PSICOFARMACOLOGA INFANTO-JUVENIL

Curso APAL Paraguay 2012

PONIENDONOS A PUNTO

ESTRUCTURAS INVOLUCRADOS EN LA CONDUCTA(1)

TALAMO

Puerta de entrada a todos los estimulos sensoriales

Senso percepci n

ESTRUCTURAS INVOLUCRADOS EN LA CONDUCTA(2)

Corteza de asociacin: integra la informacin que llega de : Cortezas primarias,areas subcorticales, areas cerebrales involucradas con la memoria

Corteza somatosensorial primaria(SI): Situada en la circunvolucinposcentral o parietal ascendente: reas 3a, 3b, 1, y 2 de Brodmann. Corteza somatosensorial secundaria, asociativa unimodal(SII): Situada en la corteza insular, rea 40 inferior de Brodmann. Corteza somatosensorial secundaria de asociacin polimodal o crtex parietal posterior(CPP): reas 5 y 7 de Brodmann.

ESTRUCTURAS INVOLUCRADOS EN LA CONDUCTA(3)

Integrar la informacin sensorial,que permitir la recuperacin de la memoria almacenada

ESTRUCTURAS INVOLUCRADOS EN LA CONDUCTA(4)

Integran los inputs que llegan de la corteza

talamo

Corteza sensorial

Lob.temporal medial

Ganglios de la base

Recepcin de la informacin sensorial

Creacion de las representacines internas

Generacin de respuesta

INTEGRACION DEL CIRCUITO

Glu+
GABA-

C.Motora

S;A;V

Asociacin

GB

TALAMO

LOB. Temp Medial

DA NE 5-Ht

S,A,V

Ach

1EROS PASOS
Evaluacin concienzuda del cuadro de base
Evaluacin clnica Uso de escalas Antecedentes de uso de PSCF en la familia Cogniciones de los padres en relacin a los frmacos

Inclusin de estudios complementarios cuando es necesario (Imgenes, electroencefalograma, psicodiagnstico) Rutina en sangre basal, con investigacin de perfil tiroideo
Pedidos segn cada cuadro

Evaluar con la familia riesgos y beneficios del abordaje PSCF en nios y adolescentes

CUANDO INCLUIR UN PSCF

CUNDO PENSAR QUE UN FRMACO PUEDE AYUDAR?

Cuando es una estrategia avalado por las normas de tratamiento infanto-juveniles. Cuando forma parte de la estrategia y no es la estrategia. Cuando se necesitan cambios rpidos por el excesivo desaliento de la familia el entorno del nio.

Dra .Andrea Abadi

QUE SITUACIONES SE BENEFICIAN CON UN ABORDAJE CON PSCF

agresividad

Sntomas de ansiedad Conducta impulsiva Sntomas psicticos Sntomas manacos Tics

hiperactividad La conducta oposicionistas Dispersin Sntomas depresivos

CUADROS PSICOPATOLGICOS QUE PUEDEN MEDICARSE

TOC ADHD ODD Sme depresivo Trastornos de ansiedad

Trastorno bipolar

LOS ABORDAJES DEBEN SER COMPLEMENTARIOS Y MULTIDISCIPLINARIOS

Orientacin escolar

Abordaje con padres

Tratamiento individual Abordaje con PSCF

EVALUACIN PREVIA

ANLISIS
Hemograma Hematocrito Urea y creatinina Electrolitos Funcin heptica Glucemia Perfil lipdico Plomo en casos de sospcha Screening de drogas de abuso(si estuviera indicado) Test de embarazo en adolescentes Funcion tiroidea Prolactina ECG EEG

ESCALAS
DIAGNOSTICAS
Aunque el diagnostico sea claro son tiles para tener un puntaje de base Escala de impresin global al inicio GAF al inicio

EFECTOS ADVERSOS

( a n te s d e r e c i b i r f r m a c o p a r a ev a l ua r p r e s e n c i a d e a l g n e l e m e n to p r ev i am e n te )

Movimientos anormales involuntarios (AIMS) Escala de efectos adversos

CONSIDERACIONES ESPECIALES EN NIOS

RELACIN ENTRE DOSIS,NIVELES PLASMTICOS Y EFECTO TERAPUTICO

FARMACOCINTICA FARMACODINAMIA

DOSIS
CONCENTRACIN
LUGAR DE ACCION

EFECTOS

FARMACOCINTICA EN LA INFANCIA

BREVEMENTE QUE PASOS HAY ?

