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EVALUACION DE LA EDAD GESTACIONAL Y DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO

Dra. Gabriela Juez - Dr. Patricio Ventura-Junc

En captulos anteriores hemos verificado la importancia que tiene el peso y la edad gestacional en para el riesgo de morbimortalidad del recin nacido. Por esta razn es importante tener una edad gestacional confiable, una estimacin del crecimiento intrauterino y una evaluacin de la adecuacin del crecimiento, en especial del peso, a la edad gestacional. 1. Evaluacin de la edad gestacional 1.1. Evaluacin prenatal:

Por la fecha de la ltima regla: Se calcula por el tiempo de amenorrea a partir del primer da de la ltima menstruacin. El tiempo transcurrido se expresa en semanas. Esta es la estimacin mas utilizada y es muy apropiada en la medida que la fecha de la ltima regla es confiable. Por ultrasonografa: Su precisin diagnstica para la edad gestacional es mxima si esta se efecta antes de las 20 semanas de gestacin con un error de 7 das. Informacin obsttrica complementaria: aumento de la altura uterina; primeros movimientos fetales se sienten entre 16 y 18 semanas; deteccin de los latidos fetales: a las 10 a 12 semanas con Doppler y a las 20 semanas con fetoscopio. El control precoz de la madre embarazada es por lo tanto, fundamental para poder hacer una buena estimacin prenatal de la edad gestacional

1.2. Evaluacin peditrica de la edad gestacional. Esta se efecta despus que el nio nace. Hay signos del examen fsico y del desarrollo neurolgico que tienen buena correlacin con la edad gestacional. Es un examen muy til cuando no es posible tener una evaluacin prenatal confiable.

Signos fsicos de maduracin: o - firmeza del cartlago de la oreja o - grosor y transparencia de la piel o - palpacin y dimetro del ndulo mamario o - presencia de pliegues plantares

- aspecto de los genitales - cantidad y distribucin del lanugo Signos neurolgicos: o Desarrollo del tono muscular. Este va madurando en sentido caudal a ceflico, de manera que lo primero en aparecer es el aumento del tono de las extremidades inferiores. o Desarrollo de reflejos o automatismos primarios. Estos maduran en sentido cfalo caudal, de manera que los primeros reflejos que aparecen son los de succin y bsqueda y los ltimos que se completan son los de prehensin y extensin cruzada de las extremidades inferiores.

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Hay varios esquemas para estimar la edad gestacional que consideran los parmetros recin mencionados. En la parte neurolgica la descripcin original corresponde a la Dra. Saint Anne Dargassies y el la parte de signos fsicos al Dr. Usher. Dubowitz y col desarrollaron un puntaje que combina ambos aspectos y Ballard y col. han desarrollado un test abreviado de este que es el que muestra la Figura 3.1. 2. Evaluacin del crecimiento intrauterino. Para evaluar el crecimiento intrauterino se requiere tener una curva de crecimiento intrauterino (CCIU) que refleje el crecimiento normal del feto en una determinada poblacin. Estas curvas se elaboran en base a un nmero suficiente de nios nacidos a diferentes edades gestacionales y se determinan los percentiles 10, 50 y 90. Los nios que tienen su pesos entre los percentiles 10 y 90 se consideran adecuados para la edad gestacional (AEG), los que lo tienen bajo el percentil 10 se les considera pequeos para la edad gestacional (PEG) y los que estn sobre el percentil 90 se les considera grande para la edad gestacional (GEG). Las curvas tambin incluyen el crecimiento de la talla y de la circunferencia craneana, lo que permite pesquisar a nios que tengan una talla fuera de los rangos normales (bajo el percentil 10 o sobre el percentil 90) y en el caso de la circunferencia craneana, cuando los valores estn fuera de los percentiles 10 y 90 es necesario estudiar si tienen microcefalia o macrocefalia anormales. La primera CCIU utilizada fue la elaborada por la Dra. Lubchenko. Sin embargo, esta fue realizada con nios que nacieron en un lugar de mas de 1000 m de altitud y en una poca en que no se excluyeron recin nacidos que tenan causas ahora conocidas de retardo del crecimiento intrauterino (RCIU). Por esta razn es que la OMS ha recomendado que cada pas o regin elabore sus propias curvas de crecimiento intrauterino de manera de tener un diagnstico mas preciso del RCIU. Para estos efectos en la Unidad de Neonatologa se confeccion en base a un estudio prospectivo una CCIU (Figura 3.2) que result ser ms precisa que la de Lubchenko en el diagnstico del RN PEG con posible RCIU y tambin de los RN GEG (Figura 3.3). Esta curva ha sido considerada apropiada para Chile por la Sociedad Chilena de Pediatra y el Ministerio de Salud ha recomendando su uso en Chile.

El rango normal de crecimiento para un nio determinado es difcil de precisar. Las CCIU dan un elemento estadstico de la dispersin de una poblacin aparentemente normal. Esta informacin debe complementarse con los antecedentes clnicos perinatales que nos proporcionan informacin sobre el crecimiento intrauterino y se haban factores conocidos que lo podan alterar. En la curva recomendada en Chile, para una mayor precisin se determinaron los percentiles 5 y 2. Aquellos recin nacidos que caen bajo el percentil 2 tienen riesgos significativamente mayores de morbilidad y mortalidad que los que se encuentran sobre este percentil. Aquellos que estn entre los percentiles 2-5 tienen un riesgo moderadamente ms alto que los AEG. En los que estn entre los percentiles 5 y 10, el riesgo no es significativamente mas alto que los AEG, aunque si se constat una tendencia a que fuera mayor. En todos los casos la evaluacin individual de cada nio debe completarse con informacin de la historia perinatal y del examen fsico y comportamiento clnico.