siguen la enfermedad sistmica. Est producido por el Toxoplasma Gondii y se transmite ya sea por inhalacin o ingestin de los oocitos. Es la causa ms frecuente de retinocoroiditis, cercano al 30-50% de las uveitis posteriores. Las manifestaciones oculares corresponden a una retinocoroiditis particularmente en el polo posterior y ms sobre la regin macular. La tpica lesin es una retinitis focal necrotizante con un infiltrado blanco y edema retinal perilesional. Se asocia frecuentemente a uveitis del segmento anterior con precipitados querticos, celularidad y protenas en la cmara anterior. Las reas de retinitis pueden ser nicas o mltiples, pequeas o grandes y frecuentemente cercanas a cicatrices coriorretinales inactivas y se acompaa comnmente a reacciones celulares vtreas, detritus vtreos, edema de papila, neuroretinitis, uveitis granulomatosa leve, vasculitis localizada, oclusin venosa o arterial en el rea de la inflamacin.

Cicatriz coriorretinal inactiva

Lesin granulomatosa coriorretinal de bordes regulares activa

Corioretinitis por Histoplasmosis El Histoplasma Capsulatum es un hongo dimrfico con micelios, pequeo y gram positivo, endmico en Centro Amrica, Asia, Australia, Turqua, Israel y en el centro y este de los Estados Unidos. Se inocula en el organismo por va respiratoria por inhalacin de las esporas. Tiene diseminacin hematgena y tiene un curso fulminante por la coagulacin intravascular diseminada que produce. Dentro de las complicaciones oculares estn la retinitis, coroiditis, neuritis ptica, uveitis y neovascularizacin coroidea.
Uveitis donde se observan precipitados querticos

Corioretinitis por Histoplasmosis El Histoplasma Capsulatum es un hongo dimrfico con micelios, pequeo y gram positivo, endmico en Centro Amrica, Asia, Australia, Turqua, Israel y en el centro y este de los Estados Unidos. Se inocula en el organismo por va respiratoria por inhalacin de las esporas. Tiene diseminacin hematgena y tiene un curso fulminante por la coagulacin intravascular diseminada que produce. Dentro de las complicaciones oculares estn la retinitis, coroiditis, neuritis ptica, uveitis y neovascularizacin coroidea.

Lesin granulomatosa irregular coroideo asociado a retinitis que alcanza a comprometer regin macular

Lesiones coriorretinales multifocales asociado a zona isqumica retinal

Corioretinitis criptococccica El Cryptococcus Neoformans es un hongo esporulado, frecuentemente transmitido por palomas y que se adquiere por inhalacin de las esporas del medio ambiente. Posterior a su inoculacin tiene una fase de diseminacin hematgena y por esa va tiene predileccin por las meninges y el cerebro. El compromiso ocular ocurre por diseminacin directa del sistema nervioso central. Se puede presentar corioretinitis o endoftalmitis, papiledema, atrofia ptica u oftalmoplegia.

MANIFESTACIONES NEURO OFTALMOLGICAS El sistema nervioso de compromete casi en un 50% de los pacientes con HIV, adems de un 75 al 90% de los pacientes con SIDA pueden tener algn problema neurolgico incluyendo neuropata ptica. Existe un 3-8% de incidencia en alteraciones neuro oftalmolgicas en pacientes con HIV, es ms pueden presentar algn grado de alteracin en la funcin electrofisiolgica. Alrededor del 60% de los pacientes con compromiso neurolgico pueden presentar alguna alteracin neuro oftalmolgica. Dentro de estas patologas se incluyen toxoplasmosis cerebral, meningitis tuberculosa, demencia, meningitis criptococccica, linfoma menngeo y parenquimatoso, neurosfilis, toxoplasmosis y leucoencefalopata multifocal progresiva. Dichas manifestaciones se ven en un 10-15% de los infectados con VIH. Las complicaciones ms comunes son el papiledema secundario a aumento de la presin intracraneal, parlisis de los pares craneales, parlisis o paresias de los msculos extraoculares y alteraciones en el campo visual hasta atrofia ptica.

Papiledema MANIFESTACIONES ORBITARIAS

Atrofia ptica

Se pueden presentar secundarias a linfoma orbitario y celulitis orbitaria debida a infecciones por Aspergillus.

