Doenas granulomatosas ocupacionais

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Doenas granulomatosas ocupacionais*

Granulomatous diseases of occupational etiology
ERICSON BAGATIN 1 , CARLOS ALBERTO DE CASTRO PEREIRA 2, JORGE BARROS AFIUNE 3

RESUMO
Por apresentarem achados comuns caracterizados pela formao de granulomas; manisfestaes sistmicas e respiratrias; exposio ambiental e ocupacional a agentes orgnicos e inorgnicos; envolvimento de linfcitos T em sua patognese e aspectos clnicos similares, a pneumonite por hipersensibilidade, as micobacterioses, a sarcoidose e as doenas pulmonares por exposio ao berlio e aos metais duros, foram englobadas numa denominao didtica como doenas granulomatosas de provvel etiologia ocupacional. Com o intuito de destacar a possibilidade da exposio ambiental e ocupacional como desencadeadora dessas doenas, algumas consideraes sobre os aspectos epidemiolgicos, da avaliao da exposio, da patognese, dos critrios diagnsticos e da preveno e controle dessas doenas foram abordados. Foram destacados, tambm, grupos de indivduos considerados como de maior risco de acometimento e a necessidade dos profissionais da rea da sade estarem atentos em relao a eventual etiologia ocupacional dessas doenas, fator decisivo para a elaborao de medidas efetivas de preveno e de vigilncia epidemiolgica.

Descritores: Pneumopatias; Exposio ambiental; Doenas ocupacionais; Alveolite alrgica extrnseca; Granuloma; Sarcoidose

ABSTRACT
A variety of diseases are encompassed in the didactic denomination of "granulomatous diseases of probable occupational etiology". As well as presenting similar clinical aspects, such diseases are characterized by certain common traits: formation of granulomas; systemic and respiratory manifestations; environmental or occupational exposure to organic or inorganic agents; and T lymphocyte involvement in the pathogenesis. Included in this category are hypersensitivity pneumonitis, mycobacteriosis (all forms) and sarcoidosis, as well as beryllium disease and other lung diseases caused by exposure to heavy metals. In order to highlight the risk of developing one of these diseases as a result of environmental or occupational exposure to etiologic agents, we address aspects related to epidemiology, pathogenesis and evaluation of exposure of these diseases, as well as those related to diagnostic criteria, prevention and control. We have given special emphasis to groups of individuals considered to be at high risk for developing these diseases, as well as to the need for health care professionals to remain aware of the potential occupational etiology of such diseases, a decisive factor in devising effective measures of prevention and epidemiological surveillance.

Keywords: Lung diseases; Environmental exposure; Occupational diseases; Alveolits, extrinsic allergic; Granuloma; Sarcoidosis

INTRODUO
Neste captulo, fundamentado em discusso prvia promovida pela American Thoracic Society em 1999, destacamos algumas doenas cuja etiologia ambiental e ocupacional deve, obrigatoriamente, ser considerada, embora em muitas situaes o estabelecimento do nexo causal seja de difcil caracterizao, especialmente pelas nossas limitaes para investigao desses casos. So apresentados alguns achados comuns, caracterizados pela formao de granulomas, manifestaes sistmicas e respiratrias, exposio a agentes orgnicos e inorgnicos e envolvimento de linfcitos T em sua patognese, e achados clnicos similares, em que o seu reconhecimento e uma abordagem precoce interferem decisivamente no prognstico.(1) Assim, podemos englobar nessa abordagem cl-

* Trabalho realizado na Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP - Campinas (SP) Brasil na Universidade Federal de So Paulo - UNIFESP - So Paulo (SP) Brasil e no Instituto Clemente Ferreira - ICF - So Paulo (SP) Brasil 1. Professor Assistente Doutor da rea de Sade Ocupacional do Departamento de Medicina Preventiva e Social da Faculdade de Cincia Mdicas da Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP - Campinas (SP) Brasil. 2. Doutor em Pneumologia pela Universidade Federal de So Paulo - UNIFESP - So Paulo (SP) Brasil. 3. Diretor do Instituto Clemente Ferreira - ICF - So Paulo (SP) Brasil. Endereo para correspondncia: Ericson Bagatin. Rua Borges Lagoa, 564, cj 81/82, Vila Clementino, So Paulo, SP, Brasil. CEP: 04038-000. E-mail: ebagatin@fcm.unicamp.br

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nica a pneumonite por hipersensibilidade, a sarcoidose, as micobacterioses, a doena pulmonar por exposio ao berlio e aos metais duros, todas doenas decorrentes de repetidas inalaes, e conseqente sensibilizao, relacionadas a uma grande variedade de agentes encontrados no meio ambiente em geral, e particularmente nos postos de trabalho. Estes agentes constituem os denominados bioaerossis, definidos como sendo compostos do ar ambiente oriundos de substncias volteis, partculas, e grandes molculas de organismos vivos, ou liberadas pelos mesmos. Podem acarretar riscos sade humana, dependendo do elemento biolgico presente, sua concentrao e dos fatores relacionados com o indivduo/hospedeiro, especialmente entre os trabalhadores dos edifcios de escritrios, hospitais e servios de sade, agricultura, habitaes em geral e nas atividades industriais, de recreao e de sistemas de transporte.

restos alimentares, paredes infiltradas, mveis estofados e reas midas, como pores e chuveiros. Esta forma de PH a segunda em freqncia no Brasil, aps o pulmo de criadores de pssaros. Algumas respostas a certas drogas so denominadas de PH, devido presena de linfcitos CD8 elevados no lavado broncoalveolar, e s vezes granulomas nas bipsias, porm a patogenia diferente e esta designao deve ser evitada. Na histria importante avaliar se o paciente fumante, visto que o fumo protege contra o desenvolvimento de PH.(5) Menos de 5% dos portadores de PH so fumantes atuais. Por outro lado, a PH que ocorre em fumantes mais grave e progressiva. Epidemiologia A PH tem distribuio mundial, com prevalncias especficas relacionadas com as diferentes regies e suas caractersticas climticas. Assim, enquanto as PH associadas aos criadores de pssaros so as de maior ocorrncia nos pases do hemisfrio sul, nos pases do norte prevalecem, basicamente, aquelas com relao direta com as atividades rurais, afetando os pulmes dos trabalhadores do campo (farmer's lung disease). Nestas atividades, a exposio considerada como ambiental e, conseqentemente, no relacionada aos postos de trabalho, o que dificulta sua caracterizao como doena de origem ocupacional, o que leva a repercusses epidemiolgicas negativas, decorrentes da subnotificao e do diagnstico impreciso. Mesmo assim, nos pases com efetivo registro e processamento dos dados relativos aos agravos sade temos informaes consistentes. No Reino Unido, estima-se que 2% dos casos de PH so de origem ocupacional. No Canad as estimativas, consideradas pouco precisas, revelam uma incidncia da ordem de 3.000 casos/milho/ano, destacando-se que muitos desses agravos no so notificados.(6) Mesmo nesses pases, a real prevalncia da PH considerada subestimada, devido falta de diagnstico correto, confuso com as doenas infecciosas, no comunicao, alm do fato de os prprios pacientes tenderem a atribuir seus sintomas a outras enfermidades e no buscarem assistncia mdica adequada, o que corrobora para que a origem ocupacional da PH no seja valorizada. Principais agentes causais Uma extensa lista de agentes causais da PH tem

