TITULO: MANEJO ACTIVO Y EXPECTANTE DE LA RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS ASOCIADO A COMPLICACIONES NEONATALES EN EL HOSPITAL CARMEN HUANCAYO 2012

RESUMEN La presente investigacin tiene el propsito del manejo activo y expectante de la ruptura prematura de membranas asociado a complicaciones neonatales en el hospital Carmen Huancayo 2012. Es una investigacin que se caracteriz por ser descriptiva,

implementada con un diseo de tipo terico. Se trabajar con madres que sufrieron la ruptura prematura de membranas asociado a complicaciones neonatales en el Hospital el Carmen. Y para medir el manejo activo y expectante de la ruptura prematura de la madres se utiliz el instrumento: cuestionario. Los datos que se obtendrn sern analizados haciendo el uso de las tcnicas estadsticas de tendencia central y de dispersin sobre el manejo activo y expectante de la ruptura prematura de membranas asociado a complicaciones neonatales en el hospital Carmen Huancayo 2012.

CAPITULO I 1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA : La ruptura prematura de membranas (RPM) es un trastorno que se produce en el embarazo cuando el saco amnitico se rompe ms de una hora antes del inicio del trabajo de parto. Una RPM se prolonga cuando se produce ms de 18 horas antes del trabajo de parto. La ruptura de membranas es prematura cuando se produce antes del primer perodo del parto o perodo de dilatacin. La ruptura prematura de membranas suele ser causada por una infeccin bacteriana, por el tabaquismo o por un defecto en la estructura del saco amnitico, el tero o crvix y tambin por las relaciones sexuales y la presencia de dispositivos Intrauterinos (DIU). En algunos casos, la ruptura se puede curar espontneamente, pero en la mayora de los casos de RPM, el trabajo de parto comienza en las primeras 48 horas. Cuando esto ocurre, es necesario que la madre reciba tratamiento para evitar una posible infeccin en el recin nacido. Se ha observado que la zona donde se produce la rotura de las membranas ovulares es pobre en colgeno III, est edematizada con depsito de material fibrinoide, un adelgazamiento en la capa trofoblstica y decidua. Bajo esas circunstancias de estimulacin inmune, resulta que la elastasa de los granulocitos es especfica para digerir ese tipo de colgeno, un cuadro caracterstico en la corioamnitis. Adicionalmente, las clulas deciduales, especialmente si hay bacterias, sintetizan prostaglandinas E2 y F2-alfa, que estimulan las contracciones uterinas, por lo que una combinacin de corioamnitis e infeccin bacteriana son factores altamente predisponentes a una RPM. Se ha encontrado asociacin entre estados emocionales de miedo en una poblacin y rotura prematura de membranas. Viendo todos los casos dados a conocer en la primera parte, nace la necesidad e inters de estudiante e investigar el manejo de la ruptura prematura de membranas se puede elegir por dos opciones; el manejo activo que es la culminacin del embarazo por cesrea o induccin del trabajo del parto; y el manejo expectante, que es la espera del inicio espontneo del trabajo de parto; se debe sopesar los riesgos asociados a la

prematuridad que se pueden dar en el manejo activo; contra el riesgo de infeccin que aumenta con el tiempo de evolucin de la ruptura durante el manejo expectante. La ruptura prematura de membranas da lugar a complicaciones fetales como: el sndrome de distres respiratorio que es causa ms frecuente en pre- trminos y otras complicaciones que se asocian a la ruptura prematura de membranas
1.2 LIMITACIN

En cuanto a las limitaciones, se puede sealar los siguientes: En nuestra investigacin existen poca bibliografa referente al

tema especfico del manejo activo y expectante de la ruptura prematura de membranas asociado a complicaciones neonatales, as mismo bajo recurso econmico. Adems se cuenta con escasos materiales para la investigacin que manejo activo y expectante de la ruptura prematura de membranas asociado a complicaciones neonatales.

1.3 FORMULACIN DEL PROBLEMA: Cul es el 2012? 1.4 JUSTIFICACIN DEL PROBLEMA El presente trabajo busca determinar las complicaciones neonatales que se presentan en el maneo activo y expectante de la ruptura prematura de membranas en gestantes. La ruptura prematura de membranas es una patologa de gran importancia clnica y epidemiolgica debido a respiratoria del recin nacidos entre otros. las complicaciones neonatales asociadas como: sndrome de dificultad Manejo activo y expectante de la ruptura prematura de

membranas asociado a complicaciones neonatales en el hospital Carmen

La ruptura prematura de membranas es la solucin de la continuidad espontanea de membranas corioamnioticas por lo menos una hora antes de iniciado el trabajo de parto pudindose ocurrir en cualquier momento del embarazo. Asocindose al aumento de la morbilidad neonatal cuando ocurre el embarazo. La RPM se presenta en una frecuencia del 10% de todos los embarazos. Entre las complicaciones neonatales podemos encontrar: sndrome de distres respiratorio que es la complicacin neonatal mas importante en pacientes con RPM pre termino y constituye la causa de morbilidad en un 36% de recin nacidos y un 40% de la mortalidad neonatal. La ruptura prematura de membranas es una patologa obsttrica frecuente. En circunstancias normales, las membranas ovulares se rompen durante la fase activa del trabajo de parto; al ocurrir de manera prematura es la responsable de aproximadamente 30% de todos los partos pretrmino y origina una morbilidad materno-perinatal seria. Desafortunadamente, los avances en el conocimiento de esta patologa han sido relativamente escasos. 1.5 ILIFACTIBDAD Y VIABILIDAD : Para realizar dicho proyecto se cuenta con la autorizacin del Director del Hospital el Carmen facilitndonos el ingreso a los servicios de ginecoobstetricia y estadstica para poder sacar informacin, se cuenta con recursos humanos y recursos econmicos necesarios para realizar el proyecto propuesto. 1.6 OBJETIVOS 1.6.1 Objetivo General: Determinar el manejo activo y expectante de la ruptura prematura de membranas asociado a complicaciones neonatales en el hospital Carmen 2012.

1.6.2 Objetivos Especficos Identificar las complicaciones neonatales asociados a la ruptura prematura de membranas. Determinar el manejo activo y expectante de la ruptura prematura de membranas asociado a complicaciones neonatales. Realizar el manejo activo y expectante de la ruptura prematura de membranas asociado a complicaciones neonatales.

