ESQUEMAS DE OCLUSION Y SU APLICACIN CLNICA Para hablar de oclusin primero que nada debemos recordar que es oclusin Definicin

de Oclusin: Se puede definir como la relacin esttico y dinmica de contacto dentario, como resultado o consecuencia de la actividad neuromuscular mandibular. No solo debemos estudiar el contacto dentario (esttica) en cntrica sino tambin estudiar que es lo que sucede en las excursiones mandibulares (dinmica), que tipos de contactos generan esas posiciones. En nuestros pacientes al observar las relaciones de oclusin podemos encontrar ESQUEMAS DE OCLUSION TIPOS Natural Normal Ideal Maloclusin funcional Maloclusin anatmica Teraputica: que se da en las rehabilitaciones

OCLUSIN NATURAL Es aquella que nosotros encontramos en un paciente que no ha sido influenciado por el odontlogo en relacin con los tratamientos de ortodoncia principalmente o cirugas, que es influenciada por el genotipo y fenotipo (influencia del ambiente sobre el fenotipo) durante el crecimiento y desarrollo. Esta oclusin puede o no ser fisiolgica.

OCLUSIN NORMAL Es la oclusin que encontramos en la gran mayora de las personas, es aquella que trabaja la gran mayora de las personas, con ausencia de sintomatologa funcional. En un nmero reducido de la poblacin encontramos sintomatologa, pero en la oclusin normal no se presentan estas caractersticas. Oclusin que tanto en reposo como durante actividades funcionales y parafuncionales trabajo con ausencia de sintomatologa disfuncional .

CARACTERISTICAS GENERALES Presenta: Esquema de oclusin fisiolgica normalmente que no desarrolla ninguna patologa Es la ms comn de la poblacin Normalmente est relacionado con una clase I de Angle (neutrooclusin) OCLUSIN IDEAL Estado de interrelacin morfofuncional dinmica, ptima de la oclusin con respecto al resto de los componentes del sistema estomatogntico, es decir, oclusin, periodonto, sistema de tejido radicular y la ATM ( estos son los 4 componentes bsicos del sistema estomatogntico) CARACTERSTICAS GENERALES

Armona esttica Compatible con la funcin funcin sin deterioro Con adecuada eficiencia masticatoria Es aquella que es coincidente la MIC con la RCF: es decir encontramos la oclusin en RC. Reduccin por stres horizontal o vertical sobre piezas dentarias Cargas axiales a las piezas: es decir el vector de estas fuerzas debe ser paralelo al eje mayor del diente. Es aquella que encontramos una armona esttica, donde obviamente vamos a tener una buena oclusin del punto de vista funcional, por lo que aquellas que escapan dentro de los parmetros ideales de esttica no la podemos considerar como una oclusin ideal. Hay una armona entre los 4 componentes bsicos del sistema estomatogntico, entre ellos el componente neuromuscular, no solamente los msculos masticadores, sino que tambin los msculos del cuello, espalda, todo est absolutamente relacionado. Y donde la ATM est en una RCF. La oclusin ideal cumple con los conceptos de la oclusin mutuamente protegida u oclusin orgnica. Pero lo ms importante es que el vector resultante, las cargas, cae sobre el eje mayor del diente. Cuando nosotros manipulemos al paciente, ese arco de cierre debe estar en RCF, esto es lo ms adecuado lo ms fisiolgico, esto da al paciente mejor funcionamiento, no requiere mecanismos de adaptacin que van a llevar hacia un mayor gasto energtico. Es aquella en que encontramos desoclusin posterior tanto protusin como en lateralidad dado por la gua anterior y secundariamente por la Gua Condilea Sagital, la cual debe tener una angulacin mayor que la gua condlea sagital de 5. Al tener una mayor angulacin el componente rotacional anterior que se genera va a permitir una mejor desoclusin de

las piezas dentarias posteriores y por lo tanto las va a preservar en su anatoma e impidiendo interferencias oclusales. Fenmeno de Kristiansen: separacin de dientes posteriores dando proteccin a la musculatura y articulacin. La gua canina permite la separacin, la desoclusin de las piezas dentarias posteriores evitando interferencias, evitando desgaste de las piezas dentarias posteriores y tambin enviando estmulos para producir una inhibicin de la actividad elevadora neuromuscular.

