PLANEJAMENTO FAMILIAR: AUTONOMIA OU ENCARGO FEMININO?

Maria Helena Camargos Moreira # Jos Newton Garcia de Arajo

RESUMO. Este trabalho est baseado em uma pesquisa desenvolvida numa unidade de sade pblica da prefeitura de Belo Horizonte, Minas Gerais. Ele visou acompanhar a implementao de grupos de planejamento familiar junto a uma populao de baixa renda. Observou-se uma presena quase absoluta de mulheres, nesses grupos. Entrevistas com essas mulheres e com os profissionais daquele programa mostraram que a prevalncia feminina nos grupos estava relacionada a atitudes ou valores culturais, bem como s condies de funcionamento da unidade. Isso, no entanto, no significava a autonomia das mulheres, na escolha do mtodo contraceptivo, pois elas permaneciam subalternas aos parceiros sexuais. Pesquisas documentais tambm revelaram alguns equvocos e lacunas nas polticas pblicas, tanto no texto do programa em questo quanto no modo de sua implantao, o que sugere a ambigidade das prticas ligadas construo dos direitos reprodutivos no Brasil.
Palavras-chave: planejamento familiar, gnero, direitos reprodutivos.
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FAMILY PLANNING: FEMALE AUTONOMY OR BURDEN

ABSTRACT. This paper is based on a research developed in a municipal public health unit of Belo Horizonte, Minas Gerais (Brazil). The objective was to follow the implantation of family planning groups, involving a low-income population. It was observed that women were the great majority in the groups. Some interviews with the women and professionals of the referred program have shown that the prevalence of female individuals in the groups was related to cultural values, as well as to the management of that health unit. However, it did not mean the women had the autonomy to choose their contraceptive method. They remained submitted to their sexual partners choice. The research also showed some mistakes and gaps in the public policies, not only in its proposal text, but also in the procedures of its implantation. It suggests an ambiguity among the practices linked to the construction of birth control rights in Brazil.
Key words: family planning, gender, birth control rights.

O PLANEJAMENTO FAMILIAR TEM ROSTO DE MULHER

(...) Aos poucos, elas vo se acomodando no espao exguo da sala de reunies improvisada. De meninas pberes a mais maduras, na menopausa, o grupo se compe quase exclusivamente de mulheres. Algumas amamentam no colo o filho pequeno, enquanto ouvem as explicaes da enfermeira. As adolescentes formulam perguntas sugestivas de estarem iniciando a vida sexual, por vezes respondidas pelas mais experientes, com ensinamentos extrados da vivncia pessoal. Sob olhares de soslaio ante temas at ento silenciados, observam-se demonstraes explcitas ou mais reservadas
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de solidariedade pactuada em torno de dificuldades expressas por aquelas que ousam revelar angstias ntimas. As paredes da sala em que se agrupam no asseguram vedao acstica para preservar a necessria privacidade, mas tal condio no parece preocupar as participantes. (Registros em dirio de campo da reunio do grupo de Planejamento Familiar realizada no Centro de Sade So Jos, em 19/06/2001).

A profuso de elementos acima levantada sugere bem a predominncia de mulheres, fator essencial para a discusso do presente texto. Esse dado, detectado em pesquisa desenvolvida no Centro de Sade So Jos (CSSJ), ocorre tambm nas demais unidades que integram o sistema municipal de sade de Belo

Mestre em Cincias Sociais pela PUC Minas. Docente da PUC-Minas. Mestre em Filosofia pela UFMG. Doutor em Psicologia pela Universidade de Paris VII. Docente da PUC-Minas.

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Horizonte, especialmente nos servios que atendem a populaes de baixa renda, segundo estatsticas da Secretaria de Sade desta cidade. Nesse contexto social, parece justificada a observao de Mascareo (citado por Castaeda, 2000) de que la salud tiene rostro de mujer. A pesquisa em questo focalizou a estrutura dos processos de informao desenvolvidos nos grupos de planejamento familiar implementados pela Prefeitura de Belo Horizonte. O presente texto resultado dessa pesquisa. Os procedimentos metodolgicos escolhidos para o levantamento de dados foram inicialmente inspirados no modelo da pesquisa participante, o que determinou a opo pela presena da pesquisadora nas sesses de grupo realizadas no CSSJ. Tais grupos eram orientados por uma enfermeira encarregada da transmisso de informaes e das discusses relativas aos diversos mtodos contraceptivos. Num segundo momento, foram realizadas entrevistas semiestruturadas, no espao da unidade de sade, com 14 mulheres de um total de 30 participantes dos grupos observados - a presena masculina neles era praticamente nula - e com os cinco profissionais da equipe encarregada da implementao do Programa na unidade, a saber, o ginecologista, trs enfermeiras e a gerente. A anlise dos dados foi qualitativa, em funo da perspectiva psicossociolgica da pesquisa. Dados complementares foram ainda levantados, atravs de pesquisa documental, nos rgos municipais de gesto e de controle social do programa, com o propsito de se conhecerem as referncias normativas, conceituais e jurdicas do Programa de Planejamento Familiar, alm de dados estatsticos relativos situao socioeconmica, escolaridade e incidncia de gravidez na populao usuria desta e das demais unidades de sade do distrito sanitrio ao qual elas pertenciam. A ttulo de esclarecimento, observamos que o Centro de Sade So Jos presta servios bsicos de atendimento populao da favela homnima, composta de aproximadamente 10 mil habitantes, que vivem em condies de extrema pobreza e dependem de recursos pblicos para resolver problemas de sade e efetivar os direitos reprodutivos. De acordo com dados do IPEAD (1998), essa populao predominantemente jovem e os ndices de escolaridade so baixos: 54%s se situam abaixo de 21 anos, e, no total da populao cadastrada, 74% tm apenas o primeiro grau incompleto. Em razo da precariedade das condies de vida e urbansticas, a Vila, como a regio designada pelos moradores, se enquadra nos espaos urbanos tipificados por Damatta (1997, p. 45) como transitrios e problemticos, que recebem tratamento diferente, que materializam a

