BACTEREMIA, SEPSIS Y SHOCK SEPTICO DEFINICIONES: Bacteremia: Presencia de bacterias en sangre como lo manifiestan los cultivos positivos.

SIRS: Dos o ms de las manifestaciones siguientes: - 1. T > 38C o < 36C - Pulso >90 ppm FR > 20 RPM - PaCO2 <32 mmHg WBC > 12,000/mm3 o < 4,000/mm3, o > 10% formas inmaduras. Sepsis: presencia probable o documentada de infeccin junto con manifestaciones sistmicas de la misma. Es una respuesta inmune sistmica secundaria a infeccin, que puede llevar a sepsis severa. Sepsis severa: sepsis ms disfuncin orgnica inducida por sepsis o hipoperfusin tisular. Choque sptico: sepsis severa ms hipotensin que no mejora con fluido terapia. FISIOPATOLOGIA El reconocimiento de la fraccin lpido A de lipopolisacrido (LPS), tambin denominada endotoxina, es el ejemplo mejor estudiado. Una protena del hospedador (protena fijadora de LPS [LPS-binding protein, LBP]) se une al lpido A y transfiere el LPS al CD14 en la superficie de monocitos, macrfagos y neutrfilos. Luego el LPS se pasa al MD-2, que interacciona con el receptor tipo peaje (toll-like receptor,TLR) 4 para formar un complejo molecular que efecta transduccin de la seal de reconocimiento de LPS al interior de la clula. La seal en cuestin desencadena rpidamente la produccin y la liberacin de mediadores como el factor de necrosis tumoral (TNF), que amplifican la seal de LPS y la transmiten a otras clulas y tejidos.

DIAGNSTICO Sospecha de infeccin o documentacin de la misma ms (+): VARIABLES GENERALES: 1. T>38.3C , <36 2. FC >90 xmin 3. FR > 20 Xmin 4. Alteracin del estado mental 5. Edema significativo con balance hdrico + (>20 mL/kg/24 h) 6. Glucosa: >140 mg/dL , sin DM VARIABLES INFLAMATORIAS: 1. Conteo de glbulos blancos >12,000/mm3 2. <4000/mm3) 3. Normal con >10% formas inmaduras 4. Proteina C reactica > 2 veces VN 5. Procalcitonina > 2 veces VN VARIABLES HEMODINAMICAS: 1. TAS <90 mm Hg 2. TAM <70 o disminucin de TAS >40 mm Hg VARIABLES DE DISFUNCION ORGANICA: 1. Hipoxemia Pa02/FiO2 < 300 2. Oliguria aguda (gasto urinario <0,5ml/kg/hora por al menos 2 horas a pesar de la resucitacin inicial adecuada) 3. Creatinina >0,5mg/dL 4. Anormalidades en la coagulacin: INR >1,5 o PTT>60segundos 5. leo (ausencia de ruidos hidroaereos) 6. Trombocitopenia: Plaquetas <100 000 7. Bilirrubina >4mg/dL VARIABLES DE PERFUSIN TISULAR: 1. Lactato >1mmol/L TRATAMIENTO Y RECOMENDACIONES A) RESUCITACIN INICIAL Tratar a los pacientes con hipoperfusin tisular inducida por sepsis, definida como hipotensin que persiste despus de reto de volumen inicial o lactato mayor de 4 mmol/l. Durante las primeras seis horas de resucitacin, las metas son: 1. Presin venosa central entre 8 y 12 mmHg. 2. Presin arterial media mayor de 65 mmHg. 3. Gasto urinario mayor igual que 0,5 ml por kilo por hora. 4. Saturacin de oxgeno de la vena Cava Superior o saturacin mixta de oxgeno entre 70 o 65%, respectivamente. Se sugiere guiar la resucitacin con lactato. Una resucitacin ptima tratar de normalizarlo. ste es un marcador de hipoperfusin tisular. Puede usarse como alternativa a la presin venosa central.