MALOCLUSION FUNCIONAL Es aquella oclusin en la cual encontramos contactos prematuros y/o interferencias oclusales no compatibles con las actividades funcionales del sistema estomatogntico, adems este tipo de oclusin est presente una sobrecarga funcional, muchas veces debido a malos hbitos por bruxismo con lo que este sistema no es capaz de adaptarse a estas sobrecargas funcionales, puede caer en un estado de disfuncin. Esta maloclusin funcional requiere de una terapia oclusal, la cual puede ser de tipo reversible o irreversible como se vio en la clase de anlisis de la oclusin. CARACTERSTICAS GENERALES Puede ser anatmicamente adecuada o inadecuada Se encuentra inestabilidad oclusal: es decir, escapa de un esquema de oclusin de contactos bilaterales, simultneos. Se puede encontrar movilidad dentaria: debido al trauma oclusal Recesiones gingivales Anfracciones cervicales Atriciones: tanto cntricas como excntricas Fracturas o Cracks

 Pulpopatias: muy frecuentes. El paciente llega a la consulta quejndose de dolor, sin embargo, nosotros no encontramos ninguna patologa ni pulpar ni periodontal, pero si podemos observar fascetas de desgastes dentarios asociados a este trauma sobre las piezas dentarias Cuadro de disfuncin articular y/o muscular En esta oclusin podemos encontrar contactos prematuros que son contactos dentarios que desvian a la mandbula durante el cierre oclusal y alejan por lo tanto los condilo de esa relacin ptima que es la RCF. Tambin podemos encontrar interferencias oclusales que son contactos dentarios que desvian la mandbula en movimientos contactantes excntricos. Contactos dentarios que escapan de esquemas oclusales En esta maloclusin funcional encontramos: Una inestabilidad oclusal en cntrica Hay una prdida del esquema oclusal ptimo Se pueden generar supracontactos molares unilaterales lo que genera una asimetra de la accin muscular: esta asimetra de la accin muscular hace que los condilos de la mandbula se aleje de esta posicin de RCF ptima. Aqu la relacin de contacto dentario no es coincidente con la RCF y puede generar alteraciones musculares y/o articulares, pudiendo encontrar disfunciones con un componente mayor de patologa a nivel muscular o un mayor compromiso de la ATM. Dolor irradiado en grupos musculares por hiperactividad de los msculos.

MALOCLUSIN ANATOMICA Es aquella que escapa de los patrones normales de relaciones dentarias. Podemos encontrar:

Mordida abierta Mordidas cruzadas Mordidas cubiertas Alteraciones en la posicin y tamao de los maxilares Desarmonas dentomaxilares: pero que no necesariamente es una oclusin patolgica ya que pueden estar presentes fenmenos de adaptacin Muchas veces nos encontramos con pacientes con grandes alteraciones en la posicin de las piezas dentarias, sin embargo, el paciente est adaptado, no presenta bruxismo, por lo tanto, tiene un funcionamiento sin patologa, sin generar dao a los componentes bsicos del sistema estomatogntico.

OCLUSION TERAPEUTICA Es aquella oclusin armnica que se consigue con las distintas especialidades de la odontologa y que es ideal desde el punto de vista teraputico. Es la organizacin de la oclusin que nosotros vamos a dar con nuestros tratamientos.