desigualdade e o conflito social, antinomia do desenvolvimento e da civilidade. No aspecto de sade reprodutiva, alguns dados da populao usuria deste Centro de Sade revelam a dimenso de seus problemas. Segundo levantamento do Distrito Sanitrio Noroeste/PBH-DISANO, relativo a 1996, os ndices de gestantes atendidas no CSSJ, com idade inferior a 20 anos e baixa ou nenhuma escolaridade, eram superiores mdia das outras quinze unidades de sade deste distrito sanitrio. Assim, do total de 930 mulheres gestantes com menos de 20 anos atendidas no DISANO, 125 eram usurias do "So Jos". Destas, a quase-totalidade era constituda de analfabetas ou com primeiro grau incompleto. Em razo disso, os altos ndices de gravidez na adolescncia constituam um problema parte para os profissionais do CSSJ e para outras instncias da gesto municipal. A precariedade das condies de vida da populao motivou a incluso do Centro de Sade So Jos entre as Unidades de Sade pioneiras na implantao do Programa de Planejamento Familiar (PPF) da Prefeitura de Belo Horizonte, em 1994. Por essa razo, escolheu-se o CSSJ como campo de pesquisa, observando-se que ele se assemelhava s demais unidades de sade pblica, na estrutura operacional e nas caractersticas socioeconmicas da populao usuria. A investigao confirmou os desafios inerentes aos estudos desenvolvidos em contextos sociais de acentuada misria. Ela exigiu novos exerccios de percepo, frente condio da populao usuria, alm de estratgias especficas de comunicao, como uma interao mais informal com as mulheres entrevistadas, alm de um esforo de interpretao de seus cdigos lingsticos, de seus valores e modos de vida. Assim que, algumas vezes, o fio elucidativo dos dados se escondia no avesso da casca emprica, como diria Demo (1995), encapsulando-se em situaes inusitadas ou aparentemente casuais. E foi por vias tortuosas que emergiram dados relevantes para a nossa anlise, ora nas falas, ora nos silncios ou gestos contidos das mulheres, exigindo sensibilidade apurada para serem decodificados. A predominncia feminina nos grupos pesquisados demandou tambm uma abordagem de gnero que ultrapassasse a conotao biologizante e determinista imputada a sexo. Isso nos permitiu avaliar melhor a fragilidade das estratgias das unidades de sade para a incluso de homens no PPF. Os dados aqui apresentados incluem os processos de insero das mulheres nos grupos, bem como a opo pela contracepo, o acesso aos mtodos contraceptivos, os conhecimentos acerca da anatomia

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e fisiologia da reproduo e dos efeitos do mtodo adotado sobre o organismo. Eles revelam tambm os valores e modos de vida dessas mulheres, relacionados com: a reproduo e a contracepo; os conflitos entre casais; os papis atribudos a homens e mulheres; a organizao e o funcionamento do PPF e do sistema pblico de sade. Eles nos possibilitaram ainda analisar em que medida os direitos reprodutivos assegurados em lei se efetivam na prtica. Para contextualizar e historiar esses dados, vamos lembrar alguns aspectos sobre a conquista dos direitos reprodutivos no Brasil, donde brotou a formulao e a estruturao do Programa de Planejamento Familiar. Abordaremos, em seguida, as caractersticas da populao atendida no Centro de Sade So Jos.

eventos de que o Brasil participou, merece destaque o Programa de Ao do Cairo (1994), que legitima a noo de direitos reprodutivos, como expresso no pargrafo 7.3 do documento final:
(...) os direitos de reproduo abrangem certos direitos humanos j reconhecidos em leis nacionais, em documentos internacionais sobre direitos humanos (...) Esses direitos se ancoram no reconhecimento do direito bsico de todo casal e de todo indivduo de decidir livre e responsavelmente sobre o nmero, o espaamento e a oportunidade de ter filhos e de ter a informao e os meios de assim o fazer (...) (citado por Correa, 1998. p. 29).

A CONQUISTA DOS DIREITOS REPRODUTIVOS E O PPF

No ano seguinte, o Brasil se fez representar na IV Conferncia Mundial sobre a Mulher, em Beijing, na China. Entre os pontos acordados, constou uma referncia (item 96) s relaes homem-mulher:
As relaes igualitrias entre a mulher e o homem, a respeito das relaes sexuais e da reproduo, incluindo o pleno respeito integridade pessoal, exigem o consentimento recproco e a vontade de assumir conjuntamente a responsabilidade e as conseqncias do comportamento sexual (citado por Dora, 1999, p.78).

