Diabetes

ERS
Cuidados de Sade a Portadores de Diabetes Mellitus
Entidade Reguladora da Sade Janeiro, 2011
Grupo de Trabalho
Superviso:
Dr. Eurico Castro Alves Conselho Directivo da ERS
Coordenao Geral:
Dr. Rui Cernadas Presidente do Conselho Clnico do ACES de Espinho/Gaia
Comisso Tcnica:
Dr. Rui Cernadas ACES Espinho/Gaia Enf. Ana Lcia Ribeiro ACES Espinho/Gaia Dra. Ana Prata ACES Espinho/Gaia Dra. Maria Jos Ribas ACES Porto Ocidental
Coordenao Executiva:
Dra. Susana Vaz ERS Dra. Vanda Pinheiro ERS Dra. Susana Monteiro ERS Dra. Susana Osrio ERS Dra. Ana Morais ERS
Sumrio Executivo
Sendo a Diabetes Mellitus uma doena crnica com uma prevalncia cada vez mais significativa, com elevados consumos em cuidados de sade, pesada em termos de complicaes e respectiva gravidade e de custos financeiros directos e indirectos muito altos, foi deliberado pelo Conselho Directivo, no mbito das atribuies da Entidade Reguladora da Sade, proceder realizao um trabalho dedicado a esta matria, luz da observncia dos direitos dos utentes dos servios de sade. O objectivo primrio do estudo foi o da avaliao da qualidade dos cuidados disponibilizados aos doentes diabticos portugueses, em particular aos diabticos de tipo 2 (DM 2) ou ditos no insulino-dependentes, tendo por adquirido que o acesso aos cuidados de sade um direito fundamental. Aps designao de um painel de peritos para avaliao dos resultados, optou-se por basear o estudo na recolha de inputs e na consulta directa s entidades e instituies que lidam na prtica diria com doentes diabticos, enquanto esforo de aproximao realidade nacional, decorrendo o levantamento de documentao entre Abril e Setembro de 2010. Foi elaborado um questionrio, intitulado Oferta clnica em contexto de prtica integrada, remetido a todos os Agrupamentos de Centros de Sade e Hospitais do Servio Nacional de Sade. Foi tambm solicitada informao adicional a diversas entidades e personalidades de reconhecido mrito nesta rea, designadamente no que se refere a eventuais deficincias e dificuldades detectadas em relao qualidade dos cuidados prestados aos portadores de DM. As concluses do estudo permitiram detectar a existncia de uma grave lacuna nas reas de programas de educao alimentar/teraputica nutricional e dos cuidados ao p, essenciais na multidisciplinaridade prevista para o atendimento integral do portador de diabetes. A leitura dos resultados ligados aos equipamentos clnicos disponibilizados deixou alguma preocupao, designadamente porque, em funo das taxas de prevalncia da DM e do seu impacto na sade e despesa pblicas, seria de esperar uma maior resposta em matria de equipamentos e recursos por parte dos prestadores de cuidados. No que toca abertura comunidade, tornou-se patente a necessidade de maior investimento na articulao dos ACES com as autarquias, associaes de utentes, colectividades e outras formas de organizao da sociedade civil. Sendo certo que os constrangimentos detectados numa eficaz educao para a sade so da mais variada ordem, concluiu-se que, mais do que alguma precariedade dos servios dispensadores de cuidados de sade para o processo de educao, a sua no sistematizao ou institucionalizao, bem como a sua no considerao enquanto elemento de valorizao da actividade contratualizada, constitui aspecto a rever urgentemente. Verificou-se a existncia de uma grande diversidade de sistemas de registo da informao e de dificuldades na gesto da mesma, o que se considerou potencialmente perturbador, face s
desigualdades que da podem advir ao nvel da oferta, ao nvel dos registos e mesmo ao nvel da dispensa de cuidados de sade. Considerou-se que o investimento necessrio na preveno da doena exigir medidas organizativas simples e claras, modelos de prestao de cuidados bem apetrechados e treinados, e aplicao e avaliao de protocolos diagnsticos, clnicos e teraputicos, em interdisciplinaridade com novas reas profissionais, pelo que se props um reforo da participao contratualizada de outros profissionais, como nutricionistas, podologistas, higienistas orais ou fisioterapeutas. Finalmente, face ao panorama global constatado, alertou-se para a necessidade de reforar a verificao do cumprimento das normas e circulares emanadas pela Direco-Geral da Sade.
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ERS Entidade Reguladora da Sade
ndice Geral
ndice de Ilustraes...................................................................................................................... v Introduo ..................................................................................................................................... 7 A Diabetes Mellitus ....................................................................................................................... 7 Realidade Actual............................................................................................................................ 8 Enquadramento Jurdico ............................................................................................................... 9 Oportunidade .............................................................................................................................. 10 O Estudo ...................................................................................................................................... 11 Objectivos.................................................................................................................................... 11 Excluses ..................................................................................................................................... 11 Limitaes e Condicionantes ....................................................................................................... 12 Metodologia ................................................................................................................................ 13 Respostas ao Questionrio.......................................................................................................... 14 Anlise comparativa entre ACES e Hospitais .............................................................................. 16 Comparao ACES/Hospitais - Especificidade da oferta ......................................................... 16 Comparao ACES/Hospitais - Equipamento Clnico .............................................................. 17 Comparao ACES/Hospitais - Cuidados e orientaes complementares .............................. 17 Anlise Comparativa Regional..................................................................................................... 20 Comparao Regional - Especificidade da oferta .................................................................... 20 Comparao Regional - Equipamento Clnico ......................................................................... 21 Comparao Regional - Cuidados e orientaes complementares ........................................ 22 Comparao Regional Abertura Comunidade ................................................................... 25 Anlise e Discusso dos Resultados ............................................................................................ 27 Acesso aos CSP ........................................................................................................................ 27 Educao para a Sade ........................................................................................................... 27 Meios de auto-controlo glicmico .......................................................................................... 28 Guia da Pessoa com Diabetes ................................................................................................. 29 Equipamentos ......................................................................................................................... 29 Nutricionistas .......................................................................................................................... 29 Consultas de Enfermagem ...................................................................................................... 30 O P Diabtico ......................................................................................................................... 30 Cuidados Hospitalares ............................................................................................................. 30 Internamentos......................................................................................................................... 31
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Concluses .................................................................................................................................. 32 Propostas..................................................................................................................................... 34 Agradecimento Final ................................................................................................................... 35 Bibliografia .................................................................................................................................. 36 Enquadramento legal, tcnico e social ....................................................................................... 36 Anexos ......................................................................................................................................... 39 Anexo I Glossrio de Acrnimos e Abreviaturas ...................................................................... 41 Anexo II Modelo de Ofcio-Convite .......................................................................................... 42 Anexo III Questionrio ACES..................................................................................................... 43 Anexo IV Questionrio Hospitais .............................................................................................. 45 Anexo V Entidades convidadas a responder ao questionrio .................................................. 47
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ndice de Ilustraes
Fig. 1 Instituies Convidadas.................................................................................................................. 15 Fig. 2 Respostas Recebidas ...................................................................................................................... 15 Fig. 3 Especificidade da Oferta ................................................................................................................ 16 Fig. 4 Equipamento clnico disponibilizado .............................................................................................. 17 Fig. 5 Cuidados e orientaes complementares ...................................................................................... 18 Fig. 6 Atendimento Especfico a Diabticos ............................................................................................. 20 Fig. 7 Verificao do Guia do Diabtico ................................................................................................... 21 Fig. 8 Equipamentos ................................................................................................................................ 21 Fig. 9 Consulta de Nutrio...................................................................................................................... 22 Fig. 10 Consulta de P Diabtico ............................................................................................................. 23 Fig. 11 Consulta de Podologia ................................................................................................................. 23 Fig. 12 Meios de auto-controlo glicmico................................................................................................ 23 Fig. 13 Realizao do teste de microalbuminria .................................................................................... 24 Fig. 14 Realizao anual da determinao de microalbuminria ........................................................... 24 Fig. 15 Despiste de Retinopatia e Referenciao a Oftalmologia ............................................................ 25 Fig. 16 Sesses de Grupo com Diabticos ................................................................................................ 25 Fig. 17 Rastreios de DM populao ...................................................................................................... 26
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Introduo
A Diabetes Mellitus
A diabetes mellitus (DM) uma doena metablica crnica, caracterizada por um aumento anormal do acar ou glicose no sangue, que carece de cuidados mdicos de continuidade. A Organizao Mundial de Sade estima que 6% da populao mundial seja portadora de DM. A prevalncia da doena aumenta com a idade, para ambos os sexos, e o risco estimado de DM, ao longo da vida dos cidados europeus, de 30 a 40%. Parte dos doentes diabticos adere apenas de modo limitado s medidas teraputicas propostas pelos profissionais de sade. Esta questo da maior relevncia quando se reconhece que a diabetes est associada ao desenvolvimento, a longo prazo, de leses nos rgos alvo e a um risco acrescido de complicaes oftalmolgicas, renais, cardacas, neuropticas ou vasculares. Existe, portanto, todo um conjunto de patologias que apresentam uma prevalncia muito superior entre os doentes diabticos do que nas populaes no diabticas. A complicao ocular, a retinopatia diabtica, por exemplo, de diagnstico muito fcil, mas constitui uma das principais causas de cegueira em todo o mundo, sabendo-se que, aps 15 anos de evoluo da doena, cerca de 2% das pessoas cegar e cerca de 10% ser atingida por marcados dfices visuais. A neuropatia diabtica, caracterizada por conhecidas alteraes sensitivas e vasculares perifricas, responsvel pelo risco acrescido de ulcerao e amputao posterior, ao ponto de a DM ser a principal causa de amputao no traumtica de membros inferiores. Dever ser igualmente o principal motivo de ocupao de camas hospitalares pelos doentes diabticos. Outras complicaes relevantes da DM incluem a nefropatia, com evoluo frequente at insuficincia renal terminal, e as doenas da chamada rede vascular, tendo j sido referida a doena vascular perifrica, mas que integram ainda a doena coronria e a doena cerebrovascular. O que significa, no conjunto, elevadas taxas de mortalidade, para alm de marcada morbilidade associada a repercusses srias na qualidade de vida, em geral, dos doentes diabticos. A Federao Internacional de Diabetes (IDF) escolheu para o perodo 2009-2013 o tema Diabetes Educao e Preveno, considerando como mensagens-chave: Conhecer os riscos para a diabetes e os sinais de alarme; Saber reconhecer a diabetes e saber a quem recorrer; Saber gerir e assumir o controlo da diabetes. So pois inmeras as variveis que contribuem para a etiologia e as complicaes da diabetes mellitus.
