Superintendencia de EPS

Importancia del TEDEF

como herramienta para
facilitar el Pago

Lic. Jos Villegas Ortega

jvillegas@seps.gob.pe

Diagrama de contexto del SITEDS y TEDEF

ENTIDAD PRESTADORA DE SALUD

ENTIDAD VINCULADA

SITEDS AUTORIZA

Paciente acude a atenderse

Base de Datos
Server

En Admisin, se verifica si el
afiliado puede atenderse
mediante el SITEDS Cliente

Solicita autorizacin

EPS
Genera Cdigo de Autorizacin

Autorizaciones

Tanto en la EV y en la EPS, simultneamente

se graba la informacin del afiliado, su
estado, sus coberturas y sus copagos

Autorizaciones

SITEDS FACTURACIN (TEDEF)

Informacin de
la atencin:
- Consulta
- Farmacia
- Exmenes Auxiliares

Trama TEDEF
Recepcin
de Trama y
Expediente
Expediente

Verificacin

Auditoria Medica
y Calculo

Procesos de Negocio nter organizacionales

EMPLEADORES

.A
F IL
P4
IAC
.R
IN
EC
LA
MO
S

P1

N
ACI

IN
E
NC
TE IENT
.A
P2 PAC
L
DE

I
AFIL

En EEUU 1993, se pronostic,

que para un periodo de 5
aos se generaran ahorros
entre 22 y 24 billones de
dlares, el ahorro esta
relacionado a las principales
transacciones en salud.

P1.

Dato:
Health Care Finance
Administration - HCFA:

Asegurados

P3. FACTURACIN Y
RECHAZO

Informacin
SEPS

EPS
Clnicas
Laboratorios
Centros Mdicos
Farmacia

SITEDS y el Proceso de Facturacin y Rechazo

PERSPECTIVA B

PERSPECTIVA A
Proceso de provisin de datos para
el ANLISIS del comportamiento del
Sistema
Necesario: Estandarizacin
Necesario: Facturar la ATENCIN
Consignar detalles prestacionales
completos e integrados

PROCESO
DE
FACTURACIN

Proceso de provisin de datos para

el pago de las prestaciones realizadas
Estandarizacin: Conveniente pero no
imprescindible
Facturar la PRESTACIN
Consignar detalles prestacionales
mnimos necesarios para el pago

Cumplimiento del Rol en el Sistema Complementario de Seguridad Social en Salud

Proyeccin:
Proceso de provisin de datos para el pago de las prestaciones realizadas y para el ANLISIS
del comportamiento del Sistema / Estandarizacin de un conjunto de variables bsicas
1. Estandarizar un conjunto de datos bsicos prestacionales y administrativas.
2. El esfuerzo de generacin de tramas en la EV debe ser nico
2. Permitir a la EV la consulta del estado de sus facturas
3. Disminuir Costos administrativos en el proceso de facturacin

GERENCIA DE RIESGOS EN SALUD

El Riesgo en Salud y los Datos Bsicos de Anlisis

Prestacional

En el momento que afiliamos sabemos

cuanto recibiremos como aportes pero
no cuanto gastaremos en la atencin
mdica de la poblacin.

Aportes
+
Copagos
(plan salud)

Gasto
morbilidad
(Siniestro)

Qu aumento:
- El nmero de enfermos
- La severidad
- El nmero de episodios
- Cambio en la forma de diagnostica
- Cambio en la forma de tratamiento

Administrativo
Qu costo subi:
- Hospitalizaciones
- Consultas
- Emergencias
- Medicamentos
- Exmenes auxiliares

Necesitamos cuantificar el perfil de enfermedad (Riesgo) de nuestros afiliados para identificar

las causas del incremento del siniestro (Gastos)

Que Datos mnimos necesitamos para un

Modelo de Gestin de la Atencin en Salud ?

Son los datos mnimos

para conocer el costo
del riesgo o enfermedad

El
Diagnstico
(Dx)

Perfil
Epidemiolgico

Identificacin
del
Asegurado

Coberturas
Tipo
De
Prestacin

El Proveedor

Mecanismo
de Pago

Perfil
Demogrfico

El
Procedimiento
(Px)

El
Tratamiento
(Tx)

Necesitamos controlar el costo del siniestro pero sin sacrificar cobertura y

la satisfaccin de nuestros usuarios
http://www.seps.gob.pe:8011/HistoriaClinica

7%

1% 1%

0%
7%

4%

7%

4% 3%

3% 2%

8%

24%

15%

0%
0%3%
29%

28
%

59%

76%
65%

Honorarios

Exmenes
Auxiliares

Ambulatorio
Hospitalario
Emergencia
Domiciliario
Otros

81,448,865
36,250,556
11,761,586
6,798,013
2,447,902

57,970,502 142,264,278
11,344,816
48,694,838
5,303,503
13,629,901
714,938
9,976,355
663,166
2,049,432

Farmacia

5%

2%

6%

Gastos No
Especificados

17,895,250
48,196,896
5,146,724
4,418
2,966,220

1%

No Cubierto

Total
Presentado

19,581,730
6,582,559
2,285,630
604,326
1,152,756

299,578,895
144,487,106
35,841,714
17,493,723
8,126,719

8%

5%

2%

COPAGOS
Copago Fijo

33,612,821 28,955,103
1,652,256 11,889,669
2,234
3,859
2,207,354
186,706
501,132
1,187,054

CASOS

261,321,329 1,833,055
134,491,912
44,620
36,411,665
230,502
17,506,400
287,311
12,419,016
26,079

12% 1%

0% 6% 1%
4%

26%

Copago
Variable

Total
Liquidado por
la EPS

4%

8%

22%

56%

69
%

GASTOS PRESENTADOS POR LAS EEVV - OCURRENCIAS EL 2007

Tipo de
Atencin

29%

10%
2%

22%
89%

59%
66%

64%

75%

Tipo de Prestacin - Ambulatorio

GASTOS PRESENTADOS POR LAS EEVV

AMBULATORIO 2007
Cobertura en EEVV

S/.

