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LITIASIS BILIAR

Francisca Javiera Nez Rodrguez Lic. Rodrigo Acua Marn Kinesilogo

Universidad De Aconcagua Fisiopatologa Calama 2013

ndice
Introduccin Pgina 3 Antecedentes histricos Pgina 4 Estadsticas en Chile. Pgina 5 Definicin. Pgina 6 Etiologa Pgina 7 Factores de Riesgo. Pgina 8 Signos y sntomas Pgina 9 Criterios de diagnostico y clasificacin... Pgina 10 Fisiopatologa...... Pg.11-14 Evaluacin Patolgica Pgina 15 Tratamiento medico Pgina 16

INTRODUCCION

Las enfermedades gastrointestinales abarcan una gran variedad de patologas, sin embargo, este trabajo estar enfocado particularmente en litiasis biliar, esta patologa se le denomina a los clculos encontrados en rganos o en un canal excretor, afectando sobre todo las vas y vesculas biliares, los riones y vas urinarias. Se darn a conocer puntos importantes sobre litiasis biliar con el objetivo de otorgar la mayor informacin posible sobre la patologa, para as poder conocer sobre esta enfermedad muy comn en la sociedad Chilena, subtemas tales como: antecedentes histricos, estadstica en Chile, definicin, etiologa, factores de riesgo, signos y sntomas, criterios de diagnostico y clasificacin, fisiopatologa, evaluacin patolgica, tratamiento medico; el cual contiene respaldo bibliogrfico para poder respaldar la informacin otorgada.

ANTECEDENTES HISTORICOS

La litiasis como entidad ha sido descrita desde hace mucho tiempo. Los primeros clculos de colesterol fueron encontrados en momias chilenas que datan de 300 aos antes de Cristo, La litiasis como entidad que produca inflamacin vesicular e ictericia, fue estudiada por Vesalius hacia la mitad del siglo XV. Luego de esto, hacia el siglo XVIII se inician los estudios de composicin de la bilis, los reconocimientos de sustancias y de entidades litognicas, y se intenta darle a la enfermedad litisica un enfoque mdico por medio de la disolucin que se inici con una sustancia llamada Turpentine, la cual logr la disolucin parcial de clculos de colesterol en perros, y que fue evolucionando, siendo superada en potencia por el ter, la glicerina y por el cloroformo, que tuvo su auge a comienzos del siglo XIX, pero que fue abandonado por la cantidad de complicaciones derivadas de su uso. Aparece entonces, en el ao 1882, la colecistectoma hecha por Langenbuch, como el primer paso para el manejo de los clculos asintomticos. A lo anterior se suman los esfuerzos de clnicos por hacer de esta enfermedad una entidad de manejo mdico y se proponen tres tipos de manejo alternativo: observacin, disolucin, o fragmentacin. En el ao 1974 aparece el manejo endoscpico de los clculos de los conductos biliares, que generalmente son el producto de la migracin de un clculo biliar al coldoco. Con este abordaje endoscpico se inicia la era de los procedimientos mnimos, se disminuyen las exploraciones de los conductos biliares principales y se le soluciona al paciente un problema inicial grande, realizando por medio de una papilotoma la extraccin de los clculos, y luego, en forma diferida, una colecistectoma. La colecistectoma, entonces, se ha convertido en la alternativa ms utilizada para el manejo de la enfermedad litisica biliar.

ESTADISTICA EN CHILE

Esta enfermedad es, sin duda, una de las ms comunes en nuestro pas: estudios epidemiolgicos en material de autopsias y en poblacin activa demuestran que Chile tiene la frecuencia ms alta de clculos vesiculares publicada en el mundo Chile alta incidencia.

30-40% mujeres > 40 aos; Mujeres >Hombres (4:1)

En nuestro pas ms del 90% de los clculos biliares son de colesterol. Clculos pigmentarios puros (sin colesterol) se observan slo en un 7% de los litisicos chilenos. Su frecuencia aumenta con la edad de la poblacin, fenmeno que se observa en ambos sexos. Su aparicin es relativamente precoz, especialmente en mujeres. La incidencia de colelitiasis en adolescentes y jvenes chilenas es

extraordinariamente alta si se la compara con la observada en otros pases. La gran incidencia de litiasis en mujeres chilenas en edad frtil est relacionada con el nmero de embarazos. En nulparas jvenes, la enfermedad tiene una prevalencia semejante a la de los hombres de edad comparable. En cambio, la colelitiasis es mucho ms frecuente en las multparas. Este fenmeno depende del nmero de partos de la mujer ms que de su edad.

