Hipoparatiroidismo Primario. Enfermedad de Fahr.

Hospital Dr. Angel Pintos de Azul.

Paciente femenina de 51 aos. Motivo de Consulta: Convulsiones tnico clnicas generalizadas. Enfermedad Actual: Present hace 24 horas un episodio de prdida de conocimiento seguida inmediatamente convulsiones tnico clnicas generalizadas de varios minutos de duracin, y con recuperacin de la conciencia. Sigui un estado post-ictal prolongado, de varias horas, despus de lo cual la paciente refiri que inmediatamente antes de perder el conocimiento, haba notado parestesias en ambos labios, y acroparestesias, con calambres dolorosos generalizados, y que producan deformidad en ambas manos. Estas molestias que presenta habitualmente, se haban exacerbado en la ltima semana. No refiri cefalea ni vmitos.

Antecedentes de Enfermedad Actual: La paciente tiene diagnstico de hipoparatiroidismo primario (enfermedad de Fahr) diagnstico que se le comunic a los 40 aos, como consecuencia de convulsiones tnico clnicas en el contexto de hipocalcemia, parathormona baja, y calcificaciones cerebrales. Desde entonces est en tratamiento con calcio y vitamina D por va oral, medicacin que no siempre cumple estrictamente. ltimamente haba cambiado calcitriol que se le haba prescripto por calcidiol, despus de lo cual comenz a notar un empeoramiento de los sntomas. Queratoconjuntivitis crnica.

Antecedentes Familiares: Padre: cirrosis alcohlica, fallecido por EPOC. Madre: fallecida por carcinoma de endometrio. Hermanos: 6 vivos y sanos. Uno de ellos epilptico. Hijos: 3 vivos y sanos.

Examen Fsico: Paciente en buen estado general, afebril. Tensin arterial 140/70 mmHg, frecuencia cardaca 82 por minuto, regular. El examen es negativo en todos los sistemas excepto en el neuromuscular, donde se observa una irritabilidad generalizada, calambres espontneos. En ambas manos se puede observar aspecto de mano de partero exacerbado por la compresin del antebrazo con el manguito del tensimetro (signo de Trousseau). Se observa signo de Chvostek a la percusin de msculos faciales. Se observa inyeccin conjuntival bilateral.

Queratoconjuntivitis Crnica.
Se solicita laboratorio de urgencia que mostr: Gr 4.560.000 Gb 8.000 con frmula normal. ESD 29 mm/h. Urea 51. cido rico 4,4 mg/dl, glucemia 79 mg/dl. Hepatograma normal. Anticuerpo IgA antitransglutaminasa, IgA antiendomisio, IgA total normales. Calcemia 6,8 mg/dl, fsforo 7 mg/dl, magnesio 1,9 mg/dl. Proteinograma electrofortico normal (albmina 3,64 g/100 ml). Sodio 143 meq/l, Potasio 4,08 meq/l, Cloro 105 meq/l Calciuria en orina de 24 hs 34 mg, fsforo en orina de 24 hs 500 mg. TSH 4,2. Fosfatasa alcalina sea 11,3 UG/L (normal 22,4). Parathormona intacta 6,1 pg/ml (normal 10 a 70 pg/ml). TAC de cerebro: "Calcificaciones de distribucin simtrica en ambos hemisferios cerebelosos, tlamos, ganglios basales, y crtico-subcorticales en todos los lbulos cerebrales bilaterales".

Calcificaciones en Hemisferios Cerebelosos

Se aument la dosis oral de calcio, se rot a calcitriol, y se agreg magnesio, con lo cual mejor la irritabilidad neuromuscular y se hizo ms difcil evidenciar en la exploracin semiolgica los signos de Trousseau y Chvostek. La paciente no ha vuelto a presentar convulsiones desde el ajuste de la medicacin hace 30 das. Conclusiones del Caso. Paciente de 51 aos con diagnstico de enfermedad de Fahr (hipoparatiroidismo primario) desde los 40 aos. Desde entonces ha presentado clnica de tetania, a veces complicada con convulsiones generalizadas. La exacerbacin de la sintomatologa coincide con el abandono de la medicacin, o como en el ltimo episodio, por haber reemplazado calcitriol (1,25-dihidroxivitamina D) por calcidiol (25-hidroxivitamina D). La inefectividad del calcidiol en el hipoparatiroidismo primario, como se explicar en detalle, obedece a la falta de hidroxilacin renal de la vitamina D en ausencia de parathormona, por lo que es indispensable el reemplazo por la forma de vitamina D activa (calcitriol). El aporte de magnesio, como tambin se ver, mejora la irritabilidad neuromuscular, y aumenta el umbral convulsivo en estos pacientes.

