Endoc

Dossiers d'endocrinologie
DOSSIER N1 : Douleurs abdominales chez un adolescent

Jrmy, 14 ans, est amen aux urgences le 20/07 par sa maman pour de violentes douleurs abdominales
survenues dans la nuit, aprs une aprs-midi passe manger des cerises. Les douleurs ont rsist aux
antalgiques donns par la mre. L'examen clinique rvle un enfant fatigu, la pression artrielle est
100/80 mmHg, l a frquence cardiaque 110/min, la temprature 36,7C, il existe un pli cutan, l'enfant se
plaint d'une soif intense, son haleine est ctonique, il est jeun. L'examen abdominal retrouve une douleur
spontane et provoque priombilicale, avec dfense, le toucher rectal est sensible sans franche douleur, les
dernires selles remontent la veille. Le reste de l'examen clinique est sans particularit. L'infirmire a fait
une bandelette urinaire qui montre : nitrites 0, leucocytes 0, protines 0, glucose ++++, actone +++.
1. Quel est votre diagnostic ?
2. Quel bilan complmentaire simple allez vous demander en urgence ?
3. Quels sont les trois objectifs de votre prise en charge thrapeutique ?
4. Compte tenu de votre rponse la question 3, rdigez votre prescription.
5. Quel est le mcanisme physiopathologique de la ctonurie dans l'acidoctose ?
6. Quelle est l'tiologie la plus probable de la maladie de Jrmy ?
Quels examens pourrez-vous demander pour tayer votre diagnostic tiologique ?
7. Jrmy a un frre de 12 ans et deux soeurs de 7 et 4 ans. De quels moyens dispose-t-on pour savoir s'ils
ont des risques de dvelopper la mme maladie que Jrmy ?
DOSSIER N1
1. Quel est votre dagwstic ? (15)
Acidoctose................................................................................................................................6 (oubli = 0)
- diabtique ..................................................................................................................................................4
- rvlatrice ..................................................................................................................................................1
- d'un diabte ...............................................................................................................................................2
- insulino dpendant. ....................................................................................................................................2
! C ommentaire : forme pseudo-appendiculaire = grand classique !
2 Quel bilan cmmplrrmntaire simple allez vous demander en urgence ? (15)

Bilan biologique
- glycmie veineuse ....................................................................................................................2 (oubli = 0)
- ionogramme plasmatique .........................................................................................................2 (oubli = 0)
- urmie ........................................................................................................................................................1
- cratininmie . ............................................................................................................................................1 j
- rserve alcaline .........................................................................................................................................1
- protidmie ...................................................................................................................................................1
- calcmie .................................................................................................................................................0,5
- phosphormie..........................................................................................................................................0,5 I
- gazomtrie artrielle .................................................................................................................2 (oubli = 0)
- hmogramme ................................................................................................................0,5, plaquettes NC
! CRP ...........................................................................................................................................................1
i Bilan radiologique : radiographie de thorax de face, ASP ..........................................................................1
j ECG de surface 12 drivations .................................................................................................2 (oubli = 0)
i
Commentaire : Devant ce genre de question, toujours penser ce que les examens demands vont apporter pour ne rien oublier : vise diagnostique, diagnostic de gravit, vise prthrapeutique, examen ncessaire pour la surveillance, vise pronostique.
I ntrt de la calcmie et de la phosphormie : des troubles lectrocardiographiques peuvent persister
I mme si la kalimie est normale, ils peuvent tre lis une hypophosphormie, une hypocalcmie qui
doivent bien sr tre corriges.
3. Quels sont les trois objectifs de votre prise en charge dirapeutique ? (15)
Correction de la carence i nsulinique ..........................................................................................................5
Rhydratation .............................................................................................................................................5
Correction de la dpltion potassique . ..........................................................5 (0 si oubli de l'un des trois)
4. Compte tenu de votre rponse la question 3, rdigez votre prescription (30)

Insulinothrapie : .......................................................................................................................2 (oubli = 0)
- continue ......................................................................................................................................................1
- par voie parentrale intraveineuse ............................................................................................................2
- la seringue lectrique ..............................................................................................................................1
-Actrapid : flacons 40 UI/ml : 1 ml d'insuline dilu dans 39 ml de srum sal isotonique
. Seringues 1 UI = 1 ML............................................................................................................................
. posologie : 0, 1 UI/kg/h. ...........................................................................................................................1
- objectif du traitement : baisse de la glycmie de 1 g/I par heure .............................................................1

- surveillance : glycmie capillaire horaire .................................................................................2 ( oubli = 0).
Rhydratation ...........................................................................................................................1 (oubli = 0),
Et correction de la carence potassique : ...................................................................................1 (oubli = 0)
- Gravit
. collapsus : 10 - 20 ml/kg en 30 min de srum physiologique. . ............................................_..................1
. pH < 7,10 bicarbonates 14 %o : 6 ml/kg chez l'enfant (= 500 ml chez l'adulte de poids normal) ............. 1
- Sinon : HO H2 (0,5) : srum physiologique (1) enrichi en potassium 2 g/I (1, oubli = 0) aprs ECG (1)
et les premires urines (0; 5) :10 ml/kg/h ..................................................................................................4
. potassium adapt aux contrles du ionogramme plasmatique ....................................................... ....0,5
. enrichissement en calcium, potassium fonction du bilan initial ............................................................0,5
- aprs H2, ou ds que glycmie 2 g/I : .................................................................................................0.5
- glucos 10 % (1) + sodium 4 g/I (0,5) + potassium adapt au contrle du ionogramme plasmatique (0.5)
calcium, phosphore. .............................................................................................................................2
- Surveillance : examen clinique rpt toutes les deux heures (0,5) : tat d'hydratation (0,5), pression
artrielle (0,5), frquence cardiaque (0,5), fonctions suprieures (0,5), absence de signes d'HTIC (0.5).
diurse fractionne (0,5) .........................................................................................................................3.5
- biologie : ionogramme plasmatique (0,5), glycmie veineuse (0,5), calcmie (0,5), phosphormie (0.5).
protidmie (0.5), rserve alcaline (0,5), pH artriel (0,5), H2, H6-8, H12, H24 au moins (0,5)..............4
- ECG (0.5) : rpt d'autant qu'existent des troubles ioniques (0,5 ) ..........................................................1
5 Quel est le mcanisme phYsioP~9ique de la ctmxie dans l'acidoctose? (15)

La ctonurie est le reflet du taux important de corps ctoniques plasmatiques. .......................................2
L'acidoctose diabtique est secondaire la carence totale en insuline ..................................................2
Cette insulinopnie dclenche
- une dfreination de l'axe hypothalamo-hypophyso-surrnalien, ..........................................................._....1
- et des cellules alpha pancratiques scrtant le glucagon. ......................................................................1
Elle provoque ainsi une noglucogense partir des protides et des lipides ............................................ 5
La lipolyse aboutit l'oxydation des acides gras produisant ActhylCoA substrat de la ctogense. . .....2
La protolyse musculaire produit : pyruvate, l actate, alanine, acides amins; qui sont de bon substrats de
noglucognse, mais avec production de corps ctoniques. .....................................................................2
D'o lvation des corps ctoniques plasmatiques.
6. Quelle est l'tiologie la pka probable de la malade de JrmY ? (7)

Diabte de type 1 (2), auto-immun (2) par destruction des cellules pancratiques bta des lots de
Langerhans par le systme immunitaire. ......................................................................................................4
Dosage plasmatique des anticorps anti-ilots de Langerhans . ...................................................................1
Dosage plasmatique des anticorps anti-insuline ........................................................................................1
- ne pouvant tre ralis qu'avant toute administration d'insuline exogne ...........................................NC.
Typage HLA . ...............................................................................................................................................1
Commentaire : Les auto-anticorps anti-ilots sont prsents dans 70 % des DID. Le typage HLA est fonction
de l'origine ethnique, chez les caucasiens il est typique dans 70% des cas de DID.
7. Jrny a un frre cie 12 ans et deux saurs de 7 et 4 ans. De quels moyens d'
savoir s'ils ont des risques de dvelopper la mme malade que Jrrny ? (3)
t-0n
pour
Dosage plasmatique des anticorps anti-lots de Langerhans ....................................................................1

Dosage plasmatique des anticorps anti-insuline.........................................................................................1
- ne pouvant tre ralis qu'avant toute administration d'insuline exogne. ...........................................NC
TYpage HLA ................................................................................................................................................1
SOMMAIRE
Dossier n1 : Douleurs abdominales chez un adolescent .......................................................................7
Dossier n2 : Spaniomnorrhe . .............................................................................................................11
Dossier n3 : Femme maghrbine fatigue ............................................................................................15
Dossier n4 : Douleur thoracique chez une femme de 63 ans ...............................................................19
Dossier n5 : Dyslipidmie . .....................................................................................................................21
Dossier n6 : Grossesse .........................................................................................................................23
Dossier n7 : Perte de connaissance chez un homme de 65 ans.......................................................... 25
Dossier n8 : Altration de l'tat gnral chez un homme de 65 ans..................................................... 27
Dossier n9 : Amnorrhe .......................................................................................................................29
Dossier n10 : Tumfaction cervicale......................................................................................................33
Dossier n11 : Jeune fille fbrile .............................................................................................................35
Dossier n12 : Diabtique dcompense ...............................................................................................37
Dossier n13 : Homme diabtique hypertendu.......................................................................................39
Dossier n14 : Perte de connaissance chez un homme diabtique de 63 ans...................................... 43
Dossier n15 : Prise de poids chez une jeune femme DID . ...................................................................47
Dossier n16 : HTA avec hypokalimie...................................................................................................51
Dossier n17 : Hypercalcmie.................................................................................................................55
Dossier n18 : Strilit chez un homme de 35 ans ................................................................................57
Dossier n19 : Dmence.........................................................................................................................59
Dossier n20 : Prise de poids en post-partum........................................................................................61
Dossier n21 : Amaigrissement chez une jeune femme .........................................................................63
Dossier n22 : Obsit chez un homme alcoolique................................................................................65
Dossier n23 : Pylonphrite aige.........................................................................................................67
Dossier n24 : Perte de connaissance chez une femme de 43 ans....................................................... 71
Dossier n25 : Tumfaction cervicale chez un homme de 75 ans.......................................................... 75
Dossier n26 : Syndrome polyuro-polydipsique ......................................................................................79
Dossier n27 : Nodule thyrodien chez une femme de 48 ans...............................................................83
Dossier n28 : Une femme de 40 ans obse consulte pour maigrir.......................................................85
Dossier n29 : Dshydratation chez un homme de 80 ans ....................................................................89
Dossier n30 : Ivresse aige chez un homme de 43 ans.......................................................................93
Dossier n31 : Asthnie chez un homme de 55 ans...............................................................................97
Dossier n32 : Lsion du pied droit chez un homme de 70 ans...........................................................101
Dossier n33 : Asthnie, acn chez une femme de 29 ans .................................................................105
Dossier n34 : Pousse d'HTA chez une femme de 34 ans.................................................................109
Dossier n35 : Douleur aige du pied droit chez une femme de 19 ans.............................................. 113
Dossier n36 : Sarcodose . ...................................................................................................................115
Dossier n37 : Retard de croissance.....................................................................................................117
Dossier n38 : ACFA, asthnie chez un homme de 85 ans..................................................................119
Dossier n39 : Dysphagie. dyspne chez un homme de 46 ans..........................................................123
Dossier n40 : Douleurs des membres infrieurs chez un homme de 55 ans .....................................125
Dossiers des annales 1991- 1996...................................................................................................127
91 - IR3 - P1 DOSSIER N 4
Phase A
Une femme de 68 ans vivant seule dans des conditions misrables, est dcouverte un matin d'hiver par ses
voisins gisant sans connaissance dans son appartement non chauff o la temprature ne dpasse pas
10C. Elle suivait depuis quelques temps un traitement neuroleptique. Elle est transporte d'urgence l'hpital o l'interne de garde assiste une crise convulsive gnralise, puis la trouve dans un coma calme. Les
tguments, de pleur jauntre, sont froids et infiltrs, la temprature rectale 36C, la frquence cardiaque
est rgulire 58/minute, les bruits du cceur sont assourdis, la tension artrielle est de 10/6,7. II existe une
bradypne et des pauses respiratoires. L'examen neurologique ne montre aucun signe de localisation mais
une raideur mninge.
Phase B
Ranimation et traitement d'urgence effectus avec succs. Le diagnostic complet s'affirme quelques jours
plus tard grce aux rsultats des dosages effectus sur chantillons sanguins, prlevs avant traitement au
moment du coma, et le traitement dfinitif va s'instituer. II s'agit d'un coma myxcedmateux.
1. Attendez-vous la confirmation par dosages hormonaux pour commencer le traitement spcifique ?
Pourquoi ?
2. En quoi consiste le traitement d'urgence de cette malade ?
3. Quels dosages sanguins doivent tre demands pour parvenir en une seule fois au diagnostic complet et
quels en sont les rsultats ?
4. Quel examen paraclinique doit absolument tre fait avant l'institution du traitement hormonal et pourquoi ?
Rsultats ?
5. Quelles mesures doivent tre prises pour viter les complications dues au traitement en phase B ?
91 - I R3 - P1 DOSSIER N 4
1. Attendez-vous la dcnfhrna8on par dosages hormonaux pour catrnertcer le boitement spcl
? Povquoi ? (15)
f4m
Non (5, 0 si oubli), c'est une urgence mdicale (5, 0 si oubli) qui engage le pronostic vital (5, 0 si oubli) .......... 15
2 En quoi consiste le traitement dtrgence de cette nsalmlle ? (20)

Mesures symptomatiques de ranimation ..................................................................................................1
Rchauffement progressif ...........................................................................................................................2
Intubation, ventilation assiste ....................................................................................................................1
Mise sous scope (enregistrement ECG continu) ........................................................................................1
Voie veineuse centrale ................................................................................................................................1
Sonde vsicale (1) pose avec aseptie (1).................................................................................................2
Traitement hormonal (1) intraveineux (1) aprs les prlvements sanguins (1) L-thyroxine 100 mg par
j our (1) hydrocortisone injectable (1), 100 mg toutes les 6 heures (1, 0 si oubli) ......................................... 6
tablir une surveillance horaire conscience (1), diurse (0,5), tension artrielle (0,5) et frquence cardiaque
(0,5). temprature (0,5)........................................................................................................................................3
Arrt du traitement neuroleptique................................................................................................................1
Traitement ventuel d'une nouvelle crise comitiale.....................................................................................1
Traitement ventuel d'un foyer infectieux (1) (prlvements bactriologiques pralables systmatiques
ECBU, hmocultures)....................................................................................................................................1
3. Quels dosages sangu6ls doivent tre den%ands par parvetir en une seule fois au dmgnostiic
complet et quelle en sont les rsultats ? (20)
Hormonnie thyrodienne libre (2) thyroxine ( FT4) (1), tri-iodothyronine ( FT3) (1) elles seront effondres
(2). .................................................................................................................................................................6
La thyrostimuline hypophysaire (TSH) (2). Elle sera leve (2) confirmant l'origine priphrique de l'hypothyrodie (existence d'un myxcedme). .....................................................................................................4
La cortisolmie (2). Elle sera effondre en cas d'insuffisance surrnale associe (2)...............................4
Recherche du retentissement biologique de l'hypothyrodie
- NFS : anmie .........................................................................................................................................0,5
-ionogramme sanguin et urinaire, hypoglycmie (NC), hyponatrmie (0,5) et nathurse conserve (0,5).......1
- hyperlipidmie (cholestrolmie et/ou triglycridmie leve) ..............................................................NC
- lvation des enzymes musculaires (CPK, Aldolase, LDH, SGOT) ......................................................0,5
Recherche d'anticorps antithyrodiens (antithyroglobuline, antimicrosomes, antiproxydase) (2) ngatifs (2).....4
4 0" examen paraclirdque doit abeokanent tre fait avant l'insddion du traitement hormonal
et potrgtwi ? Rsuftats ? (15)
L'lectrocardiogramme (2) de surface (1) 12 drivations (1) en raison du risque d'insuffisance coronaire
aigu (2).........................................................................................................................................................6
Il rvlera, avant tout traitement hormonal : ...............................................................................................1
Bradycardie (1) sinusale (1) ........................................................................................................................2
Signes de pricardite...................................................................................................................................1
Microvoltage ................................................................................................................................................1
Troubles de la repolarisation (1) diffus (1) non systmatiss (1) ................................................................3
Allongement de l'espace OT .......................................................................................................................1
158
i3 areies rnsmwes doivent it+s prises pour ivker Iss oa~ dues mi trsiternent en
IPh
~ a
6 ? (30)
Nursing (2) d'un patient comateux (2) ........................................................................................................4

Prvention d'escarres..................................................................................................................................2
Fraxiparine 0,3 ml par jour en sous-cutan (NC) m Anticoagulation prventive (2)....................................2
Soins oculaires ...........................................................................................................................................2
Transfusion prudente de culots globulaires en cas d'anmie svre ........................................................2
Traitement anti-angineux (2) systmatique 5-bloquants en premire intention (2) en vitant le propanolol (2) qui inhibe la conversion priphrique de T4 en T3. Drivs nitrs (2) si bradycardie sinusale svre
sous j3-bloquants. .........................................................................................................................................8
lectrocardiogramme (2) quotidien (2)........................................................................................................4
Hydrocortisone injectable (2) 100 mg toutes les 6 heures (2) de principe dans l'hypothse d'une insuffisance surrnale associe (2). ......................................................................................................................6
91 - IR7 - P1 DOSSIER N1
Un homme g de 48 ans est adress pour diabte.
II existe plusieurs cas d'obsit importante dans sa famille : son grand-pre paternel, son pre qui est dcd 49 ans d'une hypertension artrielle maligne avec accident vasculaire crbral. Les deux frres dont le
jumeau du patient sont diabtiques. Aucune maladie importante chez lui.
Mari, trois enfants, le patient a une obsit depuis l'ge de 20 ans (80 kg) qui augmente progressivement
pour atteindre un poids maximal de 92 kg 45 ans.
Le malade reconnait un thylisme 1,5 lfj de vin, et fume un paquet par jour. Il y a 6 ans, on constate un diabte devant un pisode de furonculose avec asthnie importante, soif et polyurie. On ralise donc un bilan
biologique qui montre une glycmie trs augmente et une glycosurie entre 60 et 80 g/24 h.
On lui prescrit donc un rgime alimentaire hypoglucidique.
Actuellement, il existe une asthnie importante (qui le gne dans son travail), une impuissance presque total e depuis 1 an et surtout des douleurs des membres infrieurs de deux sortes : des algies permanentes avec
paroxysme nocturne la face antrieure de la cuisse droite et descendant jusqu'au genou, des douleurs et
des crampes du mollet et pied droit particulirement sensibles la marche obligeant des arrts frquents
ds que la marche est un peu prolonge.
A l'examen : poids - 90 kg pour 1,68 cm, tension artrielle - 18/10 cm de Hg en position couche et 10/6 en
position debout, auscultation cardiaque normale, les artres des membres infrieurs sont perues gauche,
il n'y a pas de syndrome coronarien. Le pouls est 60, sans modification l'inspiration et l'expiration. Au
niveau neurologique il y a une abolition du rflexe rotulien droit avec anesthsie de la face antrieure de la
cuisse et lgre atrophie du quadriceps. Ailleurs, la sensibilit est normale.
Au niveau urinaire il existe des difficults mictionnelles et une chographie vsicale ralise montre un rsidu de 150 cm 3 .
Le toucher rectal est normal sans hypertrophie prostatique.
Le bilan glycmique montre
- une glycmie 10,5 mmol/1 jeun
- une glycmie 9 mmol/I 11 h
- une glycmie 10 mmol/1 20 h
- une glycosurie 55 g/24 h sans ctonurie
L'ECBU rvle une infection urinaire Escherichia Coli. L'ure est 16 mmolA, la cratininmie
180 mcmol/1, le cholestrol 9 mmol/I ; les triglycrides a 3,5 mmol/l. Au fond d'oeil, il y a quelques microanvrismes prdominants la rtine droite.
1. Quels sont les diffrents lments pouvant tre des facteurs aggravants de l'insuffisance rnale ?
2. Quelle surveillance pour la rtinopathie ?
3. Quelles mesures thrapeutiques dans l'immdiat adoptez-vous pour rquilibrer son diabte ?
4. Quels sont les facteurs de risques vasculaires ?
91 - I R7 - P1 DOSSIER N 1
1. Quels sont les diffrents lments pouvant tre des facteurs aggravants de l'insuf.
fisance rnale ? (20)
L'hyperglycmie chronique .........................................................................................................................4

L'hypertension artrielle ..............................................................................................................................4
La neuropathie autonome vsicale .............................................................................................................4
Les infections urinaires................................................................................................................................4
Le rgime normoprotidique .........................................................................................................................4
Commentaire : Le dsquilibre glycmique chronique est un facteur essentiel dans la gense de la nphropathie diabtique.
L'hypertension artrielle est un facteur aggravant tous les stades volutifs de la nphropathie diabtique.
Les altrations urodynamiques lies la neuropathie autonome favorisent la stase vsicale. Celle-ci, associe la glycosurie, favorise la pullulation microbienne avec risque de lsions de nphropathie interstitielle
Cette atteinte interstitielle se surajoute l'atteinte glomrulaire.
La ration protidique normale (1 g/kg de poids thorique) favorise la progression de la nphropathie diabtique. Une restriction modre (0,7 g/kg) est conseille tous les stades de la nphropathie.
! 2 QueNe surveillance pour la rtinopaitiis ? (20)

II faut raliser une angiographie (2) rtinienne (2) la fluorescine (2) en l'absence d'allergie (2) afin de
faire un bilan des lsions rtiniennes (2) : zones de diffusion du produit (1) ou zones d'ischmie (1)......12
- Celle-ci devra tre refaite dans les 6 mois (2) aprs quilibration du diabte (2) afin d'apprcier l'volutivit (2)
des lsions, et dcider ventuellement d'une photocoagulation (2)...................................................................8
Commentaire : L'quilibration du diabte est capitale aux stades de dbut de la rtinopathie.
A ce stade de la rtinopathie, certains prescrivent des antiagrgents plaquettaires.
3. Queiles mesures thrapeutiques dans Prrrndat adoptez-vous pour rquilibrer son diabte ? (40)
Mesures dittiques .................................................................................................................3 (0 si oubli)
- rgime hypocalorique .................................................................................................................................2
- 3 repas par jour ..........................................................................................................................................2
- glucides rpartis sur les 3 repas ................................................................................................................2
- dont 50 % de glucides complexes..............................................................................................................2
- 30/35 % de lipides (2) en favorisant les acides gras insaturs (2) ............................................................4
- 0,7 g/kg de poids thorique, de protides....................................................................................................2
- en excluant les glucides simples (2), les boissons alcoolises (2). ...........................................................4
quilibration glycmique . ............................................................................................................................2
- insulinothrapie (2) sous-cutane (1) continue (1) (pompe) ou discontinue (1) en adaptant les doses (1)
la surveillance des glycmies capillaires (1) et des analyses d'urines (1) (glycosurie, actonurie). Cellesci seront ralises avant (1) et 2 heures aprs les trois repas principaux (1)............................................ 10
- objectif glycmique ? 1,5 g/I (1) pour viter toute hypoglycmie (1), pour protger la rtine, le rein, le
cceur (1).........................................................................................................................................................3
Traitement de l'infection urinaire E coli (2, 0 si oubli). Le choix de l'antibiotique tiendra compte de l'antibiogramme (1) et de l'altration de la fonction rnale (1). .............................................,..,........,.....,..,...,...4
Commentaires : La dyslipidmie mixte sera contrler aprs quilibration du diabte et 3 mois de dittique. Si le trouble lipidique persiste, il faudra adopter les mesures dittiques et/ou instituer un traitement
hypolipidmiant.
L'altration de la fonction rnale est une contre-indication formelle l'emploi des biguanides. Les sulfamides
hypoglycmiants pourraient en thorie tre utiliss en rduisant la posologie. Cependant l'importance du
retentissement viscra l de la maladie diabtique justifie le recours l'insulinothrapie.
4. Quels sont les factss cle risques vasaLlbW Y (20)
Sexe masculin .............................................................................................................................................2

Age ..............................................................................................................................................................2
Rpartition androde du surpoids................................................................................................................2
Obsit ........................................................................................................................................................2
Tabagisme ...................................................................................................................................................2
Hypertension artrielle ................................................................................................................................2
Diabte .................................................................................................................................... , ...............2
Hypercholestrolmie..................................................................................................................................2
Hypertriglycridmie....................................................................................................................................2
Antcdents cardiovascu1aires familiaux.....................................................................................................2
92. I R2 - Pl DOSSIER N6
Un adolescent de 15 ans consulte pour une obsit et un retard statural et pubertaire. L'adiposit est diffuse
mais prdomine au niveau de la face et de la partie suprieure du tronc. La peau est rythrosique, fragile,
avec quelques vergetures colores la racine des membres. II n'existe pas de pigmentation, les muscles des
membres sont grles, l a tension artrielle est 15/8 cm Hg. On voque un syndrome de Cushing et on ralise le bilan complmentaire : glycmie jeun = 1,60 gl ; glycmie post-prandiale = 2,20 g/I ; ionogramme
sanguin : Na+ - 138 mEq/I ; potassium - 3,2 mEq/I ; chlore = 102 mEq/1 ; rserve alcaline - 36 mEgl ; cortisol plasmatique (en pg/100 ml) : 8 h = 27, 16 h = 25, 24 h - 21 ; cortisol libre urinaire 250 pg/24h
(normal : 10 45) ; ACTH plasmatique (normale - 20 90 pg/ml) est infrieur 20 8 h, 16 h, et 24 h, non
stimulable par l'hypoglycmie insulinique et le CRF ; test la dexamthasone (3 mg/jour per os pendant
3 jours) : pas de diminution du cortisol plasmatique ; testostrone plasmatique = 0,6 ng/ml (normal chez
l' homme adulte = 3,5 9) ; LH et FSH plasmatique sont normaux ; radiographie de la selle turcique : taille
normale avec un aspect dminralis.
1. Quels lments du bilan complmentaire orientent vers un hypercorticisme, primitivement surrnalien?
2. L'hypertension artrielle et l'alcalose hypopotassique sont relies l'effet minralocorticode du cortisol
produit en excs. Comment serait le taux d'activit de la rnine plasmatique (ARP) et de l'aldostrone plasmatique?
3. Citer 2 examens morphologiques non invasifs et non isotopiques qui permettent de visualiser directement
le processus responsable et que vous demandez en priorit.
4. L'intervention permet d'enlever en totalit la tumeur surrnalienne bnigne. Quelle est l'volution endocrinienne en post-opratoire ?
5. Quelle attitude en post-opratoire adoptez vous vis--vis du retard statural et pubertaire?
92 - IR2 - Pl DOSSIER N6
1. ouata lments du bilan carplrrweniair+s orientent vers un hyperoorticimne, Peirnithre^'Mt mirr, alien ? (20)
L'hypercorticisme (1) est affirm sur l'association : ....................................................................................1
- de l'abolition du cycle nycthmral normal du cortisol .........................................._...................................4
- de l'augmentation importante du cortisol libre urinaire ..............................................................................4
Origine surrnalienne sur :..........................................................................................................................1
- la non-freination du cortisol par un test de freinage fort la dexamthasone........................................... 4
- un ACTH effondr.......................................................................................................................................2
- un ACTH non stimulable par l'hypoglycmie insulinique et le CRF............................................................4
Commentaire : Le test de freination propos est pour le moins inhabituel. Le test de freination standard ou
faible, mis au point par Liddle en 1960, consiste en l'administration de 2 mg de dexamthasone par jour
pendant 2 jours avec un recueil des 17 OH strodes urinaires. Un recueil du cortisol libre urinaire peut
remplacer les 17 OH strodes. Un test 3 mg/j, pendant 5 jours, avec recueil du cortisol libre urinaire a
aussi t propos, mais le test de rfrence reste celui de Liddie.
..
2 L'hypertension artrielle et l'alcalose hypopotassique sont relies l'effet '
rsine
plasmatique
(AM)
et
serait
le
tmm
dactivtt
de
la
du cortisol produit en excs. ConYnent
plasmatique
?
(20)
de l' aldostrone
L'Aldostrone plasmatique basse (5) et l'ARP basse (5) toutes les deux. II s'agit en effet d'un tableau de
pseudo-hyperaldostronisme primaire (5), le cortisol freinant aldostrone et ARP (5)...............................20
Commentaire : Compte tenu de l'nonc de la question, qui affirme que c'est le cortisol qui est responsable de :'effet minralocorticode, la rponse doit tre celle donne ci-dessus. Cependant, ce n'est pas le
seul mcanisme voquer devant l'hypertension artrielle et l'hypokalimie. On pourrait voquer la scrtion de la part de la tumeur de drivs minralocorticodes faisant suspecter un corticosurrnalome si la
testostrone n'tait pas effondre.
3. Citer 2 exanaanis rrarphologiques non kwasifs et non isotopiques qui permettent de visualiser
directement le prote respormabie et que vous demandez en priorit. (20)
L'chographie surrnalienne (5). Le scanner surrnalien (5) sans, puis avec injection de produit de
contraste (5) en l'absence de contre-indication (5, 0 si oubli). ....................................................................20
4. L'intervention penret renie~ en totalit la hsnew marnalienne bnigne oiselle est l'vok>
tion endocrinienne en postr opratoie ? (20)
volution de la fonction glucocorticode en post-opratoire : apparition immdiate (2) d'une insuffisance
glucocorticode (2) par insuffisance corticotrope (2) elle-mme (secondaire l'excs de scrtion cortisoli que (2) antrieure). .....................................................................................................................................8
Par contre, la fonction minralocorticode sera normale.............................................................................2
Cette volution immdiate oblige traiter le patient en per et post-opratoire comme un insuffisant surrnalien (5). Biologiquement le cortisol et l'ACTH seront bas et non stimulables. Ultrieurement, l'insuffisance
corticotrope peut se prolonger durant des mois voire des annes. ..............................................................5
volution de la fonction somatotrope (1) et gonadotrope (1) : en post-opratoire immdiat elles restent bloques (1)........................................................................................................................................................3
Le dblocage n'intervient que plusieurs mois aprs la correction de l'hypercortisolisme........................... 2
S. Quelle attitude en post-opratoire adoptez vom vis--vis du retard etat;usal et pubertaire ? (20)
Abstention thrapeutique.............................................................................................................................4
Surveillance clinique de l'apparition de la pubert (taille des testicules) ....................................................4
Courbe poids-taille ......................................................................................................................................4
Radiographies de la main et du carpe (2) pour apprcier l'ge osseux (2)................................................4
Le retard statural se corrigera (1) condition que l'ge osseux soit bien en retard sur l'ge chronologique (1).........................................................................................................................................................2
Le retard pubertaire (1) se corrigera spontanment (1)..............................................................................2
Commentaire : Dans l'observation aucun renseignement n'est donn sur le stade pubertaire (au moins la
taille des testicules), ni sur l'ge osseux de l'adolescent en pr-opratoire.
93 - IR1 - P1 DOSSIER N9
Monsieur A. est g de 53 ans, depuis l'ge de 45 ans il a une hypertension artrielle essentielle modre.
Il est trait par 50 mg/j d'hydrochlorothiazide (2 cp d'Esidrex) grce ce traitement la TA est 140/90.
Monsieur A. ne se plaint de rien et ne prend aucun autre mdicament. Son mdecin fait faire comme chaque
anne des examens qui montrent dans le sang
Na : 139 mmol/I ; K :3,9 mmol/l ; Chlore : 100 MMOIAI ; C02 total : 25 mmolll ; Protides : 73 g/I ; Ht : 47 % ;
Ca : 2,95 mmol/I ; P : 0,75 ; Cratinine :100 Nmoi/I ; Cholestrol : 6 mmolA ; Glucose : 5,2 mmol/l.
Dans les urines : Na : 105 mmol/24 h ; K : 50 mmol/24 h ; Protinurie : 0 ; Ca : 3,5 mmol/24h.
1. Le malade prsente une hyperparathyrodie Quels arguments biologiques sont en faveur de ce diagnostic ?
2. Quel examen complmentaire est ncessaire pour confirmer le diagnostic ?
3. Pourquoi faut-il connatre la protidmie pour interprter la calcmie ?
4. Dans cette observation, la calciurie n'est pas augmente alors qu'il n'existe pas d'insuffisance rnale.
Expliquez les raisons de cette hypocalciurie relative.
5. Quelles anomalies ECG retrouve-t-on habituellement dans l'hypercalcmie ?
6. Quelles affections faut-il imprativement chercher avant d'envisager le traitement chirurgical de cette
hyperparathyrodie ?
93 - I R1 - P1 DOSSIER N9
1. Le malade preente une
diagnostic ? (10)
. Guets arguments biolog4ws sont en faveur de ce
Hypercalcmie (2) suprieure 2,5 mmol/I (1) avec normoprotidmie (1, 0 si oubli) et fonction rnale normale (1, 0 si oubli) .........................................................................................................................................5
Hypophosphormie (2) infrieure 1 mmol/I (1) ........................................................................................3
; Normocalciurie (1) sous diurtiques thiazidiques (1) .................................................................................2
2 0" examen complmentaire est ncessaire par confiner le agnostlc ? (10)

