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Realidad en biopsias por congelacin

Javier A. Delgado*

En nuestra sociedad, el patlogo es un profesional cuya actividad es desconocida o poco entendida; si se realizare una encuesta pblica, muchos responderan que el patlogo no es siquiera mdico, es el que estudia la muerte y a los muertos o, simplemente, responderan la persona que realiza las autopsias. Actualmente, existe una mayor distorsin de la realidad con el advenimiento del inters por las series de televisin relacionadas, como, por ejemplo, CSI ( Criminal scene investigation)1 . Las autopsias son slo una parte de la prctica mdica del patlogo; la mayora de los patlogos tienen una relacin ntima con el paciente vivo por medio de las nuevas tcnicas; una de las tareas ms importantes es la rea-

lizacin y la interpretacin de las biopsias por congelacin o consultas intraoperatorias. Este procedimiento es crucial en ciruga y tiene ciertas indicaciones como la identificacin del tipo de tejido, la naturaleza benigna o maligna del tejido, la valoracin del estado de los mrgenes de reseccin, el compromiso de los ganglios y la evaluacin de la presencia de metstasis a distancia, lo cual facilita la decisin del cirujano para continuar o abortar la realizacin de un procedimiento quirrgico.

Residente de primer ao, Ciruga General, Hospital Universitario San Ignacio, Bogot, D. C., Colombia. Correspondencia: javidelgado2006@gmail.com Gal AA. The 100-year anniversary of the description of the frozen section procedure. JAMA. Dec 28 2005; vol. 294, No. 24; 3135-7.

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Histricamente, los avances en ciruga iniciados en el siglo XIX, dados por la antisepsia, la anestesia, la hemostasia y el control de la infeccin mediante el uso de antibiticos, han sido las bases para la prctica quirrgica moderna; despus de esto, los cirujanos y los gineclogos guiaron su atencin hacia el estudio de los tejidos de sus pacientes vivos; en esa poca, la mayora de los patlogos estaban ms dedicados a las autopsias y a la investigacin, y estaban vastamente desinteresados en la prctica clnica de la patologa. Sin embargo, hubo algn puado de valientes patlogos que decidi abandonar los antiguos preceptos de la patologa y decidieron intentar nuevas aplicaciones de la microscopa y la histotecnologa durante los procedimientos quirrgicos de sus colegas cirujanos. En 1905, en la Clnica Mayo, Rochester (Minn.), William Mayo le coment a su jefe de patologa, Louis B. Wilson, me gustara que ustedes los patlogos pudieran decirnos si los tejidos tienen cncer o no mientras el paciente se encuentra an en la mesa de ciruga. El doctor Wilson era, adems, profesor de biologa y se encontraba familiarizado con el uso de las tinciones en botnica; introdujo una forma de teir con azul de metileno los tejidos congelados durante una ciruga. Esta tcnica, descrita por Wilson con algunas modificaciones, sigue siendo usada en la Clnica Mayo, pu-

blicada en JAMA el 2 de diciembre de 1905 2 . La idea de que los tejidos se podan endurecer para el corte gracias a la congelacin no era nueva cuando Wilson public su tcnica; hubo muchos otros reportes de estudio de tejidos por biopsias por congelacin, provenientes de Europa y Norteamrica en el siglo XIX. En 1880, en Glasgow, Western, se usaba la congelacin de los tejidos para el estudio de autopsias, pero esta tcnica no se usaba durante ciruga. En 1889, John Warren, del Massachusetts General Hospital, mencion el examen de biopsias de piel mediante el uso del micrtomo congelado, pero no public detalles de la tcnica; se le dio el crdito a Thomas Cullen, del Johns Hopkins Hospital, al describir la primera tcnica de uso de biopsias por congelacin durante un procedimiento quirrgico en 1895; sin embargo, esta tcnica usaba formalina como prefijador. William Welch, del Johns Hopkins School of Medicine, fue el primer patlogo americano en utilizar la tcnica de biopsia por congelacin durante una ciruga usando un micrtomo/ criostato de dixido de carbono.

Wilson LB. A method for the rapid preparation of fresh tissues for the microscope. JAMA 1905, 45; 1737.