Honorarios

Consulta Ambulatoria
161 63,197,278
Oncolgico Ambulatorio
820
2,161,489
Control Pre - Natal
161
2,875,965
Odontologa
72
28,352
Oftalmologa Ambulatoria
154
2,918,107
Accidentes De Trabajo Ambulatorio206
2,425,582
Maxisalud Hipertensin Arterial
143
250,959
Red Ambulatoria
62
759,730
Maxisalud Asma
114
370,164
Medicina Fsica Y Rehabilitacin
73
1,476,903
Atencin De Salud Preventiva
42
361,411
Control Del Nio Sano
47
961,942
Maxisalud Diabetes
113
60,982
Aborto No Provocado Y/O Amenaza429
297,560
Enfermedades Crnicas HTA
59
260,290
Complicaciones En Embarazo Y Puerperio
184
212,408
Aborto / Amenaza De Aborto Ambulatorio
370
190,538
Control Del Nio Sano - 1 Ao
49
724,440
Chequeo Medico General
37
210,442
Enfermedades Crnicas Dislipidemia74
153,497
Enfermedades Crnicas Asma
89
176,742

Totales
81,448,865

Exmenes
Auxiliares
46,103,371
1,857,959
4,462,590
423,690
339,232
613,957
101,631
221,589
913
2,068
905,215
1,467
126,083
313,695
30,304
309,204
183,498
841
494,474
71,845
4,326

57,970,502

Farmacia
117,346,243
8,174,008
2,388,793
91,643
3,587,414
1,443,228
2,338,331
954,016
1,151,038
9,085
1
259,197
877,285
265,820
715,503
240,436
151,362
2,145
598
418,229
393,452

142,264,278

Gastos no
No Cubierto
Especificados
6,563,123 15,123,384
398,721
530,428
14,957
597,236
7,790,050
1,339,087
340,726
822
287,336
17,268
0
506
38,951
201,478
121
0
691
349,818
17,187
988
59
3,854
0
321
151,966
28,066
11,404
85,969
20,595
4,994
220,117
106,125
8,318
71,302
2,003
185,530
275
65,412
24,215
48,924

17,895,250 19,581,730

COPAGOS
Total
Presentado

Copago Fijo

Copago
Variable

Total
Liquidado por
la EPS

233,210,015 30,768,109 25,906,129 198,178,261 43%

12,592,177
33,544
540,754
13,818,752
3%
9,742,305
58,072
559,072
10,199,106
2%
8,333,734
1,819,541
682,604
5,364,648
1%
7,185,480
761,510
587,796
5,819,322
1%
4,770,103
0
0
4,730,096
1%
2,690,921
53
0
2,968,204
1%
1,974,285
126
45,468
1,926,122
0%
1,522,236
0
6
2,017,399
0%
1,488,747
26,067
136,869
1,016,710
0%
1,283,813
9
0
1,285,304
0%
1,222,664
1,371
13,692
1,212,856
0%
1,064,350
0
6
1,136,611
0%
1,029,040
1,138
149,802
1,353,357
0%
1,017,502
0
764
478,155
0%
782,643
134
80,405
861,624
0%
745,515
944
19,006
647,734
0%
735,744
10,806
6,043
845,196
0%
707,516
16
0
726,054
0%
643,846
0
361
333,695
0%
598,736
0
117
583,707
0%

299,578,895
33612821
28955103 261,321,329 57%

CASOS
1,230,894
16,852
63,201
74,790
37,772
22,985
20,797
31,008
17,757
13,934
30,593
25,643
10,054
3,157
8,054
4,682
1,751
17,128
19,628
4,516
6,594

1,833,055

Tipo de Prestacin - Hospitalario

HOSPITALARIO 2007
Cobertura en EEVV

S/.

GASTOS PRESENTADOS POR LAS EEVV

Honorarios

Exmenes
Auxiliares

Hospitalario
3,025 14,512,755 4,741,596
Hospitalario Por Ciruga
4,402 7,408,069 1,462,914
Hospitalario Por Tratamiento 2,001 3,403,143 2,443,834
Cesrea
3,778 4,969,054
417,746
Oncolgico Hospitalario
5,134 1,593,947
818,907
Accidentes De Trabajo Hospitalario
4,658 2,179,084
644,088
Parto Normal
2,071 1,117,593
94,225
Complicaciones Embarazo Hospitalario
1,940
577,233
279,149
Aborto / Amenaza De Aborto Ambulatorio
1,424
172,748
82,658
Prtesis Quirrgicas
4,435
21,256
828
Emergencia Medica
217
67,802
238,669
Aborto / Amenaza De Aborto Hospitalario
1,451
81,656
55,689
Enfermedades Congnitas Hospitalario
5,840
66,515
20,856
Emergencia Accidental
465
17,736
31,896
Parto Mltiple
6,699
22,587
5,611
Oftalmologa Hospitalaria
2,616
19,141
3,603
Accidentes De Trabajo Ambulatorio
1,744
14,504
0
Complicaciones En Embarazo 1,065
Y Puerperio 2,438
990
Capitacin Hospitalario
4,885
2,050
230
Consulta Ambulatoria
1,277
813
235
Oncolgico Ambulatorio
300
278
686
Aborto No Provocado Y/O Amenaza
131
121
403
Consulta (Ambulatorio 2 - Otras Especialidades)
31
31
0
36,250,556 11,344,816

Farmacia
20,426,755
8,796,993
6,372,214
2,401,596
5,401,688
3,220,575
525,831
712,298
154,359
283,180
148,657
102,057
83,227
27,127
15,678
18,762
355
894
1,662
148
698
84
0
48,694,838

COPAGOS

Especificados

No
Cubierto

Total
Presentado

Copago
Fijo

Copago
Variable

15,834,673
10,330,652
5,471,187
7,186,934
2,263,889
3,215,421
2,012,248
1,097,333
267,211
194,923
6,887
188,037
65,339
6,981
29,085
16,388
2,605
3,689
1,486
1,378
503
45
0
48,196,896