PNEUMONITE POR HIPERSENSIBILIDADE

Pneumonite de hipersensibilidade (PH) engloba um grupo de doenas pulmonares causadas pela inalao de vrios materiais antignicos que so usualmente orgnicos. A designao alveolite alrgica extrnseca no adequada, porque o envolvimento especialmente bronquiolar. A doena no se associa com atopia, nem com elevaes da IgE ou eosinofilia sangunea. Mais de 300 etiologias foram descritas para a PH e a cada ano novas causas so descritas. As trs maiores categorias de antgenos que causam PH so os agentes microbianos, protenas animais e substncias qumicas de baixo peso molecular.(2-3) Dentre os agentes microbianos destacam-se as bactrias, fungos e amebas. Actinomicetos termoflicos causam o pulmo do fazendeiro, que muito raro no Brasil (conhecemos um caso no publicado). Contaminao de sistemas de ar condicionado, umidificadores domsticos, piscinas, saunas e chuveiros por vrios tipos de bactrias podem resultar em PH.(4) Exposies a pombos, periquitos, canrios e outros pssaros podem levar a PH por inalao de diversos antgenos presentes em suas penas e fezes. No Brasil e no Mxico a PH mais comum em mulheres que tratam de pssaros domsticos. Muitos componentes de fungos podem atuar como antgenos. Fungos crescem em reas com
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sua correlao bem definida com o desenvolvimento dessa doena, sendo que um nmero cada vez maior de novas substncias qumicas introduzidas nas atividades produtivas da atualidade acarretam um aumento bastante expressivo desses fatores causais. Entre os principais podemos destacar os agentes microbianos e os qumicos (Figura 1). Bactrias do grupo Thermophilic e Nonthermophilic contaminantes de substratos como o feno, cogumelos, reservatrios de gua, bagao de canade-acar, umidificadores e sistemas de ar condicionado podem causar PH, com denominaes especficas. Dependendo do antgeno ou da origem da exposio, essas enfermidades recebem identificaes correlatas, sendo as principais: pulmo de fazendeiro, decorrente da inalao de antgenos oriundos de vegetais mofados, palha, feno, aveia, milho, cevada e trigo entre outros, onde as bactrias tipo Thermophilic e os fungos tipo Aspersilus sp so os agentes de maior ocorrncia; pulmo dos criadores de aves, pela inalao de protenas sricas e contaminantes do tegumento e excrementos dessas aves; PH pela inalao de antgenos bacterianos, fngicos e de amebas contaminantes dos sistemas de umidificao e condicionamento do ar; bagaose, cuja etiologia est relacionada aos Thermoactinomycetes (Saccharopolyspora rectivirgula) presentes no bagao de cana-de-acar armazena-

da em ambiente mido e quente. Outras denominaes so advindas da prpria ocupao, como a suberose (cortia mofada/Penicillium freqentes), manipulao de cogumelos, linho, malte, bordo, caf, madeiras, queijo, entre vrios outros. Quanto s substncias qumicas relacionadas PH, podemos destacar o sulfato de cobre utilizado como fungicida nas vincolas, solventes e fluidos usados na usinagem de metais, em especial nas ligas metlicas, provavelmente por contaminao fngica ou bacteriana ou pela ao dos bicidas utilizados na conservao desses fluidos, isocianato e seus derivados, largamente empregados na indstria de tintas, vernizes, resinas e plsticos, formaldedo de uso em hospitais, laboratrios e servios de sade, piretrides na fabricao de inseticidas, anidrido trimetlico na industria de plsticos, entre tantos outros. Uma relao de agentes, suas origens e as respectivas denominaes dos agravos pulmonares decorrentes dessas exposies est disponibilizada na literatura.(7-11) Avaliao do risco de exposio O entendimento da relao entre dose e resposta no desenvolvimento da PH, em qualquer das suas formas clnicas de apresentao, ainda no est plenamente esclarecido. Portanto, o reconhecimento do risco inalatrio em atividades sabidamente relacionadas com essa doena deve ser cuidadosamente abordado pelos profissionais da rea da sade, principalmente mdicos, engenheiros, enfermeiros e higienistas ocupacionais, afeitos a essa realidade. Assim, a anlise dos fatores de risco ambientais e ocupacionais inclui: determinao da concentrao do antgeno; durao da exposio antes do incio dos sintomas; freqncia, intensidade e intermitncia da exposio; tamanho da partcula ou do aerodisperside; solubilidade do antgeno; proteo respiratria; rotatividade de funes; latncia e gravidade de cada caso; sazonalidade e condies de temperatura e umidade do ambiente; e exposies indiretas relacionadas com a proximidade dos eventuais locais de gerao de antgenos (dependncias da casa e proximidade com viveiros, silos, etc).(11) A PH de ocorrncia familiar pode ser exemplificada pela summer-type HP, caracterizada pela inalao de esporos de Thichosporon cutaneum, encontrados nas dependncias de casas japonesas, oriundos da madeira armazenada e retidos no tatame. (12) As possibilidades de exposio em
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Figura 1 - Agentes causadores de pneumonite por hipersensibilidade em 99 casos * Nestes casos a trade histolgica estava presente. Principais agentes encontrados em estudo brasileiro. Estudo de 1.250 casos de doenas intersticiais, sendo 187 de pneumonite por hipersensibilidade

