El valor de la consulta teraputica

1965
Publicado por Emanuel Miller, comp., Foundations of Child Psychiatry, Londres, Pergamon Press, 1965.

Hay un espacio del psicoanlisis aplicado que ha llegado a interesarme cada vez ms en las dos ltimas dcadas: el aprovechamiento de la primera entrevista, o de las primeras entrevistas. Ante todo quiero dejar bien en claro que lo que estoy describiendo no es psicoanlisis. Cuando inicio un anlisis no adopto el procedimiento aqu descripto. De todas maneras, considero que el terapeuta que se prepare a cumplir esta tarea debe familiarizarse bien con la tcnica psicoanaltica clsica, y llevar hasta sus ltimas consecuencias una cierta cantidad de anlisis realizados mediante sesiones diarias durante aos. Slo as podr el analista aprender lo que tiene que aprender de los pacientes, y slo as dominar la tcnica de retener las interpretaciones que tienen validez sin relevancia inmediata o urgente. No dira que un anlisis cabal es siempre mejor para un paciente que una entrevista psicoteraputica. El tratamiento psicoanaltico a menudo deja intacta la sintomatologa por un perodo durante el cual las repercusiones sociales pueden complicar infinitamente la cuestin; por otra parte, dicho tratamiento quizs exija apartar al nio de un hogar suficientemente bueno para trasladarlo a un medio extrao, y tambin sera mejor evitar esta complicacin. En otros trminos, hay casos en los que un rpido cambio sintomtico es preferible a una cura psicoanaltica, por ms que uno prefiera esta ltima. Aparte de ello, hay una enorme demanda clnica de psicoterapia que no guarda ninguna relacin con lo que pueden ofrecer los psicoanalistas, y por lo tanto, si existe un tipo de casos a los que una o tres visitas a un psicoanalista pueden serles tiles, ello extendera ampliamente el valor social del analista y contribuira a justificar su necesidad de practicar anlisis cabales a fin de aprender su oficio. Es bien sabido que la primera entrevista de un psicoanlisis puede contener material que luego aparecer para su anlisis durante meses o incluso aos. A los estudiantes se les aconseja tomar cuidadosa nota de las primeras entrevistas, notas que podrn usar en todas las etapas posteriores y harn posible reconstruir el anlisis en funcin del descubrimiento de significados ms sutiles y profundos en los sucesos y asociaciones libres de la primera sesin. Lo que llamo entrevista psicoteraputica saca mximo partido de este material, contra el cual no se