ESQUEMAS TERAPUTICOS Dentro de los esquemas teraputicos podemos encontrar:

Oclusin balanceada bilateral Oclusin balanceada unilateral o funcin de grupo Oclusin mutuamente protegida u oclusin orgnica.
OCLUSIN BALANCEADA BILATERAL

Es aquella que utilizamos en prtesis completas, est basados en trabajos de Von Spee y Vonson, estos autores desarrollaron esta organizacin de la oclusin justamente para trabajar en prtesis totales, para permitir estabilizar las prtesis, es decir, cuando el paciente realiza movimientos excntricos, existen contactos tanto en el sector anterior, como en el sector posterior. En su lateralidad hay contactos tantos en el lado de trabajo como en el de no trabajo, para permitir la estabilidad y la retencin en prtesis totales. Entonces permite: Utiles en prtesis completas Permite Estabilizar las prtesis Esquema de mltiples puntos de contactos en cntrica, punta de cspide, fondo de fosa Hay que lograr al menos 3 contactos en excntrica: si vamos a realizar protrusin debemos tener contacto anterior, contacto bilaterales posteriores. Si realizamos lateralidad, contacto anterior a nivel de alguna gua y contactos bilaterales posteriores. Este esquema de oclusin se consigue dando un

Plano de oclusin paralelelo o lo ms paralelo posible a la gua Esquema de oclusin: punta de cspide en fondo de fosa, cspides
de soporte superiores en las fosas inferiores, entonces nosotros debemos eliminar contactos vestibulares a nivel de las piezas superiores, es decir las cspides de corte, y las linguales inferiores, manteniendo los contactos a nivel de las cspides de soporte. condlea sagital, de tal forma que al realizar los movimientos excursivos lograr la menor cantidad de desoclusin posible

Este esquema despus de un tiempo tambin fue utilizado en la oclusin natural, ya que algunos autores pensaban que era mejor distribuir la carga en un mayor nmero de piezas dentarias posibles, sin embargo con los aos estos autores se dieron cuenta que con este tipo de organizacin

de la oclusin se generaban una gran cantidad de desgastes de las piezas dentarias

FUNCION DE GRUPO Los autores antes citados se dieron cuenta del gran dao que provocaban en las piezas naturales, entonces ellos pensaron que era conveniente eliminar estos contactos en el lado de no trabajo y describieron la oclusin balanceada unilateral. Aqu el canino en conjunto con otras piezas del lado de trabajo generan progresivamente la desoclusin, es decir, empieza a desoclusin a nivel del canino y posteriormente se van incorporando piezas dentarias ms posteriores para generar desoclusin en el lado de no trabajo. TIPOS

Funcin de grupo anterior: en la cual se comprometen piezas Funcin de grupo posterior: se incorporan progresivamente piezas
dentarias posteriores en la desoclusin Estos autores pensaban que era conveniente que un mayor nmero de piezas dentarias en el lado de trabajo fueran comprometidas en esta excursin para generar una menor sobrecarga a nivel del canino. Este tipo de organizacin de la oclusin se puede utilizar cuando tengamos soporte periodontal disminuido a nivel de los caninos. dentarias anteriores en la desoclusin, canino, lateral, central.

OCLUSIN MUTUAMENTE PROTEGIDA U OCLUSIN ORGANICA

Esta basado en trabajos de Damico, Stuart, Stallard y Luca, miembros de la escuela anatolgica. Estos autores observaron que en bocas con periodonto sanos, sin desgaste dentario, la disposicin que tenan estas piezas dentarias naturales sobretodo a nivel anterior, hacia que cuando el paciente realizaba movimientos excursivos se separaban todas las piezas dentarias posteriores. Por lo que consideraron que este tipo de oclusin era la ms ptima para el sistema estomatogntico. Aqu encontramos esquemas de: Mltiples puntos de contactos, simultneos, bilaterales, en el cual las piezas dentarias anteriores protegen a las posteriores en las excursiones y que las piezas dentarias posteriores protegen a las anteriores en cntrica, ya que estas piezas estn ms preparadas para recibir la gran fuerzas masticatorias, las cargas verticales. Y en general todas las piezas dentarias protegen a las ATM impidiendo la sobrecarga a nivel de la ATM. Una oclusin en RCF. Como sabemos el sist estomatogntico funciona como una palanca tipo III Encontramos: Oclusin RCF Lateralidades dada por la gua canina Gua anterior: en la que separa todas las piezas dentarias posteriores con la proteccin de ellas. MIC coincidente con RCF Sin desplazamientos que alejen a esta articulacin de su relacin ptima de RCF (centricidad mandibular). El desarrollo apropiado de la oclusin debe dar por resultado una oclusin estable capaz de adaptarse sin disfuncin oclusal. Por lo que en nuestros pacientes debemos evitar: Contactos prematuros