CAPITULO II MARCO TERICO 2.1 ANTECEDENTES: Segn el Dr. Ricardo Illia. Dr. Eduardo A. Valenti: Es la rotura de las membranas corioamniticas antes del inicio del trabajo de parto. Generalmente se acompaa de salida de lquido amnitico (LA) por genitales. Es un evento que convierte un embarazo normal en una gestacin de riesgo para la madre y para el feto. En embarazos de trmino se presenta en 11% de las pacientes1 . El 80% de stas inician espontneamente el trabajo de parto dentro de las 24 horas de ocurrida la rotura. La RPM tiene una incidencia global de 5% y se presenta en 30% de los nacimientos prematuros2. Es de 3% luego de las 32 semanas, de 28% entre las 28 y 31 semanas y de 31% antes de la semana 283. En el Hospital Materno Infantil "Ramn Sard" se diagnostic en 3,06% delos nacidos vivos. 1

Cabero R., Carrera M y cols. Riesgo elevado obsttrico, Su bebe est dentro de un saco que contiene lquido amnitico. Algunas personas lo llaman la bolsa de agua. En muchos casos, este saco se rompe durante el parto. La Ruptura Prematura de Membranas ocurre cuando esta bolsa de agua se rompe antes de que el trabajo de parto comience y antes de tres semanas de su fecha probable de parto. Usted sentir un borbotn, goteo lento o simplemente liquido saliendo de su vagina .2

Dr. Ricardo Illia * Dr. Eduardo A. Valenti Cabero R., Carrera M y cols. Riesgo elevado obsttrico

Herson Luis Len Gonzlez, MD, hospital El Tunal, Las membranas ovulares estn compuestas por la unin del amnin y el corin, constituidas de elementos celulares epiteliales sobrepuestos a capas de tejido conectivo denso con elevada concentracin de colgeno. El corin contribuye con 10 a 15% del total de la resistencia de las membranas ovulares. El amnios, por tanto, contribuye con el mayor porcentaje de dicha resistencia, siendo seis a diez veces ms fuerte que el corin.3 Cybertesis Per NDLTD Unin Catalog: El manejo de la ruptura

prematura de membranas entre las 34 - 36 semanas es discutido, pudindose elegir por dos opciones; el manejo activo, que es la culminacin del embarazo por cesrea o induccin del trabajo de parto; y el manejo expectante, que es la espera del inicio espontneo del trabajo de parto. Se debe sopesar los riesgos asociados a la prematuridad que se pueden dar en el manejo activo; contra el riesgo de infeccin que aumenta con el tiempo de evolucin de la ruptura durante el manejo expectante. Objetivo: Determinar las complicaciones maternas neonatales que se presentan en el manejo activo y expectante de la ruptura prematura de membranas en gestantes de 34-36 semanas. Material y mtodos: Se presenta un estudio retrospectivo, descriptivo,

comparativo. Se incluyeron pacientes hospitalizadas con diagnstico de ruptura prematura de membranas de 34-36 semanas que cumplieron con los criterios de inclusin y exclusin en el periodo de julio 2001-julio 2003, encontrando un total de 82 pacientes, que constituye la poblacin de estudio, de las cuales a 30 se les realiz el manejo activo y a 52 el manejo expectante. Resultados: Del total de la poblacin estudiada, al 36.59% se le realiz el manejo activo y al 63.41% se le realiz el manejo expectante. Se hall asociacin entre la mayor duracin del periodo de latencia y la instalacin de la infeccin materna Herson Luis Len Gonzlez, MD, hospital El Tunal

y neonatal encontrndose un promedio de 78 horas para coriamnionitis y 70 horas para endometritis. En cuanto a las complicaciones maternas, la corioamnionitis se present con la misma frecuencia en ambos manejos; y respecto a la endometritis se obtuvo un caso con el manejo activo y dos con el manejo expectante. (Ver tabla N 24) Respecto a las complicaciones neonatales tenemos: SDR leve un 26.7% en el manejo activo y un 21.1% en el manejo expectante. Bajo peso al nacer 13.3% en el manejo activo y 32.7% en el manejo expectante. Sepsis Neonatal se encontr 6.7% en el manejo activo y 21.1% en el manejo expectante. Sufrimiento fetal agudo se obtuvo 16.7 % en el manejo activo y 7.7% en el manejo expectante. (Ver tabla N 22). Respecto a la tasa de cesreas se obtuvo un 70% en el manejo activo a diferencia del manejo expectante con un 42.3%. En relacin a la estancia hospitalaria de las madres se hall un 29.9% en el manejo activo y un 70.5% en el manejo expectante que se quedaron hospitalizadas ms de 4 das. En cuanto a los recin nacido podemos ver que se obtuvo un 46.7% en el manejo activo a comparacin del manejo expectante con un 32.7% que no se hospitalizaron. Conclusiones: La morbilidad materna en el manejo activo no tuvo diferencia significativa con el manejo expectante (10.% vs 7.6%). En cuanto a la morbilidad neonatal es mayor en el manejo expectante que en el manejo activo. El manejo expectante eleva los das de estancia hospitalaria a comparacin del manejo activo en un 40.6%. El manejo activo incrementa la tasa de cesreas a diferencia del manejo expectante (70% vs 42.3%).
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2.2 BASES TERICAS 2.2.1 RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS Es la prdida de continuidad de las membranas corio-amniticas antes del inicio del parto, independientemente que se produzca antes del trmino, a trmino o despus del trmino. A. EPIDEMIOLOGA:
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Cybertesis Per NDLTD Unin Catalog

Tiene importantes repercusiones en los resultados peri natales, siendo la causa de ms del 30% de los partos pretrmino, la causa de un 10 % de mortalidad peri natal. Las decisiones que se tomen pueden representar mayor o menor riesgo de infeccin pudiendo determinar diferentes tipos de intervenciones para terminar el embarazo. Existen controversias en cuanto a la conducta de manejo, sobre todo si hay que inducir el parto o tomar una actitud expectante, si hay que utilizar antibiticos o no, y sobre la utilizacin o no de tero inhibidores, corticoides y antibiticos. B. FISOPATOLOGA: La prdida de continuidad de las membranas corio-amniticas puede ocurrir por diversas causas, como agresin externa (amnioscopa, amniocentesis, etc.), pero habitualmente la causa es desconocida. La infeccin endocervical o intraamnitica se han relacionado con la produccin las de peroxidasas, Tambin colagenazas actan sobre y otras proteasas deciduales producidas por el metabolismo bacteriano, ocasionando debilidad de membranas. clulas favoreciendo la produccin de fosfolipasas que estimulan la produccin de cido araquidnico a partir del cual se producen prostaglandinas generando contracciones uterinas, aumentando la presin intrauterina, favoreciendo la ruptura prematura de membranas. C. CLASIFICACIN: - Prematura - Precoz - Oportuna - Tarda - Tempestiva - Artificial - Espontnea - Alta - Baja

