PREXOR

El decreto N 1029 del 11/11/2011 aprueba Norma Tcnica N 125 denominada: Protocolo sobre normas mnimas para el desarrollo de programas de vigilancia de la prdida auditiva por exposicin a ruido en los lugares de trabajo. El documento que aprueba el PREXOR cita textualmente: Santiago 11 NOV. 2011 VISTO: lo dispuesto en el artculo 4 N 2 y 7 del Libro 1 del decreto con fuerza de ley N 1, de 2005 del Ministerio de Salud, que fija el texto refundido, coordinado y sistematizado del decreto ley N 2.673, de 1979 y de las leyes 18.469 y 18.933; en la ley 16.744 sobre Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales; y teniendo presente las facultades concedidas en el decreto supremo N 28 de 2009 del Ministerio de Salud, dicto lo siguiente DECRETO: ARTCULO PRIMERO.- Aprubase la siguiente Norma Tcnica denominada Protocolo sobre Normas Mnimas para el desarrollo de Programas de Vigilancia de la prdida auditiva por exposicin a ruidos en los lugares de trabajo, cuyo texto forma parte integrante de este decreto y deber ser publicada en la pgina web del Ministerio de Salud, www.minsal.cl para su adecuado conocimiento y difusin. Una copia debidamente visada de este decreto y su Norma Tcnica se mantendr en el Departamento de asesora Jurdica del Ministerio de Salud y en el Departamento de Salud Ocupacional de la Divisin de Polticas Pblicas Saludables y Promocin de la Subsecretara de Salud Pblica. La Norma Tcnica que se aprueba por este acto administrativo, se expresa en un documento de 63 pginas. ARTCULO SEGUNDO.- Djese sin efecto el Protocolo de Control y seguimiento de los Trabajadores Expuestos a ruido y/o con sordera profesional, aprobado por la Resolucin Exenta N 124 de 16 de enero de 1997, del Ministerio de Salud.

OBJETIVO Establecer criterios comunes sobre la exposicin a ruido ocupacional, estandarizar los procedimientos para prevenir y evaluar daos en la salud auditiva del trabajador, indicando cundo es necesario ingresarlo a un programa de vigilancia de salud auditiva. Adems establecer plazos de las acciones de preventivas y sanitarias que les competan a los administradores de la ley 16.744, empresas y servicios de salud. 4

DIFUSIN El PREXOR debe ser conocido por profesionales relacionados con la prevencin de riesgos laborales, mdicos, enfermeras(os) y todos los profesionales de los administradores del seguro de la Ley 16.744, adems de los empleadores y trabajadores que estn relacionados con los programas de vigilancia de salud auditiva.

RESPONSABILIDADES La aplicacin del PREXOR es obligatoria para los administradores del seguro de la Ley 16.744, empresas y trabajadores donde exista exposicin a ruido ocupacional.

FISCALIZACIN Las fiscalizaciones sern de competencia de la Autoridad Sanitaria Regional (ASR) y de las Inspecciones del Trabajo.

ALGUNAS DEFINICIONES Y CONCEPTOS RELACIONADOS Audiograma de tono puro de un sujeto: es la presentacin grfica o en forma tabulada de los niveles umbrales de audicin de un sujeto, determinados bajo condiciones especficas y por un mtodo especfico como una funcin de la frecuencia estudiada. Audiometra tonal: es un estudio audiomtrico subjetivo que busca registrar los umbrales de audicin de un trabajador mediante la presentacin de tonos puros a diferentes intensidades y frecuencias. El registro de la audiometra tonal incluye la valoracin de los umbrales auditivos por va area y por va sea. Audimetro de tonos puros: es un instrumento electroacstico equipado con auriculares que proporciona tonos puros de frecuencias especficas a niveles de presin sonora conocidos. Conduccin area (por va area): la transmisin del sonido a travs del odo externo, odo medio y odo interno. Conduccin sea: transmisin del sonido hacia el odo interno principalmente por medio de la vibracin mecnica de los huesos del crneo. Criterio de Accin: valor que si es excedido, dar lugar a la implementacin inmediata de medidas de control tcnicas y/o administrativas, destinadas a disminuir la exposicin ocupacional a ruido del trabajador, junto con el ingreso del trabajador al programa de vigilancia de la edad auditiva.

