Escuela de Enfermera

Soporte vital bsico y avanzado.

Servicio de Traumatologa Hospital Barros Luco Trudeau.

Integrantes: - Herrera Z. Andres - Jaque G. Katherinne - Quezada G. Fanny - Turra Sandra Docente: - Mariela Murillo

Docente Gua: - Karla Bravo

Fecha: - 13 de junio de 2013

Santiago

ndice

Introduccin

La siguiente intervencin educativa forma parte de la culminacin del proceso de internado de enfermera a nivel intrahospitalario en HOSPITAL BARROS LUCO TRUDEAU durante el primer semestre de 2012. Intervencin que aborda el tema de reanimacin cardiopulmonar bsica y avanzada, adems incluyendo el manejo de va area y carro de paro, dirigida al personal de enfermera del servicio de traumatologa desde una visin adaptada a los requerimientos del servicio, debido a la necesidad diagnosticada por la enfermera encargada del servicio con respecto a la falta de conocimiento terico prctico por parte del personal en este tema debida a la falta de capacitacin. Con el objetivo de unificar criterios de accin en una eventual situacin de riesgo vital. Estudios epidemiolgicos realizados en las ltimas dcadas, sealan como primera causa de muerte en Chile, al grupo de las enfermedades cardiovasculares, con una mortalidad de 24.000 defunciones al ao. Aunque se desconoce cuntas de estas muertes pueden ser evitables se sabe que un nmero significativo corresponde a infartos al miocardio con paro cardiaco. Es por lo descrito que el entrenamiento para el personal sanitario debe ser constante con el objetivo de lograr paro cardiopulmonar. integrar conocimientos y aumentar las competencias para poder brindar una atencin efectiva y oportuna al paciente en

Descripcin del grupo

El grupo a quien va dirigida la educacin es el personal sanitario del servicio de traumatologa del hospital Barros Luco Trudeau el que incluye Enfermeros, Paramdicos y auxiliares de servicio, de diversas edades y antigedad en el ejercicio de la profesin. Los cuales no han sido capacitados anteriormente en esta materia. El grupo educando ser de n personas subdivididos en 3 grupos de n personas, con el fin de adecuar la intervencin de acuerdo al sistema de turnos de trabajo. La eleccin del grupo es debido a la necesidad sentida por parte de la jefatura del servicio clnico.

Diagnstico educativo. El diagnostico esta dado por la necesidad percibida por la jefatura del servicio de poder capacitar al personal en este aspecto debido a que la mayor parte de ellos no ha realizado el curso BLS y ACLS o no ha actualizado conocimientos con respecto a este tema, lo que a nuestro parecer es de mucha importancia debido al tipo de paciente que se atiende en este servicio, si bien no es un servicio critico, estos debido a su comorbilidad, edad, intervencin quirrgica etc estn en constante riesgo de presentar un paro cardiorrespiratorio. Para lo cual es necesario que el personal que presta atencin en este servicio adquiera las competencias necesarias para poder actuar eficazmente frente a un escenario como este adems de unificar criterios y conocimientos en base al tema.

Objetivos

Objetivo general Desarrollar competencias terico prcticas en cuanto a paro cardiorespiratorio, reanimacin cardiopulmonar bsica y avanzada, manejo de insumos para el soporte de va area y utilizacin efectiva de carro de paro.

Objetivos especficos Entrenar al equipo de salud para reconocer un paciente que est cursando con un paro cardiorrespiratorio Entregar competencias tcnicas para el adecuado control de una situacin de riesgo vital incorporar dentro de la formacin tcnica conceptos esenciales destinados fundamentar el actuar dentro de una situacin de riesgo vital. Dar a conocer las nuevas modificaciones en RCP 2010 (AHA). Dar una definicin de carro de paro. Dar a conocer como se organiza el carro de paro. Aumentar conocimiento acerca de las consideraciones del carro de paro. Incrementar los conocimientos tericos prcticos en los participantes para aplicar con rapidez y eficacia las tcnicas bsicas y avanzadas para un buen manejo de la va area en emergencias. Adquirir y mejorar las habilidades tcnicas necesarias para el adecuado conocimiento de los mtodos para el control de la va area. Proveer de conocimientos para la adecuada toma de decisiones de la va area segn algoritmo.

Proporcionar conocimientos e instrucciones acerca de los nuevos dispositivos para el manejo de la va area.

Dar a conocer el funcionamiento del sistema de alerta frente a emergencias de riesgo vital del Hospital Barros Luco Trudeau.

Proporcionar conocimientos acerca del algoritmo general de soporte vital avanzado.

Dar a conocer el CAB del soporte vital avanzado. Dar a conocer conductas a seguir ante distintos escenarios: Taquicardia Bradicardia.

MARCO TERICO

Paro cardiorrespiratorio (PCR) El paro cardiorrespiratorio es un sndrome clnico sbito e inesperado caracterizado por la ausencia de conciencia, pulso y ventilacin en un paciente aparentemente sano y esperado en un paciente con una condicin basal previsible el cual esta marcado por el cese de la actividad mecnica cardiaca debido a diversas causas y con pronstico variable dependiendo de la condicin especifica del paciente. Dentro de la fisiopatologa del (PCR) el colapso circulatorio desencadenado produce una reduccin importante en el transporte de oxgeno a la clula, reduccin que a nivel cerebral y de miocardio produce cambios de metabolismo aerobio y anaerobio, lo que disminuye la produccin de ATP a 2 molculas por unidad de glucosa y cido lctico comparado con las 38 molculas producidas en el metabolismo aerbico. Por lo cual luego de 5 minutos de PCR las reservas de ATP se agotan y se comienza a obtener energa a travs de la va de adenil kinasa, en la cual dos molculas de ADP reaccionan para producir un ATP y un AMP el cual es convertido en adenosina la cual deprime la conduccin a travs del nodo atrio ventricular adems de producir una vasodilatacin arteriolar y las bombas inicas de ATP se pierden lo que produce una deplecin intracelular de potacio y magnesio, la inactivacin de canales de sodio y la activacin de canales lentos de calcio el cual a no poder ser bombeado al citosol de la clula interfiere en la produccin de ATP a nivel mitocondrial y se activa la respuesta inflamatoria. La cada del o2 en el miocardio produce una reaccin que desencadena 4 ritmos letales que son la fibrilacin ventricular, taquicardia ventricular sin pulso, asistolia y actividad elctrica sin pulso, siendo la fibrilacin ventricular la ms comn alrededor de un 40% de los paros la cual produce una disminucin en la perfusin coronaria lo que aumenta entre un 5 y un 10% con el masaje cardiaco externo de ello la importancia en xito dependiente del tiempo en que se inicien las maniobras de RCP con lo que aportamos tan solo un 50% del aporte basal. Causas El PCR se produce por alguna de las siguientes situaciones o en combinacin Hipoxemia: central, neuromuscular, obstruccin de la va area, o de origen pulmonar. Alteracin cardiaca: por falla de bomba secundaria a isquemia o infarto miocrdico, trastornos electrolticos, taqui o bradiarritmias que produzcan

compromiso hemodinmico, neumotrax a tensin, taponamiento cardiaco o TEP masivo. Trastorno electrolticos: destacando potasio, magnesio y calcio. Transporte inapropiado de oxigeno: dentro de los factores que intervienen en el transporte se encuentra el dbito cardiaco, la hemoglobina y la saturacin de oxigeno de esta. Expectativas de sobrevivencia Las expectativas de sobrevida estn relacionadas con la condicin de salud previa del paciente, contexto en el que sucedi el paro y por sobretodo y con mas relevancia el tiempo transcurrido entre el inicio del paro y el comienzo de las maniobras de RCP. Se ha descrito que por cada minuto que pasa disminuyen las oportunidades de supervivencia entre un 7% y 10% por lo que luego de 10 minutos los intentos de reanimacin son infructuosos a excepcin de los casos en que la causa del PCR fuese por electrocucin, por hipotermia y pacientes peditricos. Es por esto que se hace necesario un reconocimiento y tratamiento temprano lo que mejorara la expectativa de sobrevivencia y disminucin de las secuelas a nivel neurolgico. Situacin en Chile En Chile la primera causa de muerte en personas adultas son las enfermedades cardiovasculares segn cifras del INE en el ao 2000 estas corresponden al 30% aproximadamente y se estima que aumenten en los prximos 10 aos a un 40%. Razn por la cual organizaciones internacionales (AHA, ILCOR), han modificado puntos clave del RCP dando nfasis a la circulacin antes de la respiracin, punto que trataremos ms adelante en extenso. Cabe sealar que tan solo el 2% de los paros cardiorrespiratorios salen exitosamente y que el 98% muere, principalmente por no recibir la atencin precoz, sin embargo dicha situacin podra revertirse si se aplicara un entrenamiento masivo a la poblacin, como en el caso de EE.UU en donde el 40% de la poblacin esta entrenada en RCP y las cifras de xito en RCP han aumentado en un 40%.