A proteo legal dos direitos reprodutivos no Brasil fruto de um longo processo de luta em que contracenam diversos atores sociais. Por esta via, o planejamento familiar, at ento dependente de iniciativas de governantes e entidades privadas, passou a constituir dever do Estado, como se l no artigo 226, pargrafo 7 da Constituio:
Fundado nos princpios da dignidade da pessoa humana e da paternidade responsvel, o planejamento familiar livre deciso do casal, competindo ao Estado propiciar recursos educacionais e cientficos para o exerccio desse direito, vedada qualquer forma coercitiva por parte de instituies oficiais ou privadas (citado por Dora, 1999).

A universalidade dos direitos sexuais e reprodutivos se aplica indistintamente a homens e mulheres, estando expressa na Constituio e reiterada nos termos da Lei Federal 9.263, de dezembro de 1996, artigo 3, que regulamenta a oferta de servios de planejamento familiar:
O planejamento familiar parte integrante do conjunto de aes de ateno mulher, ao homem ou ao casal, dentro de uma viso de atendimento global e integral sade (grifos nossos).

Segue-se um longo processo de luta, do qual participaram os movimentos de mulheres, alm de grupos polticos e a Igreja Catlica, dentre outros, at se chegar proteo legal do direito de ter ou no filhos, quantos e quando, assegurado pela Constituio, alm do acesso aos meios materiais e simblicos para efetiv-lo. No faltaram presses sociais sobre as mudanas no comportamento reprodutivo: reduo do nmero de filhos, novos papis dos homens e mulheres, ligados delimitao da prole, sexualidade e manuteno da famlia. Tal cenrio j se configurava ao final dos anos 1960 e se tornou mais visvel na dcada seguinte, no Brasil. Houve acentuada e generalizada queda da fecundidade, nos diversos estratos sociais, no meio rural e urbano, ressalvadas algumas flutuaes regionais. A partir de ento, as taxas de fecundidade vo gradualmente diminuindo, at alcanar, em tempos mais recentes, ndices ainda mais baixos (2,7, em 1991, e 2,2 em 1999, segundo dados do Censo Demogrfico).

DEUS D, DEUS CRIA...

No plano internacional, os documentos produzidos a partir das convenes multilaterais compem a legislao de proteo aos direitos humanos, nos planos sexual e reprodutivo. Dentre os

Sabemos que, em dcadas anteriores, as decises acerca de ter ou no ter filhos - mas isso ainda no desapareceu totalmente - eram afetas aos desgnios

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divinos e s regras da natureza. Por isso, no Brasil, no se registram demandas sociais e polticas de planejamento familiar capazes de balizar a discusso pblica. Razes de ordem religiosa e econmica e valores culturais sustentavam a constituio de prole numerosa e as vantagens de ter filhos. A viso sexista dos papis sociais, ainda no de todo superada, reservava mulher uma posio de subordinao e de autonomia restrita, reduzindo-a a um corpo reprodutivo e cerceando, via de regra, ideais e projetos de vida que ultrapassem as funes de me e dona-decasa. As mudanas no comportamento reprodutivo - a despeito das tentativas conservadoras de regulao, por parte da Igreja Catlica - ocorreram de forma generalizada e revelia de polticas de planejamento familiar, praticamente inexpressivas nas dcadas de 1960 e 1970. Dentre as vrias explicaes desse complexo fenmeno, destaca-se a ampliao da mode-obra feminina, na populao economicamente ativa. Mas o trabalho assalariado, reduzindo a presena da mulher em casa, no a eximiu das funes domsticas tradicionais. Suas atribuies sociais acumuladas no foram partilhadas pelos homens nem amparadas por polticas de educao, como a guarda das crianas, o que tornou ainda mais difcil o cuidado de muitos filhos. O acmulo de funes domsticas e profissionais ampliou o nvel de autonomia da mulher, em suas decises relativas delimitao do nmero de filhos. Isso propiciou relaes mais igualitrias, ou melhor, menos assimtricas, entre os casais. Lembremos tambm o avano farmacolgico com a produo de anticoncepcionais. Isso foi significativo para o processo de liberao da mulher, sendo o direito ao prazer sexual uma de suas bandeiras, possibilitando a separao entre reproduo e sexualidade. Nos anos 1960, mtodos contraceptivos, como a plula e o DIU (dispositivo intra-uterino), j se encontravam disponveis no mercado. Neste processo, foi essencial o papel do movimento feminista, que ousou questionar valores, papis e representaes entranhados na cultura brasileira. Torna-se relevante o lugar das mulheres como ator poltico coletivo ou na verdade, atrizes, no dizer de Souza Lobo (citado por Farah, 1999, p. 68), pois elas estavam presentes nos diversos movimentos sociais, no apenas na construo da cidadania reprodutiva. Isso abalou as matrizes culturais de subordinao da mulher, nos planos micro e macrossocial. Na viso de Citeli (1996, p.18), o cerne dessa transformao reside na desnaturalizao dos processos que envolvem a reproduo, que, cada vez mais, deixa de ser representada como desgnio divino ou destino