Dosage (2) plasmatique (2) radio-immunologique (2) de la parathormone (2) 1 - 84 (2) (parathormone totale) ..........10
3. Pourquoi ta " connaitre la proddrrrie par interprter la caic&nie ? (15)
Le dosage de la calcmie totale est le reflet de la somme de trois calcium : ............................................2

calcium li aux protines, principalement l'albumine (40 %) ......................................................................2
calcium complex (10 %)............................................................................................................................2
calcium ionis : correspondant la partie libre, active (50 %) ...................................................................2
Ne disposant pas en pratique quotidienne du dosage du calcium ionis, on doit toujours tenir compte de
l a protidmie et considrer la CALCMIE CORRIGE : ..............................................................................2
Calcmie corrige = Calcmie lue + (40 - Albuminmie mesure)...............................................................5
( mg/1)
( mg/1)
( mg/1)
4 Dans cette observation, fa calciurie n'est pas augmente alors qu'il n'exiete pae dumuftsanee
rnale. Egbgques les rai " de cette hypocalckaie relative. (15)
Deux raisons principales
- les thiazidiques (5) stimulent la rabsorption rnale du calcium (5). .......................................................10
- action rnale directe de la PTH (5) (la PTH augmente la rabsorption tubulaire du calcium) ..................5
dans I?rypsrcWcmis ? (20)
5. Guedes anonaes ECO retrouve-t on
Raccourcissement de l'espace OT..............................................................................................................5

Aplatissement de l'onde T ...........................................................................................................................5
Tachycardie .................................................................................................................................................5
Troubles du rythme (par hyperexcitabilit myocardique) ............................................................................5
6. 0uepea affections faut-l imprativensnit chercher avant derrvfsager le traitement chirurgical de

cette
? (30)
Recherche clinique (2) et biologique (2) systmatique (2) de phochromocytome (2) avant tout geste chirurgical sur la parathyrode (2) ..................................................................................................10 (0 si oubli)
Rechercher d'autres atteintes endocriniennes (2) dans le cadre des noplasies endocriniennes multiples
( 5) (NEM), qu'il faudra reconnatre (1) et si possible traiter avant l'intervention chirurgicale (2) : .............10
- type 1 : syndrome de WERMER : (adnome parathyrodien (1)) + pancras (gastrinome insulinome (1))
+ hypophyse (1) ( prolactinome (1) ...) ; ......................................................................................................4
- type IIA : syndrome de SIPPLE : (adnome parathyrodien (1)) + carcinome mdullaire de la thyrode
(1) + phochromocytome (1) ; ....................................................................................................................3
- type IIB : syndrome de GORLIN: II A (1) + syndrome marphanode (1) + anomalies neuromusculair es (1). .....3
148
93 - IR2 - Pl DOSSIER N1
Depuis quelques semaines, une femme de 48 ans prsente un tableau typique de maladie de Basedow avec
amaigrissement de 8 Kg (52 kg pour 162 cm), tachycardie rgulire (120/min), tremblements, goitre discret
diffus vasculaire. Outre le syndrome palpbrortractile, on note une exophtalmie bilatrale discrte parfaitement rductible et non oedmateuse. A signaler, une majoration de la soif et une moiteur des mains. Les
dosages hormonaux montrent une hyperhormonmie thyrodienne franche, non majeure. Le nombre de globules blancs est 3500/mm 3 avec 50 % de polynuclaires. Cette patiente a de grosses charges familiales,
encore 2 enfants la maison et la charge d'un petit-fils. Le mdecin de famille indique que cette malade suivra trs scrupuleusement le traitement qu'on lui prescrira.
1. Quelle orientation thrapeutique (mdicale, chirurgicale, isotopique) choisissez-vous initialement?
2. Relevez dans l'observation les lments qui ont justifi votre attitude thrapeutique.
3. Exposez les lments de votre thrapeutique (sans indiquer les posologies).
4. Quels sont les lments cliniques de surveillance pendant les 6 premires semaines?
5. Quelle donne biologique doit tre suivie rgulirement pendant la priode initiale du traitement pour
apprcier sa tolrance? Justifiez.
93 - I R2 - P1 DOSSIER N1
1. Que" orientation th&ape- rdqus (mdicale, chinrrgical% isotopiq~re)
ment ? (10)
irtitiale-
Traitement mdical ....................................................................................................................................10
2. Relevez dans l'observation les lments qui ont jjusM votre attihrde thrapeutique. (1 S)
Justifi par
- l'ge jeune, .................................................................................................................................................2
- l'absence de cardiothyrose (2), d'ophtalmopathie svre (2), .................................................................4
- l'absence de notion de contre-indication (1) au traitement mdical (2) (pas de dsir de grossesse (1), ni
de leucopnie ( 1 )), ni allergie commune (1)...............................................................................................6
- dsir de la patiente de rester disponible pour son entourage familial........................................................1
- bonne compliance trs probable ................................................................................................................2
3. Exposez les innts de votre thrapeutique (sans indquer les posologie:}. (2S)
Repos (2. 0 si oubli) total (2), arrt de travail (2) si ncessaire (1), au mieux, avec une courte hospitalisation en endocrinologie (2)..............................................................................................................................9
Traitement sdatif (2, 0 si oubli) : benzodiazpine (1) forte dose (1) ......................................................4
Antithyrodiens de synthse (2) : CARBIMAZOLE-NEOMERCAZOLE` (1) dose de charge (1), 2 mois, puis
diminution progressive avec une dure totale de 18 mois (1). Associs une contraception efficace (1).........6
Bta-bloquants (2) non cardio-slectif (1) inhibant la conversion priphrique (1) de T3 en T4 et les dsiodases (1) ( PROPANOLOL-AVLOCARDYL en maintenant une frquence cardiaque suprieure 55imin. ....5
Antiseptiques oculaires................................................................................................................................1
4. Quels sont les lments chiques de surveillance pendant les 6 premires semaines? (30)
Surveillance clinique
- de la tolrance (0 si oubli) du traitement (2) : ............................................................................................2
-frquence cardiaque (2) sous avlocardyl ( 2)..............................................................................................4
Absence d'aggravation de l'ophtalmopathie .............................................................................2 (0 si oubli)
- tat cutan (2, 0 si oubli), apyrexie (2), absence d'angine (2) sous nomercazole (2).............................8
- de l'efficacit du traitement (2) : FC (1), TA (1), poids (1), T' (1), tremblements (1), thermophobie (1),
fatigue (1), dure de sommeil quotidienne (2) examen cardiovasculaire (1), taille du goitre (1), examen
ophtalmologique (1)...................................................................................................................................14
5. Quelle donne biologique doit tre suivie rgulirement pendant la priode initiale du traitement
Pour apprcier sa tolrance? JusURe& (20)
Une numration formule sanguine (4, 0 si oubli) doit tre pratique chaque semaine (4, 0 si oubli) pendant
l es 3 premiers mois (1) de traitement, puis tous les mois (1), ou en cas de fivre inexplique (1), d'angine (1), du fait du risque d'agranulocytose (4, 0 si oubli) lors de l'emploi d'antithyrodiens de synthse (4) (survient dans 0.5 % des cas)..........................................................................................................................20
94 - IR1 - DOSSIER N -9
Une patiente de 25 ans vient vous consulter dans le cadre d'une infertilit de couple. Elle tait en bon tat
gnral jusqu' prsent. Elle n'a aucun antcdent particulier. Une spaniomnorrhe associe une galactorrhe et un taux de prolactine 100 ng/ml (Normale infrieure 25 ng/ml) vous permettent de rapporter
l'infertilit l'hyperprolactinmie. Les autres examens biologiques ne rvlent aucun trouble hydro-lectrolytique, aucun syndrome inflammatoire et la NFS est normale.
1. Avant de complter le bilan la recherche d'une tumeur de la rgion hypothalamo-hypophysaire, de quoi
vous assurez-vous par l'interrogatoire et l'examen clinique, afin d'carter d'autres tiologies d'hyperprolactinmie?
2. L'enqute tiologique vous amne rechercher un adnome hypophysaire. Quels examens radiologiques
permettent de visualiser directement ou indirectement la prsence d'un tel adnome ?
3. Quels sont les signes voquant la prsence d'un adnome hypophysaire sur une simple radiographie de
l a selle turcique de face et de profil?
4. En dehors d'un adnome prolactine, citez d'autres causes tumorales classiques de la rgion hypothalamo-hypophysaire susceptibles de provoquer une hyperprolactinmie modre (jusqu' 100 ng/ml).
5. En cas d'augmentation de volume de l'adnome hypophysaire prolactine, quelles sont les principales
complications craindre (en rapport avec les modifications de l'anatomie de la rgion hypophysaire) ?
94 - I R1 - DOSSIER N9
1. Avant de complter le bien le recherche d'uns turnerr de le rgion
re, de qua voue assurez vous par l'ntenogatoiro et rexarnen cltiique, afin d'carter d'autres lio.
logiee
? (25)
L'interrogatoire et l'examen clinique rechercheront
Des signes en faveur d'une grossesse en cours (2, 0 si oubli) (date des dernires rgles (1) prise de
poids (1), signes d'imprgnation estrognique (1)). .....................................................................................5
La prise de mdicaments hyperprolactinmiants (2, 0 si oubli) neuroleptiques (1), antimtiques (1), antidpresseurs imipraminiques (1), antihypertenseurs contenant de la Rserpine (1) ou de l'Alpha MthylDopa (1), opiacs (1), estrognes (1), verapamil (1), cimtidine (1)..........................................................11.
Des signes en faveur d'une hypothyrodie priphrique (2, 0 si oubli) : prise de poids (1), ralentissement
global (1), frilosit (1), constipation (1), bradycardie (1), myxoedme cutanomuqueux (NC) .....................7
La notion d'insuffisance rnale chronique (1) et d'hpatopathie connue (1)..............................................2
2 L'enquMe tiologique voue amne rechercher un adnome hypophysaire. Guets examens

radiologiques peemettent de vlsualieer directement ou * wdrecternent la prsence d'un tel adnou?(20)
La visualisation directe de l'adnome (1) peut se faire par :.........................................................................1
Scanner hypophysaire (5) sans (1), puis avec injection (1) de produit de contraste en l'absence d'allergie (1) l'iode connue. Coupes axiales, et surtout coronales millimtriques. ..............................................8
Imagerie par Rsonance Magntique Nuclaire (5) de la rgion hypothalamohypophysaire (1) en l'absence de pace-maker, de clip mtallique intracrbral et de corps tranger mtallique intracculaire (1). Sans
puis aprs injection de produit de contraste paramagntique (Gadolinium). Coupes axiales, et surtout coronales et sagittales, millimtriques. Imagerie Spin-Echo pondre T1, essentielle, parfois T2. ...................7
La visualisation radiologique indirecte (1) de l'adnome se fait par radiographie de face (1) et de profil (1)
de la selle turcique (1). ..................................................................................................................................4
Commentaire : On ne fait jamais de tomographies de la selle turcique.
3. Guets sont les signes voquant la prsence d'un adnome hypophysairo eur une sinpie radiographie de la se" tircique de face et de profil ? (15)
Augmentation de la taille de la selle (2). Dminralisation (2), voire rosion de ses parois (2).
Dformation (2), voire disparition de ses contours (1). Image de double fond sellaire (2) sur le profil (1) ou
d'obliquit du plancher (2) sur la face (1). Calcifications intra ou supra sellaires voquant un crniopharyngiome mais non spcifiques (NC). ..............................................................................................................15
Commentaire : Les radiographies de la selle turcique sont de moins en moins ralises... le scanner amenant des informations nettement plus prcises mme sur l'os. En outre, une radiographie normale n'limine absolument pas la prsence d'un adnome hypophy saire.
4. En dehors d'un adnome prolactils, cites loutres causes tufwrales classiqu de le rgion
modre (juequ'
av:cept~lee de provoquer uns
100 nghrd)420)
Tumeurs hypophysaires :............................................................................................................................1
- scrtion mixte (1) : GH-PRH, FSH-PRR - adnomes somatotropes (1) et thyrotrope (1) ....................3
- macroadnomes hypophysaires (1) = corticotropes (1), gonadotropes (1), somatotropes (1), chromo
phobe (1) (entranant une compression de tige pituitaire) (1)....................................................................6
Pathologies infiltratives (1) hypothalamohypophysaires (1) : tuberculose (1), sarcodose (1), histiocytose (1),
germinome (NC), gliome (1) .............................................................................................................................6
Tumeurs hypothalamiques (1) (avec section de tige pituitaire) (1) : .............................................................2
- crniopharyngiome ........................................................................................................................................1
- mningiome ...................................................................................................................................................1
- kyste arachnodien ................................................................................................................................... (NC)
142
S. En cas d'augrnentabon de vokane de l'adnome hypophysaire prolactine, quelles sorti les prrcipales complicatioru crame (en rapport avec les modficatiorrs de l'anatomie de la rgion
l+ypophyire) 7(20)
Complications lies l'extension de l'adnome
Suprasellaire (1) : compression du chiasma optique responsable typiquement d'une quadranopsie temporale suprieure (1) puis d'une hmianopsie bitemporale (1). Cependant, cette extension peut aussi donner
un scotome (1). A un degr suprieur : hypertension intracrnienne (1) postrieure envahissant le 3e ventricule et obstruant les trous de Monro. Envahissement de l'hypothalamus (1) avec troubles de l'apptit, du
sommeil, de la rgulation thermique. Cration d'une brche mninge (1). ................................................7
Latrosellaire (1) : envahissement des sinus caverneux (1) avec compression des nerfs crniens 111 (1).
I V (1) et VI (1) responsable d'une diplopie....................................................................................................5
Infrasellaire et en amont (1) : destruction de la selle turcique (1) et envahissement du sinus sphnodal (1).
Risque de mningite bactrienne (1) si association avec une brche mninge lie l'extension suprasellaire (1)...........................................................................................................................................................5
Dans les normes tumeurs, les lobes crbraux peuvent tre envahis. Enfin, toute augmentation de volume de l'adnome entrane un risque d'infarctus (1) ou d'hmorragie tumorale (1), l'hmorragie donnant un
tableau dramatique d'apoplexie hypohysaire (1)...........................................................................................3
94 - IR2 - DOSSIER N-2

Une femme de 60 ans de 75 kg, 1 m 58, est trouve sans connaissance son domicile par son mari, en fin
de matine. Elle est conduite aux urgences de l'hpital : elle est en coma lger et agit. Elle est ple et couverte de sueur. II n'y a pas de syndrome moteur dficitaire, ni de signes mnings. Les rflexes ostotendineux sont vifs, et les rflexes cutans plantaires sont en extension.
Pression artrielle 140-70 mmHg. Frquence cardiaque : 68/mm. On ne trouve pas d'anomalies des autres
appareils.
L'interrogatoire du mari permet d'apprendre que cette malade est traite pour un diabte et pour une hypertension artrielle. II communique une ordonnance qui remonte quatre jours, car cette femme avait consult son mdecin pour une lombalgie intense invalidante due une lombarthrose connue.
L'ordonnance tait la suivante
- prescriptions dittiques (inchanges)
- (sulfamide hypoglycmiant) : 1 comprim matin et soir (inchang)
- (anti-inflammatoire non strodien) : Voltarne 503 (diclofnac) : 1 comprim 3 fois par jour
- (bta-bloqueur) Avlocardyl R (retard) 1 comprim chaque matin (inchang).
1. Expliquez, en fonction des donnes de l'observation, le mcanisme prsum de cette hypoglycmie.
2. Quelle est votre attitude diagnostique et thrapeutique immdiate (avec la posologie) ?
3. La malade tant revenue la conscience, quelle mesure thrapeutique adoptez-vous pour les 24 heures
suivantes
4. Comment aurait-il t possible de prvenir cet accident
5. Quel sera le traitement du diabte une fois la situation rtablie (sans la posologie) ? Justifiez votre rponse.
94. I R2 - DOSSIER N2
1. Expliques, en fonctiton des dorr~ss de l'observation, le mcanisme prsum de cette hypogly.
cmie (20)
Interaction "sulfamide hypoglycmiant-Voltarne 50" ( 4),en effet: .........................................._..................4
Les anti-inflammatoires non strodiens, potentialisant l'effet hypoglycmiant des sulfamides .................4
C'est la seule modification thrapeutique chez cette patiente....................................................................4
Il est prcis qu'il n'y a pas eu rduction de son apport alimentaire en hydrates de carbone (4) ; il n'est pas
mentionn d'augmentation de son activit physique.....................................................................................4
L'Avlocardyl Retard (1) a pu jouer un rle dans la non-sensation (1) des signes adrnergiques (1) d'alerte d'hypoglycmie (1) amenant la patiente jusqu'au coma . ..........................................................................4
2 QueOe est votre attitude diagnostique et thrapeutique hrmdiats (avec la posologie) ? (30)
Suspicion d'hypoglycmie (1) sur l'anamnse (1) et la clinique (1)............................................................3
Injection de 40 ml de Glucos 30 % (G30 %) (5) vise diagnostique (2) car le rveil immdiat (2) de la
patiente durant l'injection (2) confirme le diagnostic (2), et aussi vise thrapeutique (2) car le G30 % (2)
permet la remonte en normoglycmie (2). ................................................................................................19
Ds le rveil (2), mise en place d'une perfusion de Glucos 10 % (2) pour maintenir une glycmie (2)
autour de 2 g/I (2) ..........................................................................................................................................8
Commentaire : II est prcis dans l'nonc que le coma est "lger et agit". Cependant, l'examen clinique
est ralis sans mention de difficult particulire. On peut donc supposer que l'injection intraveineuse de
srum glucos est tout fait possible. C'est, de toutes faons, le traitement idal des hypoglycmies sous
sulfamides hypoglycmiants. Si le patient est impiquable, le Glucacon peut tre utilis, mais, si l'hypoglycmie est prolonge comme c'est souvent le cas sous sulfamide hypoglycmiant, son efficacit n'est pas
constante compte tenu de l'puisement des stocks de glycogne hpatique.
3 La malade tant revemm la conscience, quelle mesure thrapeutique adoptez-vous pour les
24 heures rivantes ? (20)
Hospitalisation. ...........................................................................................................................................2
Arrt des AINS.............................................................................................................................................2
Arrt Avlo (2) remplac par cardioslectif (1)..............................................................................................3
Arrt du sulfamide hypoglycmiant. ..........................................................................................2 (0 si oubli)
Perfusion de srum glucos 10 % (2), 2 litres/24 heures (1), apportant 200 g de glucose quotidien (1)......4
Quatre six repas/24h (1) apportant environ 250 g de glucides d'absorption lente (1) par jour. .............2
Surveillance glycmique capillaire toutes les heures (1) pendant 4 heures (1), puis toutes les 2 4 heures.
en fonction de l'volution glycmique (1). .....................................................................................................3
Objectif Gly > 1,5 g/I (1) pour viter toute H (1) ........................................................................................2
4. Cannant ara" i t possibie de prveruir cet acciderrt ? (10)
En diminuant la posologie de sulfamide hypoglycmiant (2), l'introduction du Voltarne (2)..................4
Avec une surveillance glycmique (2) rapproche. ....................................................................................2
L'augmentation de la ration calorique (2) glucidique quotidienne (2) aurait aussi certainement permis de
prvenir l'accident, mais au risque d'une pris e de poids rapide non s ouhaitable chez cette femme ( NC) ...4
S Gurel sera le trmitemsrd du diabte une fois la situation rtablis (saros la posologie) ? .Justine:
votre rponse (20)
Compte tenu de l'obsit (2) (index de masse corporelle = 30 (1)) prsente par la patiente et de l'hypoglycmie (1) survenue sous sulfamide (1), arrt dfinitif des sulfamides (2)................................................7
Rgime hypocalorique (1), excluant les sucres rapides (1). ......................................................................2
En cas d'efficacit insuffisante (1) on pourra envisager la rintroduction d'un traitement mdicamenteux (1)
chez cette patiente, en l'absence de contre-indication (1) (insuffisance rnale (1), insuffisante hpato-cellul aire (1), toute situation d'hypoxie cellulaire (1)) on prfrera les biguanides (1) : le risque d'hypoglycmie
est nul sous biguanides (2) et ils sont prfrables aux sulfamides, de 1 re intention, chez les diabtiques
obses (2)....................................................................................................................................................11
140
96 - NORD DOSSIER N12

Un homme de 33 ans consulte pour une tumfaction cervicale antrieure qu'il a dcouvert il y a quelques
jours. II a reu une irradiation cervicale l' ge de 6 mois pour hypertrophie thymique.
L'examen clinique rvle un nodule dur de 4 cm de diamtre du lobe thyrodien droit. II existe en outre des
adnopathies jugulo-carotidiennes droites, fermes et indolores. Le reste de l'examen est normal. Le dosage
des hormones thyrodiennes libres et celui de la TSH sont dans les limites de la normale.
Le titre des anticorps anti-thyroglobuline et antithyroproxydase est normal.
1. Quels sont les lments de l'observation qui vous orientent vers une pathologie maligne ?
2. Une scintigraphie l'iode 123 est effectue (figure ci-contre). Comment l'interprtez-vous (en allant l'essentiel) ?
3. Quels examens allez-vous prescrire pour complter l'exploration de ce nodule ?
4. Quels sont les principaux types anatomo-pathologiques de tumeurs primitives de la thyrode que peut prsenter ce patient ?
5. S'il s'agit d'un carcinome mtastas, quel geste chirurgical faut-il pratiquer ?
6. Aprs l'intervention chirurgicale, quel(s) traitement(s) complmentaire(s) faut-il envisager s'il s'agit d'un
carcinome diffrenci ?
7. Quel dosage biologique est utile dans la surveillance de ce patient aprs traitement, si l'on admet qu'il est
atteint du cancer thyrodien le plus courant ?
96 NORD DOSSIER N 1 Z
1. auab sont lais lments de (observation qui vous orientent vem u. pathologie malice ? (10))
Antcdents d'irradiation cervicale. ............................................................................................................2

Adnopathies cervicales fermes indolores. ................................................................................................2
Caractristiques du nodule : Nodule solitaire (et non multiple). ................................................................1
Nodule dur (1), volumineux (1). .................................................................................................................2
Augmentation rapide de taille (1) (dcouvert il y a quelques jours 4 cm de diamtre). .........................1
Euthyrodie. ................................................................................................................................................1
Absence d'anomalies auto-immunes...........................................................................................................1
Commentaire : Anticorps antithyrodiens positifs dans 15 % des cancers diffrencis
2 Une ci Hg aphis Mode 123 est effectue (tigre cicontm~ Convnsnt

*" reemnf ? (10)
(en
Nodule (2) froid (2) (non fixant) du lobe thyrodien droit (2). .....................................................................6
Volumineux. ................................................................................................................................................2
Au sein d'un parenchyme normofixant....................................................................
.. 2
......
3. Guet examens
s prescrire porc complter Pexploratian de ce nodule ? (20)
chographie thyrodienne (1) et cervicale (1) : caractre plein du nodule (1), guide une ventuelle ponction (1). .........................................................................................................................................................4
Ponction/biopsie l'aiguille (1) du nodule pour cytologie (1). ....................................................................2
Scintigraphie corps entier (1) l'iode..........................................................................................................3
- Thyrocalcitomie de base (1) et sous test de stimulation par Pentagastrine (1)..........................................2
Exploration chirurgicale (1) d'emble avec examen anatomopathologique extemporan et dfinitif (1). .....2
Radiographie cervicale face et profil (1) (signes compressifs, microcalcifications dans le cancer papillaire). .....1
Autres examens utiles au bilan d'extension une fois fait le diagnostic de cancer
- scanner cervical ; ......................................................................................................................................1
- radiographie de thorax ; ............................................................................................................................1
- chographie hpatique ; ............................................................................................................................1
- bilan O.R.L. pr-opratoire (1) dont laryngoscopie indirecte (1) (atteinte du rcurrent) ............................ 2
Biologie
- bilan phosphocalcique (0,5) et pr-opratoire (0,5) complet......................................................................1
4. Gueb sont les principaux types

PUA P
ce P Ha 1 ?(10)
de Urnars primitives de la thyroide que
La prsence d'adnopathies limine les tumeurs bnignes, le patient peut donc prsenter
Carcinomes diffrencis :............................................................................................................................1
- adnocarcinome papillaire (70 %) ; ..........................................................................................................2
- adnocarcinome folliculaire ou vsiculaire (15 %) ; ..................................................................................2
- cancer mixte (folliculaire/papillaire). ...........................................................................................................2
Cancer mdullaire de la thyrode (10 %) ; .................................................................................................2
Moins probables
- cancers indiffrencis : anaplasique. .........................................................................................................1
136
5. SRI s'agit dun carcinatm mtastas, quel geste chiugical faut-0 pratiquer ? (t0)
Thyrodectomie totale (3) sans anesthsie gnrale (0,5).......................................................................3,5
Curage ganglionnaire (3) jugulocarotidien (3) uni ou bilatral, radical ou fonctionnel selon les constatations
per-opratoires et les donnes de l'examen extemporan (isthme, ganglions) (0,5)................................ 6,5
Commentaire : On ne pratique pas de curage radical bilatral en un temps.
8. Aprs lrmtervention chinsg cMe, quels) traiternengs) carrqirner*airo(s) faut41l envisager sil
s'agit dun carcsxon dtffrsnaf ? (30?)
Irathrapie (5) (radiothrapie mtabolique par iode 131 (2) : 100 mCi (2). ..................................................9
- avec scintigraphie couple corps entier ; ..................................................................................................2
- qui dpiste et dtruit les mtastases iodofixantes (2) et un ventuel reliquat tumoral (2). .......................4
Opothrapie (2) freinatrice (2) (hormones thyrodiennes : T4/Lvothyroxe) vie (2), posologie adapte
pour obtenir des taux de TSH effondrs (2) et maintenir une euthyrodie clinique (2). .............................10
Chimiothrapie ( base d'adriamycine) si mtastases non fixantes...........................................................2
Surveillance vie. .....................................................................................................................5 (0 si oubli)
7. Ouel dosage biologique est utile dans la surveillance de ce patient aprs traltennsnt, si ron
admet qurd est atteint du cancer thyroidim le plus tarant ? (10)
Thyroglobulinmie (5) (marqueur de reprise volutive) : dose tous les 6 mois (1) de base (2) et aprs
dfreination (2). Normalement i ndtectable. ........................... ....................................................................10
86 - SUD DOSSIER N10

Madame D., ge de 50 ans est hospitalise pour douleurs abdominales et vomissements depuis 24 heures
survenant dans un contexte fbrile (temprature 39C).
Les antcdents sont marqus par une tuberculose pulmonaire l'ge de 18 ans. L'interrogatoire retrouve la
notion d'un amaigrissement de 10 kg en quelques mois avec asthnie croissante. La TA est 80/60 mmHg.
L'examen clinique neurologique, cardiaque et pulmonaire est normal.
L'examen cutan retrouve une coloration brune des plis de flexion des coudes et des genoux.
Les examens biologiques sont les suivants
- ionogramme sanguin : Na+ - 120 mmol/I ; K+ : 5,4 mmol/I ; pH : 7,3 ; RA : 15 mmol/I ; cratinine : 140 pmol/I ;
glycmie : 3 mmol/I ; protides : 85 g/l.
- ionogramme urinaire : Na+ : 60 mmol/24 h ; K+ : 5 mmol/24 h.
- ECBU positif E. Coli : 100 000/ml ; radiographie de thorax : squelles de tuberculose au niveau du lobe
suprieur droit.
1. Quel diagnostic voquez-vous ?
2. Quels sont les arguments cliniques et biologiques dcrits dans l'observation en faveur du diagnostic ?
3. Comment confirmez-vous ce diagnostic ?
4. Quel traitement doit tre i nstaur en urgence ? Prcisez les modalits de prescription.
5. Quel traitement faut-il envisager distance ?
6. Quels sont les conseils donner au patient ?
96 - SUD DOSSIER N10

1.
a" dagnostie
? (15)
Insuffisance surrnalienne aigu...............................................................................................5 (0 si oubli)

Dclenche par une pylonphrite............................................................................................5 (0 si oubli)
Chez une insuffisante surrnalienne (2) chronique (2) priphrique (1) ( maladie d'Addison) ...................5
2 Guets sont 1 argu<nmits cliniques et. brologoques ddits dans Pobsmvatm en tamr du dletic ? ( 20)
i
Pour une maladie d'Addison : .....................................................................................................................1
- antcdents tuberculeux anciens ; ............................................................................................................1
- mlanodermie (1) (insuffisance surrnalienne primitive : ACTH leve) ; ................................................. - amaigrissement (1), asthnie (1) ; ....................................................................................................
Pour l'insuffisance surrnalienne aigu : ....................................................................................................1
- contexte infectieux dclenchant ; ..............................................................................................................1
- douleurs abdominales (1), nauses (1), vomissements (1) ; .....................................................................3
- hypotension artrielle svre ; ...................................................................................................................1
- hyponatrmie ;............................................................................................................................................2
- hyperkalimie ; ..........................................................................................................................................2
- acidose mtabolique ;.................................................................................................................................1
- tendance l'hypoglycmie ; .......................................................................................................................1
- hmoconcentration par dshydratation extracellulaire (hyperprotidmie) ; ...............................................1
- natriurse conserve (1) ; syndrome de perte de sel (1)........................................................ ...................2
3. Comrtwrtt cm M. mz-vn ce diagnostic ? (15)

Ne pas attendre une confirmation en urgence pour traiter. ......................................................2 (0 si oubli)
Confirmation de l'insuffisance surrnalienne chronique : ...........................................................................1
- test au synacthne immdiat (2) : cortisol de base bas (1) ne s'levant pas la stimulation par l'ACTH
exogne (2).............................................................................................
Caractre primitif (1) : ACTH leve ................................................... ...................................................... . 2
Sur maladie d'Addison d'tiologie tuberculeuse : . ......................................................................................1
- radiographie d'abdomen sans prparation voire scanner des surrnales : calcifications surrnaliennes
bilatrales (1), 1 ntradermo-raction la tuberculine (1), radiographie de thorax (1), Bk-Tubages (1)..........4
4. Duel baitentent doit tm btstmr en urgence ? Prcisez les modalits de prescrfpbom (25)
Pose d'une voie d'abord veineuse (1). Restauration volmique par macromolcules (1) (Ex. plasmion IV
500 cc en 20 minutes)...................................................................................................................................2
Glucocorticode (2, 0 si oubli) : hydrocortisone injectable (1)100 mg IV rpter 4 6 fois par 24 heures
(1). .................................................................................................................................................................4
Minralcorticodes (1) actate de dsoxycorticostrone (1)/Syncortirs 10 mg en IM par jour (1). .............3
Rhydratation (2, 0 si oubli) : srum physiologique sod 9 %. (2) - 61/24 h (1)........................................5
Pas de potassium dans la perfusion en urgence (2) (adjonction secondairement en fonction des tracs
ECG et des ionogrammes rpts)...............................................................................................................2
Traitement du facteur dclenchant (2): biantibiothrapie bactricide (1) active sur E. Coli en l'absence de
contre-indications (allergie +++) (1), secondairement adapte l'antibiogramme (1) : ...............................5
- btalactamines (0,5): cphalosporines de 3e gnration : cfotaxime/Claforan par voie parentrale intraveineuse pendant une semaine puis relais per os pendant deux semaines , ........................................0,5
- aminosides IV (0,5). Ex. : gentamycine : 3 ng/kg/j pour les premiers jours ;..........................................0,5
- anticoagulation dose isocoagulante (1) par hparines de bas poids molculaires (NC)........................ 1
Nursing et kinsithrapie.............................................................................................................................1
Surveillance clinique et biologique, tolrance et effica cit du traitement .................................................... 1
132
S duel traitement faut4i ernrtsager datante ? (10)

Opothrapie substitutive vie...................................................................................................1 (0 si oubli)
Glucocorticode (1) : hydrocortisone (1) : 30 mg/j per os (NC) (20 mg le matin, 10 mg le soir). ...............3
Minralcorticode (1) 9alphafluorocortisone (1) : 50 100 microgrammes/j (NC)...................................... 2
Discuter un traitement antituberculeux (1) si signes de tuberculose volutive (1). ....................................2
Surveillance (1) vie (1). ............................................................................................................................2
6 Quets sont les coneiis donm au patient ? (15)

