Historia Clnica

Lic. Jahaziel Torres de Hoyos

Fecha de elaboracin:

Interrogatorio
1. Ficha de Identificacin
Edad Reside Religin Escolaridad e-mail

Nombre Edo. Civil Casado(a) Soltero(a) Div Viudo / Ocupacin

aos
Domicilio

Sexo M Origen Telfono

2. Antecedentes
a) Heredo Familiares
Diabetes Hepatopata Asma Enf. Endcrinas Interrogados y Negados _ Hipertensin Nefropata Cncer Otros Cardiopata Enf. Mentales Enf. Alrgicas

*Marcar todas las que apliquen y especificar quien la ha padecido

b)

Personales Patolgicos
Enfermedades actuales Quirrgicos Transfusionales Alergias Ninguna Si (especificar) Traumticos Hospitalizaciones previas Adicciones Otros_

*Marcar todas las que apliquen y especificar

c) Personales No patolgicos Hbitos personales. Bao diario c/3er da irregular / lav. dientes 1/da 2/da 3/da , / servicios letrina, Tabaquismo
Deportes (act. Fsica/f) cig/da/ aos / Alcoholismo (beb/frec) Inmunizaciones Completas a edad Pendientes Dismenorrea / FUM

habitacin urbana rural todos los Alimentacin

veces/da Calidad

ltima desparasitacin_

d) Menarca G A_ P Mt. Planificacin:

Gineco obsttricos NO aplica Ritmo Menstrual (f/d/c) C FPP_ Cit. vaginal: FUP

IVSA Menp/Climaterio

No Parejas_

Ex. Mamas/Mastografa:

3.

Padecimiento Actual

(1 principio, 2 evolucin, 3 estado actual)

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4.

Sntomas Generales
Adinamia anorexia prdida de peso fiebre

Astenia

5. Interrogatorio por aparatos y sistemas Aparato digestivo. Halitosis, boca seca, disfagia(odino), pirosis,
nausea, vomito, (hematemesis), dolor abd. meteorismo y flatulencias, . Disnea, tos, hemoptisis, dolor precordial, palpitaciones, cianosis edema y manifestaciones perifericas (acfenos, fosfenos, sncope, lipotimia, cefalea, etc) . Tos, disnea, dolor torcico, hemoptisis,

Sin datos patolgicos

Aparato cardiovascular Aparato respiratorio

cianosis, vomica,

Sin datos patolgicos

Sin datos patolgicos Sin datos patolgicos

Aparato Urinario. Aparato genital.

genital, flujo o adinamia

Alteraciones de la miccin (poliuria, anuria, polaquiuria,oliguria, nicturia, opsiuria, disuria, tenesmo vesical, urgencia, chorro, enuresis, incontenincia) caracteres de la orina (volumen, olor, color, aspecto) dolor lumbar, edema renal, hipertensin arterial, datos clnicos de anemia. Criptorquidia, fimosis, funcin sexual. Sangrado

Sin datos patolgicos Sin datos patolgicos Sin datos patolgicos

Aparato hematolgico. Sistema endocrino.

Datos clnicos de anemia (palidez, astenia,

Bocio, letargia bradipsiquia (lalia), intol. calor/frio, nerviosismo, hiperquinesis, carac. sexuales, galactorrea, amenorrea, ginecomastia, obesidad, ruborizacin. ganglios, xeroftalmia, xerostomia,

Sistema osteomuscular.
fotosensibilidad vertigo,

Sin datos patolgicos Sin datos patolgicos Sin datos patolgicos

Sistema nervioso. Sistema sensorial. Psicosomtico. 6.

cefalea, sncope, convulsiones, deficit transitorio, visin, agudeza, borrosa diplopia, fosgenos, dolor

ocular, fotofobia, xeroftalmia, amaurosis, otalgia, otorrea y otorragia, hipoacusia, tinitus, olfaccin, epistaxis, secrecin, Geusis, Garganta Personalidad, ansiedad, depresin, afectividad, emotividad, amnesia, voluntad, pensamiento, atencin, ideacin suicida, delirios.

Sin datos patolgicos

Diagnsticos y teraputica empleados anteriormente

Exploracin fsica
1. Signos Vitales TA: mmHg / FC: lpm / FR: rpm / Temp. C / Peso Kg / Talla cm 2. Exploracin general Edo. Conciencia: Orientado Desorientado / Hidratacin: Buena Deshidratado / Marcha normal Alt. Marcha / Otras alteraciones:

Coloracin: Adecuada Palidez Ictrico

3. Exploracin regional (inspeccin, palpacin, percusin, auscultacin, comb.) Marca segn corresponda y describe 1. cabeza
Normocfalo /

Cabello: Bien implantado Alopecia

/ Pupilas isocricas

anisocria

Faringe: Normal Hiperemia 2. cuello

Exudado purulento / Amgdalas: Normales Hipertrficas exudado purulento

Nariz: Fosas permeables Obstruidas Alterada / Adenomegalias: No palpables submandibulares

Retroauriculares Cilndrico Trquea central Crecimiento tiroideo / Adenomegalias: No palpables Posteriores anteriores supraclavicular Pulsos palpables simtricos Alterados

3. trax

Normolneo Alterado

Tonel Excavado / Mov. Resp. simtricos asimtricos / Campos pulmonares Bien ventilados

Ruidos cardiacos: Adecuada frecuencia Rtmicos Alterado Adenomegalias axilares No palpables Presentes (describir) 4. abdomen
Plano Globoso / Blando y Depresible Resistencia Abdomen en madera

Dolor a la palpacin: No Si (Describir) Visceromegalias No palpable Hepatomegalia Esplenomegalia Peristalsis Normal Alterada (describir) 5. miembros 6. genitales Superiores ntegras simtricas pulsos palpables Alteradas Inferiores ntegras simtricas pulsos palpables Alteradas

Impresin diagnstic Tratamiento

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