306,660
3,100,723
1,483,298
699,119
515,834
268
184,245
171,269
9,481
54,846
0
35,727
16,273
79
1,974
992
1,771
0
0
0
0
0
0
6,582,559

55,515,779
27,998,628
17,690,379
14,975,331
10,078,432
9,259,168
3,749,897
2,666,013
676,976
500,188
462,015
427,439
235,938
83,741
72,961
57,894
17,464
8,012
5,428
2,574
2,165
653
31
144,487,106

1,149,309
137,325
226,544
82,328
12,302
0
9,207
23,263
7,659
657
0
252
452
0
336
2,120
0
0
0
13
487
0
0
1,652,256

6,762,019
2,116,611
1,374,591
1,004,337
243,960
0
110,560
177,396
44,700
2,752
194
9,630
25,061
58
3,660
10,089
0
3,325
543
6
177
0
0
11,889,669

Gastos no

Total
Liquidado por
la EPS

CASO
S

50,895,422 11% 16,823

25,287,522
5% 5,745
15,989,776
3% 7,990
14,242,116
3% 3,770
10,211,640
2% 1,989
9,226,792
2% 1,981
3,616,343
1% 1,746
2,554,848
1% 1,317
650,996
0%
457
496,671
0%
112
462,069
0% 2,127
416,342
0%
287
210,233
0%
36
83,702
0%
180
66,991
0%
10
44,480
0%
17
15,697
0%
9
10,649
0%
10
4,885
0%
1
2,554
0%
2
1,502
0%
5
653
0%
5
31
0%
1
134,491,912 29% 44620

Tipo de Prestacin Emergencia / Domiciliario

EMERGENCIA 2007

GASTOS PRESENTADOS POR LAS EEVV

Honorarios

Exmenes
Auxiliares

Emergencia Medica
168
4,283,305
Emergencia Accidental
168
5,981,243
Emergencia
93
224
Accidentes De Trabajo Emergencia
213
768,378
Emergencia Alo Rmac
72
721,878
Continuacin De Emergencia Accidental
146
6,405
Hospitalario Por Ciruga
200
0
Ambulancia
76
152
Emergencia A Domicilio
128
0
11,761,586

2,646,882
2,386,888
212
268,810
140
571
0
0
0
5,303,503

DOMICILIARIO 2007

GASTOS PRESENTADOS POR LAS EEVV

Cobertura en EEVV

Cobertura en EEVV

S/.

S/.

Honorarios

Exmenes
Auxiliares

Atencin Domiciliaria Lima (Medicina

98 Interna,
1,694,986
Pediatra) 332,926
Mdico en Planta
71
3,161,748
119,646
Centro Salud en Oficina
33
1,668,672
193,100
Aten. Domiciliaria Lima (Cardiologa,
205 Geriatra,
189,780
Derma, Gastro)
62,476
Atencin Mdica A Domicilio Integral
149
57,074
2,302
Consulta MAD Especialista
141
25,753
4,487
6,798,013
714,938

Farmacia
7,618,135
5,230,195
392
773,285
5,875
1,691
200
0
128
13,629,901

Farmacia
4,099,492
1,958,057
3,008,188
738,290
104,509
67,820
9,976,355

Gastos no
Especificados

1,286,510
1,477,902
2,169,882
211,746
556
127
0
0
0
5,146,724

Gastos no
Especificados

73
4,330
15
0
0
0
4,418

COPAGOS

No
Cubierto

Total
Presentado

1,633,466
609,887
372
83
40,019
1,451
352
0
0
2,285,630

15,834,831
15,076,228
2,170,711
2,022,220
728,450
8,794
200
152
128
35,841,714

No
Cubierto
0
591,686
1,540
0
0
11,099
604,326

Copago
Fijo
1,734
481
0
0
19
0
0
0
0
2,234

Copago
Variable

Total
Liquidado
por la EPS

% CASOS

1,884
1,940
0
0
35
0
0
0
0
3,859

15,973,734
15,524,415
2,170,669
2,012,883
722,611
6,874
200
152
128
36,411,665

0 95,039
0 92,610
0 23,391
0
9,443
0
9,968
0
47
0
1
0
2
0
1
0 230,502

COPAGOS
Total
Presentado

Copago
Fijo

Copago
Variable

Total
Liquidado
por la EPS

% CASOS

6,127,477
5,243,782
4,869,974
990,546
163,885
98,060
17,493,723

1,875,292
20,615
75,340
191,960
25,599
18,549
2,207,354

884
47,702
137,828
223
0
70
186,706

6,513,224
5,170,173
4,655,057
958,683
138,285
70,978
17,506,400

0 66,497
0 72,805
0 141,891
0
4,683
0
931
0
504
0 287,311

Tipo de Prestacin Otros Reportados

OTROS 2007
Cobertura en EEVV

GASTOS PRESENTADOS POR LAS EEVV

S/.

Honorarios

Ambulatorio Sin Cartas De Garanta

224
815,182
Transporte Por Evacuacin
649
6,215
Hospitalario
2,954
604,147
Cristales
200
550
Prtesis Quirrgicas
1,470
2,861
Ambulatorio Con Carta De Garanta
825
94,886
Montura Y Cristales
268
0
Cesrea
2,117
370,348
Capitacin
374
313,992
Oftalmolgico Ambulatorio Con1,431
Carta De Garanta
61,152
Oftalmolgico Ambulatorio Sin Carta
94 De Garanta
41,030
Parto Normal
1,084
68,524
Consulta Ambulatoria
2,058
18,836
Oncolgico Hospitalario
3,349
10,047
Oncolgico Ambulatorio
4,312
11,644
Prtesis Dentales
441
0
Ambulancia
117
0
Aborto / Amenaza De Aborto Ambulatorio
803
5,965
Complicaciones Embarazo Hospitalario
609
4,908
Capitacin Ambulatorio
161
1,540
Desamparo Sbito Familiar 6,380
0
Farmacia
123
0