Realidade Actual
De acordo com o estudo PREVADIAB (2009)1, 11,7% da populao portuguesa entre os 20 e os 79 anos de idade sofre de diabetes, o que se traduz em mais de 900 000 pessoas. Acima dos 60 anos, cerca de metade dos cidados portugueses tm um risco considervel de vir a ter DM. Por outro lado, e mais preocupante ainda, h que salientar a necessidade de diagnosticar os que so diabticos e no sabem, em especial nos grupos etrios abaixo dos 40 anos, tomando boa nota de que, no nosso pas, diagnosticam-se cerca de 60.000 novos casos de DM anualmente. Estes nmeros colocam questes de preocupao sria: Ao nvel da preveno primria, como responsabilidade colectiva enquanto cidados, na medida em que somos tambm responsveis pelo que consumimos ingesto calrica e pelo que despendemos energeticamente; No plano da preveno secundria porque, ainda em conformidade com o estudo PREVADIAB, cerca de 40% da populao com DM desconhece o seu diagnstico; Por fim, na preveno terciria, dadas as dificuldades conhecidas no rastreio sistemtico de retinopatia diabtica e na baixa cobertura nacional por consultas de p diabtico, em especial nos Cuidados de Sade Primrios (CSP). Parte relevante dos factores de risco na DM susceptvel de preveno primria, atravs do fornecimento de cuidados preventivos populao. Este factor poder ser muito significativo na reduo dos custos globais com os doentes diabticos, visto que a educao em diabetes, em especial, melhora o sucesso teraputico na luta contra a doena. Numa perspectiva de cariz socioeconmico, e a verificarem-se as previses de tendncia do aumento da prevalncia da DM, os custos associados doena e suas complicaes crescero exponencialmente. Este facto, naturalmente, ter um forte impacto a vrios nveis, afectando desde os doentes e suas famlias, at aos sistemas de sade, ao governo e ao prprio pas, recordando-se dados da Direco-Geral de Sade (DGS) de 2002, que estimavam a canalizao de 10% dos recursos globais da sade para a DM. Os nmeros j fechados e conhecidos relativos a 2008 falam de 1.000 milhes de euros, isto , 0,7% do PIB nacional e 7% da despesa em Sade nesse ano. Um relatrio da Inspeco-Geral das Actividades em Sade (IGAS), relativo a 2007, determinou que as normas de tratamento e de preveno da DM, bem como das doenas cardiovasculares, no estavam a ser cumpridas devidamente nalguns servios do Servio Nacional de Sade (SNS). Esse relatrio apurou falhas significativas ao nvel da oferta de servios na rea da DM, designadamente com carncias inquestionveis em reas cruciais da preveno das complicaes da diabetes: p diabtico, diabetes na gravidez ou retinopatia diabtica, por exemplo. Os doentes com diabetes tipo 1 (DM 1), insulino-dependentes, so na sua maioria seguidos em consultas hospitalares e/ou de endocrinologia. Contam com diversos tipos de apoio, incluindo-se
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GARDETE-CORREIA, L. [et al.] Estudo da prevalncia da diabetes em Portugal PREVADIAB, Lisboa: SPDDGS [etc.]; 2009 8 ERS Entidade Reguladora da Sade
a disponibilizao de bombas de perfuso subcutnea contnua de insulina, sem encargos para o utente, desde finais de 20072. As pessoas com diabetes tipo 2 (DM 2) constituem, porm, a largussima maioria dos doentes diabticos, e so seguidas no mbito dos CSP, nvel de cuidados indicado para estas situaes. Levanta-se aqui uma questo sensvel e preocupante, na medida em que, apesar de a DM constituir objecto de programa especfico e prioritrio no mbito do Plano Nacional de Sade, a resposta aparenta ser insuficiente. O aumento da prevalncia da DM em idades peditricas foi uma referncia de extrema importncia, acentuando a razo para uma deteco precoce e a preveno primria. A mortalidade por DM, em Portugal, situa-se acima dos 4%, mantendo-se infelizmente esta cifra ao longo dos derradeiros oito anos, sinal da incapacidade para inverter o quadro. Por outro lado, sabe-se que o controlo glicmico adequado e exigente, a par da reduo dos outros factores de risco cardiovascular, tem uma directa relao na reduo da incidncia de todas as complicaes ligadas DM, com apreciveis mais-valias na relao custo-benefcio e aumento da esperana mdia de vida dos doentes diabticos. Tratar bem os doentes portadores de DM , assim, importante no plano individual, face ao risco de complicaes, em geral graves, e deteriorao progressiva da qualidade de vida. Mas igualmente indispensvel em termos nacionais, em virtude dos custos imputveis e da diminuio da produtividade. assinalvel o esforo conjunto que tem vindo a ser desenvolvido pela ACSS, DGS e Coordenao do PNPDC, para concepo de uma estratgia para a Gesto Integrada da Diabetes (GID).
Enquadramento Jurdico
A Entidade Reguladora da Sade (ERS), de acordo com o estabelecido no Decreto-Lei n. 127/2009, de 27 de Maio, uma autoridade administrativa independente, que tem por objecto a regulao, superviso e acompanhamento da actividade dos estabelecimentos, instituies e servios prestadores de cuidados de sade. Como operadores sujeitos sua regulao contam-se, nos termos do disposto no n. 1 do art. 8. do citado diploma, todos os estabelecimentos prestadores de cuidados de sade, do sector pblico, privado e social. No exerccio das suas funes de regulao e superviso, estabelecidas nos artigos 33., 35. e 36. do mesmo Decreto-Lei, incumbe ERS zelar pelos legtimos direitos e interesses dos utentes, garantir o direito de acesso universal aos cuidados de sade e verificar o cumprimento da carta de direito dos utentes: Atravs da garantia de acessibilidade aos servios de sade, de forma a prestar em tempo til os cuidados tcnicos e cientificamente adequados situao do utente;
2
Salienta-se, todavia, que a disponibilizao de bombas de perfuso de insulina est limitada a um nmero muito reduzido de utentes (100 por ano, por um perodo de 5 anos). Cuidados de Sade a Portadores de Diabetes Mellitus 9
Na determinao da oportunidade e adequao dos cuidados prestados, que devero ser integralmente postos ao servio do doente, at ao limite das disponibilidades, de forma que a prestao de cuidados seja uma resposta pronta e eficiente, que se integre num plano de cuidados continuados, de modo a proporcionar-lhes um acompanhamento adequado; Da informao ao utente sobre a sua situao de sade, que deve ser prestada de forma clara, devendo ter sempre em conta a sua personalidade, o seu grau de instruo e as suas condies clnicas e psquicas, especificamente, sobre elementos relativos ao diagnstico (tipo de doena), ao prognstico (evoluo da doena), tratamentos a efectuar, riscos associados e eventuais tratamentos alternativos. Para tanto, compete ERS defender o direito dos cidados na relao com os prestadores de cuidados de sade e salvaguardar a manuteno e aperfeioamento dos procedimentos respeitantes qualidade dos cuidados de sade. Esta atribuio concretizada atravs da garantia de adequados padres de qualidade de todos os servios de sade, como sejam a verificao do cumprimento, por parte dos operadores, das normas de qualidade aplicveis, a adopo e verificao de boas prticas no que respeita aos actos dos profissionais de sade e a avaliao dos padres e indicadores de qualidade subjacentes aos cuidados de sade prestados. Neste contexto, e no entendimento das funes da Entidade Reguladora da Sade (ERS), um trabalho de avaliao sobre a diabetes justifica-se luz da observncia dos direitos dos utentes dos servios de sade e da qualidade dos cuidados dispensados.
Oportunidade
Traado o enquadramento jurdico, e no mbito das atribuies da ERS, pretende-se analisar e aprofundar as questes referentes avaliao da qualidade de cuidados de sade prestados pessoa com diabetes, designadamente atravs da observao do cumprimento das directivas da Declarao de S. Vincent nas circulares da Direco-Geral de Sade, sem detrimento de outras questes e esclarecimentos e/ou comentrios reputados por pertinentes na sua conduo. De algum modo, representa igualmente um modo de colaborao com os objectivos da IDF para o perodo 2009 2013. Os nmeros divulgados recentemente sobre a DM em Portugal estabelecem preocupao sob o ponto de vista da sade pblica, motivo pelo qual o diagnstico precoce das condies que podem conduzir DM se torna especialmente relevante como meio de preveno. Com a constituio, em 2009, de um grupo de trabalho dedicado ao estudo da diabetes por dois anos, a inteno da ERS ficou reforada, sobretudo porque, em funo da crescente prevalncia da DM, e sabendo-se que o controlo adequado da evoluo da doena nos diabticos melhora a sua qualidade e esperana de vida, um conhecimento aprofundado dos meios e programas de gesto desta doena crnica assemelha-se til, se no mesmo indispensvel.
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O Estudo
Objectivos
O objectivo primrio do estudo o da avaliao qualitativa dos cuidados disponibilizados aos doentes diabticos portugueses, em particular aos diabticos de tipo 2 (DM 2), tendo por dado adquirido que o acesso de todos os cidados aos cuidados de sade se constitui como um direito fundamental. So ainda objectivos secundrios a auscultao e avaliao de medidas ou projectos apresentados por organizaes de doentes ou profissionais nesta rea temtica, bem como o estudo de relatrios de actividade de instituies ligadas ou dispensadoras de cuidados a diabticos, e ainda a anlise da adequao do momento de admisso ao internamento, em situaes cujo diagnstico principal tenha sido a diabetes mellitus. Conhecer os cuidados disponibilizados, os modos efectivos de referenciao dos Cuidados de Sade Primrios (CSP) aos hospitais, o tipo de articulao inter-pares, os meios de diagnstico, o rastreio ou o tratamento foram os objectivos que procuraram estabelecer, numa primeira fase, ainda em 2009, um diagnstico geral e, j em 2010, justificaram uma anlise mais exaustiva da qualidade de cuidados dispensada no seguimento dos diabticos portugueses. Reconhecendo-se tambm alguma escassez na publicao de elementos sobre a DM na realidade portuguesa, em particular na rea da qualidade, o trabalho ora proposto pretende ser um contributo para esse aprofundamento.
Excluses
Para alm da disponibilidade dos cuidados especficos, o conceito de qualidade inclui tambm factores como a melhor resposta tcnica dos profissionais, o desempenho das organizaes ou as amenidades oferecidas aos utentes. O estudo destas vertentes, ainda que afloradas num ou outro ponto, no poderia ser contemplado no presente trabalho. O grupo de trabalho decidiu tambm prescindir da anlise retrospectiva das reclamaes recolhidas de populao diabtica, dado que a pr-avaliao efectuada no permitia identificar nas diversas entidades tal nexo de relao. De igual modo, foi deciso do grupo no estender a avaliao ora apresentada aos sectores privado e social, uma vez que, enquanto doena crnica e multidisciplinar, sob enquadramento tcnico e normativo da prpria DGS, a DM aparece, em termos de responsabilidade primordial, confiada ao sector pblico, apesar da crescente relevncia, em termos de percentagem da oferta, que os sectores Privado e Social tm vindo a adquirir.
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Limitaes e Condicionantes
Desde o incio deste sculo que as necessidades de informao acerca da qualidade na prestao de cuidados de sade tm aumentado. Para alm de, na literatura, no abundarem os trabalhos publicados sobre esta rea, trs grandes questes se colocam: A da avaliao da qualidade ser efectuada a partir de guidelines da prtica clnica, nem sempre validadas enquanto indicadores de qualidade; A de se entender como indicador de qualidade a avaliao do volume anual de doentes tratados, ou seja, o receio de que indicadores de produo se possam confundir enquanto volume, que no especializao; E finalmente, a de se reconhecer uma maior facilidade no acesso aos dados respeitantes a doenas crnicas em meio hospitalar, sendo que, pela sua dimenso, a DM cabe no mbito dos cuidados primrios, enquanto rede de prestadores de primeira linha. Assim, a gesto da DM, enquanto doena crnica, impe um bom conhecimento da realidade da populao, das suas principais necessidades e da optimizao dos recursos. O incio do trabalho de campo e o levantamento dos dados para anlise permitiu uma primeira concluso: a de que, desde o meio do ano de 2009, tambm a DGS, em colaborao com a Sociedade Portuguesa de Diabetologia, tinha em curso um estudo de avaliao da situao no que respeita ao rastreio e tratamento das complicaes microvasculares da Diabetes. Confirmou-se ainda, por vrias vias e fontes, a grande proliferao de estudos, inquritos e similares em curso na rea dos cuidados de sade, situao que urge rever e reflectir, sob pena de a sua repetio levar desvalorizao do interesse por parte dos respondentes. Em particular na Diabetes, foram vrias as referncias a este facto, sobretudo em 2009. De resto, o prprio Programa Nacional de Preveno e Controlo da Diabetes (PNPCD)3, objecto de aprovao ministerial, integrou o Plano Nacional de Sade, desenvolvendo-se de acordo com o seu prprio cronograma entre 2008 e 2010. Outra dificuldade detectada prende-se com a gesto da comunicao e a qualidade dos registos, quer a nvel dos prestadores de cuidados quer a nvel institucional. No que concerne aos Cuidados de Sade Primrios, nem todas as Unidades de Sade, independentemente do modelo de organizao subjacente, esto informatizadas e, de entre as que o esto, identificaram-se pelo menos trs modelos de programa informtico. Por outro lado, nos registos em suporte fsico (papel), ainda em vigor nalguns locais e com a generalidade da informao retrospectiva em todos os casos, verificam-se os seguintes factos:
Estratgias de registo clnico individualizadas;