feminino inarredvel, para ser pensada como fenmeno passvel de controle e deciso individual. Desnaturalizada, a reproduo torna-se passvel de interveno. Da o aparecimento dos servios de planejamento familiar, no Brasil, cuja efetivao se d a partir de 1983, com a criao do PAISM (Programa de Assistncia Integral Sade da Mulher). Este considerado um marco na histria das polticas de gnero no pas, em funo de seus princpios estruturadores, como a nfase na dimenso educativa, pretendendo-se alterar valores e prticas de sade de carter sexista, e a priorizao de aes de promoo da sade das mulheres e no apenas da sade de seus filhos (Costa, citado por Costa & Aquino, 2000, p.186). Todavia, a despeito da justeza dos princpios orientadores do PAISM, um ponto frgil de sua formulao justamente a no-incluso dos homens, particularmente nas aes relacionadas ao planejamento familiar. A partir da Constituio de 1988, os servios de planejamento familiar ofertados pelos municpios paulatinamente se ampliam; porm, s quase uma dcada depois foi promulgada a Lei Federal 9.263, de dezembro de 1996, que regulamenta a oferta de servios. A referncia para a normatizao dos servios o manual Assistncia ao Planejamento Familiar (Ministrio da Sade, 1996), que recomenda serem incorporados s aes de atendimento os valores e modos de vida da populao:
Os profissionais devem estar familiarizados com os mitos e percepes errneas sobre os mtodos anticoncepcionais (...) Deve-se combat-los com sensibilidade, mas de maneira correta (Ministrio da Sade, 1996, p. 10. grifos nossos).

Sobre os termos grifados, cabe indagar: trata-se de combater sumariamente os mitos e preconceitos, ainda que com sensibilidade, ou compreend-los, conquanto estejam relacionados aos valores e modos de vida da populao? A expresso correta, que tambm destacamos, parecer conotar um juzo de valor, sem o correlato fundamento cientfico.

A IMPLEMENTAO DO PPF E O FUNCIONAMENTO DOS GRUPOS NO CSSJ

Os grupos de transmisso de informaes constituem uma das aes do Programa de Planejamento Familiar implementado pela Prefeitura de Belo Horizonte. O Programa disponibiliza recursos tcnicos e cientficos para tratar os casos de

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esterilidade e para orientar as escolhas individuais de mtodos contraceptivos: mtodos naturais, condom ou camisinha masculina, diafragma, plula hormonal, hormnio injetvel de aplicao mensal e trimestral, dispositivo intra-uterino e cirurgias de esterilizao. Implantado em 1994, para atender demandas da populao usuria das unidades e dos profissionais de sade, o Programa, hoje, se estende a todo o Sistema Municipal. As referncias da formulao do PPF so: no plano conceitual, o PAISM; no jurdico, a Constituio e a Lei Federal 9.263; no plano normativo, o manual Assistncia ao Planejamento familiar, do Ministrio da Sade, e os Protocolos de Ateno Sade da Mulher, da Coordenadoria de Ateno Sade da Mulher, ligada Secretaria Municipal de Sade de BH. No conjunto destes documentos reiterada a incluso indistinta de homens e mulheres, explicitada na Constituio, embora sejam ambguas as recomendaes contidas nos dois ltimos. Veja-se, como exemplo, a recomendao acerca das atividades educativas que devem (...) permear todas as atividades, possibilitando no s um maior dilogo entre o profissional de sade e a mulher (...) (Secretaria Municipal de Sade/PBH, 2001, p.1, grifo nosso). Aqui, a nfase recai exclusivamente na sade da mulher, soando, pois, contraditria, em relao proclamao da universalidade do atendimento. Tambm nas normas elaboradas pelo Ministrio da Sade as ambigidades se repetem, a despeito do princpio da paternidade responsvel e do direito de livre escolha dos indivduos e/ou casal. O referido manual recomenda que o treinamento de profissionais vise a (...) prestar o atendimento ao indivduo ou casal consoante ao enfoque da assistncia integral sade da mulher... (Ministrio da Sade, 1996, p. 13) (grifo nosso). E no que tange consulta de orientao do mtodo contraceptivo, que se segue participao no grupo, determina o manual que se deva (...) analisar a adequao da opo feita pela mulher (...) (Ministrio da Sade, 1996, p. 26) (grifo nosso). A participao na sesso de grupo que informa e auxilia na escolha individual do mtodo contraceptivo condio de acesso aos bens disponibilizados, segundo norma estabelecida pelo PPF. Aps o grupo, a mulher (geralmente sem o parceiro) encaminhada para a consulta ginecolgica de disponibilizao e orientao sobre o uso do mtodo escolhido. Entre os servios de sade reprodutiva oferecidos pelo CSSJ incluem-se consultas ginecolgicas clnicas, encaminhamento para maternidades e hospitais de referncia, acompanhamento pr-natal .