2,447,902

Exmenes
Auxiliares
447,483
0
12,727
0
0
176,176
0
2,659
0
6,139
1,572
177
4,235
1,405
2,023
8
0
2,431
2,512
1,446
0
0

663,166

Farmacia
1,701,168
10
8,940
578
0
141,207
89
19,165
0
56,551
72,103
4,398
9,387
0
5,232
0
0
4,211
4,939
4,872
0
6,290

2,049,432

Gastos No
Especificados

No
Cubierto

41,858
43,556
979,689
63,450
75,341
487,154
694,848
152,956
574,685
0
27,962
0
420,829
129
19,180
141,980
0
22,799
13,414
420
1,095
0
8,900
61,921
12,305
57
28,944
60,757
7,257
12,397
24,051
168
17,602
0
4,380
602
2,588
515
0
0
6,380
0
0
0

2,966,220 1,152,756

COPAGOS
Total
Presentado

Copago
Fijo

Copago
Variable

3,005,691 464,986
510,123
985,914
0
38
701,155
2,531
320,376
695,976
0
44,095
577,546
0
881
440,230
2,481
46,410
420,918
0
0
411,352
1,151
169,542
313,992
0
0
137,255
224
13,088
115,800
20,890
8,682
81,999
2,672
20,165
44,762
1,449
22,382
40,396
0
5,686
26,156
294
15,555
24,059
0
4,693
17,602
0
0
16,987
0
1,542
14,947
0
1,506
7,858
748
688
6,380
0
0
6,290
37
567

8,126,719 501,132 1,187,054

Total
Liquidado
por la EPS
3,224,016
1,187,266
1,665,850
681,779
586,665
390,046
420,933
785,422
313,770
123,064
86,011
106,263
78,195
83,725
81,937
19,398
18,095
16,051
20,098
6,422
6,380
5,656

12,419,016

CASOS

0.7% 14,399
0.3% 1,830
0.4%
564
0.1% 3,405
0.1%
399
0.1%
473
0.1% 1,568
0.2%
371
0.1%
838
0.0%
86
0.0%
918
0.0%
98
0.0%
38
0.0%
25
0.0%
19
0.0%
44
0.0%
155
0.0%
20
0.0%
33
0.0%
40
0.0%
1
0.0%
46

2.7% 26079

GASTOS PRESENTADOS POR LAS EEVV

No
Exmenes
No
Honorarios
Farmacia
Especificad
Auxiliares
Cubierto
os
A 614 Enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido8,243,183
conjuntivo 7,347,622
13,225,797
418,055 1,973,883

AGRUPACIN DE CAUSAS DE
MORBILIDAD MS COSTOSOS
OCURRIDOS EN EL 2007

A
H
H
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
H
A
A
D
A
H
A
E
A
H
H
H
A
E
E
H
H
H
A
P
A
H
H
H

109
605
406
608
302
625
610
605
617
613
624
0
602
614
606
601
109
620
504
111
0
204
209
0
608
609
503
504
606
303
503
101
109
611
110
101
501