DEFINICIN

La litiasis biliar es una patologa del aparato digestivo bastante frecuente, caracterizada por la formacin de clculos en la vescula biliar. Los clculos biliares pueden ser pigmentarios o de colesterol, que son los ms frecuentes. Se habla de barro biliar cuando se trata del acmulo de pequeos clculos de menos de 2 mm de dimetro. La vescula biliar es un rgano con forma de pera ubicado debajo del hgado. Almacena bilis, un lquido producido por el hgado para digerir las grasas. Cuando el estmago y el intestino digieren los alimentos, la vescula biliar libera bilis a travs de un tubo denominado conducto biliar comn. Ese conducto conecta a la vescula biliar y el hgado con el intestino delgado. Es ms probable que la vescula cause problemas si algo obstruye el flujo de bilis a travs de los conductos biliares. Eso suele ocurrir con los clculos biliares. Los clculos se forman cuando hay sustancias en la bilis que se endurecen. Las crisis por clculos suelen presentarse despus de las comidas.

ETIOLOGA

La bilis es una secrecin exocrina compuesta fundamentalmente por agua, cidos biliares, colesterol, fosfolpidos, pigmentos biliares, protenas y electrolitos que se mantienen en solucin. Cuando la bilis est sobresaturada de colesterol o pigmentos biliares pueden formarse clculos mediante un proceso de precipitacin, cristalizacin y agregacin de estos componentes. El 80-90% de los clculos biliares estn compuestos fundamentalmente de colesterol, y el 10-20% restante por pigmentos biliares. Los clculos pigmentarios pueden ser negros (con una elevada proporcin de bilirrubinato clcico) o marrones (formados por precipitados de bilirrubina no conjugada y sales clcicas de cidos grasos). Los clculos de colesterol y los pigmentarios negros se originan en la vescula (colecistolitiasis) y si son de pequeo tamao pueden migrar a la va biliar (coledocolitiasis secundaria). Por el contrario, los clculos pigmentarios marrones se originan en la va biliar cuando sta se encuentra colonizada por bacterias (coledocolitiasis primaria). La litiasis biliar es una entidad frecuente, su prevalencia en nuestro entorno es del 10-15%, y hasta en un 80% de los casos permanece asintomtica con un riesgo anual de inicio de los sntomas del 1-4%. En los pacientes sintomticos la probabilidad de recurrencia clnica en los 2 primeros aos es del 65% y la incidencia anual de complicaciones del 1-2%

FACTORES DE RIESGO

Sexo femenino: aumenta el riesgo de desarrollar litiasis, por un incremento en la saturacin biliar atribuida al efecto de los estrgenos sobre el metabolismo heptico del colesterol. Embarazo: es un factor de riesgo independiente, que aumenta con la multiparidad. Se ha descrito un aumento de la secrecin y saturacin biliar de colesterol, disfuncin motora vesicular y deteccin de colelitiasis en los ltimos meses de la gestacin con desaparicin espontnea de los clculos en el puerperio, todos eventos que resultaran del aumento sostenido de los niveles de estrgenos y progesterona durante el embarazo y su normalizacin postparto. Obesidad: predispone a la enfermedad litisica, atribuyndose a una mayor secrecin del colesterol biliar probablemente relacionado a un aumento en la sntesis corporal total del colesterol, fenmeno que revierte a la normalidad cuando los sujetos alcanzan un peso ideal. Dieta: rica en grasas y colesterol podra aumentar la secrecin y la saturacin biliar del colesterol, mientras que una dieta abundante en cidos grasos insaturados y fibra tendra un efecto protector para el desarrollo de colelitiasis. Lo que ha sido demostrado categricamente, es el efecto sobresaturante biliar inducido por el consumo de leguminosas, tanto en animales como en humanos, y que es atribuido al contenido de esteroides vegetales. Drogas: que predisponen a la colelitiasis destacan algunos

hipolipidemiantes como el clofibrato, que reduce los niveles plasmticos del colesterol aumentando su secrecin biliar.