Etiologa de la Hipocalcemia en Adultos.

Los factores que ms influencian en la concentracin del calcio srico son la hormona paratiroidea (PTH), la vitamina D, el calcio en si mismo, y el fosfato. Las bajas concentraciones de calcio son la mayora de las veces ocasionados por trastornos de la PTH o de la vitamina D. Otras causas de hipocalcemia incluyen trastornos que resultan en una disminucin del calcio ionizado por unin del calcio dentro del espacio vascular o por su deposicin en los tejidos, como puede ocurrir con la hiperfosfatemia. Homeostasis del Calcio. Las concentraciones sricas de calcio son normalmente mantenidas dentro de un muy estrecho rango, que es requerido para la actividad ptima de muchos procesos extra e intracelulares regulados por calcio. El calcio en la sangre es transportado parcialmente unido a las protenas plasmticas (alrededor de 45%), principalmente a la albmina, parcialmente unida a pequeos aniones tales como fosfato y citrato (alrededor de 15%), y parcialmente en estado libre o ionizado (alrededor de 40%) Aunque slo el calcio ionizado es metablicamente activo (por ejemplo est sujeto a transporte al interior de la clula), la mayora de los laboratorios informan las concentraciones de calcio srico total. Las concentraciones de calcio total en suero generalmente van desde concentraciones de 8,5 a 10,5 mg/dl, y los niveles por debajo de ese lmite, son considerados como hipocalcemia. El rango normal de calcio ionizado es de 4,65 a 5,25 mg/dl. Hipoalbuminemia. Cuando la concentracin de protenas (particularmente albmina) flucta sustancialmente, el nivel de calcio total puede variar, mientras que el calcio ionizado, cuyo nivel es hormonalmente regulado, permanece relativamente estable. As, en las sobrecargas de volumen, en las enfermedades crnicas, y en la desnutricin o en el sndrome nefrtico (donde la protena srica puede estar reducida), el nivel de calcio srico total puede no reflejar con precisin el calcio ionizado (o calcio libre), que por otro lado es el fisiolgicamente importante. La concentracin de calcio total cae aproximadamente 0,8 mg/dl por cada 1 g/dl de

reduccin en la concentracin de la albmina srica. As, en pacientes con hipoalbuminemia, la concentracin medida de calcio srico debe ser corregida en relacin a la albmina. Si el laboratorio est preparado para medir calcio ionizado, algunos expertos prefieren medir el calcio ionizado en estas situaciones.

Alteraciones cido-Base. An en presencia de albmina srica normal, cambios en el pH pueden alterar el constante equilibrio del complejo albmina-calcio, y es as que la acidosis reduce esta unin, y la alcalosis la aumenta. En alcalosis entonces, puede descender el nivel srico de calcio ionizado por incremento de la unin del calcio a la albmina. Por lo tanto, en pacientes crticamente enfermos por ejemplo, o pacientes post quirrgicos, corregir el calcio total por el nivel de albmina puede no se una cuenta muy precisa, debido a los cambios del pH y la afinidad del calcio por la albmina. Es decir, que cuando mayores son los desvos en el pH, ms prudente es medir el calcio ionizado si uno quiere determinar la presencia de hipocalcemia. Regulacin Hormonal. Las mayores hormonas que regulan el calcio srico son la hormona paratiroidea (PTH) y la vitamina D, por los efectos de ambas sobre el hueso, el rin, y el tracto gastrointestinal. El calcio en si mismo acta para regular su propio nivel sanguneo va un receptor sensor de calcio (CaSR) en la glndula paratiroides, que inhibe la secrecin de PTH y un CaSR en el asa de Henle, que estimula la excrecin renal de calcio. La PTH es secretada casi espontneamente en respuesta a pequeas reducciones en el calcio inico srico, que es sensado por el CaSR. El aumento de la PTH aumenta los niveles de calcio srico va tres acciones: Disminucin de la excrecin de calcio urinario debido a estimulacin de la reabsorcin en el tbulo distal. Aumento de la absorcin de calcio intestinal mediado por la produccin renal aumentada de 1,25-dihidrohivitamina D (calcitriol), la forma ms activa de la vitamina D. Aumento de la resorcin sea. La hipocalcemia puede ocurrir cuando la secrecin de PTH es insuficiente para actuar en el rin, hueso e intestino para normalizar el calcio srico (hipoparatiroidismo). Cuando la glndula paratiroidea y la PTH estn funcionando normalmente, entonces, otras causas de hipocalcemia, tales como la deficiencia de vitamina D, se caracterizan por PTH alta (hiperparatiroidismo secundario). De esta manera, es til caracterizar o clasificar a las hipocalcemias en aquellas asociadas a PTH baja, y en aquellas en las que la PTH est alta.