Soporte vital bsico

Consiste en todas las maniobras que se pueden realizar por la primera persona que llega a la escena, sin medicamentos ni implementos mdicos avanzados con el fin de maximizar las posibilidades de sobrevida de la victima, siguiendo una secuencia de sucesos que idealmente debe ocurrir para mejorar el xito de la RCP. Cadena de sobrevivencia Esta incluye en el eslabn inicial el acceso temprano, el reconocimiento del problema y la activacin del sistema de emergencia, seguido de los eslabones centrales que representan la integracin de la RCP y la desfibrilacin en un intento por restaurar la vida la cual puede hasta triplicar la sobrevivencia del PCR cabe sealar que la RCP solo con compresiones torcicas es mejor que no realizar RCP. El cuarto anillo corresponde a los cuidados post reanimacin que incluye la estabilizacin clnica del paciente, reduccin de la mortalidad precoz post PCR y preservacin de la funcin neurolgica.

Reanimacin cardiorrespiratoria Evaluar si la escena es segura: importante no convertirse en otra potencial vctima. Evaluacin de estado de conciencia: se logra llamando a la vctima con un tono de voz elevado y tomndolo vigorosamente por los hombros evitando movimientos bruscos que puedan producir o agravar lesiones presentes en la columna cervical,

mientras que evala el ascenso del trax, cabe sealar que la respiracin agnica o gosping debe considerarse como ausencia de respiracin. Si la victima responde podemos deducir que tiene va area permeable y tiene circulacin, si la vctima no responde y no respira se pasa al siguiente paso. Activar el sistema de llamado para emergencias: como la fibrilacin ventricular (FV) es el ritmo ms frecuente y tratable en el PCR en adulto se debe contar con un desfibrilador lo antes posible y ayuda mdica avanzada. Es importante solicitar la ayuda adecuada, si la persona que presencio el PCR o vio a la vctima primero est acompaado la otra persona debe solicitar la ayuda mientras se comienza con el masaje cardiaco, si por el contrario el reanimador se encuentra solo, este debe solicitar la ayuda aunque esto implique dejar a la vctima sola por algunos segundos. Ms vale solicitar la ayuda a no solicitarla y reanimar hasta que llegue la ayuda para la reanimacin de avanzada. En el caso del servicio de traumatologa de HBLT se debe activar llamado al fono 268888 e indicar quien llama, donde y que sucedi. Posicionar a la vctima: paciente debe estar en decbito supino en una superficie dura, si el paciente est en cama colocar una base bajo el paciente (tabla en carro de paro) si no tiene acceso y las posibilidades lo permite se deja en el suelo. Aplicacin de la nueva secuencia CAB: el enfoque inicial e inmediato es observar el estado de conciencia a mismo tiempo que la respiracin de la vctima, luego comprobar pulso central (carotideo o femoral) esto debe realizarse en menos de segundos. En ausencia de este, se debe iniciar compresiones torcicas. Despus de 30 compresiones, se abre la va area a travs de la maniobra frente mentn (elevacin de la mandbula e inclinacin posterior de la cabeza) y se hacen 2 respiraciones y se sigue la secuencia hasta que llegue la ayuda para la RCP avanzada o un DEA (desfibrilador externo automtico), insumo que en HBLT no existe. Calidad de la compresin: el objetivo primario del RCP es la perfusin coronaria a travs de la presin la cual debe ser de 15mmhg mnimo para que ocurra la reanimacin para lo cual se debe comprimir fuerte y rpido a una frecuencia de al menos 100 por minuto y aplicando una presin suficiente alrededor de 5 cm. (equivalente a 40 kg) Tambin es importante permitir el retorno total del trax despus de cada compresin y minimizar las interrupciones. Calidad de la respiracin: cuando el paciente entra en PCR la victima pierde completamente el tono muscular por lo que asociado al efecto de gravedad hace que la lengua caiga hacia atrs ocluyendo la va area, principal causa de obstruccin de la va area.

La maniobra ms efectiva para permeabilizar va area es extender la cabeza y elevar el mentn, si existe o se sospecha de lesin cervical solo se debe realizar elevacin del mentn manteniendo la cabeza en posicin neutral. Al realizar la ventilacin se debe tapar fosas nasales e insuflar con precaucin de no hiperventilar, a la vez que se observa la elevacin del trax. Luego de terminadas las 2 respiraciones se debe volver a las compresiones rpidamente sin pausas. Ventilaciones con dispositivo: mientras se tenga a mano un AMBU se realiza el mtodo sincrnico, con 2 reanimadores, 30:2. Contraindicaciones de la RCP: Destruccin enceflica Rigor mortis Livideces extremas en zonas de declive Paro prolongado ms de 20min en pacientes con normotermia y sobre 60min en hipotermia. Paciente con indicacin de limitacin del esfuerzo teraputico.

Hasta cundo se debe realizar RCP: Hasta que la victima comience a respirar (posicin de seguridad) Hasta que llegue personal de rescate Hasta que el agotamiento fsico impida continuar

Carro de paro

El carro de paro es una unidad mvil y compacta, que tiene por finalidad asegurar, proveer e integrar todos los elementos necesarios para la atencin inmediata de una emergencia, como es el paro cardio respiratorio. Para asegurar la existencia y buen funcionamiento de todos los elementos del carro de paro, este debe ser revisado por el personal de enfermera cada turno, dejando constancia de lo que all se encuentre, adems debe quedar registro de quien realiz dicha revisin. Las fallas que se pueden encontrar al revisar el carro de paro son: numero insuficiente de medicamentos o insumos, medicamentos vencidos, inexistencia de elementos bsicos, mal funcionamiento de equipos como, monitores, laringoscopios y desfibrilador. En caso de encontrar alguna de las fallas anteriormente mencionadas, se debe dar aviso inmediato. El carro de paro consta de distintos cajones y debe estar organizado de tal manera que el acceso a los distintos elementos que all se contienen sea lo mas fcil posible, es por eso que en el ao 2009 el MINSAL emiti un Protocolo de alerta y organizacin de la atencin de emergencia, el cual fue revisado por ltima vez el ao 2012, donde se deja constancia de los elementos bsicos que debe tener un carro de paro y su ubicacin para que sea aprobado para su utilizacin en los centros de atencin cerrada. A continuacin se detallan los elementos que debe tener un carro de paro. Implementacin del carro de paro: 1 cajn: Medicamentos Cantidad MINSAL 20 ampollas segn Clasificacin Agente adrenrgico alfa y beta, usado en PCR para restablecer el ritmo. Produce estimulacin del sistema nervioso simptico (receptores alfa y beta), lo que produce aumento de la frecuencia cardiaca, aumento del gasto cardiaco y circulacin

Medicamento Adrenalina (1mg/1ml)

coronaria. Atropina (1mg/1ml) 10 ampollas Anticolinergico. Utilizado en bradicardia, en bloqueos auriculo ventriculares, asistolia e intoxicacin por rgano fosforados. Antiarritmico, utilizado en disrritmias ventriculares. Solucion alcalinizante utilizada para revertir la acidosis. Utilizado para tratamiento de hipocalcemia aguda. el la

Lidocana (5ml/100mg)

5 ampollas

Bicarbonato de Na 8.4%

5 ampollas

Gluconato de Ca

5 ampollas

NaCl 10%

10 ampollas

Utilizado para la correcion de dficit de electrolitos, en especifico de la hiponatremia. Utilizado para correccin del dficit electrolitos, especfico de hipokalemia. la de en la