No entanto - e isso ocorre nas demais unidades do sistema municipal - os profissionais no recebem treinamento para a prestao dos servios do PPF. No rol das especialidades mdicas dessas unidades no h profissionais para tratar das questes reprodutivas especficas dos homens. Quanto distribuio de recursos para operar os mtodos contraceptivos, verifica-se no CSSJ aquilo que comum s demais unidades do sistema municipal: a insuficincia ocasional ou a nodisponibilidade de alguns deles, particularmente de camisinhas, o que constitui motivo de queixa por parte da populao, geralmente dirigida aos funcionrios.1 Isso limita os critrios de escolha individual e da prpria indicao mdica. A predominncia de mulheres nos grupos, com demanda macia pelos mtodos contraceptivos, verificada desde a implantao do PPF. E tambm estrategicamente que elas se inscrevem neste programa: se o grupo lhes assegura a orientao do mtodo contraceptivo, assegura tambm o acesso s consultas ginecolgicas, independentes de tal orientao. No entanto, as vagas para as consultas so restritas, pois a unidade tem poucos profissionais para a populao da Vila, com suas demandas mltiplas. Isso mostra um dos pontos crticos do funcionamento do PPF e da estrutura da unidade.

A OPO PELA CONTRACEPO E A ESCOLHA DO MTODO

A predominncia de mulheres nos grupos de planejamento familiar se repete nos demais servios da unidade de sade pesquisada. Algumas levam o filho para a consulta, outras acompanham a vizinha, marcando lugar na fila ou mesmo vendendo quinquilharias. Apesar de ficarem silenciosas perante os profissionais, durante as consultas, na sala de espera suas conversas so ruidosas e, por vezes, ouvem-se atritos e protestos contra os funcionrios. No grupo, as formas de participao so variveis. Algumas mulheres, mais descontradas, fazem perguntas e observaes acerca da prpria vida. Outras mantm-se caladas. Por vezes, a linguagem se corporifica em gestos. Seja exemplo uma situao de vivncia da intimidade entre os casais: ao final da reunio, uma adolescente apanhou de sobre a mesa a rplica de um pnis, usada para demonstrar o uso da camisinha. A iniciativa provocou, inicialmente, manifestaes de reprovao nas colegas do grupo,
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Numa sesso de grupo observada no havia camisinha disponvel sequer para a demonstrao do uso.

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todavia logo dissipadas com a afirmativa da coordenadora de que poderiam comparar a rplica anatomia do parceiro. A partir de ento, aquela pea, to familiar mas desconhecida, circulou de mo em mo, num ritual de explorao do rgo sexual masculino. Se a presena dos homens rarssima, tanto nos grupos quanto nas consultas de orientao sobre o mtodo contraceptivo, sua ausncia apontada nas falas das participantes dos grupos, num misto de ironia e queixa. Elas justificam sua insero nos grupos como forma de obter melhores esclarecimentos sobre a contracepo, pois suas escolhas do mtodo muitas vezes se baseiam na prpria experincia, nos conselhos de amigas, ou so decorrncia de imposies do parceiro. Algumas escolhem a plula entre os rtulos disponveis na farmcia, optando pelas mais baratas, sem orientao mdica, desprezando critrios de inocuidade e a confiabilidade do mtodo. Em resumo: as razes da escolha do mtodo contraceptivo esto relacionadas aos valores e modos de vida da populao, ao domnio precrio de informaes para oper-los, bem como proviso dos recursos pelo sistema municipal de sade. O DIU, a plula hormonal, a camisinha masculina, e - com menor freqncia - o hormnio injetvel, so os mtodos preferidos das mulheres. meno da vasectomia, cujos riscos cirrgicos foram enfatizados como menores que a laqueadura de trompas, as participantes observaram que os homens a rejeitam pelo medo de virar veado. A escolha da camisinha pela mulher, muitas vezes, est relacionada preveno da AIDS, j que a infidelidade mencionada como tpica da natureza do homem. Todavia, isso traz dificuldades de negociao com os parceiros, no s porque eles tambm podem desconfiar da fidelidade da mulher, mas principalmente pelo desconforto ou pela limitao do prazer. Chupar bala com casca e comer banana sem descascar seriam argumentos usados pelos homens, segundo as participantes dos grupos. A preferncia pelo DIU, por sua vez, justificada pelas mulheres por no requerer conhecimentos para a operao e por no mobilizar conflitos entre o casal, conferindo mulher maior autonomia no uso, j que, supostamente, dispensa negociao com o parceiro. Alm do DIU, os mtodos mais duradouros, como a plula injetvel e a cirurgia de esterilizao, tambm so escolhidos por dispensarem procedimentos rotineiros de operao. O mdico pe l e pronto, a gente no tem de se preocupar mais (...) Algumas mulheres relataram temores relacionados a efeitos