Causas Mayores de Hipocalcemia.

Hipocalcemia con PTH Baja (Hipoparatiroidismo). Trastornos genticos (alteraciones del desarrollo de la glndula paratiroides, sntesis anormal de PTH, mutaciones activadoras del receptor sensor de calcio o CaSR (hipocalcemia dominante autosmica, o hipoparatiroidismo aislado espordico)). Post-quirrgico (tiroidectoma, paratiroidectoma, diseccin radical de cuello). Autoinmune: sndrome poliglandular autoinmune, (asociado a candidiasis mucocutnea crnica e insuficiencia adrenal primaria), e hipoparatiroidismo aislado debido a anticuerpos activadores de los CaSR. Infiltracinde las glndulas paratiroides (enfermedad granulomatosa, sobrecarga de hierro, metstasis). Destruccin de las glndulas paratiroides inducida por radiacin. Sndrome del hueso hambriento (hungry bone syndrome). Infeccin por HIV.

Hipocalcemia con PTH Alta (Hiperparatiroidismo Secundario en Respuesta a la Hipocalcemia). Deficiencia o resistencia a la vitamina D (mltiples causas). Resistencia a la PTH (pseudohipoparatiroidismo, hipomagnesemia). Enfermedad renal. Prdida de calcio de la circulacin (hiperfosfatemia, sndrome de lisis tumoral, pancreatitis aguda, metstasis osteoblsticas, alcalosis respiratoria aguda, sepsis o enfermedad aguda).

Drogas. Inhibidores de la resorcin sea (bifosfonatos, calcitonina), especialmente en la deficiencia de vitamina D. Cinacalcet. Quelantes del calcio (EDTA, citrato, fosfato). Foscarnet (debido a unin al calcio intravascular) Difenilhidantona (debido a conversin de vitamina D en metabolitos incativos). Envenenamiento con fluoruros. Trastornos del Metabolismo del Magnesio. La hipomagnesemia puede reducir la secrecin de PTH, o causar resistencia a la PTH y por lo tanto, puede asociarse a niveles de PTH normales, altos o bajos.

HIPOCALCEMIA CON PTH BAJA (HIPOPARATIROIDISMO). La hipocalcemia con PTH baja ocurre cuando hay una secrecin disminuda de PTH debida a destruccin de las glndulas paratiroides (autoinmune o post quirrgico), desarrollo de glndulas paratiroides anormales, o alteracin de la regulacin de la produccin y secrecin de PTH. El ms comn es el hipoparatiroidsimo quirrgico. 1) Destruccin de las glndulas paratiroides. Quirrgica: El hipoparatiroidismo quirrgico puede ocurrir despus de ciruga de tiroides, paratiroides, o ciruga radical de cuello por cncer de cabeza o cuello. Puede ser un hipoparatiroidismo transitorio, con recuperacin en das, semanas o meses, permanente o intermitente. El hipoparatiroidismo transitorio puede ser debido a la manipulacin de la irrigacin o directamente por la remocin de una o ms glndulas durante la ciruga, mientras que el hipoparatiroidismo intermitente es debido a reserva paratiroidea disminuda. El hipoparatiroidismo transitorio ocurre en hasta un 20% de los pacientes despus de la ciruga de cncer de tiroides, y el hipoparatiroidismo permanente ocurre en 0,8 a 3% de los pacientes despus de la tiroidectoma total, particularmente cuando el bocio es muy grande, y los lmites anatmicos estn desplazados. El hipoparatiroidismo despus de la paratiroidectoma tambin puede ser transitorio, como resultado de la supresin de la paratiroides remanente por la hipercalcemia previa, o puede ser severo y prolongado, acompaado por hipofosfatemia, como en el sndrome del hueso hambriento (hungry bone syndrome). La hipocalcemia en el sndrome del hueso hambriento puede persistir a pesar de la recuperacin de la secrecin de PTH por las glndulas remanentes normales. Autoinmune El hipoparatiroidismo adquirido no relacionado a la ciruga, es ms a menudo una enfermedad autoinmune. El hipoparatiroidismo permanente puede ser consecuencia de la destruccin inmune de las glndulas paratiroides. Alternativamente, el hipoparatiroidismo puede ser el resultado de anticuerpos activadores del CaSR, que disminuye la secrecin de PTH. Estos anticuerpos no son destructivos, y pueden remitir espontneamente. Los