KCl 10%

10 ampollas

Diazepam (10mg/2ml)

5 ampollas

Frmaco con acciones ansiolticas, miorrelajantes, anticonvulsivante y sedante. Benzodiacepina, con acciones anestsicas, ansiolticas, sedantes, hipnticas y sedantes. Barbitrico, anticonvulsivante. Con

Midazolam (5mg)

5 ampollas

Fenobarbital

3 ampollas

propiedades sedantes e hipnticas. Sirve para tratar todo tipo de estatus convulsivos, excepto los de ausencia. Fenitoina 3 ampollas Antiepilptico que bloquea canales de sodio sensibles a voltaje en las neuronas. En el corazn tambin bloquea canales de sodio, funcionando como agente antiarritmico. Diuretico de asa, es decir bloquean la reabsorcin de cloruro y por ende de sodio en el asa de Henle, la principal accin es disminuir la presin de precarga y venosa central. Corticoesteroide. Cortico terapia de urgencia para la isuficiencia adrenocortical aguda, tratamiento de estados de shock a raz de hemorragias, traumas o reacciones anafilcticas, utilizado en conjunto a vasopresores. Corticoesteroide. Utilizado para mediar la inflamacin, en shock anafilctico y edema cerebral secundario a traumas.

Furosemida (10mg/1ml)

5 ampollas

Hidrocortisona (100mg)

10 ampollas

Betametasona

5 ampollas

Dexametasona

3 ampollas

Corticoesteroide. Tiene una accin de 20 a 30 veces la hidrocortisona, es usado como mediador de la inflamacin y en estados de shock anafilctico. Antihistamnico, utilizado en conjunto a adrenalina para el tratamiento del shock anafilctico. Solucin utilizada para corregir desequilibrios metablicos. Utilizado como diluyente de frmacos y para preparar soluciones hipoosmolares para tratar estatus hiperosmolares.

Clorfenamina

3 ampollas

Suero glucosado 10%

5 ampollas

Agua destilada

30 ampollas

Otros medicamentos que se pueden encontrar en el carro de paro: Medicamento Amiodarona Antiarritmico, utilizado en taquicardia ventricular persistente, fibrilacin ventricular y taquicardia ventricular no persistente. Broncodilatador, antiasmtico, vasodilatador coronario, diurtico y estimulador cardiaco. Por via endovenosa se utiliza para el tratamiento de Torsades de pointes (taquiarritmia ventricular). Bloqueante de los canales de calcio. Al ser administrado por via oral, es utilizado en la angina de pecho. Por va endovenosa se usa para el tratamiento

Aminofilina

Sulfato de magnesio

Verapamilo

de la taquicardia supraventricular paroxstica, flutter o fibrilacin auricular. Lanatosido C Digitalico. Utilizado en el tratamiento de la fibrilacin auricular, debido a su efecto de disminucin de la frecuencia cardiaca y de ser inotropo positivo, es decir aumenta la fuerza de contraccin cardiaca. Disponible solo en versin inyectable. Antagonista de las benzodiacepinas, utilizado en intoxicacin por estas mismas. Amina simpaticomimetica, es decir simula la accin de la adrenalina y noradrenalida, utilizada en el tratamiento del shock cardiogenico y del shock sptico, basado en la accin inotropa positiva que tiene. Agente simpaticomimtico, utilizado en la correccin de las alteraciones hemodinmicas causadas por septicemia, isuficiencia cardiaca congestiva refractaria al tratamiento habitual, intoxicacin por fenobarbital y en insuficiencia renal aguda.

Flumazenil

Dobutamina

Dopamina

2 cajn: Va Venosa Imagen

Insumo Tapas de obturacin Luer Lock

Branulas N 18-20-22 largas y cortas

Jeringas de 1-5-10-20-60 cc

Agujas N 20-21-23-25 G

Llave de tres pasos

Equipo de fleboclisis

Equipo de microgoteo

Tela adhesiva

3 y 4 cajn: Va area Imagen

Insumo Laringoscopio con hoja recta y curva (adulto y peditrico) con pilas de repuesto

Canula mayo peditrico

para

adulto

Tubos endotraqueales peditrico (3 al 9.0 F)

adulto

Bolsas de insuflacin

Mascarilla de anestesia para adulto y peditricas

Sondas de aspiracin para adultos y peditricos

Mascarillas tipo Venturi y recirculacin para adulto peditricos

de y

Cnulas de oxigeno o nariceras para adultos y peditricos

Mascarilla laringea

Conexiones de oxigeno

Otros insumos

Insumo Desfibrilador con monitor Gel conductor Tijeras Pinza Magil Torulas

Alcohol Linterna Oximetro de pulso Maquina para medir glicemia y cintas reactivas Flujometros Baln de oxigeno si no existe conexin central Motor de aspiracin si no existe conexin central. Soluciones: fisiolgicas, glucosadas, hipertnicas, ringer lactato. Otras soluciones como: Nitroglicerina en suero glucosado al 5% Apurador de suero

Consideraciones del carro de paro: 1. El carro debe poseer ruedas que lo hagan fcilmente desplazable con cajones y carteles bien visibles. 2. Debe estar en un lugar fcilmente accesible, sin nada que lo obstruya o dificulte su desplazamiento. 3. Debe permanecer enchufado. 4. Su ubicacin debe ser de conocimiento obligado de todo el personal que labora en la unidad. 5. Debe contener slo el material imprescindible para una reanimacin cardiopulmonar y no para tratar eventuales emergencias mdicas. La acumulacin de material dificulta su accesibilidad en el momento de atender una verdadera emergencia. 6. Debe existir el nmero suficiente de recambios de cada instrumento y medicacin que puedan precisarse durante una reanimacin (no se puede perder tiempo en ir a buscarlos a otro lugar o la farmacia).

7. El material debe estar siempre fcilmente visible y ordenado. 8. Todo el personal mdico, de enfermera y tcnico paramdico deber conocer el contenido y la disposicin del material y medicacin del carro.

RESPIRACION Por respiracin se entiende generalmente a la entrada de oxgeno al cuerpo de un ser vivo y la salida de dixido de carbono. O al proceso metablico de respiracin celular, indispensable para la vida de los organismos aerbicos. Gracias a la respiracin podemos tener energa y logramos llevar a cabo nuestra alimentacin y nuestra vida diaria de una manera saludable. .La respiracin no es solamente una actividad de los pulmones. Todo el organismo respira a travs del pulmn. Quien captura el oxgeno y quien expulsa el anhdrido carbnico es todo el organismo. Sus miles de millones de clulas consumen oxgeno incansablemente para liberar de los azcares la energa necesaria e indispensable para realizar sus actividades. La respiracin humana consta bsicamente de los siguientes procesos:

1.-Inspiracin o inhalacin es el proceso por el cual entra aire, especficamente el oxgeno desde un medio exterior hacia el interior de un organismo (pulmones). En el proceso de inhalacin, llevamos oxgeno a la sangre y expulsamos el aire con el dixido de carbono indeseado.

2.-Espiracion o exhalacin es el fenmeno opuesto a la inspiracin, durante el cual el aire que se encuentra en los pulmones sale de stos eliminando el dixido de carbono. 3.-Hematosis: intercambio gaseoso en los alvolos pulmonares.

Mecanismo de la respiracin Los cambios en el volumen de la cavidad torcica son los responsables de la variacin en la presin de los pulmones. Inhalamos contrayendo el diafragma en forma de cpula, que aplana y alarga la cavidad torcica, y contrayendo los msculos intercostales, que empujan la caja torcica hacia arriba y hacia afuera. Estos movimientos agrandan la cavidad torcica; dentro de ella disminuye la presin y el aire entra a los pulmones. El aire es forzado a salir de los pulmones cuando los msculos se relajan y el sistema vuelva a su equilibrio, reducindose el volumen de la cavidad torcica.