Dao Auditivo Mdico legal: es cuando la prdida auditiva promedio en las frecuencias de 1000, 2000, 3000, 4000 y 6000 Hz, en la poblacin adulta y expuesta ocupacionalmente a ruido, es superior a los 25 dBHL y est comprendida entre 26 y 92 dBHL inclusive. Decibel: unidad de tipo adimensional, que se obtiene calculando el logaritmo (de base 10) de una relacin entre dos magnitudes similares, en este caso, dos presiones sonoras. Dosis de Accin: corresponde al Criterio de Accin en trminos de Dosis de Ruido. Hipoacusia sensorioneural laboral (HSNL): es la hipoacusia sensorioneural producida por la exposicin ocupacional prolongada a niveles de ruido que generan un trauma acstico crnico con compromiso predominantemente sensorial por lesin de las clulas ciliadas externas, tambin se ha encontrado a nivel de clulas ciliadas internas y en las fibras del nervio auditivo. Hipoacusia: es la disminucin de la capacidad auditiva por encima de los niveles definidos de normalidad. Para la poblacin adulta y en particular expuesta a ruido, se define disminucin de la capacidad auditiva desde los 25 dBHL (NIOSH, 1998). Nivel de Accin: corresponde al Criterio de Accin en trminos del Nivel de Presin Sonora Continuo Equivalente Ponderado A (NPSeq) y el Nivel de Presin Sonora Peak (NPSpeak). Nivel de exposicin normalizado: valor del Nivel de Presin Sonora Continuo Equivalente Ponderado A normalizado a 8 horas, NPAeq8h. Este valor normalizado es el que se deber comparar con el Nivel de Accin. Nivel de Presin Sonora Peak (NPSpeak): Nivel de Presin Sonora instantnea mxima, expresado en decibeles C, durante un intervalo de tiempo establecido. No se debe confundir con NPSmx, ya que ste es el mximo valor eficaz (no instantneo) en un periodo dado. Prdida Auditiva: cambio de umbral auditivo correspondiente al descenso de este umbral en el rango de frecuencias estudiadas. Trauma acstico agudo ocupacional: es la disminucin auditiva producida por la exposicin a un ruido nico o de impacto de alta intensidad (mayor a 120 dB). Umbral de audicin: nivel de presin sonora o nivel de fuerza vibratoria ms bajo para el cual, bajo condiciones especificadas, una persona entrega un porcentaje predeterminado de respuestas de deteccin correctas de pruebas repetidas.

VIGILANCIA El programa de vigilancia en ambiente de trabajo con ruido, se debe enfocar en la prevencin del dao auditivo basndose en el monitoreo de la salud auditiva de los trabajadores, implementando medidas preventivas y correctivas dependiendo de los resultados. Dicho programa estar a cargo de un equipo multidisciplinario de los administradores de la Ley N 16.744, debe comprender reas de salud ocupacional, prevencin de riesgos e higiene industrial. Dependiendo de las necesidades de las organizaciones a examinar, el equipo debe determinar la frecuencia de las audiometras, la sensibilidad y especificidad de mtodos de evaluacin y monitoreo de las actividades y control del ruido para cada ambiente de trabajo. Los datos extrados debern ser analizados, permitiendo identificar a los trabajadores expuestos a ruido ocupacional y que deben ser vigilados respecto de su salud auditiva durante el tiempo que estn expuestos a niveles iguales o superiores al Criterio de Accin, para as prevenir la Hipoacusia Sensorioneural Laboral (HSNL). Los empleadores tambin deben tener un programa de vigilancia para trabajadores expuestos a ruido, para gestionar correctamente el ruido y exposicin en el lugar de trabajo. Deben recibir apoyo del equipo multidisciplinario de profesionales de los administradores del seguro Ley N 16.744. El programa contar a lo menos con: a. Objetivos. b. Funciones y responsabilidades. Gerencia, supervisin o jefaturas intermedias, operacionales, contratistas y/o subcontratistas. c. Vigilancia Ambiental con sus respectivas Evaluaciones Ambientales detallando: - Caractersticas generales del recinto. Disear un mapa de riesgo cualitativo y cuantitativo. - Ubicacin y rea de influencia de las fuentes de ruido. - Principales fuentes generadoras de ruido que influye en el puesto de trabajo evaluado. - Actividad o tarea que se realiza en el puesto de trabajo. - Nmero de trabajadores que realiza una tarea determinada. - Tiempo asociado a cada tarea para cada trabajador. - Presencia de Ciclos de Trabajo. - Existencia de grupos similares de exposicin. Se debe identificar en forma clara los trabajadores expuestos, puestos de trabajo y tareas en riesgo. Se debe actualizar esta informacin a lo menos cada 6 meses. Trabajo conjunto con recursos humanos y prevencin de riesgos.