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edificaes, escritrios ou residncias, a antgenos das espcies Thermoactinomycetos ou Penicillium sp, principais contaminantes dos sistemas de condicionamento de ar (aquecimento, resfriamento e umidificao) bem como presena de fungos em paredes e pisos mofados, caracterstica marcante nos pases de clima frio, devem ser lembradas. A prevalncia dessa forma da doena permitiu a denominao de PH associada a edificaes (building-associated HP). (13) Patogenia O desenvolvimento da PH baseia-se na combinao de um mecanismo humoral com um mecanismo mediado por clulas, atuando seqencialmente.(14) O mecanismo humoral parece ser importante na fase precoce da alveolite aps a exposio antignica, induzindo nos indivduos predispostos uma resposta aguda inflamatria mediada por imunocomplexos. Quando a exposio antignica se prolonga, isto seguido por uma resposta tpica granulomatosa mediada por clulas. No lavado broncoalveolar os macrfagos alveolares esto aumentados em nmero e produzem citoquinas, como a interleucina 1 e o fator de necrose tumoral a, estimulados pela ligao de imunocomplexos, o que leva formao de granulomas. Os macrfagos tambm respondem pelo dano alveolar que se segue imediatamente inalao do antgeno. Os linfcitos esto aumentados e a maioria expressa antgenos citotxicos/supressores CD8, resultando em reverso da relao CD4+/CD8+ (usualmente abaixo de 1) mas esta proporo pode ser varivel. Os linfcitos CD4 esto tambm elevados e tm papel central na patogenia da doena. Na realidade, aceita-se atualmente que os linfcitos CD4 e CD8 tm capacidades semelhantes, seu envolvimento preferencial resultando do antgeno apresentado aps o processamento. A produo de gama-interferon pelos linfcitos est relacionada com a formao dos granulomas. Cessada a exposio, os linfcitos CD8+ caem aos nveis normais, e a relao CD4/CD8 normaliza-se em seis meses. A progresso para fibrose pulmonar no completamente compreendida na PH, embora o TGF- e o fator de necrose tumoral a, produzidos pelos macrfagos alveolares, paream estar envolvidos. Desde que apenas uma frao dos indivduos expostos desenvolve PH, a sua associao demonsJ Bras Pneumol. 2006;32(Supl 1):S69-S84

trada com tipos especficos de HLA no surpreendente, bem como o polimorfismos do gene promotor do fator de necrose tumoral .(15) Patologia As bipsias pulmonares na PH mostram inflamao intersticial crnica com infiltrao de plasmcitos, mastcitos, histicitos e linfcitos, usualmente com granulomas no necrotizantes mal formados. A pneumonia intersticial apresenta-se como uma pneumonia inespecfica, com aparncia temporal uniforme, inicialmente distribuindo-se nas regies peribronquiolares. Na fase aguda pode haver edema intra-alveolar e intersticial. Bronquiolite obliterante ou bronquiolite obliterante com pneumonia em organizao em reas focais so freqentes e s vezes predominantes no material biopsiado. Granulomas no necrticos, mal definidos e pobremente circunscritos podem ser encontrados (em torno de 50% dos casos) e situam-se, geralmente, no interstcio peribronquiolar, o que ajuda na diferenciao com sarcoidose e beriliose. Nesta os granulomas so bem formados, agrupados, e seguem a distribuio linftica pulmonar (subpleural, peribrnquica). Alm disso, no h bronquiolite e tampouco pneumonia intersticial. Fibrose intersticial freqentemente presente, em extenso varivel. Em fases avanadas, reas de faveolamento podem ser observadas. Os granulomas podem estar ausentes, mas, se presentes, tm grande importncia diagnstica. Na forma crnica o quadro histolgico pode ser semelhante ao da pneumonia intersticial usual.

BOOP Transformao giganto-celular

Pneumonia intersticial bronquiolocntrica

Figura 2 - Achados histolgicos caractersticos de pneumonite por hipersensibilidade BOOP: bronquiolite obliterante com pneumonia em organizao

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TABELA 1 Padres Histopatolgicos da pneumonite de hipersensisbilidade (99 casos) Padres histopatolgicos Clssico Pneumonia/Fibrose intersticial Peribronquiolar NSIP Bronquiolite constritiva Pneumonia organizante DAD PIU % de pacientes 50 4/13 16 6 5 3 2

NSIP: pneumonia intersticial no especfica; DAD: dano alveolar difuso; PIU: pneumonia intersticial usual. Estudo de 1.250 casos de doenas intersticiais, sendo 187 de pneumonite por hipersensibilidade.

Alguns achados histolgicos podem ser considerados diagnsticos ou altamente sugestivos de PH, embora deva ser feita correlao com os dados clnicos (Figura 2 e Tabela 1). Trs achados histolgicos podem ser considerados diagnsticos desta entidade: pneumonia intersticial crnica temporalmente uniforme com predomnio peribronquiolar; granulomas no necrticos e/ou acmulo de histicitos epiteliides; e focos de bronquiolite obliterante. Achados altamente sugestivos so representados por pneumonia intersticial crnica associada a granulomas e/ou histicitos epiteliides, mas sem bronquiolite obliterante. (16) O encontro de pneumonia intersticial no especfica, especialmente com bronquiolite obliterante e/ou predominncia peribronquiolar, deve ser aceito como diagnstico na presena de exposio relevante.(17) Em torno de 20% dos casos a pneumonia intersticial inespecfica a forma de apresentao histolgica. A importncia dessa diferenciao histolgica reside em sua resposta a agentes imunossupressores, semelhana do que sucede com a forma idioptica (dados no publicados). Macrfagos xantomizados so freqentemente observados na luz alveolar. So indicativos de bronquiolite e so inespecficos. Achados clnicos A apresentao clnica pode ser aguda, subaguda ou crnica, de acordo com as caractersticas biolgicas do agente inalado, a intensidade e a freqncia da exposio, a gravidade da resposta imunolgica do paciente e as seqelas da reao inflamatria.

A forma aguda semelhante a um quadro gripal. Os sintomas iniciam-se quatro a oito horas aps a exposio em indivduos sensibilizados e incluem febre, mialgias, cefalia, mal estar, tosse e dispnia. Pode haver recuperao espontnea, mas os episdios podem ser recorrentes sempre que o antgeno inalado. Esta forma pode resultar em diagnstico equivocado de pneumonias de repetio se a histria ambiental/ocupacional no for detalhada. Em indivduos expostos a pssaros com a forma aguda, a exposio em geral grande, significando normalmente exposio a maior nmero de animais. Ao exame fsico estertores bilaterais podem ser detectados. Os achados laboratoriais so de pouco auxlio. A prova de funo pulmonar usualmente revela distrbio restritivo e a gasometria, hipoxemia arterial. Os achados radiolgicos tm correlao pobre com a intensidade dos sintomas e com as alteraes funcionais e de troca gasosa. Freqentemente, estas alteraes so extensas apesar de poucos achados radiolgicos aparentes ou mesmo da inexistncia de alteraes radiolgicas. O achado tomogrfico mais comum o de alteraes em vidro despolido (at 75% dos casos). Ndulos centrolobulares mal definidos, refletindo bronquiolite, so caractersticos e devem sugerir o diagnstico, especialmente se combinados com reas lobulares de aprisionamento de ar e reas de vidro despolido (Figura 3).(18) A forma subaguda resulta de uma exposio menos intensa, mas contnua, a antgenos inalados, usualmente, no ambiente domstico, como a exposio a pssaros em gaiolas. Os principais sintomas so dispnia aos esforos, fadiga, tosse com expectorao mucide, anorexia, mal estar e perda de peso. A tomografia computadorizada de alta resoluo mostra ndulos centrolobulares, opacidades em vidro despolido, aprisionamento de ar lobular (melhor evidenciado em expirao) e alteraes fibrticas leves. Opacidades em vidro fosco e ndulos usualmente indicam leses reversveis (Figura 3). Na forma crnica, o principal sintoma a dispnia ao exerccio. Baqueteamento digital pode ser encontrado e sugere progresso, mesmo afastada a exposio. (28) Na tomografia computadorizada de alta resoluo os achados podem ser superponveis aos encontrados na fibrose pulmonar idioptica, mas a possibilidade de PH deve ser considerada na presena de (Figura 3):(19) grasnidos
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Figura 3 - Achados tomogrficos comuns na pneumonite por hipersensibilidade. A) Ndulos centrolobulares disseminados - pneumonite por hipersensibilidade aguda; B) Opacidades em vidro-fosco e aprisionamento de ar lobular - pneumonite por hipersensibilidade subaguda; C) Fibrose - pneumonite por hipersensibilidade crnica