4.-Transporte e intercambio de gases

OXIGENOTERAPIA

Se define como oxigenoterapia el uso teraputico del oxgeno siendo parte fundamental de la terapia respiratoria. Debe prescribirse fundamentado en una razn vlida y administrarse en forma correcta y segura como cualquier otra droga. La finalidad de la oxigenoterapia es aumentar el aporte de oxgeno a los tejidos utilizando al mximo la capacidad de transporte de la sangre arterial. Para ello, la cantidad de oxgeno en el gas inspirado, debe ser tal que su presin parcial en el

alvolo alcance niveles suficientes para saturar completamente la hemoglobina. Es indispensable que el aporte ventilatorio se complemente con una concentracin normal de hemoglobina y una conservacin del gasto cardaco y del flujo sanguneo hstico. La necesidad de la terapia con oxgeno debe estar siempre basada en un juicio clnico cuidadoso y ojal fundamentada en la medicin de los gases arteriales. El efecto directo es aumentar la presin del oxgeno alveolar, que atrae consigo una disminucin del trabajo respiratorio y del trabajo del miocardio, necesaria para mantener una presin arterial de oxgeno definida.

Formas de administracin del oxigeno

Existen diferentes mtodos para administrar el O2, cada uno de ellos con indicaciones ms o menos precisas y con ventajas e inconvenientes propios. La fuente de oxgeno es variable, desde el sistema centralizado de los hospitales hasta diferentes equipos domiciliarios. Los dispositivos empleados para la administracin de oxgeno son los balones metlicos con gas comprimido que contienen O2 al 100% a alta presin. Sin embargo, resultan poco prcticos en aquellos pacientes que requieren flujos altos y continuos de O2 (> 2 L/min por 24 horas), pues obligan al recambio frecuente de los balones y aumentan, consecuentemente, los costos de mantencin. Estos inconvenientes son superados por los concentradores elctricos, que funcionan haciendo pasar el aire ambiente a travs de un filtro molecular que remueve el

nitrgeno, el vapor de agua y los hidrocarburos, con lo cual concentran el O2 ambiental a ms del 90%. Su uso exige una alta inversin inicial, pero permite disminuir los costos de mantencin. Debido a que emplean energa elctrica, se requiere algn medio complementario de aporte de O2 para aquellas situaciones en que se interrumpa el suministro elctrico. Desafortunadamente, el gas comprimido y los concentradores no permiten la 28eambulacin de los pacientes fuera del domicilio. Los nicos dispositivos que lo permiten son los depsitos de oxgeno lquido, reservorios estacionarios que permiten llenar reservorios porttiles livianos, con autonomas de hasta 7 horas a flujos de 2 L/min. Esto permite al paciente estar varias horas alejado de la fuente estacionaria y eventualmente reintegrarse a alguna actividad laboral. Tienen el inconveniente de su alto costo.

SISTEMAS DE ADMINISTRACION DE OXIGENO. VENTAJAS Y DESVENTAJAS Sistema Costo inicial Costo mantencin Portabilidad Uso domiciliario Disponibilidad Amplia Limitada Amplia Excelente Uso domiciliario Gas Moderado de Moderado Lquido Alto Alto Concentrador Alto Bajo

El O2 puede ser entregado desde la fuente al paciente mediante sistemas de bajo o alto flujo. Los sistemas de bajo flujo incluyen las nariceras y las mascarillas de reservorio, mientras que las mascarillas con sistema Venturi corresponden a

sistemas de alto flujo.

Sistemas de bajo flujo El sistema de bajo flujo no proporciona la totalidad del gas inspirado y parte del volumen inspirado debe ser tomado del medio ambiente. Este mtodo se utiliza cuando el volumen corriente del paciente est por encima de las partes del valor normal, si la frecuencia respiratoria es menor de 25 por minuto y si el patrn ventilatorio es estable. En los pacientes en que no se cumplan estas especificaciones, se deben utilizar sistemas de alto flujo.

Naricera o cnula vestibular binasal.

Por

introducirse

slo

en

los

vestbulos

nasales

aprovecha

la

funcin

acondicionadora del aire que presta la nariz, pero no permite conocer exactamente la fraccin inspirada de oxgeno (FIO2) por el agregado de diferentes cantidades de aire ambiente.

Indicacin para su uso: se emplea en el tratamiento de la hipoxemia arterial, particularmente en pacientes que se encuentran en la sala de recuperacin postoperatoria, en situaciones de teraputica general o en casos de urgencia que tengan una rpida recuperacin. El porcentaje de oxigeno (FiO2) entregado por una cnula nasal varia con litros de flujo y patrn respiratorio del paciente.

CONCENTRACION DEL O2. Tasa de flujo Concentracin aproximada 1 lt/min 2 lt/min 3 lt/min 4 lt/min 5 lt/min 24% 28% 32% 36% 40%

Equipo necesario: una cnula nasal, botella de humidificacin, fuente de oxigeno y un regulador de flujo.

Precauciones Flujos de oxigeno por arriba de 6 lt/min no aumentaran la concentracin de oxigeno, pero si irritaran la mucosa nasal, lo que puede significar un a deglucin de aire, con la consecuencia distensin abdominal. Flujo mximo en neonatos (2 lpm) y bebes pequeos

Desventajas Puede causar sequedad en la orofaringe y la presin de la cnula sobre la nariz puede causar irritacin.

Puede emplearse an si la respiracin del paciente es predominantemente oral, pues se ha demostrado que una cantidad pequea pero suficiente de O 2 logra entrar al aparato respiratorio. Es el mtodo ms utilizado para administrar oxgeno suplementario cuando la hipoxemia es de poca magnitud.

Actualmente existen diversos sistemas ahorradores de O2, que tienen como objetivo mejorar la eficiencia de la administracin de oxgeno, reduciendo su prdida durante la espiracin, con lo que disminuye el costo en un 25-50%. Unos poseen un reservorio que acumula oxgeno durante la espiracin. Otros son capaces de detectar las presiones respiratorias, activndose slo durante la inspiracin.

Mascara Simple

Otro mtodo de administracin de oxgeno es la mscara simple, usualmente de plstico que posee unos orificios laterales que permiten la entrada libre de aire ambiente. Estas mscaras se utilizan para administrar concentraciones medianas.

El principio detrs de una mscara es agregar un reservorio externo de O2 para el Paciente. El volumen de la mscara sirve como un reservorio, que es mayor que el reservorio anatmico.

Indicacin para su uso: mejorar la hipoxia ligera y moderada.

CONCENTRACION DEL O2 ADMINSTRADO POR MASCARA Tasa de flujo 5 lt/min 6 litros por minuto 7 litros por minuto Concentracin aproximada 40% 50% 60%

El FiO2 variara dependiendo de los litros de oxigeno y el patrn respiratorio del paciente. Precauciones: Las concentraciones altas y desconocidas de oxigeno, pueden eliminar la respiracin en pacientes con padecimiento pulmonar crnico.

Ventajas: Esta mascarilla es ligera, fcil de instalar, desechable (algunas de las mascarillas viejas son hechas de hule y no son desechables), relativamente

econmica; existe en dos presentaciones, para nios y adultos.

Desventajas:Es difcil de ajustarse; por lo tanto no es bien tolerada por algunos pacientes (causa una sensacin de asfixia). El plstico, las tiras de hule y la banda de metal sobre el puente de la nariz, pueden causar irritacin de la piel. Mascarillas de Rehinalacion Parcial

En estas mascarillas existe un reservorio que acumula oxgeno en cantidad suficiente para permitir el flujo inspiratorio que la demanda ventilatoria del paciente requiera. Estas mascarillas se emplean en la insuficiencia respiratoria hipoxmica porque permiten el aporte de altas concentraciones de O2, pero son claramente inapropiadas en pacientes hipercpnicos, que se agravan con la administracin excesiva de O2. Flujos lt/ min 6 lt/min 7 lt/min 8 lt/min 9 lt/min 10 lt/min Fi O2 60% 70% 80% 90% 99%