COPAGOS
Total
Copago Fijo
Presentado

Copago
Variable

Total
Liquidado
por la EPS

CASOS

29,234,657

3,304,867

3,806,622

26,042,755

5.6%

146,962

Infecciones agudas de vas respiratorias superiores e8,326,560

inferiores

1,119,664

19,393,865

293,564

1,749,596

29,133,653

4,667,783

2,265,385

25,153,573

5.4%

207,948

Enfermedades de otras partes del apto. digestivo

6,280,928

1,507,736

6,963,939

8,068,391

1,144,089

22,820,993

231,533

2,206,686

20,486,654

4.4%

5,237

Parto

6,113,811

518,381

2,943,750

9,227,197

890,262

18,803,139

91,872

1,117,749

17,929,571

3.8%

5,532

Enfermedades de los rgan. genitales femeninos

5,085,021

6,074,721

5,991,412

427,724

1,214,837

17,578,878

2,822,168

2,275,952

16,082,131

3.4%

105,230

Enfermedad hipertensiva

3,369,894

2,081,484

15,128,655

59,926

1,096,802

20,639,958

1,499,276

1,898,989

15,517,451

3.3%

80,770

Factores que influyen en el estado de salud y otros contactos

5,299,133con los
5,038,740
servicios de 3,445,408
salud

163,535

946,349

13,946,816

423,195

1,227,611

14,473,099

3.1%

97,215

Trastornos del ojo y sus anexos

5,816,184

1,003,452

7,076,700

2,708,269

926,708

16,604,605

1,523,832

1,333,285

14,368,291

3.1%

88,444

Enfermedades de otras partes del apto. digestivo

4,237,662

3,936,884

7,735,701

1,184,175

1,019,090

17,094,422

1,818,234

1,921,227

13,608,441

2.9%

75,187

Enfermedades de las glndulas endocrinas y metablicas

2,689,806

81,038

3,848,047

8,468,683

72,487

942,218

15,079,023

1,664,894

1,683,154

12,683,706

2.7%

4,024,601

661,138

7,612,366

216,973

897,317

12,515,078

2,226,727

1,261,178

11,233,493

2.4%

87,319

Contacto con servicios de salud para investigacin y 3,089,466

exmenes

5,697,261

763,510

343,478

726,799

9,893,715

147,270

678,823

10,060,261

2.2%

146,646

Signos, sntomas, hallazgos anormales y afecciones mal

3,556,365
definidas 4,807,386

3,152,216

350,143

791,216

11,866,109

1,702,202

1,270,029

9,890,391

2.1%

67,912

Enfermedades crnicas de las vas respiratorias inferiores

2,442,882

429,739

8,614,034

95,395

595,979

11,582,050

1,172,163

903,810

9,714,113

2.1%

68,441

Enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido2,645,078

conjuntivo

475,485

3,591,689

2,650,489

509,566

9,362,741

96,824

867,448

8,803,933

1.9%

2,094

Enfermedades de la piel y del tejido subcutneo

Enfermedades del aparato urinario

3,300,352

2,139,711

3,760,661

266,789

599,241

9,467,513

1,021,905

1,144,397

7,995,206

1.7%

40,482

Enfermedades de las vas respiratorias superiores

2,313,344

672,291

5,891,719

81,318

520,667

8,958,672

1,253,959

716,419

7,438,368

1.6%

54,988

Infecciones agudas de vas respiratorias superiores e2,324,940

inferiores

62,394

4,088,944

126

350,588

6,476,404

1,654,201

23,006

6,326,158

1.4%

66,683
81,392

Afecciones dentales y periodontales

141,661

430,100

134,865

8,088,041

1,430,209

8,794,667

1,834,642

756,396

5,732,063

1.2%

1,601,085

266,929

2,322,407

1,773,221

186,711

5,963,641

34,737

311,686

5,604,602

1.2%

1,372

Micosis, helmintiasis, otras infeciones y parasitosis y 1,503,647

secuelas de infecciones
440,637 y parasitosis
4,817,426

34,413

415,442

6,796,123

859,287

521,331

5,590,192

1.2%

40,354
38,746

Traumatismos de los miembros inferiores

Signos, sntomas, hallazgos anormales y afecciones mal

1,499,884
definidas 1,219,025

1,761,962

1,001,325

503,937

5,482,195

652

636

5,525,767

1.2%

Tumores malignos de los huesos, del tejido conjuntivo de

844,359
la piel y de 567,782
la mama

2,681,656

148,883

199,951

4,242,680

11,338

217,404

4,850,045

1.0%

6,220

Tumores benignos

304,070

1,412,214

1,654,169

169,653

4,949,045

80,847

641,912

4,792,341

1.0%

1,163

Signos, sntomas, hallazgos anormales y afecciones mal

1,156,900
definidas

934,110

1,722,494

1,607,626

197,770

5,421,130

124,949

530,078

4,769,856

1.0%

2,861

Enfermedades de los rgan. genitales femeninos

1,548,829

263,465

1,289,935

1,593,200

225,688

4,695,430

87,670

656,377

4,758,670

1.0%

1,448

Enfermedades del sistema nervioso

1,456,851

1,046,228

2,944,860

58,832

331,724

5,506,770

625,823

663,496

4,688,872

1.0%

24,728

Traumatismos de los miembros superiores

1,796,762

674,893

1,495,231

565,940

145,927

4,532,825

69

78

4,580,014

1.0%

26,477

Traumatismos de los miembros inferiores

1,593,077

699,192

1,667,196

483,101

188,352

4,442,566

299

615

4,437,464

0.9%

25,087

Enfermedades del aparato urinario

1,074,841

531,456

1,842,838

1,294,541

262,578

4,743,676

88,785

506,933

4,180,022

0.9%

1,747

Enfermedad isqumica del corazn

1,153,956

528,089

1,784,605

993,417

308,690

4,460,066

22,955

526,719

3,958,878

0.8%

472

Traumatismos de los miembros superiores

1,123,034

155,399

1,620,262

991,030

92,325

3,889,726

20,869

146,156