anticuerpos activadores de los receptores sensores de calcio han sido reportados en pacientes con hipoparatiroidismo aislado, y en pacientes con hipoparatiroidismo asociado a los sndromes autoinmunes poliglandulares. El hipoparatiroidismo autoinmune es un hallazgo comn en el sndrome poliglandular autoinmune tipo I, que es un trastorno familiar (cuyos elementos ms comunes son la candidiasis mucocutnea crnica, y la insuficiencia adrenal). Este sndrome se presenta tpicamente en la niez, con candidiasis, seguida varios aos ms tarde por hipoparatiroidismo, apareciendo la insuficiencia adrenal en la adolescencia. Otras. Otras causas de hipoparatiroidismo debido a destruccin de la glndula paratiroides, todos muy raros, incluyen la irradiacin y las enfermedades infiltrativas y/o por depsito de las glndulas paratiroides (hemocromatosis, enfermedad de Wilson, granulomas, o cncer metastsico). Tambin se ha descripto el hipoparatiroidismo sintomtico asociado a la infeccin por HIV.

2) Alteraciones del Desarrollo de la Glndula Paratiroides. Los defectos genticos pueden resultar en un hipoparatiroidismo autosmico recesivo ligado al X, debido a desarrollo anormal de la glndula paratiroides. 3) Alteracin de la Regulacin de la PTH. El hipoparatiroidismo autosmico dominante o autosmico recesivo puede ser debido a mutaciones en la secuencia del pptido seal del pre-proPTH, que interfiere el normal proceso de preproPTH a PTH. Las mutaciones activadoras del CaSR, que disminuyen el set point del CaSR de tal forma que la PTH no es secretada an en concentraciones de calcio bajas, puede ocasionar un hipoparatiroidismo familiar dominante autosmico, o una enfermedad espordica. En contraste a otras formas de hipocalcemia, la excrecin urinaria de calcio es normal o alta, debido a la activacin incrementada del CaSR en el rin. Adems, el hipoparatiroidismo funcional puede ser causado tanto por hipomagnesemia como por hipermagnesemia severa. HIPOCALCEMIA CON PTH ALTA. Otros trastornos que causan hipocalcemia estn asociados con aumentos de PTH. En esos casos, la PTH est aumentada en respuesta a las concentraciones bajas de calcio, en un intento de movilizar calcio desde los rines y huesos y de aumentar la produccin de 1,25dihidroxivitamina D. La hipocalcemia crnica ocurre cuando esos efectos no alcanzan para restaurar el nivel de calcio srico a lo normal. 1) Resistencia a la PTH. Se caracteriza por hipocalcemia, hiperfosfatemia y concentraciones elevadas de PTH. 2) Deficiencia o Resistencia a la vitamina D. La disminucin de la produccin, o de la accin de la vitamina D es una causa ms comn de hipocalcemia que los trastornos relacionados a defecto de la accin de la PTH. Las causas de deficiencia de vitamina D incluyen mala ingesta o malabsorcin, asociadas a reduccin a la exposicin a la luz ultravioleta, disminucin de la 25 hidroxilacin de la vitamina D para fomar calcidiol (25-hidroxivitamina D) en el hgado, metabolismo aumentado hacia metabolitos inactivos, disminucin de la 1-hidroxilacin del calcidiol a calcitriol (1,25dihidroxivitamina D) en el rin, y disminucin de accin del calcitriol. 3) Deposicin Extravascular de Calcio. El calcio ionizado puede ser perdido del lquido extracelular, ya sea por deposicin en los tejidos, o por unin dentro del espacio vascular. * Hiperfosfatemia. En pacientes con deterioro de la excrecin renal o en el fallo renal agudo,