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BOAVIDA, J. (2010) ERS Entidade Reguladora da Sade
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Modelos de suporte documental diversificado dentro das mesmas Administraes Regionais de Sade, com variaes entre si, citando-se, apenas a ttulo de exemplo, a ficha clnica individual de adultos, a ficha de sade infantil, a ficha familiar, a folha de consulta, a folha de registo de exames complementares de diagnstico (ECD) e a folha de registos de enfermagem; Perda de informao sempre que os utentes se transferem entre Unidades de Sade (em todos os seus elementos clnicos informatizados, de que so exemplo mais flagrante, por mais abrangente, os registos vacinais); Estratgias diversas no que respeita conservao em arquivo clnico dos prprios ECD ou de fotocpias de elementos dos processos. Afigura-se que se esta diversidade, por um lado, demonstra o grau de ateno e interesse colocado pelos prestadores na doena, por outro, pode ser perturbador, face heterogeneidade que pode gerar em trs captulos: Ao nvel da oferta, diversificada regionalmente e facilitadora de desigualdade na qualidade dos cuidados disponveis; Ao nvel dos registos, dado que, estando publicados dados que confirmam uma relativa falta de registos mdicos, sobretudo susceptveis de contribuir eficientemente para estudos retrospectivos, vo originar frmulas de leitura e indicadores porventura no sobreponveis ou universais no plano nacional; Ao nvel da dispensa de cuidados de sade, uma vez que os critrios diagnsticos, clnicos e teraputicos, designadamente, assumiro rigores e perfis variados e eventualmente no validados.
Metodologia
Aps a designao do Coordenador do grupo de trabalho pelo Conselho Directivo da ERS, da constituio do grupo pela indicao dos restantes membros e da reunio com o staff atribudo, iniciou-se, a 13 de Outubro de 2009, o trabalho de back-office para definio dos vrios patamares de desenvolvimento do estudo. A recolha de inputs e a consulta directa s entidades e instituies que partilham a misso de vigiar, prevenir e tratar os doentes diabticos foi assumida enquanto esforo de aproximao realidade nacional. Procurou-se, entendendo algumas limitaes e subjectividade nesta opo, valorizar quer o conhecimento, quer a experincia acumulada pelo contacto directo e contnuo com os utentes diabticos. Por opo metodolgica, a informao recolhida foi obtida a partir das solicitaes realizados, baseando-se nos elementos declarados e que beneficiam da presuno de verdade.
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Assim, foi definido um modelo de carta-circular4 a enviar, via CTT, a Ordens Profissionais, Sociedades Cientficas, Associaes de Doentes e figuras cientficas de renome e prestgio nacional, solicitando colaborao adequada e informao de retorno. Foram tambm solicitados elementos de informao a entidades como a Direco-Geral da Sade, o Alto-Comissariado da Sade, a Administrao Central do Sistema de Sade, as Administraes Regionais de Sade, os Agrupamentos de Centros de Sade e algumas Direces de Servio Hospitalares. Para auscultar a situao no terreno, foi criado um modelo de questionrio, intitulado Oferta Clnica em Contexto de Prtica Integrada, de resposta voluntria, a aplicar em duas verses ligeiramente diferentes, destinadas, respectivamente, a CSP e a Hospitais5. A avaliao foi efectuada atravs do envio do questionrio em formato electrnico, com reforo recordatrio telefnico. A recolha das respostas decorreu entre Abril e Setembro de 2010, e foi disponibilizado, ao longo de todo o processo sequencial, informao e esclarecimento sob solicitao. Trabalharam-se os resultados numa perspectiva no exaustiva, entendendo-se que a apresentao dos mesmos dever ser motivadora do aprofundamento das interpretaes e das avaliaes, designadamente regionais ou parcelares. O conjunto de resultados obtidos vasto, permitindo uma anlise regionalizada ou at a uma escala mais pequena e individualizada. No entanto, face dimenso do problema de sade pblica que a DM representa, assemelhou-se incorrecto detalhar estes aspectos e diferenas, optando-se, portanto, por uma anlise de tipo macro, de mbito nacional, neste trabalho. Todavia, tendo como alvos essenciais a anlise da qualidade da oferta e da disponibilidade, no se hesitou em sublinhar os casos de maior afastamento face ao global dos resultados obtidos. Procedeu-se ainda recolha de enquadramento legal e normativo, tcnico e social aplicvel e disponvel, documentao essa que foi sendo actualizada no decorrer dos trabalhos.
Respostas ao Questionrio
Foi convidado a responder um vasto conjunto de entidades, incluindo todos os ACES e Hospitais Pblicos6. As figuras seguintes ilustram o universo contactado e o nmero de respostas obtidas.
4 5
Cf. Anexo II Cf. Anexos III e IV 6 Cf. Anexo V 14 ERS Entidade Reguladora da Sade
Fig. 1 Instituies Convidadas

Instituies Convidadas Insistncia telefnica No responderam
72 56 39
33
10 3 2 0 1
ACES
Hospitais (a)
Outros
(a) Engloba Hospitais integrados em Centros Hospitalares e Unidades Locais de Sade
Seguem-se os nmeros relativos aos questionrios respondidos, necessariamente diferentes em funo do nmero de unidades funcionais envolvidas em cada uma das instituies contactadas.
Fig. 2 Respostas Recebidas Cuidados Primrios (a)

131
Cuidados Hospitalares
120
Outros (b)
81
18 0 Norte
18 0 Centro
19 1 Lisboa e Vale do Tejo
26 1 Alentejo 0
17 2 0 Algarve
(a) Inclui unidades integradas em ULS (b) Questionrios tratados como os de Unidades de Cuidados Hospitalares
Face aos modelos de questionrio utilizados, quer junto dos Hospitais, quer dos ACES, decidiu-se fazer a avaliao das respostas por grupos, em funo da caracterizao das questes formuladas. Nos Hospitais, procedeu-se diviso por trs grupos, a saber: Especificidade da oferta Equipamento clnico disponibilizado Cuidados e orientaes complementares existentes
Cuidados de Sade a Portadores de Diabetes Mellitus 15
Nos ACES, seguindo idntico critrio, a opo foi dividir por quatro grupos, nomeadamente: Especificidade da oferta Equipamento clnico disponibilizado Cuidados e orientaes complementares existentes Abertura Comunidade
Anlise comparativa entre ACES e Hospitais

Haveria limitaes a uma anlise emparelhada entre centros especializados (hospitalares) e cuidados primrios? Uma reviso de grande dimenso e suporte bibliogrfico7 demonstra que no parece existir diferena entre os outcomes registados em doentes, por exemplo, com artrite reumatide ou diabetes mellitus, tomando como base o nvel hierrquico dos cuidados mdicos. Em todo o caso, o mesmo estudo no ignora que uma opo por centros especializados deva ser preferida, se forem necessrios quer um volume de experincia, quer uma rentabilizao do custo-eficincia, condies no aplicveis diabetes. Assim, procedeu-se a uma breve anlise comparativa entre os resultados obtidos pelos prestadores de cuidados de sade primrios e os de cuidados hospitalares, conforme distribudos pelos grupos de caracterizao das questes. De ressalvar desde j que os valores percentuais apresentados se referem ao universo das respostas recebidas, o qual, apesar de significativo, no cobre a totalidade da oferta nacional, dada a ausncia de resposta de algumas instituies.
Comparao ACES/Hospitais - Especificidade da oferta

Fig. 3 Especificidade da Oferta
Especificidade da Oferta Questes

Fazem atendimento especfico para doentes diabticos? Verifica-se a observncia de regalias/direitos dos portadores de DM enquanto utentes com patologia crnica? Procedem atribuio do Guia do Diabtico? Verifica-se o preenchimento do Guia do Diabtico?
ACES SIM NO
91,5% 96,8% 96,8% 88,8% 8,3% 2,9% 2,9% 10,7%
HOSPITAIS SIM NO
91,4% 96,6% N/A 53,5% 8,6% 3,5% N/A 46,6%
POST, P.N.; WITTENBERG, J.; BURGERS, J.S. ERS Entidade Reguladora da Sade
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No 1 grupo de questes Especificidade da Oferta foi animador o resultado obtido no que toca ao atendimento especfico aos doentes diabticos, acima dos 90%, e muito positivo o facto da observncia das regalias e direitos dos portadores de diabetes se encontrar na ordem dos 96%. Em contrapartida, registou-se uma diferena estatisticamente significativa em relao verificao do preenchimento do guia do diabtico, favorvel actuao dos Cuidados Primrios. Esta diferena poder, por um lado, traduzir um perfil mdio de maior gravidade nos doentes referenciados para os cuidados Hospitalares, com consequente desvalorizao relativa daquele documento ou, por outro lado, significar uma maior ateno vertente comunitria nas unidades de sade de cuidados generalistas.
Comparao ACES/Hospitais - Equipamento Clnico

Fig. 4 Equipamento clnico disponibilizado
ACES
98,3% 98,3% 82,8% 99,2% 99,5% 88,8%
Hospitais
82,8% 63,8% 72,4% 39,7% 63,5% 61,3% 26,4%
86,9%
Nas questes ligadas aos equipamentos clnicos, na generalidade no se assinalam grandes diferenas nos resultados obtidos. Afigura-se muito baixa a percentagem de disponibilizao de monofilamento e material para cuidados ao p, em ambos os tipos de instituio, dado considerar-se to importante e ser sistematicamente sublinhado como fundamental no auxlio da preveno do alcance do p pela doena.
Comparao ACES/Hospitais - Cuidados e orientaes complementares Este o grupo mais extenso e vasto de questes.
17
Fig. 5 Cuidados e orientaes complementares
Cuidados e orientaes complementares existentes Questes