 Interferencias Dar buenas guas de desoclusin: idealmente una gua canino siempre y cuando nuestro periodonto este en buenas condiciones. En prtesis totales tratar de dar oclusin balanceada bilateral. En prtesis parciales debemos tratar de mantener la oclusin que presenta nuestro paciente, pero eliminando interferencias y contactos prematuros, y que las piezas naturales guen la desoclusin no las protsicas.

PREGUNTAS 1. Con respecto al inicio de la desoclusin siempre debe ser inmediata? Resp: siempre debe ser inmediata y progresiva, a penas parta el movimiento excursivo mandibular debe generar la desoclusin de la piezas posteriores, sino es as se generan interferencias. 2. Dr Urbina En estas oclusiones patolgicas, cuando se establecen diferencias progresivas en el overjert y overbite, cuales son los rangos de magnitud que se en tienden como funcionales en las guas anteriores, o sea cuales son los rangos para establecer que todava existe una gua funcional cuando muchas veces el paciente despus de hacer un gran recorrido al final del movimiento existe un contacto anterior? Hay diferencias entre los autores, algunos estiman que hay que dar grandes desoclusiones de 2, 3, 4 mm, dan grandes guas caninas y otros autores estiman que hay que dar un espacio suficiente como para que se produzca la separacin de las piezas dentarias posteriores para que no se generen interferencias. 3. Dr Sierra Se supone que el rea funcional masticatoria abarca no mas de 1 mm lateral y anteriormente qu sentido tiene que se den desoclusiones tan extremas?

Esto se hace para proteger al sistema en hbitos parafuncionales. Se da una gua canina porque hay estudios que demuestran que ese contacto canino (el canino posee gran cantidad de receptores) enva impulsos al SNC y produce una respuesta inhibitoria de la contraccin muscular, ya que lo que se quiere es que durante las excursiones se generen la menor cantidad de accin muscular elevadora. 4. Dr Urbina Es aconsejable gestar contactos posteriores en la desoclusin en los movimientos excntricos, es decir, que existan adems de la gua canina contactos a nivel de molares y premolares? Se pueden dar contactos a nivel de otras piezas posteriores, pero siempre que la desoclusin parta del canino, pero a veces no se puede dar esa gua canina debido a problemas periodontales por lo que tenemos que apoyarnos en otras piezas dentarias para generar una menor sobrecarga 5. Cul seria un desgaste de tipo patolgico y cual uno de tipo fisiolgico? El Dr Barbano cree que todo desgaste dentario no es fisiolgico, ya que la cantidad de contacto dentario durante el da son de unos pocos minutos, en cambio durante actividades parafuncionales es de muchas horas durante el da ya que el bruxismo no es slo diurno. 6. Dr Honorato Qu pasa con la oclusin balanceada que se da a un paciente con prtesis cuando se interpone el bolo alimenticio? El bolo alimenticio produce una separacin de las prtesis, por lo tanto se pierde ese contacto producindose la desestabilizacin de las prtesis, pero este esquema de oclusin se desarrolla no solamente para la