indesejveis de tais mtodos, o que no era suficiente para demover a preferncia pelos mesmos. Os conflitos com os parceiros, acima citados, tm relativo destaque entre os temas abordados pelas mulheres, quer de forma explcita - em falas que ganham a adeso das colegas - quer em confabulaes solitrias. As queixas sobre imposies sexuais dos homens, a falta de dilogo ou a supremacia das decises deles denotam a assimetria dos papis e a subalternidade feminina. Tal condio foi claramente afirmada numa sesso em que a coordenadora, referindo-se s vantagens do DIU, enfatizou que o uso prescindia de negociao com o parceiro. Uma das participantes se contraps, enfaticamente: mas eles ignorante, numa referncia ao autoritarismo dos parceiros. A coordenadora rebateu, destacando o direito da mulher de partilhar a deciso: mas relao de dois. Ao que a participante tornou a objetar: (...) de dois, no, de um s (...), sugerindo o monoplio masculino nas decises. Tal observao teve a concordncia de outras mulheres. Muitas mencionaram, ora como queixa, ora com orgulho dissimulado, a alta freqncia de relaes sexuais. S uma minoria afirmou no se submeter a presses do companheiro. Se a fidelidade exigida da mulher, para o homem o oposto indicador de virilidade. E se a mulher no responde incondicionalmente sua demanda, ele pode procurar na rua. Conforme uma entrevistada, a solicitao da camisinha s ganha legitimidade, na tica do parceiro, sob o argumento de que suas prticas sexuais na rua pem em risco a sade da famlia. As mulheres so, pois, os agentes principais ou exclusivos da deciso sobre a adoo da contracepo, com a aquiescncia apenas perifrica dos parceiros. Mais que isso, s mesmo os imperativos econmicos e as precrias condies de vida pressionam por um consenso entre os casais, contrariando, para alguns, a aspirao por mais filhos. De forma generalizada, as mulheres demonstram um precrio conhecimento do prprio corpo, dos processos de ovulao, fecundao ou perodo frtil. A anatomia e a fisiologia da reproduo se restringem, para a maioria delas, ao reconhecimento da existncia e funo de algumas estruturas do aparelho reprodutor feminino, como o tero e, em menor grau, os ovrios. Esse desconhecimento interfere fundamentalmente na vivncia sexual, na escolha e uso dos mtodos contraceptivos, na avaliao de sua inocuidade e efetividade, bem como de seus efeitos sobre o organismo.

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SOBRE A PROVISO PBLICA DE MTODOS CONTRACEPTIVOS

Entre os condicionantes da escolha do mtodo, acima discutidos, devem-se mencionar tambm as precrias condies de proviso, pelo poder pblico, de recursos simblicos e tcnico-cientficos. Os profissionais de sade, nos grupos, levam em conta precariamente os valores e modos de vida da populao, os papis socialmente atribudos a homens e mulheres. Sem formao e treinamento adequados, suas informaes ou aulas costumam se restringir aos aspectos biolgicos da reproduo e da contracepo, sem trabalhar seus mitos, equvocos ou valores. Ora, tais aulas supem complexas questes tcnicas e metodolgicas, alm da delicadeza de tratar os temas da sexualidade e do universo ntimo do casal. Outra questo diz respeito aos procedimentos para a escolha do mtodo contraceptivo em bases criteriosas e seguras. Vejamos alguns trechos do documento Solicitao para contracepo cirrgica, adotado no sistema municipal de sade:
Eu, -------------, voluntariamente desejo submeter-me contracepo cirrgica e esclareo que: 1-Tenho conhecimento sobre outros mtodos contraceptivos que esto disponveis neste Centro de Sade, os quais me foram oferecidos (...) 5-Estou consciente que com a cirurgia estarei interrompendo minha fertilidade, que caso contrrio poderia se prolongar por vrios anos (o homem tem capacidade reprodutiva at a velhice (...) (Secretaria Municipal de Sade/PBH, 2001)

unidade de sade so a nica alternativa de contracepo. Os dados acima relatados mostram, pois, que muitas mulheres utilizam mtodos contraceptivos que no correspondem a uma escolha pessoal. Dados da Gerncia de Epidemiologia e Informao da Secretaria Municipal de Sade, relativos a 2000, sobre a escolha dos mtodos contraceptivos no CSSJ, revelam a prevalncia da plula (64%) entre as mulheres que iniciavam a contracepo, seguida do mtodo hormonal injetvel (29,9%), do DIU (9,3%) e do condom (3%). So nulos os ndices de escolha dos mtodos naturais e do diafragma. Ademais - deve-se ressaltar - os mtodos hormonais injetveis trimestralmente tm sido questionados pelas feministas, em razo de efeitos colaterais. Ante tais condies ou constrangimentos, a escolha de um mtodo contraceptivo fica comprometida e impe graves nus para a sade emocional e reprodutiva, ou para o relacionamento entre os casais. A desarticulao entre as atividades educativas e clnicas e as polticas de gnero expe a precariedade da ateno sade reprodutiva.