2.2.2 GUAS DIAGNSTICAS DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA A. CUADRO CLNICO: La paciente refiere salida de lquido abundante por la vagina, lo que se corrobora a la exploracin al colocar un espculo vaginal, y de ser necesario, haciendo presin en el fondo uterino o haciendo toser a la paciente. Lo anterior puede ocurrir en cualquier etapa del embarazo. B. EXAMENES DE LABORATORIO: En los casos en que no se corroboran clnicamente se recurre a pruebas complementarias. Ph de secrecin vaginal o cristalizacin de la misma.- El ph vaginal en el embarazo es <6 y si contiene lquido amnitico es >7. La cristalizacin de la secrecin vaginal, se realiza dejando secar al aire por 6 a 7 minutos sobre un portaobjetos una gota de secrecin vaginal y se examina al microscopio; cristaliza en forma de helecho si hay lquido amnitico. Cuantificacin de alfa feto protena en lquido amnitico. Instalacin de ndigo carmn a nivel intra-amnitico, si este aparece en vagina, se confirma el diagnostico. Por ultrasonografa se puede evaluar la presencia de oligohidramnios, que constituye otro dato de apoyo al diagnstico. C. TRATAMIENTO: En embarazos a trmino o cerca de l se indica la terminacin del embarazo, tomando las medidas necesarias para evitar infecciones intra-amniticas. Se puede inducir el trabajo de parto con gel de prostaglandinas intracervical (PGE2), en caso de cervix inmaduro, tambin se plantea la conducta expectante, hasta el desarrollo del trabajo de parto espontneo que ocurre comnmente 24 horas despus.

Previo cultivo de secreciones endocervicales y vaginales debe aplicarse antibitico, para prevencin de infecciones intra-amniticas, sepsis neonatal y endometriosis puerperal. Antes de un embarazo a trmino, se plantean dos conductas; la intervencionista y la expectante, la primera consiste en la extraccin del producto sin importar la edad gestacional al momento de captarse. En la segunda se mantiene en observacin al binomio, con toma de exmenes de laboratorio como parmetros para evaluar indicios de infeccin materno y/o fetal, peridicamente (cada 24-48 hrs.), segn el estado de la madre y el producto, con toma de cultivos, antibioticoterapia, inductores de madurez 27 pulmonar fetal y neuroproteccin fetal, con la finalidad de ganar el mayor tiempo posible, sin exponer la salud materna y/o fetal, lo anterior se aplica con embarazos mayores de 26 semanas y menores a 37 semanas. Con embarazos de 26 semanas o mas se procede a la interrupcin del mismo. La va de resolucin se determina por las condiciones obsttricas y posibles complicaciones propias del padecimiento. D. PRONSTICO: Depende de la edad gestacional y del estado materno y/o fetal al momento del diagnstico, conforme la edad gestacional es mayor el pronstico fetal mejora, la evolucin materna es inversamente proporcional al tiempo de latencia de la ruptura prematura de membranas. E. COMPLICACIONES: Maternas: - Corioamnioitis - Desprendimiento de placenta normo inserta

- Endometritis post-parto - Sepsis - Shock sptico - Muerte Fetales: - Sufrimiento fetal - bito - Prematurez - Sepsis neonatal -Neumona sptica - Hipoplasia pulmonar - Sndrome de distress respiratorio - Hemorragia intraventricular - Muerte 28 2.2.3 INCIDENCIA La incidencia de la RPM es muy variable. La RPM se observa entre 2.1 y 22% del total de embarazos. Recientemente, se muestran cifras de 1417%. La diferencia entre estos datos, tal vez, es producto de la diversidad de los grupos y contribucin de factores de riesgo maternos y fetales. En pases desarrollados se informan incidencias de 4% a 8%. En nuestro medio se reportan incidencias entre 15% y 22%. La RPM complica de 1% a 4% de todos los embarazos y se relaciona con 30% de todos los recin nacidos pretrmino. 2.2.4 ETIOLOGA 2.2.4.1 INFECCIN MATERNA La infeccin constituye el factor etiolgico primordial en la patogenia de la RPM. 2.2.4.2 INFECCIN DE VAS URINARIAS. A. Infeccin del tracto genital bajo (cervicovaginitis)

El muestreo directo de lquido amnitico ha demostrado la presencia de microorganismos en un porcentaje significativo de pacientes con RPM y/o trabajo de parto pretrmino. Los microorganismos son: Neisseria gonorrea. Escherichia coli. Estreptococos del grupo B. Estafilococo dorado. Bacteroides sp. Trichomona vaginalis. Chlamydia trachomatis. Gardnerella vaginalis. Mycoplasma hominis. Ureaplasma urealyticum. Bacterias aerobias y anaerobias. Levaduras.

B. Enfermedades de transmisin sexual. Infeccin intrauterina (corioamnionitis). Ruptura prematura de membranas 7 PH VAGINAL La vaginosis bacteriana es frecuente en mujeres con ruptura de membranas, ya que el Ph vaginal es mayor de 4.5 y se ha encontrado que esto aumenta al triple el riesgo de RPM.

Microorganismos como la N. gonorreae, el estreptococo y los anaerobios modifican el pH cido normal de la vagina, asocindose a RPM. Los anaerobios lo aumentan por la eliminacin de los lactobacilos. Se ha informado que la colonizacin de la vagina por grmenes atpicos produce trabajo de parto pretrmino por estimulacin del metabolismo del cido araquidnico en las clulas del amnios y esto genera aumento subsecuente de las prostaglandinas E2. 2.2.4.3 INCOMPETENCIA CERVICAL La presencia de dilatacin cervical silente con una gran proporcin de las membranas expuestas a bacterias vaginales aumentara el riesgo de infeccin en la paciente y, por tanto, la probabilidad de RPM. Se ha encontrado aumento notorio de corioamnionitis en pacientes a quienes se les realiz cerclaje tardamente. De ellas 52% tuvo RPM posteriormente. Tanto el material de sutura como la manipulacin cervical aumentan el riesgo de RPM secundaria a reaccin de cuerpo extrao y a un incremento de prostaglandinas, respectivamente. 2.2.4.4 PROCEDIMIENTOS PRENATALES ESPECIALES Amniocentesis. Biopsia de vellosidades corinicas.

Se ha encontrado RPM en casi 1.2% de las amniocentesis realizadas en segundo trimestre, y 0.7% para muestra de vellosidades corinicas. 2.2.4.5 EXPLORACIONES CERVICALES Aumentan el riesgo por estimular la sntesis de prostaglandinas o causar contaminacin bacteriana de las membranas ovulares.

2.2.4.6

DFICIT NUTRICIONALES Se ha encontrado que deficiencias maternas de algunos

oligoelementos y vitaminas tienen relacin con la RPM. La vitamina C y el cobre son importantes para el metabolismo y la maduracin normal del colgeno. Las concentraciones de cido ascrbico son: baja 0.2 mg/dl; intermedia 0.2 a 0.59 mg/dl; y adecuada igual o mayor a 0.6 mg/dl. Se encontr RPM en 15% de las pacientes con concentraciones menores de 0.2 mg/dl y 1.5 % en pacientes con concentraciones mayores de 0.6 mg/dl. Las concentraciones de zinc tienen un papel importante en la actividad antimicrobiana y antiviral del lquido amnitico. Sikoski y col. postularon la deficiencia de zinc como mecanismo de patogenia de RPM por las siguientes razones: Produccin deficiente de protenas esenciales. Induccin de muerte celular. Alteracin de la reaccin mediada por clulas. Patrones anormales de contraccin. Alteracin de la sntesis de prostaglandinas. Mayor susceptibilidad a infecciones vaginales.