Port d'une carte d'Adissonienne...............................................................................................2 (0 si oubli)
ducation de la patiente et de son entourage : .......................................................................2 (0 si oubli)
- ne jamais arrter le traitement ; ................................................................................................................1
- interdiction de : rgime dsod, diurtiques, laxatifs ; ..............................................................................1
- augmenter les doses (par 2 3) en cas de stress, infection, intervention chirurgicale ;...........................1
- connatre les signes de dcompensation ;.................................................................................................1
- consulter avant toute nouvelle prise mdicamenteuse ; ................................................. .........................1
- surveillance mdicale rgulire ;
- traitement injectable (si vomissements) disponible au domicile de la patiente (hydrocortisone injectable)-- 1
96 - SUD DOSSIER NOS

Un patient de 65 ans est porteur d'une hypertension artrielle de longue date traite actuellement par Lasili e
(Furosmide) 40 mg + Aldactone (spironolactone) 50 mg avc des chiffres de 165/95.
Ce patient prsente galement un diabte non insu li no-dpendant quilibr par Daonil (glibenclamide) 5 mg
x 2/j et un asthme ancien non trait depuis plusieurs annes.
Le patient qui prend par ailleurs du Bitildiemg ( Diltiazem) 90 mg x 2/j est sous Niflurir ( Marniflumate) depuis
une semaine en raison d'une pousse inflammatoire sur arthrose.
Le patient est admis aux urgences dans un tableau de confusion avec un examen neurologique normal par
ailleurs, une temprature 37,6C, l'absence de signe d'insuffisance cardiaque ou d'instabilit hmodynamique. La tension artrielle est 21 /10. L'examen clinique montre un pli cutan.
L'lectrocardiogramme montre une bradycardie sinusale de frquence 45/min. II n'y a pas de signe d'insuffisance cardiaque. La radiographie thoracique est normale.
Le bilan biologique montre : ure 1 g/l, cratinine 30 mg/I, natrmie 135 mEq/I, kalimie 5,7 mEq/I, glycmie
0,4 g/I.
II n'a ni sucre ni actone dans les urines.
1. Sachant qu'un bilan datant d'un an tait normal chez ce patient, prcisez le scnario le plus probable qui
le conduit aux urgences.
2. Indiquez les mesures thrapeutiques schmatiques que vous prenez chez ce patient son entre.
3. Quelle est l'volution la plus vraisemblable de l'insuffisance rnale de ce patient ? Quel en a t le mcanisme ?
4. numrez les facteurs qui ont pu contribuer l'hyperkalimie de ce patient son entre.
5. Dans ce contexte, quelle autre complication non digestive de l'AINS pouvait tre redoute ?
96 - SUD DOSSIER NOS

1. Sachant qu%n bilan datant dun an tait rxxrnsl chez ce patient, prciisez le scnario le plus pro
bable qui le conduit aux urgences. (1S)
Prise d'AINS (2) ayant entran :................................................................................................................2

Une insuffisance rnale (2) aigu (1) multifactorielle (1). ...........................................................................4
Une hypoglycmie (2) par potentialisation des sulfamides hypoglycmiants (2) par dfixation protique (1). .....5
Une bradycardie (2) par surdosage en Biltidiem@ ( 2) (insuffisance rnale et dfixation protique) ........... 4
2 Indiquez les mesures thrapeutiques sdbntiatiquse que vars prenez chez ce patient son
entre (30)
Hospitalisation (1) en ranimation (1) avec monitorage cardiotensionnel permanent (1)..........................3
Correction de l'hypoglycmie (2) : 2 ampoules de G30 % (1) intraveineuse directe (1) renouveler si besoin
en relais par une perfusion de glucos (G10 %) (1), puis discuter une insulinothrapie provisoire (1)..............6
Arrt du Biltidiem (1), Daonil& (2, 0 si oubli)..............................................................................................3
Arrt des AINS...........................................................................................................................2 (0 si oubli)
Arrt de l'Aldactone. ................................................................................................................2 (0 si oubli)
Correction parentrale (1) de la dshydratation. (1, 0 si oubli)....................................................................2
Traitement de l'hyperkalimie (2) : gluconate de calcium intraveineux (cardioprotection) (1),
Kayexalate (1) rsine changeuse d'ions) per os ou en lavement (1)........................................................5
Contrle de l'hypertension artrielle (2) (si besoin, inhibiteur calcique non bradycardisant (1), Ex. :........3
Nicardipine/Loxen sublingual ou intraveineux la seringue lectrique) ................................................... 1
Discuter l'puration extra-rnale (1) en cas d'volution dfavorable de l'insuffisance rnale .................... 1
Discuter l'anticoagulation prventive...........................................................................................................1
Surveillance.................................................................................................................................................1
3. Que" est PvokRion la plus

le mcanisme ? (20)
de Pns<rf6sance rnale de ce patient ? Quel en a t
Rgression (2) (parfois incomplte) aprs arrt des AINS (2) et des diurtiques (2), et correction de la
dshydratation (2).............................................................................................................................................8
Car probable insuffisance rnale aigu fonctionnelle. ................................................................................2
La dshydratation iatrogne (2) entrane une hypoperfusion rnale (2) entranant une vasoconstriction (1)
artriolaire non quilibre par la synthse des prostaglandines vasodilatatrices rnales (1) qui est inhibe
par l' AINS (1).................................................................................................................................................7
Cette complication des AINS a comme facteurs de risques (1) : sujet g (0,5), dshydratation (0,5), hypovolmie efficace (diurtiques) (0,5), lsions vasculaires rnales (0,5) (diabte sucr). ...............................3
4. rxsnm les facteurs qui ont pu
Phyperkaliimis de ce patient son enb+e (1S)
Insuffisance rnale (3) aige (2). ................................................................................................................5

Surdosage en Aldactone (antialdostrone).................................................................................................3
Le diabte peut entraner un syndrome hypornine-hypoangiotensine-hypoaldostrone..........................2
Effet antikaliurtique (3) des AI NS (2).........................................................................................................5
S Dans ce contexte, queue autre co npication non digestive de PAINS pouvait tre redoute ? (10)
Bronchospasme (5) avec dsquilibre de l'asthme (5).......................................,....,.....,.,.,.,.,...,..10
DOSSIER N"40: Douleurs des membres infrieurs chez un homme de 55 ans

Monsieur M., 55 ans est diabtique connu depuis deux ans, insulinotrait. Il consulte pour des douleurs des
deux membres infrieurs, permanentes, insomniantes. Par ailleurs il vous signale des douleurs paroxystiques
des doigts survenant l'hiver, avec impression de doigts morts, tout blancs. A l'interrogatoire le patient avoue
un alcoolisme ancien, sevr depuis un mois. Son diabte est apparu aprs une intervention chirurgicale pour
kyste pancratique, Il avait l'poque bnfici d'une tranfusion de deux culots globulaires. Son traitement
comprend : Cron(R' 25000 : 3/j, Equanit 400 : 1/j, Insuline Novolentee : 24 UI sous cutanes le matin. Sa
dernire hmoglobine glycosyle, le mois dernier tait 10,9% (N de 5 7)
A l'examen neurologique vous constatez une abolition des rflexes achillns, une diminution des rotuliens,
bilatrale, une hypoesthsie tous les modes des jambes, la force musculaire est conserve.
Tous les pouls sont perus, il n'existe pas de souffle vasculaire.
1. Qule est votre diagnostic neurologique?
2. Quel examen prescrivez-vous en priorit pour affirmer le diagnostic ? Qu'en attendez-vous ?
3. Quelles sont les diffrentes tiologies que vous voquez ?
4. Que vous voque la symptomatologie que prsente le patient aux membres suprieurs?
5. Quels examens biologiques spcifiques ralisez-vous ?
6. Devant un bilan tiologique strictement ngatif, quel traitement symptomatique proposez-vous ?
7. Devant un bilan tiologique strictement ngatif, modifiez-vous la prise en charge actuelle du diabte ?
Pourquoi ? Si oui comment ?
DOSSIER N40
1. Quere est votre dgwstic nsuroiogique? (1S)
Neuropathie (3) priphrique (3) des membres infrieurs (3), bilatrale (3), sensitive (3).......................15
2 0" examen preealvez vous en priorit par aflarner le diagnostic ? Qu'en
? (15)
lectromyogramme (5) des quatre membres (2), ......................................................................................7

- avec tude des vitesses de conduction nerveuse (2) sensitivo-motrices (2),............................................4
- tude de l'amplitude de rponse (2) aux potentiels voqus. (2) ..............................................................4
3. Quuees sont les drentes toiogies que vas voquez? (15)

Neuropathie (1) priphrique (1) axonale (1) sensitivo-motrice (1) diabtique. (1)....................................5
Neuropathie (1) priphrique (1) axonale (1) sensitivo-motrice (1) d'origine alcoolique. (1)......................5
Neuropathie (1) priphrique (1) axonale (1) sensitivo-motrice (1) secondaire une hpatite C post transfusionnelle (1). ...............................................................................................................................................5
4. Due vous voque lasFUmptanatobgie que prsente la patient aux membres suprieurs? (10)
Syndrome de Raynaud..............................................................................................................................10
S. Quels exarmens biologiques spcifiques ralisez-vous ? (20)

Vitesse de sdimentation (2) globulaire, (2) ...............................................................................................4
Bilan biologique hpatique (2) avec dosage des transaminases (2), gamma glutamyl transfrases (2),
phosphatases alcalines (2)............................................................................................................................8
Srologies hpatite C (2) : Ac anti HCV (2), Ig-M et Ig-G (2) .....................................................................6
Recherche de cryoglobuline srique............................... ....... . ....................................................................2
6 Devard un bilan tiologique strictement ngatif quel traitemerrt symptomatique

(10)
Traitement antalgique .................................................................................................................................2

- par Benzodiazpines, ou antidpresseurs tricycliques, ou Carbamazpine, ....................4 si un des trois
- en l'absence de contre-indications (2), dbut dose progressive (2). ....................................................4
7. Devant un blan tiologique stictenwwt ngatif mode:-vous la prise en charge actuelle du dis.
bte ? SI ouf, pourquoi ? Si oui cormmnt ?(15)
Oui ..............................................................................................................................................................5
Insulinothrapie optimise (2), par schma multiinjections (2), ..................................................................4
- afin d'obtenir un quilibre glycmique parfait. ............................................................................................2
Car il s'agit d'une neuropathie diabtique, ..................................................................................................2
- et l'quilibration glycmique peut amliorer les douleurs de neuropathie diabtique ................................ 2
DOSSIER N39 : Dysphagie, dyspne chez un homme de 46 ans

Monsieur M. a 46 ans. II consulte pour une dysphagie associe une dyspne nocturne, positionnelle. Le
mdecin traitant a fait raliser une fibroscopie cesogastroduodnale qui est normale. La radiographie de thorax de face et profil montre une opacit mdiastinale antrieure et suprieure, mdiane, concave en haut,
avec dviation trachale vers la gauche et l'arrire, sans compression. A la palpation cervicale vous percevez une masse mdiane, homogne, mobile la dglutition, souple, mobile par rapport au plan superficiel,
et par rapport au plan profond, vous ne percevez pas le bord infrieur en dglutition, de la masse par rapport
au manubrium sternal.
t . Quel est votre diagnostic ?
2. Comment le confirmez-vous ?
3. Quel traitement proposez-vous dans l'immdiat ?
4. Quel bilan pr-thrapeutique ralisez-vous ?
5. Quel est le risque si le geste est incomplet ?
6. Quels sont les risques si le geste est complet ?
7. Quel traitement proposez-vous au long cours ?
DOSSIER N38
1. oral est votre dagnoedc ? (1 s)
Goitre (2) volumineux (1), plongeant (1), compressif. (1) ...........................................................................5
Goitre sur l'examen clinique : une masse mdiane (1), homogne (1), mobile la dglutition (1), souple,
mobile par rapport au plan superficiel (1), et par rapport au plan profond (1) signant les caractristiques de
l a thyrode : ...................................................................................................................................................5
Plongeant car bord infrieur non peru en dglutition au manubrium sternal ............................................ 1
- et localisation sur la radiographie de thorax typique : masse mdiastinale antrieure et suprieure,
concave en haut. ..........................................................................................................................................1
Compressif : car dysphagie (1), et dyspne de dcubitus dorsal. (1) ........................................................2
2 Comment le
? (10)
Scintigraphie (2) thyrodienne (2) l'iode 131 : affirmera (2) la nature thyrodienne (2) de la masse cervicale. (2) ........................................................................................................................................................10
3. Quel batemmd
dans l'inmdiat ? (15)
Traitement chirurgical (4) en urgence (2) diffre (1), thyrodectomie (2) totale (2) sous anesthsie gnrale (2), par cervicotomie antrieure. (2) .....................................................................................................15
4. Ouel twlan
Mafea vous ? (20)
Scanner (2) cervical (1) et thoracique (1), sans et avec injection (1), en l'absence d'allergie (1), afin de
visualiser les rapports anatomiques du goitre. (1) ........................................................................................7
Fibroscopie bronchique (2), afin de vrifier l'absence de lsion compressive trachale et de rechercher une
autre cause de dyspne. (1)..........................................................................................................................3
preuves fonctionnelles respiratoires (2), pour valuer un ventuel syndrome d'obstruction trachale. (1)....3
Bilan hormonal thyrodien (2) : hormonmie thyrodienne libre (1), anticorps anti-thyrodiens anti TPO (1),
anti -thyroglobuline (1), anti rcepteur de la TSHus (1) ; TRAK pour vrifier l'absence de pathologie thyrodienne sous-jacente (1) pouvant se dcompenser au moment de la chirurgie. ...........................................7
5. Guet est le risque si le geste est imconrplet ? (10)

Rcidive du goitre (2) partir d'un reliquat (2) thyrodien. (2) ....................................................................6
6. Guet sont lm risques si le geste sst complet ? (20)
HyPothyrodie (2) dfinitive. (1) ...................................................................................................................3

Hypoparathyrodie (2) post chirurgicale. (1)................................................................................................3
Lsion rcurrentielle (2) avec dysphonie (1) dfinitive. (1) .........................................................................4
Mdiastinite (2) infectieuse (1) postopratoire. (1) .....................................................................................4
Pneumothorax (2) postopratoire. (1).........................................................................................................3
Risque anesthsique. .................................................................................................................................2
Dcompensation de tare .............................................................................................................................1
7. Guet traitement
au long cours ? (10)
Traitement substitutif (2) thyrodien (2) vie (2) par L-thyroxine (2) per os. (2).......................................10
Commentaire : la dose substitutive est entre 2,5 et 3 mg/kg/jour.
124
DOSSIER N"38: ACFA, asthnie chez un homme de 85 ans

Monsieur A. est un patient de 85 ans en bon tat gnral. II est porteur d'une AC/FA bien quilibre par
Cordaronee 1 cp par jour. II est hypertendu sous Sectralg 200 2 cps par jour.
Depuis un mois il est asthnique, il a pris 6 kilos et est dyspnique au moindre effort. A l'examen clinique PA
140/80 mmHg, FC : 120/min irrgulire, percussion thoracique : matit des deux bases pulmonaires, auscultation pulmonaire : crpitants diffus, bilatraux, abdomen souple, reflux hpatojugulaire, aedmes des
membres infrieurs mous, prenant le godet, symtriques, remontants jusqu'aux genoux. II existe un clat du
regard, les mains sont chaudes et moites; la palpation thyrodienne ne retrouve pas de goitre.
i.
2. Sur quels arguments ?

4. Quel est le rsultat de la scintigraphie thyrodienne l'Iode ? Pourquoi ?
5. Quel traitement prescrivez-vous en urgence ?
6. Sur quels paramtres surveillez-vous la fonction thyrodienne ?
DOSSIER N38
t. C" est votre dlagnoetic ? (20)
Hyperthyrodie (5) par (2) la cordarone (5),
-ayant dcompens (2) une cardiopathie chronique (2), avec actuellement : pousse (2) d'insuffisance
cardiaque congestive (2).
Commentaire : chez les patients traits par cordarone 6% dveloppent une hypothyrodie, et 12-15%
dveloppent une hyperthyrodie.
2 Sir queue arguments. (JO)

Hyperthyrodie la cordarone (0,5) sur : terrain (1) : sujet g (1), asthnie (1), tachycardie sous btabloquants (1), clat du regard (1),...................................................................................................................5,5
Dcompensation d'insuffisance cardiaque congestive due l'hyperthyrodie (0,5) : dyspne au moindre
effort (1), prise de poids (1) avec cedmes des membres infrieurs (1), cedme pulmonaire l'examen pulmonaire. (1) ...............................................................................................................................................4,5
Commentaire : Absence de goitre signant l'absence de pathologie thyrodienne sous-jacente susceptible
de se dcompenser aprs une surcharge iode.
3. Comment le
? (1 S)
Dosage plasmatique (2) des hormones thyrodiennes (2) libres (2) qui seront leves (1), Avec
Thyrostimuline basse (1) confirmant l'origine basse de l'hyperthyrodie (0,5). ........................................8,5
Dosage de l'iodurie (2) des 24 heures (2) et de la iodmie (1) qui seront trs leves (1) confirmant la surcharge iode. (0,5) .....................................................................................................................................6,5
Commentaire : En fait la LT4 peut tre normale. Chez le sujet g la LT3 est basse, sous traitement par
Cordaroney aussi. Le diagnostic d'une hyperthyrodie la cordarone se fait d'abord sur l'lvation de la LT3.
II existe deux types d'hyperthyrodie sous Cordarone
- Type i : hyperthyrodie avec cordarone : pathologie thyrodienne sous-jacente, Basedow ou Goitre multihtro-nodulaire : on retrouve un goitre la palpation, la thyroglobuline, et ventuellement les TRAK et
l es antiTPO sont levs.
-Type II : Hyperthyrodie par la Cordarone, surcharge iode sur une thyrode normale.
4. 0" est le reWtat de la scintigraphie thyronienne l'Iode ? Pourquoi ? (15)

Scintigraphie thyrodienne l'iode 131 blanche (6), par surcharge iode (2) secondaire la Cordarone. ( 2).........................................................................................................................................10
Commentaire : un comprim de Cordaronec : 75 mg d'iode.
Apports quotidiens conseills : 120 mg/jour
5 Quel traitement prescrllveavous en urgence ? (30)

Hospitalisation (2) dans un service spcialis. (1)......................................................................................3
Arrt dfinitif de la Cordarone (2). Arrt temporaire du bta bloquant (2) ................................................4
Oxygnothrapie nasale 3 I/min..................................................................................................................2
Repos au lit jambes surleves, restriction sode stricte, ....................................................,....................2
- anticoagulation prventive sous cutane par HBPM. ................................................,......,...,.................2
120
Traitement diurtique de l'anse (2) par voie parentrale intraveineuse (1) : furosmide 40 mg IV 3 fois par jour,
en l'absence de contre-indication (1), avec surveillance de l'tat d'hydratation (1) et de la kalimie. (1) ...........6
Traitement par drivs nitrs (2) par voie parentrale intraveineuse (1), adapts la pression artrielle
(1), pour la maintenir suprieure 120 mmHg de systolique (1). ................................................................5
- trinitrine IVSE : 1 Mg/h pour dbuter.
Pour l'hyperthyrodie
- corticothrapie (2) forte dose (1), pour une dure minimale de 1 mois (1) : ..........................................4
-1 mg/kg/jour (1), puis dcroissance. (1).....................................................................................................2
Le propylthiouracile, est discuter en fonction de la persistance de la dcompensation cardiaque. ...NC
Traitement anxiolytique (1) en l'absence de contre-indication (1) par benzodiazpines (1), sdation vesprale par hypnotiques demi-vie courte (1), en l'absence de contre-indication, pour obtenir un repos et un
sommeil suffisant. (1).....................................................................................................................................5
Prvention de dcompensation de tare .....................................................................................................1
Nursing .......................................................................................................................................................1
Commentaire : Le PTU se donne sur les hyperthyrodies de type I "avec" cordarone, mais il n'est efficace
que secondairement, la thyrode tant sature en iode.
Le repos fait partie intgrante du traitement des hyperthyrodies, ne jamais l'oublier.
6 Sur quels paramtres suvelewvous la fonction Oryroidenre 4 (10)

Clinique : tat gnral (1), nervosit (1), sommeil (1), poids (1), frquence cardiaque (1), transit intestinal.
(1) .................................................................................................................................................................6
Biologique : dcroissance de la iodurie (1) des 24 heures (1), dosage hebdomadaire de la LT3 (1) et de
l a THSus. (1)..................................................................................................................................................4
DOSSIER N 0 37:
Retard de croissance
Monsieur L. a t irradi 6 ans pour un sarcome amygdalien. Le patient a 27 ans, il mesure 145 cm et pse
38 kg. II a t trait pour retard de croissance de 1978 1986, il reoit aussi de l'hydrocortisone 30 mg par
jour, de la thyroxine 75 mg par jour, du Minirin 1 mg deux fois par jour. Depuis 6 mois le patient prsente des
vertiges, et des troubles de la marche progressivement croissants. A l'examen clinique les fonctions suprieures sont normales, il existe un syndrome crbelleux statique et cintique, vous palpez un nodule thyrodien de 2 cm de diamtre, isthmolobaire gauche.
1. Quelle est l'tiologie la plus probable des troubles de la marche ?
2. Quelle est l'tiologie la plus probable du nodule thyrodien ?
3. Quel bilan ralisez-vous pour explorer les troubles neurologiques ?
4. Quel bilan ralisez-vous pour explorer le nodule thyrodien ?
5. Quel est le pronostic des troubles neurologiques ?
6. Quel est le mcanisme du panhypopituitarisme ?
DOSSIER N37
1. Quelllle est l'tiologie la Pies Pr~obabb des troubles de le.. vrci
? (20)
Maladie de Creuzfeld-Jacob (5) iatrogne, (5) .........................................................................................10

- secondaire (2) aux injections d'hormone de croissance (2) humaine. (2) .................................................6
Sur : antcdent de traitement par Hormone de croissance avant 1986, ................................................2
- sur la prsentation clinique dbutant par des troubles de la marche, .......................................................1
- avec syndrome crbelleux........................................................................................................................1
Commentaire , Pas de mtastases crbelleuses dans les cancers thyrodiens, de plus, anamnse trs
vocatrice.
2 Quee est l'tiologie la Pies probable du nodule Uyro"dien ? (15)

Carcinome thyrodien (5) vsiculaire (2) ou papillaire. (2) ..........................................................................9
Sur les antcdents (2) d'irradiation (2) cervicale. (2) ................................................................................6
3 Quel bilan raftemvmm Pour explorer les tra~les neurologiques ? (20)

Scanner crbral (2), sans et avec injection (1), en l'absence de contre-indication. (1)............................4
IRM (2) de la fosse postrieure. (2) ............................................................................................................4
Ponction lombaire (2), avec examen biochimique (2), virologique (2), cyto-bactriologique (2), recherche
de protine du Prion. (2)..............................................................................................................................10
lectroencphalogramme. .........................................................................................................................2
4. Quel bilan ralises-vous pour explorer le nodLe thyrocien ? (15)

chographie thyrodienne ..........................................................................................................................2
Scintigraphie thyrodienne (2) l'iode 131. (1) ...........................................................................................3
Cytoponction (2) thyrodienne (2) l'aiguille (2), choguide (2) si ncessaire, .......................................8
- avec examen anatomopathologique du produit de ponction. ...................................................................2
1 5. Quel est le pronostic des trouWes neca~ologidues ? (20)
Mauvais pronostic ......................................................................................................................................5

volution vers une incapacit motrice totale. .............................................................................................2
Altration des fonctions suprieures (2) voluant vers la dmence, (2).....................................................4
Dcs (2) aprs grabatisation. (2)...............................................................................................................4
6. Qusl ed le ~ du
? (10)
Post-irradiation (5), par mort cellulaire. (5) ...............................................................................................10
DOSSIER N"36: Sarcodose

Madame H. 31 ans est suivie pour une sarcodose pulmonaire, cutane, ophtalmique, hpatique, et cardiaque. Elle est actuellement traite par corticothrapie et Mthotrexate, elle prend une contraception orale
par microprogestatifs. Depuis trois mois elle n'a plus de rgles sous pilule, et a constat des tches laiteuses
sur ses soutien-gorges. A l'examen clinique, il existe une galactorrhe spontane, bilatrale, multipore. A
l' examen gyncologique : le vagin est sec, sige de leucorrhes blanches grumeleuses, au N, l'utrus est
petit, antvers, annexes normales.
1. Quel diagnostic devez-vous liminer avant tout, comment ?
2. Le diagnostic est limin, quel diagnostic voquez-vous, comment le confirmer ?
3. Quel en est le mcanisme le plus probable compte tenu de la sarcodose ?
4. Comment confirmer votre suspicion ?
5. Quelle autre atteinte hypothalamo-hypophysaire frquente dans ce cadre nosologique devez-vous rechercher l'interrogatoire ?
DOSSIER N36
t. oral diagbosdc devezrvous liminer avant tout, conYi+snt ? (20)
liminer une grossesse, ...........................................................................................................................10
- par le dosage (2) qualitatif (2) des PHCG (2) plasmatiques. (2) ................................................................8
2 Le diagmatic est limin, quell diagnostic voqusz vous, camwd le conBmtw ? (20)
' Hyperprolactinmie,...................................................................................................................................10
- confirme (2) par le dosage plasmatique (2) de la prolactine (2), ............................................................6
- sur deux prlvements (2) 15 minutes d'intervalle. (2) ...........................................................................4
Commentalre : La PRL est scrte en cas de stress, le pose d'un cathlon en est un. On laisse donc le
cathlon en place puis on prlve deux fois 15 minutes d'intervalle.
3. Ousi en est le rncarisrne le pkrs probable compte tenu de la Sarcodose ? (20)

Neurosarcodose, .....................................................................................................................................10
- avec infiltration (2) de la tige pituitaire (2) ; ...............................................................................................4
- arrte le tonus dopaminergique (2) inhibant physiologiquement (2) ..........................................................4
- la scrtion de prolactine. .........................................................................................................................2
4 Cornvnent confirmer votre suspicion ? (20)

Recherche de neurosarcodose :................................................................................................................5
- ponction lombaire (2) la recherche d'une hyperprotinorachie (1), d'une mningite lymphocytaire (1),
avec dosage de l'angioconvertase dans le LCR (1) qui sera leve (1) ;
IRM crbrale et hypothalamo-hypophysaire (2), la recherche d'une infiltration (1) de la tige pituitaire. (1) ..........................................................................................................................................4
Test de stimulation de la scrtion de prolactine par la thyrostimuline (2) qui montrera une importante lvation de la prolactine (1), confirmant l'tiologie fonctionnelle (1) de l'hyperprolactinmie. (1)....................5
S. Que" autre atteilrts

cher l'interrogatoire ? (20)
hquente dans ce cadre devez-vous reclw~
Diabte insipide ........................................................................................................................................10

Recherche d'un syndrome polyuro-polydipsique l'interrogatoire. . . . . . . ...................................................10
DOSSIER N"35: Douleur aige du pied droit chez une femme de 19 ans
Mademoiselle P. 19 ans, en troisime anne de mdecine, consulte aux urgences pour une douleur aigu du
pied droit survenue la veille alors qu'elle faisait ses deux heures de sport quotidiennes. Depuis, la marche est
quasi-impossible avec une douleur exquise de l'avant-pied. La patiente ne prsente aucun antcdent, elle
est cachectique et ne connat pas son poids. A l'examen clinique PA: 100/60 mmHg, FC : 50/min, apyrexie,
douleur lective la pression des 2e et 3e mtatarsiens, avec oedme i nflammatoire de l'avant-pied et
oedmes des membres infrieurs remontants aux genoux, la peau est sche. La radiographie du pied droit
montre une dminralisation diffuse, mais pas de trait de fracture.
1. Quel diagnostic voquez-vous pour la douleur du pied ?
2. Par quel examen paraclinique le confirmez-vous ?
3. Quel diagnostic vous voque le tableau clinique ?
4. Quelles anomalies vous attendez-vous retrouver au bilan : ionogramme plasmatique, fonction rnale,
hmogramme, calcmie, phosphormie.
5. Que recherchez-vous l'anamnse pour tayer votre diagnostic ?
6. Quels seront les rsultats prvisibles du bilan hormonal thyrodien ?
DOSSIER N3S
1. Guet diagnostic voque~vo~u pour la douleur du pied ? (15)
Fracture (2) osseuse (2) de fatigue (3) des deuxime (2) et troisime (2) mtatarsiens (2) droits (2). ..........15
Sur l'anamnse, l'examen clinique, et la radiographie ne retrouvant pas de trait de fracture.
2 Par quel examen parociniqus
? (10)
Scintigraphie osseuse. ..............................................................................................................................10
3. Guet diagnostic vous voque le tableau clinique ? (20)

Anorexie mentale.......................................................................................................................................10
Sur : terrain jeune femme (1), hyperinvestissement scolaire (1) (19 ans en troisime anne de mdecine),
hyperactivit physique (1) (2 heures de sport quotidiennes),
-cachexie (1), dni de la cachexie (1), fracture de fatigue. (1)....................................................................6
Syndrome carentiel : cedmes par carence protidique (1), peau sche (1), dminralisation osseuse (1)
radiologique par carence calcique et vitaminique D. (1) ...............................................................................4
4. Cuellee anonsalies vous tottet liez-vous retrouver au bilan : ionograrr~rne plasmatique, fonction
(20)
rnale, hmogarmne, calcmie, phosphorrr
Hypokalimie (2) : carence d'apports (1), diurtiques (1), laxatifs (1).......................................................5

Hypochlormie (1) : diurtiques (1).............................................................................................................2
Hypoprotidmie (2) carentielle (1)...............................................................................................................3
Ure et cratininmie leves (2) par insuffisance rnale fonctionnelle. (1)..............................................3
NFS : anmie (1) normocytaire (1) par carences mixtes : fer, B12, folates. (1) .........................................3
Hypocalcmie (2), hypophosphormie (1) par ostomalacie carentielle. (1).............................................4
5. Gu reclnerdne&vous l'anamnse pour tayer votre diagnoetic ? (20)

Amnorrhe. ...............................................................................................................................................5
Troubles du comportement alimentaire : ....................................................................................................5
-anorexie (2), boulimie (2), vomissements provoqus (1)...........................................................................5
Dysmorphophobie. .....................................................................................................................................5
6. Quels seront lss rmtab prvisibl du bOan hormonal tlnyroiclen ? (15)

Hormonmie (2) thyrodienne (2) basse (2) prdominant sus la LT3 (2), .................................................8
Thyrostimuline basse. ...............................................................................................................................2
Ralisant le syndrome de basse T3.
DOSSIER N 034: Pousse d'HTA chez une femme de 34 ans

Madame S. 34 ans consulte aux urgences pour cphales et troubles visuels aigus ; la pression artrielle est
230/120 mmHg. La patiente est rythrosique, plthorique, elle prsente un hirsutisme important dont elle
ne semble pas se soucier, la patiente se plaint d'asthnie matinale, parait dprime. Aprs traitement symptomatique vous l'hospitalisez ; la pression artrielle reste 180/100 mmHg.
Le bilan ralis montre : Na : 145mmol/I, K : 2,4 mmol/I, Chlore : 115mmol/l, Ure : 5 mmola, Cratininmie
80 mmol/I, Calcmie : 2,10 mmol/I, glycmie : 10 mmol/I, cholestrol total : 2,9 g/I, triglycrides : 2,1 g/l, chol estrol HDL : 0,3 g/I, gGT : 1,5 x normale, PAL: 1,5 x normale, reste du bilan normal.
A J2 d'hospitalisation la patiente est dyspnique, vous suspectez une embolie pulmonaire que vous traitez
comme telle.
Le lendemain, Mme S. se plaint de violentes douleurs de la fosse lombaire gauche, elle est apyrtique, vous
suspectez un hmatome du psoas sous hparine, vous demandez un scanner en urgence. Il montre une
hmorragie de la loge surrnalienne gauche, avec une surrnale gauche, htrogne de 15 cm de grand axe,
et de multiples images hypodenses du foie.
3. Quel bilan ralisez-vous pour confirmer votre diagnostic ?
4. Quel traitement proposez-vous ?
5. Quels sont les risques du traitement immdiat chez cette patiente ?
6. Comment les viter ?
DOSSIER N34
1. Quel eM voam
aautjc ? (1s)
Corticosurrnalome (5) malin (2) mtastatique (2), scrtant (2), avec mtastases (2) hpatiques. (2)........15
2 S1r quels w9mnents ? (1S)

Sur l'anamnse : asthnie (1), syndrome dpressif. (1) .............................................................................2
Sur la clinique : hypertension artrielle svre, ..........................................................................................1
-pousse d'hypertension artrielle maligne (1), hirsutisme (1), rythrose faciale (1), obsit (1), embolie
pulmonaire (1), hmorragie sous anticoagulants. (1)....................................................................................6
Sur la biologie standard : alcalose hypokalimique (1), diabte non insulino-dpendant (1), dyslipidmie
mixte (1), cholestase anictrique. (1) ............................................................................................................4
Sur l'imagerie trs vocatrice : grosse masse surrnalienne htrogne (1), probables mtastases hpatiques. (1).......................................................................................................................................................2
3. Gtrel talan raRsemvovu pal cadinner votre dagnostic ? (20)