Consiste en una mscara simple, mas una bolsa de reservorio agregada. El O2 entra a la mscara, llenando el reservorio. A medida que el paciente inhala, parte de

la respiracin es inhalada de la bolsa y la mscara. Lo que queda de la respiracin es aire sacado a travs de las salidas a los lados de la mscara, mezclndolo con el O2 que entra. A medida que el paciente exhala, aproximadamente, la primera tercera parte de la exhalacin llena la bolsa de reservorio. Indicacin: Mejora la hipoxia moderada a severa. En pacientes con trastornos cardiacos y en aquellos con enfermedad aguda. Ventajas: Es efectiva para lograr altas [O2]. Es desechable, fcil de instalar, ligera y se presenta en tamaos peditricos y para adultos. Limitaciones: Las cintas y el gancho para la nariz pueden irritar la piel. Especialmente en caras pequeas o alargadas, es difcil de ajustar adecuadamente y puede no ser toleradas por el paciente. Mascaras de no reinhalacin Flujo: 10 lt/min FiO2: 90%- 95% hasta un 100% La diferencia con la mscara de reinhalacin parcial recae en la adicin de una vlvula de una sola va entre la bolsa y la mscara y adems la adicin de vlvulas a los lados de la mscara. Es aconsejable el uso de este dispositivo por un breve lapso. Indicaciones: Dispositivo es utilizado en pacientes en periodo crtico. Hipoxia grave. Precauciones: El O2 administrado por este mtodo puede eliminar la respiracin provocando con ello seales y sntomas de intoxicacin por O2 Ventajas: Este mtodo logra la ms alta concentracin de O2, es desechable, fcil de aplicar, ligero y accesible en varios tamaos adecuados para adultos y nios y tambin accesible en varios tipos para ajustarse a estructuras faciales grandes y pequeas en el adulto. Limitacin: Las cintas y la pinza nasal pueden irritar la piel. Es difcil de ajustar en

una cara especialmente grande o pequea. No es bien tolerado por el paciente y muchos de ellos se la quitan. SISTEMAS DE FLUJO ALTO Provee todo el flujo total requerido por el paciente. El patrn respiratorio y la frecuencia no afectan el FiO2 aplicadas por estos dispositivos. La mayora de los sistemas de flujo alto utilizan mezclador jet y precisamente mezcla O2 y aire ambiente para aplicar un FiO2 especfico. Mascarillas con sistema Venturi. Son incmodas, pero tienen la ventaja de asegurar una FIO 2 constante, tanto si vara la ventilacin del paciente o si su respiracin es oral. Estas mascarillas entregan un flujo alto de gas con concentraciones regulables de oxgeno que permiten FIO2 entre 24-50%. Cuando el oxgeno pasa a travs del estrecho orificio de entrada aumenta su velocidad y arrastra aire de las portezuelas laterales. La cantidad de aire que entre a la mascarilla depender del flujo de O 2 y de la apertura de las portezuelas, y determinar la fraccin inspirada de oxgeno. Esta mezcla aire-O2 alcanza un flujo aproximado de 40 L/min y es suficiente para satisfacer las demandas ventilatorias de la mayora de los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda, por lo que la FIO2 es bastante estable. Indicaciones de Uso: Las mascarillas con sistema Venturi se emplean corrientemente en dos situaciones:

Cuando la hipoxemia es de riesgo y se requieren concentraciones altas y estables de O2en forma que permiten seguir el curso de la insuficiencia respiratoria a travs de la relacin entre la FIO2 y la PaO2.

Cuando existe retencin de CO2 en una insuficiencia respiratoria aguda sobre crnica y debe administrarse oxgeno en concentraciones precisas y progresivas, aspecto que se discutir ms adelante.

Flujo lt/min 3 lt/min 6 lt/ min 9 lt/min 12 lt/min 15 lt/min

Fi O2 % 24% 28% 35% 40% 50%

Ventaja: Concentraciones exactas de O2 Limitaciones: poco tolerada, difcil de ajustar. La fuente de O2 no puede ser humidificada directamente, por lo que la presin retrograda causara que el O2 se salga a travs de la vlvula de escape en los humidificadores de tipo burbuja, que son generalmente usados para este propsito. SISTEMAS DE HUMIDIFICACION DEL OXIGENO El oxgeno proporcionado por los diferentes mtodos es seco, de manera que es conveniente agregar vapor de agua antes de que se ponga en contacto con las vas areas, para evitar la desecacin de stas y de las secreciones. La necesidad de humidificacin es muy crtica cuando el flujo de gas proporcionado es mayor de 5 L/min y cuando se han excluido los sistemas naturales de acondicionamiento del aire inspirado, como sucede en los pacientes intubados. Los humidificadores disponibles en nuestro medio para la terapia con oxgeno son bsicamente: Humidificadores de burbuja. En estos sistemas, la humidificacin se logra pasando el gas a travs de agua. Al formarse de esta manera mltiples burbujas, aumenta exponencialmente la interfase aire-lquido y, por lo tanto, la evaporacin. Estos son

los humidificadores de uso corriente con las nariceras y mascarillas de alto flujo. Humidificadores de cascada. Calientan concomitantemente el agua, incrementando la evaporacin. Se utilizan preferentemente para la humidificacin de gases administrados a alto flujo, especialmente en ventiladores mecnicos. RIESGOS DE LA ADMINISTRACION DE OXIGENO En la terapia con oxgeno existe la posibilidad de reacciones adversas funcionales y por dao celular. Dentro de las primeras se encuentra el aumento del cortocircuito pulmonar debido a atelectasias por reabsorcin y la acentuacin de una hipercapnia previa. Las lesiones por dao celular incluyen tanto lesiones de las vas areas como del parnquima pulmonar y corresponden a lo que usualmente se conoce como "toxicidad por oxgeno". Atelectasias por reabsorcin. Al emplear altas concentraciones de oxgeno, ste puede reemplazar completamente al nitrgeno del alvolo, lo que puede causar atelectasias por reabsorcin si el oxgeno difunde desde el alvolo a los capilares ms rpidamente de lo que ingresa al alvolo en cada inspiracin. Es ms probable que esto ocurra en zonas con relaciones se acelera la salida de O2 desde el alvolo. Acentuacin de hipercapnia. La hipercapnia agravada por la hiperoxia generalmente se produce por una combinacin de tres fenmenos: aumento del espacio muerto, efecto Haldane y disminucin de la ventilacin minuto:

/Q bajas, porque est limitada la

velocidad de llenado del alvolo y cuando aumenta el consumo de oxgeno, porque

El aumento del espacio muerto se debe a la redistribucin del flujo sanguneo que provoca la administracin de oxgeno en pacientes en los que coexisten reas pulmonares con relaciones V/Q bajas y elevadas, siendo la EPOC el ejemplo ms caracterstico. Normalmente en los alvolos mal ventilados se produce una vasoconstriccin hipxica que disminuye la perfusin de esos alvolos, lo que constituye un fenmeno compensatorio que deriva el flujo sanguneo hacia los territorios mejor ventilados. Al aumentar la FIO2 aumenta

el oxgeno alveolar y cesa la vasoconstriccin compensatoria, aumentando la perfusin sin que mejore la ventilacin. Como consecuencia de ello la sangre venosa no puede eliminar suficientemente el CO2 que trae, lo que incrementa la PaCO2 de la sangre arterializada.

El efecto Haldane consiste en la disminucin de la afinidad de la hemoglobina para el CO2 cuando se oxigena, provocando un aumento del CO2 disuelto en la sangre a la par que se reduce la ventilacin minuto por disminucin del estmulo hipxico en los quimiorreceptores perifricos. Este mecanismo juega un rol menor, comparado con los dos anteriores.