El cobre es un componente esencial de muchos procesos enzimticos; por tanto, concentraciones bajas pueden alterar la maduracin del colgeno y disminuir la produccin de elastina. 2.2.4.7 TABAQUISMO El tabaquismo afecta, en primer lugar, el estado nutricional global, en particular por disminuir el cido ascrbico. Altera la inmunidad materna produciendo una menor respuesta del sistema inmunitario

materno a las infecciones virales y bacterianas. En segundo lugar, el tabaquismo reduce la capacidad del sistema inmune para activar los inhibidores de las proteasas, lo que hace a las membranas ms susceptibles a la infeccin. En un estudio multicntrico se encontr relacin entre amenaza de parto pretrmino, el tabaquismo y la hemorragia genital durante el embarazo y la RPM. Se observ que exista un riesgo de 2.1 veces ms RPM en mujeres que continuaron fumando durante el embarazo. La hemorragia produce irritabilidad y aumento de la presin interna del tero, lo que se asoci con contracciones prematuras y desprendimiento placentario. Se propuso la nicotina como factor causal, pues genera constriccin arteriolar, que posteriormente causa isquemia residual. 2.2.4.8 COITO Se ha observado que la RPM es 11 veces ms frecuente en casos de coito reciente y se ha asociado con corioamnionitis. Tericamente, puede poner en riesgo a las membranas ovulares al someterlas a enzimas proteolticas seminales y permitir el transporte intrauterino de bacterias a travs de los espermatozoides. 2.2.4.9 CONCENTRACIONES DE PROLACTINA Se observ que pacientes con RPM tenan una concentracin mucho mayor de prolactina en las membranas corinicas. La prolactina participa en la regulacin del medio fetal, lo cual est asociado con la regulacin de la osmolaridad, volumen y concentracin de los electrolitos en el lquido amnitico. Por tanto, la prolactina quiz participe en cambios de las propiedades elsticas de las membranas ovulares mediante su efecto sobre el contenido de agua y de electrolitos en las membranas. 2.2.5 CURSO CLNICO

Si el embarazo es a trmino (feto con peso mayor de 2.500 gr), 79% de las pacientes inician trabajo de parto en las 12 horas siguientes a la RPM y 95% dentro de las 24 horas. Si la edad gestacional est entre las semanas 28 a 36 (1.000 a 2.500 gr) el 51% de las pacientes iniciarn trabajo de parto dentro de las 24 horas siguientes. Este porcentaje baja a 26% cuando la edad gestacional est comprendida entre las semanas 22 y 28 (500 a 1.000 gr). Cuando la RPM se presenta en embarazos a trmino la tasa de complicaciones maternofetales es baja. Cuando el embarazo es pretrmino, la morbimortalidad se incrementa, siendo la prematurez el principal contribuyente. La mortalidad perinatal es hasta de 94% en la semana 24 y disminuye hasta menos de 1% en la semana 35 de gestacin. Diversos autores han demostrado que cuando el periodo de latencia alcanza o supera los 7 das, comparado con 48 horas, se disminuye la morbimortalidad. 2.2.5.1 COMPLICACIONES FETALES La morbilidad fetal es dependiente de la edad gestacional en el momento de la RPM. Las principales patologas asociadas son: 2.2.5.2 COMPLICACIONES MATERNAS ASOCIADAS A RPM Las complicaciones maternas estn determinadas principalmente por el riesgo de infeccin, dependiente de la edad gestacional y en relacin inversa a sta, a mayor edad gestacional menor riesgo de infeccin. La siguiente tabla resume las complicaciones: 2.2.6 MANEJO: Antes de iniciar cualquier esquema de manejo deben tenerse en cuenta las indicaciones absolutas para desembarazar a una paciente con RPM, independientemente de la edad gestacional en que curse el embarazo: Madurez pulmonar. Trabajo de parto establecido.

Infeccin materna y/o fetal. Malformaciones fetales. Sufrimiento fetal. Sangrados de la segunda mitad del embarazo que

comprometan seriamente la vida de la madre y/o del feto. Adems de lo anterior, debe tenerse claro el concepto de corioamnionitis, que se ha definido clnicamente por los Criterios de Gibbs. 2.2.6.1 CRITERIOS DE GIBBS Elevacin de la temperatura igual o mayor a 37.8 grados centgrados y dos de los siguientes parmetros: Sensibilidad uterina. Descarga vaginal ftida o lquido amnitico ftido.

COMPLICACIN PORCENTAJE 2.2.6.2 Corioamnionitis Metritis Abruptio Sndrome de dificultad respiratoria Ductus arterioso persistente Hemorragia intraventricular (grado 2 3) Enterocolitis necrotizante Sepsis Muerte neonatal Porcentaje complicacin 26 sem 30 sem 34 sem

DETERMINACIN DE LA EDAD GESTACIONAL

Despus de descartar las situaciones que hacen necesario un parto con ruptura prematura de membranas, el punto clave es definir la edad gestacional de la paciente. Con la informacin de la ltima regla confiable, el seguimiento ecogrfico del embarazo y el examen fsico de la paciente debe definirse la edad gestacional y clasificarla en uno de los siguientes grupos: 2.2.6.3 Embarazos por encima de las 36 semanas. Embarazos entre las semanas 26 y 35. Embarazos antes de las 26 semanas.

EMBARAZOS POR ENCIMA DE LAS 36 SEMANAS Las pacientes con esta edad gestacional deben ser llevadas a parto lo antes posible. Tiene pocas ventajas mantener una gestacin con manejo conservador cuando el feto tiene completa o casi completa la madurez pulmonar. El punto de discusin es la va del parto: si el crvix es favorable la induccin debe hacerse sin demora; de lo contrario, la posibilidad de una cesrea es mucho mayor. En estos casos el periodo de espera no debe ser mayor a 24 horas. Despus de este tiempo y con pruebas de bienestar fetal adecuadas, debe desembarazar la paciente. La mayora de los autores recomienda que debe iniciarse el antibitico una vez superadas las 12 horas de perodo de latencia. El antibitico de eleccin es la ampicilina a dosis de 1 gr cada 6 horas IV durante las primeras 24 horas de tratamiento y luego continuar con ampicilina o amoxacilina 500 mg VO cada 6 horas por 7 das.