Tm consulta especfica de Enfermagem? Tm consulta especfica de Nutrio? Tm consulta especfica de P Diabtico? Tm consulta especfica de Podologia? A marcao das consultas de seguimento feita: Pelos Servios? Pelos Doentes? Realizam despiste de Retinopatia Diabtica? Fazem referenciao a Oftalmologia? Fazem enquadramento por consulta de Nutrio? Fazem enquadramento por consulta de Cardiologia (se necessrio)? Fazem ligao a consulta de Endocrinologia? Fazem enquadramento por consulta de Nefrologia (se necessrio)? Fazem enquadramento por consulta de Podologia? Fazem enquadramento por consulta de P Diabtico? Existem sesses de grupo com Diabticos? Disponibilizam material informativo/educacional aos utentes? Fornecem meios de auto-controlo glicmico? Existe um plano de realizao de controlo laboratorial sanguneo anual? Realizam despiste anual de microalbuminria? Efectuam testes pesquisa de microalbuminria?
ACES SIM NO
88,3% 29,9% 26,9% 9,6% 94,4% 48,0% 57,9% 96,5% 52,0% 80,3% 72,8% 79,7% 36,5% 60,8% 42,9% 92,0% 95,7% 91,2% 96,3% 29,9% 11,2% 69,6% 72,5% 89,6% 1,9% 48,3% 40,8% 2,1% 45,6% 17,6% 25,1% 17,3% 61,1% 36,5% 56,5% 7,2% 4,0% 7,7% 2,9% 69,3%
HOSPITAIS SIM NO
93,1% 91,4% 37,9% 19,0% 96,6% N/A 63,8% 94,8% N/A 91,4% 58,6% 94,8% N/A N/A 51,7% 94,8% N/A N/A N/A N/A 6,9% 8,6% 62,1% 79,3% 1,7% N/A 34,5% 3,5% N/A 6,9% 39,7% 3,5% N/A N/A 46,6% 3,5% N/A N/A N/A N/A
Procedem distribuio personalizada (a profissionais de sade) de Orientaes, Tcnicas, guidelines ou equivalentes Da DGS? 89,1% Da APMCG? 54,1% De outras entidades? 34,7%
9,9% 44,8% 64,0%
75,9% N/A N/A
22,4% N/A N/A
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A existncia de consulta de enfermagem em articulao com a consulta mdica situao verificada em ambos os nveis de cuidados, com uma expresso ligeiramente superior nos Hospitais (88,3% versus 93,1%) de valorizar, dado que se conhece a relevncia atribuda pelos doentes e pelos cidados acessibilidade a cuidados de enfermagem, sobretudo num modelo organizacional de cuidados dispensados no contexto duma doena crnica. Merece comentrio a relao directa encontrada, ao nvel dos ACES, entre a inexistncia da consulta de enfermagem e a falta de material clnico bsico. Ser de admitir a hiptese de a falta de equipamento significar a impossibilidade de fazer funcionar a consulta de enfermagem. A relao invocada no se observou nos Hospitais. A falta da Consulta de Nutrio nos CSP configura-se preocupante, com inexistncia relatada em 69,6% dos casos. No sector hospitalar, pelo contrrio, a Consulta de Nutrio acontece em 91,4% dos estabelecimentos respondentes. Os nmeros parecem confirmar a existncia de uma grave lacuna na rea dos programas de educao alimentar e de teraputica nutricional, essenciais na multidisciplinaridade prevista para o atendimento integral do portador de diabetes. Cerca de metade dos doentes com diabetes no so sequer referenciados para consultas de Nutrio. Ao nvel das consultas especficas de P Diabtico, os nmeros so muito baixos para CSP e Hospitais (26,9% e 37,9%, respectivamente). Piores resultados obtm as consultas especficas de Podologia (9,6% e 19%). Verifica-se uma vez mais uma fraca presena no apoio aos portadores de diabetes nesta rea, sabendo-se do peso relativo das complicaes em causa. A acessibilidade parece ficar prejudicada, apesar de os CSP promoverem a oferta de enquadramento nas reas de Podologia e P Diabtico, por referenciao aos hospitais respectivos, resultado relacionado com a inexistncia deste tipo de profissionais na maioria dos ACES do pas. O sistema de marcao de consultas de seguimento pelos prprios servios cuidadores assinalado entre 94,4% dos estabelecimentos prestadores de CSP respondentes e 96,5% dos Hospitais, sendo no entanto, no caso dos CSP, cumulativamente passvel de efectivao pelos prprios utentes em 48% dos estabelecimentos. Sabe-se que o sucesso no controlo da diabetes passa pela vigilncia regular dos doentes, sendo assim indispensvel uma programao aturada das consultas e respectivos intervalos. O objectivo dever ser o de que todo o portador de diabetes tenha sempre uma prxima consulta de seguimento agendada. O nvel de realizao do rastreio de retinopatia diabtica maior nos Hospitais, com 63,8%, contra 57,8% nos ACES. Porm, a percentagem de referenciao a Oftalmologia superior nos ACES (96,5% versus 94,8%). Outros exemplos da vantagem da partilha de recursos em ambiente hospitalar referem-se ao enquadramento pela Cardiologia, que nos Hospitais se situa nos 91,4%, contra 80,3% nos CSP, e pela Nefrologia, em que se registam valores de 94,8% nos Hospitais, contra 79,7% nos CSP. Apesar dos nmeros mais animadores relativamente a Cardiologia, convir ter em ateno que, de acordo com os dados referentes aos GDH, disponibilizados pela ACSS, os doentes com diabetes internados por acidente vascular cerebral e por enfarte agudo do miocrdio representavam, em 2008, 25,8% do total de internamentos por AVC, e 29,2% do total de internamentos por EAM.
A ligao consulta de Endocrinologia naturalmente mais accionada nos CSP (72,8% contra 58,6% nos hospitais). Resta comentar que, face ao nmero de endocrinologistas e sua distribuio nacional, de prever algum atraso na resposta referenciao.
Anlise Comparativa Regional

Considerou-se pertinente proceder a uma anlise dos resultados do questionrio realizado por regies de sade, de forma a tentar obter um panorama que reflectisse as diversas realidades geogrficas. de salientar, desde j, que a distribuio de prestadores de cuidados no idntica em todo o pas. Assim, necessrio algum cuidado na anlise dos dados relativos s regies do Alentejo e do Algarve, especialmente no mbito dos cuidados Hospitalares, visto que o menor nmero de prestadores, aliado a uma mais baixa taxa de resposta, poder prejudicar a significncia estatstica dos resultados apresentados.
Comparao Regional - Especificidade da oferta

Fig. 6 Atendimento Especfico a Diabticos 98,5% 96,3% 81,7% 84,6% 94,1%
ACES
ARS Norte ARS Centro
ARS LVT
ARS Alentejo
ARS Algarve
No que toca ao atendimento especfico a doentes diabticos, quando analisados os nmeros relativos aos Cuidados Primrios, os ACES das zonas das ARS Lisboa e Vale do Tejo e Alentejo esto abaixo da mdia nacional. No fica claro em que sentido que so efectivamente disponibilizadas as consultas de atendimento especfico a doentes diabticos, designadamente se sob a expresso consulta de diabetologia ou at de diabetes, ou se sob a designao das especialidades mdicas adequadas (Endocrinologia ou Medicina Interna). Relativamente ao Guia do Diabtico, observa-se que apenas os hospitais respondentes da ARS Alentejo verificam o seu preenchimento de modo sistemtico.
20 ERS Entidade Reguladora da Sade
As respostas dos ACES, agrupadas pelas ARS que integram, revelam resultados dspares.
Fig. 7 Verificao do Guia do Diabtico ACES
91,2% 95,0% 83,2% 55,6% 47,4%
Hospitais
100,0% 88,5% 88,2%
55,6%
50,0%
ARS NORTE
ARS CENTRO
ARS LVT
ARS ALENTEJO
ARS ALGARVE
O Guia do Diabtico uma ferramenta para fins administrativos e de seguimento clnico dos diabticos. A anlise dos resultados obtidos aponta para a falta de percepo, atribuvel, de acordo com alguns contributos, quer a prestadores quer aos prprios utentes, da importncia clnica deste documento.
Comparao Regional - Equipamento Clnico

Fig. 8 Equipamentos ARS CENTRO ARS LVT ACES 100% 100% 92.5% 91.3% 60.0% 68.8% Hosp. 94.4% 61.1% 66.7% 55.6% 55.6% 44.4% ACES 100% 100% 88.2% 88.2% 59.7% 51.3% Hosp. 94.7% 89.5% 94.7% 68.4% 73.7% 26.3%
Equipamentos Esfingmomanmetro Balana Craveiras Monofilamento Oftalmoscpio Material p/cuidados ao p
ARS NORTE ACES 98.4% 98.4% 83.2% 86.4% 74.4% 61.6% Hosp. 88.9% 83.3% 77.8% 61.1% 77.8% 38.9%
ARS ALENTEJO ACES 100% 100% 100% 84.6% 65.4% 84.6% Hosp. 0% 0% 0% 0% 0% 0%
ARS ALGARVE ACES 94.1% 100% 94.1% 64.7% 41.2% 47.1% Hosp. 50% 50% 50% 0% 50% 50%
A leitura dos resultados ligados aos equipamentos clnicos disponibilizados deixa alguma preocupao, designadamente porque, em funo das taxas de prevalncia da DM e do seu impacto na sade e despesa pblicas, seria de esperar uma maior resposta em matria de equipamentos e recursos por parte dos prestadores de cuidados. A ttulo de exemplo, afigura-se inadmissvel constatar que a existncia de esfingmomanmetros ou de balanas, meros instrumentos de medio da presso arterial e do peso, no tenha atingido os 100% em todos os servios.
21
As craveiras, para medio de estatura, obtm o pior resultado em cuidados primrios nos ACES da ARS Norte (83,2%). Ainda ao nvel dos CSP, o monofilamento, instrumento muito simples para avaliao da sensibilidade e rastreio do p diabtico, tem taxas de resposta entre os 64,7 % na ARS Algarve e os 91,3 % na ARS Centro. O oftalmoscpio, sendo reconhecido que a sua utilizao implica treino e rotina para uma avaliao cabal, surpreende pelo facto de, em algumas regies designadamente Centro e Alentejo apresentar taxas de disponibilizao superior nos CSP relativamente aos Hospitais. O material para cuidados do p diabtico destaca-se nos ACES da regio do Alentejo por oposio ausncia de meno nos hospitais respondentes da mesma ARS mas no est presente de modo significativo em nenhuma das outras regies.
Comparao Regional - Cuidados e orientaes complementares No conjunto das questes formuladas sobre cuidados e orientaes complementares existentes, alguns resultados justificam comentrio breve.
Fig. 9 Consulta de Nutrio ACES
88,9% 88,9%
Hospitais
94,7% 100% 100%
47,3% 32,1% 11,7% 26,9% 17,7%
ARS Norte
ARS Centro
ARS LVT
ARS Alentejo
ARS Algarve
Analisando o panorama nacional da Consulta de Nutrio por Regies de Sade, o resultado confirma a escassez de recursos especficos no mbito dos ACES, sendo ainda assim na ARS Norte que existe um nmero mais expressivo8. Passando consulta especfica de P Diabtico, tambm avaliada por Regio de Sade, resumemse em seguida os resultados percentuais sobre os questionrios respondidos:
O Relatrio elaborado pela IGAS Proc. N 11/2009 INS Avaliao das medidas implementadas no mbito da preveno e controle da obesidade (pg. 36) apresenta resultados diferentes dos obtidos neste estudo relativamente realizao de consulta de nutrio ou diettica. Dos 51 ACES avaliados pela IGAS, 70,6% efectuam Consulta de Nutrio. A discrepncia dos resultados provavelmente reflecte a resposta, no presente trabalho, a uma consulta especfica para utentes com DM, objecto do questionrio da ERS. 22 ERS Entidade Reguladora da Sade
Fig. 10 Consulta de P Diabtico ACES