d. Implementacin de medidas de control: - Ingenieriles. - Administrativas. - Elementos de proteccin auditiva. e. Trabajadores en vigilancia de la salud detallando: - Tarea y puestos de trabajo. - Dosis de ruido. - Evaluaciones auditivas y sus periodicidades: Audiometra de base, seguimiento, confirmacin y egreso, segn corresponda. f. Capacitaciones anuales que deben contener a lo menos: - Aspectos normativos. - Generalidades del agente ruido. - Medidas de control y su eficacia: Ingenieriles, administrativas y proteccin personal. - Efectos en la Salud producto de la exposicin. g. Revisiones del programa una vez al ao a lo menos.

VIGILANCIA AMBIENTAL DE LA EXPOSICIN OCUPACIONAL A RUIDO Objetivo Evaluar exposicin a ruido de trabajadores expuestos, con el fin de aplicar de manera oportuna y eficaz medidas de prevencin y/o proteccin segn corresponda. Adems establecer criterios preventivos respecto de los periodos de las evaluaciones ambientales.

ETAPAS DEL PROGRAMA Identificacin del riesgo: El empleador en conjunto con los administradores del seguro Ley N 16.744, deben confeccionar para la empresa un programa d vigilancia revisado y actualizado anualmente, incorpora mnimo lo siguiente: Puestos de trabajo expuestos a ruido. Niveles de ruido para cada puesto de trabajo. Tareas y actividades de dichos puestos de trabajo. Identificacin de los trabajadores por puesto de trabajo. Tiempos de exposicin diarios-semanal. Medidas de control implementadas. Registro de cada uno de los puntos sealados anteriormente y de las modificaciones realizadas.

Evaluacin Inicial: Los resultados de la exposicin a ruido obtenidos en esta etapa deben ser comparados con los criterios de accin, segn corresponda: a. Dosis de Accin 0,5 o 50%: corresponde a la mitad de la dosis de ruido mxima permitida por la normativa legal vigente. b. Nivel d Accin 82 dB(A): valor equivalente a una Dosis de Ruido de 0,5 o 50%, para un tiempo efectivo de exposicin de 8 horas. Para aquellos casos donde exista ruido impulsivo, el Nivel de Accin ser de 135 dB(C) Peak. Cuando los resultados de la exposicin a ruido estn por debajo dl Criterio de Accin, el ente evaluador verificar que las condiciones se mantengan realizando chequeos peridicos que no excedan los 3 aos. Si los resultados de la exposicin a ruido son iguales o mayores a por lo menos uno de los criterios mencionados, el ente evaluador, recomendar medidas de control, con el fin de disminuir la exposicin bajo dicho criterio. La nmina total de expuestos a ruido con niveles iguales o superiores a uno o ms criterios de accin, ser enviada a vigilancia de salud auditiva (equipo de salud ocupacional). Finalmente si previa evaluacin mdica, un trabajador presenta HSNL en la audiometra de confirmacin, el empleador debe implementar de forma inmediata medidas de control, verificando su efectividad. Informar del caso al equipo de Prevencin del Administrador del Seguro Ley N 16.744.

Reevaluacin: Una vez implementadas las medidas de control por parte del empleador, el ente evaluador efectuar una reevaluacin de la exposicin para verificar la efectividad de stas. Si tras el resultado de la reevaluacin se encuentra an por sobre a lo menos uno de los criterios de accin, el ente evaluador recomendar nuevas medidas, repitiendo el proceso hasta estar por debajo del criterio sealado. Si un trabajador presenta HSNL en la audiometra de confirmacin, el empleador deber implementar de inmediato medidas de control y verificar su efectividad. Plazos para la implementacin de las medidas de control El empleador implementar medidas de control de acuerdo a la Gua Preventiva para Trabajadores Expuestos a Ruido del ISP, basado en lo siguiente: a. Si la dosis obtenida (o nivel de exposicin normalizado) se encuentra entre un 50% (82 dB(A)) y 1000% (95 dB(A)), el plazo mximo ser de 1 ao. Si la dosis obtenida es igual o superior a 1000%, el plazo ser de 6 meses.

b. Si hay presencia de ruido impulsivo y el valor supera el Criterio de Accin establecido (135 dB(C) Peak), el plazo mximo ser de 6 meses.