2.2.6.4

EMBARAZOS ENTRE LAS SEMANAS 26 Y 35 Es el grupo de pacientes con posibilidad de manejo expectante o conservador intrahospitalario, en institucin que cuente con unidad de cuidados intensivos neonatal, bien sea segundo o tercer nivel de

atencin. Este manejo tiene como objeto prolongar el embarazo, previniendo las complicaciones inherentes al parto pretrmino. La metodologa de manejo en este grupo es: Hospitalizar, canalizar vena, tomar laboratorios: cuadro hemtico, VSG, PCR, parcial de orina con sonda y urocultivo, monitora fetal y ecografa obsttrica. Iniciar esquema de maduracin pulmonar corto con Betametasona 12 mg IM cada 12 horas por 2 dosis, o Dexametasona 6 mg IM cada 12 horas por 4 dosis. Iniciar esquema antibitico con Ampicilina 1 gr IV cada 6 horas asociado a Eritromicina 500 mg VO cada 8 horas. Este esquema debe ser aplicado por 10 das, despus de los cuales si la paciente sigue embarazada se suspende y se deja sin antibitico hasta que se produzca el parto. Realizar control diario de cuadro hemtico, VSG, PCR y monitora fetal (segn criterio mdico), tratando de identificar cualquier cambio que signifique riesgo materno y/o fetal para as desembarazar. Realizar perfil biofsico dos veces por semana con el fin de controlar el ndice de lquido amnitico y evaluar estrechamente el bienestar fetal, tratando de identificar riesgos. Toda esta gua se encamina a prolongar el periodo de latencia, que se ha demostrado que cuando puede llevarse a 7 das o ms, las complicaciones inherentes a la prematurez en la unidad de recin nacidos se superan mejor. Definitivamente, si se tienen en cuenta las indicaciones absolutas para desembarazar ya nombradas y se sigue un control estricto de los parmetros de infeccin y de evaluacin del bienestar maternofetal (leucocitosis, aumento de la PCR, monitora fetal no reactiva y perfil biofsico bajo o actividad uterina espontnea), tenemos un

grupo de pacientes selecto que puede beneficiarse de este esquema de tratamiento.

2.2.6.5

EMBARAZOS ANTES DE LAS 26 SEMANAS Las gestaciones entre las 20 y 26 semanas con RPM son de muy mal pronstico perinatal. Hay series que reportan de 60% a 90% de mortalidad perinatal. En nuestro media la mortalidad perinatal est en cifras superiores al rango ya mencionado. Es el grupo de manejo individualizado, y como tal plantearse una junta de decisiones para abordar cada caso en particular. Aproximadamente 50% de las madres tendrn corioamnionitis, 50% parto por cesrea y 16% de los sobrevivientes tendr secuelas a largo plazo. No hay un manejo que haya demostrado mejorar la evolucin de estos embarazos; lo que s se requiere en estas pacientes es un manejo en institucin que cuente con unidad de cuidados intensivos neonatales.

2.2.7 NEONATO Un neonato o recin nacido es un beb que tiene 27 das o menos desde su nacimiento, bien sea por parto o por cesrea.1
2

La definicin

de este perodo es importante porque representa una etapa muy corta de la vida; sin embargo, en ella suceden cambios muy rpidos que pueden derivar en consecuencias importantes para el resto de la vida del recin nacido. El trmino se ajusta a nacidos pretrmino, a trmino o pasados los 9 meses del embarazo. Durante los primeros 30 das de vida, se pueden descubrir la mayora de los defectos congnitos y genticos. No todas las anomalas genticas se manifiestan por su clnica en el momento del nacimiento, pero con el manejo adecuado, se pueden descubrir, prevenir y tratar gran parte de las enfermedades del nuevo ser humano.

El recin nacido puede presentar aspectos muy diferentes atendiendo a numerosos factores propios, de su madre o del periodo gestacional. Por otra parte, existen numerosos fenmenos transicionales, derivados de la adaptacin del neonato al nuevo entorno en el que se desenvuelve. Este hecho conlleva una serie de cambios, la mayora predecibles, que establecen la norma del desarrollo y crecimiento infantil y que tienden a sealar la aparicin de signos patolgicos.

2.2.7.1

HISTORIA NEONATAL

Una anamnesis exhaustiva debe tratar de conseguir todos los datos posibles de la salud de la madre, siendo de especial importancia aquellos que indiquen algn tipo de riesgo de sepsis o asfixia para el nio. Estos interrogatorios deben comenzar antes del nacimiento y la evaluacin del recin nacido en la misma sala de parto, agrupndose de la siguiente forma.

Antecedentes familiares: aquellos datos de miembros de la familia que puedan ser de inters en predecir el riesgo materno. Por ejemplo, antecedentes de enfermedades hereditarias, consanguineidad, embarazos mltiples, muertes fetales, etc. Otros datos de inters seran el estado de salud de los hermanos, o la etnia y situacin social de la familia.

Historia materna: entre los datos de inters sobre la madre, cabe destacar su edad y sus propios antecedentes personales; si ha tenido otros embarazos, partos, abortos, partos pretrmino; cul es su grupo sanguneo e historia de problemas de sensibilizacin inmunolgica; as como otros datos como enfermedades de transmisin sexual, adicciones, problemas sociales de alto riesgo, etc.
o

Se considera un embarazo a trmino si el parto ocurre entre 38 y 42 de edad gestacional. Antes de las 38 semanas, se considera un parto pretrmino y despus

de las 42 semanas se considera que es un parto posttrmino.

Segn el peso:12 Bajo peso, peso normal, sobrepeso, y mucho peso, considerndose como peso normal los que estn entre el percentil 10 y 90 de su grupo de edad gestacional.
o o

Varones: 3,250 - 3,500 g Nias: 3,000 - 3,250 g aprox

En los primeros das es normal que el recin nacido pierda peso, ya que se va deshidratando al pasar de un medio lquido a uno gaseoso. Dicha prdida de peso es ms acusada en el 2 - 3 da, pero recupera el peso sobre el 10 da. Tambin pierde peso en sus primeras heces (meconio) y en las primeras orinas. Las madres diabticas tienen un mayor riesgo de tener un recin nacido con macrosoma.

Embarazo

actual:

siendo

estos

datos

especialmente

importantes, por la posibilidad de que afecten directamente al estado de salud del recin nacido.
o

Edad gestacional, ya sea calculada a partir de la fecha de ltima regla (FUR) o por las ecografas prenatales.7

Primeros movimientos fetales, que suelen percibirse de media a las 16-18 semanas de gestacin.

Serologa TORCH: resultado de anticuerpos frente a toxoplasma, rubola, citomegalovirus, sfilis y herpes (aunque recientemente, segn el pas, se aaden otras serologas, como las de diagnstico de treponema, coxsackie, listeria, parvovirus, clamidia, hepatitis B, VIH, virus de Epstein-Barr o virus varicela-zster, entre otros).