44,4% 33,3% 26,0% 37% 36,8% 21,7%
Hospitais
50% 42,3%
0%
0%
ARS Norte
ARS Centro
ARS LVT
ARS Alentejo
ARS Algarve
No caso da consulta especfica de Podologia, por ARS, os nmeros foram os seguintes:

Fig. 11 Consulta de Podologia ACES Hospitais
100%
50% 27,8% 4,6% 9,9% 11,1% 12,5% 10,5% 26,9% 0%
ARS Norte
ARS Centro
ARS LVT
ARS Alentejo
ARS Algarve
A questo sobre os meios de auto-controlo glicmico, os conhecidos dispositivos com fitas-teste de leitura rpida a partir do sangue recolhido por picada capilar no dedo, merece detalhe. Os resultados obtidos no foram homogneos:
Fig. 12 Meios de auto-controlo glicmico ACES
97,7% 97,5% 94,4% 88,9% 93,3% 94,7%
Hospitais
100% 100% 100%
88,5%
ARS Norte
ARS Centro
ARS LVT
ARS Alentejo
ARS Algarve
23
A realizao do teste de microalbuminria foi uma questo aplicada aos ACES e aos Hospitais, sendo que no caso dos ACES era completada pela questo relativa disponibilizao de meios de teste rpido (fitas-teste). Sobre a segunda parte da questo, os dados revelam uma fraca taxa de distribuio deste meio, alis, por unidade bem mais econmico (4 vezes menos) do que o seu equivalente laboratorial (colheita de urina de 24 h):
Fig. 13 Realizao do teste de microalbuminria

39,7% 32,1% 20% 23,1% 23,5%
ACES
ARS Norte
ARS Centro
ARS LVT
ARS Alentejo
ARS Algarve
Deve aqui recordar-se que cerca de 25% das pessoas em hemodilise so portadores de DM. No entanto, pese embora a ligeira diferena entre ACES e Hospitais, a cobertura global no que toca realizao anual da determinao de microalbuminria bastante positiva, pelo que se pode considerar que os doentes portadores de DM no esto particularmente lesados neste parmetro:
Fig. 14 Realizao anual da determinao de microalbuminria ACES
98,5% 96,3% 94,4% 94,4% 92,5%
Hospitais
100% 100% 100% 100% 100%
ARS Norte
ARS Centro
ARS LVT
ARS Alentejo
ARS Algarve
24
No mbito do rastreio da retinopatia diabtica, deve referir-se o caso do Algarve, onde a implementao do Programa Regional de Preveno e Controlo da Diabetes, envolvendo os Hospitais de Faro e do Barlavento Algarvio, parece apontar para resultados j acima da mdia.
Fig. 15 Despiste de Retinopatia e Referenciao a Oftalmologia

Despiste de Retinopatia Diabtica
98,5% 88,9% 66,7% 53,4% 100% 76,5% 61,1% 51,7% 57,9% 42,3% 94,4% 91,7% 100%
Referenciao a Oftalmologia
96,2% 100% 100% 100% 100% 100% 70,6%
ACES
ACES
ACES
ACES
Hospitais
Hospitais
Hospitais
Hospitais
ACES
47,1%
ARS NORTE
ARS CENTRO
ARS LVT
ARS ALENTEJO ARS ALGARVE
Comparao Regional Abertura Comunidade No que toca abertura comunidade, independentemente da interpretao dos resultados, fica patente a necessidade de maior investimento nessa rea, designadamente dos prprios cidados, sendo certo que h j mecanismos legais e organizacionais previstos que podero colaborar nesta matria. Falamos da articulao dos ACES com as autarquias, associaes de utentes, colectividades e formas de organizao da sociedade civil nos chamados Conselhos da Comunidade. Neste grupo de questes, os resultados obtidos foram muito interessantes do ponto de vista da demonstrao de diferenas significativas, algumas das quais com provveis implicaes na qualidade dos resultados clnicos obtidos.
Fig. 16 Sesses de Grupo com Diabticos ACES Hospitais
100% 100%
61,1% 44,3% 44,4% 50,6% 42,1% 34,2% 50%
ARS Norte
ARS Centro
ARS LVT
ARS Alentejo
ARS Algarve
Hospitais
25
o caso da realizao de sesses de grupo com diabticos, onde, excepo da Regio Norte, onde os valores so extremamente prximos, os hospitais tm uma aco mais marcante neste captulo do que os CSP. A promoo de rastreios de DM populao em geral tem sido uma actividade transversal nos ACES, embora com valores diferentes entre eles, por ARS. No entanto, poder considerar-se que tal esforo traduziria melhores resultados com a celerizao da referenciao imediata dos utentes. Foi ainda reportado em algumas contribuies que situaes de rastreio generalizado so pontuais, e no sistemticas, como previsto no PNPCD.
Fig. 17 Rastreios de DM populao
64,2% 49,6% 50% 44,2% 47,1%
ACES
ARS Norte
ARS Centro
ARS LVT
ARS Alentejo
ARS Algarve
A disponibilizao de material informativo/educacional aos utentes generalizada entre ACES e Hospitais, com percentagens bastante elevadas. Quanto s guidelines sobre DM para profissionais e respectiva distribuio personalizada, constata-se que nos Cuidados Primrios, para alm das emanadas pela DGS, so tambm de considerar as promovidas pela APMCG (Associao Portuguesa dos Mdicos de Clnica Geral), alm de outras editadas por outros organismos, designadamente Associaes de Doentes, companhias farmacuticas, etc. Alguns contributos apontam no sentido de melhorar a articulao e a partilha da informao com as associaes de diabticos.
26
Anlise e Discusso dos Resultados