Algunos de estos pacientes presentan un aumento progresivo de la PaCO 2, llegando a la llamada "narcosis por CO2" probablemente debido a que los efectos ansiolticos y antidisneicos del oxgeno pueden ser suficientes para inducir sueo en pacientes deprivados de sueo por la insuficiencia respiratoria aguda durante el sueo disminuye la respuesta ventilatoria a la hipercapnia y, como la hiperoxia disminuye el estmulo hipxico perifrico, el resultado final es una hipoventilacin alveolar e hipercapnia progresivas. Cuando, por las caractersticas del paciente, existe el riesgo de que se produzca hipercapnia agravada por oxgeno, debe recurrirse a la oxigenoterapia controlada. Esta tcnica se basa en que, en una hipoxemia grave, la PaO2 se ubica en la parte vertical de la curva de disociacin de la hemoglobina, de manera que basta un leve aumento de PaO2 para que el contenido y saturacin se eleven lo suficiente como para sacar al paciente del rea de mayor riesgo. Un resultado de esta magnitud se puede lograr aumentando la concentracin de O2 inspirado a 24-28%, con una mascarilla con sistema Venturi. Estas concentraciones no anulan totalmente la vasoconstriccin hipxica y tampoco removeran el estmulo hipxico del seno carotideo. De acuerdo a la respuesta observada en los gases arteriales, controlados 30 minutos despus de cada cambio, la FIO2 se aumenta gradualmente hasta obtener una PaO2 sobre 55-60 mmHg, o a aqulla en que no se produzca un alza exagerada de la PaCO2. Si no se alcanzan estas condiciones, deber considerarse

el uso de ventilacin mecnica. Si no se cuenta con mascarillas con sistema de Venturi, puede usarse nariceras, con flujos iniciales de 0,25 a 0,5 L/min. Dao de la va area. Cuando se hace respirar oxgeno puro a voluntarios sanos, stos pueden experimentar tos y disnea dentro de las primeras 24 horas de su administracin. Tales sntomas se han atribuido a una inflamacin traqueobronquial, la que se ha demostrado mediante fibrobroncoscopia ya a las 6 horas de exposicin. El dao de la mucosa se debe probablemente a la generacin de especies reactivas de oxgeno (anin sper xido, radicales hidroxilos, perxido de hidrgeno, entre otros), que se ha observado que aumentan precozmente en el aire exhalado en condiciones de hiperoxia. Dao del parnquima pulmonar. En pacientes con sndrome de distrs respiratorio agudo no ha sido posible establecer si el uso de concentraciones elevadas de oxgeno aumenta la magnitud del dao pulmonar. Slo existe un estudio retrospectivo en sobrevivientes al sndrome, en quienes se observ que haber recibido una FIO2 > 0,6 por ms de 24 horas se asociaba a un mayor dao pulmonar residual al ao. Los resultados de otros estudios realizados en pacientes sin dao pulmonar previo han proporcionado resultados no concluyentes. La escasa informacin disponible sugiere evitar el uso de FIO2 > 0,60 y si esto no es posible, usarlas por el menor tiempo que sea necesario. Existen otras situaciones en que el empleo de oxgeno podra potenciar el dao pulmonar inducido por otros agentes como bleomicina, amiodarona y radioterapia. INDICACIONES DE OXIGENOTERAPIA La oxigenoterapia est indicada siempre que exista una deficiencia en el aporte de oxgeno a los tejidos. La hipoxia celular puede deberse a:

1. Disminucin de la cantidad de oxgeno o de la presin parcial del oxgeno en el gas inspirado

2. Disminucin de la ventilacin alveolar 3. Alteracin de la relacin ventilacin/perfusin 4. Alteracin de la transferencia gaseosa 5. Aumento del shuntintrapulmonar 6. Descenso del gasto cardaco 7. Shock 8. Hipovolemia 9. Disminicin de la hemoglobina o alteracin qumica de la molcula De acuerdo al estado del paciente, severidad, cuadro y causas de la hipoxemia determinan el mtodo de administracin de oxigenoterapia. Cundo se est con hipoxemia? Niveles de oxigeno en sangre PaO2 (presin parcial de oxigeno en sangre) (mmHg) Normal Hipoxemia leve Hipoxemia moderada Hipoxemia grave 80 a 100 mmHg 60 a 70 mmHg 40 a 59 mmHg Bajo 40 mmHg

La oxigenoterapia tiene indicaciones para su empleo en situaciones agudas y crnicas. Por situaciones agudas nos referimos a emergencias mdicas donde se produce hipoxemia por insuficiencia respiratoria o donde, en ausencia de hipoxemia, se requiere asegurar una apropiada entrega tisular de oxgeno, como en el shock de cualquier causa, infarto del miocardio, accidente vascular cerebral, etc. La oxigenoterapia crnica tiene indicaciones muy precisas, debido a su alto costo.

Su efecto beneficioso ms relevante es prolongar la sobrevida. Sin embargo, este efecto slo se ha demostrado en pacientes con EPOC. En las otras causas de insuficiencia respiratoria crnica en que se emplea O2 (enfermedades intersticiales, enfermedades neuromusculares, otras limitaciones crnicas del flujo areo) los efectos benficos son principalmente sintomticos: disminucin de la disnea, aumento de la capacidad de ejercicio, mejora de la calidad del sueo y mayor calidad de vida. Los criterios empleados para indicar el uso crnico continuo de oxgeno son ms o menos universales. INDICACIONES DE OXIGENOTERAPIA CRONICA Oxigenoterapia continua (18-24 h/da)

PaO2 < PaO2 56-59 Edema P pulmonar

55 en sugerente en ECG (P

mmHg reposo de > 3 mm en

en si insuficiencia DII, DIII

reposo hay: cardaca o aVF)

Poliglobulia (Hcto > 56%) Oxigenoterapia intermitente PaO2 < 55 mmHg slo durante ejercicio

PaO2 < 55 mmHg slo durante el sueo En cambio, no existe an consenso respecto de su empleo intermitente, en parte porque no se ha demostrado que este tipo de indicacin modifique la evolucin natural de ninguna de las enfermedades mencionadas. Puede contribuir a la mejora de algunos sntomas (disnea y capacidad de ejercicio), pero slo en algunos pacientes. Si existe tratamiento farmacolgico para la enfermedad que ha originado la insuficiencia respiratoria, una exigencia previa al inicio de la oxigenoterapia es que el motivo de su indicacin persista al cabo de 4 semanas de tratamiento ptimo.

MANEJO BASICO DE LA VIA AEREA Oxigenacin: Proceso mediante el cual la sangre y las clulas captan el oxigeno Hipoxia: Aporte inadecuado de oxigeno a las clulas La hipoxia puede ser resultado de: Oclusin de la va area Respiracin inadecuada Circulacin sangunea inadecuada (hipoperfusion)

Signos de hipoxia: Frecuencia Cardiaca aumentada o disminuida Alteracin del estado mental Agitacin Elevacin inicial de la presin arterial seguida de un descenso Cianosis

PRIMERO: Evaluacin de la Va Area Sonidos que indican obstruccin Ronquidos Gorgoteos Estridor

Calidad

 Sonidos respiratorios Expansin del trax Uso de musculatura accesoria

Profundidad Observar ascenso y descenso torcico Sentir el movimiento del aire Auscultar sonidos respiratorios

RESPIRACION ADECUADA Frecuencias Normales Adulto 12 20 x minuto Nio 15 30 x minuto Infante 25 50 x minuto

RESPIRACION INADECUADA

Se debe usar Equipo para aislamiento de sustancias corporales

SEGUNDO: Abrir la boca utilizando los dedos cruzados.

Inspeccionar la boca en busca de: Dientes rotos Alimentos Cuerpos extraos Sangre

 Vmitos Aspirar cualquier sustancia extraa ya sea sangre, vmitos, secreciones, cualquier otro lquido, Remover mediante barrido digital partculas de alimentos u objetos de la boca o va area. Tener precaucin de no estimular el reflejo nauseosos o vomite.

TIPOS DE UNIDADES DE ASPIRACION Montada Elctrica (porttil) Impulsada por oxigeno (porttil) Dispositivos de succin manual CATETRES DE SUCCION

TECNICA DE SUCCION Inspeccionar y probar el equipo de succin con anticipacin. Posicionar adecuadamente al paciente, al igual que usted.

Abrir la boca del paciente y proteger los dedos.

Sin succin, introducir el catter rgido hasta la base de la lengua.

Una vez que la punta del catter est en posicin, succionar, mover la punta y remover liquido de la va area.

No succionar por ms de 15 segundos a la vez en adultos y no ms de 5 segundos en infantes y nios.

Enjuagar el catter segn sea necesario para evitar que se obstruya con material espeso.

Consideraciones Especiales: Las secreciones y el vmitos que no pueden ser removidos de manera rpida y eficiente con la aspiracin, deben eliminarse rodando al paciente en bloque hacia un lado y mediante un barrido de la boca para sacar el material extrao.