Resultado del test de tolerancia oral a la glucosa, para saber si la madre tuvo diabetes mellitus gestacional.

Resultado de las pruebas de grupo sanguneo y el test de Coombs indirecto, y si hubo necesidad de realizar profilaxis anti-D (anticuerpos contra el Factor Rh).

o o

Otras enfermedades o infecciones materno-fetales. Consumo de sustancias txicas.

Parto y periparto: tambin son de importancia vital los factores que rodearon el proceso del nacimiento, por sus efectos directos sobre el neonato.
o

Presentacin del feto: ceflica (de cabeza), podlica (por los pies), transversa o de nalgas.

Inicio y duracin del parto, as como si ste ha sido vaginal, instrumental (con frceps o ventosa) o por cesrea.

Factores que indiquen riesgo de infeccin, como fiebre o necesidad de oxigenoterapia maternas; amniorrexis u otros problemas con el lquido amnitico; si se llev a cabo antibioterapia para evitar el contagio de estreptococos del grupo B durante el parto.

o o

Necesidad de tratamiento con corticoides. Factores que indiquen hipoxia fetal, como anomalas detectadas en la monitorizacin, alteraciones de la frecuencia cardaca fetal o disminucin del pH fetal a valores demasiado cidos (por debajo de 7.25).

Resultados de la valoracin hecha al nacer (Apgar, etc.).

Estado de la placenta y el cordn umbilical.

2.2.8 COMPLICACIONES

a. Anemia
La anemia ocurre cuando la cantidad y/o tamao de los glbulos rojos es inferior a los valores normales. Los glbulos rojos transportan el oxgeno de sus pulmones a todas las partes de su organismo. Sin suficiente oxgeno, su organismo puede trabajar como debe, y usted se puede sentir cansada y sin energa. La anemia puede afectarnos a todos, pero las mujeres corren un riesgo ms alto para esta condicin. En las mujeres, gran cantidad de hierro y glbulos rojos son perdidos durante el sangrado que ocurre en menstruaciones abundantes y largas. La anemia es comn durante el embarazo, porque la mujer necesita tener suficiente glbulos rojos para transportar oxgeno de su organismo a su beb. Por lo tanto, es importante prevenir la anemia antes, durante y despus del embarazo. Es probable que se realicen pruebas para la anemia al menos dos veces durante el embarazo: durante su primera visita prenatal y de nuevo entre las semanas 24 y 28.

Causas de la anemia Deficiencia de hierro

Por lo general, una mujer puede tener anemia porque su cuerpo no est recibiendo suficiente hierro. El hierro es un mineral que ayuda a producir glbulos rojos. La deficiencia de hierro afecta a la mitad de todas las mujeres embarazadas. Durante el embarazo, la deficiencia de hierro se ha vinculado con un mayor riesgo de

nacimiento prematuro y bajo peso al nacer.

b. Cuello

Uterino

Incompetente

(Insuficiencia

Cervical)

La insuficiencia cervical se refiere a un cuello uterino que se abre en forma prematura, antes de que el beb haya llegado a trmino. Esta enfermedad tambin se conoce como cuello uterino incompetente. El cuello uterino es la abertura que se encuentra en la base del tero.

Cuando el cuello uterino es sano, adelgaza y se abre al final del embarazo cuando comienza el parto. El beb pasa por el cuello uterino y el canal de parto (vagina) en el momento de nacer. Con insuficiencia cervical, el cuello uterino se abre sin que comience el parto. Por lo general, la mujer no presenta sntomas. Pocas mujeres saben que tienen insuficiencia cervical hasta que tienen un aborto espontneo o un nacimiento prematuro. La mujer puede dar a luz al beb sin sentir contracciones. En el caso de mujeres que han tenido un embarazo con insuficiencia cervical, es probable que vuelva a ocurrir en embarazos posteriores.

Causas Los especialistas no siempre pueden determinar las causas del cuello uterino incompetente. Entre las causas posibles pueden mencionarse el dao al cuello uterino durante una ciruga, lesiones sufridas durante un embarazo anterior y la exposicin a ciertos frmacos. Aparentemente, la longitud del cuello uterino es un factor importante. Cuanto ms corto es, ms probabilidades tiene la mujer de tener insuficiencia cervical. c. Depresin Despus del Parto Una mujer que tiene depresin despus del parto se siente triste y deprimida. Tambin puede tener cinco o ms de los siguientes sntomas por un periodo de 2 semanas o ms tiempo:

Dificultad al dormir o dormir demasiado Falta de inters en las actividades de costumbre o pasatiempos Sentimientos de culpabilidad Prdida de energa Dificultad al concentrarse o tomar decisiones Cambios en cunto quiere comer Sentirse cansada todo el tiempo Pensamientos o ideas sobre el suicidio o la muerte

La depresin despus del parto puede comenzar en cualquier momento dentro de los primeros tres meses despus del nacimiento del beb. Puede ser peligroso para la mujer y su beb. Dado que la mujer est seriamente enferma, ella puede no poder cuidar de su beb de la mejor forma posible. La enfermedad puede afectar la lactancia materna y el lazo entre la madre y su beb. Por estas razones, la depresin despus del parto puede ser una amenaza para los recin nacidos.

d. El control de la diabetes antes del embarazo Casi 9 de cada 100 mujeres de los Estados Unidos tienen diabetes. Alrededor de 3 de esas 9 no lo sabe. Es muy importante que todas las mujeres consulten a su profesional de la salud regularmente para seguir esta enfermedad y aprender a controlarla. Si tiene diabetes y est embarazada o tratando de quedar embarazada, el profesional de la salud querr brindarle cuidados extra especiales. Se considera que las embarazadas que tienen diabetes antes del embarazo (diabetes preexistente) tienen un embarazo de alto riesgo. El embarazo de alto riesgo no significa necesariamente que usted tendr problemas. En cambio, significa que su profesional de la salud prestar atencin especial a su salud y podr consultar con otros especialistas para ayudarla a tener un embarazo sano. Antes del embarazo Es importante que la gente que vive con diabetes controle el nivel de glucosa (azcar) en la sangre. Eso es especialmente cierto para las mujeres que desean quedar embarazadas.

Durante las primeras 8 semanas de embarazo, se empiezan a formar el cerebro, el corazn, los riones y los pulmones del beb.

Los niveles altos de azcar en la sangre son especialmente perjudiciales para los bebs por nacer durante esta etapa temprana del embarazo. Demasiada glucosa en la sangre puede causar defectos de nacimiento.

Lamentablemente, la mayora de las mujeres no se da cuenta de que est embarazada hasta las 5 6 semanas aproximadamente despus de la concepcin.