expectvel que os doentes diabticos, ao longo das suas vidas, integrem, respeitem e sequenciem um leque de aces comportamentais, quer preventivas, quer teraputicas, o que sugere o risco, confirmado, de ocorrer uma falta de adeso globalizada, tal como acontece com a generalidade das doenas crnicas. Para tal, a educao para a sade e para a preveno so fundamentais. Ou seja, a responsabilidade pelo tratamento radica sempre no doente ou nos seus cuidadores, mas o reforo tem que centrar-se no papel dos profissionais de sade em termos da gesto das doenas crnicas. Factor importante e a sublinhar, no parece existir diferena estatisticamente significativa entre os doentes com distintas caractersticas demogrficas (sexo, estado civil e profisso) quanto adeso ao tratamento, nem correlao entre esta e a idade e a escolaridade dos doentes9.
Acesso aos CSP Apesar de a questo do acesso aos cuidados de sade no constar dos objectivos do presente trabalho10, no possvel ignorar as aluses a esta vertente nas diversas contribuies recebidas na sequncia da solicitao de cooperao. Foi reiteradamente mencionada a existncia de um elevado nmero de doentes que, devido s dificuldades na atribuio de mdico de famlia e na marcao de consultas de recurso, recorrem ao Centro de Sade apenas para levantar receiturio e no so, durante largos perodos, avaliados clnica e laboratorialmente. Por outro lado, houve diversas aluses a utentes enviados para a consulta Hospitalar pelo facto de no terem mdico de famlia, e que portanto chegam consulta de especialidade com vrios anos de Diabetes sem vigilncia regular e sem avaliao da evoluo da doena.
Educao para a Sade Quando se fala de doenas crnicas, a educao dos doentes para a sade refora a dimenso e componente do trabalho multi-factorial na preveno e combate. A educao pode melhorar o conhecimento da doena, a percepo dos factores positivos e negativos na sua evoluo, a adeso teraputica e aos programas de controlo da doena, a reduo global dos custos e a melhoria da qualidade de vida. No caso da DM, o principal interesse dos prestadores aparenta centrar-se na qualidade do controlo glicmico, como indicador clnico.
9
SILVA, I.; PAIS-RIBEIRO, J.; CARDOSO, H. Sobre esta temtica a Entidade Reguladora da Sade publicou, em Novembro de 2008, um trabalho intitulado Estudo do Acesso aos Cuidados de Sade Primrios do SNS, disponvel em http://www.ers.pt/actividades/estudos
10
27
Parece que a aposta na educao para a sade no ter sido implementada na dimenso que se justificava, compreendendo-se naturalmente os enormes constrangimentos dos prestadores de cuidados, pese embora a existncia de algumas circulares normativas e tcnicas da DGS. Estes constrangimentos incluem a presso no dever de dispensa de cuidados curativos, em detrimento dos cuidados preventivos, a falta integral de cobertura dos utentes inscritos no SNS por mdicos de famlia, a carga acrescida de procura em funo das situaes agudas cujo melhor e mais recente exemplo o das gripes, sazonal e H1N1 , a carncia de salas para reunies de grupo e de educao nas instalaes do SNS, a falta de ateno dos media para um programa global de educao para a sade, e para a DM em particular, e a ausncia de interesses comerciais da indstria alimentar na DM por contraponto, por exemplo, do que ocorre com a Osteoporose. No esprito da recomendao da adopo de estilos de vida saudveis, poder-se-ia igualmente discutir a vantagem da definio de planos de exerccio fsico adaptado, questionando-se o interesse e oportunidade da avaliao do estado fsico do diabtico por fisioterapia, por medicina desportiva ou por um profissional de Educao Fsica ou de Motricidade, a fim de realizar um plano individual de treino em interaco com a restante equipa multidisciplinar.
Meios de auto-controlo glicmico A auto-monitorizao glicmica em utentes com DM no insulino-tratados tem sido muito discutida, at pelo elevado impacto econmico do custo dos equipamentos e fitas-teste. Para elucidao, refira-se que o seu custo anual oscilar em redor dos 37 a 40 milhes de Euros de despesa. Os resultados dos estudos efectuados sobre esta questo tm sido claramente inconsistentes e os elementos recolhidos de estudos aleatorizados e controlados apenas apontam o seu interesse efectivo quando, pelos prestadores de cuidados de sade e pelos doentes, existe discusso e modificao activa, consequente de comportamentos e/ou ajustamentos teraputicos11. Ou seja, a utilizao da auto-monitorizao glicmica tem um custo cujo benefcio apenas deve ser equacionado se existir uma partilha de informao e consequncia entre o utente diabtico e o seu prestador de cuidados de sade. Dever, portanto, ser desencorajada nos casos em que ocorra a ausncia quer de educao relevante e contnua, quer de capacidade ou motivao para modificar os comportamentos ou as modalidades/esquemas teraputicos. Tendencialmente, face ao crescendo de prevalncia da DM, os modelos de interveno clnica exigiro maior poder de comunicao e de treino e educao dos prestadores e utentes.
11
IDF: 2010. Disponvel em http://www.idf.org/ ERS Entidade Reguladora da Sade
28
Guia da Pessoa com Diabetes Neste captulo, seria de discutir o impacto real do Guia da Pessoa com Diabetes no processo de dispensa de cuidados. As pessoas com DM podem e devem ter acesso ao Guia da Pessoa com Diabetes, documento individual distribudo gratuitamente pela rede de cuidados primrios de sade do SNS e da competncia da DGS12. O modelo do Guia da Pessoa com Diabetes poder nem ter o formato adequado, nem ter tido o apoio que os seus pressupostos justificariam. Um dos seus objectivos, fracamente realizado, segundo os dados recebidos, seria o de servir para contratualizar entre a pessoa com diabetes e o seu mdico, pelo menos, um objectivo anual a atingir e registar. Acresce que este modelo, em suporte de papel, choca com os registos clnicos informatizados em crescente uso e com os constrangimentos de tempos de consulta invocados. Volvidos quase 10 anos, os relatos recebidos, sobretudo a partir da elevao do nvel de informatizao dos cuidados primrios, parecem apontar no sentido da desvalorizao pelos prestadores daquele documento, o qual parece, crescentemente, assumir o mero papel de identificador de pessoa com diabetes, como o reconhece a sua designao.
Equipamentos O objectivo deveria ser o de atingir, em todas as unidades de sade que atendam doentes diabticos, o pleno dos equipamentos disponveis, tidos por indispensveis avaliao do seu estado de sade. Enfatiza-se aqui especialmente a carncia de materiais inerentes aos cuidados do p e preveno das amputaes, tanto mais que conhecido que o nmero actual de amputaes superior ao verificado no incio desta dcada, ainda que tendo em conta o carcter epidmico da DM. Outro ponto a merecer sublinhado o facto de a prestao de cuidados clnicos s pessoas portadoras de diabetes prever dois a quatro atendimentos anuais por esse diagnstico/problema de sade, o que invocar um maior desgaste de equipamentos e gasto de consumveis.
Nutricionistas A cobertura dos doentes diabticos nos CSP por Nutricionistas est ainda longe do desejvel, havendo ACES sem qualquer Nutricionista colocado. A ausncia de aposta nesta rea, face a uma doena crnica como a DM, torna-se dramtica quando se sabe o peso que os cuidados alimentares impem neste grupo de doentes, quer para controlo da prpria DM, quer para a correco do peso e combate obesidade.
12
Cf. Portaria n 655/2007, de 29 de Junho 29
No excessiva a insistncia na importncia da consulta multidisciplinar, onde o Nutricionista deve participar, para ser possvel a implementao de Programas de Educao Alimentar e Teraputica Nutricional, fundamentais no tratamento/preveno da DM.
Consultas de Enfermagem Convm salientar o papel da enfermagem, cuja funo de cuidar, motivar e educar optimizam a aderncia ao tratamento clnico, deteco precoce das complicaes crnicas e ao controlo glicmico. Algumas contribuies apontaram para a existncia de vrios doentes que referem ir durante anos consulta da enfermeira do Centro de Sade, sem passar pelo seu mdico. Apesar de no se pretender cair neste extremo, na prestao de cuidados de sade em doentes crnicos identificase um papel central dos cuidados de enfermagem, no s pela proximidade e facilidade de contacto, habitualmente menos restritivo e burocratizado, mas tambm pela linguagem utilizada e pela facilidade na marcao dos contactos seguintes.
O P Diabtico O chamado p diabtico uma das mais graves complicaes da DM, dado o elevado risco de amputao de membros inferiores. Esta situao representar cerca de 60% de todas as amputaes realizadas por causas no traumticas. Alm disso, aps a amputao, o membro remanescente sofrer de acrscimo de esforo, sabendo-se que, aps a primeira amputao, decorridos cinco anos, mais de 50% dos doentes j tero sofrido necessidade de amputao contralateral. A abordagem do p diabtico deve, pois, ser sistemtica e obrigatria, integrando profissionais treinados e especialistas do p (ortopedista, cirurgio vascular e podologista), para alm do rastreio de alteraes sensitivas em todos os doentes diabticos. A falta de consulta do p diabtico generalizada ao nvel dos CSP, embora seja realizado o referido rastreio pelo uso do monofilamento de Semmes-Weinstein. No entanto, a escassez de profissionais na rea de Podologia no permite uma leitura rigorosa dos resultados nem um seguimento regular e sistemtico da evoluo destas situaes.
Cuidados Hospitalares No plano hospitalar foi possvel, desde logo, elencar alguns pontos a merecer reflexo Detectou-se a necessidade de melhorar consideravelmente os nveis de atendimento da vigilncia da retinopatia diabtica aos doentes seguidos nos CSP e entretanto referenciados para consultas hospitalares de Oftalmologia. Os sistemas de comunicao integrados representariam aqui uma mais-valia considervel.
Constatou-se que as unidades de Endocrinologia tm um pequeno nmero de profissionais e no se encontram distribudas de modo homogneo a nvel nacional. A referenciao de doentes diabticos sem mdico de famlia atribudo dificulta a sua devoluo aos CSP, agravada pela presso de familiares e dos prprios doentes diabticos que levantam dificuldade nas altas hospitalares, face ausncia de consultas integradas e multidisciplinares nas suas Unidades de origem.
Internamentos O aperfeioamento e diversificao da oferta de cuidados, juntamente com a melhoria do acesso das pessoas com diabetes aos servios de sade, podem fazer prever ganhos efectivos de sade. A progressiva reduo das taxas de registo de episdios de internamento hospitalar por diabetes com complicaes no especificadas, verificada na ltima dcada, a partir da avaliao feita segundo os GDH, parece confirm-lo. Constituindo os cuidados hospitalares uma parcela significativa nos custos da sade (cerca de 390 a 400 milhes de euros por ano), a diabetes, pela sua prevalncia em expanso, pode representar um problema, sobretudo face incidncia e peso das complicaes da doena. Os custos por internamento com a DM como diagnstico principal subiram, nos ltimos anos, de 25.000 para 40.000 Euros, muito custa da doena vascular perifrica e das complicaes oftalmolgicas. Os estudos envolvendo a anlise dos internamentos a partir do diagnstico principal so bem conhecidos e podem ajudar compreenso de certos fenmenos e tendncias. Certo que, entre 2000 e 2008, os internamentos com diagnstico principal de DM data da alta quase duplicaram. Aspectos como o das co-morbilidades ou o da adequao do momento da admisso ao internamento, por exemplo, podem gerar algumas dificuldades e polmica. O nmero anual de amputaes aproxima-se dos 2000, dos quais mais de metade so realizadas acima do joelho. Considerando que a despesa por doente poderia ser um melhor indicador do consumo de recursos do que outros factores ou variveis, designadamente a durao do internamento, optouse por no introduzir o seu nmero na anlise dos internamentos por Diabetes. Acresce finalmente que, em funo da melhoria da articulao entre os hospitais e as unidades funcionais dos ACES, o prprio conceito de internamento por tempo inferior a 24 horas poder prejudicar outra leitura.
31
Concluses
Se a ineficcia do controlo da diabetes pode ter por base as caractersticas dos doentes considerados, certo que tambm as caractersticas dos profissionais de sade ou das unidades ou sistemas de sade onde se inserem e so atendidos so fundamentais para a sua melhoria. O regime de contactos frequentes, ou mesmo o esforo de marcao regular de consultas, pode no se traduzir num melhor controlo da doena, at porque a qualidade global dos cuidados de sade depende, obviamente, de factores estruturais e organizacionais. No entanto, o facto de haver utentes sem mdico de famlia constitui certamente um ponto em desfavor do combate DM, atestando ainda a dificuldade no acesso aos cuidados do SNS. A nvel dos sistemas de informao, verificou-se a existncia de protocolos de seguimento e follow-up diversificados, associados a outras estratgias de registo clnico de dados, pese embora a gradual e progressiva extenso de sistemas de informao em suporte digital. Em termos prticos, constatou-se um baixo ndice de utilizao de alguns modelos de aplicao de questionrios/scores sobre o conhecimento e clculo do risco de DM, nomeadamente o QDS score, o Finnish Type 2 Diabetes Risk Assessement Form e uma verso portuguesa, conhecida como ficha de avaliao de risco de diabetes tipo 2. Por sua vez, os ndices de utilizao do Guia da pessoa com Diabetes revelaram-se significativamente baixos, assumindo este documento, frequentemente, um papel meramente identificativo, que no corresponde ao objectivo inicial para que foi concebido. Apesar da produo, pela Direco-Geral da Sade, de diversa informao tcnica de elevada qualidade relativamente Diabetes Mellitus, nomeadamente sob a forma de circulares normativas, no se puderam apurar quaisquer elementos relativos avaliao da implementao das mesmas ou sequer do seu cumprimento por parte dos prestadores de sade. Ainda assim, em muitos casos, como em relao preveno da retinopatia, passaram mais de 10 anos entre a sua publicao e difuso aos Servios e a apresentao e arranque efectivo ao nvel de algumas ARS. O atraso verificado e confirmado na implementao destas Normas um facto lamentvel. No tocante ao direito dos utentes portadores de DM, constata-se uma assimetria regional considervel em muitos dos parmetros inquiridos, quer no plano dos cuidados primrios, quer no dos cuidados hospitalares, designadamente ao nvel dos recursos materiais e humanos. Percebendo-se a necessidade de complementaridade dos cuidados na Diabetes, nomeadamente face obesidade e ao excesso de peso, e sublinhando-se que o PNPCD o assumia como inteno expressa, fica clara a escassez nacional da oferta da prestao de Nutricionistas, bem como a fragilidade do SNS no entendimento, apoio e comparticipao aos meios de tratamento e preveno da obesidade. Atentos os nmeros referentes a amputaes, os cuidados preventivos relacionados com o p diabtico tambm se revelaram muito aqum do desejvel.
32
A existncia recorrente de consulta de enfermagem em articulao com a consulta mdica foi um dos aspectos positivos detectados no decorrer do estudo, apesar de ainda no atingir a totalidade das instituies, como aconselhvel. O facto de no haver consultas especficas de DM, no mbito dos CSP, pode no representar um resultado dramtico, mas traduzir apenas um novo e desejvel modelo de prestao universal de cuidados, em unidades funcionais, em que cada mdico, enfermeiro e secretrio de famlia prestam cuidados a uma lista de utentes livremente inscritos.
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Propostas
O Relatrio Anual do Observatrio Nacional de Diabetes 200913 confirmou taxas de prevalncia da DM assustadoras e de certo modo surpreendentes. Depois deste Relatrio, o problema da preveno da DM deixa de ser um problema mdico no sentido mais restrito e reveste-se de um carcter claramente poltico e estratgico do Pas. O peso da morbilidade e da mortalidade, em conjunto com os custos com recursos e consumos de medicamentos, internamentos, tratamentos vrios, fitas-teste e rastreios justificam largamente esta classificao. Se a educao das populaes para a sade fundamental a ttulo preventivo genrico, tambm o ensino para controlo da doena assume um papel de extremo relevo na conteno da evoluo da DM e, consequentemente, dos custos a ela associados. Assim, as propostas do grupo de trabalho vo no sentido da implementao de medidas organizativas simples e claras, tais como: O investimento, por parte dos CSP, na sua prpria abertura sociedade, nomeadamente com sesses de educao para a sade ou sesses temticas, como cursos de culinria saudvel, dicas para confeco de alimentos, programas de exerccio fsico e outras actividades afins, em interligao e cooperao com outras instituies pblicas (escolas, edilidades, etc.). A aplicao de protocolos diagnsticos, clnicos e teraputicos uniformizados e a standardizao dos modelos de registo. A implementao de sistemas de informao com interligao institucional, com incluso de uma ficha de clculo de risco, a exemplo do observado a propsito do risco cardiovascular global, como meio de gesto de recursos e melhoria da capacidade diagnstica, que poderia colmatar os baixos nveis de utilizao do Guia da Pessoa com Diabetes. A sistematizao, institucionalizao e contratualizao da interdisciplinaridade das equipas que acompanham a pessoa portadora de DM no mbito dos Cuidados Primrios, incluindo profissionais das reas do Nutricionismo, Fisioterapia, Podologia, Optometria e Educao Fsica / Motricidade, como complemento s consultas mdicas e de enfermagem. A verificao rigorosa do cumprimento e implementao das Normas e Circulares da DGS.
13
GARDETE-CORREIA, L. (Coordenador da OND) Diabetes 2009: factos e nmeros. Lisboa: Observatrio Nacional da Diabetes; 2010 34 ERS Entidade Reguladora da Sade
Agradecimento Final
O Grupo de Trabalho gostaria de expressar pblico agradecimento a todos quantos, individual ou institucionalmente, colaboraram quer na resposta aos questionrios e demais solicitaes, quer no envio de material e documentao. s instituies abaixo listadas cumpre-nos deixar um bem-haja pela cooperao, na expectativa de que o presente trabalho venha a colmatar algumas das lacunas mencionadas. Administrao Central do Sistema de Sade Administrao Regional de Sade de Lisboa e Vale do Tejo Administrao Regional de Sade do Algarve Administrao Regional de Sade do Norte Associao de Diabticos de Ovar Associao Portuguesa dos Mdicos de Clnica Geral Associao Portuguesa dos Nutricionistas Ordem dos Enfermeiros Secretaria-Geral do Ministrio da Sade Servio de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo dos Hospitais da Universidade de Coimbra Sociedade Portuguesa de Diabetologia Sociedade Portuguesa de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo Sociedade Portuguesa de Oftalmologia Unidade de Endocrinologia do Hospital de So Bernardo - Centro Hospitalar de Setbal, E.P.E. Unidade Operacional de Financiamento e Contratualizao da ACSS
35
Bibliografia
FAHEY, T; SCHROEDER, K.; EBRAHIM, S. - Educational and organisational interventions used to improve the management of hypertension in primary care: a systematic review. Br. J. Gen. Pract.; 2005; 55: 875-882 GARDETE-CORREIA, L. [et al.] Estudo da prevalncia da diabetes em Portugal 2009. Lisboa: DGS [etc.]; 2009 POST, P.N.; WITTENBERG, J.; BURGERS, J.S. - Do specialized centers and specialists produce better outcomes for patients with chronic diseases than primary care generalists? A systematic review. Intern J. Quality H. Care; 2009; 21(6): 387-396 SILVA, I. [et al.] Effects of treatment adherence on metabolic control and quality of life in diabetic patients. Psychosomatic Medicine; 2002; 64 (1): 125-127 SILVA, I.; PAIS-RIBEIRO, J.; CARDOSO, H. Adeso ao tratamento da Diabetes Mellitus: A importncia das caractersticas demogrficas e clnicas. Referncia; 2006; II srie, 2, Junho: 33-41 RESTUCCIA, J. AEP and other tools to assess hospital appropriateness. In Conference on the Appropriateness Evaluation Protocol. Lisboa, 5 de Maro de 2004. Lisboa: Unidade de Misso dos Hospitais, S.A. BOAVIDA, J. (Coordenador do PNPCD) Execuo do programa nacional de preveno da diabetes 2008/2009. Lisboa: Programa Nacional de Preveno e Controlo da Diabetes; Abr. 2010 GARDETE-CORREIA, L. (Coordenador da OND) Diabetes 2009: factos e nmeros. Lisboa: IDF: 2010 [acesso em 2010 Set 14]. Disponvel em http://www.idf.org/
Enquadramento legal, tcnico e social