absorcin

distribucin

metabolismo

excrecin

Absorcin

< acidez que en adultos absorcin ms lenta en estmago (afecta: anticonvulsivantes, anfetaminas y antidepresivos) Flora intestinal menos variada altera absorcin de fenotiacinas Menor duracin de transito intestinal modifica la absorcin de los frmacos de lib. prolongada o lenta

C O NCENTRACIN P LASMTICA = F CO AB SORBIDO/VOL. DIS TRIBUCIN

Mayor

Volumen de distribucin

Concentracin del frmaco

menor

ESTO ESTA DETERMINADO

Porcentaje de grasa

Porcentaje de agua

EN NIOS(1)
Grasa: alta % en 1er ao de vida ,luego decrese Ojo :Fcos lipofilicos : neurolepticos y antidepresivos

90% nio

Total Body Water

65-70% adulto

LA CONCENTRACIN PLASMTICA DE UN FRMACO ESTA INFLUENCIADA

Vol. de grasa corporal
Los nios y adolescentes, en gral, tiene menor volumen de grasa corporal que el adulto altera la distribucin de los fcos lipofilicos (antidepresivos y antipsicticos)

Vol. de agua total

A menor edad mayor volumen de agua corporal

EN NIOS (2)
UNION a PROTEINAS PLASMATICAS

Segun Grandison & Budinot(2000),el mayor factor que influye en la distribucion del farmacos,entre nios y adultos es la cantidad de dorga libre en plasma

AFINIDAD DEL FARMACO Y OTROS COMPETIDORS

LA CONCENTRACIN DE FRMACO ACTIVO

EN EL HGADO
Mecanismo de metabolizacin heptica: en el nio el funcionamiento del hgado es MAS activo que en el adulto, por lo que la concentracin del frmaco activo ,es MENOR

METABOLISMO DE LA DROGA
FASE I Oxidacin Reduccin Hidrlisis Sistemas de citocromos FASE II Conjugacin con sulfatos, acetato o acido glucuronico

Citocromo P450

PERO ADEMS

Los nios tienen, relativamente,mayor excrecin renal, por lo que aquellos farmacos que se excretan por rion,se elimina ms rapidamente

POR LO TANTO

Higado mas activo

Mayor excrecin renal

POR LO TANTO

Se requieren dosis mayores en los nios Menor intervalo interdosis

FARMACODINAMIA
O MECANISMO DE ACCION

INTERACCIONES FARMACOCINETICAS Y FARMACODINAMICAS

*Sitios de Interaccin Farmacocinetica

VIETAS CLNICAS(1)
Una nia de 10 aos medicada con sertarlina 50 mg + risperidona 0,75 al dia. Diagnostico :trast de conducta con obsesiones 2rio a trastorno genetico Por enuresis,le dan oxybutinina A la semana tiene nuevamente dificultades de conducta,parece que no tomara risperidona .

Interacciones???

Oxibutinina

*Oxibitdism risperidona x inhib absorcion y x antagonismo *Setralina aumenta niveles de risperidona x CYP2D6

risperidona

sertralina

VIETA(2)
Paciente de 14 aos que tiene un TOC medicada con fluoxetina 40mg dia. Presenta una micosis importante,y le fluconazol via oral A los 4 dias comienza con taquicardia Tiene algo que ver??

POR QUE?

Fluoxetina Taquicardia compensatoria

Alargan QTc fluconazol

SITIOS DONDE CHEQUEAR INTERACCIONES

Epocrates
Medscape

CMO INCLUIR UN PSCF

VIETA CLINICA
Paciente de 7 aos con diagnostico de conducta disruptiva severa. Luego de evaluarlo se le sugiere risperidona a la familia La familia se niega rotundamente Por que?