Confirmation de l'hypercorticisme : ............................................................................................................1
Dosage du cortisol plasmatique 8 heures (1) et cycle du cortisol plasmatique (1), pour rechercher une lvation du cortisol massive (1), et une abolition du cycle nycthmral. (1)....................................................4
Cycle du cortisol salivaire (1) : trs lev, perte du cycle nycthmral. (NC) ..............................................
Dosage de cortisol libre urinaire des 24 heures (1) : trs lev. (1)...........................................................2
Freinage minute la Dexamthasone (1) : 1 mg minuit, prlvement du cortisol plasmatique 8 h le lendemain : absence de freinage. (1).................................................................................................................2
Hypercorticisme d'origine surrnalien : ......................................................................................................1
Test de freinage standard par la Dxamthasone (1) : 0.5 mg de Dxamthasone toutes les 6 heures, pendant 48 h, avec dosage du cortisol libre urinaire des 24 h pendant et aprs le freinage, et des drivs 17 OH
et 17 ctostrodes urinaires des 24 h : pas de freinage. (1) .......................................................................2
Orientation vers le diagnostic de corticosurrnalome :...............................................................................1
Dosages plasmatiques de DHA et S-DHA (1) : trs levs........................................................................1
Hyperandrognie biologique majeure (1) : Testostronmie trs haute contrastant avec une D4 androstnedione peu leve, .....................................................................................................................................1
Drivs 17 OH et 17 ctostrodes urinaires des 24 h trs levs (1) non freins par le test de freinage
standard. (1) ..................................................................................................................................................2
Confirmation diagnostique (1 (oubli = 0)) : examen anatomopathologique de la tumeur aprs exrse (1). .......2
4. Quel traitement
?(
Traitement chirurgical (2) carcinologiquement efficace (1), en urgence (1 (oubli - 0)) car hmatome surrnalien (0,5) sous anticoagulants : (0,5) .........................................................................................................5
Arrt des anticoagulants. ..........................................................................................................2 (oubli = 0)
Surrnalectomie (1) gauche (1) largie (1), sous anesthsie gnrale (1), ..............................................4
- avec nphrectomie si la capsule rnale est atteinte l'examen extemporan .......................................... 1
Sous couverture antibiotique. ...................................................................................................2 (oubli = 0)
Aprs quilibration tensionnelle. ................................................................................................1(oubli = 0)
Sous couverture par Hydrocortisone injectable (2 (oubli = 0)) 400 mg par jour (0,5), considrant la patiente comme insuffisante surrnalienne potentielle. (0,5)..................................................................................3
Pose d'un clip (filtre) cave durant la laparotomie.....................................................................................0,5
En eucortisolisme : patiente prpare par anticortisoliques de synthse ................................................ 0,5
Traitement chimiothrapique pour les mtastases hpatiques : .............................................................0,5
- par OP'DDD 24 g par jour.
Trs mauvais pronostic. ..........................................................................................................................0,5)
Surveillance ...................................................................................................................................................
5 Guets sont ies risques du traitement irrrndiat chez cette patiente ? (20)
Risque cardiovasculaire (2) : per et post-opratoire (1), pousse d'hypertension artrielle maligne sur table
(1), troubles du rythme (1) par variation de la kalimie (1), .........................................................................6
arrt cardiaque sur table. ............................................................................................................................1
Risque thrombo-embolique (2) : phlbites (1), embolies pulmonaires. (1) .................................................4
Risque infectieux (2) : abcs de paroi (1), abcs profond (1), pritonite (1), choc septique. (1) ...............6
Risque carcinologique (2) : dissmination des cellules tumorales actives. (1).................... .......................3
6 Carnrnern les viter ? : (10)

Si le geste chirurgical peut tre diffr de 48 h, ........................................................................................2
Prparation rapide par anticortisoliques de synthse (2) per os (1) action rapide (1) : ktoconazole (1),
agissant en 48 h, action purement suspensive, ...........................................................................................5
- ne dispensant pas d'une chimiothrapie (1) post-opratoire (1) par OP'D DD. (1) ....................................3
DOSSIER N0 33: Asthnie, acn chez une femme de 29 ans
Madame H. 29 ans consulte pour une prise de poids de 7 kilos depuis son accouchement 2 ans auparavant,
associ une asthnie importante. Depuis 6 mois elle prend du Roaccutane`' pour une acn kystique, elle a
not une augmentation de la pilosit du visage, du ventre et du dos, la moustache et le menton ncessitent
maintenant 2 pilations par mois. La patiente a arrt depuis six mois le Duphastons qu'elle prenait, n'ayant
plus besoin de contraception, elle est en amnorrhe depuis. La pression artrielle est 170/100 mmHg, FC
80/min, poids : 57,6 kg, taille : 150 cm. La surcharge pondrale est tronculaire, le visage est lunaire, rythrosique, il existe un comblement des creux sus-claviculaires bilatral. II n'est pas not de mlanodermie. Le
reste de l'examen clinique est normal.
Le bilan montre : glycmie jeun : 6,7 mmol/I, glycmie post prandiale : 4,8 mmol/I, natrmie : 144 mmol/I,
kalimie : 3 mmol/l, rserve alcaline : 29 mmol/I, cratininmie : 84 mmol/I, cholestrol total : 7,5 mmol/I, triglycrides : 1,4 mmol/l.
2. Quels examens ralisez-vous vise diagnostique positif ?
3. Par argument de frquence quelle est l'tiologie la plus probable ?
4. Quels examens ralisez-vous vise tiologique ?
5. Les tests biologiques sont en faveur d'une origine hypophysaire. L'IRM hypophysaire est normale, le scanner surrnalien montre une hyperplasie bilatrale des surrnales homogne. Quel traitement proposezvous ?
6. Dans quel dlai pouvez-vous esprer une normalisation du bilan hormonal ?
DOSSIER N33
1. (kW est votre diagnostic tir-7(20)
Syndrome de Cushing.................................................................................................................................4
Sur le syndrome dysmorphique (2) : prise de poids rpartition facio-tronculaire (1),..............................3
- facis lunaire (1), rythrose faciale (1), comblement des creux sus-claviculaires (1), .............................3
Sur l'hyperandrognie (2) : hirsutisme (1), acn (1), sborrhe (1),...........................................................5
Sur l'hyper aldostronisme biologique (2) : alcalose hypokalimique (1)...................................................3
Sur l'intolrance aux hydrates de carbone..................................................................................................2
2 Gueh examens raMamivom vise diagnostique positif ? (20)

Dosage du cortisol plasmatique 8 heures (2) et cycle du cortisol plasmatique (2), pour rechercher une lvation du cortisol (1), et une abolition du cycle nycthmral. (2)..................................................................7
Cycle du cortisol salivaire (2) : lev (1), perte du cycle nycthmral. (1) .................................................4
Dosage de cortisol libre urinaire des 24 heures (2) : lev. (2)..................................................................4
Freinage minute la Dexamthasone (2) : 1 mg minuit (1), ..................................................................3
- prlvement du cortisol plasmatique 8 h le lendemain (1) : absence de freinage. (1) ..............................2
3. Par argument de frquence queie est l'tioiogle ta pks probable ? (15)

Maladie de Cushing : ..................................................................................................................................5
- adnome hypophysaire scrtant de l' ACTH,............................................................................................5
- rencontr dans 75% des cas de syndromes de Cushing. . .......................................................................5
4. Guet examens raisea vots vise tiologique ? (20)

Dosage par IRMA de l'ACTH (2) plasmatique 8 h (0,5) et 20 h : (0,5) qui sera normal ou lev, en tout cas
non effondr. (1) ... .. ...
4
Test de freinage standard (2) par la Dxamthasone (1) : 0,5 mg de Dxamthasone (0,5) toutes les
6 heures (0,5), pendant 48 h (0,5), avec dosage du cortisol libre urinaire (1) des 24 h pendant et aprs le
freinage (0,5) : freinage positif (1) dans les origines hypophysaires (82%). ................................................7
Imagerie par rsonnance magntique nuclaire (2) hypophysaire (1), sans et avec injection de gadolinium
(0.5) ................. ..........................................................................................................................................3,5
- en l'absence de contre-indication l'examen (0,5), la recherche d'un micro-adnome (1) hypophysaire. (1) .........................................................................................................................................................2,5
Tests de localisation de la tumeur (1) : test au CRF (1), test la Mtopyrone (1)..................................... 2
Commentaire : Pour les tests, pas de panique.
Quand les surrnales sont adnomateuses, elles ne rpondent jamais, aucun test !
Le test la Dexamthasone : pour comprendre il faut savoir que la prise de corticodes exognes freine
physiologiquement l'axe, partir de l'hypothalamus, le CRF s'effondre (1 seule prise), puis la scrtion
d'ACTH est freine, puis si la corticothrapie se prolonge 48 h, la synthse de POMC, et donc d'ACTH
est bloque.
Vous comprendrez donc que le freinage minute ne suffit jamais freiner les maladies de Cushing, une seule
prise de corticodes n'agissant que sur l'hypothalamus.
Par contre le freinage standard dure 48 h et donc la synthse de POMC peut tre bloque: l'adnome hypophysaire scrte donc moins : freinage positif.
Les adnomes surrnaliens eux n'ont que faire de ce qui se passe au niveau hypothalamo-hypophysaire.
La Mtopyrone = l l b hydroxylase. Elle freine les surrnales (si celles-ci ne sont pas autonomes bien sr),
donc scrtion de cortisol, effondre, d'o stimulation de tout l'axe corticotrope : CRH T POMC T T, ACTH
T T T, 11 dsoxy-cortisol T T T. C'est le 11 dsoxy-cortisol que l'on dose.
106
5. Les tests biologiques sont en faveur dune origine hypophysaire. L'1RM hypophysaire est norrnale, le scanner marnalien martre une hyperplasie bilatrale des marnales homogne. Quel
traitement proposerwous ? (20)
Traitement mdicamenteux (1) par anticortisoliques de synthse (1,5) : OP'DDD ralisant une surrnal ectomie chimique (1). Glules de 500 mg (NC), 12 24 gr par jour. (NC)............................................... 3,5
- Associ un traitement d'insuffisance surrnale (2 (oubli - 0)) systmatique (1) ....................................3
- par Hydrocortisone : 30 mg/j (1), rgime normosod (1), .........................................................................2
- remettre une carte d'insuffisant surrnalien, ..............................................................................................1
- ducation de la patiente (1) pour qu'elle double les doses (1) ..................................................................2
. en cas de fivre (0,5), fatigue (0,5), rhume. (0,5) .................................................................................1,5
Surveillance clinique (1) : signes d'insuffisance surrnale (1), tolrance digestive (1) (nauses, vomissements, diarrhes), et surveillance biologique (1) : bilan hpatique (0,5) (cholestase anictrique sous traitement surveiller), bilan lipidique (0,5) (dyslipidmie mixte sous traitement) ................................................ 5
Surveillance par imagerie hypophysaire (1) tous les 6 mois. (1) ..................................................................2
Commentaire : La freination de la scrtion corticode stimule les cellules hypophysaires, et l'adnome
peut tre visualis sur les imageries hypophysaires ultrieures.
Dans quel dlai pouvez-vous esprer une rwrrabsabon du bilan horrrrmW ? (5)
Variable : l'insuffisance surrnale apparat en 15 jours trois mois. .................................... 5 si > 10 jours
DOSSIER N 0 32: Lsion du pied droit chez un homme de 70 ans
Monsieur B. 70 ans consulte aux urgences pour une lsion du pied droit. L'anamnse ne retrouve aucun
antcdent. Le patient vit en Algrie et est venu voir son petit-fils en banlieue parisienne. C'est celui-ci qui a
consat un coulement sanglant sur les chaussettes de son grand-pre. Le patient ne se plaint d'aucune doul eur. La pression artrielle est 170/100 mmHg, le pouls rgulier 100/min, la temprature 37,2C.
L'auscultation cardiaque retrouve un souffle diastolique 2/6 au foyer aortique, avec souffle carotidien bilatral, les pouls poplit droit, pdieux droit, tibial postrieur droit et tibial postrieur gauche sont abolis, il existe
un souffle fmoral droit. L'abdomen est souple sans hpatomgalie, sans masse perue. Les ROT sont abolis aux membres infrieurs, il existe une anesthsie au chaud-froid et au pique-touche remontant jusqu'aux
genoux. L'examen du pied montre une lsion en regard de la face interne de la tte du premier mtatarsien
droit, croteuse, atone, sale, avec un bourrelet inflammatoire, une trane rougetre le long de la plante du
pied droit, un paquet de ganglions inguinaux droits inflammatoires. L'lectrocardiogramme de surface 12 drivations est reprsent ci-dessous.
La glycmie capillaire est 4 g/I, la bandelette urinaire : glucose : +++, actone : -, protines : ++, nitrites : -,
leucocytes : -.
2. Quelles complications du diabte prsente ce patient au vu de l'observation ?
3. Que montrera probablement l'examen du fond d'oeil ?
4. Que montrera l'chodoppler artriel des membres infrieurs ?
5. Quel est le germe le plus frquemment rencontr dans les lsions de pieds diabtiques ?
6. Quel traitement prescrivez-vous pour traiter le pied ?
7. A quelles complications est expos le patient si vous normalisez brutalement la glycmie ?
DOSSIER N32
1. arsl est votre dagmtic ? (10)
Mal perforant (2) plantaire (2) droit (1), surinfect (2), chez un patient diabtique (1) mconnu (1), dcompens. (1).....................................................................................................................................................10
2 Quels cornpcaHons du dabbte prsente ce patient au w de l'observation ? (20)

Macroangiopathie : .....................................................................................................................................2
- artrite oblitrante des membres infrieurs (1) stade I (1) : ......................................................................2
- abolitions de pouls priphriques, .............................................................................................................1
- ischmie coronarienne (1) silencieuse (1) : ..............................................................................................2
- ischmie dans le territoire latral (1) l'lectrocardiogramme (1) .............................................................2
- hypertension artrielle ...............................................................................................................................1
- athrosclrose carotidienne ......................................................................................................................1
Microangiopathie : .......................................................................................................................................2
- neuropathie (1) priphrique (1) des membres infrieurs (1) : ..................................................................3
- neuropathie en chaussette l'examen clinique (1), mal perforant plantaire. (1) .......................................2
- nphropathie patente (1) : protinurie la bandelette. (1).........................................................................2
3. Cue rrwntrera probablement l'examen du fond d'aei ? (10)

Rtinopathie (2) diabtique (2) bilatrale (2) avance : prprolifrative, ou prolifrative (1) .....................7
Une cataracte (2) secondaire au diabte (1) pourrait gner l' examen du fond de l' ceil. . ...........................3 j
4. fias montrera l'chodoppler artriel dee membres kifrieus ? (15)

Surcharge athromateuse (1) diffuse. (1) ...................................................................................................2
Stnose (0,5) hmodynamiquement significative (0,5) ..............................................................................1
- de l'artre fmorale superficielle (1) droite (0,5), ...................................................................................1,5
- stnose (0,5) de l'artre poplite (1) droite (0,5), ......................................................................................2
- obstruction (0,5) de l'artre pdieuse (1) droite (0,5) ................................................................................2
- obstruction (0,51 de l'artre tibiale postrieure (1) droite (0,5), avec bonne collatralit (1), car patient
asymptomatique. . .......................................................................................................................................3
Obstruction (1) de l'artre tibiale postrieure (1) gauche (0,5), ..............................................................2,5
- avec arcade pdieuse conserve (0,5), reprise de la vascularisation par l'artre pdieuse (0,5).............1
S. Grrel est la germe la plus frquerwrmnt rencontr dans les lsions de pieds dobtiques ? (S)
Staphylocoque (2) dor (1) Mthi-S. (2) .....................................................................................................5
S. Ouel traitement pi esatvevous pour traiter le pied ? (30)

Hospitalisation (1) dans un service spcialis. (1)......................................................................................2
quilibration glycmique (1) : Insulinothrapie (1) sous-cutane (1), multi-injection (1), avec objectif glycmique entre 1,5 et 2 grammes par litre (1) ...............................................................................................5
- en l'attente de l'examen du fond d'ceil. ......................................................................................................1
102
Antibiothrapie probabiliste (1) active sur le Staphylocoque dor Mti-S (1), ...........................................2
- aprs prlvement bactriologique du pied la recherche de tous germes et antibiogramme (1), bactricide (1) : Oxacilline (1) : 3 gr par jour (0,5), per os en trois prises (0,5)..................................................4
Mise en dcharge (1), repos strict au lit. (1) ...............................................................................................2
Soins locaux (1) de dtersion des zones ncrotiques (1), antisepsie la Btadine en l'absence d'all ergie. (1) ..............................................................................................................................................3
Radiographie du pied droit face et profil : ..................................................................................................1
- en l'absence de signes d'ostite : soins locaux dcrits prcdemment. ...................................................1
- si ostite, avis chirurgical (1) pour amputation slective (1), aprs bilan vasculaire : (1) artriographie
des membres infrieurs, et traitement des tares (1) : quilibration coronaire (1), quilibration tensionnell e (1), stabilisation de la nphropathie (1), traitement laser d'ventuelles lsions de rtinopathie prolifrative. (1) et antibiothrapie efficace (1).....................................................................................................9
7. A quelles complications est expos le patient si vous nommez bndaiernent la ylycrnile ? (10)
Ischmie coronarienne (2) : angor instable (1), infarctus du myocarde. (1)...............................................4
Ischmie du territoire carotidien (2) : accident vasculaire ischmique crbral. (1)...................................3
Ischmie rtinienne (2), rupture de no-vaisseaux si rtinopathie prolifrative (1). ...................................3
DOSSIER N31 : Asthnie chez un homme de 55 ans

Monsieur A. consulte pour asthnie. II s'agit d'un patient de 55 ans, hypertendu trait par Avlocardyt&, trait
par Lipanthytc pour une dyslipidmie mixte, prsentant une surcharge pondrale. II a perdu trois kilos en un
mois, sans restriction alimentaire, il se lve trois fois la nuit pour uriner, et boit 4 litres de liquides par jour,
dont trois litres de soda, et un litre de jus de fruit, car il n'aime pas l'eau. La glycmie jeun est 3,4 g/I, la
glycosurie est 100 g/I, ctonurie ngative.
1. Considrant que les sodas et les jus de fruits apportent 45 kcal/100ml, quelle quantit de glucides le patient
i ngre-t-il sous forme de liquides ?
2. Quels conseils dittiques prodiguez-vous ?
3. Quel type de diabte prsente ce patient ?
4. Devant cette dcouverte de diabte, quel bilan clinique ralisez-vous ?
5. Devant cette dcouverte de diabte, quel bilan paraclinique prescrivez-vous ?
6. Quelle classe mdicamenteuse prescrivez-vous en premire intention ?
DOSSIER N31
1. Consdrant que les sodas et Iss jus de frWts apportent 45 kc&Y100r1, qusrs qusntlti de gk>
cides le patient lingre4-11111 sous tonne de ligLides ? ()
45 kcal/100ml, 4 litres de boissons sucres
1800 kcal par jour de sucre sous forme liquide. .........................................................................................5
2 Quelle canseis dittiques prodiguewous ? (20)

Arrt des boissons sucres. .......................................................................................................................2
Arrt du sucre, des bonbons, gteaux, ptisseries. ...................................................................................2
Faire trois repas par jour. ...........................................................................................................................2
Limiter la quantit quotidienne de fculents................................................................................................2
- et rpartir sur les trois repas la consommation de fculents (2), par exemple : 150 g de poids cuit de
fculents par repas, associs des lgumes verts. ..................................................................................2
Limiter les graisses alimentaires (2), prfrer la cuisson sans graisse (1), limiter les viandes grasses (1),
l es fromages, les produits laitiers non crms. (1)......................................................................................5
Les quantits autorises par jour seront dterminer en fonction de l' enqute alimentaire .....................1
Baisse des apports caloriques de 30% . ................................................................................
Avoir une activit physique..........................................................................................................................2
3. Quel type de dabte prsente ce patient ? (10)

Diabte non insu li no-dpendant. ...............................................................................................................5
Dans un contexte de surpoids (1), associ une hypertension (1), une dyslipidmie mixte : (1) probable
i nsulino-rsistance. (2)...................................................................................................................................5
4. Devant cette dcouverte de diabbte, quel bien clinique rallillisezAm m ? (25)

Interrogatoire : ............................................................................................................................................1
- antcdents personnels (1), antcdents familiaux de diabte (1), d'HTA (0,5), de maladies cardio-vasculaires (0,5). .............................................................................................................................................3
- recherche de signes fonctionnels d'insuffisance (1) cardiaque, d'insuffisance coronaire (1), d'artrite des
membres infrieurs. (1) ..............................................................................................................................3
. mode de vie (1) : tabac (1), alcool (1), activit physique (1), profession, (NC) vit seul ? (NC) ..............4
. examen clinique complet : - pression artrielle couch (1) et debout (1), auscultation cardiaque (1) et
vasculaire (1), palpation des pouls (1) .....................................................................................................5
. neurologique
ROT (1), sensibilit superficielle (1) et profonde (1), .................................................................................3
- tat trophique des pieds. ............................................................................................................................1
- recherche d'un facteur de dcompensation (1) : auscultation pulmonaire (1), examen ORL (0,5) et den
taire (0,5), abdomen recherche de signe de pancratite (1), recherche d'tiologie de diabte secondaire
(1) : cirrhose, hmochromatose, syndrome de Cushing, de signe d'acromgalie. ....................................5
5 Devant cette dcouverte de cEabte, quel bilan
? (30)
Examen du fond de l'oeil (2 (oubli = 0)) bilatral (1) obligatoire.(NC).........................................................3

Angiographie rtinienne (1) la fluorescine (1, oubli = 0)........................................................................2
lectrocardiogramme (1) de surface (1) 12 drivations (1) au repos (1)....................................................4
lectrocardiogramme (1, oubli = 0) de surface (1) l'effort (1) standardis (1) ........................................4
- sur bicyclette ergomtrique, dmaquille,
- au moindre doute anamnestique, clinique, ou lectrocardiographique de repos. ....................................1
Ionogramme plasmatique (1), Urmie (0,5), Cratininmie (1 (oubli = 0)), Uricmie (0,5), Cholestrolmie
totale (1), Triglycridmie (1), Cholestrolmie HDL (0,5), Microalbuminurie des 24 h (1 (oubli = 0)),
I onogramme urinaire des 24 h (0,5)..............................................................................................................7
Recherche de dcompensation infectieuse : ECBU avec antibiogramme (1), radiographie de thorax de
face (1), radiographie de sinus (1), panoramique dentaire (1), Hmogramme (1), CRP (1), vitesse de sdimentation globulaire (1) .................................................................................................................................7
Recherche de diabte secondaire : fer srique (0,5), ferritine (0,5), bilan hpatique plasmatique (0,5), ASP
face debout ( 0,5). ..........................................................................................................................................2
6. Quelle Nasse
prescrtvez-vous en premire intention ? (10)
Biguanides (5). per os (1), .........................................................................................................................6

- en l'absence de contre-indication (1) rnale (0,5) ou hpatique (0,5), .....................................................2
- indiqu car surpoids (1), et probable insu li norsistance (1). .....................................................................2
Insuline et sulfonylures non indiques.
DOSSIER N030: Ivresse aige chez un homme de 43 ans

Monsieur C. 43 ans est un patient bien connu du service des urgences. II s'agit d'un thylique chronique qui
vient souvent en tat d'brit. Le voici nouveau durant votre garde dans un tat brieux, se plaignant de
douleurs abdominales. Le patient est trs maigre, mlanoderme, les ongles sont cassants, la peau et les cheveux sont secs, il existe des oedmes des membres infrieurs, les cuisses sont amyotrophies, l'haleine est
ctonique, le patient est dyspnique avec une polypne ample, il est apyrtique. Vous demandez l'infirmire
de contrler la glycmie capillaire qu'elle trouve 3,5 g/l. La bandelette urinaire montre glucose ++++, actone +++, nitrites -, leucocytes -, protides -.
1. Quel est votre diagnostic clinique ?
2. Quelle est l'tiologie la plus probable du diabte, sur quels arguments ?
3. Quel examen morphologique demandez-vous en urgence ?
4. Quel traitement prescrivez-vous en urgence ?
5. Une fois l'pisode aigu pass, quel sera le traitement anti-diabtique adapt ce patient ?
6. Quel sera l'objectif glycmique, pourquoi ?
7. Quelle est la cause la plus frquente de dcs des diabtiques alcooliques ?
DOSSIER N30
1. Qusl est votre diagnostic eMnfdue ? (20)
Acidoctose diabtique (10) rvlatrice (2) ..............................................................................................12
- d'un diabte secondaire ............................................................................................................................2
- une pancratite (2) chronique (2) alcoolique. (2) ....................................................................................6
Sur la dyspne de Kussmaul, l'haleine ctonique, les douleurs abdominales, l'hyperglycmie, la glycosurie massive, la ctonurie massive. .............................................................................................................NC
2 Que" est l' bologis la plus probable du dabte, sur quels argusnerrte ? (20)
Diabte secondaire (2) une pancratite (2) chronique (2) alcoolique (2) ................................................6
-sur l' exognose connue, ............................................................................ . ............................................2
- le syndrome carentiel clinique (2), protido (1) -lipidique (1) secondaire (1) l'insuffisance pancratique
externe (1) : cachexie (1), cedmes des membres infrieurs (1), phanres (1) et peau secs (1)..................
3. Quel examen rtwrpltologique
en urgence ? (10)
Scanner pancratique................................................................................................................2 (oubli = 0)

- sans et avec injection de produit de contraste (1), en l'absence d'allergie (1 (oubli = 0)),.........................2
Pour liminer une pancratite aigu (2) dans le contexte de pancratite chronique (2), et de douleurs abdominales aigus (2). ........................................................................................................................................6
4. Quel trugernerd preseYivez-vars en urgence ? (20)

Hospitalisation (2 (oubli = 0)) en unit de soins intensifs (1 (oubli = 0))......................................................3
Voie veineuse priphrique. .......................................................................................................................1
Insulinothrapie intraveineuse continue (2 (oubli = 0)) : Actrapid& 10 UI/h, ..............................................2
- adapte aux contrles horaires de glycmie capillaire, ............................................................1 (oubli = 0)
- pour obtenir une baisse de la glycmie de 1 g/I/h ..................................................................................0,5
- et maintenir une glycmie entre 1,5 et 2 gr/I. .........................................................................................0,5
Rhydratation (2 (oubli = 0)) : srum sod isotonique enrichi en potassium (2 (oubli = O)), ....................4
- aprs ECG (1) et premires urines (1) : 500 ml en deux heures avec 2 4 g/I de potassium (1) ; puis en
relais du srum j, srum glucos G 10% : 31/24 h, enrichi en potassium 2 4 g/I adapt la kalimie, et
aux besoins en insuline.................................................................................................................................3
Prvention du syndrome de sevrage (2 (oubli - 0)) : Valiums 10 mg, 3 fois par jour, en IVL. (NC).......... 2
Vitaminothrapie B1, B 6, PP : .............................................................................................. ..2 (oubli = 0)
- 1 gr IV par jour. ......................................................................................................................................NC
Anticoagulation prventive. .......................................................................................................1 (oubli a 0)
Prvention de dcompensation de tare. ...................................................................................1 (oubli = 0)
S. Une lois l'pisode aigu Pass, quel sera le buhement anb<iabtigre adapt ce patient ? (10)
Insulinothrapie (4) sous-cutane (2), vie (2), .........................................................................................8
- ralise au mieux par le patient aprs ducation (1) l'injection et l'autosurveillance - glycmique
quotidienne ; ..............................................................................................................................................1
- deux injections d'insuline semi-lente par jour. ...........................................................................................1
6 Quel sera l'objectes glycmique, pourquoi ? (10)

1,5 2 grammes par litre jeun ; ..............................................................................................................5
- afin d'viter (1) au maximum les hypoglycmies ......................................................................................1
- chez un patient continuant son intoxication alcoolique (1) d'une part ......................................................1
- et n'ayant plus, d'autre part, de contre-rgulation l'hypoglycmie (1) par son glucagon endogne dfi
cient. (1)......................................................................................................................................................2
T. Qf est la cause la phis hgrente de dcs des dabtiques ahcooliques ? (10)

Hypoglycmie (5) grave (1) par ingestion d'alcool (1), gnralement jeun, (1) ......................................8
- potentialisant l'action du traitement anti-diabtique. ..................................................................................2
DOSSIER N"29: Dshydratation chez un homme de 80 ans

Monsieur C. 80 ans est adress par son mdecin traitant aux urgences pour dshydratation. II s'agit d'un
patient coronarien, hypertendu, diabtique, trait par drivs nitrs, bta-bloquants, inhibiteurs calciques et
sulfonylures. Ce patient vit seul et ne s'est pas aliment depuis 48 h. L'examen clinique rvle une pression
artrielle 130/105 mmHg, FC : 130/min, FR ; 35/min, temprature : 40,5 C. L'auscultation cardiaque trouve un souffle systolique de 2/6 au foyer aortique, l'auscultation pulmonaire ; un foyer de crpitants de la base
droite ainsi qu'une diminution du murmure vsiculaire aux deux bases avec crpitants diffus des deux champs
pulmonaires. II existe un pli cutan, les globes oculaires sont hypotoniques, le patient est somnolent, vous
retrouvez un signe de Babinski bilatral. La bandelette urinaire montre : nitrites +, leucocytes +, protines +,
glucose ++++, actone ++. Vous prescrivez un bilan qui montre: Na : 132 mmolA, K : 4,3 mmol/I, Chlore : 103
mmoll, Ure : 24 mmol/I, cratinine : 180 mmoll, Glycmie : 50 mmol/l. GR : 6 millions/mm3 , GB
25000/mm3 , Ht : 55 %, Plaquettes : 600 000/mm 3 .
1. Quel est le diagnostic ?
2. Quelle est la valeur de l'osmolarit plasmatique ?
3. Que pensez-vous de l'auscultation pulmonaire ?
4. Donnez de faon concise les objectifs du traitement.
5. Rdigez votre prescription.
6. Quel est le pronostic de cette affection ? Par quoi est-il conditionn ?
7. Que pensez-vous du traitement antidiabtique du patient ? Ferez-vous des modifications ?
DOSSIER N29
1.
Quel ed le sgnostk ? (20)
Coma diabtique (5) hyperosmolaire. (5)..................................................................................................10

Sur le terrain (1) de sujet trs g (1), diabtique non insulino-dpendant (1)..........................................3
Sur l'existence d'un facteur de dcompensation : .....................................................................................1
- infection pulmonaire et infection urinaire avec dshydration surajoute. .................................................1
Sur l'examen clinique objectivant chez un patient fbrile, une somnolence, une dshydratation (0,5) extracellulaire, avec collapsus, et intracellulaire, un foyer infectieux pulmonaire (0,5) avec dbut de dcompensation cardiaque (0,5), une infection urinaire probable sur la bandelette urinaire (0,5), une glycosurie massive sur la bandelette urinaire.(NC)...............................................................................................................2
Sur la biologie : hyperglycmie importante (0,5) sans acidose (0,5), dshydratation extra-cellulaire avec
i nsuffisance rnale fonctionnelle et hmoconcentration (0,5), dshydratation intracellulaire avec hypernatrmie corrige (0,5), infection svre avec polynuclose neutrophile, (0,5), thrombocytose. (0,5) ............3
ares est la valeur de l' ownoW" plastnafbque ? (10)
Osmolarit plasmatique = ( Na + K) x 2 + Glycmie + ure ......................................................................5

-_(132+4,3)x2+50+24
- = 346,6 mOsm/litres (3)
Confirme le diagnostic de coma hyper osmolaire. .....................................................................................2
3.
Qtja pansezwvom de l'auscuftation pulmonaire ? (10)
Foyer de crpitants de la base droite : ......................................................................................................1

- -+ pneumopathie (2), lobaire aigu (1), ....................................................................................................3
- secondaire des troubles de la dglutition (1) chez un patient prsentant des troubles de la vigilance
(1). .................................................................................................................................................................2
Matit des deux bases pulmonaires, et crpitants diffus des deux champs pulmonaires : .......................1
--* dcompensation d'insuffisance cardiaque congestive,..........................................................................2
- dbut d'dme pulmonaire cardiognique. ........................................................ ................
..1
11 4. Doanea de faon concise Iss objjsCM du traitement (10)