Implementadas las medidas de control, el ente evaluador verificar su efectividad, esto para no superar los Criterios de Accin sealados. Si el periodo cubierto por la periodicidad finaliza y se comprueba que las medidas de control recomendadas no fueron implementadas, el ente evaluador no estar obligado a reevaluar, pero informar la situacin a la autoridad sanitaria correspondiente. Despus de constatar la efectividad de las medidas y los niveles de exposicin estando stos por debajo de los criterios de accin, se realizarn reevaluaciones de las condiciones ambientales a travs de chequeos peridicos que no excedan los 3 aos.

VIGILANCIA DE LA SALUD DE LOS TRABAJADORES CON EXPOSICIN OCUPACIONAL A RUIDO Objetivo Entregar recomendaciones mnimas para detectar y prevenir el inicio y/o avance de la HSNL en trabajadores con exposicin a ruido a niveles iguales o superiores al Criterio de Accin. Programas de Vigilancia de la Salud Auditiva El programa comprende la Evaluacin de la Salud Auditiva de cada trabajador, cuyos contenidos son: Evaluacin Auditiva, Ficha Epidemiolgica, Evaluacin Mdica e Historia Ocupacional. Se deben incluir a los trabajadores con exposicin a ruido a niveles iguales o superior a los criterios de accin establecidos a continuacin: a. Dosis de Accin de 0,5 o 50%: el valor corresponde a la mitad de la Dosis de Ruido mxima permitida por la normativa legal vigente. b. Nivel de Accin de 82 dB(A): el valor es equivalente a una Dosis de Ruido de 0,5 o 50%, para un tiempo efectivo de exposicin d 8 horas. Para los casos donde haya ruido impulsivo, el Nivel de Accin ser de 135 dB(C) Peak. El tiempo de permanencia del trabajador en el programa de vigilancia depende del tiempo que dure la exposicin a ruido a niveles iguales o superiores del Criterio de Accin.

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EVALUACIN AUDITIVA En esta etapa se busca a travs de revisiones peridicas detectar de forma precoz efectos dl ruido y realizar seguimiento de la efectividad de las medidas de control implantadas. Se deben incorporar a la evaluacin a todos los trabajadores expuestos a ruido igual o superior al Criterio de Accin. Se debe comunicar, mediante un certificado, los resultados de la evaluacin auditiva, y si corresponde, recomendaciones especficas de salud al trabajador, junto con un certificado de informe genrico con los resultados globales por puesto de trabajo a la empresa. En esta etapa de evaluacin auditiva se distinguen los siguientes tipos de audiometras: a. Audiometra de base: es el examen que permite determinar los umbrales de audicin areos en el rango de frecuencias de 500 Hz a 8000 Hz, en terreno o cmara audiomtrica. Se debe realizar dentro de los 60 das de iniciada la exposicin a niveles iguales o superiores al Criterio de Accin. Si tras una audiometra de base presenta una Incapacidad de Ganancia mayor o igual al 15% o el perfil de la curva audiomtrica indica una prdida auditiva no laboral o mixta (laboral y no laboral), este trabajador debe ser derivado a una audiometra de confirmacin y continuar con el proceso de evaluacin mdica. Junto con esta audiometra, se debe completar la ficha epidemiolgica e historia ocupacional del trabajador. b. Audiometra de seguimiento: es el examen que permite determinar en forma peridica los umbrales de audicin areos en el rango de frecuencias de 500 Hz a 8000 Hz, en terreno o cmara audiomtrica. Junto con esta audiometra, se debe actualizar la ficha epidemiolgica e historia ocupacional del trabajador. Los resultados se deben comparar con el audiograma base o con la ltima audiometra de seguimiento o de confirmacin, segn corresponda. Si los resultados muestran un descenso de 15 dBHL o ms, que implique presencia de hipoacusia, en al menos una de las frecuencias evaluadas de cualquiera de los dos odos o una curva audiomtrica alterada, el trabajador deber ser derivado a una audiometra de confirmacin. La periodicidad de las audiometras de este tipo, ordenada segn niveles de seguimiento, se definir de acuerdo a la magnitud de la exposicin, segn lo establecido en la siguiente tabla:

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No obstante, la periodicidad de la tabla puede variar el nivel de seguimiento inicial, de acuerdo con los siguientes criterios: a. Si el trabajador se encuentra en el nivel de seguimiento I presenta diagnstico de HSNL leve, que corresponde a una hipoacusia en una o ms frecuencias (3000 Hz, 4000 Hz y 6000 Hz) de hasta 45 dBHL, debe pasar a nivel de seguimiento II. b. Si el trabajador se encuentra en el nivel de seguimiento I o II presenta diagnstico de HSNL moderada, que corresponde a una hipoacusia en una o ms frecuencias (3000 Hz, 4000 Hz y 6000 Hz) mayor a 45 dBHl, debe pasar a nivel de seguimiento III. c. Si el trabajador se encuentra en nivel de seguimiento I presenta exposicin actual a ototxicos laborales, debe pasar a nivel de seguimiento II. En aquellos casos donde se produzca una exposicin combinada (nivel de seguimiento I, II o III y ruido impulsivo mayor o igual a 135 dB(C) Peak), primar la periodicidad menor (nivel de seguimiento IV). Adicionalmente a lo sealado, la periodicidad de las audiometras de seguimiento tambin puede ser modificada debido a las condiciones de mayor sensibilidad individual, las cuales suponen una mayor vulnerabilidad coclear o retrococlear del trabajador. Algunos factores de susceptibilidad individual descritos son: mayores de 50 aos, embarazadas expuestas a ruido a partir de la semana 25 de gestacin, hipertensin arterial y diabetes, entre otros. c. Audiometra de confirmacin: audiometra efectuada en cmara audiomtrica que debe ser realizada para confirmar la variacin de los resultados obtenidos en la audiometra de seguimiento. Esta audiometra, incluye umbrales auditivos areos para el rango de frecuencias de 250 Hz a 8000 Hz y seos entre 250 Hz y 4000 Hz. Debe ser realizada dentro de los 30 das luego de efectuada la audiometra de seguimiento. 12

Si se confirma el cambio en los umbrales auditivos pesquisada en la audiometra de seguimiento, el trabajador debe ser derivado al mdico de salud ocupacional quien realizar una evaluacin mdica. Si la prdida auditiva corresponde a una HSNL con un porcentaje de incapacidad de ganancia menor al 15%, continuar el trabajador en el programa de vigilancia con audiometras de seguimiento, segn corresponda. Si la prdida auditiva corresponde a una HSNL con un porcentaje de incapacidad de ganancia mayor o igual al 15% el trabajador deber ser derivado a una EAML. Si existen dudas en la interpretacin de la audiometra de confirmacin, respecto del carcter laboral o comn de la hipoacusia, (de origen no ocupacional o mixto) y/o con caractersticas de pseudohipoacusias (simulacin, disimulacin) el trabajador deber ser derivado al mdico otorrinolaringlogo. d. Audiometra de egreso: determina la presencia o no de hipoacusia en el trabajador con respecto al momento de ingreso a la empresa. Se realiza a los trabajadores que dejan de estar expuestos ocupacionalmente a ruido a niveles iguales o superior al Criterio de Accin, porque se desvinculan de la empresa o porque son cambiados de puesto de trabajo. Esta audiometra se realizar siempre que el trabajador no tenga una ltima audiometra realizada en cmara audiomtrica, del programa de vigilancia, en un periodo no mayor a un ao. La audiometra de egreso corresponde a una audiometra en cmara audiomtrica, la cual considera la obtencin de umbrales auditivos areos en el rango de frecuencias de 250 Hz a 8000 Hz, adems de los umbrales seos entre 250 Hz y 4000 Hz respectivamente. Junto con la realizacin de esta audiometra, se deben actualizar los datos de la ficha epidemiolgica e historia ocupacional del trabajador.

Ficha epidemiolgica Tiene como objetivo obtener antecedentes acerca de las condiciones de salud del trabajador que puedan o no estar relacionadas con la presencia de hipoacusia. Esta ficha debe ser completada junto con la realizacin de la audiometra de base y debidamente actualizada, durante las audiometras de seguimiento y egreso dl trabajador, en base a los antecedentes aportados por ste.