El abuelo del nio con demencia esta medicado

Recibe risperidona

Los padres consideran que su hijo es pequeo para recibir la misma droga que el abuelo

A LG U N OS E LE M E N TOS QU E D E B E N T E N E R S E E N C U E N TA E N R E L AC I N A CA DA FA M I L IA A L I N D I CA R U N P S I C OF R MACO

Saber que piensan los padres y el contexto de influencia familiar (pediatra, psiclogo, abuelos), sobre el uso de medicacin. Conocer la historia familiar en relacin al uso de psicofrmacos. Se debe medicar a un nio dentro de un contexto de creencias familiares particular y nico, y no un cuadro psiquitrico.
Dra .Andrea Abadi

UNA SITUACION
Padres llegan por que el hijo no quiere entrar a clases en 1er grado,hace berrinches ,llora patalea,se niega ,los padres no dan ms. Nio que en la 1er entrevista ,el profesional,se da cuenta que tiene un severo trastorno de ansiedad de separcion. Sale y les plantea a los padres que debe ser medicado con IRSS Los padres se van.No vuelven a llamar

QU ERRORES DE TCNICA MDICA LLEVAN AL FRACASO DE LA INDICACIN?

Utilizar la medicacin como una estrategia de ltimas, frente al fracaso de otros abordajes. Indicar un frmaco sin sustentarlo con un diagnstico clnico en trminos comprensibles para los padres. Indicar un frmaco, en vez de co- construir , con los padres la necesidad de incluir una estrategia medicamentosa.
Dra .Andrea Abadi

HAY QUE MEDICAR A MI HIJO?

Qu anlisis de sangre , Rx, corroboran esa indicacin? El mapeo y el EEG son normales. Las medicaciones dopan . Que no sea muy fuerte
Dra .Andrea Abadi

A VECES SE INTERPRETA QUE SI HAY QUE MEDICAR :

Lo que tiene es grave . Su problema es crnico. Ser adicto cuando sea grande. Pensar que la solucin de los problemas de la vida vienen en pastillas. Si empieza ahora con medicacin lo que ser su adultez...
Dra .Andrea Abadi

A VECES SE CREE QUE EL USO DE MEDICACIN EN LOS NIOS...

Tapa el verdadero problema. Mejora por fuera. Es una cuestin de moda. Es un paliativo para suplir carencias afectivas.
Dra .Andrea Abadi

GENERA SENTIMIENTOS DE CULPA:

Todo lo que hice como padre no sirvi . Es mi herencia, es tu familia. No me di cuenta a tiempo. Le exiga y no poda, cmo se me pas?
Dra .Andrea Abadi

A una nia de 8 aos se le indica aripiprazol por presnetar trastorno de conducta severo Los padres lo compran y se asustan mucho. Por qu?

ALGUNOS EJEMPLOS
Caso A

CASO B
Un nio toma sertralina 75mg dia, con buena respuesta para su cuadro de TAG Tiene una gastoenterocolitis y lo llevan a la guardia pediatrica El pediatra se alarma le dice a los padres que es por el medicamento y los padres suspenden el farmaco

1)El pediatra no tiene ni idea de farmacoterpia en nios

2) los padres no pudieron defender la indicacion por que?

CON LA RECETA EN LA MANO:

El padre lee el prospecto y entra en pnico. Ante el 1er sntoma raro, abandona el tratamiento. Comienza pero no realiza los incrementos de dosis necesarios. Todo lo que sucede en el nio se interpreta como efecto daino de la medicacin.

Dra .Andrea Abadi

CMO PREVER ESTAS SITUACIONES?

Evaluar a los nios con tablas objetivas de conducta acordes a cada sndrome. Utilizar el diagnstico psiquitrico dentro de un marco de lenguaje acorde a la historia y cdigos familiares. Hablar con el pediatra y la escuela, si fuera necesario. Incluir a otros profesionales que siguen al nio dentro del equipo teraputico Realizar IC neurolgica si fuera necesaria y rutina de laboratorio antes de comenzar.
Dra .Andrea Abadi

CON LA FAMILIA Y EL NIO

Estar en comunicacin y ser ubicable. La medicacin no cura por si sola, no es mgica. Anticipar los sntoma adver sos que puedan surgir. Dar por escrito frente a que sntomas uno debe ser llamado de inmediato. Trabajar con el prospecto en mano. Recordar que la infancia es un periodo de toses y mocos, anticipando que otras medicaciones se pueden usar sin problema.
Dra .Andrea Abadi

EN SNTESIS:

Llegar a una decisin en conjunto con los padres evitando que sea un acto de obediencia mdica

En general la decisin de medicar a un nio no es una emergencia, siempre hay tiempo

Dra .Andrea Abadi

LA MEDICACIN ES PARTE DE LA CAJA DE HERRAMIENTAS.