Hospitalisation (1) en unit de soins intensifs (1), arrt du traitement antrieur. .......................................2
Rhydratation prudente (1) : correction du dficit hydrique en 48 heures minimum.(NC) .........................1
Insulinothrapie continue par voie parentrale intra-veineuse (1) : visant obtenir des glycmies autours
de 2 g/I. .........................................................................................................................................................1
quilibration glycmique lente : (1) la glycmie doit baisser de moins de 1 g/l par heure.(NC)................ 1
Correction de la carence potassique spontane, et provoque par l'insulinothrapie. ..............................1
Traitement du facteur de dcompensation : traitement antibiotique, large spectre, par voie parentrale
i ntraveineuse. ................................................................................................................................................1
Traitement de la dcompensation cardiaque. .............................................................................................1
Prvention de dcompensation de tare, nursing. .......................................................................................1
Anticoagulation prventive, i socoagulante. .................................................................................................1
Surveillance...................................................................................................................................................
90
S. Rbdgez votre prescription. (30)

Voie veineuse priphrique. .......................................................................................................................1
Rhydratation : solut glucos hypotonique G 2,5% (1 (oubli - 0)), 2 I par 24 h, ....................................1
- adapts la tolrance cardiologique..........................................................................................................1
Supplment en potassium 2 4 g/I (1 (oubli = 0)) adapt la kalimie (1 (oubli - 0)), et au dbit d'insuli nothrapie (1), aprs lectrocardiogramme de surface 12 drivations, (1 (oubli - 0)) ..............................4
- et aprs les premires urines....................................................................................................1 (oubli - 0)
Insulinothrapie : Actrapid 40 UI/ml,..........................................................................................1 (oubli = 0)
1 ml d'insuline dilu avec 39 ml de srum physiologique: 1 UI = 1 ml .......................................................1
IVSE (1) : 3 - 4 UI par heure,.......................................................................................................................1
- adapte la surveillance de glycmie capillaire horaire, .........................................................1 (oubli - 0)
- objectif : baisse de moins de 1 g/I par heure. ...........................................................................................1
Antibiothrapie (1 (oubli = 0)), aprs ECBU (1), ........................................................................................2
- et aprs 3 hmocultures aero-anarobies avec antibiogrammes (1) : bithrapie (1) bactricide (1),
synergique (1), par voie parentrale IV (1), probabiliste large spectre, (1) secondairement adapte aux
rsultats des antibiogrammes (1), .............................................................................................................7
- en l'absence de contre-indications (1 (oubli = 0)) : C3G : ceftriaxone 2 g IVL 1 foisjJ, en association avec,
ntilmycine 6mg/kg/j, adapte la fonction rnale, et aux taux sriques -pic et rsiduel .......... 1 (oubli = 0)
A vise cardiologique : arrt des bta-bloquants,......................................................................1 (oubli = 0)
- drivs nitrs :1 mg/h, transcutan, ou IV, .................................................................................................1
- diurtiques rapides, furosmide, I VD.. . ......................................................................................................1
- utiliss en fonction de la rponse clinique la rhydratation (1), par valuation pulmonaire toutes les
2 4 heures, afin d'viter toute surcharge pulmonaire. (1) ..........................................................................2
Anticoagulant isocoagulant, prventif : HBPM sous-cutane. ..................................................1 (oubli = 0)
Nursing : escarres, kin... .........................................................................................................1 (oubli = 0)
Commentaire : Si vous l'avez rhydrat au srum physiologique vous l'avez noy, votre patient est dcd
d'cedme aigu pulmonaire. Zro au dossier.
6 ~ est ie pnonostk de cette affection ? Par quoi estti ooedtionn ? (10)

Mauvais pronostic (3) : 50 80 % de mortalit (2) .....................................................................................5
Pronostic conditionn par l'tat gnral sous-jacent (3) : les patients dcdent par dcompensation de
tare (1), ou par complications de dcubitus. (1)............................................................................................5
7. Oue pensewous du trmitemsrd aneidiabtique du patiselft ? Feeezvous des eewdtlicauons ? (10)

Traitement anti-diabtique oral non adapt (2), compte tenu de l'ge du patient (1).................................3
Arrt des sulfonylures (1) dfinitif. (1) .......................................................................................................2
Insulinothrapie de confort (1), vie (1) : une injection d'insuline lente, durant 24 heures, par jour (1), ralise en sous-cutan (1) par une infirmire domicile (1)...........................................................................5
DOSSIER N"28: Une femme de 40 ans obse consulte pour maigrir

Madame G. 40 ans consulte pour maigrir. Elle pse 110 kg pour 168 cm. A 25 ans avant ses deux enfants
elle pesait 70 kg. Son tour de taille est 95 cm, son tour de hanche est 130 cm. Sa pression artrielle est
150/80 mmHg, frquence cardiaque 85/min. La palpation thyrodienne est normale. II n'existe aucun argument pour un syndrome de Cushing.
L'enqute alimentaire rvle une alimentation irrgulire, pas de petit djeuner, djeuner sandwich, dner
copieux avec grignotages sucrs en fin d'aprs-midi et dans la soire ; deux verres de vin par repas, un whisky par jour. Vous chiffrez les apports 2800 kcal/jour en dehors de l'alcool; 48% de lipides, 20% de protides,
32% de glucides, dont 40% de glucides rapides.
1. Quelles sont les erreurs dittiques ralises par la patiente ?
2. Quelle est l'nergie apporte par les ingestats d'alcool ?
3. Quelle quantit de glucides la patiente consomme-t-elle par jour ?
4. Quelle quantit de lipides la patiente consomme-t-elle par jour ?
5. Quels sont les principes de la dittique que vous prescrivez ?
6. Quel objectif pondral vous semble raisonnable ? Dans quel dlai ?
7. Quel est le pourcentage de russite des rgimes vise amaigrissante ?
DOSSIER N28
1. Gueillles sont l es erreras dittiqu rafisss par la patiente ? (30)
Alimentation hypercalorique .......................................................................................................................2
Alimentation irrgulire. ..............................................................................................................................2
Absence de petit djeuner. .........................................................................................................................2
Djeuner trop lger ....................................................................................................................................2
- entranant des fringales (1) et des grignotages (1) en fin d'aprs-midi (2)................................................4
Dner copieux. ............................................................................................................................................2
Grignotages (2) dans la soire (2). .............................................................................................................4
Prise d'alcool (2) importante (1) quotidienne (1).........................................................................................4
Mauvaise rpartition des nutriments :.........................................................................................................2
- alimentation hyperlipidique, . . .....................................................................................................................2
- hypoglucidique (2) trop riche en sucres d'absorption rapide (2). ......... ......................................................4
2 Que" est l'nergie apporte pair les ingestats d'aicool ? (10)

4 verres de vin = 500 ml de vin 12% = 48 gr d'alcool,
1 whisky = 100 ml 50 % d'alcool = 40 gr d'alcool,
Consommation de 88 g d'alcool par jour. ...................................................................................................2
1 g d'alcool = 7 kcal ...................................................................................................................................2
La patiente consomme 616 kcal par jour sous forme d'alcool. ..................................................................6
3 are0e quantit de glucides la patiente consonvne t-ege par jas ? (10)

32 % de glucides sur une ration calorique de 2800 kcal : 896 kcal sous forme de glucides, ..................... 2
1 g de glucide = 4 kcal ...............................................................................................................................2
224 gr de glucides par jour. ........................................................................................................................5
Dont 40% de glucides rapides : soit . 89,6 gr de glucides d'absorption rapide. ...... .................................1
4 Quelle quantit de Opides la patiente consonvnat-ee par jas ? (1O)

48% de lipides sur une ration calorique de 2800 kcal : 1344 kcal sous forme de lipides, ......................... 2
1 g de lipides = 9 kcal ................................................................................................................................2
149 gr de lipides par jour ............................................................................................................................6
S Quels sont Iss principes de la dittique que vas prescrive:? (30)

Sevrage alcoolique. ..................................................................................................................4 (oubli = 0)
Alimentation rgulire (4(oubli - 0)), trois repas par jour (1), avec les apports caloriques bien rpartis dans
l a journe (1). Chez cette patient qui grignote instauration de ....................................................................6
- deux collations systmatiques (1) : une dans l'aprs-midi, et une dans la soire ..................................... 1
86
Restriction calorique (4(oubli - 0)) de 30% (1) par rapport aux ingestats caloriques antrieurs : rgime
1800-1900 kcal/jour (1), dans un premier temps. .........................................................................................5
Modification de la rpartition des nutriments (4 (oubli - 0)) : dittique hyperprotidique (1), en l'absence
de contre-indication (1) (le rein!), hypolipidique (1), normoglucidique (1) : 20 % de protides, 30 % de lipides,
50% de glucides,...........................................................................................................................................8
- dont 10 % de glucides d'absorption rapide maximum. ...............................................................................1
Activit physique rgulire. ........................................................................................................4 (oubli = 0)
6. arsl objectif pondral vars semble raisornsble ? Dans qW dilaf ? (5)

Entre 80 et 85 kilos. ....................................................................................................................................2
Perte pondrale optimale de 1 2 kilos par mois : ...................................................................................2
- perte pondrale en deux trois ans au meilleur des cas. .........................................................................1
Commentaire : Car prise pondrale de 40 kilos par rapport au poids de forme, dont seulement 70% de
masse grasse, la patiente ne peut donc esprer reperdre que 70% du poids qu'elle a pris au meilleur des
cas.
7. Ouef est le pourcentage de russite des rerrss vie" m.migrissarrte ? (5)

2 5 % selon le recul des tudes ! .................................................................................5 si chiffre 5 10
DOSSIER N27: Nodule thyrodien chez une femme de 48 ans

Madame D. 48 ans consulte pour nodule thyrodien de dcouverte fortuite lors d'une chographie cervicale
ralise pour cervicalgies. Le nodule est supro-lobaire droit et mesure 12 x 13 x 11 mm, est solide, hypochogne, au sein d'une thyrode non augmente de volume. II n'existe pas de ganglions cervicaux.
La patiente est cliniquement euthyrodienne. Le mdecin traitant a ralis un bilan qui montre : LT4 : 18 pg/ml
( N : 10 - 20), LT3 : 6 pg/ml (N : 3 - 9), TSHus : 0,5 mUl/I ( N : 0,5 - 4), Vitesse de sdimentation : 5 mm la
1,e heure.
1. Quels diagnostics peut-on voquer ?
2. Quel examen peut orienter votre diagnostic ?
3. Quel examen apportera la certitude diagnostique ?
4. Si le nodule est froid et bnin : quelle sera votre conduite thrapeutique ?
5. Si le nodule est chaud et extinctif ; quelle sera votre conduite thrapeutique ? (II n'y a pas de rponse
cette question ?)
DOSSIER N27
1. Quels c6agnostcs peut-on voquer? (30)
Nodule (2) thyrodien (2) bnin. (2).............................................................................................................6
Nodule chaud. ............................................................................................................................................4
Carcinome thyrodien (2) papillaire (3)........................................................................................................5
Carcinome thyrodien (2) vsiculaire (3) .....................................................................................................5
Carcinome thyrodien (2) mdullaire (3)......................................................................................................5
Adnome parathyrodien (3) inclus (2). .......................................................................................................5
~ 2 Quel examen peut orienter votre cliagrxxdk ? (20)

Scintigraphie thyrodienne (10) l'Iode 131 (10)......................................................................................20
3. Quel examen apportera la certitude d~agnostque ? (20)

Cytoponction (4) thyrodienne (4) l'aiguille (4), .....................................................................................12
- choguide (2), avec examen (2) anatomopathologique (2) du produit de cytoponction (2). ...................8
4. Si le nodule est hoid et bnin : quelle sera votre conduite thrapeutique ? (20)
I
Surveillance (2) clinique (2) simple (2), annuelle (2). .................................................................................6

Pour vrifier la stabilit du volume (2) du nodule...............................................................,........................2
j Si l e nodule augmente de volume : ...........................................................................................................2

- chographie thyrodienne (2), cytoponction thyrodienne. (2)....................................................................4
Si volume suprieur 3 cm : .....................................................................................................................2
- i ntervention chirurgicale loboisthmectomie droite thyrodienne sous anesthsie gnrale. ......................2
5 Si le nodule est chaud et exdrbctif ; quelle sera votre conduite thrapeutique ? (10)
Adnome toxique. ......................................................................................................................................5
Loboisthmectomie (2) droite (1) thyrodienne (1) sous anesthsie gnrale (1). .......................................5
DOSSIER N 0 26: Syndrome polyuro-polydipsique

Monsieur K. est hospitalis pour exploration d'un syndrome polyuro-polydipsique. A l'examen clinique vous
trouvez une rythrose faciale, une parotidomgalie, des ongles blancs, une hpatomgalie bord infrieur
tranchant de 18 cm sur la LMC, une matit hypogastrique concave en haut. Poids 56 kg, taille 177 cm. Le
bilan montre : Na : 143 mmol/I, K : 3 mmol/I, CI : 110mmol/I, Protides : 60 g/I, Glycmie : 5,5 mmol/I, ure
11 mmol/I, cratinine : 98 mmol/l, TP : 50%, TCA : 38/33, gGT : 510 UI/I, PAL: 350 UI/I, ASAT : 40 UI/I, ALAT
75 UI/I. Volume urinaire des 24 heures : 6 litres, densit urinaire : 1,0001, Natriurse : 10mmol/I, kaliurse
40 mmol/I.
1. Quels diagnostics voquez-vous ?
2. Comment tayer votre diagnostic ?
3. Le patient ne concentre pas ses urines. A quel niveau anatomique se situe probablement la lsion ?
5. Quelle est l'tiologie la plus probable compte tenu du contexte clinique ?
7. Sur quel paramtre clinique simple adapterez-vous les doses du traitement ?
DOSSIER N26
1. Guets dagtostics voques vous ? (10)
Diabte insipide ..........................................................................................................................................3
- chez un patient prsentant probablement une cirrhose (1) d'origine thylique (1)....................................2
Potomanie (3) d'entranement (2). ..............................................................................................................5
2 Comment tayer votre daagtostic ? (20)

Test de restriction hydrique :......................................................................................................5 (oubli = 0)
- en milieu hospitalier, ................................................................................................................1 (oubli = 0)
- chez un patient au repos strict, ................................................................................................1 (oubli = 0)
- avec voie veineuse priphrique en place, ..............................................................................1 (oubli = 0)
- et solut de rhydratation prt proximit,.............................................................................................0,5
- sous surveillance clinique constante (1 (oubli = 0)) : diurse horaire (0,5) densit urinaire horaire (0,5),
tat d'hydratation (0,5), pression artrielle (0,5), frquence cardiaque (0,5) ; .......................................3,5
- et sous surveillance biologique (1 (oubli = 0)) : ionogramme plasmatique (0,5) horaire (0,5), osmolarit
plasmatique (0,5) horaire (0,5), osmolarit urinaire (0,5) horaire (0,5)......................................................4
Si diabte insipide : .................................................................................................................................0,5
- le patient gardera une diurse horaire (0,5) constante (0,5), ...................................................................1
- et ne concentrera pas ses urines. (0,5)...................................................................................................0,5
Si potomanie : ..........................................................................................................................................0,5
- le patient aura une diurse horaire (0,5) dcroissante (0,5), et concentrera ses urines (0.5)................ 1,5
3. Le patient ne concentre pas ses unnes A quel niveau anatomique se situe probablement la
lson ? (10)
Diabte insipide (2) central (4) : atteinte hypothalamo (2) -post-hypophysaire (2)...................................10
4 Comment le
? (20)
Test diagnostique et thrapeutique (2) la Lysine vasopressine (2) injectable (2), ..................................6
- qui sera ralis en fin de test (2) de restriction hydrique (2). ....................................................................4
Si diabte insipide central (1) : correction du dficit hormonal (3) : concentration des urines (1), effondrement de la diurse. (1) ..................................................................................................................................6
Si diabte insipide nphrognique (1), par insensibilit tubulaire l'hormone (1) : ..................................2
- pas de modification (1) de diurse (1) et de l'osmolarit urinaire (1).........................................................3
5. Quelle est l'tidogie la plus probable compte tenu du contexte d""nuque ? (10)
Diabte insipide central (2) par lsion neuronale (2) secondaire (2) la toxicit de l'alcool (2) sur les neurones hypothalamo-hypophysaires (2). .......................................................................................................10
6 Ck" traitement proposez-vous ? (ZO)

Sevrage thylique complet. ......................................................................................................3 (oubli = 0)
Traitement substitutif (2) par Lysine-vasopressine (2) de synthse (2), per os (2) : .................................8
Minirin comprims, .....................................................................................................................................1
- dose quotidienne adapte la surveillance clinique (2) de la diurse (2) et de la soif (2),.......................6
- auto-gre par le patient. ..........................................................................................................................2
Commentaire : Si vous avez cette question ne parlez plus du Minirin intra-nasal, le Minirin per os existe
depuis 1996, soyez jour.
7. S%s quel paramtre cinuque simple adapterez-vous Iles doses du trmiternerd ? (10)
Diurse des 24 heures. .............................................................................................................................10
DOSSIER N25 : Tumfaction cervicale chez un homme de 75 ans

Monsieur P. 75 ans a dcouvert en se rasant une tumfaction cervicale latralise droite. La palpation cervicale retrouve une masse ganglionnaire droite jugulocarotidienne de 4 cm de diamtre, fixe au plan profond. La thyrode est palpable, sige d'un nodule de 2 cm, dure, infrolobaire droit. Le patient est en parfait
tat gnral par ailleurs, le reste de l'examen clinique est sans particularit.
1. Quels diagnostics suspectez-vous ?
2. Comment confirmer votre principale hypothse diagnostique ?
3. Quelles sont les diffrentes rponses possibles de l'examen que vous avez prescrit ?
4. II s'agit d'un carcinome diffrenci, quel est le bilan d'extension ?
5. Quelles seront les squelles prvisibles du traitement ?
6. Quelle sera la surveillance ?
DOSSIER N25
1. Quels dmgrustics suspectez-vous ? (20)
Carcinome thyrodien diffrenci (3) avec .................................................................................................3
- mtastases (1) ganglionnaires (1) jugulocarotidiennes (1). .......................................................................3
Carcinome thyrodien anaplasique..............................................................................................................3
- avec mtastases (1) ganglionnaires (1) jugulocarotidiennes (1)................................................................3
Carcinome thyrodien mdullaire.................................................................................................................3
- avec mtastases (1) ganglionnaires (1) jugulocarotidiennes (1)................................................................3
Lymphome (1) avec atteinte thyrodienne (1). ............................................................................................2
2 Comment confirmer votre '
tic ? (10)
Cytoponction (2) ganglionnaire (2) de premire intention (1) car masse plus accessible (0,5) que le nodul e thyrodien, et moins de risque de dissmination des cellules cancreuses (0,5). ....................................6
Avec examen anatomopathologique (2), et immunomarquage anti-calcitonine ( 2)....................................4
3. Quelles sont les ddfrentes rponses
sg de l' examen que vous avez prescrit ? (20)
Mtastase ganglionnaire .............................................................................................................................1

- d'un carcinome thyrodien (1) vsiculaire (1) bien mai diffrenci (1), ...................................................3
Mtastase ganglionnaire ............................................................................................................................1
-d'un carcinome thyrodien (1) papillaire (1) bien mal diffrenci (1), ......................................................3
-d'un carcinome thyrodien (1) mdullaire (1) bien mal diffrenci (1),....................................................3
- d'un carcinome thyrodien (1) anaplasique (1), ..........................................................................................2
Lymphome (1) ganglionnaire (1). ................................................................................................................2
4 11 s'agiit d'un carchorne d
ci, quel est le bilan d'extension ? (20)
En l'absence de point d'appel clinique : .....................................................................................................1

Scintigraphie cervicale ('Iode 131, .........................................................................................3 (oubli = 0)
Scintigraphie corps entier l'Iode 131, ....................................................................................3 (oubli = 0)
Radiographie de thorax (3 (oubli = 0)) de face (1) et de profil (1).............................................................. 5
Scanner cervical (3), sans et avec injection d'Iode (1), ..............................................................................4
- ralis aprs la scintigraphie thyrodienne (1), en l'absence de contre-indication (1), ..............................2
- la recherche d'autres mtastases ganglionnaires, .................................................................................1
- pour dterminer les rapports anatomiques (1) de la tumeur et de ses mtastases, .................................1
5 Quelles seront les squelles prvisbles du traitement ? (10)

- Aprs thyrodectomie totale (1) : Insuffisance thyrodienne dfinitive (2). ..................................................3
Aprs curage ganglionnaire droit complet non conservateur (1) : dficit de l'lvation de l'paule (1) par
ablation du nerf spinal (1), dysphonie (1) par section probable du nerf rcurrent droit (1), ablation de la veine
Jugulaire interne (1), squelles esthtiques (1). ...........................................................................................7
Quelle sera la surveillance ? (ZO)

Surveillance vie :.....................................................................................................................2 (oubli = 0)
Aprs traitement chirurgical complet, et dose thrapeutique par Iode radioactif : .....................................1
Traitement freinateur thyrodien (2 (oubli = 0)) par L Thyroxine (1)............................................................3
Premier bilan trois mois : .......................................................................................................................1
- clinique interrogatoire (1), palpation cervicale (1), tat gnral (1)............................................................3
- biologique : dosage plasmatique TSHus, LT4............................................................................................1
Bilan tous les ans vie : ...........................................................................................................1 (oubli = 0)
- dosage plasmatique de thyroglobuline (TG) (1) sous L Thyroxine (1), .....................................................2
- et aprs dfreination 1................................................................................................................................1
- scintigraphie (1) corps entier (1) Iode 131 (1).........................................................................................3
Si TG leve et scintigraphie ngative (1) : bilan d'extension (1) : radiographie de thorax, chographie cervicale..............................................................................................................................................................2
Si scintigraphie positive : dose thrapeutique d'Iode 131 ..........................................................................1
Commentaire : La dfreination consiste arrter le traitement freinateur par thyroxine (T4) pour que le
patient soit en hypothyrodie, avec. donc, une TSHus leve qui peut stimuler d'ventuels reliquats thyrodiens : on arrte la T4 (demi-vie = 6 j) qu'on remplace pendant 15 jours par de la T3 (qui a une T 1l2 < 24h),
pour amliorer le confort du patient.
DOSSIER N 024: Perte de connaissance chez une femme de 43 ans

Madame A., 43 ans a t retrouve sans connaissance dans les toilettes d'un grand magasin o elle faisait
des courses. Les pompiers vous disent l'avoir retrouve en sueurs, il lui ont donn de l'eau sucre et le malaise a cd. Or l'anamnse la patiente n'est pas diabtique, la glycmie capillaire, est 4,5 mmol/I. Dans
ses antcdents vous trouvez des malaises identiques celui-ci, avec de plus des cphales et des palpitations. Lors d'un malaise la pression artrielle a t mesure 220/130 mmHg, avec pression artrielle
130/70 mmHg aprs le malaise.
1. Quel diagnostic proposez-vous ?
3. Quel bilan complmentaire faites-vous vise diagnostique positif ?
4. Quel bilan complmentaire vise prthrapeutique ? Qu'en attendez-vous ?
5. Quel sera votre traitement ?
6. Quelle sera votre conduite diagnostique et thrapeutique si les malaises persistent aprs traitement radical ?
DOSSIER N24
1. Quel agwstic proposezivocis ? (15)
Phochromocytome...................................................................................................................................15
2 Stir quels arguments ? (15)

Malaises (2) paroxystiques (2) avec une hypertension artrielle (2) paroxystique (2) associe (1) la triade clinique (1) de Fontant (1) :"cphales, sueurs, palpitations" (4) ..........................................................15
3. tk" bien complmentaire faites-vars vise diagnostique positive ? (15)

Le dosage urinaire (1) des drivs de l'adrnaline (2), drivs mtanphrines (1) et normtanphrines (1),
sur les urines des trois heures (1) suivant le malaise (1) est l'examen le plus sensible. (1)........................8
Si celui-ci est impossible, on ralisera un recueil urinaire des 24 heures (1) trois jours de suite (1), avec
dosage des 24 heures (1) des drivs urinaires (1) mtanphrines (1) et normtanphrines (1), trois jours
de suite (1).....................................................................................................................................................7
4. Quel bilan complmentaire vise
? Qu'en
? (20)
Les examens prthrapeutiques, sont les examens vise de localisation du phochromocytome : .....2
- imagerie par rsonnance magntique nuclaire (2) surrnalienne (1) avec injection de gadolinium (1),
en l'absence de contre-indication l'examen (1), qui montrera une masse surrnalienne (1) hypervascularise (0,5), hyper signal en T2 (1), avec prise de contraste caractristique, centripte (0,5).......................8
Scintigraphie au MIBG (2) corps entier (1) : ..............................................................................................3
- car 10 % des phochromocytome sont multiples, ...................................................................................0,5
- 10% sont extrasurrnaliens, . .................................................................................................................0,5
- 10% sont bilatraux. ..............................................................................................................................0,5
Scanner surrnalien (2) sans et avec injection (1), en l'absence de contre-indication (1), pour rechercher
un envahissement loco-rgional (0,5), ......................................................................................................4,5
- car 10 % des phochromocytomes sont malins ; ....................................................................................0,5
- et dterminer prcisment les rapports anatomiques avant chirurgie. ..................................................0,5
5. Quel sera votre traitement ? (20)

Traitement chirurgical curatif (4) : exrse de la tumeur (2) sous anesthsie gnrale (1). ......................7
Par une quipe comprenant un chirurgien entran (2) et un anesthsiste entran (2)............................4
Aprs reprage de la tumeur (1) par l'imagerie (1), ...................................................................................2
- et dtermination de ses rapports anatomiques. .........................................................................................1
Aprs quilibration tensionnelle (4 (oubli = 0)) par alpha et bta-bloquants (2) : Labtalol. . .....................6
Commentaire : II s'agit d'un geste chirurgical dlicat, et le malade s'il est insuffisament prpar peut faire
une hypertension artrielle maligne sur table.
6. Quelle sera votre conduite diagnostique et thrapeutique si les malaises persistent

aprs traitement radical ? (15)
Recherche d'un autre phochromocytome : .............................................................................3 (oubli = 0)
- dosage urinaire des drivs de l'adrnaline, drivs mtanphrines et normtanphrines, sur les urines
des trois heures suivant le malaise, .............................................................................................................1
- recueil urinaire des 24 heures trois jours de suite, avec dosage des 24 heures des drivs urinaires
mtanphrines et normtanphrines, trois jours de suite, ...........................................................................1
- scintigraphie au MIBG corps entier. ..........................................................................................................1
Recherche d'un reliquat tumoral de phochromocytome malin (2) : scintigraphie au MIBG (1), scanner de
la rgion o se situait le phochromocytome opr (1). ..............................................................................4
Recherche d'une autre cause de malaise...................................................................................................2
Si le bilan est ngatif (1), surveillance clinique tous les six mois (1), ........................................................2
- et bilan identique tous les six mois.............................................................................................................1
DOSSIER N 23 : Pylonphrite aige

Madame E. est adresse aux urgences par son mdecin traitant, pour pylonphrite aigu hyperalgique.
Cette patiente est suivie dans le service de Mdecine Interne pour un Lupus systmique, actuellement traite par I murelc. A l'examen, la patiente est trs algique, elle prsente des vomissements alimentaires depuis
24 h, PA : 100/80 mmHg, FC : 120/min, T : 40,3 C, la palpation abdominale retrouve une dfense diffuse,
l a fosse lombaire droite est douloureuse avec un contact lombaire. La bandelette montre : leucocytes : +,
nitrites : +, protides : ++, glucose : -, actone : +. Vous confirmez l'orientation diagnostique du mdecin traitant et demandez un bilan avant hospitalisation : natrmie : 128 mmol/I, kalimie : 6,2 mmol/I, chlormie
90mmol/I, RA : 19 mmol/I, Protidmie : 70 g/I, ure : 17mmol/I, cratininmie : 160 mmol/I, glycmie : 4 mmol/I,
CRP : 150mg/I, NFS : polynuclose neutrophile : 15000/mm3. Dans les urines : leucocytes : 5000/mm3,
Globules rouges : 2000/mm 3 , nombreux BGN au direct, natriurse : 160 mmol/I, kaliurse : 5 mmol/I,
Cratininurie : 0,8 mmol/I, ure urinaire : 300mmol/I.
2. Quel est le facteur de dcompensation ?
3. Quelles tiologies de cette pathologie peut on voquer compte tenu des antcdents de la patiente ?
4. Comment confirmer votre diagnostic ?
5. Comment confirmer l'tiologie ?
6. Attendez-vous la confirmation diagnostique pour dbuter le traitement ?
DOSSIER N23
1. Quel est votre dagnostic ? (15)
Insuffisance surrnale aigu (5), rvlant (1) .............................................................................................6
- une probable insuffisance surrnale chronique .........................................................................................2
Sur l'anamnse (0,5) : terrain de maladie auto-immune (0,5), Lupus ; vomissements (0,5)................... 1,5
Sur l'examen clinique (0,5) : hypotension (0,5), douleurs abdominales (0,5).......................................... 1,5
Sur la biologie (1) : association caractristique (0,5) d'une hyperkalimie (0,5), d'une hyponatrmie (0,5),
hypochlormie (0,5), avec conservation de la diurse sode (0,5), et kaliurse effondre (0,5). ................4
2 Quel est le factew de
"
? (10)
Infection aigu (2) systmique (2) : pylonphrite (2) aigu (2), ................................................................8
- chez une patiente i mmunodprime. . ........................................................................................................2
Sur : infection urinaire BGN, fivre, douleurs de la fosse lombaire droite, hyperleucocytose polynuclaires neutrophiles sur l'hmogramme.
3. Quelles tologies de cette pathologie peut on voquer compte tenu des antcdents de la
patiente ?4. (10)
Premire tiologie voquer (1) : Insuffisance surrnale auto-immune (5) dans le contexte de Lupus. ..6
Ncrose des surrnales (1) par thrombose des artres ou des veines surrnaliennes (0,5) par vascularite
associe au Lupus. (0,5) ...............................................................................................................................2
ventuellement Tuberculose surrnalienne (1) chez une patiente prsentant une immunodpression (0,5)
i atrogne. (0,5) ..............................................................................................................................................2
4 CoMnient confirmer votre dagnostic ? (10)

Test au Synacthne (2) minute sur le Cortisol (1) plasmatique (1) : retrouvera un Cortisol de base bas (1),
et ne rpondant pas la stimulation pas l'ACTH exogne (1), diagnostique (1) l'insuffisance surrnalienne
chronique (1)..................................................................................................................................................8
Le diagnostic d'insuffisance surrnalienne aigu n'a pas besoin d'tre confirm (1), l'amlioration rapide
sous traitement constitue la confirmation diagnostique (1). ..........................................................................2
5. Corrrrent confinrer (tiologie ? (10)

Dosage plasmatique (1) des anticorps anti-surrnaliens (1), qui seront positifs (1)...................................3
Tomodensitomtrie surrnalienne (1) sans et avec injection (1), en l'absence d'allergie l'Iode (1) : pour
vrifier l'absence de ncrose des surrnales, ..............................................................................................3
- si doute : ralisation d'une angiographie....................................................................................................1
IDR (1), radiographie de thorax (1), BK-tubages trois jours de suite (1) pour liminer une insuffisance surrnalienne post tuberculeuse. .......................................................................................................................3
Attendez-vous la confirmation diagnostique pour dbuter le traitenwd ? (10)

Non : (5 PM = 0 au dossier)
Urgence vitale, le traitement par Hydrocortisone injectable (2) ne doit en aucun cas tre diffr, il doit tre
dbut ds la suspicion diagnostique (3)
7. Quel traitement proposez-vous ? (35)

Hospitalisation (2(oubli = 0)) en urgence (1 (oubli = 0)), dans un service de soins intensifs (1 (oubli = 0)). ......4
Voie veineuse priphrique, .......................................................................................................................1
Hydratation (2 (oubli = 0)) : srum sal isotonique 9 g/I (1), 6 litres par 24h (1), ......................................4
Pas de potassium. .....................................................................................................................1 (oubli = 0)
Hydrocortisone injectable (2 (oubli = 0)) : 100 mg (1) toutes les 6 heures (1) par voie parentrale intraveineuse (1) .........................................................................................................................................5.
Actate de DOC, SyncortilS (2) : 5 mg IM (1) toutes les 12 h (1)...............................................................4
Antibiothrapie (0,5 (oubli = 0)) parentrale intra-veineuse (0,5) active sur les BGN (0,5; : .................1,5
bithrapie (0,5), bactricide (0,5), synergique en association (0,5) :.........................................................1,5
Cphalosporine 3e gnration (0,5) : Ceftriaxone : 2 g IVL par 24 H (NC), en l'absence d'allergie (0.5), et
Aminoside (0,5) : Netilmycine : 6 mg/kg/j en IM ou IVL (NC), adapte la fonction rnale (0,5), et aux
dosages de pic plasmatique et de taux rsiduel plasmatique (0,5). ..........................................................2,5
Surveillance (1 (oubli = 0)) : efficacit et tolrance (0,5), clinique et biologique (0,5)................................2
Monitorage cardiaque continu (0,5), PA (0,5), FC (0,5), conscience (0,5), hydratation (0,5), diurse fractionne (0,5), T. (0,5) ................................................................................................................................3,5
Natrmie (0,5), kalimie (0,5), chlormie (0,5), ure (0,5). cratininmie (0,5), toutes les 6 h (0.5). ionogramme urinaire (0.5) toutes les 6 h (0,5)., Pic et rsiduel de Ntilmycine (0,5). ....................................4,5
DOSSIER N'22: Obsit chez un homme alcoolique

Monsieur S. est adress par la consultation d'alcoologie, o il consultait pour aide au sevrage. Le bilan suivant a t ralis : Glycmie jeun : 1,34 g/I, Cholestrol total : 2,9 g/I, Triglycrides : 12 g/I, gGT : 450 UI/L,
PAL: 350 UI/L, Bilirubine totale : 8 UI/I, ASAT, ALAT : normales.
L'examen clinique montre un poids de 120 kg pour 175 cm, la pression artrielle est 160/90 mmHg.
L'examen cardiovasculaire est normal, l'examen neurologique retrouve une abolition des ROT achillens,
l' abdomen est plthorique ; le foie mesure 18 cm sur la ligne mdio-claviculaire la percussion.
1. A quelle pathologie est expos ce patient dans l'immdiat ?
2. Interprtez le bilan lipidique, de quelle dyslipoprotinmie s'agit-il ?
3. Que montrera l'lectrophorse des lipoprotines sriques ?
4. Quelle dittique conseillez-vous ?
5. Prescrivez-vous un traitement hypolipmiant, si oui : lequel et pourquoi ?
6. Comment interprtez-vous la glycmie jeun ? Quelle conduite thrapeutique adoptez-vous ?
DOSSIER N22
1. A quelle pathologie est expos ce patient dans l'k maat ? (15)
Pancratite (5) aigu (5) ..........................................................................................................................10
- car triglycrides suprieurs 10 grammes par litre. .................................................................................5
2 biterprtez le bilan I Qidrque, de quelle dysl4oprotn+rie s'agit4 ? (20)

' Hypertriglycridmie (3) majeure (2), .........................................................................................................5
' hypercholestrolmie (3) modre (2)........................................................................................................5
Hypertriglycridmie endogne (3) de type IV selon la classification de De Gennes (3), alcoolo (1) -glucido (1) -plthoro (1) -dpendante (1)............................................................................................................10
3. Que montrera l'lech aphorse des I Qoprotine sriques ? (10)

Srum trouble. ............................................................................................................................................5
Augmentation des VLDL. ...........................................................................................................................5
4. Quelle cttque conseillezwous ? (20)

Sevrage en boissons alcoolises................................................................................................................5
Rgime hypocalorique (5) diminution de 30% (1) par rapport aux apports caloriques initiaux .................. 6
Restriction en glucides d'absorption rapide (5) : apport glucidiques contrls (1)
- 50% de la ration calorique totale (1),
- glucides rapides ne dpassant pas 10 % des apports caloriques quotidiens (1). Glucides rpartis sur
i t ro i s repas r gu li e rs pa r j ou r. (1)
5. prescrvez vous un traitement hypolQrniant, si oui : lequel et porrq~ai ? (20)

Oui, (5)
- cause du risque de pancratite aigu .....................................................................................................5
- due au chiffre de triglycrides suprieur dix grammes par litre ..............................................................5
Traitement par fibrates (3) en l'absence de contre-indication.....................................................................2
6. Comment iiterpntez-vous la glycmie jeun? Quelle conduite thrapeutique adoptez-vous ?

