TRIAGEM:

REQUISIO DE EXAME EM AMOSTRA DE FETO ABORTADO

ENTRADA:
TRIAGEM ANIMAL - INSTITUTO BIOLGICO TA-FORM-02. Rev.02. Emisso: 26/04/2013 1. Dados do Cliente ou Proprietrio

--------------- / ---------______/______/______ ____________________

LAB.:
CPF:
CNPJ:

Nome do proprietrio: Propriedade/Empresa: Endereo: Fone/Fax:

2. Dados do Mdico Veterinrio ou Solicitante Nome:

IE: CEP: Cidade: UF:

Cx. Postal:

Cel: CPF:
CNPJ:

Email: CRMV/Estado: CEP: Cidade:

N Habilitao PNCEBT:

Empresa: Endereo: Fone/Fax:

3. Dados para cobrana / resultados Envio resultado para email: Nome cobrana: Nome contato: Endereo: 4. Problemas observados no rebanho Prevalncia de abortos:
Sim

IE: UF:
Cx. Postal: Email:

Cel:

Envio cobrana para email:

Cobrana em nome de: IE: Email: Cidade:

No

PF

PJ

CPF/CNPJ: Tel:

UF
Sim

CEP:

1-3%

2-3%

>3%

Aumento no nmero de abortamentos nos ltimos 3 meses?

1-3 meses Sim 4-6 meses No

Porcentagem:

Estdio da gestao em que ocorrem os abortamentos: Natimortos?

No

7-9 meses

Casos mais concentrados em alguma estao do ano? Qual?

Sim No

Nascimento de animais fracos:

Retorno ao cio?

Outros problemas reprodutivos? 5. Informaes complementares Possui ces?

Sim No

Adquiriu co recentemente? Total

Leite Mista Ttano

Sim

No

H quanto tempo? Retorno cio

Trabalho Botulismo

Mudana na dieta?
Tipo de explorao: Vermfugo usado:
IBR BVD Parvovirus Intensivo

Sim

No Qual? Semi-intensivo Extensivo

N animais na propriedade: Tipo de criao: Vacinao:

Corte Leptospirose Herpes equino

Fmeas/aborto
Exportao Raiva Brucelose Esporte Febre aftosa Outra(s):

Data vermifugao:
Influenza equina Linfadenite caseosa

Clostridioses

Encefalomielite equina

REQUISIO DE EXAME EM AMOSTRA DE FETO ABORTADO TRIAGEM ANIMAL- INSTITUTO BIOLGICO 6. Dados da (s) fmea(s) que abortou(aram)
Identificao da fmea

Espcie

Raa

Idade

Data abortamento

Aborto anterior?

Quando?

IA ou monta natural?

Data colheita

Outros sinais clnicos? Quais?

Dados epidemiolgicos relevantes:

7. Amostras enviadas
Feto inteiro

rgos fetais:
Fgado Rim
Bao Contedo estomacal

Anexos fetais:
Pulmo
Corao

Conservao:
Refrigerado Congelado Formol 10%

Placenta/cotildones

8. Exames solicitados
Necropsia Histopatolgico Leptospirose Clamidofilose Micoplasmoses

Neosporose
Parvovirose

Toxoplasmose

BVD

IBR/IPV Circovrus

Lngua azul

Arterite viral equina

Herpesvrus equino

PRRS (Sndrome Reprodutiva e Respiratria dos sunos)

Aujeszky

Bacteriolgico diferencial para Equdeos: Rhodococcus equi, Listeria monocytogenes, Arcanobacterium pyogenes, enterobactrias e bactrias oportunistas

Bacteriolgico diferencial para Ruminantes: Brucella spp, Campylobacter spp, Listeria monocytogenes, Histophilus somni, Arcanobacterium pyogenes, enterobactrias e bactrias oportunistas

Bacteriolgico diferencial para Sudeos: Brucella spp, Campylobacter spp, Listeria monocytogenes, Erysipelothrix rhusiopathiae, Arcanobacterium pyogenes, enterobactrias e bactrias oportunistas

Local e data:

Nome legvel:

Assinatura:

____

PJ

s?

ol 10%

gua azul