CONSIDERAES SOBRE OS RESULTADOS DA PESQUISA

Apesar de o documento afirmar que foram oferecidas, pelo poder pblico, todas as informaes necessrias para a tomada de deciso consciente pela cirurgia contraceptiva, como vimos, elas so precariamente apropriadas nos grupos. Assim, os termos do formulrio podem ser at constrangedores, na medida em que os demandantes devem confirmar conhecimentos que, na prtica, raramente se comprovam. Outro condicionante da escolha do mtodo contraceptivo, j citado, a irregularidade da proviso de recursos. Nesse caso, a indicao mdica e a opo individual ficam sujeitas disponibilidade de estoque. Alm disso, entre a participao no grupo, a consulta ginecolgica de orientao e o procedimento de aplicao do mtodo, podem decorrer at quinze dias. Neste intervalo, as camisinhas disponibilizadas pela

A complexidade dos fenmenos acima tratados, relativos demanda pelo planejamento familiar, supe mltiplas facetas ticas, religiosas, culturais, polticas, psicolgicas e tcnico-cientficas, gerando acirradas polmicas. Ao terminar nossa exposio, vamos focalizar duas questes que parecem centrais nossa pesquisa: a primeira, relativa ao lugar poltico e socioafetivo da mulher, nos processos de contracepo; a segunda, relativa aos limites ou inoperncia do poder pblico, nos programas de planejamento familiar.
Contracepo: autonomia feminina ou encargo?

Vimos que a predominncia de mulheres na demanda pelos grupos de planejamento familiar no garante que elas sejam os agentes principais ou exclusivos da escolha do mtodo contraceptivo, com o correlato grau de autonomia. Na verdade, achamo-nos aqui diante de um desafio interpretativo: de um lado, a subalternidade feminina deixa ao homem as decises relativas vida sexual (o universo pesquisado est marcado pelo androcentrismo, sendo a virilidade tomada aqui como dominao e violncia - o elemento identitrio da masculinidade). Por outro lado, se a mulher que demanda os mtodos contraceptivos, cabe-

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lhe um quantum significativo de deciso, relativamente delimitao da prole ou preveno da gravidez no desejada. Da a questo: seria isso devido apenas aos fardos da concepo, do cuidado e da educao dos filhos? A resposta no simples, se pensarmos que, em passado relativamente recente, a mulher pouco ou nada decidia sobre a limitao dos filhos. Poderamos falar, ento, de uma dialtica submisso-deciso ou subalternidade-autonomia? O desafio analtico continua: se a autonomia no parece presente na vida das mulheres da Vila, ao mesmo tempo, sua submisso no incondicional. Nos grupos apareceram o inconformismo e as narrativas de enfrentamento dos parceiros. Tal postura, alis, era corroborada por sinais definidos de auto-estima: mulheres trajavam roupas simples, porm coloridas e bem-cuidadas, algumas moldando as curvas com sensualidade, rindo alto, relatando estratgias de drible da tirania dos parceiros; outras, mesmo em silncio, sinalizavam pelo olhar, pelo riso contido e outras expresses do corpo, que se identificavam com as falas mais ousadas que denunciavam a submisso feminina. No vemos, pois, alternativas excludentes (subalternidade-autonomia, por exemplo), pois as duas se entrelaam. A predominncia feminina nos grupos aponta para traos ambguos de autonomia e de encargo. Enfim, se a deciso do planejamento familiar teoricamente partilhada pelo casal, so as mulheres que dominam, embora precariamente, as informaes acerca da fisiologia e da anatomia da reproduo, da confiabilidade ou da inocuidade dos mtodos contraceptivos, do monitoramento de seus efeitos colaterais. Cabe aqui uma observao complementar: se a opo de limitar o nmero de filhos do casal, ela seria anterior escolha do mtodo contraceptivo. De fato, vrias mulheres se declararam responsveis pela deciso, com o acordo do companheiro, devido principalmente falta de condies econmicas e sociais para criar os filhos dignamente. Nesse caso, a contracepo seria mais uma contingncia do que propriamente uma opo, que reverbera no universo ntimo e nos projetos de vida do casal.
Os limites ou a inoperncia do poder pblico

Se as mudanas nos papis masculino e feminino no se fazem sem conflitos, nos planos intra-subjetivo e intergneros, as instituies de sade parecem simplesmente indiferentes a elas, no modificando a estrutura de alguns servios inadequados para homens e mulheres. Assim, a ausncia dos homens, nos grupos do PPF, embora

vinculada a papis sociais que os tornam refratrios a tal participao, pode estar relacionada, por exemplo, ao horrio das sesses, na unidade de sade pesquisada: 9:00h e 14:00h - perodos inadequados para trabalhadores que cumprem jornada fixa. No obstante a apartao dos homens no especfica do CSSJ. Como observa Siqueira (1999), h uma tendncia comum, em instituies de sade, a eleger as mulheres como o alvo principal das aes. Assim, certas representaes do que ser masculino e feminino incorporam-se s prticas das instituies sociais, que podem ser consideradas generificadas, em termos de formao, socializao e reconhecimento dos sujeitos. Segundo Costa (2001), na implementao de polticas de sade, comum a vigncia da concepo biologizante, que desconhece tal faceta social. A mulher ainda vista na tradicional funo de cuidadora, restando ao homem, quando muito, o papel de coadjuvante, como observa Siqueira (1999). Todavia, as mulheres no so apenas mes e donas-de-casa. Na populao pesquisada, porcentagem significativa delas divide com os homens os encargos de proviso das famlias. Voltamos, assim, questo do encargo feminino, dadas as diversas presses que sofre a mulher. Sabemos que no caso dos filhos no planejados, devido a falhas nos mtodos contraceptivos, ela deve arcar com a responsabilidade de criar e educar. Some-se a isso a inexistncia de creches pblicas, o que onera e limita ainda mais, principalmente as mes, nos seus mltiplos novos papis acima mencionados. As situaes mencionadas sugerem, pois, que o PPF no est cumprindo com a eficcia desejada os objetivos que justificaram a sua implantao e funcionamento. Trata-se de uma situao particular ou anmala da unidade de sade estudada? Julgamos que no. Os problemas aqui apontados so freqentes, de um modo geral, no sistema municipal de sade, o que incompatvel com as razes centrais da criao do Programa. Com a devida precauo para no cairmos em generalizaes indevidas, julgamos que as lacunas na implementao do PPF podem ser extrapoladas para o sistema pblico de sade, em geral, o que remete forma como, historicamente, vem se arquitetando a precria e ambgua cidadania reprodutiva, no Brasil. Nessa direo, a pesquisa ainda mostrou que, se a escolha do mtodo contraceptivo uma iniciativa geralmente feminina, sem o suporte adequado do Estado, as mulheres pobres se valem de iniciativas prprias para evitar a gravidez indesejada, arcando com o nus financeiro e os danos para a prpria