han erigido relativamente defensas. Esta tarea entraa un peligro real, pero tambin existe el peligro de no hacer nada en absoluto, y los riesgos provienen de la timidez o ignorancia del terapeuta ms que del sentimiento del paciente de haber sido engaado. En esta etapa de la primera entrevista el psicoterapeuta es un objeto subjetivo. Con frecuencia el nio suea con el psiquiatra la noche anterior a la entrevista, de modo tal que en realidad el psiquiatra se amolda a una nocin preconcebida del paciente. Dicho en otros trminos, el paciente trae ala situacin una cierta creencia, o la capacidad para creer, en una persona que lo ayude y comprenda. Tambin trae cierta desconfianza. El terapeuta aprovecha todo eso que trae el paciente y acta hasta el lmite de las posibilidades que ofrece. El paciente se va sin haber tenido una percepcin objetiva del terapeuta, y ser menester una segunda visita para que ste sea objetivado y despojado de toda magia. Hay, pues, una diferencia entre esta tcnica y la del psicoanlisis: si en este ltimo la neurosis de transferencia se va desplegando poco a poco y es utilizada para la interpretacin, en la entrevista psicoteraputica el terapeuta tiene un rol prefijado, que se basa en la pauta de expectativas del paciente. A menudo la dificultad para el terapeuta consiste en hacer todo lo que se le posibilita. Muchos pacientes, de hecho, esperan que se los comprenda de inmediato, y podra decirse que o nos amoldamos a esto, o bien tenemos que trabajar sobre la base de "psicoanlisis o nada". Por supuesto, no podremos comprender de inmediato si no somos informados, y con frecuencia el paciente se muestra dispuesto en la primera entrevista a informar al terapeuta -ms an, est ansioso por hacerlo-, suministrndole todo lo necesario para una interpretacin profunda y significativa. Suele ocurrir que un nio ya le haya suministrado todo al psiclogo que le administr un test de inteligencia, y el hecho de que el material presentado no condujo a la comprensin (pues sta no era una de las finalidades del psiclogo) result traumtico para el nio, fortaleciendo su desconfianza y su renuencia a dar los indicios apropiado (1). Por tal motivo, yo siempre veo antes a mis pacientes, y si es necesario derivarlos al psiclogo lo hago una vez que he dominado el caso, despus de haber realizado algo significativo en la primera o las primeras entrevistas. Dir que es comn que el paciente se vaya de la primera entrevista desilusionado y sin ganas de buscar nuevamente ayuda psiquitrica, a raz de la falla del consultor en lo tocante al uso del material presentado. Es comparativamente raro que un paciente resulte daado por interpretaciones equivocadas que se hicieron con el genuino propsito de utilizar lo que l present, obedeciendo los errores por omisin a las limitaciones propias de todo empeo humano. Aprend esto de mis pacientes psicticos (esquizofrnicos, fronterizos), quienes han sido notablemente tolerantes de las limitaciones de su analista en materia de comprensin, aunque al mismo tiempo podan ser a veces extremadamente intolerantes de las irregularidades en su comportamiento (su falta de confiabilidad, su desempeo desigual, su despliegue de odio inconsciente mediante reaseguramientos, su mal gusto, etc.).

Tcnica A fin de aprovechar lo ms posible la primera entrevista, el terapeuta debe obrar con sumo cuidado para no complicar la situacin. Deber hacer y decir toda clase de cosas vinculadas simplemente con el hecho de que l es un ser humano, y no est all sentado para darse nfulas de profesional, pero pese a ello se percata del carcter sagrado de la ocasin. Y esto es vlido sea cual fuere la edad del paciente. Una nia de 2 aos y medio me vino a ver cinco veces. Solicit ver a alguien para preguntarle