ausculta ( squawks ), que so sons musicais breves teleinspiratrios, indicativos de bronquiolite; acometimento preferencial de lobos superiores, ou em teros mdios (embora a PH tambm possa predominar em lobos inferiores); achados associados de ndulos centrolobulares, ou reas de vidro despolido fora das reas de fibrose, ou diversas reas de aprisionamento de ar lobular; presena de faveolamento no apenas subpleural (faveolamento observado na forma crnica em 50% dos casos); exposio ambiental de interesse (este achado no conclusivo isoladamente). A Tabela 2 mostra os padres encontrados em uma srie de casos de PH na Universidade Federal de So Paulo, em comunicao pessoal de um dos autores. Os achados funcionais na PH so os usualmente observados nas doenas difusas: restrio, hipoxemia que se acentua com o exerccio, hipocapnia e reduo da capacidade de difuso do monxido de carbono. A capacidade de difuso do monxido de carbono normal no exclui o diagnstico. HiTABELA 2 TCAR de trax na pneumonite por hipersensibilidade (99casos) Achados tomogrficos Vidro fosco Fibrose Padro em mosaico Ndulos centrolobulares TCAR N. de pacientes/% 75 66 40 39 4

perresponsividade brnquica demonstrada em vrios casos. No h correlao entre alteraes funcionais e gravidade ou prognstico da PH. Pacientes com acentuada reduo da capacidade vital e da capacidade de difuso do monxido de carbono podem se recuperar completamente, enquanto outros com disfuno leve podem evoluir para fibrose. Nas fases aguda ou subaguda com exacerbao, pode-se afastar o paciente do ambiente suspeito e realizar teste de funo pulmonar, capacidade de difuso do monxido de carbono e gasometria arterial, e a seguir submet-lo a nova exposio. A demonstrao de piora funcional significativa corrobora o diagnstico. Achados laboratoriais Os achados no lavado broncoalveolar variam com o estgio da doena, agentes desencadeantes e tempo de cessao da exposio.(20-21) Aps 48 horas de exposio, quadro caracterstico de linfocitose (tipicamente 40% a 80%) observado.(22) A maioria dos pacientes com PH tem anticorpos demonstrveis (tipicamente IgG, mas tambm IgM e IgA) ao agente desencadeante. O problema central a capacidade do teste para detectar anticorpo no soro de pacientes com PH.(2,23) Desde que as preparaes antignicas no so padronizadas, o encontro de um painel negativo no exclui o diagnstico. Anticorpos sricos esto tambm presentes em muitos indivduos expostos sem doena, em nveis semelhantes aos encontrados em pacientes com PH. Assim, a presena de anticorpos indica exposio e sensibilizao, mas no necessariamente doena. Em criadores de pssaros, a prevalncia de

TCAR: tomografia computadorizada de alta resoluo. Estudo de 1.250 casos de doenas intersticiais, sendo 187 de pneumonite por hipersensibilidade.

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anticorpos aos antgenos avirios situa-se entre 30% e 60%. Alm disso, os nveis de anticorpos tendem a declinar depois de cessada a exposio, de modo que pacientes com a forma crnica podem no ter anticorpos demonstrveis. Existe captao aumentada do glio 67 em pulmes de pacientes com PH ativa. Este exame til em indivduos sintomticos, expostos, mas com tomografia computadorizada de alta resoluo normal. Critrios diagnsticos A PH pouco diagnosticada por diversas razes: a histria ocupacional e ambiental no analisada de rotina em pacientes com queixas respiratrias; os sinais e sintomas so inespecficos; o radiograma e mesmo a tomografia computadorizada de alta resoluo e os testes de funo pulmonar podem ser normais. Alm disso, no existem critrios diagnsticos para as doenas subaguda e crnica, que sejam aceitos universalmente.(24-25) O diagnstico feito pela associao de diversos achados: exposio identificada por histria, especialmente se o afastamento resulta em melhora clnica e o contato em piora ou surgimento de sintomas (em nosso meio, pssaros e mofo visvel so os maiores fatores de exposio); achados clnicos, radiolgicos e funcionais compatveis. A tomografia computadorizada de alta resoluo de grande utilidade se revelar duas ou trs opacidades em vidro despolido, ndulos centrolobulares ou perfuso em mosaico (fibrose pode ser, no entanto, a imagem predominante); o lavado broncoalveolar pode apresentar linfocitose, usualmente com relao CD4/CD8 baixa e presena de mastcitos e plasmcitos; a histopatologia pode ser compatvel ou conclusiva, com granulomas mal formados, no caseosos, pneumonia intersticial com predomnio peribronquiolar, bronquiolite ou fibrose. A bipsia com achados caractersticos pode ser conclusiva isoladamente. Um estudo recente(26) sugeriu que, na presena de exposio a um agente potencial, a presena de anticorpos precipitantes, episdios recorrentes de sintomas, estertores inspiratrios ao exame fsico, sintomas aps quatro e oito horas da exposio e perda de peso so preditivos para o diagnstico. Quando todos estes sintomas e sinais estavam presentes o valor preditivo positivo foi de 98%. Esse estudo, entretanto, utilizou como padro ouro o lavado broncoalveolar e os achados na tomografia,