B) DIAGNSTICO CULTIVOS: Tomarlos previo a terapia antibitica. Los cultivos pueden esterilizarse pocas horas despus de la primera dosis de antimicrobiano. El volumen de sangre recomendado por cultivo es de 10 ml. PRO CALCITONINA: Su utilidad para discriminar el patrn inflamacin aguda de sepsis de otras causas de inflamacin generalizada no ha sido demostrada. USO DE 1,3 B-D GLUCANO. Esta prueba ha mostrado resultados positivos, en trminos de rapidez de su resultado ms que el cultivo estndar. Su principal dificultad radica en los falsos positivos detectados cuando hay colonizacin. C) ANTIBIOTICOTERAPIA Administrar terapia de amplio espectro dentro de la primera hora de reconocimiento del choque sptico y sepsis grave sin foco sptico. Con cada hora de retraso para el inicio de antibiticos, aumenta sustancialmente la mortalidad. Los patgenos ms comunes que causan choque sptico en pacientes hospitalizados son bacterias gram positivas, seguidas por gram negativas y microorganismos bacterianos mixtos. Reevaluacin diaria de la terapia antimicrobiana para descalamiento cuando sea apropiado. Terapia antibitica combinada: usar dos familias distintas de antibiticos (agente beta-lactmico con un macrlido, fluoroquinolona, o aminoglucsido) D) IDENTIFICACION Y CONTROL DEL FOCO SEPTICO Realizar los estudios de imagen apropiados para confirmar el foco de infeccin. Debe efectuarse un diagnstico anatmico especfico y controlarlo de forma emergente (en el caso de infeccin necrosante de tejidos blandos, peritonitis, colangitis, infarto intestinal). La intervencin debe llevarse a cabo dentro de las primeras 12 horas despus del diagnstico. E) PREVENCIN DE INFECCIN Se sugiere el uso de descontaminacin oral selectiva y descontaminacin digestiva selectiva como mtodos para reducir la incidencia de neumona asociada al ventilador. Esta estrategia, debe ser aplicada en lugares donde ha mostrado ser efectiva. Se recomienda el uso de gluconato de clorhexidina para descontaminacin oro farngeo. F) FLUIDOTERAPIA Los cristaloides como fluidoterapia de Resucitacin inicial considerando la adicin de albmina en pacientes que requieran cantidades sustanciales de cristaloides para mantener presin arterial media. Se recomienda Reto de volumen inicial en pacientes con hipoperfusin tisular inducida por sepsis y en

aquellos con sospecha de hipovolemia, para alcanzar un mnimo de 30 ml/kg de cristaloides (algunos pacientes pueden necesitar administracin ms rpida y cantidades mayores). Las medidas ms efectivas para determinar una adecuada reanimacin hdrica son la variacin de la presin de pulso y la variacin de volumen sistlico. G) VASOPRESORES Aunque lo ideal es usar volmenes altos de lquidos para compensar el choque sptico, a menudo es necesario usar un vasopresor inicial de emergencia, cuando el choque es grave y la presin diastlica es demasiado baja. Norepinefrina es el vasopresor de primera lnea para mantener la presin arterial media mayor de 65mmHg. Esa meta es relativa. Por ejemplo, en un paciente con hipertensin arterial no controlada esta presin arterial media puede ser demasiado baja. Es importante evaluar, adems de la presin arterial, la perfusin global y regional, las concentraciones de lactato, la perfusin drmica, el estado mental y el gasto urinario. Podra ser razonable, de requerirse un vasopresor adicional, aadir epinefrina. Se utiliza dopamina como un vasopresor alternativo a la norepinefrina solo en circunstancias altamente seleccionadas como pacientes con bajo riesgo de taquiarritmias y bradicardia absoluta o relativa. Se recomienda el uso de dobutamina en presencia de disfuncin miocrdica o signos de hipoperfusin a pesar de un adecuado volumen intravascular y presin arterial media. El mtodo de monitorizacin ideal en el choque sptico, es el catter arterial. H) CORTICOIDES Si a pesar de las medidas anteriores, nos alcanzan las metas adecuadas, la dosis de hidrocortisona intravenosa es a 200 mg/da en infusin continua.