(15)
Glycmie jeun 1,34 g/I : patient diabtique (5) non insulino-dpendant (5) .......................................10
Prise en charge dittique (3), similaire celle ncessite par la dyslipidmie. (2) ..................................5
Commentaire : L'OMS vient de modifier la dfinition du diabte, dsormais est diabtique toute personne
ayant des glycmies jeun >_ 1,26 g/I.
DOSSIER N21 : Amaigrissement chez une jeune femme

Mademoiselle D. est amene contre-coeur en consultation par sa mre suivie dans le service pour une
maladie de Hashimoto. Vous serrez la main de la jeune fille qui est chaude et moite. Mademoiselle D. a commenc voil trois mois un rgime, mais sa mre trouve qu'il n'est pas normal qu'elle ait perdu 12 kg si rapidement. De plus, toujours d'aprs la maman, la patiente serait insomniaque, nerveuse, irritable, son regard
est inquitant.
1. Quel est votre diagnostic le plus probable ?
2. Le regard de la patiente est typique de votre diagnostic; quelles sont ses caractristiques cliniques ?
3. Que trouvez-vous la palpation cervicale ?
4. Quels sont les trois principes du traitement immdiat ?
5. Quels seront les critres de gurison sous traitement mdicamenteux ?
6. Quelle est la surveillance du traitement ?
7. La dformation cervicale est disgracieuse, et la patiente souhaite la chirurgie, quel risque vital prendriezvous si le geste tait ralis immdiatement ?
DOSSIER N21
1. Quel est votre diagnostic le pkrs probable ? (20)
Hyperthyrodie (5) par maladie de Basedow (5). ......................................................................................10
Sur l'anamnse (0,5) : terrain familial auto-immun (1), ...........................................................................1,5
- mre prsentant une thyrodite de Hashimoto ...........................................................................................1
- perte pondrale (1), nervosit (1), irritabilit (1).........................................................................................3
Sur l'examen clinique (0,5) : mains chaudes (1) et moites (1), exophtalmie (1), goitre (1)..................... 4,5
2 Le regard de la patiiente est typique de votre c agnostic; quelles sont ses caractdstiques cliniques ? (10)
clat du regard (1), rtraction de la paupire suprieure (1) bilatrale (1), asynergie oculo-palpbrale (1),
exophtalmie basedowienne (1) bilatrale (1) mesure l'ophtalmomtre de Haertel (0,5). .....................6,5
II faut aussi rechercher des signes de gravit (2) : absence d'occlusion palpbrale (0,5), ....................2,5
- oeil rouge (0,5), signes de kratite (0 5).....................................................................................................1
3. Que trouvez-vous la palpation cervicale ? (10)

Goitre (5) homogne (1), ferme (1), mobile la dglutition (1), avec souffle systolique (1) l'auscultation.
(1) ................................................................................................................................................................10
1 4. Quels sont les trois principes du traitement iirr ~at ? (20)

Repos total (5 (oubli = 0)) : arrt de travail (2), sdation (2) par benzodiazpines (1) forte dose (1). ......11
Ralentissement de la frquence cardiaque par bta-bloquants (2 (oubli = 0)) non slectif (1) type propranolol (1) (qui diminue aussi le mtabolisme des hormones thyrodiennes.) .................................................4
Traitement anti-thyrodien (2) de synthse (1) per os (1) dose de charge (1)............................................5
5. Quels seront les critres de gurison sous traitement mdicamenteux? (10)

Ngativation des anticorps anti-rcepteurs de la TSHus. ..........................................................................3
Associe (1) une diminution du volume du goitre (2) et des signes d'hypervascularisation (2) de la thyrode : souffle clinique (1), hypochognicit de la thyrode (1). ..................................................................7
Commentaire : La normalisation du bilan thyrodien est due aux anti-thyrodiens de synthse, elle n'est pas
synonyme de gurison de la maladie, qui est toujours immunologiquement active. Ces critres ne sont en
aucun cas des critres de certitude.
6. Quelle est la surveillance du traitement ? (30)

Efficacit (1) : normalisation clinique de l'hyperthyrodie (3), normalisation biologique de l'hormonmie thyrodienne (3). .................................................................................................................................................7
Tolrance (3 (oubli = 0)) : clinique (1) ; frquence cardiaque (2 (oubli = 0)), lectrocardiogramme de surface (1) ....7
- absence d'aggravation de l'ophtalmopathie basedowienne (3 (oubli = 0)) sous traitement ....3 (oubli = 0)
- anti-thyrodien de synthse (1), absence d'allergie cutane (3 (oubli = 0))...............................................4
. biologique (1) : Hmogramme (3 (oubli = 0)), plaquettes (1) hebdomadaire (1), TSHus (1) et hormonemie thyrodienne (1) mensuelle (1)...........................................................................................................9
i. La dformation cervicale est disgracieuse, et la patiente souhaite la chirurgie, quel risque vital
prendriez-vous si le geste tait ralis i mrndatement ? (10)
Crise aigu thyrotoxicosique. . ...................................................................................................................10
64
DOSSIER N20 : Prise de poids en post-partum

Mademoiselle L. 26 ans a accouch voil six mois. Elle consulte car elle est fatigue toute la journe, a des
i nsomnies matinales, des ides noires, elle n'arrive plus s'occuper de son enfant, elle a tout le temps froid.
De plus, elle n'arrive pas retrouver son poids antrieur la grossesse, alors qu'elle continue la dittique
qui lui avait permis de perdre 7 kg en un mois aprs l'accouchement. D'ailleurs, pendant cette priode, elle
tait trs active, infatigable.
L'examen clinique : PA 120/70 mmHg, FC 55/min rgulire, le visage est triste.
2. Que retrouve la palpation cervicale ?
3. Quelle est l'volution prvisible de cette affection ?
4. Quels dosages biologiques peuvent modifier le pronostic par leur positivit ?
5. Pourquoi mademoiselle L. a-t-elle maigri si facilement aprs sa grossesse ?
6. Le frre de la patiente est diabtique de type I, quel est alors le pronostic de l'affection de mademoiselle
L. ? Pourquoi ?
DOSSIER N20
1. Quel est votre dagnostic ? (30)
Thyrodite (5) du post-partum (5) en phase d'hypothyrodie (5). ..............................................................15
Sur l'anamnse (0,5) : .............................................................................................................................0,5
- accouchement depuis moins d'un an (1)....................................................................................................1
- syndrome dpressif (1) : insomnie matinale (1), ides noires (1), anhdonie (1) .....................................4
- probable pisode d'hyperthyrodie (1) expliquant la perte de poids facile aprs l'accouchement (1), l'hyperactivit (1), l'i nfatigabilit. (1).................................................................................................................4
- frilosit ........................................................................................................................................................1
- prise de poids .............................................................................................................................................1
Sur l'examen clinique (0,5) : bradycardie (1), facis triste (1) peu expressif. (1) ....................................3,5
2 Que retrouve la palpation cervicale ? (20)

Goitre (4), ferme (4), homogne (4), sans thrill (4), de petit volume (4)...................................................20
3. Quelle est l' vokAion prvisible de cette affection ? (10)

Gurison (5) spontane (5).......................................................................................................................10
4. Quels dosages biologiques peuvent rnodfmr le pronostic par leur positivit ? (15)
Auto-anticorps (3) anti-thyrodiens (3) anti-thyroproxydase (1), et/ou anti microsomiaux. (1)..................8
S'ils sont positifs (2), il s'agit en fait d'une thyrodite de Hashimoto (2) rvle (1) en priode post-partum. (2)..........................................................................................................................................................7
5 Pourquoi mademoiselle L a-t-elle maigri si facilement aprs sa grossesse ? (10)

Phase d'hyperthyrodie (5) transitoire (2) de la thyrodite (2) du post-partum (1).....................................10
6. Le frre de la patiente est dabtque de type 1, quel est alors le pronostic de l'affection de mademoiselle L ? Pourquoi ? (15)
volution (2) de la thyrodite (2) vers une hypothyrodie (2) chronique (2) par thyrodite de Hashimoto (2).......10
Car (1) probable terrain auto-immun (2) familial (2), les auto-anticorps anti-thyrodiens anti-thyroproxydase et les auto-anticorps anti-thyrodiens anti-microsomiaux sont positifs chez la patiente. II s'agit d'une
thyrodite de Hashimoto.................................................................................................................................5
DOSSIER N 0 19: Dmence

Madame K. est hospitalise pour placement. La patiente prsente une dmence tiquette snile, avec une
dpression surajoute. II s'agit d'une patiente obse, parlant trs peu, trs ralentie, le visage est peu expressif, avec un facis lunaire, une peau jauntre, infiltre, la seule chose dont elle se plaint est une constipation
chronique, elle ne se souvient pas la dernire fois qu'elle est alle la selle. Vous notez une absence quasitotale de sourcils, et une alopcie. La frquence cardiaque est 48/min rgulire, la pression artrielle
110/80 mmHg. Le bilan d'entre montre une cholestase anictrique 1,5 fois la normale, et une hypercholestrolemie modre. La palpation cervicale ne retrouve pas de goitre.
1. Quel est votre diagnostic ? Sur quels arguments ?
2. Quel bilan complmentaire ralisez-vous vise diagnostique ?
4. Quel bilan ralisez-vous vise pr-thrapeutique ?
5. Quelle volution peut-on esprer sous traitement ?
DOSSIER N19
1. Quel est votre ciagnostic ? Sur quels arguments ? (30)
Hypothyrodie (5) d'origine myxoedmateuse ( 5)......................................................................................10
Hypothyrodie
- sur : la clinique (1) : dmence (1), dpression (1), obsit (1), ralentissement (1), facis lunaire (1),
peau jauntre (1), infiltration du tgument (1 ), signe de la queue de sourcil (1), alopcie (1), constipation
(1), bradycardie (1) ; ................................................................................................................................12
- et sur la biologie (1) : cholestase anictrique (1), hypercholestrolmie (1). ............................................3
Myxcedme sur : terrain (1) femme ge (1), hypothyrodie caricaturale (1), avec absence de goitre (2). .....5
Commentaire : Hypothyrodie + goitre = Hashimoto. Hypothyrodie sans goitre = Myxcedme
2 Quel bilan complmentaire ralisez-vous vise dagnostic ? (20)

Dosage de l'hormonmie (2) thyrodienne (2) libre (2) : LT4 et LT3 basses (2), et dosage de la thyrostimuline (4) TSHus leve (2) confirmant l'origine basse (4) de l'hypothyrodie (2). ....................................20
Commentaire : En fait LT3 est presque toujours basse chez le sujet g, donc diagnostic sur la LT4 basse.

Opothrapie thyrodienne (4) par thyroxine (1), doses trs progressives (2), ........................................7
Surve i ll ance de : la tolrance (2) cardiologique (1) sur l'interrogatoire (2). l'examen clinique (2) et des lectroca rd i ogrammes de surface (2) rpts. e t l'efficacit (2) par des bilans thyrodiens (1) mensuels (1) .............13
4 Quel bilan ralisez-vous vise pr-thrapeutique ? (20)

Bilan cardiologique : ...................................................................................................................................6
- interrogatoire si possible (2), recherche d'antcdents de coronaropathie (1), d'insuffisance cardiaque
congestive. (1) ............................................................................................................................................4
- examen clinique (2), ..................................................................................................................................2
- lectrocardiogramme de surface (2) 12 drivations (1), ...........................................................................3
- chocardiographie (2) transthoracique (1) : pour valuation de la fonction ventriculaire gauche (2)........5
5. Quelle volution peut-on esprer sous traitement ? (10)

On peut esprer que la dmence (2) de la patiente soit au moins en partie secondaire (2) l'hypothyrodie (1). ..........................................................................................................................................................5
Que la patiente rcupre une partie au moins (1) de ses fonctions suprieures (2) ................................3
- aprs opothrapie thyrodienne..................................................................................................................2
DOSSIER N"18: Strilit chez un homme de 35 ans

Monsieur D. 35 ans, consulte pour infertilit de couple depuis 6 ans. Vous tes frapp par la morphologie du
patient : 2,07 m, 110 kg, cyphose dorsale, ventre prominent, arcades sourcillires paisses, prognatisme,
acromlie.
A l'examen clinique vous trouvez une pression artrielle 170/100 mmHg, frquence cardiaque 50/min, un
souffle systolique au bord gauche du sternum, une hpatosplnomgalie. Le patient semble ralenti, deprim,
il est cphalalgique, le tgument est infiltr, de couleur cireuse.
1. Quel est votre diagnostic clinique ?
2. Si l'infertilit du couple est bien due monsieur D., quelles peuvent en tre les causes au vu de l'observation ?
3. Par quoi est conditionn le pronostic de la maladie de monsieur D. ?
4. Quel bilan morphologique ralisez-vous ?
5. Quel bilan hormonal ralisez-vous ?
6. Monsieur D. se plaint de difficults effectuer les gestes fins avec ses mains, la nuit des dcharges lectriques l'empchent de dormir. Quel est votre diagnostic ? Quelles sont les deux tiologies possibles ?
DOSSIER N18
1. Quel est votre diagnostic clinique ? (20)
Acromgalie (6) associe (1) une hypothyrodie (3)..............................................................................10
Sur : le syndrome dysmorphique, le gigantisme, l'hypertension artrielle.
2 Si l'infertilit du couple est bien due monsieur D., quelles peuvent en tre les causes au vu de
l'observation ? (20)
Acromgalie (2) Impuissance (2), baisse de la libido (2)...........................................................................6
Insuffisance gonadotrope (2) par compression hypophysaire d'un macro-adnome GH, (2) .................4
Hyperprolactinmie (2) : par section de tige pituitaire (1) due la compression du macroadnome GH
(1) ou par adnome scrtion mixte GH et PRL (2). .................................................................................6
Insuffisance thyrotrope (2) par compression hypophysaire du macroadnome GH (2) : elle est indniablement prsente dans l'observation : bradycardie, patient ralenti, dprim, tgument infiltr. ...................4
3. Par quoi est contionn le pronostic de la malade de monsieur D. ? (15)

Le pronostic de l'acromgalie est cardiovasculaire : ................................................................5 (oubli = 0)
Hypertension artrielle (2 (oubli = 0)) pouvant entraner une cardiopathie hypertensive (1). ....................3
Cardiopathie de l'acromgalie (1) : hypertrophique par infiltration du myocarde, d'abord haut dbit (1),
puis, baisse du dbit voluant vers l'insuffisance cardiaque congestive. (1) ................................................3
Troubles du rythme (2), et de la conduction (2) par infiltration du tissu nodal ............................................ 4
4 Quel bilan morphologique ralisez-vous ? (15)

Imagerie par rsonance magntique nuclaire (3) hypothalamo (1) -hypophysaire (1) : la recherche d'un
macroadnome hypophysaire (1), dfinissant ses rapports anatomiques (1), et ventuellement l'envahissement des structures anatomiques avoisinantes (1) : chiasma optique (1), lobes frontaux (1), sinus caverneux. (1).......................................................................................................................................................11
Radiographies de selle turcique face et profil.............................................................................................2
Scanner crbral sans et avec injection en l'absence de contre-indication (2). pour dterminer les rapports
osseux avant la chirurgie...............................................................................................................................2
5. Quel bilan hormonal ralisez-vous ? (30)

Diagnostic positif d'acromgalie : ...............................................................................................................2
Dosage plasmatique (1) de la somathormone (1). GH, de base (1) et sous test de freination (1) par l'hyperglycmie provoque par voie orale (1), HGPO : .....................................................................................5
- montrera une hyperscrtion de GH de base non freinable par l' HGPO. ................................................1
Dosage plasmatique de la somatomdineC (1) : IGF 1 : qui sera leve de base .................................... 1
Dosage de la GH urinaire des 24 heures (1) : qui sera leve..................................................................1
Diagnostic positif d'insuffisance thyrotrope: (2)........................................................................................2
Dosage plasmatique (1) des hormones thyrodiennes libres (1), qui seront basses (1), avec une thyrostimuline (1) non adapte (1) : normale, basse ou effondre. .........................................................................5
Test de stimulation de la thyrostimuline (1) par la TRH (1) : montrant une absence de rponse de la
TSH u s . . ........................................................................................................................................................2
Bilan hypophysaire complet : .....................................................................................................................2
Post-hypophyse : diurse des 24 heures (1), osmolarit plasmatique (1) et urinaire. (1)..........................3
Ant hypophyse : Prolactine de base (1) et sous test de stimulation par la TRH (1), gonadostimulines FSH
et LH de base (1) et sous stimulation par test au LHRH (1) ; ......................................................................4
- test au synacthne immdiat (1) sur le cortisol. (1) ...................................................................................2
6. Monsieur D. se plaint de difficults effectuer les gestes fins avec ses mains, la nuit des
dcharges lectr9ques l'empchent de dormir. Quel est votre dagnostic ? Quelles sont les deux
tiologies possales ? (10)
Syndrome du canal carpien (2) bilatral (2), d'origine infiltrative (2), ........................................................6
-soit secondaire l'acromgalie (2) soit l'insuffisance thyrotrope (2), ..................................................4
- le patient prsentant les deux.
58
DOSSIER N'17: Hypercalcmie

Madame M. 56 ans a t opre voil 4 ans d'une mastectomie droite type Patey avec chimiothrapie et
radiothrapie complmentaire. Le bilan de surveillance annuel montre une hypercalcmie 2,8 mmol/I, la
protidmie est 65 g/l, la cratininmie 55 mmol/I, la vitesse de sdimentation est 5 mm la premire
heure.
1. Quel bilan ralisez-vous en premire intention ?
2. Le bilan confirme l'hypercalcmie, associe une hypophosphormie, mais ne retrouve pas d'argument
en faveur d'une rcidive. Quel est votre diagnostic ?
4. Quelles complications pouvez-vous trouver au moment du diagnostic ?
6. Quelle complication du traitement craignez-vous ?
DOSSIER N17
1. Quel bilan ralisez-vous en premire intention ? (20)
Contrle de la calcmie totale (1), de la calcmie ionise (1) ; de la protidmie (1), de la phosphormie
(1), de la calciurie des 24 heures. (1)............................................................................................................5
Electrophorse des protines sriques (3 (oubli = 0)) la recherche d'un syndrome inflammatoire (1), et/ou
d'un pic des gamma globulines (1). ..............................................................................................................5
Radiologie de squelette complet................................................................................................5 (oubli = 0)
Scintigraphie osseuse................................................................................................................5 (oubli = 0)
2 Le bilan confirme l'hypercalcmie, associe une

garent en faveur d'une rcidve. Quel est votre dagnostic ? (20)
' , mais ne retrouve pas d'ar-
Hyperparathyrodie (10) primitive (10). .....................................................................................................20

Sur : terrain femme de la cinquantaine, sur hypercalcmie associe une hypophosphormie, avec protiLdmie normale.
3. Convnent le confirmez-vous ? (10)

Dosage plasmatique (1) spcifique (1) de la parathormone : PTH 1- 84, (3 (oubli = 0)) ...........................5
- qui sera leve.
Dosage de l'AMP cyclique (2) urinaire (2), des 24 h, (1) qui sera lev. ...................................................5
4. Quelles complications pourrez-vous trouver au moment du dagrwstic ? (20)

Au plan cardiovasculaire
Hypertension artrielle par mdiacalcose artrielle diffuse, ......................................................................2
-trouble du rythme cardiaque (2), insuffisance cardiaque tardive (1)..........................................................3
Au plan osseux
Chondrocalcinose articulaire (1) radiologique et/ou symptomatique.(NC)..................................................1
Dminralisation osseuse diffuse (1) avec godes de dminralisation (1) : ostite fibrokystique (1), fractures osseuses pathologiques (1), tassements vertbraux. (1) ....................................................................5
Dformations des mains..............................................................................................................................1
Au plan urinaire
Lithiases urinaires calciques (1) radio-opaques, coliques nphrtiques (1), nphrocalcinose isole (1),
i nsuffisance rnale. (1) ..................................................................................................................................4
Au plan digestif
Lithiases biliaires calciques (1), lithiases pancratiques (1), pancratite chronique calcifiante (1), ulcre
gastroduodnal (1).........................................................................................................................................4

Traitement chirurgical curateur : .................................................................................................................3
Ablation de l'adnome parathyrodien, ........................................................................................................3
Par chirurgien entran la chirurgie des parathyrodes,...........................................................................2
Par cervicotomie antrieure (1) sous anesthsie gnrale (1), .................................................................2
- en l'absence de contre-indication, ..............................................................................................................1
Aprs reprage des 4 glandes parathyrodes, .........................................................................3 (oubli = 0)
Aprs biopsie (1) et examen anatomopathologique extemporan (1) des glandes morphologiquement normales (1) et de la glande morphologiquement pathologique (1),..................................................................4
Ablation de la glande parathyrode adnomateuse.....................................................................................2
6. Quelle conpiication du traitement craignez-vous ? (10)

- Hypoparathyrodie .......................................................................................................................................5
56
DOSSIER N016: HTA avec hypokalimie

Monsieur D. vous est adress par son gnraliste pour explorer une hypertension avec hypokalimie de
dcouverte rcente. Le bilan ralis en ville montre : natrmie : 140 mmol/I, kalimie : 2,6 mmol/I, chlormie
111 mmol/I, ure : 4,6 mmol/I, cratininmie : 75 mmol/I, glycmie : 4,5 mmol/I, calcmie : 2,3 mmol/I, chol estrol total : 2,2 g/I, triglycrides : 1,1 g/I.
L'ECG est sinusal 80/min, PR = 0,18 sec, ORS = 0,9 sec, OT = 0,55 sec, les ondes T sont plates dans
toutes les drivations.
Le patient est de poids normal, son mdecin a prescrit : Rnitecc 20 : 1 /j pour l'HTA et Kaloridc' 3/j pour l'hypokalimie.
1. Que recherchez-vous l'anamnse pour orienter votre diagnostic tiologique ?
2. Que recherchez-vous l'examen clinique pour orienter votre diagnostic tiologique ?
3. L'anamnse est vierge, l'examen clinique est normal, quel diagnostic voquez-vous ?
4. L'anamnse est vierge, l'examen clinique est normal. Quelles explorations complmentaire ralisez-vous
vise tiologique ? Dans quel dlai ?
5. Quel traitement tiologique proposez-vous ?
6. Quel examen paraclinique sera ncessaire aprs le traitement tiologique ?
DOSSIER N16
1. Que recherchez-vous l'anamnse pour orienter votre diagnostic tiologique ? (20)
Prise de mdicaments hypokalimiants, ..................................................................................3 (oubli = 0)
- consommation d'anthsite (1), de pastis sans alcool (1), d'acide glycirrhizique (1), ................................3
Au plan digestif (1) : diarrhe rcente (1), vomissements (1) ; prises de laxatifs (1)..................................4
Recherche d'hyperaldostronisme secondaire : .......................................................................2 (oubli = 0)
-cirrhose (2), antcdent d'exognose, insuffisance cardiaque (2), syndrome nphrotique (2), syndrome
de Bartter connu (1).......................................................................................................................................7
Recherche de signes faisant voquer un syndrome de Cushing.............................................. 2 (oubli = 0)
2 Que
l'examen clinique pour orienter votre diagnostic tiologique ? (20 ?)
Recherche de signes de syndrome de Cushing (2) : rpartition facio-tronculaire des graisses (0,5), comblement des creux sus-claviculaires (0,5), rythrose faciale (0,5), fragilit vasculaire (0,5), vergetures
i pourpres (0,5), amyotrophie des cuisses (0,5) avec dficit moteur proximal (0,5) et signe du tabouret (0,5),
syndrome dpressif (0,5)............................................................................................................................6,5
Recherche de signes d'insuffisance cardiaque (2) : tachycardie de repos (0,5), dyspne d'effort (0,5), crpitants pulmonaires (0,5), matit des bases pulmonaires (0,5), cedmes des membres infrieurs (0,5), hpatomgalie (0.5), turgescence jugulaire spontane (0,5), reflux hpato-jugulaire (0,5)..................................6
Recherche de signes de cirrhose (2) : ascite (0,5), circulation veineuse collatrale (0,5), hpatomgalie
bord infrieur tranchant (0,5), ongles blancs (0,5), stigmates d'exognose (0,5) (parotidomgalie (0.5),
Dupuytren (0,5) : rythrose faciale (0.5). .......................................................................................................6
3. L'anamnse est vierge, l'exarrmn clinique est normal, quel diagnostic voquez-vous ? (15)
Hyperaldostronisme .................................................................................................................................5
- primaire.......................................................................................................................................................5
- par adnome de Conn. ..............................................................................................................................5
4 L'arsarmse est vierge, l'examen clinique est nomal. Quelles explorations conipWrnefitaire ra; lisez-vous vise tiologique ? (15)
Recherche d'hyperaldostronisme primaire (1) biologique (1) : ................................................................2
- dosages plasmatiques (1) de la Rnine (1) et de l'Aldostrone (1) de base (1) aprs dcubitus prolong
(0,5) et aprs test de stimulation (1) par l'orthostatisme (0,5) : .................................................................6
. montrera une Aldostrone leve de base non freine par le dcubitus, avec une Rnine effondre,
non stimulable par l'orthostatisme.
Recherche d'adnome de Conn : ...............................................................................................................1
- tomodensitomtrie surrnalienne (1) sans et avec injection (1), en l'absence d'allergie l'iode (1), .......3
. montrera un adnome surrnalien unilatral.
Dlai
-exploration diffre (au moins 1 mois) .......................................................................................................1
- aprs arrt des I EC ....................................................................................................................................1
- arrt du Potassium .....................................................................................................................................1
5 Quel traitement tiologique proposez-vous ? (20)

Surrnalectomie (1) chirurgicale (1) unilatrale (1), ...................................................................................3
- du cot de l'adnome visualis sur les examens morphologiques (1), ....................................................1
- par laparotomie (1), ou per coelioscopique (1), par un chirurgien entran (1) ; .......................................3
Avec examen anatomo-pathologique du produit d'exrse, .......................................................................1
- et biopsie de la surrnale controlatrale, avec examen anatomo-pathologique........................................ 1
Aprs quilibration tensionnelle (3 (oubli = 0)) par Spironolactone (2).......................................................5
Avec couverture par hydrocortisone (2 (oubli = 0)) durant toute la priode peri-opratoire (1), par voie
parentrale intraveineuse (1), forte dose 100 mg 4 fois par jour (1), afin de prvenir une dcompensation
d'insuffisance surrnale aigu (1)..................................................................................................................6
6. Duel examen paraclinique sera ncessaire aprs le traitement tiologique ? (10)

Test au synacthne immdiat (5) sur le cortisol (2), ..................................................................................7
- afin de dpister une insuffisance surrnale (2) post-chirurgicale (1). ........................................................3
DOSSIER N15 : Prise de poids chez une jeune femme DID

Mademoiselle K. est DID depuis 4 ans. Elle vient vous voir car depuis six mois, alors que son diabte est bien
mieux quilibr, dernire HbA1 c 6 %, elle a pris 7 kg et n'en n'est pas satisfaite du tout. La patiente se plaint
d'asthnie. A l'examen clinique vous retrouvez un petit goitre, homogne, souple sans thrill, le pouls est
56/min, la pression artrielle 100/60 mmHg. La pilosit de mademoiselle K. d'origine algrienne s'est majore avec la prise de poids, les rgles sont rgulires.
1. Quelles sont les deux tiologies possibles pour expliquer la prise de poids, en dehors d'erreurs alimentaires ?
2. Laquelle choisissez-vous d'aprs l'examen clinique ?
3. Quel bilan ralisez-vous pour confirmer votre diagnostic ?
4. Quel traitement prescrivez-vous ?
5. Quelle consquence aura le traitement prescrit sur l'quilibre du diabte ?
6. Quelles autres pathologies devez vous rechercher compte tenu du terrain de mademoiselle K. ?
DOSSIER N15
1. Quelles sont les deux tiologies possles pour expliquer la prise de Poids, en dehors d'errecrs
aGnenta*+es ? (20)
Premire hypothse : Hypothyrodie (3) par thyrodite de Hashimoto (2) : ...............................................5
- terrain auto-immun (1) : Diabte de type I, prise de poids (1), bradycardie (1), hirsutisme (1), goitre
homogne (1)................................................................................................................................................5
Deuxime hypothse : l'quilibration du diabte (5) provoque une prise de poids pour plusieurs raisons
d'abord l'quilibration stricte du diabte sous-entend : .................................................................................5
- des accidents hypoglycmiques frquents,................................................................................................1
- donc des resucrages frquents. .................................................................................................................1
Cet apport de sucres rapides (1) contribue une prise pondrale. ..........................................................1
D'autre part l'quilibration des glycmies au-dessous du seuil rnal d'limination du glucose fait cesser la
glycosurie (1). ...............................................................................................................................................1
Cette quantit de glucose qui n'est plus limine est stocke sous l'action de l'insuline ........................... 1
2 Laquelle
d'aprs l' examen chique ? (15)
Hypothyrodie (10) par thyrodite de Hashimoto (5),.................................................................................15

- compte tenu de la bradycardie, de l'hirsutisme, de l'existence d'un goitre souple homogne.
3. Quel bilan ralisez-vous pour cordrmer wtre ciag ostic ? (25)