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En 1891, el eminente cirujano William Halsted envi una biopsia de seno para examen intraoperatorio a Welch, quien intent realizar la biopsia por congelacin pero, para cuando haba realizado e interpretado el espcimen, Halsted ya haba culminado su ciruga. Cuando Welch escuch sobre la tcnica de prefijacin con formalina de Cullen, public la que vendra a ser la primera tcnica para biopsias por congelacin en el Boletn del Johns Hopkins School of Medicine Hospital. Existen muchos contendores en la historia para llevarse el crdito sobre la descripcin de la tcnica de biopsias por congelacin, pero la tcnica de Wilson fue la mejor publicada y la ms aceptada en el mundo, y la que logr resistir el peor de los contrincantes, el paso del tiempo. Desde su descripcin en el siglo XX, la utilidad y la eficacia de las biopsias por congelacin han dado excelentes resultados en el cuidado de los pacientes, como lo coment, en 1927, Bloodgood en el Johns Hopkins Hospital al determinar que las tasas de inoperabilidad en cncer disminuyeron de 50% en 1900, a 5% en 1920 gracias al uso de las biopsias por congelacin. A partir de este momento, el patlogo comenz a ser considerado esencial en el manejo de los pacientes y a estar en contacto directo con los grupos quirrgicos y clnicos.

Un mtodo para la preparacin rpida de tejido fresco para el microscopio

Louis B. Wilson, MD Rochester, MINN.

Mientras realizo el trabajo de patologa general, comparto la tcnica para diagnstico con biopsia por congelacin. Al tomar el cargo en el laboratorio de patologa del Dr. Mayo, estudio cuidadosamente la utilidad de los mtodos publicados por Hitherto y los encuentro muy lentos para el estudio de muestras mientras el paciente se encuentra an en la sala de operacin y con poca efectividad para observar los detalles de la diferenciacin celular. Despus de muchos ensayos, se describe la siguiente tcnica descubierta que, durante los ltimos seis meses, ha permitido obtener uniformemente excelentes preparaciones:

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1. Se congelan en solucin de dextrina fragmentos pequeos de tejido, no mayores a 2 x 10 x 10 mm, y se cortan en secciones de 10 a 15 micras de espesor. 2. Los cortes se retiran del bistur congelado con la punta del dedo y se les permite descongelarse. 3. Los cortes se desenrollan con pincel de pelo de camello en solucin de NaCl al 1%. 4. Los cortes se tien durante 10 a 20 segundos con azul de metileno. 5. Se lavan con solucin de NaCl al 1%. 6. Se montan en medio de glucosa de Brun. El micrtomo que utilizo es el automtico de Spencer con adicin de CO 2 y sustituyendo la vulcanita con cobre en la cmara refrigerante para aislar el plato de refrigeracin. El mantener los cortes en los dedos previene la formacin de burbujas. Los pinceles de pelos de camello usados por los artistas son mejores para el manejo de los tejidos que los fabricados para el uso en laboratorio. Un vidrio grueso pesado sobre una superficie negra es mejor para desenrollar los cortes descongelados, es mejor mantener el corte en constante movimiento mientras se est tiendo. Se mantienen en copas de un minuto para permitir la recuperacin de los tejidos. El lavado se rea-

liza con solucin salina en tazas de porcelana, varias veces durante el procedimiento. El medio de glucosa de Brun (agua destilada, 140 cc; glucosa, 40 cc; glicerina, 10 cc; espritu alcanforado, 10 cc, que se filtran) se mantiene en un plato ovalado de porcelana blanca sin decoracin; se introduce el corte y se toma con una placa; se elimina el lquido de exceso y se tapa el tejido con una laminilla; en este momento el espcimen est listo para el microscopio. Todo el proceso puede tardar entre un minuto y minuto y medio desde el momento en que el tejido es colocado en el refrigerador hasta que se coloca en el microscopio. Los colores resultantes son uniformes con los elementos de tejido pintados en rojo, prpura y azul oscuro. El diagnstico se puede lograr en un gran porcentaje de los tejidos enviados, y en aquellos en los que usualmente se puede hacer el diagnstico con la forma convencional de prefijacin y tincin con hematoxilina-eosina. En el Departamento de Patologa del Hospital Universitario San Ignacio se procesan, en promedio, 12 biopsias por congelacin al mes, colaborando con los servicios de Ciruga General, Urologa, Ginecoobstetricia, Nefrologa, Gastroenterologa y Radiologa. Actualmente, el protocolo de procedimiento es el siguiente:

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1. Ingreso de la muestra en fresco. 2. La muestra es observada por el patlogo, quien realiza los cortes correspondientes. 3. Toma de las improntas en fresco sobre lminas portaobjetos. 4. Se coloca el corte deseado por el patlogo sobre resina de congelacin y se lleva al criostato, donde se congela a -30 C durante 3 minutos. 5. Posteriormente se realiza el corte del espcimen en micrtomo en fro con espesores de 5 a 6 micras. 6. Montaje y coloracin del tejido. La duracin del procedimiento desde el momento en que llega la muestra al servicio de patologa hasta que se encuentra lista para la lectura en el microscopio es de 15 minutos en promedio. Existen indicaciones especficas para el uso de las biopsias por congelacin segn el tipo de tejido u rgano intervenido; la sola curiosidad del cirujano por saber el tipo y la naturaleza del tejido extrado, o el deseo del paciente de conocer el resultado rpidamente, no son indicaciones para el uso de las biopsias por congelacin. Adems, existen contraindicaciones para el uso de las biopsias por congelacin, como en las lesiones muy pequeas, ya que pueden destruirse durante el

proceso de congelacin o durante el corte y dejar poco o ningn material para el diagnstico definitivo; o situaciones en las que la orientacin de los tejidos puede verse comprometida hasta el punto en que la clasificacin del tejido se vea alterada en el estudio final con los cortes permanentes. Una situacin comn que se debe evitar es que los patlogos se vean presionados para hacer un diagnstico definitivo preciso, lo que puede llevar a errores de interpretacin; en algunas ocasiones no es posible dar el diagnstico exacto y en estos casos es preferible diferir el diagnstico definitivo y esperar los cortes permanentes. Es posible reportar un diagnstico genrico, por ejemplo, neoplasia de alto grado, sin necesidad de intentar dar un diagnstico exacto que pueda estar errneo. El principio histrico bsico de la medicina primum non nocere (ante todo no hacer dao) se aplica al contexto de las biopsias por congelacin como a cualquier otra situacin mdica. Las siguientes son algunas indicaciones y comentarios encontrados en la literatura para el uso de las biopsias por congelacin por el servicio de Ciruga General. Piel: las biopsias por congelacin juegan un papel muy importante en la evaluacin de los mrgenes de reseccin en los carcinomas de clulas basales y los carcinomas de clulas escamosas.
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biopsias por congelacin sigue siendo un procedimiento de alta precisin con una baja tasa de falsos positivos. El uso de la aspiracin con aguja fina ha disminuido el nmero de cirugas y, por ende, la necesidad de la biopsia por congelacin. Pulmn: las indicaciones comunes de las biopsias por congelacin, en lesiones pulmonares o relacionadas, son: 1) determinar la naturaleza de los ndulos pulmonares solitarios lesiones de moneda; 2) confirmar el diagnstico cuando se obtienen especmenes previos mediante aspiracin por aguja fina, biopsia con aguja gruesa (de core o trucut ), citologa o biopsia obtenida mediante broncoscopio flexible; 3) evaluar los mrgenes de reseccin en especmenes de lobectomas o pneumonectomas; 4) evaluar los ganglios linfticos mediastinales para estadificacin; 5) evaluar la calidad de las biopsias en cua. Hgado, vescula y pncreas: las biopsias por congelacin del hgado son muy tiles; en ciruga de cncer, la estadificacin de una neoplasia abdominal se hace evaluando los ganglios linfticos y el hgado. Al encontrar masas, el cirujano desea conocer la naturaleza benigna o maligna de la lesin, si la lesin es primaria del hgado o corresponde a una metstasis. En casos de resecciones por cncer, los mrgenes juegan un papel muy

Louis B. Wilson.

El uso de las biopsias por congelacin en los tumores de tejidos blandos es controversial. Salvo en contadas excepciones, la biopsia por congelacin no es til en los tumores de origen melanoctico. Seno: con el avance en las tcnicas de imagen y diagnstico, el uso de las biopsias por congelacin en seno ha disminuido; generalmente, los especmenes son enviados para estudio definitivo con cortes permanentes; an se utiliza la biopsia por congelacin cuando se usa el ganglio centinela y se planea una ciruga ms conservadora, o para el estudio de los mrgenes de reseccin, mas no para el estudio de la lesin principal. Glndulas tiroides y paratiroides: la evaluacin de las lesiones de las glndulas tiroides y paratiroides por

