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PARECER DA AUDITORIA MDICA DAVIDSON BATISTA DE OLIVEIRA NETO Cobertura para o procedimento Tenoplastia / Enxerto de tendo - Tratamento cirrgico Internao Urgncia. Procedimento negado por carncia para internao urgncia at 28/08/13. Beneficirio registra manifestao na ANS, pois afirma que procedimento decorrente de acidente pessoal. Segue o laudo encaminhado pela mdico responsvel. Por gentileza, verificar se comprova atendimento por acidente e caracteriza a quebra de carncias Paciente deu entrada no plano em 01/03/2013 Em 20/03/2013 sofreu acidente pessoal apresentando leso em tendo. A avaliao do caso evoluiu para necessidade de cirurgia eletiva. A operadora AUTORIZOU o atendimento em P.S. com patrocnio contemplado de 12h ou menos se evoluir para internao ou cirurgia. A ANS distingue EMERGENCIA E URGENCIA de um modo um pouco distinto da prtica mdica. Considera urgncia os fenmenos relativos a acidentes pessoais e as complicaes decorrentes do processo gestacional. Considera emergncia aqueles decorrentes de risco da perda ou injuria da vida. COBERTURA URGNCIAS E EMERGNCIAS (parecer da ANS) A Lei n. 9.656/98, de 03 de junho de 1998, determina que nos planos de assistncia sade obrigatria a cobertura do atendimento nos casos de emergncia, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de leses irreparveis para o paciente, e de urgncia, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicaes no processo gestacional, aps decorridas 24 (vinte e quatro) horas da vigncia do contrato. A Resoluo CONSU n. 13, de 1998, regulamenta o atendimento nestas situaes, e estabelece que a cobertura deve se reger pela garantia da ateno e atuao no sentido da preservao da vida, rgos e funes, variando a continuidade do atendimento, a partir da, de acordo com a segmentao de cobertura contratada. No plano ou seguro referncia deve ser garantida a cobertura integral para os atendimentos decorrentes de quaisquer situaes de urgncia ou emergncia, aps 24 (vinte e quatro) horas da vigncia do contrato. No plano ambulatorial tambm deve ser garantida a cobertura dos atendimentos de urgncia e emergncia mas, neste caso, limitada at as primeiras 12 (doze) horas do atendimento.

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Quando necessria, para a continuidade do atendimento de urgncia e emergncia, a realizao de procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar, ainda que na mesma unidade prestadora de servios e em tempo menor que 12 (doze) horas, a cobertura cessar, sendo que a responsabilidade financeira, a partir da necessidade de internao, passar a ser do contratante, no cabendo nus operadora do plano. Os contratos de plano hospitalar devem oferecer cobertura aos atendimentos de urgncia e emergncia que evolurem para internao, desde a admisso do paciente at a sua alta. Quando o atendimento de emergncia for efetuado no decorrer dos perodos de carncia do plano com cobertura hospitalar, este deve se dar nas mesmas condies previstas para o plano segmento ambulatorial, ressalvando-se, entretanto, que o atendimento de urgncias decorrentes de acidente pessoal deve ser garantido sem restries. Nos casos em que a cobertura obrigatria aos casos de urgncia e emergncia limitada s 12 horas de atendimento (planos ambulatoriais e hospitalares em carncia) cabe operadora o nus e a responsabilidade da remoo do paciente para uma unidade do SUS que disponha de servio de emergncia, visando continuidade do atendimento, s cessando sua responsabilidade sobre o paciente quando efetuado o registro na unidade de destino. Nos casos em que no possa haver remoo por risco de vida, o contratante e o prestador do atendimento devero negociar entre si a responsabilidade financeira da continuidade da assistncia, desobrigando-se a operadora, desse nus. Estas disposies aplicam-se aos contratos celebrados na vigncia da Lei n. 9.656/98 e maos existentes anteriores a sua vigncia, a partir das respectivas adaptaes. KARLA SANTA CRUZ COELHO Gerente - Gerncia de Assistncia Sade MARTHA REGINA DE OLIVEIRA- Gerente-Geral - Gerncia-Geral de Regulao Assistencial Diretoria de Normas e Habilitao dos Produtos No caso em questo o paciente foi vitima de acidente pessoal PORTANTO URGENCIA tendo direito ao primeiro atendimento por 12h . Na necessidade de internao ou procedimento cirrgico a operadora est desobrigada ao patrocnio. A negativa se deu em conformidade com a legislao. Auditoria Mdica

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