Historia ocupacional Permite obtener informacin acerca de la historia laboral del trabajador, incluyendo la exposicin ocupacional anterior y actual al agente ruido. 13

Para elaborar la historia ocupacional de los trabajadores, es recomendable usar un modelo de clasificacin internacional mientras no se cuente con uno nacional. La informacin especfica de la historia ocupacional debe ser consultada o completada directamente por el prevencionista.

Evaluacin Mdica (Diagnstico) Para hacer un diagnstico de la HSNL es necesario, en primera instancia, conocer sus caractersticas principales, las cuales se detallan a continuacin: a. Es sensorioneural y afecta principalmente a las clulas ciliadas externas en el odo interno. Tambin se ha encontrado en menor proporcin, cambios a nivel de las clulas ciliadas internas y del nervio auditivo. b. Es casi siempre bilateral y simtrica (con un patrn similar para ambos odos). c. Casi nunca produce una prdida profunda. Usualmente los lmites de las frecuencias graves estn alrededor de los 40 dBHL y las agudas estn alrededor de los 75 dBHL. d. Una vez que la exposicin ocupacional a ruido se torna descontinuada, no se observa progresin adicional como resultante de la exposicin previa a ruido. e. La hipoacusia inducida por ruido previa no hace al odo ms sensible a nuevas exposiciones. En tanto los umbrales aumentan, la tasa de progresin disminuye. f. La prdida ms temprana se observa en las frecuencias de 3000 Hz, 4000 Hz y 6000 Hz, ocurriendo la mayor prdida a 4000 Hz. Las frecuencias ms altas y las bajas que el rango sealado, tardan mucho ms tiempo en verse afectadas. g. Dadas condiciones de exposicin a ruido, las prdidas en 3000 Hz 4000 Hz y 6000 Hz usualmente alcanzan su mximo nivel entre los 10 a 15 aos d exposicin. h. La tasa de hipoacusia por exposicin prolongada a ruido es mxima durante los primeros 10 a 15 aos de exposicin, y decrece en la medida en que los umbrales auditivos aumentan. i. La exposicin ocupacional continua a ruido durante los aos es ms daina que la exposicin intermitente, la cual permite al odo tener un tiempo de descanso. Si se determina que la hipoacusia corresponde a una HSNL con un porcentaje de incapacidad de ganancia menor a 15%, el trabajador continuar en el programa de vigilancia de la salud auditiva con audiometras de seguimiento, segn periodicidad que corresponda. En caso contrario, el trabajador se deber ser derivado a una EAML.

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Si existen dudas en la interpretacin de la audiometra, y existen casos que no se ajustan a los elementos caracterizadores de una HSNL, stos deben ser evaluados individualmente por el mdico otorrinolaringlogo (ORL). La tarea de este profesional es proveer el diagnstico, pronstico y en algunas ocasiones el tratamiento de la patologa, as como determinar la incapacidad de ganancia si corresponde. Para tal fin el mdico ORL podr solicitar exmenes complementarios y/o una EAML, con el fin de descartar la presencia de otras patologas otolgicas que pueden ser causantes del cambio en los umbrales auditivos o que puedan ser un factor que contribuya con el deterioro futuro de la audicin. Para realizar la derivacin al mdico ORL, se recomienda enviar la documentacin completa correspondiente a: Motivo de la derivacin, evaluaciones auditivas previas, ficha epidemiolgica e historia ocupacional.

Conclusin Se concluye que el PREXOR proporciona la pauta para la vigilancia ambiental y sanitaria sobre la exposicin ocupacional a ruido. La aplicacin de este protocolo lleva consigo la coordinacin y cooperacin de distintos organismos, mejorando la gestin respecto a la exposicin ocupacional a ruido. Todo lo anterior se resume en detectar de manera precoz y efectiva los problemas y daos auditivos como la hipoacusia sensorioneural laboral, que mediante un programa de vigilancia se dan las acciones a implementar para evitar su avance o aumento en su gravedad, adems de generar medidas de control, estableciendo plazos para su aplicacin, constatando qu tan efectivas son, todo para asegurar la salud auditiva de los trabajadores.

Bibliografa PREXOR (Ministerio de Salud) www.minsal.cl www.mutual.cl www.achs.cl www.ist.cl www.isp.cl

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