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sade, recorrendo ao aborto ou adquirindo a plula na farmcia, sem orientao adequada. Tais alternativas constituem a face mais perversa do acesso aos recursos para a limitao da prole e atentam contra os direitos reprodutivos assegurados pela Constituio. O cerne da estrutura da cidadania no Brasil, arquitetada nos anos 1930, teria como princpio conceder controlando e incluir restringindo. Esse princpio perverso continua incrustado na histria poltica do pas. As fraturas da cidadania, denunciadas pelo movimento sanitrio, na dcada de 1980, apareciam na oferta de programas direcionados populao mais pobre, pelo Ministrio da Sade, ao lado de melhores servios ofertados pelo INAMPS classe mdia e aos trabalhadores do setor formal. Vemos a a lgica da cidadania regulada2 instaurada no perodo Vargas. Em tempos mais recentes, a despeito do universalismo formal do direito sade, a excluso opera por dentro das instituies de atendimento e gesto, atravs de incongruncias nas prticas de sade, das representaes pejorativas sobre a populao pobre atendida3, da negao ou desconsiderao de seus valores e modos de vida. Telles (1999) argumenta que a concesso de direitos, no Brasil, se sustenta por uma lgica de contrrios: o que se constri em direito formal se desmancha na execuo, o que se proclama em discurso no se efetiva na prtica. Os direitos reprodutivos no escapam lgica em que se pauta a cidadania no Brasil, a despeito dos avanos nos critrios de incluso formalizados em lei. A implantao do SUS (Sistema nico de Sade) criou, institucionalmente, as condies para o acesso e a efetivao dos direitos reprodutivos. O Programa de Planejamento Familiar foi formulado e implementado pela Prefeitura de Belo Horizonte, anos mais tarde, com tal propsito. No entanto, como observa Citeli (1996), na lgica que conforma historicamente a cidadania no Brasil, tais condies no asseguram, por si, a efetivao:
O fracasso das polticas pblicas voltadas para a sade reprodutiva, em geral, e para a anticoncepo em particular, (...) no pode ser obscurecido, pois as brasileiras ainda
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continuam lidando com a reproduo em um cenrio caracterizado (...) pelo uso irregular e desprovido de assistncia adequada de anticoncepcionais orais, pelo recurso exagerado esterilizao e ao aborto clandestino, pela baixa disponibilidade de mtodos anticoncepcionais nos servios pblicos, ao lado das taxas de mortalidade materna. (Citeli, 1996, p. 5).

Pode-se aventar que a excluso, inerente s condies de funcionamento dos grupos e do PPF, reitera a subalternidade social, repercutindo na subjetividade individual e coletiva. Para alm da polissemia do termo excluso, ns o tomamos aqui num sentido especfico, definido no Mapa da Excluso Social de Belo Horizonte como (...)p rocesso que impossibilita parte da populao de partilhar dos bens e recursos oferecidos pela sociedade, conduzindo privao, ao abandono e expulso desta populao dos espaos sociais. (Secretaria Municipal de Planejamento, 2000, p. 5). Os reflexos subjetivos dessa impossibilidade de partilhar os espaos, os bens e os recursos sociais, remetem diretamente noo de sofrimento que Ricoeur (1994) define como impotncia para falar e para agir (impuissance dire et impuissance faire). De fato, a face explcita de tal impotncia est no apenas na condio socioeconmica dos usurios ou na precariedade de recursos materiais e de informao para a prtica dos mtodos contraceptivos, mas talvez e principalmente no prprio desconhecimento de seus direitos reprodutivos.

REFERNCIAS
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O conceito de cidadania regulada foi cunhado por Santos (1979) para explicar a lgica de constituio dos direitos sociais no perodo getulista. Sabemos que, no jargo usado por profissionais das unidades pblicas de sade, o usurio annimo do SUS conhecido pela alcunha de jacar.

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Recebido em 23/06/2004 Aceito em 24/09/2004

Endereo para correspondncia:

Maria Helena Camargos Moreira: Departamento de Psicologia. Av. Dom Jos Gaspar, 500. Belo Horizonte, MG. CEP: 30535-610. E-mail: mahecam@uol.com.br

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