SIGNOS Y SINTOMAS
Dolor tipo clico Hipocondrio derecho Irradiacin dorsal Vmitos Dispepsia Intolerancia a grasas Fiebre Ictericia piel i mucosas Sepsis Bilirrubinuria Signo de mofing (palpacin vescula)

CRITERIOS DE DIAGNOSTICO Y CLASIFICACION


Tcnicas de imagen Son muchos los mtodos para evaluar el sistema biliar, pero su utilidad y aplicabilidad los hace muy diferentes. Ecografa percutnea Tiene una alta eficacia diagnstica con sensibilidad y especificidad superiores al 90 %.. Para clculos mayores de 2 mm, su sensibilidad es del 95 %; y cuando se demuestra la sombra snica posterior, tambin tiene una especificidad del 95 %. Colecistografa oral y parenteral Prcticamente su uso ha quedado reservado para los casos en que se planteen determinados tratamientos, cuya aplicabilidad depende de la permeabilidad del cstico (los disolutivos y la litotricia con ondas de choque). Colangiografa Intraoperatoria Es un mtodo que se realiza durante la ciruga, tanto abierta (laparotmica) como laparoscpica. Se introduce un catter en la va (habitualmente por el mun cstico, tras colecistectoma) y a su travs el contraste yodado. Si se hace una depurada tcnica en la toma posterior de placas, este mtodo tiene una eficacia diagnstica cercana al 100 %. Colangiopancreatografa Retrgrada endoscpica. Su eficacia diagnstica para mostrar la presencia de clculos en las vas es tan alta que se considera el patrn oro con el que se comparan otros mtodos. Tiene la limitacin de que an en manos expertas puede haber un 5 % de fracasos tcnicos. Su indicacin principal es la sospecha clnica de litiasis en la VBP. Tomografa axial computarizada y resonancia magntica La tomografa axial computarizada (TAC) helicoidal y la colangiografa por resonancia magntica muestran una alta sensibilidad, alrededor del 90 %, para detectar clculos coledocianos. Tac abdominal Consiste en un examen mdico no invasivo que ayuda a los mdicos a diagnosticar y tratar enfermedades.

FISIOPATOLOGIA
La litiasis biliar debe considerarse una enfermedad primariamente metablica, cuya patogenia se desarrolla al menos en tres etapas secuenciales: se inicia con un defecto en la secrecin de lpidos biliares que resulta en una sobresaturacin biliar de colesterol, determinando una solucin fisicoqumicamente inestable. Es seguida por la precipitacin de cristales de colesterol; este fenmeno, llamado "nucleacin", es favorecido por factores nucleantes e inhibido por factores antinucleantes presentes en la bilis. Los cristales se asocian a otros constituyentes de la bilis (mucus, bilirrubina, calcio) y por agregacin y crecimiento llegan a constituir los clculos macroscpicos. A) Mecanismos de la sobresaturacin biliar Este fenmeno se observa corrientemente en el ayuno, lo que se explica por las relaciones que guardan entre s los lpidos biliares. Mientras que las secreciones de sales biliares y de fosfolpidos mantienen una relacin estrecha, casi lineal, la secrecin de colesterol tiende a desacoplarse, permaneciendo elevada a niveles bajos de secrecin de sales biliares. Por eso que la saturacin biliar es mucho ms frecuente en el ayuno que en el perodo post-prandial La bilis de pacientes litisicos casi siempre tiene sobresaturada su capacidad solubilizante de colesterol -fenmeno inicial y necesario en la litognesis- como resultado de un exceso del colesterol biliar y/o una deficiencia de sales biliares. Exceso de secrecin del colesterol biliar: El aumento en la secrecin del colesterol biliar es el evento metablico ms frecuente en la patogenia de la litiasis biliar. En nuestro pas, los pacientes tienen como fenmeno fisiopatolgico bsico esta hipersecrecin biliar de colesterol. Adems, varios de los factores de riesgo para colelitiasis, como el envejecimiento, la obesidad y el uso de esteroides sexuales femeninos, actan a travs de este mecanismo patognico. Deficiencia en la secrecin de sales biliares: Una secrecin disminuida de sales biliares es el reflejo de un "pool" reducido, ya sea debido a una prdida intestinal aumentada o a una sntesis heptica deficiente. Si bien existen modelos experimentales y condiciones clnicas (enfermedades inflamatorias intestinales, reseccin o "bypass" ileal) en que la interrupcin de la circulacin enteroheptica de sales biliares se asocia a la secrecin de una bilis sobresaturada en colesterol y desarrollo de litiasis biliar, la mayora