aumento de la ingesta de fosfatos (administracin oral o en enemas de fosfatos), o exceso de destruccin tisular (rabdomiolisis, lisis tumoral) pueden causar hipocalcemia aguda. En la hiperfosfatemia, el calcio se deposita principalmente en el hueso, pero tambin en tejidos extraesquelticos. La hiperfosfatemia crnica es casi siempre debida a clearence reducido de fosfatos, secundaria a enfermedad renal crnica, donde el deterioro de la sntesis de calcitriol (lo cual hace que est disminuda la absorcin de calcio intestinal), agrave an ms la hipocalcemia. * Metstasis osteoblsticas. Ocasionalmente, en pacientes con metstasis osteoblsticas generalizadas, particularmente aquellos con cncer de prstata, pueden tener hipocalcemia. La causa de la deposicin del calcio es la reciente neoformacin sea alrededor del tumor. En un estudio de 131 pacientes con cncer de prstata avandado, 34% tuvieron elevacin de concentraciones sricas de PTH, y de esos, 56% tuvieron calcio ionizado srico bajo. La hipocalcemia y el hiperparatiroidismo secundario fue ms comn en aquellos con enfermedad progresiva y metstasis seas. * Pancreatitis aguda. La hipocalcemia es tambin un hallazgo frecuente en pacientes con pancreatitis aguda, donde se asocia a la precipitacin de jabones de calcio en la cavidad abdominal. El mecanismo no est claro. Las concentraciones de PTH son variables pero generalmente estn aumentados como consecuencia de la hipocalcemia. 4) Sepsis o Enfermedad Severa. La incidencia de hipocalcemia en pacientes crticamente enfermos o post quirrgicos es cercana a 80 a 90%. La sepsis y las quemaduras severas tambin pueden estar asociadas a hipocalcemia clnicamente importante. La causa parece ser una combinacin de deterioro de la secrecin de PTH asociado a una reducida produccin de calcitriol, y resistencia a la accin de la PTH. El probable mecanismo de base incluye la hipomagnesemia y la accin de las citocinas inflamatorias en las glndulas paratiroides, rin y hueso. La hipocalcemia es comn en el sndrome de shock-txico. Adems de los mecanismos menionados arriba, las altas concentraciones de calcitonina (que inhibe la resorcin sea) han sido encontradas en estos pacientes. 5) Ciruga. La hipocalcemia puede ocurrir durante y despus de la ciruga, ms a menudo en pacientes que reciben grandes volmenes de sangre, debido a que el citrato usado como anticoagulante, es un quelante del calcio. En esos casos, el calcio total es normal, mientras que el calcio ionizado est reducido como resultado de la unin a citrato. Puede ocurrir tambin, durante y despus de la ciruga mayor, en pacientes que no reciben transfusiones. En estos ltimos casos la reduccin del calcio srico es debido a expansin de volumen, y a hipoalbuminemia, y no afecta la concentracin del calcio ionizado. Sin embargo, algunos pacientes, tienen hipocalcemia a expensas del calcio ionizado con aumento compensatorio de los niveles sricos de PTH. Esos cambios, que son proporcionales a la severidad de la ciruga/anestesia, desaparecen en pocas horas despus de la operacin. TRASTORNOS DEL METABOLISMO DEL MAGNESIO. Como se dijo antes, la deficiencia de magnesio puede causar hipocalcemia por producir resistencia a la PTH, que ocurre cuando la concentracin de magnesio srico cae por debajo de 1 mg/dl, o por disminucin de la secrecin de PTH, que ocurre en pacientes con hipomagnesemia ms severa. La malabsorcin, el alcoholismo crnico, y la terapia con cisplatino son las causas ms comunes de hipomagnesemia; otras incluyen la administracin prolongada de lquidos, terapia con diurticos, y la administracin de aminoglucsidos. A pesar de la resistencia a PTH o a la deficiencia de PTH, la mayora de los pacientes con hipomagnesemia tienen concentraciones de fosfatos normales o bajas, probablemente debido a baja ingesta. Aunque la deplecin de magnesio es tpicamente sospechada por la presencia de hipomagnesemia, unos pocos pacientes con hipocalcemia que responden al magnesio, tienen concentraciones sricas de magnesio normales.