Si est planeando quedar embarazada, use esta lista para ayudarla a prepararse para el embarazo:

Controle su diabetes de 3 a 6 meses antes de empezar a intentar quedar embarazada.

Tome una multivitamina con 400 microgramos de cido flico todos los das. Su profesional de la salud podr aumentarle la dosis diaria de cido flico para ayudar a reducir el riesgo de defectos de nacimiento.

Si ya est embarazada, consulte de inmediato al profesional de la salud para que le brinde atencin prenatal. Eso le ayudar a tener el resultado ms sano.

Hable con su profesional de la salud sobre los medicamentos que est tomando actualmente y si son seguros para el embarazo. Es posible que el profesional de la salud regule algunos medicamentos para ayudarla a tener un embarazo sano.

Con la aprobacin del profesional de la salud, aada actividad fsica regular a su rutina diaria.

Hable con una dietista o educadora en diabetes para que la ayude a crear un plan de comidas sanas.

Consulte a los especialistas que le recomiende su profesional de la salud. Esos expertos pueden ayudarla a controlar mejor la diabetes y otras complicaciones que puedan surgir durante el embarazo.

Estos son ejemplos de esos especialistas. El perinatlogo se concentra en embarazos de alto riesgo. El endocrinlogo se dedica a los problemas del sistema endocrino, incluida la diabetes. El sistema endocrino consiste en las glndulas que producen hormonas.

 Durante el embarazo Las mujeres diabticas tienen casi las mismas probabilidades que las mujeres sin diabetes de tener un beb sano. Pero deben controlar los niveles de azcar en la sangre antes y durante el embarazo. Si la diabetes no est bien controlada, la mam y el beb podran enfrentarse a graves complicaciones de salud:

Es ms probable que la madre sufra un aborto espontneo y nacimiento sin vida.

Es de 2 a 4 veces ms probable que el beb padezca un defecto de nacimiento grave que otros bebs. Los defectos del corazn y del tubo neural son ms comunes entre los bebs nacidos de mujeres diabticas.

Es probable que el beb sea muy grande (de 10 libras o ms). Esto complica el parto vaginal y el beb corre riesgos de sufrir lesiones durante el parto.

Medicamentos para la diabetes Durante el embarazo, el medicamento para la diabetes ms seguro es la insulina. La insulina es una hormona que ayuda al cuerpo a controlar su nivel de azcar en la sangre. La gente diabtica tiene problemas para elaborar insulina o para responder a ella, y posiblemente deba usar medicamentos para ayudarle a controlar el nivel de azcar en la sangre. Su profesional de la salud trabajar con usted para crear un plan personal de uso habitual de la insulina.

Si est tomando pastillas para la diabetes, el profesional se las cambiar a insulina. Los profesionales de la salud no recomiendan las pastillas porque los investigadores no estn seguros si crean un riesgo durante el embarazo.

Durante el embarazo, algunas mujeres se tornan menos capaces de responder a la insulina. A eso se lo llama

resistencia a la insulina. Deber cambiar el tipo y la cantidad de insulina que toma.

A medida que se acerca el final del embarazo, el cuerpo posiblemente necesite ms insulina que al principio del embarazo. Eso puede significar duplicar o incluso triplicar la cantidad que normalmente usaba.

Algunos medicamentos no son seguros para el beb por nacer. Hable con el profesional de la salud sobre todos los otros medicamentos que actualmente usa. ste le dir cules son seguros, cules son peligrosos y cules debe cambiar. Nivel bajo de glucosa en la sangre (Hipoglucemia)

Durante el embarazo, las mujeres con diabetes preexistente corren mayor riesgo de tener un nivel bajo de glucosa en la sangre. Esa condicin se llama hipoglucemia. Cuando los niveles de glucosa en la sangre son demasiado bajos, el cuerpo no puede obtener la energa que necesita. Por lo general, la hipoglucemia es moderada y puede tratarse fcilmente comiendo o bebiendo algo con azcar. Pero si no se la trata, la hipoglucemia le puede causar desmayos. El nivel bajo de glucosa en la sangre puede ser causado por:

Comidas o refrigerios que son muy pequeos, cuya ingestin se demora o que se saltan

Dosis de insulina demasiado altas Aumento de la actividad o ejercicios

2.3 DEFINICIN DE TRMINOS 1. Ruptura prematura de membranas (RPM) Es la prdida de la integridad del saco gestacional antes del inicio del trabajo de parto, independiente de la edad gestacional. 2. Ruptura prematura de membranas pretrmino

Es aquella que ocurre antes de la semana 37 de gestacin. 3. Ruptura precoz de membranas Ruptura espontnea de las membranas con inicio de actividad uterina en la siguiente hora. 4. Ruptura prolongada de membranas Ruptura de membranas 24 horas o ms antes de iniciarse el trabajo de parto. 5. Periodo de latencia Intervalo entre la ruptura de membranas y el inicio del trabajo de parto. En la actualidad se requiere de un intervalo de latencia mnimo de una hora, para cumplir con la definicin de RPM. 6. Periodo de intervalo Tiempo transcurrido entre la ruptura de membranas y el parto. 7. Ruptura prematura de membranas Falsa ruptura de membranas, quiste corioamnitico o ruptura de doble saco ovular Acumulacin de lquido amnitico en el espacio virtual corioamnitico por filtracin de secrecin a travs del amnios o ruptura y cierre posterior de ste. La ruptura del corion determina la salida de lquido al exterior, permaneciendo el amino ntegro, simulando ruptura prematura de membranas. 8. Neonato Es un beb que tiene 27 das o menos desde su nacimiento, bien sea por parto o por cesrea. La definicin de este perodo es importante porque representa una etapa muy corta de la vida; sin embargo, en ella suceden cambios muy rpidos que pueden derivar en consecuencias importantes para el resto de la vida del recin nacido. El trmino se ajusta a nacidos pretrmino, a trmino o pasados los 9 meses del embarazo. 9. Prematuro

Un beb prematuro nace antes de las 37 semanas de embarazo. Los nacimientos prematuros ocurren entre el 8 y el 10 por ciento de todos los embarazos en los Estados Unidos. Debido a su nacimiento anticipado, los prematuros pesan mucho menos que los bebs que cumplieron su gestacin hasta el plazo normal. Pueden tener problemas de salud ya que sus rganos no han tenido el tiempo suficiente para desarrollarse. Los prematuros necesitan atencin mdica especial en una unidad de cuidados intensivos neonatal o UCIN. Deben permanecer ah hasta que sus sistemas de rganos puedan funcionar sin ayuda. 10. Ruptura La ruptura prematura de membranas, tambin conocida como RPM, se refiere al momento en el que las membranas del saco amnitico de la mujer embarazada, que rodean al feto se rompen o se agujerean. La membrana amnitica es un saco cerrado compuesto por lquido amnitico, por el feto y por la placenta

CAPITULO III METODOLOGA 3.1 HIPTESIS 3.1.1 HIPTESIS GENERAL El manejo activo expectante influye significativamente en la ruptura prematura de membranas asociadas a complicaciones neonatales en el hospital El Carmen 2012.