acerca de un temor suyo que sus padres no podan comprender, y una vez que recibi de m alguna ayuda insisti en seguir usndome hasta haber resuelto el problema. En cada nueva oportunidad deba reunir fuerzas para venir a la entrevista, y despus de sta, emerga relajada. Por ejemplo, la quinta vez vino (en tren) echa un ovillo sobre el regazo de su padre, chupndose el pulgar o chupndole un dedo al padre. Estaba muy tensa hasta que lleg hasta mi puerta, pero tan pronto entr a la casa se fue derecho al consultorio y retom su posicin en el piso entre los juguetes. Sali de esta entrevista (tena a la sazn 3 aos) tan contenta corno siempre, y en el viaje en tren de vuelta hasta su casa mostr inters por todo lo que vea. Esa misma tarde estuvo jugando constructivamente y con gran satisfaccin. Poda noche hizo un comentario oportuno respecto de lo que habamos trabajado en la sesin. Su reaccin fue la misma que la de un nio luego de ciertas sesiones analticas, aunque en cierto sentido haba ms cosas en juego debido a la distancia desde su hogar hasta mi casa, a la cual hizo referencia de hecho en la entrevista. Un nio de 6 aos, con C.I. relativamente bajo, cuyo atraso era secundario a una psicosis infantil, acudi a su primera y nica entrevista en un estado de aprensin. La madre me escribi luego: "Quera saber, naturalmente, adnde bamos, y tuvimos que darle una respuesta bien clara teniendo en cuenta su experiencia a los 4 aos, cuando lo operaron de la garganta. Yo no saba bien qu decirle, de modo que mencion algo sobre el aprendizaje escolar y su costumbre de chuparse los dedos, que a veces se volva molesta. De todas maneras, despus de la entrevista con usted mencion que no le haba preguntado nada de eso. Pareca pensar que yo lo haba engaado un poco... Cuando volvi a preguntar por qu no habamos llevado a los otros hermanos a visitarlo a usted, le respond que usted era un amigo y que pensamos que a l le iba a gustar conocerlo, y si lo llevamos slo a l fue porque era nuestro varoncito mayor. Esta contestacin lo dej satisfecho. Esa maana haba manifestado mucha ansiedad por ir a verlo a usted directamente, sin perder tiempo en hacer compras primero, como le habamos propuesto". Este nio hizo un uso significativo de la entrevista y sali "encantado", y hasta se puso celoso de sus padres cuando debieron venir a verme unas semanas ms tarde. Es oportuno preparar a los padres de antemano, tal vez por telfono, dicindoles que probablemente lo mejor para el nio es que sea atendido l en primer lugar. Lo cierto es que quizs haya que dejar de lado a la madre o al padre en esta primera ocasin. El paciente tiene derecho a serlo, y si el progenitor no est dispuesto a cooperar con este esquema, uno deber contemplar la posibilidad de que el enfermo sea el progenitor y no el nio. Si el paciente es el progenitor, entonces deber atendrselo primero a l, en cuyo caso lo mejor es no hacer nada con el nio, para evitar despertar esperanzas que no pueden ser satisfechas luego. Es axiomtico que si se proporciona un encuadre profesional correcto, el paciente, o sea el nio (o adulto) que sufre la desazn, traer su desazn a la entrevista de un modo u otro. La motivacin tiene determinantes muy profundos. Tal vez se manifieste desconfianza, o confianza exagerada, o bien se establezca pronto una relacin confiable y al poco rato aparezcan las confidencias. Cualquier cosa puede suceder: lo significante es eso que sucede. Un nio de 8 aos mantuvo conmigo una entrevista riqusima; trabajamos duro y pude brindarle ayuda sobre la base de los indicios que me ofreci. En la segunda entrevista no pas nada en absoluto. Dej que transcurriera la hora completa, y todo lo que dije fue esto: "No s qu es lo que anda pasando, pero lo que s s es que tienes razn en controlarme. La ltima vez me ayudaste a ayudarte; esta vez nada puedo hacer". Y nos separamos. Esa noche, mientras se baaba, el chico le coment a su madre, como al pasar, que un hombre haba tratado de violarlo en el parque. La madre le pregunt: "Se lo contaste al Dr. Winnicott?", y el replic: "No!", en tono de sorpresa, como si no hubiera imaginado que eso podra ser importante.