Legislao
Portaria n. 364/2010, de 23 de Junho (Regime de preos e comparticipaes) Portaria n 655/2007, de 29 de Junho (Guia da Pessoa com Diabetes)
Estudos e Relatrios
Programa Nacional de Preveno e Controlo da Diabetes Estudo da Prevalncia da Diabetes e das suas complicaes numa coorte de diabticos portugueses: um estudo na rede Mdicos Sentinela; Ver. Prt. Clin. Geral 2008;24:679 92 Estudo da Prevalncia da Diabetes em Portugal SPD, APDP, FMUC, DGS, PNPCD
36
A Realidade Epidemiolgica da Diabetes em Portugal, in Revista Portuguesa de Diabetes. 2009; 4 (3) Suppl: 14-17; Epidemiologia dos Internamentos por Diabetes e da Mortalidade por Diabetes, in Revista Portuguesa de Diabetes. 2009; 4 (3) Suppl: 18-26 Diabetes: Factos e Nmeros 2009 Relatrio Anual do Observatrio Nacional de Diabetes Portugal Relatrio de Execuo do Programa Nacional de Preveno da Diabetes 2008/2009. Lisboa: Programa Nacional de Preveno e Controlo da Diabetes; Abr. 2010
DGS
Despacho n. 33/2010, 14 de Outubro Grupo de Trabalho de Reviso das Circulares Normativas da DGS Circulares Normativas Circular Normativa n. 05/PNPCD, 22-03-2010 P diabtico Circular Normativa n. 17/DQS/DGIDI, 25-08-2010 abertura de candidaturas a centro de tratamento para perfuso subcutnea contnua de insulina para mulheres com Diabetes tipo 1 e pr-concepo ou durante a gravidez 2010 Circular Normativa n. 09/DQS/DGIDI, 27-04-2010 - abertura de candidaturas a centro de tratamento para perfuso subcutnea contnua de insulina 2010; Circular Normativa n. 02/PNPCD, 22-01-2010 Registo Nacional de Diabetes tipo 1 e tipo 2 infanto-juvenil: DOCE (Diabetes: registo de Crianas e jovens) Circular Normativa n. 17/DSCS/DGID, 04-08-2008 Gesto Integrada da Diabetes Elegibilidade dos doentes para tratamento atravs de perfuso subcutnea contnua de insulina Circular Normativa n. 15/DSCS/DGID, 01-08-2008 - Candidaturas a centro de tratamento para perfuso subcutnea contnua de insulina Circular Normativa n. 23/DSCS/DPCD, 14-11-2007 Programa Nacional de Preveno e Controlo da Diabetes Circular Normativa n. 09/DGCG, 04-07-2002 Actualizao do Critrios de Classificao e Diagnstico da Diabete Mellitus Circular Normativa n. 13/DGCG, 07-09-2001 Diagnstico sistemtico da nefropatia diabtica; Circular Normativa n. 8/DGCG, 24-04-2001 P diabtico Programa de Controlo de Diabetes Mellitus Circular Normativa n. 14/DGCG, 12-12-2000 Educao teraputica na Diabetes Mellitus Circular Normativa n. 1/DGCG, 09-03-1999 Avaliao da Qualidade da prestao de cuidados de sade ao Diabtico DiabCare Circular Normativa n. 7/DGCG, 04-11-1998 Diagnstico Sistemtico e Tratamento da Retinopatia Diabtica
Circulares Informativas Circular Informativa n. 21/DQS/DGIDI, 11-05-2010 Adenda Circular Normativa Circular Normativa n. 09/DQS/DGIDI, 27-04-2010 - abertura de candidaturas a centro de tratamento para perfuso subcutnea contnua de insulina 2010 Circular Informativa n. 8/PNPCD, 15-03-2010 Guia de Pessoas com Diabetes Circular Informativa n. 21/PND, 25-06-09 Realizao do Estudo de Monitorizao da Implementao Nacional e Regional do Rastreio Sistemtico e Tratamento de Retinopatia e Nefropatia Diabticas e dos Cuidados ao P Diabtico Circular Informativa n. 09/DQS/DGIDI, 08-04-2009 Aplicao da Circular Normativa n. 14/DQS/DGID de 31/07/2008 Circular Informativa n. 03/PND, 16-02-2009 Canetas de injeco de insulina e aparelhos de medio de glicemia Disponibilizao Circular Informativa n. 31/DSCS/DPCD, 16-10-2008 Manuais de Boas prticas na vigilncia da Diabetes mas ARS de centros de sade Circular Informativa n. 15/DSCS/DSA, 02-04-2008 Guia de Pessoas com Diabetes
38
Anexos
39
40
Anexo I Glossrio de Acrnimos e Abreviaturas
ACES Agrupamento de Centros de Sade ACSS Administrao Central do Sistema de Sade APMCG Associao Portuguesa dos Mdicos de Clnica Geral CSP Cuidados de Sade Primrios DGS Direco-Geral da Sade DM Diabetes Mellitus ECD Exames Complementares de Diagnstico ERS Entidade Reguladora da Sade GDH Grupo de Diagnstico Homogneo IDF International Diabetes Federation (Federao Internacional de Diabetes) IGAS Inspeco-Geral das Actividades em Sade PNPCD Programa Nacional de Preveno e Controlo da Diabetes SNS Servio Nacional de Sade SPD Sociedade Portuguesa de Diabetologia
41
Anexo II Modelo de Ofcio-Convite
42
Anexo III Questionrio ACES
OFERTA CLNICA EM CONTEXTO DE PRTICA INTEGRADA ACES:
Unidade Funcional:
Responsvel pelo preenchimento:

Nome: Telef.: E-mail:
Oferta de Cuidados
SIM Fazem atendimento especfico para doentes Diabticos? Verifica-se a observncia de regalias/direitos dos portadores de Diabetes Mellitus (DM) enquanto utentes com patologia crnica? Procedem atribuio de Guia do Diabtico? Verificam o preenchimento do Guia do Diabtico? Fornecem meios de auto-controlo glicmico? Existe um plano de realizao de controlo laboratorial sanguneo anual? Requisitam despiste anual de microalbuminria? Efectuam testes pesquisa de microalbuminria? Equipamento clnico disponvel: Tensimetro (esfigmomanmetro) Balana Craveiras Monofilamento Oftalmoscpio Material para cuidados ao p NO
43
Outro(s):
Tm consulta especfica de Enfermagem? Tm consulta especfica de Nutrio? Tm consulta especfica de P Diabtico? Tm consulta especfica de Podologia? Fazem marcao de consultas de seguimento? Em caso afirmativo, a marcao feita: Pelos servios? Pelos doentes? Existem sesses de grupo com Diabticos? Fornecem informao sobre Associaes de Doentes Diabticos? Realizam rastreios de DM populao em geral? Disponibilizam material informativo/educacional aos utentes? Procedem distribuio personalizada (a profissionais de sade) de Orientaes Tcnicas, Guidelines, ou equivalentes: Da DGS Da APMCG De outras Instituies Quais:
Articulao de Cuidados
SIM Realizam despiste de Retinopatia Diabtica? Fazem referenciao a Oftalmologia? Fazem enquadramento por consulta de Nutrio? Fazem enquadramento por consulta de Cardiologia (se necessrio)? Fazem ligao a consulta de Endocrinologia? Fazem enquadramento por consulta de Nefrologia (se necessrio)? Fazem enquadramento por consulta de Podologia? Fazem enquadramento por consulta de P Diabtico? NO
44
Anexo IV Questionrio Hospitais
OFERTA CLNICA EM CONTEXTO DE PRTICA INTEGRADA Instituio:
Unidade Funcional/Hospital:
Responsvel pelo preenchimento:

Nome: Telef.: E-mail:
Oferta de Cuidados
SIM Fazem atendimento especfico para doentes Diabticos? Verifica-se a observncia de regalias/direitos dos portadores de Diabetes Mellitus (DM) enquanto utentes com patologia crnica? Verifica-se o preenchimento do Guia do Diabtico? Fornecem meios de auto-controlo glicmico? Existe um plano de realizao de controlo laboratorial sanguneo anual? Realizam despiste anual de microalbuminria? Equipamento clnico disponvel: Tensimetro (esfigmomanmetro) Balana Craveiras Monofilamento Oftalmoscpio Material para cuidados ao p Outro(s):
NO
45
Tm consulta especfica de Enfermagem? Tm consulta especfica de Nutrio? Tm consulta especfica de P Diabtico? Tm consulta especfica de Podologia? Realizam despiste de Retinopatia Diabtica? Fazem referenciao a Oftalmologia? Fazem enquadramento por consulta de Cardiologia (se necessrio)? Fazem ligao a consulta de Endocrinologia? Fazem enquadramento por consulta de Nefrologia (se necessrio)? Fazem marcao de consultas de seguimento pelos servios? Existem sesses de grupo com Diabticos? Disponibilizam material informativo/educacional aos utentes? Procedem distribuio personalizada (a profissionais de sade) de Orientaes Tcnicas, Guidelines, ou equivalentes, da DGS?
Comentrios e Sugestes
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Anexo V Entidades convidadas a responder ao questionrio

Instituies Convidadas a responder ao Questionrio ACES Alentejo Central I ACES Alentejo Central II ACES Alentejo Litoral ACES Algarve I - Central ACES Algarve II - Barlavento ACES Algarve III - Sotavento ACES Alto Trs-os-Montes I - Nordeste ACES Alto Trs-os-Montes II - Alto Tmega e Barroso ACES Ave I - Terras de Basto ACES Ave II - Guimares/Vizela ACES Ave III - Famalico ACES Baixo Mondego I ACES Baixo Mondego II ACES Baixo Mondego III ACES Baixo Vouga I ACES Baixo Vouga II ACES Baixo Vouga III ACES Beira Interior Sul - ULS Castelo Branco ACES Caia - ULS Norte Alentejano ACES Cvado I - Braga ACES Cvado II - Gers/Cabreira ACES Cvado III - Barcelos/Esposende ACES Cova da Beira ACES Do Lafes I ACES Do Lafes II ACES Do Lafes III ACES Douro I - Maro e Douro Norte ACES Douro II - Douro Sul ACES Entre Douro e Vouga I - Feira/Arouca ACES Entre Douro e Vouga II - Aveiro Norte ACES Grande Lisboa I - Lisboa Norte ACES Grande Lisboa II - Lisboa Oriental ACES Grande Lisboa III - Lisboa Central ACES Grande Lisboa IV - Oeiras ACES Grande Lisboa IX - Algueiro - Rio de Mouro ACES Grande Lisboa V - Odivelas ACES Grande Lisboa VI - Loures ACES Grande Lisboa VII - Amadora ACES Grande Lisboa VIII - Sintra-Mafra ACES Grande Lisboa X - Cacm-Queluz ACES Grande Lisboa XI - Cascais ACES Grande Lisboa XII - Vila Franca de Xira ACES Grande Porto I - Santo Tirso/Trofa
ACES Grande Porto II - Gondomar ACES Grande Porto III - Valongo ACES Grande Porto IV - Maia ACES Grande Porto IX - Espinho/Gaia ACES Grande Porto V - Pvoa do Varzim/Vila do Conde ACES Grande Porto VI - Porto Ocidental ACES Grande Porto VII - Porto Oriental ACES Grande Porto VIII - Gaia ACES Guarda - ULS Guarda ACES Lezria I - Ribatejo ACES Lezria II ACES Matosinhos - ULS Matosinhos ACES Mdio Tejo I - Serra d'Aire ACES Mdio Tejo II - Zzere ACES Oeste I - Oeste Norte ACES Oeste II - Oeste Sul ACES Pennsula de Setbal I - Almada ACES Pennsula de Setbal II - Seixal - Sesimbra ACES Pennsula de Setbal III - Arco Ribeirinho ACES Pennsula de Setbal IV - Setbal- Palmela ACES Pinhal Interior Norte I ACES Pinhal Interior Norte II ACES Pinhal Interior Sul - ULS Castelo Branco ACES Pinhal Litoral I ACES Pinhal Litoral II ACES S. Mamede - ULS Norte Alentejano ACES Tmega I - Baixo Tmega ACES Tmega II - Vale do Sousa Sul ACES Tmega III - Vale do Sousa Norte Associao Protectora dos Diabticos de Portugal Centro Hospitalar Barreiro Montijo, E.P.E. Centro Hospitalar Cova da Beira, E.P.E. Centro Hospitalar de Cascais Centro Hospitalar de Coimbra, E.P.E. Centro Hospitalar de Entre o Douro e Vouga, E.P.E. Centro Hospitalar de Lisboa Central, E.P.E. Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, E.P.E. Centro Hospitalar de Setbal, E.P.E. Centro Hospitalar de Torres Vedras Centro Hospitalar de Trs-os-Montes e Alto Douro, E.P.E. Centro Hospitalar do Alto Ave, E.P.E. Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio, E.P.E. Centro Hospitalar do Mdio Ave, E.P.E. Centro Hospitalar do Mdio Tejo, E.P.E. Centro Hospitalar do Nordeste, E.P.E. Centro Hospitalar do Oeste Norte Centro Hospitalar do Porto , E.P.E.
Centro Hospitalar Lisboa Norte, E.P.E. Centro Hospitalar Pvoa de Varzim/Vila do Conde Centro Hospitalar Tmega e Sousa, E.P.E. Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia/Espinho, E.P.E. Hospitais da Universidade de Coimbra, E.P.E. Hospital Arcebispo Joo Crisstomo Hospital Cndido de Figueiredo Hospital de Curry Cabral Hospital de Faro, E.P.E. Hospital de Joaquim Urbano Hospital de Jos Luciano de Castro Hospital de Reynaldo dos Santos Hospital de Santa Maria Maior, E.P.E. Hospital de Santo Andr, E.P.E. Hospital de So Joo, E.P.E. Hospital de So Marcos Hospital de So Teotnio, E.P.E. Hospital Distrital da Figueira da Foz, E.P.E. Hospital Distrital de gueda Hospital Distrital de Pombal Hospital Distrital de Santarm, E.P.E. Hospital do Esprito Santo, E.P.E. Hospital do Litoral Alentejano, E.P.E. Hospital Dr. Francisco Zagalo Hospital Garcia de Orta, E.P.E. Hospital Infante D. Pedro, E.P.E. Hospital Nossa Senhora da Conceio de Valongo Hospital Prof. Doutor Fernando Fonseca, E.P.E. Hospital Visconde Salreu Instituto de Oftalmologia Dr. Gama Pinto Instituto Portugus de Oncologia de Coimbra Francisco Gentil, E.P.E. Instituto Portugus de Oncologia de Lisboa Francisco Gentil, E.P.E. Instituto Portugus de Oncologia do Porto Francisco Gentil, E.P.E. Maternidade Dr. Alfredo da Costa Unidade Local de Sade da Guarda, E.P.E. Unidade Local de Sade de Castelo Branco, E.P.E. Unidade Local de Sade de Matosinhos, E.P.E. Unidade Local de Sade do Alto Minho, E.P.E. Unidade Local de Sade do Baixo Alentejo, E.P.E. Unidade Local de Sade do Norte Alentejano, E.P.E.
49
ENTIDADE REGULADORA DA SADE R. S. Joo de Brito, 621 - L 32 4100-455 PORTO TEL.:222 092 350 FAX: 222 092 351 www.ers.pt geral@ers.pt
50

Diabetes

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Cuidados de Sade a Portadores de Diabetes Mellitus

Entidade Reguladora da Sade Janeiro, 2011

Cuidados de Sade a Portadores de Diabetes Mellitus

ERS Entidade Reguladora da Sade

Cuidados de Sade a Portadores de Diabetes Mellitus

ERS Entidade Reguladora da Sade

Cuidados de Sade a Portadores de Diabetes Mellitus

ERS Entidade Reguladora da Sade

Cuidados de Sade a Portadores de Diabetes Mellitus

ERS Entidade Reguladora da Sade

Cuidados de Sade a Portadores de Diabetes Mellitus

Estratgias de registo clnico individualizadas;

BOAVIDA, J. (2010) ERS Entidade Reguladora da Sade

Cuidados de Sade a Portadores de Diabetes Mellitus

Fig. 1 Instituies Convidadas

(a) Engloba Hospitais integrados em Centros Hospitalares e Unidades Locais de Sade

Fig. 2 Respostas Recebidas Cuidados Primrios (a)

19 1 Lisboa e Vale do Tejo

Anlise comparativa entre ACES e Hospitais

Comparao ACES/Hospitais - Especificidade da oferta

Especificidade da Oferta Questes

Comparao ACES/Hospitais - Equipamento Clnico

Cuidados de Sade a Portadores de Diabetes Mellitus

Fig. 5 Cuidados e orientaes complementares

Cuidados e orientaes complementares existentes Questes

9,9% 44,8% 64,0%

75,9% N/A N/A

22,4% N/A N/A

ERS Entidade Reguladora da Sade

Anlise Comparativa Regional

Comparao Regional - Especificidade da oferta

ARS Norte ARS Centro

Comparao Regional - Equipamento Clnico

Equipamentos Esfingmomanmetro Balana Craveiras Monofilamento Oftalmoscpio Material p/cuidados ao p

Cuidados de Sade a Portadores de Diabetes Mellitus

47,3% 32,1% 11,7% 26,9% 17,7%

Fig. 10 Consulta de P Diabtico ACES

No caso da consulta especfica de Podologia, por ARS, os nmeros foram os seguintes:

50% 27,8% 4,6% 9,9% 11,1% 12,5% 10,5% 26,9% 0%

Cuidados de Sade a Portadores de Diabetes Mellitus

Fig. 13 Realizao do teste de microalbuminria

ERS Entidade Reguladora da Sade

Fig. 15 Despiste de Retinopatia e Referenciao a Oftalmologia

ARS ALENTEJO ARS ALGARVE

61,1% 44,3% 44,4% 50,6% 42,1% 34,2% 50%

Cuidados de Sade a Portadores de Diabetes Mellitus

ERS Entidade Reguladora da Sade

Anlise e Discusso dos Resultados

Cuidados de Sade a Portadores de Diabetes Mellitus

IDF: 2010. Disponvel em http://www.idf.org/ ERS Entidade Reguladora da Sade

Cf. Portaria n 655/2007, de 29 de Junho 29

Cuidados de Sade a Portadores de Diabetes Mellitus

Cuidados de Sade a Portadores de Diabetes Mellitus

ERS Entidade Reguladora da Sade

Cuidados de Sade a Portadores de Diabetes Mellitus

Cuidados de Sade a Portadores de Diabetes Mellitus

Enquadramento legal, tcnico e social

ERS Entidade Reguladora da Sade

ERS Entidade Reguladora da Sade

Cuidados de Sade a Portadores de Diabetes Mellitus

ERS Entidade Reguladora da Sade

Anexo I Glossrio de Acrnimos e Abreviaturas