Pour confirmer l'hypothyrodie (5) : dosage plasmatique des hormones thyrodiennes libres (3), LT4, et LT3
(1), qui seront abaisses (1), et de la thyrostimuline (3), TSHus, qui sera leve (1) confirmant l'origine
basse (1) de l'hypothyrodie. .......................................................................................................................15
Pour confirmer la thyrodite de Hashimoto (5) : dosage plasmatique des anticorps anti thyrodiens (3)
Anticorps anti Thyroproxydase (1), qui seront levs (1), ........................................................................10
Commentaire : Les anticorps anti-Thyroglobuline n'ont plus aucun intrt, les Anti TPO sont plus performants, mais aussi plus chers, certains services ne demandent que les anticorps anti-microsomiaux en routine.
Les anticorps anti-rcepteurs de la TSH : TRAK, peuvent tre positifs dans ce contexte auto-immun, il s'agit
alors d'un Hashi-Basedow, qui peut tout moment passer de l'hypo l'hyperthyrodie.
4 Quel traitement prescrivez-Vous ? (15)
Opothrapie thyrodienne (2) per os (2) par L-Thyroxine (1), ....................................................................5

A doses progressives, (2) jusqu' quilibration clinique et biologique de la fonction thyrodienne (1).......3
Aprs (1) ralisation d'un lectrocardiogramme de surface 12 drivations. (1)..........................................2
Avec surveillance mensuelle (1) du bilan biologique thyrodien, (1) ...........................................................2
Avec surveillance de la tolrance cardiologique, ........................................................................................1
Et ajout d'un traitement bta-bloquant (1) cardioslectif (1) si ncessaire. ...............................................2
5. Queue consquence aura le traiterrnent prescrit sur l'quilibre du Dabte ? (10)

Le diabte risque de se dsquilibrer (5) par augmentation des besoins en insuline. ( 5)... ....................10
Commentaire : Hypothyrodie = hypomtabolisme, correction de l'hypothyrodie = acclration du mtaboli sme ; mtabolisme cellulaire = insuline ncessaire.
48
6. Quelles autres pattwfogies devez vous rechercher compte tem du terrain de mademoiselle K. ?
(15)
II faut rechercher d'autres pathologies autoimmunes : ...............................................................................5
Maladie de Biermer (1), Livdo (1), Connectivites (1), Lupus rythmateux dissmin (1), Vascularites
auto-immunes (1). ........................................................................................................................................5
- Au plan endocrinologique (1) : Maladie de Basedow (1), Insuffisance surrnale d'origine auto-immune (1),
Hypophysite auto-immune (1), Ovarite auto-immune (1). .........................................................................5
DOSSIER N"14: Perte de connaissance chez un homme diabtique de 63 ans

Monsieur H. 63 ans est amen aux urgences par les pompiers durant votre garde. II s'agit d'un patient hypertendu, DNID trait par Diamicronc" et Glucoe. Toute la journe, alors qu'il chargeait les bagages sur la voiture pour le dpart en vacances, son pouse l'a trouv trange, et ce soir, aprs un dner lger, il a perdu
connaissance et est tomb. A son arrive le patient est conscient mais confus, obnubil, dsorient.
L'examen neurologique objective : une asymtrie des ROT qui sont vifs, polycintiques droite avec signe
de Babinski droite. La force motrice est 3/5 l'hmicorps droit, et 5/5 gauche. Le patient prsente des
ecchymoses multiples, dont une frontale gauche, il ne se souvient pas tre tomb. Les pupilles sont symtriques, ractives.
La glycmie capillaire est 0,25 g/I.
1. Quelle est votre conduite thrapeutique immdiate ?
2. Quelle est l'tiologie de la perte de connaissance ?
3. Quel examen morphologique demandez-vous en urgence ?
4. Quelle est votre conduite pratique si cet examen est normal ?
5. Que doit faire voquer l'amnsie totale de la journe par le patient ? Comment le confirmer ?
6. Vous trouvez dans le carnet de sant le dernier chiffre d'HbAic 4,7%. Ralisez-vous des modifications
du traitement anti-diabtique oral ?
7. Quel est l'objectif glycmique chez ce patient ?
DOSSIER N14
1. Quelle est votre condute thrapeutique krYndate ? (10)
Resucrage par voie parentrale intraveineuse : .......................................................................3 (oubli = 0)
- glucos 30% 2 ampoules en intraveineux direct, .....................................................................3 (oubli = 0)
_ puis perfusion continue par srum glucos 10 %, .................................................................2 (oubli = 0)
- pour maintenir une glycmie autour de 2 g/l............................................... ...............................................2
2 Quelle est l' tologie de la perte de
? (10)
Hypoglycmie svre ..................................................................................................................................2

- chez un diabtique connu, .........................................................................................................................2
- trait par sulfamides hypoglycmiants. ......................................................................................................2
Cause de l'hypoglycmie (1) : alimentation insuffisante (1), activit physique inhabituelle (1), et prise de
sulfamides hypoglycmiants (1). ...................................................................................................................4
3. Quel examen morphologique demandez-vous en urgence ? (10)

Scanner (1) crbral (1) en urgence (1) sans injection (1), afin de rechercher un hmatome (1) sous-dural
( 1 ) gauche (1)................................................................................................................................................7
- compte tenu des chutes probables dans la journe, .................................................................................1
- de l'hmatome cutan frontal gauche (1), et de l'hmiparsie droite (1)...................................................2
4. Que" est votre conduite pratique si cet examen est normal ? (30 ou 25 ?)
Hospitalisation (2 (oubli = 0)) en urgence (2 (oubli = 0)) dans un service spcialis ................................5
Apports continus (1) de srum glucos 10% (1) par voie parentrale intra-veineuse (1), ........................3
- pour maintenir une glycmie suprieure 2 g/I (1), et viter toute rechute de la glycmie (1).................2
Arrt du Diamicron.
Surveillance clinique (2) : ...........................................................................................................................2
- rcupration totale (1) du dficit neurologique (1), aprs correction de la glycmie (1)............................3
Rvaluation du traitement anti-diabtique. .............................................................................5 (oubli = 0)
Nursing, anticoagulation prventive, prvention d'escarres,... .................................................5 (oubli = 0)
5. Que doit faire voquer l'amnsie totale de la joaame par le patient ? Corrnnent le confirmer ?
( 20)
Crises convulsives rptes (3) secondaires l'hypoglycmie (3), ..........................................................6
- voire tat de mal pileptique (3) durant la journe. (1) ..............................................................................4
Ralisation d'un lectroencphalogramme de surface .............................................................................10
44
6. Vous trouvez dans le carnet de sant le dernier chiffre d'HbA1c 4,7% ralisez-vars des modiflcations du traitement asti-dabtique oral ? (10)
Oui: .............................................................................................................................................................5
- patient trop bien quilibr (1) au plan glycmique, ...................................................................................1
- doit raliser frquemment des hypoglycmies : ........................................................................................1
- arrt du Diamicronr, auquel elles sont dues..............................................................................................3
7. Quel est l'objectif 9lycmique chez ce patient ? (10)

1,52g/l,...................................................................................................................................................5
- compte tenu de l'ge (1), de la gravit des hypoglycmies cet ge (2), ...............................................3
- et de la morbidit imputable ces hypoglycmies. ...................................................................................2
DOSSIER N13 : Homme diabtique hypertendu

Monsieur G., 56 ans, est suivi par son gnraliste, pour un DNID et une HTA, le bilan lipidique montre : chol estrol total : 3,6 g/I, triglycrides : 2,5 g/I, cholestrol HDL : 0,50 g/I.
Le diabte est actuellement trait par trois comprims de Glibenclamide 5 mg par jour, la dernire HbAl C est
9,2%.
Le patient pse 90 kg pour 177 cm ; sa pression artrielle sous Propranolol est 170/70 mmHg
1. Quels sont les facteurs de risque cardiovasculaire chez ce patient ?
2. Comment amliorer ses chiffres glycmiques ?
3. Interprtez le bilan lipidique.
4. Quelle sera l'volution du bilan lipidique si vous quilibrez le diabte ?
5. Comment prenez-vous en charge la dyslipidmie ?
6. Quel bilan cardiovasculaire ralisez-vous chez ce patient si l'examen clinique est normal ?
7. Quelles modifications du traitement en cours ralisez-vous, pourquoi ?
DOSSIER N13
1. Quels sont les facteurs de risque
"
chez ce patient ? (10)
Facteurs non modulables (0,5) : sexe masculin (1), ge > 50 ans (1). ...................................................2,5
Facteurs modulables (0,5) : obsit (1), hypertension artrielle (1) non contrle (1), dyslipidmie mixte de
type Ilb (1) avec fraction athrogne leve (1), diabte non insulinodpendant (1) mal quilibr (1). ...7,5
2 Currnent mnier ses dfflMes glycmiyues ? (20)

Dittique adapte au diabte (2) visant obtenir une rduction pondrale (2) : .....................................4
Alimentation rgulire (2) : 3 repas par jour minimum (collations si acceptes par le patient), Apports en
glucides d'absorption rapide rduits (2), ......................................................................................................4
Apports en glucides d'absorption lente en quantit contrle (1) : 50% de la ration calorique totale (1), et
rpartis sur les trois repas (1),.......................................................................................................................3
Ingestats caloriques quotidiens contrle, ralisant une dittique hypocalorique (2), rduction de 30% (1)
par rapport la ration calorique antrieure. ..................................................................................................3
Optimisation du traitement anti-diabtique oral (1) : les sulfamides hypoglycmiants sont non adapts (1)
un patient prsentant une surcharge pondrale (1) : dbut d'un traitement par biguanides (1), en l'absence de contre-indication rnale ou hpatique (1) : Glucophagee 850 : 2 cps/j aux repas (1).....................6 ?
Commentaire : Les sulfamides donnent des fringales car ils sont insulinoscrteurs directs et l'insuline est
une hormone orexigne. De plus chez les DNID obses il existe une insulinorsistance donc un mdicament insulinoscrteur n'est pas spcialement indiqu ; par contre les biguanides amliorent l'insulino-sensibilit (on ne sait pas trs bien comment, mais a marche).
j 3. Interprtez le bilan %*que (15)

Dyslipidmie mixte (4) de type Ilb (2) dans la classification de De Gennes (1), .......................................7
Avec hypercholestrolmie totale (2), et fraction athrogne LDL leve (2) : 2,6 g/I (1), calcule selon la
formule de Friedewald (1) : C.HDL = C.total - C.HDL - TG/5........................................................................6
Associe une hypertriglycridmie modre ( 2). . . . . ..................................................._.............................2
4. Quelle sera l' vokrbon du bilan I"!pidque si vous quilbrez le diabte ?(10)
Diminution prvisible des triglycrides (5), et des VLDL (2), . ....................................................................7
- par amlioration du mtabolisme des VLDL . .............................................................................................1
- lorsque la g!ycmie baisse (1), et que ......................................................................................................1
- l'insulinorsistance diminue........................................................................................................................1
Commentaire : Lorsqu'un DNID est dsquilibr : augmentation de la production de VLDL, lie l'insulinorsistance qui induit un afflux d'AGL hpatiques; les AGL en prsence d'insuline et de glucose stimulent
l a formation de VLDL, et stimulent aussi l'insulinorsistance. De plus, diminution du catabolisme des VLDL,
par carence relative en insuline, entranant une diminution de la lipoprotine lipase, insu li nodpendante.
5 Comment prenezvous en charge la dyslipidrrie ? (30)

Prise en charge du diabte :.......................................................................................................................2
- amlioration des glycmies (1) entranant une baisse des triglycrides (1). .............................................2
. dittique (2) : rgime hypocalorique (1), 50 0/. de glucides (1), pauvre en glucides rapides (1), trois
repas par jour, (1) glucides bien rpartis sur les trois repas. (1) ...................................................
4
pharmacologique 2 traitement par bi uanides 2
40
Dittique hypocholestrolmiante (2) hypocalorique (2) : ........................................................................4

- pauvre en cholestrol alimentaire (1) (neufs. abats. mouton, porc, charcuterie), .....................................1
- pauvre en graisses satures (1) (fromages, laitages non crms, viandes grasses, huile arachide), ....1
- riche en graisses mono-insatures (1) (huile d'olive, mas, colza) et polyinsatures (1) (poissons gras,
huiles tournesol, noix, noisette)..................................................................................................................2
Apports lipidiques totaux n'excdant pas 30 % de la ration calorique totale (2). ........................................2
Traitement mdicamenteux hypolipmiant. . ...............................................................................................1
- indiqu, ......................................................................................................................................................1
- car multiples facteurs de risque..................................................................................................................1
- et fraction athrogne LDL du cholestrol leve 2,6 g/I : ....................................................................1
- traitement par Fibrates. . .............................................................................................................................1
Commentaire : Les statines augmentent les triglycrides, non indiques ici. (0 a la question si statines)
6. Quel bilan carcbovasculaire ralisez-vous chez ce patient si l' examen clinique est normal ? (5)
lectrocardiogramme (2) de surface 12 drivations (1)..............................................................................3
chocardiographie (1) trains thoracique (1).................................................................................................2
Commentaire : Pour les membres infrieurs et les carotides, la clinique est beaucoup plus performante que
l e doppler.
7. Quelles modifications du traitement en cours ralisez-vous, pourquoi ? (10)

Arrt du propanolol (1 (oubli = 0)) car : pression artrielle mal quilibre (1), et bta-bloquant non cardioslectif non indiqu chez un diabtique (1). baisse le seuil de sensibilit l'hypoglycmie. (1)..................4
Remplacer par un inhibiteur calcique. ou. par un inhibiteur de l'enzyme de conversion, ........................ 0.5
- en l'absence de contre-indication... .........................................................................................................0.5
Arrt du glibenclamide (1 (oubli = 0)) car : diabte non quilibr (1), spcialit non indique chez un patient
DNID obse (1)..............................................................................................................................................3
Remplacer par un biguanide (0,5) en l'absence de contre-indication (0,5). ...............................................1
Prvenir le patient de la survenue de diarrhes possibles l'introduction des biguanides. ......................1
Commentaire : Si quilibre diabtique insuffisant sous dittique et biguanides seuls on pourra ajouter un
sulfamide petites doses.
DOSSIER N 0 12: Diabtique dcompense

Madame L., 46 ans est hospitalise pour cedmes des membres infrieurs. Elle est diabtique depuis 35 ans,
son diabte est multicompliqu : rtinopathie traite par panphotocoagulation laser, nphropathie patente,
HTA svre, neuropathie priphrique des membres infrieurs, elle a subi un triple pontage coronarien la
suite d'un infarctus du myocarde. Son traitement comprend : rgime sans sel non suivi, rgime hypoproticlique non suivi, rgime antidiabtique non suivi, Rnitecc"' 20 1 /j, Loxenc 50LP 2/j, Sectralc 200 2/j, Aspgic
250 1/j, Risordanc LP 20 2/j, Lasilixc 40 1/j, Kayexalater 2cm/j, Rivotrilc X gouttes le soir, son insulinothrapie est : Mixtard 20 : 40 UI le matin, 25 UI l e soir.
La patiente est obse, 126 kg/175 cm, elle a pris 10 kg en 3 semaines. Sa pression artrielle l'entre est
210/110 mmHg, l' auscultation cardiaque trouve un souffle systolique au bord gauche sternal, l'examen pulmonaire objective : une matit des bases la percussion, des crpitants bilatraux l'auscultation, une diminution du murmure vsiculaire aux bases. L'abdomen est plthorique, pas de turgescence jugulaire spontane, pas de reflux hpatojugulaire provoqu. Les membres infrieurs sont siges d'cedmes blancs, mous,
i ndolores, prenant le godet jusqu'au genou, les pouls ne sont pas perus aux pieds, vous retrouvez la neuropathie en chaussette.
Bandelette urinaire : glucose : ++++, actone : +, nitrites : -, leucocytes : -, protines : +++
Glycmie 3.5 g/I, HbA1 C : 11 %, Na : 123 mmol/I, K : 5,6 mmol/I, Ure : 22 mmol/I, Cratinine : 295 mmol/I,
Protides : 55 g/I, Albuminmie : 20 g/I.
1. Quel diagnostic voquez-vous ?
2. Quels sont les diffrents volets de votre prise en charge thrapeutique ?
3. Quel traitement proposez-vous pour quilibrer la pression artrielle ?
4. A J2 d'hospitalisation, la patiente a perdu trois kilos grce votre traitement, vous notez un cedme doul oureux. inflammatoire du bras droit, alors que la patiente n'est pas perfuse; quel diagnostic voquez vous,
pourquoi ?
DOSSIER N12
1. ares diagnostic voquer>vous ? (25)
Dcompensation nphrotique ..................................................................................................................10
-d'une nphropathie diabtique (2) patente (2) avec insuffisance rnale (2)..............................................6
- au dcours d'une surcharge vasculaire volmique ...................................................................................3
- secondaire (1) un oedme pulmonaire (3) cardiog nique (2) . ................................................................6
2 Quels sont les diffrents volets de votre prise en charge thrapeutique ? (30)
Hospitalisation (2) en milieu spcialis (2), repos au lit (2), jambes surleves (1)...................................7
quilibration tensionnelle. . .........................................................................................................................2
Correction de la surcharge volmique (2) par traitement diurtique (1) et drivs nitrs (1).....................4
Traitement de l' oedme pulmonaire cardiognique (2) : tonicardiaques, inotropes positifs (1). .................3
quilibration du diabte (2) qui majore l'hypervolmie et la charge osmotique rnale : insulinothrapie
i ntensive (2), pompe sous-cutane continue, ou multi-injections..................................................................4
Traitement anticoagulant prventif .............................................................................................................2
viction des facteurs de dcompensation (2) : arrt des bta-bloquants (1), restriction sode stricte (1) 4
Rgime hypoprotidique (1), rgime adapt au diabtique (1), pauvre en sucres rapides (1), apports de
sucres lents rpartis dans la journe (1). ......................................................................................................4
3. arel traitement proposez-vous pour quilimer la pression artrielle ? (25)

Restriction sode (3) stricte (2)...................................................................................................................5
Repos (2) strict (1) au lit. (2) .......................................................................................................................5
Majoration du traitement anti-hypertenseur (5) dj prescrit : Rnitecc 20 : 2 cps par jour, Loxen'~
50LPC : 3 cps par jour..................................................................................................................................5
Traitement diurtique (3) forte dose (2) : Furosmide, Lasilie jusqu' 500 mg par jour.
Arrt du traitement Bta-bloquant. (5).......................................................................................................10
4. A J2 d'hospitalisation, la patiente a perdu trais kilos grce votre traitement, vous notez un
aedme douk ur ac, inflammatoire du bras droit, alors que la patiente n'est pas pertuse; quel du~
gnostic voquez vous, pourquoi ? (20)
Phlbite (5) du membre suprieur droit (5)...............................................................................................10
Car hypercoagulabilit (2) durant le syndrome nphrotique (2) par fuite urinaire (2) des protines de la coagulation (2). ........................................................................................................................; ............ ............8
Si la patiente tait sous anticoagulants (1) : probable sous dosage des anticoagulants, du a l' obsit (1). ......2
DOSSIER N11 : Jeune fille fbrile

Mademoiselle reconsulte car malgr le traitement d'angine que vous avez prescrit 15 jours auparavant, elle
est toujours sub-fbrile, a toujours mal la gorge, est de plus dysphagique depuis peu. L'examen retrouve
un oropharynx sain, il n'existe pas de ganglions cervicaux, par contre vous trouvez une thyrode augmente
de volume, homogne, douloureuse, mobile la dglutition. La temprature est 38 = C, la patiente est thermophobe, la frquence cardiaque 140/min rgulire, la pression artrielle 140/80 mmHg.
2. Quel bilan complmentaire prescrivez-vous ?
3. Que montrerait la scintigraphie l'Iode ?
4. Quel traitement prescrivez-vous ?
5. Quelle est l'volution sous traitement ?
6. Quelle est l'volution sans traitement ?
DOSSIER N11
1. Quel est votre caagnostic ? (30)
Thyrodite (5) subaigu (5) de De Quervain. (5).......................................................................................15
Sur : le terrain: femme jeune .....................................................................................................................3
Sur l'anamnse antcdent rcent d'infection ORL (2), dysphagie (1), douleurs cervicales (1), fbricule
persistant (1)..................................................................................................................................................5
Sur l'examen clinique : gorge saine liminant une rcidive de la pharyngite (2), thyrode augmente de
volume (1), douloureuse (1) ; probable hyperthyrodie (1) sur la thermophobie (1) et la tachycardie (1). ...7
2 Quel bilan complmentaire
? (20)
Bilan biologique : hmogramme (2), plaquettes (2), vitesse de sdimentation (4), dosage plasmatique des
hormones thyrodiennes libres : LT4, LT3 ( 4), dosage plasmatique de la Thyrostimuline TSHus (4), dosage plasmatique des anticorps anti thyrodiens (4)............................................................... ........................20
3. Que montrerait la schi6grapltie l'Iode ? (15)

Scintigraphie blanche (5), ou en damier (5)..............................................................................................10
Devant cette hyperthyrodie, on cherche surtout liminer une maladie de Basedow (2) dbutante, qui
montrerait une hyperfixation prcoce du corps thyrodien la scintigraphie (3). .........................................5
4. Quel traitement prescdvez-vous ? (15)

Traitement anti inflammatoire non strodien (5) per os (2)........................................................................7
Prvenir la patiente d'une possible phase d'hypothyrodie secondaire en en expliquant les signes cliniques.
.......................................................................................................................................................................4
Surveillance biologique du bilan thyrodien (2) tous les deux trois mois, jusqu' retour la normale de
l' hormonmie thyrodienne libre (2). ................................... ..........................................................................4
5. Quelle est l'vokrtion sous traitement ? (10)

Gurison ....................................................................................................................................................10
6. Quelle est l' vokdion sans traitement ? (10)

Gurison spontane..................................................................................................................................10
DOSSIER N"10: Tumfaction cervicale

Un patient consulte pour tumfaction cervicale. Dans les antcdents familiaux vous relevez un phochromocytome opr chez une sueur l'ge de six ans, dcde 11 ans d'un cancer thyrodien. L'examen clinique retrouve un nodule thyrodien isthmo-lobaire gauche de 1,5 cm sans goitre, pas de ganglions cervicaux,
l e patient est euthyrodien, le reste de l'examen somatique est parfait.
1. Quel bilan tiologique demandez-vous en premiere intention ?
2. Quel diagnostic suspectez-vous ?
4. Quels examens sont indispensables avant le traitement, pour quelle raison ?
5. Quelle sera la surveillance post-thrapeutique ?
6. Le patient a trois autres petits frres et soeurs en bonne sant. Quelle est votre conduite vis--vis de la fratrie ?
DOSSIER N10
1. Quel bilan tiologique
en premiers intention ? (20)
Cytoponction thyrodienne (2) l'aiguille (1), choguide (1), avec examen atanomocytopathologique (3)
du produit de la cytoponction. (2) ..................................................................................................................9
Dosage plasmatique de la Calcitonine de base. ........................................................................................3
Test de stimulation de la Calcitonine par le test la Pentagastrine. .........................................................3
Scintigraphie thyrodienne l'Iode 131. .....................................................................................................3
Dosage plasmatique des hormones thyrodiennes libres : LT3, LT4. ........................................................1
Dosage plasmatique de la thyrostimuline ; TSHus. .................................................................................1
2 0" daagnostic suspectea vous ? (15)

Carcinome mdullaire thyrodien .............................................................................................................10
- s'intgrant dans une noplasie endocrinienne multiple..............................................................................5
Sur : antcdents familiaux de phochromocytome, et de cancer thyrodien, laissant suspecter une noplasie endocrinienne multiple, NEM 2, sur l'ge trop jeune pour un cancer thyrodien papillaire ou vsiculaire.
3. Quel traitement proposezArous ? (20)

Traitement chirurgical (2) radical (2) curatif (2) exclusivement : thyrodectomie totale (2) avec curage ganglionnaire (2) bilatral (2), examen anatomopathologique (2) extemporane, pour largir le geste si ncessaire. (2).......................................................................................................................................................16
Opothrapie substitutive thyrodienne (2) vie (2) par thyroxine per os. (NC) ..........................................4
4 Quels examens sont ~aspensables avant le traitement, par quelle raison ? (15)
Dosages des mtanphrines et normtanphrines urinaires des 24 heures, ...........................................5
Afin de dpister un phochromocytome : ...................................................................................................5
En raison des antcdents familiaux (2), et du risque opratoire (2) si le phochromocytome est mconnu au moment de la thyrodectomie (1). .......................................................................................................5
5. Oiselle sera la surveillance post-thrapeutique? (20)

Surveillance vie. .......................................................................................................................................2
Surveillance annuelle (1) clinique (1) : tat gnral, poids, palpation cervicale, quilibration de l'opothrapie thyrodienne (1) en euthyrodie. (1) .........................................................................................................4
Surveillance annuelle (1) biologique (1) : Dosage plasmatique de la Calcitonine de base (1). .................3
Test de stimulation de la Calcitonine par le test la Pentagastrine ..........................................................1
- Recherche de phochromocytome (1) : clinique (1) par anamnse recherchant la triade "cphales,
sueurs, palpitations" (1), par prise de la pression artrielle (1) ; et biologique (1) par dosages des mtanphrines et normtanphrines urinaires des 24 heures, systmatique (1). ....................................................6
6. Le patient a trois autres petits frres et sueus en banne sant. Quelle est votre conduite v"
vis de la fratrie ? (10)
Dpistage systmatique annuel du carcinome mdullaire de la thyrode (2,oubli = 0) par dosage plasmatique de la Calcitonine de base (1) et test de stimulation de la Calcitonine par le test la Pentagastrine (1).
. ......................................................................................................................................................................4
Thyrodectomie totale si anormal. .............................................................................................2 (oubli = 0)
Dpistage systmatique du phochromocytome (2) par dosages des mtanphrines et normtanphrines
urinaires des 24 heures, (2). .........................................................................................................................4
Commentaire : Actuellement dans ces familles on recherche une mutation du Proto oncogne RET mais
hors programme.
34
DOSSIER N 09: Amnorrhe

Madame F. 30 ans nulligeste, nullipare, consulte pour amnorrhe l'arrt de sa contraception orale oestroprogestative, avec dsir de grossesse. La patiente n'a pas de rgles depuis 4 mois, le dosage qualitatif des
PHCG est ngatif. Elle n'a pas constat d'coulement mammaire. L'examen clinique ne rvle qu'une galactorrhe provoque, il est normal par ailleurs.
1. Quelles sont les caractristiques de la galactorrhe secondaire l'hyperprolactinmie ?
2. Quelles sont les diffrentes tiologies rechercher ?
3. Quel test permet de distinguer une hyperprolactinmie d'origine mdicamenteuse d'une hyperprolactinmie tumorale ?
4. Quel bilan morphologique ralisez-vous ?
5. L'examen ralis montre un adnome hypophysaire latralis gauche de 9 mm, comment dfinissezvous cet adnome ?
6. Quelle est votre conduite thrapeutique ?
DOSSIER N9
1. Quelles sont les caractristiques de la galactorrhe secondaire l'
' ? (10)
Bilatrale (2), symtrique (1), multipore (2), spontane ou provoque (2), lactescente pure (2), indolore (1). .....10
Commentaire : Frquence de l'hyperprolactinmie : 1/1000 femme. Frquence du microprolactinome
autopsique : 5%.
2 Quelles sont les dffrentes tiologies rechercher ? (30)

Grossesse ..................................................................................................................................................5.
Prise de mdicament hyperprolactinmiant (2, oubli = 0) : neuroleptiques (0,5), tricycliques (0,5), carbamates (0,5), mtoclopramide (0,5), cimtidine (0,5), alpha methyl dopa (0,5), IMAO (0,5), lithium, (0,5) thophilline (0,5), mthadone (0,5).......................................................................................................................7
Adnome prolactine..................................................................................................................................5
Adnome hypophysaire avec scrtion mixte dont prolactine (2) : acromgalie (1), adnome thyrotrope
(1). .................................................................................................................................................................4
Pathologies de la tige pituitaire, avec section de tige fonctionnelle entranant une Hyper PRL par leve du
tonus inhibiteur dopaminergique hypothalamique (1) : BBS (1), tuberculose (1), histiocytose (1) ...............4
Pathologies endocriniennes (1) : Syndrome des ovaires micropolykystiques (1), hypothyrodie (1). ........3
Insuffisance rnale (1), insuffisance hpatique (1).....................................................................................2
3. 0" test permet de stinguer une h

prolacti~ltrie tumorale ? (20)
.' d'ongine md
icarnenteuse d'une hyper-
Test de stimulation de la scrtion hypophysaire de prolactine (5) par la TRH (5)..................................10

Si l'hyperprolactinmie est d'origine mdicamenteuse (2), donc fonctionnelle, elle est stimulable par le test
la TRH (2). Le test rpond si lvation par rapport au niveau basal > 100%. (1).....................................5
Si l'hyperprolactinmie est tumorale (2), les cellules tumorales sont autonomes, elles ne sont donc pas stimulables par la TRH (2). La PRL ne rpond pas la TRH (1). ....................................................................5
Commentaire : Le test la TRH est dnigr dans peu prs tous les services, ils le font peu prs tous
20% de faux ngatifs.
4 Quel bilan morphologique ralisez-vous ? (10)

IRM crbrale centre sur l'hypophyse (2), en l'absence de contre-indication (2) sinon ..........................4
TDM hypophysaire et crbral sans et avec injection (2), en l'absence de contre-indication. (2) .............4
Radiographies standard de la selle turcique face et profil. (2) ...................................................................2
Commentaire : TDM et IRM crbraux complets en premire intention pour rechercher une lsion crbrale l'origine possible de l'hyperPRL.
S. L'examen ralis montre un adnome hypophysaire latralis gauche de 9 nrrn corrrnent dfi.
rdssez-vous cet adnome ? (10)
Microadnome hypophysaire ....................................................................................................................10
Commentaire : Micro jusqu' 10 mm compris.
6. Quelle est votre conduite thrapeutique ? (20)
Traitement mdical en premire intention (2) par agonistes dopaminergiques (2), dbuts dose pro-'
gressive (2), avec surveillance de la tolrance tensionnelle (2). Association une contraception orale (2) car
reprise des ovulations possible ds le premier cycle..................................................................................10
Traitement chirurgical si dsir de la patiente (2), mauvaise tolrance du traitement (2) ou contre-indication
( 2), dsir de grossesse rapide (2), rsistance de l'hyperprolactinmie au traitement mdical (2)..............10
DOSSIER N'8: Altration de l'tat gnral chez un homme de 65 ans

Ahmed B. 65 ans est hospitalis pour altration de l'tat gnral, il s'agit d'un patient algrien, en France
depuis 1956, il dit n'avoir jamais t malade mais a pass 4 ans en sanatorium entre 1956 et 1960. A l'examen clinique vous trouvez : pression artrielle couch 110/70 mmHg, debout 70/50 mmHg, examen cardiaque normal, l'auscultation pulmonaire retrouve quelques sous-crpitants de l'apex gauche, une diminution
du murmure vsiculaire aux deux bases, le patient est trs mat de peau, vous retrouvez des taches grises
sur les gencives.
2. Quel examen confirmera votre diagnostic ?
3. Quel est le traitement de cette pathologie ?
4. Quel traitement devez-vous associer chez monsieur B ?
5. Monsieur B. vous signale des palpitations depuis quelques mois ; quoi les rapportez-vous ? Que faitesvous pour tayer votre diagnostic ?
DOSSIER N8
1. Quel est votre dagrwstic ? (20)
Maladie d'Addison . ...................................................................................................................................10
Secondaire une tuberculose (5) systmique. (5) ...................................................................................10
2 Quel examen confirmera votre diagnostic ? (20)

Test au Synacthne (5) immdiat (5) sur le cortisol plasmatique ...............................................................5
- qui montrera une absence de rponse des surrnales la stimulation par l'ACTH exogne. .................5
3. Quel est le traitement de cette pathologie ? (40)

Opothrapie subsitutive glucocorticode (5 (oubli = 0)) : Hydrocortisone 20 30 mg/jour (3) ...................8
Opothrapie subsitutive minralocorticode (5) : 9a fludro cortisone (2) 50 mg/jour .................................7
Traitement vie...........................................................................................................................................2
ducation du patient ..................................................................................................................5 (oubli = 0)
_ une carte d'addisonnien . ...........................................................................................................................5
- ne jamais arrter le traitement....................................................................................................................1
- rgime normo sod ..................................................................................................................5 (oubli = 0)
- si fivre, fatigue, rhume, diarrhe, toux
. doubler les doses d'hydrocortisone .......................................................................................5 (oubli = 0)
. i mmdiatement sans attendre d'aller voir le mdecin .............................................................................1
- s'il doit se faire oprer prvenir l'quipe chirurgicale de sa maladie ........................................................1
j
Commentaire : Les trois volets du traitement sont indissociables, ducation oublie = 0
4. Quel traitement devez-vous associer chez monsieur B ? (10)

Traitement anti tuberculeux d'preuve ......................................................................................................10
5. Monsieur B. vous signale des palpitations depuis quelques mois, quoi Il es rapportez-vous ? Que
faites-vous pour tayer votre diagnostic ? (10)
Ces palpitations peuvent tre en rapport avec des troubles du rythme (2) secondaires l'hyperkalimie (2)
de l'insuffisance surrnale (1)........................................................................................................................5
Le diagnostic sera tay par : ionogramme plasmatique (1), lectrocardiogramme de repos (1), holter ECG
des 24 heures (1), et surtout par la disparition des troubles (1) aprs normalisation de la kalimie sous opothrapie minralocorticode (1).....................................................................................................................5
DOSSIER N7 : Perte de connaissance chez un homme de 65 ans

Monsieur H. 65 ans est hospitalis pour surveillance d'une perte de connaissance suite un accident de la
voie publique. II conduisait son vhicule et a refus une priorit droite. C'est la troisime fois que ce type
d'accident lui arrive. Le patient vous raconte qu' chaque fois c'est la mme chose, que de toute faon il ne
voit pas bien sur les cots depuis trs longtemps. L'anamnse est pauvre outre des cphales chroniques
frontales bilatrales depuis 5 ans pour lesquelles il prend du Gynergne la demande. L'examen somatique
est strictement normal mis part le champ visuel au doigt.
1. Que retrouvez-vous au champ visuel au doigt ?
3. Quel examen morphologique prescrivez-vous ?
4. Quel bilan biologique prescrivez-vous pour explorer l'anthypophyse ?
5. Quel bilan biologique prescrivez-vous en premire intention pour explorer la posthypophyse ?
DOSSIER N7
1. Que retrouvez-vous au champ visuel au doigt ? (20)
Une hmianopsie (10) bitemporale (10)....................................................................................................20
2 Quel est votre diagnostic ? (20)

Macro (5 ) adnome (5) hypophysaire (5) chromophobe ( 5).....................................................................20
3. Quel examen morphologique prescrivez-vous ? (10)

Scanner crbral (3 (oubli = 0)) avec coupes coronales (3) centres sur l'hypophyse (3) ........................9
Montrera un macroadnome hypophysaire (1), avec envahissement suprieur et compression du chiasma optique.....................................................................................................................................................1
Commentaire : Scanner crbral obligatoire pour cphales chez sujet de plus de 60 ans.
4. Quel bilan biologique prescrivez-vous pour explorer l'anthypophyse ? (30)

- Axe corticotrope : nous recherchons une insuffisance corticotrope ...........................................................2
- cortisol 8h, 20h ..........................................................................................................................................2
- ACTH 8h, 20h ............................................................................................................................................2
- test au Synacthne immdiat sur le cortisol................................................................._.......................2
- test la Mtopyrone discuter ..................................................................................................................2
Axe thyrotrope : LT4 ( 2), TSHus (2), Test au TRH sur la TSH (2) ............................................................6
Axe gonadotrope : Testostronmie (2), FSH (1), LH (1) de base (2) et sous LHRH (2) ..........................8
Axe somatotrope : GH de base (2) et sous HGPO (2) .........................................................................,...4
Prolactinmie de base et sous TRH . . ........................................................................................................2
Commentaire : Un grand principe en Endocrinologie : lorsqu'on cherche une insuffisance on fait des tests
de stimulation, lorsqu'on cherche une hyperscrtion on fait des tests de freination.
La Mtopyrone : bloque la 11 b hydroxylase surrnalienne, le cortisol devient alors indosable, en rponse,
l ' axe hypothalamohypophysaire est stimul et l 'ACTH stimule les surrnales. Si l'axe corticotrope fonctionne, le substrat de la 11 b hydroxylase surrnalienne, le 11 desoxy cortisol est multipli par 6, c'est lui qu'on dose.
5. Quel bilan biologique prescrivez-vous en premire intention pour explorer la posthypophyse ?