Monitorizar la frecuencia cardiaca; La succin remueve el aire residual de los pulmones, produciendo hipoxia. La estimulacin de la va area por el catter de succin tambin puede producir cambios en la frecuencia cardiaca y el ritmo. Es necesario hiperoxigenar 10 segundos despus de la aspiracin.

Durante la succin, el pulso puede: Aumentar Disminuir Volverse irregular

Si ocurren cambios se debe: Suspender la aspiracin Administrar presin positiva (mnimo 30 seg.) Reintentar la aspiracin

Reanimacin cardiopulmonar avanzada Como se ha descrito anteriormente las maniobras bsicas de reanimacin son fundamentales en el pronstico de sobrevida. Modelos matemticos han

determinado que en un paciente adulto promedio el debito cardiaco generado por el masaje es de 1,3 l/min. y 25 mmHg de perfusin sistmica. Pero pese a que estas medidas han demostrado una enorme efectividad en el manejo de una emergencia cardiopulmonar, tanto el Consejo Europeo de reanimacin como la American Heart Association recomiendan que si existe disponibilidad se debe pasar a la etapa de reanimacin avanzada. El manejo de el paro cardiaco intrahospitalario (IHCA in hospital cardiac arrest) contienen elementos de etiologa, manejo y pronostico que lo distinguen de el paro extrahospitalario. El IHCA se define como el cese de la actividad mecnica cardaca, confirmado por la ausencia de pulso detectable, no respuesta a estmulos y apneas o respiraciones agnicas en un paciente con pulso presente al ingreso1 Lamentablemente existe escasa literatura respecto a las cifras de IHCA, algunas estadsticas describen incidencias de 1-5 por 1.000 ingresos variando segn el tipo de hospital y pas estudiado. Respecto al pronstico de IHCA se puede evaluar de acuerdo a cuatro parmetros: El retorno a la circulacin espontnea (ROSC) Sobrevida al alta hospitalaria Sobrevida a largo plazo Cerebral Performance Category (CPC)

La sobrevida al alta hospitalaria alcanza un 42%, con una constante baja en la mortalidad tarda (sobrevida a largo plazo) Algunos elementos del paciente que influyen en el pronstico son: 1. Edad: mayor o igual a 80 aos es de peor pronostico, menor de 15 aos es de mejor pronostico. 2. Sexo: Masculino tiene peor pronostico. 3. Raza negra 4. Cursar con sepsis 5. Falla renal 6. cncer metasttico 7. Alteraciones neurolgicas y postracin. 8. Falla heptica 9. Uso previo de vasopresores y ventilacin mecnica. 10. Trauma. 11. Tipo de ritmo inicial: es de mejor pronstico la FV/TV que la asistolia y la actividad elctrica sin pulso AESP.

Factores externos al paciente parecen tambin tener influencia en el pronstico son: 1. Tiempo transcurrido hasta el inicio de la reanimacin.

2. Hora del da en que ocurre el evento: existen reportes de una significativa mejor sobrevida cuando la emergencia ocurre en horario diurno que nocturno, y en los das de la semana que los fines de semana 3. Unidad hospitalaria en que ocurre la emergencia: el pronostico es mejor si ocurre en unidad de intensivo que en unidad de hospitalizados no crticos 4. Tiempo transcurrido desde el ingreso del paciente a la unidad: un estudio revelo que el 33% de los IHCA se producen a menos de 24 horas desde el ingreso del paciente a la unidad de destino.

Con el objetivo de mejorar la calidad y seguridad en la atencin de sus pacientes Hospital Barros Luco cuenta con un sistema establecido de alertas y organizacin en caso de situaciones de emergencia con riesgo vital. Los objetivos de este sistema son: Establecer un sistema estandarizado de alerta organizacional frente a situaciones de emergencia medica con riesgo vital. Proveer atencin oportuna y organizada. Aportar calidad y oportunidad de la atencin disminuyendo retrasos que puedan afectar el pronstico del paciente.

Este sistema debe ser aplicado tanto en sectores de espera como en sectores de hospitalizados, se excluyen las unidades de pacientes crticos ya que cuentan con residente medico constante. Los responsables de este sistema son TODOS los funcionarios del Hospital por lo que resulta fundamental que todos se encuentren preparados y capacitados para detectar y reaccionar frente a una situacin de emergencia.

Alerta Azul o Clave Azul son los nombres establecido para el sistema de alerta organizacional que indican la ocurrencia de una situacin de riesgo vital.

Tabla 1: Medicos responsables segn sector de ocurrencia del evento HBL2

1. Flujograma de sistema de alerta HBL.

CONOCIENDO EL CARRO DE PARO.

Antes de comenzar a revisar los algoritmos de reanimacin avanzada resulta bsico conocer el carro de paro. El carro de paro debe cumplir con algunos criterios mnimos como: Ser fcil de transportar y de ubicar. Debe estar equipado con un desfibrilador idealmente bifsico siempre con batera cargada al 100%. Debe contar con cajones que permitan dividir los insumos en frmacos- va venosa- va area.

Es obligacin de los funcionarios de cada servicio conocer y mantener en ptimas condiciones el carro de paro de su servicio.

MANIOBRAS DE REANIMACIN AVANZADA SEGN LA ERC

El soporte vital intrahospitalario a diferencia de el soporte vital extrahospitalario, es mas bien un continuo entre soporte vital bsico y avanzado. Una vez detectada la situacin, rpidamente se activa la Clave Azul y se comienzan las maniobras utilizando desde un comienzo accesorios de monitorizacin y va rea. Lo mas frecuente y optimo es que la primera desfibrilacin ocurra antes de 3 minutos tras activado el sistema de alerta. Cabe recordar que para lograr esta rpida atencin todas las unidades deben contar con un carro de paro y desfibrilador de rpido acceso y fcil transportabilidad
Paciente Critico/deteriorado

NO

Signo s de Vida?

SI

RCP con instrumental de V.A. Active Clave Azul si esta indicado

Evale ABCDE reconozca y trate oxigeno, monitorizacin y acceso IV Active Clave Azul si esta indicado

Conectar desfibrilador

Inicio de maniobras avanzadas

Inicio de maniobras avanzadas

ORGANIZACIN DEL EQUIPO DE SALUD.

Para lograr una reanimacin exitosa resulta fundamental que el equipo de salud este organizado y trabaje de manera cohesionada y rtmica. Con este objetivo el HBLT, dentro de su protocolo de Reanimacin Cardiopulmonar Avanzada, describe un sistema de organizacin de tareas para el equipo de reanimacin que debe estar claramente definida y en conocimiento de todos los funcionarios de cada servicio particular.

Profesional 1(MEDICO): Lder del equipo Indicacin de frmacos Intubacin Indicacin de desfibrilacin Masaje cardiaco

Profesional 2 (ENFERMERA/O) Administracin de frmacos Masaje cardiaco Instalacin de va venosa Fleboclisis Extraccin de muestras para exmenes EKG Aspiracin de secreciones, manejo de AMBU.

Tcnico 1 Masaje cardiaco Asistencia a medico en intubacin, fijacin de tubo.

Asistencia a enfermera en manejo de medicamentos. Aislar a paciente del entorno Traslado de exmenes.

Tcnico 2 Masaje cardiaco Asistencia a medico en intubacin y fijacin de tubo Asistencia e enfermera en manejo de medicamentos

Auxiliar Aislar a paciente Traslado de exmenes Contactar a familia de paciente Registrar hora de inicio de RCP

SOPORTE VITAL AVANZADO: ALGORITMO GENERAL

C Manejo Avanzado: Circulacin/ Desfibrinacin Las maniobras avanzadas se pueden dividir en dos situaciones: Presencia de ritmo desfibrilable: fibrilacin ventricular/taquicardia ventricular Presencia de ritmo no desfibrilable: asistolia o actividad elctrica sin pulso AESP. Como se ha establecido en las ltimas actualizaciones de las recomendaciones del Consejo Europeo de reanimacin minimizar la demora entre el cese de las compresiones y la administracin de la descarga tiene un efecto significativo en las posibilidades de que la descarga sea exitosa. Tambin influye en la tasa de xito el reanudar las compresiones inmediatamente despus de la descarga sin reevaluar el ritmo ni buscar pulso, el reanudar la RCP en relacin 30:2 ayuda a restaurar un ritmo de perfusin hasta que se logre reestablecer la circulacin post descarga. Tras completar el ciclo de 30:2 se debe hacer una breve pausa para valorar el ritmo. Si persiste la TV/FV se administra una tercera descarga (360j monofsico o 150-360 en bifsico) seguida inmediatamente de la reanulacin de las compresiones y la administracin de drogas vasoactivas ya sea por acceso intravenoso o intraososeo. Monitorizacin: Lo mnimo necesario para realizar una reanimacin avanzada es la monitorizacin de electrocardiogrfica, presin arterial no invasiva y saturometra. Para lograr un resultado ms ptimo se recomienda adems monitorizar la capnografa y cuando se encuentra disponible, tambin la presin arterial invasiva. Accesos vasculares: Se recomienda instalar dos vas venosas perifricas de grueso calibre y/o un catter venoso central. En caso que estas vas no estn disponibles se puede utilizar Osteoclisis.