associados exposio, o que resulta em raciocnio diagnstico circular. Os achados de bipsia no foram considerados como padro ouro. Tratamento e prognstico O afastamento do agente usualmente resulta em regresso da doena, especialmente nas formas agudas. Em casos com insuficincia respiratria aguda, o uso de corticosterides por duas ou trs semanas pode acelerar a recuperao. O reconhecimento do antgeno desencadeante crtico, visto que seu no afastamento impede freqentemente a resposta ao tratamento, mesmo com corticosterides. s vezes isto significa afastamento do ambiente domstico ou do trabalho, especialmente se a doena progressiva e fibrosante. Pessoas que criam pssaros muitas vezes relutam em livrar-se deles. Mesmo com o afastamento, a recuperao pode no estar assegurada, j que altos nveis de antgenos podem ser detectados no ambiente por perodos prolongados de tempo aps a remoo dos animais e limpeza ambiental.(27) A forma crnica pode ser progressiva mesmo com o afastamento do fator causal. Nestes casos, cursos prolongados de corticosterides orais so muitas vezes necessrios. O prognstico varia consideravelmente em cada tipo de PH. Em geral, exposies relativamente baixas e de longo prazo parecem se associar com pior prognstico, enquanto que exposies intermitentes em curto prazo se associam com prognstico melhor. No Mxico, onde a prevalncia de PH se assemelha encontrada em nosso meio (baixa e contnua exposio a pssaros domsticos), a mortalidade de 30%, aps cinco anos.(28) Infelizmente, vrios pacientes em nosso meio so diagnosticados na fase crnica, no previamente reconhecida, com fibrose pulmonar e anormalidades funcionais irreversveis depois de cessada a exposio. Preveno e controle Os procedimentos de preveno e controle podem ser direcionados ao indivduo ou para a coletividade. Assim, a remoo do trabalhador da exposio, sabidamente desencadeadora da doena, de carter obrigatrio, pois na maioria das vezes resolve o problema. Apesar da simplicidade da medida corretiva, usualmente ela no executada, ou por recusa do indivduo, por mau entendimento ou explicao insuficiente do motivo do afastamento,
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ou simplesmente pela condio de no haver alternativa de emprego. A utilizao de equipamento de proteo individual, geralmente, de baixa eficincia por razes inerentes implementao desses procedimentos. As medidas de proteo respiratria coletivas devem ser implementadas quando a presena de fontes de contaminao dos postos de trabalho forem qualificadas e quantificadas, objetivando a reduo ou, desde que possvel, a eliminao do agente agressor. Geralmente essas medidas exigem investimentos e planejamento estratgico de execuo, sendo, freqentemente, descartadas pelos empregadores. A avaliao mdica peridica desses trabalhadores, especialmente daqueles com sintomas respiratrios persistentes e de possvel correlao com antgenos conhecidos, fundamental para o rpido reconhecimento dessa doena que, mesmo tendo boa resposta teraputica com o uso de corticide sistmico na fase aguda e subaguda, pode apresentar recorrncia ou agravo de suas manifestaes, especialmente se considerarmos a possibilidade de reexposies conhecidas ou inadvertidas e a suscetibilidade imunolgica individual.(29) Sintetizando, sempre que possvel, o agente causal deve ser identificado, a implementao de medidas que reduzam ou eliminem a exposio deve ser realizada, e programas de vigilncia so necessrios para que se possa assegurar um ambiente de trabalho adequado e que promova a identificao precoce de eventuais casos novos. No mesmo sentido, programas educativos que visem ao efetivo esclarecimento sobre os riscos inerentes a essas exposies so necessrios, de forma a conscientizar o trabalhador da necessidade do seu entendimento e participao no equacionamento do problema.

rsticas epidemiolgicas sujeitas a condicionantes sociais. A melhoria das condies de vida das populaes, nos pases desenvolvidos, colocou-a sob controle no ps-guerra. Entretanto, nos pases chamados em desenvolvimento e nos efetivamente pobres, a tuberculose permanece, at hoje, como um dos maiores problemas de sade pblica.(30-31) Contemporaneamente, os movimentos migratrios de populaes de pases pobres para os de primeiro mundo levam de volta os bacilos para perto das populaes mais ricas, at ento distantes da doena, desde seu controle, a partir da dcada de 1950. O surgimento da pandemia da sndrome da imunodeficincia adquirida, fator que se acresce ao anterior, foi um fenmeno fundamental para facilitar o adoecimento dos cidados dos pases ricos, mudando o panorama epidemiolgico da doena.(32) Tudo isso, aliado perda do conhecimento no manuseio da tuberculose e s caractersticas da ateno mdica aos portadores de tuberculose nestes pases, fundamentalmente hospitalar, trouxe conseqncias bvias no aumento da possibilidade de transmisso institucional. No tem este texto a pretenso de esgotar a discusso sobre a caracterstica ocupacional da tuberculose. Existem textos que tratam do assunto de forma mais aprofundada.(33-34) O que se pretende manter acesa a discusso, entre a comunidade de profissionais de sade e autoridades responsveis pelo controle da tuberculose no pas, para um entendimento mais claro da caracterstica ocupacional da tuberculose entre ns e para a adoo de medidas para se minimizar o risco. Questes epidemiolgicas para reflexo O Brasil, a exemplo dos outros pases em desenvolvimento, tem situao epidemiolgica de gravidade intermediria no mundo. Dados do Plano Nacional de Controle da Tuberculose revelam uma estimativa de prevalncia da ordem de 50 milhes de infectados, com coeficiente de incidncia (mdia entre os estados) de 50/100.000, com cerca de 9.000 casos novos por ano e perto de 6.000 bitos. A distribuio dos casos heterognea, alternando-se reas com taxas de incidncia muito baixa, com reas que se aproximam dos pases africanos e asiticos mais pobres.(31) De qualquer maneira, temos, de maneira geral, um tero de nossa populao infectada pelo baci-

TUBERCULOSE COMO DOENA OCUPACIONAL

A tuberculose uma doena milenar. Causada pelo Micobacterium tuberculosis ou bacilo de Koch, acompanha o homem praticamente desde sua origem. A caracterstica de transmissibilidade aergena fez com que a doena, durante os processos de urbanizao do mundo, ganhasse fora, estendendo-se de forma importante pelas populaes. Esses processos sociais coincidiram com as primeiras ondas epidemiolgicas da doena na idade moderna. Trata-se de uma doena com caracteJ Bras Pneumol. 2006;32(Supl 1):S69-S84