( 20)
Ionogramme plasmatique (4), osmolalit plasmatique, (4) .........................................................................8
Ionogramme urinaire (2), osmolalit urinaire, (4)........................................................................................6
Diurse des 24 h. .......................................................................................................................................4
Commentaire : R estons simples, voyons d'abord combien le patient urine, mme les iono se discutent.
I Coupe IRM en pondration T2 aprs

i njection de DOTA-Gadolinium en
i ncidence frontale : compression des
voies optiques par la masse (flche).
26
DOSSIER N'6: Grossesse

Madame B. 34 ans est au terme de 30 semaines d'amnorrhe de sa troisime grossesse.
Les deux premires grossesses taient normales, les deux enfants sont ns par csarienne pour dysproportion foeto pelvienne, les poids de naissance taient de 4200 g et 4100 g 38 et 39 SA respectivement. La
patiente vous est adresse en consultation par son obsttricien, car le bilan du sixime mois a montr une
glycmie jeun 1,22 g/I, et une glycmie aprs test de O'Sullivan 2,2 g/I. Son examen clinique est normal outre un surpoids antrieur la grossesse, avec de plus une prise de poids de 20 kg depuis le dbut de
l a grossesse.
2. Quelle dittique proposez-vous ?
3. Que craignez-vous que montre l'chographie de la 32e semaine d'amnorrhe ?
4. En l'absence d'efficacit suffisante de la dittique sur les glycmies, que proposez-vous ?
5. Comment seront les glycmies de madame B. le lendemain de l'accouchement ?
6. Comment seront les glycmies de madame B. dans 10 ans si elle reste obse aprs ses grossesses ?
DOSSIER N6
1. Quel est votre agnostic ? (20)
Diabte gestationnel .................................................................................................................................20
2 Quelle Dttique
? (20)
Dittique hypocalorique ............................................................................................................................3

- respectant une baisse de 30% par rapport aux apports initiaux ..............................................................3
- respectant des apports de 1600 kcal minimum compte tenu de la grossesse. .........................................3
Bonne rpartition quotidienne journalire des calories : 1/5 le matin, 2/5 le midi, 2/5 le soir ...................2
Rpartition des glucides aux cours des 3 repas : 50% de la ration calorique quotidienne ........................ 3
Limitation des glucides d'absorption rapide 10% de la ration glucidique quotidienne. ..........................3
Limitation des graisses satures,................................................................................................................1
- ration lipidi que ne dpassant pas 30 % de la ration calorique quotidienne. ..............................................2
3. Que craignez-vous que montre l' chographie de la 32e semaine d'amnorrhe ? (10 ou 20 ?)
Macrosomie foetale .....................................................................................................................................5
Oligamnios .................................................................................................................................................5
4. En l' absence d'efficacit suffisante de la dittique sur les glycmies, que proposez-vous ? (20)
Insulinothrapie (5) multi-injection (5) .......................................................................................................10
Par exemple une injection d'insuline rapide chaque repas.
Surveillance de l'efficacit du traitement par glycmies capillaires pluriquotidiennes ralises par la patiente : autosurveillance (5) ; permettant l'adaptation des doses pour obtenir la normoglycmie stricte : autocontrle. (5)..................................................................................................................................................10
5. Comment seront les glycmes de madame B le lendemain de l'
? (15)
Normales ...................................................................................................................................................15
Commentaire : Le diabte est li une relative insulinorsistance durant le dernier trimestre de la grossesse, les glycmies se normalisent ds l'expulsion placentaire.
6. Cormrent seront les glycmies de madame B- dans 10 ans si elle reste obse aprs ses grossesses ? (15)
Les glycmies risquent d'tre diabtiques ................................................................................................15
Commentaire : En effet la patiente a dj eu deux enfants macrosomes avec probablement des diabtes
gestationnels mconnus, elle est obse, c'est donc une patiente fort risque de DNID.
DOSSIER N'5: Dyslipidmie

Monsieur Z. 50 ans, vous consulte pour la deuxime fois. Voil une semaine il vous consultait pour des
cphales. L'examen neurologique tait normal, mais vous lui aviez trouv une pression artrielle 170/90
mmHg aprs 10 min de repos. Ce patient n'tait pas connu hypertendu, son seul antcdent personnel tait
un tabagisme 30 PA. Aprs avoir prescrit un traitement symptomatique des cphales vous lui avez demand de venir recontrler sa pression artrielle. Ce jour aprs dix minutes de repos en dcubitus dorsal, la pression artrielle est 165/95 mmHg. Le reste de l'examen clinique est normal. Le patient pse 77 kg pour
1 m 80.
1. Quel bilan prescrivez-vous devant cette dcouverte d'hypertension ?
Le bilan prescrit est ralis par le patient. Seul le bilan lipidique est anormal
Cholestrol total : 2,9 g/I ; Triglycrides :1,5 g/I ; Cholestrol HDL : 0,35 g/I
2. Quelle est la valeur calcule du cholestrol LDL ?
3. Quelle est la dyslipidmie prsente par ce patient ?
4. Quels conseils dittiques lui donnez-vous ?
5. En cas de persistance des anomalies lipidiques malgr une dittique bien suivie, quelle classe mdicamenteuse prescrirez-vous ?
6. Quels sont les facteurs de risque cardiovasculaire prsents par monsieur Z ?
DOSSIER ICI5
1. Quel bilan prescrivez-vous devant cette dcouverte d'hypertension ? (15)
lectrocardiogramme de repos ...................................................................................................................5
Bilan biologique : kalimie (1), urmie (1), cratininmie (1), calcmie (1), uricmie (1), glycmie veineuse (1) jeun (1), cholestrol total (1), triglycrides (1), cholestrol HDL (1) ..............................................10
2 Quelle est la valeur cal ulle du dmlestroi LDL ? (15)

Calcul selon la formule de Friedewald .......................................................................................................4
- ralisable seulement si les triglycrides sont infrieurs 3 mmol/I. .........................................................1
Cholestrol LDL = Cholestrol total - Cholestrol HDL - Triglycrides/5 (en grammes/I) ........................5
Ici : Cholestrol LDL = 2,9 - 0,35 - 1,5/5 = 2,25 g/I. ................................................................................5
3. Quelle est la dyspidmie prsente par ce patient ? (10)

Hyper cholestrolmie essentielle.................................................................................................................
ou
Dyslipoprotinmie de type Ila dans la classification de Gennes.................................................................
4. Quels conseils dittiques lui domez vous ? (30)

Rgime normocalorique (3) car patient de poids normal (3) ......................................................................6
Dittique pauvre en cholestrol (3) : pas plus de deux veufs par semaine, abats, porc, mouton, lard, saindoux, beurre, crme, fromages, margarine ordinaire. (3 si trois exemples) .................................................6
Dittique pauvre en graisses satures (3) : limiter les viandes dites grasses, la charcuterie, les laitages
non crms, les fromages. (3 si trois exemples).........................................................................................3
Dittique riche en graisses mono (3) et polyinsatures (3) : huiles olive, tournesol, noix, noisette, ppins
de raisins -, poissons gras : thon, saumon, hareng, sardine, maquereau. (3 si trois exemples) ...................9
Ration lipidique : 30 35% de la ration calorique......................................................................................3
1/3 de graisses polyinsatures, 1/3 de graisses monoinsatures, 1/3 de graisses satures ..................... 3
5. En cas de persistance des anormilles IQidques maklr une dttique bien suivie, quelle classe
prescrirez-vous,? (10)
Inhibiteurs de l' HMG COA rductase (8) : statives (2)..............................................................................10
6 Quels sont les facteurs de risque carciovasadaire prsents par monsilleur Z ? (30)
Facteurs non modifiables :..........................................................................................................................5
- sexe masculin.............................................................................................................................................4
- ge .............................................................................................................................................................4
Facteurs modifiables :.................................................................................................................................5
- tabagisme ...................................................................................................................................................4
- hypertension artrielle ...............................................................................................................................4
- hypercholestrolemie (2) avec fraction athrogne leve. (2)... ..............................................................4
DOSSIER N"4: Douleur thoracique chez une femme de 63 ans

Madame O., 63 ans est hospitalise en cardiologie pour douleurs thoraciques prcordiales constrictives,
l' lectrocardiogramme rvle une ACFA mais ne retrouve pas de signe de souffrance coronarienne, le bilan
thyrodien est prlev et le traitement cardiologique dbut. La coronarographie est ralise le lendemain;
elle est normale. Votre collgue cardiologue vous appelle ds rception des rsultats du bilan thyrodien d'entre : la LT4 est 150 pmol/I, la LT3 26 pmol/I, la TSHus est < 0,02 mUl/I. A votre arrive vous trouvez une
patiente agite, en sueurs, tenant des propos incohrents, nue dans sa chambre. La temprature est
41,5C, la pression artrielle 90/60 mmHg, il existe un pli cutan, les muqueuses sont sches, la frquence cardiaque 180/min, irrgulire, la patiente est polypnique. La palpation thyrodienne retrouve un petit
goitre ferme, souple, mobile la dglutition, avec un thrill l'auscultation. Vous constatez un clat du regard,
et un signe de De Graeffe asymtrique.
2. Quel est selon vous le facteur de dcompensation de la fonction thyrodienne ?
3. Quelle conduite thrapeutique proposez-vous en urgence ?
4. Quelle conduite thrapeutique proposez-vous moyen terme ?
5. Que pensez-vous de l'volution de l'ACFA aprs traitement de la thyrode ?
DOSSIER N4
1. Quel est votre agnostic ? (Z0)
Crise aigu thyrotoxicosique .................................................................................................10 (oubli = 0)
Survenant au dcours d'une maladie de Basedow (5) non contrle (5) ................................................10
1 2 Quel est selon vous le facteur de
"
de la fonction thyromrm ? (10)
Injection d'iode.............................................................................................................................................7
- au dcours d'une coronarographie.............................................................................................................3
Commentaire : Autre circonstance bien connue : chirurgie d'un Basedow non contrl.
3. Quelle conduite thrapeutique Proposez-vous en urgence ? (40)

Urgence thrapeutique ...............................................................................................................................5
Transfert en unit de ranimation mdicale ............................................................................10 (oubli = 0)
Rhydratation par voie parentrale intraveineuse (5), quilibration hydrolectrolytique (5 (oubli = 0)) .......10
Sdation puissante ...................................................................................................................5 (oubli = 0)
Traitement bta-bloquant intraveineux........................................................................................................5
Dbuter les antithyrodiens de synthse . ..............................................................................4 si seuls zro
- associs du Lugol fort per os ..................................................................................................................1
Commentaire : Vous tuez la patiente si vous l'oprez, ou si vous vous contentez d'antithyrodiens de synthse qui ne seront efficaces que dans un mois, si vous ne la sdatez pas suffisamment.
Rare mais grave, 50% de mortalit.
i
4. Quelle conduite thrapeutique proposez-
moyvous en tempe?
Patiente jeune : traitement mdicamenteux par antithyrodiens de synthse (ATS), pour une dure prvisible de deux ans...........................................................................................................................................5
Si l'observance n'est pas possible, ou si contre-indication aux ATS : traitement chirurgical (3) ds que la
patiente est en euthyrodie. . .........................................................................................................................2
Sous ATS : surveillance clinique (2), patiente prvenue des risques d'allergie devant faire stopper le
traitement (2), surveillance biologique (2) : hmogrammes hebdomadaires (2), risque de leuconeutro1 0 0 si oubli
nie 2
5. Que pensez-vous de l' vokdion de fACFA aprs traitement de la thyride ? (10)

ACFA secondaire l'hyperthyrodie (5), devrait disparatre en euthyrodie (5). .......................................10
DOSSIER N'3: Femme maghrbine fatigue

Madame B. 60 ans vous consulte pour grande asthnie chronique aggrave depuis une bronchite survenue
l' hiver prcdent. Elle est d'origine maghrbine, en France depuis 20 ans, femme au foyer, marie sans
enfant, ne fume pas, ne boit pas d'alcool. Dans les antcdents chirurgicaux vous retrouvez une fracture de
Pouteau-Colles 42 ans, une fracture du col du fmur droit traite par prothse cervico-cphalique 46 ans.
Dans les antcdents mdicaux : une angine de poitrine traite par drivs nitrs et bta bloquants, une
constipation chronique. Dans les antcdents gyncologiques vous retrouvez une grossesse spontane 22
ans, avec accouchement trs difficile, trs hmorragique, d'une enfant mort-n, et hystrectomie d'hmostase.
L'examen clinique montre : PA : 120/60 mmHg couche; 90/40 debout, FC : 40/min couche et debout; le
teint est cireux, les conjonctives sont ples, le facis peu expressif, la patiente est dpile, la peau est paisse, il existe un surpoids androde modr, les cicatrices sur la hanche et l'hypogastre sont pigmentes. La
thyrode n'est pas palpable. L'auscultation cardiaque retrouve un souffle systolique tous les foyers.
L'abdomen est souple sans masse palpable. L'examen neurologique ne retrouve pas de signe de localisation
centrale, les rflexes sont abolis aux membres infrieurs, faibles aux membres suprieurs, le rflexe idiomusculaire est aboli.
1. Quel est votre diagnostic ? Sur quels arguments ?
2. Quels examens hormonaux demandez-vous vise diagnostique ?
3. Attendez-vous les rsultats pour dbuter le traitement ? Justifiez.
4. Quel examen vise prthrapeutique demandez-vous ?
5. Quelles recommandations faites-vous la patiente ?
Quelles prcautions devez-vous prendre avant un geste chirurgical chez cette patiente ?
6. Quelles sont les diffrentes classes thrapeutiques que vous prescrivez ?
DOSSIER N3
1. Quel est votre dagnostie ? Sur quels arguments ? (20)
Insuffisance anthypophysaire (5) par syndrome de Sheehan (2) .............................................................7
Antcdent d'accouchement hmorragique ...............................................................................................3
Insuffisance thyrotrope : asthnie, constipation, bradycardie, peau paisse, teint cireux, dpilation, facis
peu expressif pouvant tmoigner d'une dpression sous-jacente, abolition des ROT aux membres infrieurs, abolition du rflexe idiomusculaire. ....................................................................................................3
Insuffisance corticotrope : asthnie, hypotension orthostatique, hyperpigmentation des cicatrices d'interventions chirurgicales. ...................................................................................................................................3
Insuffisance gonadotrope : antcdent de deux fractures typiques de l'ostoporose post-mnopausique
Pouteau-Colles, fracture du col du fmur, obsit de type post-mnopausique : androde. ........................3
Insuffisance somatotrope : obsit androde. .............................................................................................3
2 Quels examens hortnonauoc demandez-vous vise dmgnosbe? (20)

Diagnostic d'insuffisance ante-hypophysaire chez une femme d'ge post-mnopausique = FSH et LH
basses ..........................................................................................................................................................3
Meilleure dosage pour diagnostiquer une insuffisance ante-hypophysaire : PRL effondre. ....................2
I
Commentaire : A condition qu'il n'existe pas de cachexie, en effet FSH et LH sont basses et non stimut ables chez le sujet cachexique chronique (cf. SIDA, Anorexie mentale).
i
Bilan de recherche d'insuffisance ant-hypophysaire :...............................................................................2

- fonction gonadotrope : FSH de base (1) et LH de base (1) et sous test de stimulation par LHRH (1)
( FSH et LH bas, pas de rponse au LHRH) . .............................................................................................3
- fonction prolactinique : PRL de base (2) et sous test de stimulation par TRH (1). (PRL indosable de
base et non stimulable par TRH)................................................................................................................3
- fonction thyrotrope : TSHus de base (1), LT4 de base (1) ; et TSH sous test de stimulation par TRH (1).
( LT4 normale ou basse, en tout cas TSHus non adapte la LT4 car basse, et non stimulable par TRH).... 3
- fonction corticotrope : cortisol 8h (1), test au synacthne immdiat (1), test la mtopyrone (1) (cortisol
j 8 h effondr. non stimulable par le synacthne les surrnales tant au repos, pas de rponse la mtopyrone)........................................................................................................................................................3
fonction somatotrope : test de stimulation de la scrtion de GH par, hypoglycmie insulinique (1). (pas
de rponse) ...............................................................................................................................................1
j 3. Attendez-vous les rsultats pour dbuter le traitement ? Justifiez (10)

Pour supplmenter l'insuffisance corticotrope n'attendre aucun rsultat (3) (oubli = 0 AU DOSSIER)
Urgence thrapeutique (3 (oubli = 0)), .........................................................................................................6
Risque de dcompensation d'insuffisance surrnale aigu ....................................................... 3 (oubli = 0)
Pour supplmenter les autres axes, il n'y a pas d'urgence (1), mais ici le tableau clinique est tellement
typique que nous pourrions nous passer d'examens avant de dbuter le traitement ................................... 1
4. Quel examen vise
demandez-vous ? (10)
lectrocardiogramme (2) de surface (2) 12 drivations (2) de repos (2), avant la substitution thyrodienne
( 2 (oubli = 0)). ..............................................................................................................................................10
faites-vous la patiente ? Elles prcautions devez-vous prencli e avant

5 Quelles
un geste chinogical chez cette patiente ? (30)
Carte d'insuffisant surrnalien . .................................................................................................5 (oubli = 0)
Rgime normosod ...................................................................................................................5 (oubli = 0)
- boire en grande quantit pour viter la dshydratation .............................................................................1
Si fivre, rhume. diarrhe, infection urinaire, fatigue persistante doubler la dose d'hydrocortisone sans
attendre sans consulter ...............................................................................................................5 (oubli = 0)
Signaler toute quipe mdicale prenant la patiente en charge l'insuffisance surrnale. ........................2
Pour la probable ostoporose : rgime riche en calcium (1), activit physique modre quotidienne (1).2
I
I
Avant un geste chirurgical

-considrer la patiente comme une insuffisante surrnalienne aigu potentielle .......................................2
I - l a traiter comme telle : hydrocortisone injectable . . ..................................................................2 ( oubli = 0)
- 100 mg IV toutes les 6 heures pendant les 24 h entourant le geste chirurgical. ....................2 (oubli = 0)
- surveiller le ionogramme plasmatique toutes les 12 h pour adapter le traitement. ..................................1 I
- surveiller la pression artrielle (1), la diurse (1), l'tat d'hydratation (1) de faon rapproche : toutes les
h. ((oubli = 0) si pas de surveillance) ...................................................................................................3
~- 3-4
Quelles sont les diffrentes classes th+apeutiques que vous prescrivez ? (10)
Opothrapie glucocorticode (1) : Hydrocortisone (1)................................................................................. 2
Opothrapie thyrodienne (1) : L-Thyroxine (1).......................................................................................... ,2
Traitement hormonal substitutif (1) : CFstrognothrapie (1) par cestrognes naturels par voie percutane
(1) en traitement squentiel associ de la progestrone (1) naturelle per os (1). .....................................5
Traitement calcique. e t vitaminique D pour l' ostopnie ............................................................................1
Commentaire : Minralocorticodes indpendants de l'ACTH donc il n'y a pas d'insuffisance minralocortiI code.
Mm s'il n'y a plus d'utrus il faut encore protger les seins des cestrognes ! Donc association des progestatifs dans le traitement hormonal substitutif.
DOSSIER N 0 2: Spaniornnorrhe
Mademoiselle A, 31 ans, originaire du Sud de la France consulte pour une hyperpilosit. Dans les antcdents familiaux on retrouve une obsit de la ligne maternelle, une grand-mre maternelle et une tante
maternelle atteintes de DNID. Dans les antcdents personnels on retrouve un surpoids depuis l'adolescence, une mnarche 16 ans, des cycles toujours irrguliers entre 45 et 60 jours, avec syndrome prmenstruel
de 6 jours. La patiente est nulligeste, nullipare, elle n'a pas de dsir de grossesse pour l'instant.
L'examen clinique montre
PA: 150/90 mmHg, FC : 85/min, poids : 85 kg, hauteur : 158 cm, tour de taille : 92 cm, tour de hanches : 105
cm. Vous cotez le score de Ferrimann 16. II existe quelques vergetures blanches horizontales sur les
cuisses et le bas du ventre. L'examen gyncologique retrouve des organes gnitaux externes normaux, le
toucher vaginal peroit un utrus de volume normal, et de gros ovaires durs, sensibles.
1. Quelles tiologies pouvez vous voquer devant ce tableau clinique ?
2. Quel est le BMI de cette patiente ? Comment dfinissez-vous son poids ?
3. A quel type de complications cette patiente est-elle plus particulirement expose, compte tenu de son surpoids et de la rpartition de celui-ci ?
4. Quelles donnes cliniques, auraient orient votre diagnostic vers un syndrome de Cushing ?
5. Si la patiente vous apprenait, qu'elle a eu un petit frre dcd un mois de dshydratation, quel serait
votre diagnostic ?
6. Vous faites pratiquer une chographie pelvienne, qu'en attendez-vous ?
7. Vous prescrivez un test au LHRH, dont voici les rsultats
TO
T30
T60
T90
Tl20
FSH ( mUl/I)
3,4
6,2
9,1
9,3
9,4
LH ( mU11)
7,8
15,2
52,3
53,9
54,1
Quel est votre diagnostic ?
DOSSIER N2
1. Quelles tiofogies pouvez vous voquer devant ce tableau clitique ? (15)
Dystrophie ovarienne micropolykystique de type I : syndrome de Stein Lventhal ..................................3

Hirsutisme idiopathique ..............................................................................................................................3
Bloc enzymatique surrnalien en 21 hydroxylase ......................................................................................3
Syndrome de Cushing . ...............................................................................................................................3
Hypothyrodie .............................................................................................................................................3
2 Quel est le BMI de cette patiente ? Convnent
"
son poids? (15)
BMI = Poids/(hauteur) 2 . ..............................................................................................................................5

Ici : BMI = 85/1,58 = 33 ............................................................................................................................5
Obsit morbide car BMI > 30 ...................................................................................................................5
3. A quel type de cornpGcations cette patiente est~lle plus partiadirnent expose, compte tenu
j de son supoids et de la rpartition de ceki-ci ? (15)
La patiente prsente une obsit androde :.............................................................................2 (oubli = 0)
- son rapport taille/hanches est de 0 ; 9 .......................................................................................................1
Elle est donc expose aux complications de l'obsit androde ................................................................1
- mtaboliques : hyperinsulinisme (0,5), diabte sucr (1 (oubli = 0)), dyslipoprotinmie de type IV (1
( oubli = 0)), hyperuricmie (0,5) ....................................................................................................................2
- cardiovasculaires : HTA (1 (oubli = 0)), insuffisance coronaire (1 (oubli = 0)), infarctus du myocarde
(0,5), athromatose carotidienne (0,5), AVC hmiplgique (0,5), mort de cause cardiovasculaire (0,5) .....4
De plus une femme de 31 ans; obse, androde, nulligeste reprsente le terrain de l' hypercestrognie relative (2 (oubli = 0)), la patient est donc aussi expose au cancer du sein (1 (oubli = 0)), au cancer de l'endomtre (1 (oubli = 0)), au cancer du clon (1) ............................................................................................5
4 Quelles donnes cliniques, auraient orient votre caWwstic vers un syrxWome de Arsh*g ? (15)
Interrogatoire : fragilit cutane (1), infections frquentes (1), notamment candidosiques (1), hmatomes
frquents (1), ventuellement antcdent de cataracte (1) ..........................................................................5
Examen clinique : syndrome dysmorphique avec facis rond (1) rythrosique (1), comblement des creux
sus-claviculaires (1), "buffalo neck" (1), rpartition faciotronculaire des graisses (1), vergetures pourpres
abdominales (1) verticales (1) larges (1), bifides (1), membres grles, amyotrophie proximale avec dficit
moteur (1), signe du tabouret (1).................................................................................................................10
5 Si la patiente vous apprenait, qu'elle a eu un petit frre dcd ut mois de dshydratation, quel
serait votre diagnostic ? (10)
Bloc enzymatique (2) surrnalien (2) par dficit en 21 hydroxylase (2), avec hyperplasie congnitale des
surrnales (1) ..............................................................................................................................................(7)
La patiente est porteuse d'une forme rvlation tardive .....................................................................(1).
La maladie est autosomique rcessive, le petit frre est dcd d'une forme rvlation prcoce (1), avec
i nsuffisance surrnale avec perte de sel ...................................................................................................(1).
Commentaire : Sujet trs la mode en Endocrinologie, le dpistage no-natal est maintenant obligatoire,
l e gne est connu, le diagnostic biologique se fait sur un test au Synacthne minute portant sur la 17 OH
Progestrone. Diagnostic gntique disponible, typage HLA aussi.
6. Vous faites pratiquer une chographie pelvienne, qu'en attendez-vous ? (15)

Ovaires augments de volume (2). siges de multiple kystes (2) tous de taille i nfrace ntimtrique ( 2). et
d'une hypertrophie du stroma ovarien (2) ; ventuellement utrus sige d'une hypertrophie de l'endomtre
( 2)..............................................................................................................................................................(10)
L'chographie peut tre normale (3) cela n'limine pas le diagnostic (2) ................................................(5)
7. Vous prescrivez un test au LHRH, dont voici les rsultats : (15)

Dystrophie (4) ovarienne (4) micropolykystique ( 4)................................................................................(12)
De Stein Leventhal . .................................................................................................................................(3)
Commentaire : Test au LHRH typique : LH leve de base. rponse explosive au LHRH. Pathologie trs
frquente : prs de 20% des femmes prsentent une dystrophie ovarienne, mme si elles n'ont pas autant
de poils que celle-ci

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Dossiers d'endocrinologie

DOSSIER N1 : Douleurs abdominales chez un adolescent

2 Quel bilan cmmplrrmntaire simple allez vous demander en urgence ? (15)

4. Compte tenu de votre rponse la question 3, rdigez votre prescription (30)

- objectif du traitement : baisse de la glycmie de 1 g/I par heure .............................................................1

5 Quel est le mcanisme phYsioP~9ique de la ctmxie dans l'acidoctose? (15)

6. Quelle est l'tiologie la pka probable de la malade de JrmY ? (7)

Dosage plasmatique des anticorps anti-lots de Langerhans ....................................................................1

2 En quoi consiste le traitement dtrgence de cette nsalmlle ? (20)

Nursing (2) d'un patient comateux (2) ........................................................................................................4

L'hyperglycmie chronique .........................................................................................................................4

! 2 QueNe surveillance pour la rtinopaitiis ? (20)

4. Quels sont les factss cle risques vasaLlbW Y (20)

Sexe masculin .............................................................................................................................................2

. Guets arguments biolog4ws sont en faveur de ce

2 0" examen complmentaire est ncessaire par confiner le agnostlc ? (10)

3. Pourquoi ta " connaitre la proddrrrie par interprter la caic&nie ? (15)

Le dosage de la calcmie totale est le reflet de la somme de trois calcium : ............................................2

dans I?rypsrcWcmis ? (20)

5. Guedes anonaes ECO retrouve-t on

Raccourcissement de l'espace OT..............................................................................................................5

6. 0uepea affections faut-l imprativensnit chercher avant derrvfsager le traitement chirurgical de

Traitement mdical ....................................................................................................................................10

2 L'enquMe tiologique voue amne rechercher un adnome hypophysaire. Guets examens

94 - IR2 - DOSSIER N-2

96 - NORD DOSSIER N12

Antcdents d'irradiation cervicale. ............................................................................................................2

Commentaire : Anticorps antithyrodiens positifs dans 15 % des cancers diffrencis

2 Une ci Hg aphis Mode 123 est effectue (tigre cicontm~ Convnsnt

s prescrire porc complter Pexploratian de ce nodule ? (20)

4. Gueb sont les principaux types

de Urnars primitives de la thyroide que

86 - SUD DOSSIER N10

96 - SUD DOSSIER N10

Insuffisance surrnalienne aigu...............................................................................................5 (0 si oubli)

3. Comrtwrtt cm M. mz-vn ce diagnostic ? (15)

S duel traitement faut4i ernrtsager datante ? (10)

6 Quets sont les coneiis donm au patient ? (15)

96 - SUD DOSSIER NOS

96 - SUD DOSSIER NOS

Prise d'AINS (2) ayant entran :................................................................................................................2

3. Que" est PvokRion la plus

de Pns<rf6sance rnale de ce patient ? Quel en a t

4. rxsnm les facteurs qui ont pu

Phyperkaliimis de ce patient son enb+e (1S)

Insuffisance rnale (3) aige (2). ................................................................................................................5

DOSSIER N"40: Douleurs des membres infrieurs chez un homme de 55 ans

2 0" examen preealvez vous en priorit par aflarner le diagnostic ? Qu'en

lectromyogramme (5) des quatre membres (2), ......................................................................................7

3. Quuees sont les drentes toiogies que vas voquez? (15)

S. Quels exarmens biologiques spcifiques ralisez-vous ? (20)

6 Devard un bilan tiologique strictement ngatif quel traitemerrt symptomatique

Traitement antalgique .................................................................................................................................2

DOSSIER N39 : Dysphagie, dyspne chez un homme de 46 ans

dans l'inmdiat ? (15)

Mafea vous ? (20)

5. Guet est le risque si le geste est imconrplet ? (10)

6. Guet sont lm risques si le geste sst complet ? (20)

HyPothyrodie (2) dfinitive. (1) ...................................................................................................................3

au long cours ? (10)

DOSSIER N"38: ACFA, asthnie chez un homme de 85 ans

2. Sur quels arguments ?

2 Sir queue arguments. (JO)