3.1.2 HIPTESIS ESPECFICA Identificar las complicaciones neonatales a tiempo ayuda a prevenir la ruptura de membranas. Las principales caractersticas del manejo activo y expectante mejora a un tratamiento en la ruptura prematura de membranas asociados a complicaciones neonatales. Realizar el manejo activo y expectante de la ruptura prematura de membranas asociado a complicaciones neonatales. 3.2 METODOLOGA 3.2.1 MTODO El mtodo de la investigacin a utilizar es descriptivo con asociacin y correlacin de variables concluyentes (cuantitativo) explorativodescriptivo (cualitativo). 3.2.2 TIPO DE INVESTIGACIN El propsito del estudio, Determinar el manejo activo y expectante de la ruptura prematura de membranas asociado a complicaciones neonatales en el hospital Carmen, se requiriere de la utilizacin de un enfoque de investigacin, que garantiza lo cientfico y objetivo del estudio. En tal sentido, se enmarca en una investigacin de campo, de carcter descriptivo.

El carcter descriptivo de la investigacin est dado por que se describirn los fenmenos que conforman el problema, se determina, predice e identifica las relaciones que existen entre las dos variables del estudio en referencia. Asimismo, se tipifica como correlacional, a tal efecto Ary (1994), la define como: "un tipo de investigacin descriptiva que se usa comnmente y que trata de determinar el grado de relacin existente entre las variables. Permiten indagar hasta qu punto las alteraciones de una variable dependen de las alteraciones de la otra". 3.2.3 DISEO: El diseo de investigacin es correlacional donde se basa en una sola muestra de estudio pero en el que se investigara varias variables estableciendo relaciones entre ellas. Se propone investigar la relacin que existe entre el manejo activo y expectante de la ruptura prematura de membranas asociado a complicaciones neonatales en el hospital Carmen 2012. El esquema del diseo es:

Ox M r OY r

Ox

Oy

Ox

Oz

Donde, M representa a la muestra de estudio los subndices x, y, z en cada O representa a las observaciones o datos a obtenerse en cada una de las variables; la R representa las posibles correlaciones existentes entre las variables. 3.2.4 NIVEL DE INVESTIGACIN 3.3 POBLACIN Y MUESTRA 3.3.1 POBLACIN

Poblacin, designa a las pacientes embarazadas del mbito del Hospital El Carmen en los que se desea estudiar el fenmeno.

3.3.2 MUESTRA La muestra est conformada por profesionales de la salud y madres embarazadas del Hospital El Carmen.

3.3.3 TCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIN DE DATOS Para la recopilacin de datos se utilizar tcnicas que a continuacin mencionamos y describimos. a) Observacin: Esta tcnica nos permiti examinar el proceso educativo, utilizando la percepcin y el razonamiento, captando aspectos ms significativos de la investigacin. b) Fichaje: Esta tcnica se utiliz para recoger datos de diferentes datos bibliogrficos tales como: revistas, folletos, tesis, libros. c) Evaluacin Educativa Esta tcnica se utilizar para obtener datos del grupo aplicando el diseo correlacional. d) Encuesta: Esta tcnica se aplic a los docentes que consistir en averiguar el grado de conocimiento de la estrategia de aprendizaje de meta comprensin lectora.

CAPITULO IV 4.1 CRONOGRAMA:

ACTIVIDADES 1.Eleccin del tema y formulacin del 2.Revisin bibliogrfica 3.Elaboracin del proyecto o Plan de 4.Elaboracin de los instrumentos de recoleccin de datos 5.Estudio Piloto 6.Procedimientos para la Recoleccin de 7.Procesamientos de datos de los datos 8.Anlisis 9.Interpretacin de resultados y Elaboracin de 10.Presentacin de la tesis 11.Sustentacin de tesis 12.Comunicacin de la tesis

AO S MESE S

2012

E F M A M J J A S O N D

4.2 PRESUPUESTO:

3.2.1.- PERSONAL Nombres

1. 2.-

Cargo 1.- Investigador principal

Horas x Remuneraci semana n mensual

Total

SUBTOTAL 3.2.2.- SERVICIOS Asesora 1 Movilidad Bsqueda en Internet Otros SUB TOTAL 3.2.3.- BIENES Reactivos 1 Papeles 1 Diskettes CDs Otros SUB TOTAL 3.2.4.- BIENES DE Equipos - Computadoras Maquinas Libros Vehculos Otros SUB TOTAL TOTALGENERAL

BIBLIOGRAFIA: 1. Cabero R., Carrera M y cols. Riesgo elevado obsttrico. Rotura prematura de membranas. Barcelona: Masson 2001; Cap. 2: pp: 33-42. 2. Hall JE, Bittat A. Arborization test for the detection of rupture fetal membranes. Obstet Gynecol 1999; 27:275-279. 3. Cybertesis Per NDLTD Unin Catalog 4. Wong A, Rudigoz SC. Diagnosis of premature rupture of the membranes by the identification of alpha-fetoprotein in vaginal secretions. Acta Obstet Gynecol Sand 2000; 73:456-459. 5. Mari G, Rosenfeld B. Amniotic fluid glucose concentration. A rapid and simple method for detection of intramniotic infection in preterm labour. Am J Obstet Gynecol 2001; 169: 839-851. 6. Dr. Ricardo Illia. Dr. Eduardo A. Valenti 7. Cabero R., Carrera M y cols. Riesgo elevado obsttrico 8. Ernest JM, Dillar R. Premature rupture of membranes: A prospective, randoBIBLIOGRAFIA 9. Gunn GC, Mishell DR Jr, Morton DG. Premature rupture of the fetal membranes. Am J Obstet Gynecol 1970; 106: 469. 10. Merenstein G B, Weisman LE. Premature rupture of the membranes: neonatal consequences. Semin-Perinatol. 1996; 20(5): 375-80. 11. Verber I, Pearce J, New L et al. Prolonged rupture of the fetal membranes and neonatal outcome. J Perinat Med 1989; 17: 469. 12. Valenti EA, Illia RH, Koremblit E. et al. Diagnstico de situacin obsttrica del parto prematuro. Rev HMIRS 1988; 1: 14-24. 13. Pritchard J A; McDonald P C; Gant N F. William Obstetrics, ed 17 Norwalk, CT, Appleton - Century - Crofts, 1985, p 114.

14. Alger L, Pupkin M. Etiology of Preterm rupture of membranes. Clin Obstet Gynecol 29: 758, 1986. 15. Lavery J, Miller C. Deformation and creep in the human chorioamniotic sac. Am J Obstet Gynecol 1979; 134: 366.