3,783,620

0.8%

1,094

Enfermedades infecciosas intestinales

1,407,065

837,886

1,918,462

101,006

256,069

4,264,419

798,823

340,854

3,670,073

0.8%

36,267

Infecciones agudas de vas respiratorias superiores e1,862,336

inferiores

8,476

1,896,571

1,311

208,825

3,768,695

39,864

59,252

3,667,820

0.8%

87,442

Enfermedades del odo y de la apfisis mastoides

1,578,592

1,480,221

515,410

2,252,090

77,796

247,618

4,325,517

755,785

369,737

3,599,570

0.8%

30,087

Neumonas e Influenza

642,812

348,086

1,674,441

1,223,292

279,652

3,888,630

63,865

388,280

3,447,490

0.7%

1,310

Enfermedades infecciosas intestinales

730,054

381,727

1,229,332

1,210,798

104,853

3,551,911

132,494

315,892

3,106,153

0.7%

3,426

Traumatismos de la cabeza y cuello

682,690

390,655

1,182,237

999,492

135,697

3,255,073

21,953

138,572

3,096,670

0.7%

1,150

DIAGNOSTICOS - COSTOS Y PROMEDIOS

Mayo-2008 - Tipo de Seguro : REGULAR
Costo
Costo
Costo Promedio
Costo
Promedio de Promedio de
Grupos Relacionados a Diagnosticos
Examenes
Promedio de
Copagos
Honorarios
Complementarios Copagos Fijos
Variables
Profesionales
RINOFARINGITIS AGUDA [RESFRIADO COMUN]
5,519
S/. 88.80
S/. 50.05
S/. 1.88
S/. 21.45
S/. 3.00
S/. 36.40
FARINGITIS AGUDA
5,046
S/. 103.40
S/. 63.49
S/. 2.44
S/. 22.07
S/. 3.90
S/. 36.08
EXAMEN GENERAL E INVESTIGACION DE PERSONAS SIN QUEJAS4,526
O SIN DIAGNOSTICO
INFORMADO S/. 4.03
S/. 52.27
S/. 19.59
S/. 0.67
S/. 0.48
S/. 28.62
ASMA
4,173
S/. 203.66
S/. 134.23
S/. 5.30
S/. 13.79
S/. 9.88
S/. 51.39
HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA)
3,730
S/. 330.75
S/. 236.71
S/. 29.91
S/. 24.94
S/. 28.15
S/. 63.08
SUPERVISION DE EMBARAZO NORMAL
3,220
S/. 244.44
S/. 59.66
S/. 108.27
S/. 1.42
S/. 16.26
S/. 76.23
DIARREA Y GASTROENTERITIS DE PRESUNTO ORIGEN INFECCIOSO
3,197
S/. 188.53
S/. 83.49
S/. 23.49
S/. 22.58
S/. 10.41
S/. 53.12
OTROS EXAMENES ESPECIALES E INVESTIGACIONES EN PERSONAS
SIN QUEJASS/.
O SIN
DIAGNOSTICO
INFORMADO
2,634
113.02
S/.
4.62
S/. 98.74
S/. 0.25
S/. 10.97
S/. 8.91
DORSALGIA
2,522
S/. 210.16
S/. 63.44
S/. 67.82
S/. 23.76
S/. 16.67
S/. 71.78
INFECCIONES AGUDAS DE LAS VIAS RESPIRATORIAS SUPERIORES,
DE SITIOS MULTIPLES
O NO ESPECIFICADOS
2,437
S/. 132.58
S/. 89.12
S/. 3.01
S/. 22.61
S/. 5.58
S/. 38.48
CARIES DENTAL
2,202
S/. 127.54
S/. 0.12
S/. 14.05
S/. 42.68
S/. 11.22
S/. 0.10
FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO
2,139
S/. 154.63
S/. 68.42
S/. 25.06
S/. 18.26
S/. 8.39
S/. 48.12
RINITIS ALERGICA Y VASOMOTORA
1,975
S/. 162.90
S/. 103.05
S/. 6.10
S/. 27.20
S/. 11.50
S/. 53.48
DOLOR ABDOMINAL Y PELVICO
1,850
S/. 288.32
S/. 91.82
S/. 94.21
S/. 23.46
S/. 25.18
S/. 70.72
DERMATOFITOSIS
1,610
S/. 181.43
S/. 139.19
S/. 2.82
S/. 19.86
S/. 11.82
S/. 38.80
BRONQUITIS AGUDA
1,598
S/. 151.87
S/. 91.54
S/. 6.94
S/. 27.46
S/. 10.34
S/. 49.16
AMIGDALITIS AGUDA
1,574
S/. 118.60
S/. 74.80
S/. 2.93
S/. 21.16
S/. 4.87
S/. 38.14
GASTRITIS Y DUODENITIS
1,430
S/. 272.44
S/. 117.35
S/. 31.39
S/. 26.48
S/. 27.70
S/. 90.79
LARINGITIS Y TRAQUEITIS AGUDAS
1,421
S/. 134.22
S/. 86.18
S/. 2.72
S/. 23.43
S/. 5.39
S/. 43.49
OTROS TRASTORNOS DEL SISTEMA URINARIO
1,366
S/. 204.41
S/. 90.66
S/. 48.75
S/. 29.99
S/. 16.42
S/. 50.73
DIABETES MELLITUS NO INSULINODEPENDIENTE
1,159
S/. 336.53
S/. 231.64
S/. 46.30
S/. 21.09
S/. 18.45
S/. 49.98
OTRAS AFECCIONES INFLAMATORIAS DE LA VAGINA Y DE LA VULVA
1,138
S/. 149.69
S/. 61.78
S/. 38.44
S/. 27.80
S/. 11.29
S/. 49.06
CONJUNTIVITIS
944
S/. 121.81
S/. 72.37
S/. 0.82
S/. 23.78
S/. 7.75
S/. 47.78
DISPEPSIA
845
S/. 159.75
S/. 56.03
S/. 33.70
S/. 21.16
S/. 15.09
S/. 60.06
MIGRAA
834
S/. 142.91
S/. 71.07
S/. 11.78
S/. 14.98
S/. 8.28
S/. 49.66
CEFALEA
727
S/. 214.32
S/. 52.29
S/. 96.98
S/. 19.24
S/. 23.31
S/. 56.29
OTROS TRASTORNOS DE LOS MUSCULOS
711
S/. 93.47
S/. 34.78
S/. 11.98
S/. 13.10
S/. 3.71
S/. 42.58
OTROS TRASTORNOS RESPIRATORIOS
707
S/. 170.46
S/. 103.19
S/. 10.40
S/. 27.14
S/. 8.08
S/. 46.56
SINUSITIS AGUDA
705
S/. 237.02
S/. 138.36
S/. 17.24
S/. 32.69
S/. 16.57
S/. 76.17
OTRA ATENCION MEDICA
688
S/. 133.00
S/. 32.01
S/. 33.30
S/. 18.79
S/. 7.29
S/. 57.33
TRASTORNOS DE LA ACOMODACION Y DE LA REFRACCION
682
S/. 62.74
S/. 14.16
S/. 0.70
S/. 21.87
S/. 3.17
S/. 47.70
TRASTORNOS DEL METABOLISMO DE LAS LIPOPROTEINAS Y OTRAS
666LIPIDEMIAS S/. 236.14
S/. 126.85
S/. 53.31
S/. 31.33
S/. 24.64
S/. 55.77
URTICARIA
572
S/. 129.81
S/. 66.96
S/. 7.57
S/. 16.06
S/. 5.21
S/. 47.93
ACNE
520
S/. 212.16
S/. 158.12
S/. 4.41
S/. 28.39
S/. 17.10
S/. 49.52
OTROS HIPOTIROIDISMOS
518
S/. 171.83
S/. 50.80
S/. 71.93
S/. 34.61
S/. 18.38
S/. 49.00
LUXACION, ESGUINCE Y TORCEDURA DE ARTICULACIONES Y LIGAMENTOS
DEL TOBILLO
Y DEL PIE S/. 82.49
493
S/. 223.56
S/. 31.15
S/. 7.01
S/. 3.05
S/. 87.19
NAUSEA Y VOMITO
487
S/. 199.12
S/. 73.00
S/. 33.69
S/. 17.95
S/. 8.79
S/. 54.52
483
S/. 161.76
S/. 22.85
S/. 38.86
S/. 28.06
S/. 15.73
S/. 57.49
Promedio de
Nro de Casos
Costo Total