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lo. Para o estudo da tuberculose como doena ocupacional, este fator importante, pois o profissional de sade tem, no mnimo, a mesma chance da populao geral de chegar infectado aos postos de trabalho. Este fator sempre deve ser considerado durante a avaliao mdica inicial de um trabalhador que ingressa na rea da sade. H que se respeitar aqui, alm disso, a diferena das taxas de infeco prvia, que provavelmente existe, entre os profissionais com diferentes situaes socioeconmicas, e que deve ser considerada nas discusses epidemiolgicas sobre o tema. Alm disso, considerao importante, e sobre a qual pouco se tem estudado, a diferena do risco relativo de adoecimento entre populaes de alta e baixa prevalncia de tuberculose, quando expostas a risco ocupacional de infeco. Isto de grande importncia na caracterizao do risco ocupacional do profissional brasileiro em relao ao de outros pases, particularmente aqueles com menor prevalncia da doena. Tuberculose como doena ocupacional A preocupao com a infeco dos profissionais de sade existe desde as primeiras dcadas do sculo XX. Inmeros estudos, feitos com a metodologia de sua poca, atestam o risco maior de infeco entre os profissionais de sade, quando comparados populao geral, em taxas variveis, mas absolutamente significativas. Os trabalhos de Heimbeck, de 1936, talvez tenham sido o primeiro alerta comunidade cientfica para a possibilidade de adoecimento ocupacional por tuberculose.(35) Entre estes profissionais incluemse os estudantes de profisses relacionadas sade (medicina, enfermagem, servio social, etc.) que, a evolurem em seus aprendizados, dos mdulos tericos para os prticos, vem aumentados seus ndices de positivao ao teste tuberculnico. Com a epidemia da sndrome da imunodeficincia adquirida, a tuberculose tornou-se mais freqente entre os profissionais da sade, exigindo um planejamento para o efetivo controle da doena, atravs das polticas pblicas de sade, abrangendo os aspectos epidemiolgicos, da patognese, mdico-legais, regulamentaes e medidas de proteo, entre outros tpicos relevantes.(34) Com o controle da tuberculose nos pases desenvolvidos, a preocupao com a doena reduziu sobremaneira e, com isto, tambm a discusso so-

bre o risco ocupacional de aquisio da doena, a ponto de vrios trabalhos mostrarem diferena negligencivel entre os profissionais de sade e a populao geral.(36) Atualmente, o reconhecimento da tuberculose de provvel origem ocupacional, alm dos procedimentos rotineiros para a sua caracterizao, pode ser realizado atravs do mtodo do DNA fingerprinting, cuja utilizao tem permitido a identificao da tuberculose em grupos especficos da populao geral com evidncias da mesma fonte de infeco.(37-38) Como exemplo, citamos uma descrio de caso em que um atendente de unidade de cirurgia torcica desenvolveu tuberculose. Duas possibilidades foram aventadas. Ele ajudou um cirurgio, que aps ter realizado uma pleurectomia, adquiriu tuberculose primria, cuja micobactria isolada era idntica encontrada nos fragmentos da resseco pleural. Outra possvel contaminao pode ter ocorrido durante uma assistncia de ressuscitao cardiorrespiratria de um paciente com provvel tuberculose ativa.(33) Em nosso meio, poucos so os estudos sobre as taxas de infeco e adoecimento por tuberculose dos profissionais da sade, no sistema prisional e em albergues e asilos. Entretanto, h evidncias de que elas so superiores s da populao geral. A dimenso do risco varia com os fatores genericamente discutidos acima, mas tambm com a situao epidemiolgica da regio, caractersticas da instituio de sade, perfil de clientela, tipo de trabalho desenvolvido pelo profissional e condies de segurana adotadas no ambiente laboral. Numa avaliao realizada em um hospital geral, foi observada uma taxa de 56% de reatividade ao teste tuberculnico e adoecimento por tuberculose quatro vezes maior que na populao em geral, especialmente entre os funcionrios diretamente envolvidos com o atendimento direto dos pacientes.(39) Em 1985, definiu-se, para uma instituio de referncia no atendimento a pacientes com tuberculose na cidade de So Paulo (SP), a importncia do tempo de exposio na possibilidade de contgio e encontraram-se taxas crescentes de reatividade ao teste tuberculnico, quanto maior o tempo de trabalho. Entre os profissionais com mais de cinco anos de trabalho, 100% eram reatores ao teste tuberculnico. Foram, poca, identificados trs casos de adoecimento entre os profissionais, dois dos quais com atendimento a tuberculosos
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tambm em outros servios, fora da instituio na qual o estudo foi realizado.(40) Em outro estudo, realizado na cidade de Uberlndia (MG), os autores evidenciaram um aumento significativo das taxas de infeco em profissionais expostos ao contato com doentes de tuberculose, em relao a funcionrios no expostos de um hospital de ensino.(41) Numa avaliao dos profissionais de um hospital geral em So Paulo, que os estratificou em alto e baixo risco para infeco e os comparou a profissionais de condio socioeconmica semelhante, mas sem vnculo com o hospital, foram observadas taxas de viragem tuberculnica altas (55,5%). No houve diferena significativa entre os trs grupos estudados, e sugeriu-se, como responsvel pelos achados, alm da exposio ocupacional, tambm a exposio comunitria.(42) Embora com alguns resultados controversos, h um bom conjunto de evidncias que justificam a considerao da caracterstica ocupacional da tuberculose, obviamente respeitadas as particularidades do pas. Populaes e situaes de risco A caracterizao dos profissionais da sade como os de maior risco de infeco ocupacional pela tuberculose clara. Vale a lembrana, tambm, dos trabalhadores em laboratrios com espcimes potencialmente contaminados, trabalhadores em presdios, asilos e albergues e tratadores de animais em regies onde o controle sanitrio no adequado.(33) Alm disso, trabalhadores da extrao e industrializao de minrios com exposio slica, portadores do vrus da imunodeficincia humana, neoplasias, micoses profundas, usurios de medicamentos imunossupressores, entre outras situaes, tm maior risco de infeco pelo M. tuberculosis, conforme relatos de vrios estudos especficos.(34,36,43) Entre os trabalhadores da sade, a estratificao dos riscos depende da caracterstica de cada instituio. Assim, quanto mais especializado o atendimento aos pacientes com doenas infectocontagiosas maior ser o risco de infeces. Dentro de cada instituio, os setores em que os profissionais tenham maiores contatos com os pacientes, ou com espcimes respiratrios deles advindos, devero ser considerados como os de maior risco. Como a dinmica da ateno a estes
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pacientes diferente em cada servio de sade, vale aqui ressaltar a enorme importncia que tem a criao de comisses ou grupos de avaliao e acompanhamento dos riscos de infeco nas instituies de sade.(44) Para hospitais ou estruturas ambulatoriais de grandes dimenses e demanda, o ideal que haja comisses locais para a tarefa. No caso dos hospitais, estas comisses podem estar vinculadas s comisses de controle das infeces hospitalares. Para unidades pequenas, as secretarias municipais e estaduais devem propor comisses regionais que executem a estratificao dos riscos, a proposio e acompanhamento das melhores medidas preventivas possveis e a avaliao inicial e acompanhamento dos profissionais de sade desde seu ingresso na unidade. Estas comisses regionais, dentro de suas possibilidades, podem se responsabilizar tambm pela vigilncia e orientao de outros servios de risco, pblicos ou privados, sob sua jurisdio geogrfica. Problemas e pontos a serem abordados e implementados Entendemos como oportuna, face s evidencias epidemiolgicas da origem ocupacional da tuberculose, a implementao das medidas preventivas da sua transmisso entre os trabalhadores com possibilidade de exposio, especialmente os profissionais da sade, sistema prisional, albergues e asilos e de atividades agrcolas.(45) As medidas de bioproteo para os ambientes hospitalares esto bem fundamentadas em textos tcnicos de vrias origens, inclusive nacionais. Evidentemente as medidas devem ser adaptadas s condies brasileiras, tanto do ponto de vista da arquitetura diferenciada dos nossos hospitais, do clima, e da sustentabilidade tcnica e econmica destas medidas, como da cultura social e mdica do brasileiro. J existem boas experincias em hospitais brasileiros, com destaque para os programas do Instituto de Infectologia Emlio Ribas e do Hospital So Paulo, entre outros. Entre as estruturas ambulatoriais, porm, a massa crtica sobre o que ocorre ambulatorialmente quanto infeco ocupacional ainda pequena no Brasil. Entre outras instituies, o Instituto Clemente Ferreira da Secretaria Estadual da Sade de So Paulo implantou, h nove anos, o programa