de los pacientes litisicos no presenta una prdida fecal aumentada de sales biliares como factor preponderante de litogenicidad. Trastorno mixto, con disminucin de las sales biliares y aumento del colesterol biliar. Este defecto combinado, se encuentra espontneamente en el grupo de indios Pima de los EEUU, que se caracterizan por una altsima prevalencia de litiasis biliar asociada a obesidad. Sin embargo, este trastorno metablico es poco comn en la poblacin de los paises occidentales, incluido Chile. B) Precipitacin y nucleacin del colesterol biliar Si bien la sobresaturacin biliar del colesterol es una condicin necesaria, no es suficiente para la formacin de colelitiasis; incluso se puede afirmar que la sobresaturacin biliar en ayunas es una condicin frecuente en la poblacin normal de Occidente. Por ello toma importancia el segundo evento en la patogenia de la litiasis biliar: la nucleacin del colesterol, es decir, la salida del colesterol disuelto desde una fase lquida hacia una fase slida de microcristales. En los pacientes con litiasis por clculos de colesterol, es frecuente encontrar cristales de colesterol en la bilis vesicular (obtenida por sondeo duodenal o por Puncin de la vescula durante la ciruga). Si la bilis es filtrada eliminando los cristales e incubada, estos reaparecen en un plazo corto. Un tiempo de nucleacin corto en la bilis vesicular es un criterio seguro para distinguir a los enfermos litisicos de los sujetos normales. El proceso de nucleacin es un fenmeno fisicoqumico todava insuficientemente comprendido. Mediante videomicroscopa se ha podido precisar que la cristalizacin del colesterol ocurre por agregacin y fusin de las vesculas unilamelares que trasportan el colesterol, seguida por la aparicin de microcristales slidos. En bilis humana se han descrito agentes pronucleantes y antinucleantes con importancia potencial en la patogenia de la litiasis biliar, pero cuyo rol no est claramente definido. Tericamente se plantea que los pacientes litisicos tendran una deficiencia de factores antinucleantes y/o un exceso de factores pronucleantes, con un balance en favor de un estado de nucleacin acelerada. Tambin se ha demostrado que el mucus biliar tiene propiedades pronucleantes in vitro, y que una mayor secrecin de mucina vesicular dependiente de las prostaglandinas precede a la aparicin de litiasis en modelos animales; el uso de cido acetilsaliclico previene la hipersecrecin

de mucus, la nucleacin del colesterol y el desarrollo de clculos en estos mismos modelos. Sin embargo, no se ha podido demostrar que en humanos exista una hipersecrecin de mucus como hecho bsico que explique la nucleacin acelerada del colesterol en pacientes litisicos.

C) Crecimiento y agregacin de los cristales de colesterol La nucleacin del colesterol es un paso necesario entre una bilis sobresaturada de colesterol y la formacin de litiasis, pero la mera presencia de microcristales no explica suficientemente su agregacin para constituir clculos propiamente tales. Los mecanismos por los cuales estos cristales se agregan hasta formar clculos, no estn claramente definidos. Se ha demostrado que el calcio y la mucina biliar aumentan la velocidad de crecimiento de los cristales de colesterol in vitro y, adems, podran participar en la agregacin de los mismos. En el interior de los clculos se han encontrado glicoprotenas, postulndose que estaran estructurando una matriz que facilitara la agregacin de los cristales y el crecimiento de los clculos. Algunos pacientes litisicos presentan stasis vesicular, lo que facilitara el crecimiento y la agregacin de microcristales de colesterol, constituyendo otro importante factor patognico de la litiasis biliar. Tanto evidencias experimentales como clnicas apoyan el rol de un vaciamiento vesicular deficiente en la formacin y crecimiento de los clculos. Se ha encontrado que un subgrupo de pacientes litisicos presenta un volumen vesicular residual (post-contraccin) aumentado, con respecto a sujetos controles. Se ha demostrado tambin que algunas situaciones que favorecen la aparicin de clculos (embarazo, p. ej.) se caracterizan por un retardo del vaciamiento vesicular y un volumen residual mayor.

EVOLUCIN PATOLOGICA
Las colelitiasis suelen manifestarse como colecistitis aguda, que con frecuencia evoluciona con complicaciones, ms frecuentes en los pacientes ancianos mayores de 65 aos, como la infeccin de las vas biliares, la perforacin de la vescula, la formacin de abscesos y fstulas de la vescula y el rbol biliar entre otras. Otra complicacin es la coledocolitiasis: Ocurre cuando los clculos emigran desde la vescula al conducto coldoco, pudiendo manifestarse como un cuadro de colestasis extraheptica (falta de drenaje de la bilis), o bien, si el conducto biliar comn se contamina con microorganismos, como un episodio de colangitis aguda. La pancreatitis aguda puede ocurrir hasta en el 5% de todos los pacientes con litiasis biliar. Se produce por emigracin de los clculos que pasan del conducto biliar comn al pancretico, o bien por reflujo de fluidos duodenales o biliares hacia este conducto del pncreas. La existencia de complicaciones suele exigir la extirpacin de la vescula mediante intervencin quirrgica abierta.