Costo
Promedio
Farmacia

Diez primeras causas de atencin por tipo de prestacin

Enero-2008 - Marzo-2008
Rmac Internacional EPS (S/.)
Pacficosalud EPS (S/.)
Media
Desv. Est.
Media
Desv. Est.
I10
HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA)
155.97
168.98
159.44
213.64
J00
RINOFARINGITIS AGUDA [RESFRIADO COMUN]
110.84
70.84
88.81
73.47
J02.9 FARINGITIS AGUDA, NO ESPECIFICADA
120.8
72.27
103.64
73.69
A09
DIARREA Y GASTROENTERITIS DE PRESUNTO ORIGEN INFECCIOSO
112.3
78.69
115
77.6
J30.4 RINITIS ALERGICA, NO ESPECIFICADA
124.87
79.12
137.08
83.26
J45.9 ASMA NO ESPECIFICADO. ASMA DE APARICION TARDIA. BRONQUITIS
121.07
ASMATICA/SOB
82.81 SIBILIANCIA,
159.22 HIPERACTIVIDAD
104.63
J06.8 FARINGO AMIGDALITIS AGUDA
142.68
82.47
145.85
66.04
B35.1 TIA DE LAS UAS
138.82
87.03
152.9
150.57
J20.9 BRONQUITIS AGUDA, NO ESPECIFICADA
133.09
89.13
135.78
86.69
J03.9 AMIGDALITIS AGUDA, NO ESPECIFICADA
115.53
70.15
124.39
77.31
CIE10

Causas de demanda AMBULATORIA

SERVICIOS EN PRESTACIONES DE SALUD LIQUIDADAS - RIMAC EPS

5
2
4
1
11
30
14
7
40
6
3
41
21
8
42
10
29
68
50
M4
24
28
38
13
H8
48
E8
12
H7
B3
D9
99
H9
70
9
63
34

Farmacia/Insumos
130
Consultas/Honorarios
51
Laboratorio
75
Hoteleria (Cuarto y Alimentac) 763
Tratamientos Especiales
133
Paquete Quirurgico
3,224
Ecografia
155
Resonancia Magnetica
743
Examenes auxiliares
148
Rayos X
58
Servicios Clinicos
96
Procedimientos Auxiliares
111
Uso de Equipos
309
Tomografia axial
394
Anestesistas
240
Topico
33
Insumos
236
Sala de Operaciones
211
Paquete Obsttrico Integral
0
1ER AYUDANTE
243
Honorarios Quirrgicos
613
Cuidados Intensivos
1,550
Endoscopia
218
Sepelio
5,412
AMALGAMA SIMPLE
109
Monturas y Cristales
176
ANATOMIA PATOLOGICA
107
Transporte
536
CUARTO BIPERSONAL
401
ECOGRAFIA DOPPLER
358
CAPITA SIN CONSUMO
7
Otros
193
AMALGAMA COMPUESTA
99
Sala de Recuperacion
99
Densiometria osea
213
Mamografa
119
Consulta Especialista
262

96,160,399
44,418,304
12,040,454
10,102,093
9,078,769
8,824,379
6,302,291
4,297,054
3,794,525
3,453,103
3,403,492
2,955,012
2,229,375
1,762,645
1,676,842
1,622,213
1,503,358
1,456,553
1,350,541
1,246,557
1,040,197
1,033,867
1,030,483
1,006,569
773,336
751,226
742,678
709,329
703,282
669,893
646,485
575,880
561,414
488,033
452,708
451,525
444,916

737,706
131 ^ 60,606,216
866,125
52 ^ 28,953,214
159,948
75 v 7,787,474
13,236
781 ^
6,455,336
68,159
114 v 5,552,653
2,737 2,872 v 5,618,016
40,584
154 v 4,138,937
5,782
725 v 2,881,258
25,612
160 ^
1,794,498
59,628
58 ^
2,170,122
35,350
94 v 1,547,225
26,612
102 v 1,364,645
7,223
272 v 1,515,693
4,479
374 v
860,242
6,998
241 ^
997,477
49,343
31 v 1,057,480
6,375
277 ^
1,446,040
6,916
209 v
954,671
9,208
0 =
0
5,129
240 v
709,021
1,698
595 v
737,686
667 1,506 v
521,013
4,736
212 v
718,510
186 5,149 v
592,090
7,102
97 v
458,259
4,277
173 v
493,601
6,912
104 v
547,796
1,323
265 v
611,058
1,755
375 v
732,868
1,869
354 v
505,637
97,653
6 v
314,434
2,988
210 ^
594,961
5,699
91 v
342,906
4,951
97 v
309,396
2,124
207 v
272,214
3,797
114 v
315,671
1,697
413 ^
310,836

462,475
555,355
103,867
8,264
48,914
1,956
26,841
3,973
11,246
37,133
16,520
13,437
5,575
2,301
4,131
33,675
5,216
4,578
0
2,953
1,240
346
3,383
115
4,747
2,857
5,278
2,310
1,953
1,428
54,100
2,829
3,776
3,185
1,314
2,765
753

2
0
0
8
)

Descripcin del Servicio

SERVICIOS EN PRESTACIONES DE SALUD LIQUIDADAS - PACIFICO EPS

(

Primeros 37 servicios con

mayor gasto total

M
a
2007 (Ene - Dic)
2008 (Ene - Jul)
p
f
r
Prom.
Prom
# de
# de
Total
Total
S/.
Servicio
Servicios
Servicio
Servicios e
S/.