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importante. En ciruga de trasplantes es til la biopsia por congelacin para el estudio del hgado del donante antes de transportarlo; la malignidad, la inflamacin activa o la esteatosis microvascular acentuada, son razones para evitar el trasplante. Virtualmente, en vescula biliar las nicas indicaciones para biopsia por congelacin son una lesin polipoide de mucosa o un engrosamiento de la pared de la vescula sospechosa. En el pncreas, es de suma importancia conocer la naturaleza del tejido, ya que, al determinar que una masa es maligna y si al estudiar los ganglios linfticos vecinos se encuentra metstasis, los cirujanos suelen decidirse por una aproximacin paliativa; por ejemplo, una derivacin de la va biliar o la colocacin de un stent en casos de masa de la cabeza del pncreas con obstruccin y, as, evitar una reseccin radical que no traera ningn beneficio y s una alta morbilidad y hasta la muerte. Una excepcin a esto son los casos de metstasis de neoplasia endocrina, en los que se debe retirar la mayor cantidad de tejido de la neoplasia endocrina que se pueda identificar. En los casos de resecciones curativas amplias, como el procedimiento de Whipple, los mrgenes juegan un papel muy importante y en ese caso las biopsias por congelacin son muy tiles.

Tracto gastrointestinal, apndice y peritoneo Esfago: casi todas las esofaguetomas o esofagogastrectomas se practican por carcinoma de clulas escamosas, adenocarcinoma del esfago o adenocarcinoma de la unin esofagogstrica; generalmente, los mrgenes de reseccin distal gstricos son amplios. Se dice que, para garantizar la negatividad de los bordes en el estudio microscpico, se necesitan mrgenes mayores de 5 cm de mucosa normal macroscpicamente. No sucede lo mismo con los mrgenes de reseccin proximales, esofgicos, en los que generalmente son de 2 cm. Este borde siempre debe enviarse a congelacin, aunque tenga apariencia normal. Los tumores epiteliales no suelen diagnosticarse con biopsias por congelacin, generalmente, se diagnostican con biopsias previas en endoscopia de vas digestivas altas (EVDA); los tumores no epiteliales como el leiomioma o los tumores gastrointestinales del estroma (GIST) s se pueden diagnosticar con biopsias por congelacin. Debe siempre informarse si el paciente ha recibido radioterapia en esfago ya que esto altera el tejido y se podra informar en las congelaciones displasia de alto grado o carcinoma in situ, lo cual puede llevar a errores importantes en el tratamiento de los pacientes.

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Estmago: a diferencia del esfago, en el estmago se toman biopsias por congelacin de especmenes de gastrectoma para el diagnstico inicial y para el estudio de los mrgenes, se realizan para el estudio de lceras gstricas sospechosas de malignidad, perforaciones, displasia de alto grado y gastritis atrfica con metaplasia intestinal. Intestino delgado : se utilizan biopsias por congelacin para la evaluacin de los mrgenes en resecciones de GIST, de lesiones benignas como la enfermedad inflamatoria intestinal e isquemia. Generalmente, durante la ciruga, las biopsias se toman de la serosa o de los ganglios en la serosa para descartar carcinoma metastsico o para estudiar lesiones no sospechadas que se encuentren durante cirugas por otra razn. Apndice cecal: el adenocarcinoma del apndice es raro, el cuadro es parecido al de la apendicitis aguda; existen algunas recomendaciones para enviar a biopsia por congelacin apndices aparentemente sanos en ciruga, en pacientes con cuadro clnico de apendicitis aguda. Los mrgenes son importantes al evaluar los tumores carcinoides. Colon : la evaluacin de los mrgenes con biopsias por congelacin es importante en las resecciones

colnicas por adenocarcinoma primario; el margen de reseccin distal debe ser, por lo menos, de 2,5 cm del borde distal del tumor para que se considere como negativo al examen macroscpico. Tambin se utiliza la biopsia por congelacin al encontrar cambios sugestivos de metstasis, como implantes en la serosa, o al encontrar estenosis colnica con mucosa de apariencia sospechosa. Recto : generalmente, rara vez son necesarias las biopsias por congelacin para el diagnstico de cncer. Se utiliza para evaluar los bordes de reseccin para el estudio de plipos rectales, carcinoides, endometriosis, diverticulitis y enfermedad inflamatoria intestinal. Peritoneo : usualmente se utiliza para evaluar el cncer metastsico y los implantes encontrados en el peritoneo. Hay una pregunta muy simple que todo cirujano debera hacerse a s mismo al definir cundo una biopsia por congelacin es necesaria o no: el resultado de la biopsia por congelacin puede influir de alguna manera en el procedimiento quirrgico? Si la respuesta es no, la biopsia por congelacin no est indicada.
Juan Rosai

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Bibliografa
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