TRATAMIENTO MEDICO
El tratamiento mdico de la colelitiasis constituye una alternativa terica para un pequeo grupo de pacientes asintomticos. Como ya se seal, los cidos biliares desempean un papel fundamental en la solubilizacin del colesterol. El hgado sintetiza dos cidos biliares (clico y quenodeoxiclico (QDC)) que, conjugados con glicina o taurina, constituyen alrededor del 80% del total de sales biliares que se encuentran en la circulacin enteroheptica. En 1971 se propuso intentar la disolucin de los clculos vesiculares mediante la administracin oral de cidos biliares. La vasta experiencia acumulada con este tipo de tratamiento ha mostrado que, de todos los cidos biliares, slo el QDC y su ismero, el ursodeoxiclico (UDC), son capaces de disolver clculos de colesterol. Ambos son eficientemente absorbidos en el intestino delgado, captados por el hgado, conjugados o incorporados a la circulacin enteroheptica. Aunque a dosis teraputicas no modifican el tamao del pool total de cidos biliares, ambos tienen efectos favorables sobre el metabolismo heptico e intestinal del colesterol que conducen a una reduccin de la secrecin canalicular y del ndice de saturacin del colesterol, quedando los sistemas biliares de solubilizacin con capacidad disponible, lo que les permite capturar el colesterol de los clculos y lograr su lenta disolucin. El cido QDC presenta ocasionalmente evidencias de laboratorio de toxicidad heptica y frecuentemente produce diarrea: en cambio, el cido UDC no tiene estos inconvenientes para su uso, por lo que prcticamente ha desplazado al anterior. Para iniciar un tratamiento con UDC se requieren las siguientes condiciones: el paciente debe ser asintomtico. Si tiene exceso de peso, conviene que lo normalice, porque la obesidad dificulta la respuesta al tratamiento. Slo se obtendrn resultados positivos si la vescula conserva su capacidad de concentracin y si los clculos son radiotransparentes y miden menos de 15 mm. Los casos ideales, de ms rpida disolucin, son aquellos que presentan mltiples clculos pequeos. La dosis del UDC es de al menos 10 mg/kg/da. La droga carece de toxicidad y sus efectos secundarios son de muy baja frecuencia. Si durante el tratamiento el enfermo presenta clicos biliares, debe ser operado. El proceso de disolucin de los clculos es lento: a los dieciocho meses de iniciada la terapia, han desaparecido en el 60-70 por 100 de los casos. Si despus de un ao de tratamiento no se consigue respuesta, se debe interrumpir el uso de la droga. Se ha demostrado que la bilis de los pacientes cuyos clculos han sido disueltos vuelve a sobresaturarse y la

litiasis reaparece con rapidez, especialmente en los enfermos que han tenido clculos mltiples. La colecistectoma laparoscpica ha disminuido mucho el uso del tratamiento mdico de la colelitiasis, puesto que ha reducido notablemente las molestias de la operacin, el tiempo de hospitalizacin y su costo.

CONCLUSIN
Este informe se realizo con informacin respaldada con autores, basada en papers. Cuando nos referimos a Litiasis Biliar ya tenemos el conocimiento de sobre todo que es, dando a entender que son clculos formados a nivel de las vesculas biliares, los cuales son producidos por una alteracin

principalmente de la bilis. Es muy importante que en Chile se produzca una mejor educacin sobre los factores de riesgo de esta patologa, ya que el ndice indica que Chile es el pas con el resultado ms elevado con la patologa adquirida en los

habitantes, es por esto que se debe nutrir de informacin valiosa para tener el conocimiento de la enfermedad que esta adquiriendo la gente con mucha facilidad, dado que los factores de riesgo estn en un alza en todo el pas. Gracias a este informe pudimos generar la nocin sobre lo importante que es mantener una buena alimentacin, tener buenos hbitos, consultar al medico cada vez que se sientan molestares dados como signos y sntomas, para as poder disminuir este ndice tan elevado en los estudios mundiales.

BIBLIOGRAFIA
Hernndez Rodrguez, A. Sastre Gallego (1993). Tratado de nutricin, Madrid: Daz de Santos. J. M. Herreras Gutirrez, A. Daz Belmont, M. Jimnez Senz (1996).Tratado de hepatologa. Horacio A. Argente, Marcelo E. lvarez (2005). Semiologa medica. Curso integrado de clnicas medico quirrgicas,

http://escuela.med.puc.cl/publ/temasgastro/Colelitiasis.html.