Drogas de Primera Lnea. Adrenalina: ampollas de 1m/1ml, la administracin de adrenalina en bolo E.V mejorara el flujo sanguneo miocrdico y puede aumentar las probabilidades de xito de las descargas. Esta droga alcanza su Peak a los 90 segundos tras la administracin. se puede repetir la dosis cada 3- 5 min. Cabe destacar que no existen evidencias en humanos que demuestren la eficiencia de el uso de adrenalina o que permitan determinar dosis mximas y/ o dosis optimas. Vasopresina: potente vasoconstrictor perifrico, se puede utilizar en reemplazo de la primera o segunda dosis de adrenalina, como dosis nica de 40 U en bolo. Amiodarona: ampolla de 150 mg/3ml, es un potente antiarrtmico que acta a nivel de la bomba sodio potasio. Se recomienda una dosis inicial de 300 mg. La amiodarona a demostrado ser mas eficiente y eficaz en el tratamiento de FV/ TV en comparacin a la lidocana. De todas maneras si no se dispone de amiodarona se puede utilizar Lidocana en dosis de 1mg/k, pero no se recomienda su uso si ya se ha administrado amiodarona. Fluidos intravenosos: La hipovolemia es una causa potencialmente reversible de parada cardiaca. No existen evidencias que demuestren ventajas claras en la utilizacin de coloides inicialmente. Drogas de Segunda Lnea. Atropina: droga exclusivamente recomendada para el tratamiento de bradicardias sintomticas. Actualmente no se recomienda su uso en el manejo de primera lnea de PCR. Adenosina: Primer frmaco para el tratamiento de TSVP estable. Se debe administrar en bolo rpido seguido de barrido de Suero Fisiolgico inmediato.

Dopamina: Segundo frmaco en bradicardia, tambin utilizado para hipotensin son signos y sntomas de shock. (PAS <o igual a 70mmHg). Se administra por infusin continua a 2-20 gamas/kilo/min. Isoproterenol: frmaco utilizado en bradicardia a la espera de marcapaso. Se administra en infusin continua de 2-10 gamas/k/min Labetalol: betabloqueador que puede reducir la incidencia de FV, revierte a ritmo sinusal normal efectivo en taquiarritmias. Se administran 10 mg en bolo, repitiendo cada 10 min hasta un mximo de 150 mg. Magnesio: No se recomienda su administracin en forma rutinaria a no ser que se sospeche un torsades de pointes. Bicarbonato: No se recomienda su administracin rutinaria durante ni despus de la RCP. Solo se debe utilizar cuando la parada cardiaca se asocia a hiperkalemia demostrada o por sobredosis de antidepresivos.

A Manejo Avanzado de Va Area.

Muchos pacientes que requieren de resucitacin presentan obstruccin de la va area que generalmente es secundaria a la perdida de conciencia, pero en algunos casos puede ser la causa primaria de la parada cardiorrespiratoria. Dentro de las maniobras bsicas se encuentran la valoracin y el posicionamiento de la va area que permiten identificar y muchas veces solucionar la obstruccin. Para el manejo avanzado de la va area existe una serie de dispositivos a dems del conocido tubo endotraqueal. La instalacin de este ltimo debe ser realizada por un profesional altamente capacitado ya que los intentos de intubacin por manos inexpertas pueden complicar aun ms la situacin. Existen datos estadsticos que indican que la intubacin esofgica desapercibida oscila entre un

0,5 hasta un 17% en intubaciones realizadas por mdicos en servicios de urgencias. Dispositivos como la Mascara Laringea permiten establecer una va area bastante segura que permitir oxigenar al paciente mientras llega un experto que pueda realizar la intubacin. Una recomendacin clase A, es la monitorizacin de la capnografa dentro del manejo avanzado de va area.

B Ventilacin

En las maniobras de avanzada se recomienda la ventilacin con AMBU conectado a una red de oxigeno que asegure la administracin del mismo a una concentracin de 100% con 15 lt.

D Determinar Posibles Causas

De acuerdo a las recomendaciones del Consejo Europeo de reanimacin y de la American Heart Association si las medidas tomadas no resultan exitosas se debe descartar la presencia de las 5 H y las 5 T. 5H 1. Hipovolemia 2. Hipoxia 3. Hidrogeno ion (acidosis) 4. Hipo-hiperkalemia 5. Hipotermia

5T 1. Tensin, neumotrax 2. Taponamiento Cardiaco 3. Txicos 4. Trombosis Pulmonar 5. Trombosis Coronaria Adems en esta etapa tambin se recomienda la extraccin de muestras para exmenes de laboratorio: Hematocrito Glicemia BUN Creatinemia Acido lctico Gasometra arterial Pruebas de coagulacin Marcadores de sufrimiento miocrdico: CK total, CKmb, troponina. Una vez estabilizado el paciente se recomienda realizar estudios imagenologicos: Radiografa de Trax TAC Trax- pelvis TAC Cerebral

ALGORITMO DE SOPORTE VITAL AVANZADO

ALGORITMO DE TAQUICARDIA CON PULSO

ALGORITMO DE BRADICARDIA
- Evale utilizando ABCDE - Asegure soporte de O2 y acceso Vn - Monitorice EKG, PA, SpO2 Evale presencia de signos adversos: SI 1. Shock 2. Sincope ATROPINA 1 MG BOLO 3. Isquemia miocrdica 4. Insuficiencia Cardiaca NO

Respuesta Satisfactoria? SI

NO Riesgo de Asistolia? SI - Asistolia reciente - Bloqueo AV II

Medidas Transitorias: - Atropina 1mg bolo repetir hasta mximo 3 mg. - Isoproterenol 5gamas/min - Adrenalina 2-10 gamas/min

NO

OBSERVE

EXPERTO prepara marcapaso transvenoso

Conclusin

Anexos Anexo I: Simulacin caso clnico Primera Parte: Paciente de 49 aos ingresa al servicio de traumatologa post operado en da 4 de reduccin + OTS de humero derecho, con antecedentes mrbidos de HTA con abandono de tratamiento, y sobrepeso, sin antecedentes quirrgicos previos, con tratamiento habitual, reposo relativo, por lo que durante el aseo matinal se levanta al bao, estando dentro de este cae al suelo sbitamente, situacin percibida por otro paciente que se encontraba en el bao, el cual grita que alguien lo vea, usted es alertada por esta situacin mientras desempeaba otras labores y se dirige a la escena donde encuentra al paciente inconsciente y sin pulso. Integrantes o Paramdico 1: encuentra al paciente en el bao o Paramdico 2: recibe instrucciones de paramdico 1 Segunda Parte: Paciente de 49 aos que fue encontrado en el bao del servicio de traumatologa inconsciente y sin pulso, luego de haberle brindado el soporte vital bsico es trasladado a sala de recuperacin para su manejo, all se encuentra un medico, dos enfermeras y un paramdico. Paciente se conecta a monitor cardiaco el cual indica asistolia. Integrantes o Medico: profesional recin egresado, hace dos meses. Es la primera vez que se enfrenta a un PCR. o Enfermera 1: Profesional experimentada. o Enfermera 2: Colabora y conoce pasos a seguir. o Paramdico: sigue las indicaciones que se le entregan