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de vigilncia infeco tuberculosa entre seus profissionais e o Centro de Referncia Prof. Hlio Fraga, do Ministrio da Sade, no Rio de Janeiro, tambm desenvolve interessante dinmica de proteo aos seus profissionais. necessrio um amplo programa de educao para os profissionais de sade, com informaes corretas e que permitam o trabalho mais seguro com os pacientes portadores de tuberculose. Quanto vigilncia epidemiolgica, a proposta a notificao diferenciada para casos de tuberculose em profissionais de sade. Idealmente a notificao destes casos deveria ser feita de forma a permitir o estudo especfico dos parmetros epidemiolgicos entre estes profissionais, para permitir intervenes diferenciadas e mais eficientes. Estudos populacionais prospectivos envolvendo profissionais de sade que atuem em vrios nveis de ateno a pacientes portadores de tuberculose seriam possveis com esta medida. Faz-se necessria a definio de diretrizes para comprovao da infeco de origem ocupacional. Inclui-se aqui um banco de padres de restriction fragment lenght polimorfism - RFLP para as cepas das bactrias responsveis pelas doenas tratadas nas unidades de sade. Com relao legislao, necessria uma

definio clara e uniforme dos graus de adicionais de insalubridade devidos a estes profissionais, uma vez que esferas estaduais, federais e municipais tm avaliao diferenciada do risco ocupacional a que esto submetidos os trabalhadores. Deve-se definir a melhor conduta para os profissionais de sade expostos, atravs da uniformizao dos procedimentos, com definio clara e uniforme, ainda que provisria e sujeita a alteraes luz de melhores evidncias cientficas, da conduta a ser seguida para os casos de suspeita de infeco ocupacional. Inclui-se aqui a adoo de algoritmos para o controle da infeco por M. tuberculosis entre os profissionais de sade e de condutas para os no infectados (vacinao ou acompanhamento com quimioprofilaxia para os recentemente infectados). Deve-se promover, para se conseguir o aumento da abrangncia das medidas implementadas, a incluso, nos procedimentos acima, de todos os profissionais que trabalham em instituies de risco para infeco por tuberculose, particularmente aquelas includas no sistema prisional. Algoritmo A Figura 4 apresenta o fluxo para a vigilncia da infeco tuberculosa nos profissionais de sade

Figura 4 - Algoritmo para vigilncia da infeco tuberculosa nos profissionais de sade do Instituto Clemente Ferreira

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do Instituto Clemente Ferreira. Evidentemente, o algoritmo colocado como possvel referncia para aplicao em instituies ambulatoriais. Serve como proposta que deve ser adaptada realidade de cada instituio. Ressalte-se que a conduta para os no infectados (vacinao) aps o re-teste no unnime no Brasil, tendo sido adotada, neste algoritmo, como deciso tcnica da instituio. Concluso Como dito no incio, este texto tem o objetivo de impedir o esmorecimento da discusso sobre o risco da infeco e adoecimento ocupacionais pela tuberculose. Inmeros pontos permanecem ainda obscuros, o que deve motivar o estabelecimento de linhas de pesquisa para seu esclarecimento. Entretanto, fundamental que os pontos j claros sejam abordados de maneira conseqente e responsvel pelas autoridades de sade, com a retaguarda tcnica dos profissionais habituados a lidar com a questo. fundamental a definio de linhas de pesquisa que permitam um conhecimento mais consistente sobre a questo no Brasil, respeitadas as particularidades prprias de cada regio do pas. S isto permitir a implantao de programas especficos e mais adequados para nossa realidade.

se.(48) A etiologia viral tambm sugerida, especialmente o vrus Epstein-Barr e o herpes vrus, bem como algumas evidncias de predisposio gentica relacionada com a resposta imune a determinado nmero de patgenos microbianos.(46) Pretendemos, neste tpico, realizar uma abordagem fundamentalmente epidemiolgica das possveis etiologias da sarcoidose, descrevendo de forma sinttica os aspectos inerentes patognese, aos achados clnicos, ao envolvimento de vrios rgos, histria natural, prognstico e tratamento, amplamente discutidos em outros trabalhos.(49-50) Definio A sarcoidose uma doena sistmica, de causa desconhecida, caracterizada histologicamente por granuloma no caseoso. Pode se apresentar de forma completamente assintomtica, mas com anormalidades visualizadas no radiograma do trax, e com envolvimento de mltiplos rgos, s vezes limitando-se forma crnica estvel, com episdios de recrudescncia e remisses. Pode haver o envolvimento da pele, olhos, glndulas salivares, sistema linfide, nervoso e endcrino, corao, fgado, rim e musculatura esqueltica.(49) Epidemiologia Recentes avanos da imunologia e da biologia molecular permitiram um melhor entendimento da sua patognese e identificao de provveis agentes causais, melhorando a abordagem diagnstica e teraputica desta doena. A sarcoidose tem ocorrncia mundial, e afeta pessoas de todas as raas, de ambos os sexos e de todas as idades. Geralmente acomete mais os adultos jovens e certos grupos tnicos e raciais, em especial a raa negra. Nos EUA, sua prevalncia da ordem de 1 a 40 casos por 100.000 habitantes e sua incidncia, ajustada por idade/ano de 10,9/100.000 brancos e 35,5/100.000 negros.(51) Neste contexto epidemiolgico que a hiptese de causalidade da sarcoidose associada ou decorrente da exposio ambiental ou ocupacional apresentada e embasada em estudos multicntricos. Destaca-se o denominado A Case Controlled Etiologic Study of Sarcoidosis - ACCESS, baseado em 720 casos de sarcoidose evidenciada por bipsia, cujos resultados preliminares revelaram associaes positivas e negativas em relao ao risco. Entre as associaes positivas destacam-se as