MANIFESTACIONES OCULARES EN NIOS Es menos frecuente observar dichas manifestaciones en los nios al parecer por la respuesta inmune. Aunque la incidencia de retinitis por citomegalovirus es baja, es el hallazgo ms frecuente en esta poblacin. 8. TOXICIDAD OCULAR EN PACIENTES INFECTADOS POR VIH Cerca del 33% de los pacientes usuarios de altas dosis de Rifabutina pueden presentar inflamaciones intraoculares. El Cidofovir causa uveitis en cerca del 25-30% de los pacientes y puede producir hipotensin ocular en 10%. Las altas dosis de Didanosina se asocian con anormalidades del epitelio pigmentario de la retina. Con el uso intravenoso del Ganciclovir y Aciclovir se han observado inclusiones epiteliales corneanas. La Atovacuona se ha asociado con depsitos subepiteliales corneales.

Uveitis por Rifabutina. Pseudohipopion 9. BIBLIOGRAFA

PapileRetinitis por Rifabutinadema

1. Combination HIV therapy and opportunistic infections of the eye in people with AIDS. Br J Ophthalmol 1998; 82:981-982 (September). 2. AIDS related eye disease in Burundi, Africa. Isabelle Cochereau, Najoua MlikaCabanne, Philippe Godinaud et al. Br J Ophthalmol 1999; 83:339-342 (March). 3. Characteristic clinical features as an aid to the diagnosis of suppurative keratitis caused by filamentous fungi. P A Thomas, A K Leck and M Myatt. British Journal of Ophthalmology 2005; 89:1554-1558. 4. Long term visual outcome of patients with cytomegalovirus retinitis treated with highly active antiretroviral therapy. D E Goldberg1, H Wang, S P Azen and W R Freeman. British Journal of Ophthalmology 2003; 87:853-855. 5. Cytomegalovirus retinitis after the initiation of highly active antiretroviral therapy: a 2year prospective study Mitchell SM, Membrey WL, Youle MS, et al. Br J Ophthalmol 1999; 83:6525 6. CMVR diagnoses and progression of CD4 cell counts and HIV viral load measurements in HIV patients on HAART. Hadi J Zambarakji, Roger B Newson, Suzanne M Mitchell.Br J Ophthalmol 2001; 85:837-841 (July). 7. Management of varicella zoster virus retinitis in AIDS. Ramana S Moorthy, David V Weinberg, Steven A Teich et al. Br J Ophthalmol 1997; 81:189-194 (March). 8. Ocular disease in patients with tuberculosis and HIV presenting with fever in Africa. N A V Beare, J G Kublin, D K Lewis et al. British Journal of Ophthalmology 2002; 86:1076-1079. 9. Invasive Posterior Segment Diagnostic Procedures in Immunosuppressed Patients. W. Freeman and T. Schneiderman. International Ophthalmology Clinics 1989; 29 (2):119-

26. 10. Postmortem histological survey of the ocular lesions in a British population of AIDS patients. I Pecorella, A Ciardi, A Garner, et al. Br J Ophthalmol 2000; 84:1275-1281 (November). 11. Risk of developing CMV retinitis following non-ocular CMV end organ disease in AIDS patients. F. Verbraak, G. van den Horn, J. van der Meer et al. Br J Ophthalmol 1998; 82:748-750 (July). 12. Diagnostic and Therapeutic Challenges. Sh. Reddy, R. Roe and E. Cunningham, Jr. Retina, The Journal Of Retinal and Vitreous Diseases. 2006; 26 (8): 954-959. 13. Neuro-ophthalmological disorders in HIV infected subjects with neurological manifestations. J. C Mwanza, L. Nyamabo, T. Tylleska, G. Plant. Br J Ophthalmol 2004; 88:14551459. 14. Ophthalmic Findings in Patients with Acquired Immunodeficiency Syndrome. S.Chiou, Ch. Liu et al. J Microbiol Immunol Infect. 2000 ; 33 : 45-48. 15. Ocular disease in patients with tuberculosis and HIV presenting with fever in Africa. N A. Beare, J. Kublin, D. Lewis et al. Br. J. Ophthalmol. 2002; 86: 1076-1079. 16. Guas del Ministerio de la Proteccin Social sobre VIH y SIDA.