En realidad, me lo haba comunicado mejor a travs de su desconfianza y mantenindome bajo su control. Al da siguiente lo atend como cuestin de emergencia, y volvimos a tener otra entrevista muy recompensadora, en la cual me inform sobre el incidente y sus propios anhelos homosexuales imaginarios, basados en una relativa deprivacin paterna. Lo que interesa de todo esto es que el nio se comunic haciendo que no pasara nada, y yo acept dicha comunicacin. No hay ninguna consigna tcnica precisa para darle al terapeuta, ya que debe estar en libertad de adoptar cualquier tcnica que sea apropiada al caso. El principio fundamental es brindar un encuadre humano, y que el terapeuta, aunque es libre de actuar segn le parezca, no deforme el curso de los acontecimientos haciendo o no haciendo cosas llevado por la angustia o la culpa, o por su necesidad de tener xito. El picnic le pertenece al paciente, y que el da sea lindo o feo es cosa de l. Lo es tambin el final de la entrevista, salvo cuando sta carece de toda estructura a raz de la falta de estructura en la personalidad del paciente o en su modo de relacionarse con los objetos, en cuyo caso esta falta de estructuracin es, a su vez, comunicada. Cualquier estudioso de mi tcnica personal debera investigar cmo me conduje en una larga serie de casos, y entonces comprobara que lo que hice en cada uno fue propio de ese caso en particular. Confo en que despus de un amplio examen de mis casos, el nico rasgo fijo que se observe sea la libertad con que us mi conocimiento y experiencia para atender la necesidad de cada paciente particular, tal como se la desplegaba en la sesin que se describe. Una advertencia ms: es preciso llevar a cabo este trabajo en un marco ms amplio, donde haya oportunidad para trasladar el caso a otra categora de la psiquiatra infantil. No es necesario para ningn caso que uno falle (salvo que uno carezca de la indispensable comprensin, en cuya circunstancia no hay necesidad de autocrtica). Si la entrevista psicoteraputica resulta inadecuada aunque responda al lema "Cun poco necesitamos hacer en este caso?", puede ponerse en marcha un mecanismo ms complejo, haciendo intervenir todo el sistema de manejo psiquitrico del nio. No obstante, no es sensato pensar en el psicoanlisis para los casos en que la entrevista psicoteraputica, con su objetivo limitado, no tiene xito; si hay probabilidades de que el psicoanlisis sea efectivamente propuesto, es mejor trabajar desde el principio sobre la base de que se instar al paciente a que lo inicie. La razn de ello es que un uso muy poderoso de la primera entrevista tiende a dificultar las etapas iniciales de un anlisis clsico, en especial si ste va a estar a cargo de otra persona, distinta del consultor que, en su afn de establecer un diagnstico, cal profundo rpidamente en la primera entrevista.

Resumen 1. Una entrevista diagnstica tiene que ser forzosamente teraputica, dado que uno de los principales criterios de diagnstico es la respuesta que indica el gado de rigidez, o la relativa falta de rigidez, de la organizacin defensiva. Sin este indicador adicional para evaluar la personalidad del paciente, el cuadro clnico global puede ser engaoso. 2. Se brinda un encuadre humano, al cual el paciente lleva, y en el cual despliega, sus tensiones y su estrs inmediatos.

3. El psiquiatra es un objeto subjetivo, el uso que se da a la entrevista representa la capacidad del paciente para creer en personas significativas si el psiquiatra no interfiere en la pauta de la entrevista. 4. El psiquiatra debe contar con una formacin y una experiencia basadas en tratamientos prolongados, donde el trabajo se realiza sobre el material transferencial tal como va surgiendo gradualmente, permitiendo la percepcin objetiva del analista por parte del paciente. 5. En este trabajo, la interpretacin se reserva para el momento significativo, tras lo cual el analista brinda tanta comprensin como est en sus manos hacerlo. El hecho de que el paciente haya producido el material especficamente para ser interpretado otorga confianza al terapeuta en cuanto a la necesidad de la interpretacin, y lo lleva a considerar ms peligroso no interpretar que interpretar El peligro es que el paciente vea ratificada su creencia de que nadie comprende y nadie quiere comprender. 6. Esta no es una manera "silvestre" de interpretar, pero incluso una interpretacin silvestre pues transmitir el deseo de comprender. Una nia de 10 aos me confes: "No importa si algunas de las cosas que usted me dice estn equivocadas, porque yo s cules son las equivocadas y cules las correctas", y un poco ms adelante, en el mismo tratamiento, agreg: "Si yo fuera usted, no seguira tratando de adivinar", con lo cual me quera decir que era capaz de tolerar que yo no supiera. (Este articulo incluy originalmente una descripcin del caso de "Ashton", Caso 9 en Therapeutic Consultations in Child Psychiatry, Londres, Hogarth Press; Nueva York, Basic Books, 1971.)

(1) Esto se aplica especialmente a los TAT en que el paciente ha alcanzado ciertas ideas, temores o estados imprevistos. -D.W.W.