masticacin, sino que tambin para actividades parafuncionales, por lo que en estas condiciones se produce el equilibrio de las prtesis. 7. En pacientes que tienen prdida parcial de la mesa oclusal posterior, es probable que esas facetas de desgaste se produzcan por un aumento de la funcin del sector anterior? En relacin a esto hay controversia, hay autores que dicen que es posible que debido a esa mayor demanda se generan esas facetas de desgaste, pero la demanda que se genera durante la masticacin son pocos minutos durante el da por lo que no deberan producirse. 8. porqu motivo en el bruxismo los mecanismos inhibitorios de los receptores periodontales se pierden? Porque son actividades concientes, estn abolidos todos estos mecanismos de proteccin, ya que se adaptan, dejan de responder ese estimulo ya que suben los umbrales, adems de eso est involucrado el sistema limbico (el sistema de la emocin). Unidad Funcional Crneo Crvico Mandibular Diagnstico Integral Definicin de Disfuncin: Alteracin postural, de movimiento o de dolor que aparecen en el sistema locomotor. Se puede tener una disfuncin con una oclusin perfecta. Relacin de ATM debe ser sana y depende del equilibrio de cabeza y cuello: Sistema odo Sistema Periodontal Crneo Cuello Mandbula Oclusin Denaria

 La RCF sana depende de muchos factores como por ejemplo Msculos. Piezas Dentarias. Preriodonto. Audicin. Desordenes Funcionales de la ATM Estan asociados a: Desordenes Musculares Sntomas Principales Dolor y Disfuncin: msculos reposando o moviendo en zona alterada o dolor Desordenes Articulares Dolor Muscular Hiperactividad Muscular Factor etiolgico de 80% de los pacientes sintomticos 1) Dolor Muscular: Causa: Se produce por una hiperactividad muscular referida principalmente al aumento del tono muscular, el cual si se mantiene en el tiempo va a llevar a mioespasmos y as si esto se mantiene se puede llegar finalmente a una miositis. La hiperactivdad muscular es el factor etiolgico en el 80% de los pacientes sintomticos. Clasificacin de los desrdenes musculares: Splinting tono elevado. Mioespasmos aumento del tono pero mantenido por varios das, generando alteraciones de la movilidad muscular. Miositis se produce por mioespasmos mantenidos, obteniendo msculos ms tensos, ms rgidos y con inflamacin. Esto va a llevar

a una alteracin funcional, mecnica a que se vean ndulos, fasiculaciones y dolor. Puntos gatillo del dolor miofacial. Todos estos desrdenes musculares son secuenciales. Alteraciones de Larga Data: Fibromialgia. Puntos Gatillos (trigger points). Cuando hay una alteracin funcional, como por ejemplo el bruxismo, no solo se afectan los msculos elevadores, retrusores y propulsores, sino que tambin en msculos del cuello, espalda e incluso lumbar. El dolor crnico genera una adaptacin mental para muchas veces sentir dolor sin incluso tener el estmulo nocivo presente ni el dolor. Si Mioespasmo s continua por mas tiempo se transforma en miositis y se produce inflamacin en msculos (zonas actnicas y miosnicas) alteran funcin mecnica del msculo (se ven ndulos) y eso produce alteraciones en posiciones de reposo y biomecnica de ATM y biomecnica de oclusin El dolor miofacial se ve en paciente con alteraciones crnicas Bruxismo: Hiperactividad de: Msculos masticatorios Msculos cervicales Msculos dorsales y lumbares 2) Desrdenes Funcionales de la ATM: Podemos observar:

 Dolor la artralgia puede tener origen slo en los tejidos blandos que rodean la articulacin. La estimulacin de nociceptores inhibe la movilidad. Disfuncin alteracin de los movimientos discocondilares, en ocasiones se presenta con ruido articular. Tipos de desrdenes: 1. Interferencia Discal. 2. Desrdenes Internos. 3. Inflamatorios relacionado con enfermedades reumticas. 1) Interferencia Discal: Alteracin del complejo discocondilar - Medio de unin. - Incompatibilidad de....... Puede ser vista como un conjunto de eventos progresivos. Interferencia Discal Desordenes Inflamatorios Artritis Reumtica Hiperuricemia Desordenes de Interferencia Discal - El disco articula se pone inestable - Deterioro de los ligamentos (asociados a hiperactividad muscular) - Alteracin del complejo discocondilar - Incompatibilidad discoarticular Importante - Zona laminar retrodiscal: es comprimida y genera dolor. - Pterigoideo lateral superior: (se inserta en el disco) traccionando el disco y lo saca de la cavidad hacia adelante. - Superficie articulares: tienen fibrocartlago que depende del agua, por lo tanto frente al apriete sale agua aumentando la friccin inclusive con los movimientos excntricos.

Autoposicionamiento discal

El pterigoideo superior o lateral se inserta en disco traccionandolo de su posicin haciendo que se adelgace y ligamentos colaterales se ......... El Fibrocartlago depende de la cantidad de agua para que funcione correctamente al apretar se estruja y aumenta el roce. Articulacin Sinovial Normal Superficies Articulares lisas y firmes Movimiento de rango completo, indoloros y libre de roce Adecuada cantidad de liquido sinovial El reposo articular debe traer la mnima presin articular. 2) Desordenes Internos Se originan factores de elongacin , compresin o desgarro de tejido conectivo Trauma Macrotrauma Microtrauma

Elongacin Ligamentaria Morfologa Discal

Hiperactividad Muscular Inestabilidad Desplazamiento Discal Muchos pacientes tienen hiperlaxitud ligamentariam hay que evaluar tambin estas articulaciones Codo. Pulgar.

 Meique. Postura. Apertura bucal mxima. Carga Esttica Normal: Mecanismo - Fisiologa de lubricacin Mantenida - Adhesin discocondilar: es la ms comn y se da tpicamente en pacientes con parafuncin en apriete. Es el tpico pacientes que en la maana el disco est un poco trabado, que cuando abre le suena un poco y luego es normal. - Adhesin disco fosa A veces el disco se esclerosa pero permite movimiento, en cambio a veces el disco se adelanta y no permite movimiento bloqueo crnico La postura de la cabeza ha sido relacionada con: Morfologa craneofacial Tendencia de crecimiento y desarrollo Disfuncin crneo cervico mandibular Necesidades Respiratorias Debe haber una lordosis fisiolgica de la columna cervical Cuando la cabeza reposa No debe tener dolor. La carga neuromuscular ortosttica debe ser mnima. Para que haya equilibrio postural Debe haber paralelismo entre el crneo y atlas y entre atlas y axis. Lordosis fisiolgica curvatura de concavidad superior. Antes se deca que las piezas deban contactar entre 7 10 minutos pero hoy se ha visto q contactan en un da alrededor de 17 minutos.

 Patrn de desequilibrio anterior - Cabeza, cuello y hombros por delante, perdiendo la lordosis fisiolgica del columna. - Adems que los msculos del cuello y torso estn con el tono aumentado. El grupo estudiado mostro que pacientes con disfuncin Postura extendida de la cabeza. Menor tamao del arco dorsal...... Disminucin de la lordosis cervical posterior al tratamiento.

Los sntomas musculares cambios (asoc. a cambios en el tono) morfologa crecimiento

alteracin de la postura de la cabeza del facial en

D.T.M

Propensin a

A nivel del crneo la primera vrtebra se da la mayor flexin y extensin. T del deslizamiento del crneo: En flexin el crneo se va para atrs.

 En extensin las piezas dentarias del maxilar superior van hacia delante. En flexin las piezas dentarias superiores van hacia atrs. Segn Schwars: Demuestra que la flexin dorsal de cabeza y cuello induce una separacin importante de las p.d. y un movimiento posterior de la mandbula. Lo opuesto ocurre en la flexin ventral.