SARCOIDOSE
Uma pergunta extremamente provocadora o ttulo de um trabalho recentemente publicado: What causes sarcoidosis?(46) Seus autores discutem, baseados em reviso bibliogrfica e recomendaes de leitura, a etiologia da sarcoidose tendo como ponto de partida dados que derivam de numerosos estudos epidemiolgicos e laboratoriais, bem como consistentes observaes da sua patognese e sua relao com a resposta imune altamente polarizada do linfcito T helper (Th-1). Dessa forma, a classificao das possveis etiologias desta doena pode ser realizada em de origem infecciosa, por exposies ambientais e ocupacionais e por doena autoimune. Assim, a possvel associao etiolgica da sarcoidose com micobactrias e fungos vem sendo sugerida com base nos estudos que evidenciam a presena do cido desoxirribonuclico de micobactrias em tecido sarcide.(47) Estudos japoneses sugerem que a propionibactria (P. acnes; P. granulosum) tenha associao etiolgica com a sarcoidoJ Bras Pneumol. 2006;32(Supl 1):S69-S84

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atividades agrcolas, o trabalho com pesticidas e inseticidas e a exposio a mofos e bolores. O consumo tabgico e a exposio a poeiras orgnicas esto entre as associaes negativas. No apresentam associao com a sarcoidose os indivduos expostos a poeiras de madeiras, plen de pinus, alguns metais, slica e talco.(52) Uma srie de estudos revela a necessidade de investigaes futuras relacionadas com certos grupos de trabalhadores e a associao com a sarcoidose. Assim, o aparecimento desta doena entre enfermeiras sugere que a transmisso interpessoal possa ocorrer ou que deva haver exposio relacionada com algum agente ambiental.(53) Da mesma forma, a ocorrncia de sarcoidose entre bombeiros que habitavam o mesmo espao sugeriu uma exposio comum, assim como entre salva-vidas de piscinas expostos ao mesmo bioaerosol contendo contaminantes microbianos e endotoxinas.(50,54) Outros estudos descrevem a eventual associao da sarcoidose com a exposio a poeiras ou fumos metlicos com propriedades antignicas como o alumnio, brio, berlio, cobalto, cobre, ouro, lantnio, titnio e zircnio, sendo que a relao com o berlio a de maior ocorrncia,(55-56) alm do aparecimento de granulomas sarcide-smiles induzidos por inalao de fibras de vidro ou de l de rocha.(57) Patognese A causa da sarcoidose continua desconhecida devido a muitos fatores como a heterogeneidade das suas manifestaes, ausncia de uma definio precisa, sobreposio com outras doenas e falta de testes sensveis e especficos para a sua caracterizao. Na investigao de casos de sarcoidose, algumas associaes so referidas como possvel causa da inflamao granulomatosa, tais como a doena crnica pelo berlio, a pneumonite por hipersensibilidade, infeces por micobactrias ou fungos e casos de transplante de medula e do corao, sugerindo que o agente causal possa ser infeccioso. Entretanto, nenhuma identificao definitiva de causalidade foi evidenciada.(50) O fator gentico freqentemente citado como parte da patognese, destacando-se a imuno-regulao, a funo das clulas T e o reconhecimento e a apresentao dos antgenos, bem como sua associao com o risco da doena, gravidade e prognstico.(58) Entre os achados imunolgicos e histopatolgicos, podemos observar o clssico granulo-

ma no caseoso com acmulo de clulas inflamatrias mononucleares, agregado de macrfagos e clulas gigantes epiteliides e multinucleadas. Abundantes linfcitos T-CD4 (helper-inducer) permeiam o processo inflamatrio, sendo que linfcitos CD4 e CD8, e linfcitos B em menor nmero, envolvem o granuloma.(50) Achados clnicos e critrios diagnsticos Sendo uma doena que pode envolver vrios rgos, as manifestaes clnicas variam desde pacientes assintomticos, com achado ocasional de alteraes no radiograma do trax, at pacientes com sintomas inespecficos como fadiga, anorexia, perda de peso e febre. Alguns podem referir dispnia, dor retroesternal e tosse. Na fase aguda da doena, manifestaes sistmicas como o eritema nodoso, linfoadenomegalia hilar bilateral e poliartralgia podem ser referidas pelos pacientes. O impacto clnico diretamente relacionado com a extenso do comprometimento do rgo afetado. Especificamente para o sistema respiratrio, freqentemente afetado mesmo quando a doena extratorcica, o comprometimento intersticial com envolvimento bronquolo-alveolar o mais usual, podendo acarretar restrio dos volumes pulmonares e anormalidades nas trocas gasosas. As vias areas podem ser afetadas pelo envolvimento endobrnquico dos granulomas, resultando em limitao ao fluxo areo. O envolvimento endobrnquico da sarcoidose foi observado em quase 50% das bipsias brnquicas realizadas num grupo de pacientes com sinais de doena avanada.(59) Outros rgos podem estar afetados pela doena, merecendo cuidados especficos na avaliao desses pacientes. Podemos citar, como os mais freqentes, os envolvimentos dos sistemas linftico, nervoso e endcrino, corao, pele, olhos, rins e fgado. Tratamento Como as manifestaes clnicas da sarcoidose podem apresentar-se de formas distintas e com peculiaridades especficas do rgo envolvido, o tratamento deve ser conduzido de acordo com as particularidades de cada caso. Deve-se sempre observar a possibilidade de remisso espontnea da doena. Assim, um perodo de observao evolutiva, sem uso de medicamentos, deve ser considerado. O uso de corticosterides ainda o principal esquema teraputico, embora no tenhamos ensaiJ Bras Pneumol. 2006;32(Supl 1):S69-S84

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os clnicos bem controlados que permitam avaliar os resultados do tratamento e prognstico.(60) Sugerimos a leitura de tpicos especficos para o tratamento das vrias manifestaes da doena.(49-50)

DOENA PULMONAR CRNICA POR EXPOSIES AO BERLIO E AOS METAIS DUROS

Estas doenas so decorrentes da inalao de poeiras e fumos metlicos em atividades que utilizam estes materiais em suas linhas de produo. O berlio um metal leve, com elevados ponto de fuso e relao entre resistncia e peso e, por estas caractersticas, largamente utilizado na indstria aeroespacial, de energia nuclear e na fabricao de rebolos especiais. Os metais duros ou ligas metlicas so compostos de titnio, tungstnio, nibio e vandio, entre outros minerais, associados ao cobalto, substncia considerada como superligante. Por suas caractersticas de dureza so utilizados em usinagem de peas e na produo de ferramentas e rebolos especiais. A reao pulmonar , basicamente, devida ao cobalto uma vez que as poeiras e fumos decorrentes dos demais metais so considerados inertes. A exposio ao cobalto pode causar asma, fibrose intersticial e pneumonite por hipersensibilidade. Assim, destacamos que a inalao dessas poeiras ou fumos metlicos podem causar doena sistmica com manifestaes clnicas e achados de imagem e histopatolgicos semelhantes aos da sarcoidose.

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