162
57
90
622
100
1,645
158
595
111
56
248
143
193
385
248
40
338
211
7,525

Primeros 37 servicios
con mayor gasto total

2007 (Ene - Dic)

Descripcin del Servicio

Prom
# de
Total Servicio
S/.
Servicios

9
1
7
2
3
10
8
5
13
18
##
6
##
12
16
11
90
97
99
25

735
570
165
3,178

19
24
37
##
##
##
##

330 ##
##
##
23
##
##

62 ##
20
##

448 ##

Farmacia
138 113,691,322
Consulta Medica
39 35,195,743
Anlisis De Laboratorio Y Anatoma
47 13,197,749
Patolgica
Da De Cuarto
549 11,610,084
Servicios De Clnica
74 10,654,311
Cirujano
721 10,515,667
7,966,757
Procedimientos Mdicos
87
7,585,784
Ecografas
145
5,261,306
Honorarios Mdicos (No Quirrgicos
212
4,562,541
Resonancia
706
3,274,751
Gastos Operativos De Atencin
34A Domicilio
3,250,853
Radiografas
49
3,240,097
Servicio Medicina Fsica Y Rehabilitacin
82
2,997,217
Mdicos Asistentes
141
2,980,747
Tomografa
364
2,526,704
Anestesista
221
2,012,614
Ambulancia
94
2,006,364
Sala De Operaciones
203
1,489,474
Otros Gastos
0
1,392,210
Endoscopia Diagnostica
210
1,023,860
Cuidado Intensivo
1,382
1,012,397
Ecografa Doppler
335
968,799
Servicios Funerarios
5,294
709,032
Mamografa
89
677,122
Cristales
156
644,731
Radiografa Trax
21
526,614
Hemograma ( Encore )
13
491,732
Electrocardiograma
29
483,158
Papanicolau
26
467,923
Obturacin Con Amalgama Compuesta
64
437,654
Densitometra sea
202
405,964
Prtesis Quirrgica
971
398,246
Obturacin Con Amalgama Simple
39
391,289
Endodoncia Posterior (Molares)
160
390,402
Cuidado Intermedio
1,025
359,450
Monturas
142
337,793
Holter No Encore
296

826,567
909,842
279,640
21,160
143,753
14,588
91,705
52,282
24,777
6,466
96,683
66,701
39,317
21,278
8,197
11,408
21,353
9,883
4,406
6,632
741
3,025
183
7,972
4,350
31,398
40,605
16,962
18,391
7,361
2,164
418
10,338
2,443
381
2,534
1,143

2008 (Ene - Jul)

Prom.
S/.
136
38
44
535
68
654
79
146
207
659
30
49
81
135
362
221
96
199
0
215
1,205
335
5,224
91
143
21
13
28
26
57
199
2,006
36
156
974
137
290

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^
v
v
^
v
v
^
v
v
v
v
v

Total
Servicio

# de
Servicios

85,196,858
26,980,607
9,794,129
8,678,768
7,945,519
7,628,205
5,635,231
6,286,431
3,907,470
4,132,167
1,841,826
2,609,846
2,474,000
2,090,926
2,316,361
1,843,461
1,717,301
1,420,793
1,184,057
998,485
671,092
779,018
386,577
530,997
365,092
457,362
383,166
374,342
384,511
321,185
286,002
627,940
304,421
269,363
318,348
252,135
267,178

626,908
706,145
220,159
16,217
117,382
11,664
71,077
43,094
18,843
6,266
60,837
53,410
30,456
15,506
6,394
8,347
17,978
7,154
2,587
4,637
557
2,326
74
5,856
2,560
22,191
30,042
13,211
14,619
5,652
1,438
313
8,452
1,728
327
1,837
920

SITEDS y el Proceso de Facturacin y Rechazo

Dato:

La Organizacin de Administracin de la Salud HMO de EEUU, demostr que por cada transaccin de
liquidacin o facturacin, el costo basado en papel fue de $ 0.24. Si esta utilizaba un formato
electrnico X12N 837 el costo se reduce a $0.001. Para un hospital promedio se estim que el ahorro
diario es de aproximadamente de $ 1200 por da debido al cambio de tecnologa de papel al formato
electrnico estndar.

Pgina Web de Servicios de la SEPS

Se diseo el Web Site: http://www.seps.gob.pe/servicios/

SITEDS y el Proceso de Atencin del Paciente

Logros:
Consulta de
Elegibilidad, Coberturas y
Beneficios.
Autorizacin
Automtica de las
Prestaciones de Salud
Ambulatorias.
Impresin Estndar
de la Hoja de Beneficios.
Dato:
EEUU 1993, en un periodo
de un ao, el sistema de
salud, tan solo por la
transaccin de consulta
de elegibilidad el ahorro
superaba los 300
millones de dlares.

SITEDS y el Proceso de Atencin del Paciente

Proyecciones:
1. Estandarizar las
Autorizaciones (Cartas de
Garanta) por:
Hospitalizaciones
Procedimientos Especiales.
2. Permitir a la EV la
consulta de sus
autorizaciones
3. Disminuir los tiempos de
aprobacin de las CG.
4. La identificacin del
Paciente debe ser nica
(DNI)

EMAIL @

Carta de Garanta

SITEDS y el Proceso de Atencin del Paciente

TECNOL OGA DE LA
ENTID AD VINCULADA

CO NTENIDOS Y
MED IOS

CONECTIVIDAD
SITE DS

ATENCIN
RP IDA

CONOCIMIENTO DEL
PACIENTE

PERSONAL DE ADMISIN EN
EV

CLIE NTE
SATISFECHO
INFORMACIN CONFIABLE

Copago

Vigencia
Planes de Salud

Unicidad de
Asegurados

Coberturas

Desafos:
1. Disminuir los Rechazos de facturacin
2. Disminuir Reclamos
3. La Cobertura de Salud debe ser veraz y completa
(restricciones, observaciones, preexistencias, latencia,
carencia.).
4. Establecer Conceptos.

SITEDS y el Proceso de Atencin del Paciente

EPS

Actualizacin de Tablas Tipo 421 / 422

Tablas Estndares

Siteds Cliente.MDB

Graba
Autorizacin
en SEPS

lta
u
ns
Co

eP
d
in
c
a
riz
o
ut
A
y

Graba Autorizacin

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Gracias
Oficina de Sistemas de Informacin
SEPS
Lic. Jos Villegas Ortega
jvillegas@seps.gob.pe