La hipermagnesemia severa, un trastorno muy raro, puede tambin causar hipocalcemia por supresin de la secrecin de PTH. Esto requiere una concentracin de magnesio por encima de 6 mg/dl, concentracin encontrada slo cuando el magnesio es administrado a mujeres con eclampsia. La hipocalcemia sintomtica es rara en esos pacientes, ms probablemente debido a su corta duracin y al efecto antagnico del magnesio a nivel neuromuscular. En forma similar, la hipocalcemia asintomtica ha sido reportada durante el tratamiento con magnesio en la hemorragia de un aneurisma subaracnoideo. DROGAS. * Quelantes del calcio. Sustancias tales como citrato (usados para inhibir la coagulacin en bancos de sangre o plasma), lactato, foscarnet, EDTA, reducen las concentraciones del calcio srico ionizado pero no las concentraciones del calcio srico total. La alcalosis respiratoria aguda, que aumenta la unin del calcio a la albmina en el suero, tambin reduce las concentraciones del calcio ionizado. La hipocalcemia sintomtica durante la transfusin de sangre o plasma citratados es rara, debido a que los sujetos normales metabolizan rpidamente el citrato en el hgado y el rin. Sin embargo, una cada clnicamente importante en la concentracin del calcio ionizado puede ocurrir, si el metabolismo del citrato est alterado por fallo heptico o renal, o si grandes cantidades de citrato son administradas rpidamente, por ejemplo durante el intercambio de plasma, la leucoafresis, o transfusin de sangre masiva. Un efecto similar puede ocurrir en pacientes con acidosis lctica debido a shock o sepsis. Por esta razn, el calcio srico ionizado debe ser medido peridicamente en pacientes con dichos trastornos. * Bifosfonatos. La hipocalcemia puede resultar del tratamiento de la hipercalcemia, las metstasis seas, la enfermedad de Paget del hueso, o del tratamiento de la osteoporosis con bifosfonatos que actan reduciendo la resorcin sea osteoclstica. La hipocalcemia ms probablemente ocurre cuando altas dosis de bifosfonatos especialmente potentes tales como el cido zoledrnico, son usados en pacients con deficiencia de vitamina D, hipoparatiroidismo deconocido, o deterioro de la funcin renal. * Cinacalcet. Los pacientes que reciben una droga calciomimtica (slo el cinacalcet est disponible en la actualidad), para ayudar a controlar el hiperparatiroidismo secundario del fallo renal, puede experimentar hipocalcemia, como resultado de la inhibicin de la secrecin de PTH. La hipocalcemia clnicamente significativa ocurre en aproximadamente 5% de los casos tratados con cinacalcet. * Quimioterapia. La hipocalcemia puede ocurrir en pacientes tratados con alguna droga quimioteraputica. Entre ellas, el cisplatino es probablemente el ms comn. Como se dijo antes, este causa hipocalcemia por causar hipomagnesemia. La terapia combinada con 5fluorouracilo y leucovorina caus hipocalcemia en 65% de los pacientes en una serie, posiblemente por disminucin de la produccin de calcitriol. * Foscarnet. Foscarnet es una droga usada en el tratamiento refractario del CMV y del herpes en pacientes inmunocomprometidos. Aumenta la unin del calcio a las protenas disminuyendo as la concentracin de calcio ionizado. * Intoxicacin con fluoruros. Raramente, el exceso de ingesta de fluoruros puede causar hipocalcemia; este efecto es mediado en parte por la formacin de fluorapatita. PSEUDOHIPOCALCEMIA Dos de las formas comercialmente disponibles de contraste basados en gadolinio (usados en angio resonancia magntica), el gadodiamida y el el gadoversetamida, pueden interferir con el test colorimtrico para el calcio que son frecuentemente usados en laboratorios hospitalarios. Este efcto no es observado con otros agentes con gadolinio como dimeglumine, gadopentetato, gadoteridol, o gadoterato meglumina. La interaccin puede resultar en una reduccin marcada de la concentracin del calcio medido de tanto como 6 mg/dl si la muestra de sangre es obtenida rpidamente despus del test. Este efecto es rpidamente reversible en la medida que el gadolinio sea excretado en la orina, y los pacientes no tienen signos ni sntomas de hipocalcemia.

APPROACH DIAGNSTICO DE LA HIPOCALCEMIA. Introduccin. La hipocalcemia como vimos, tiene muchas causas. El approach diagnstico de la hipocalcemia implica como primera medida la confirmacin de la misma por repeticin de la determinacin, y una vez confirmada la misma, distinguir entre las etiologas potenciales de la misma. El diagnstico puede ser obvio por la historia clnica del paciente, como por ejemplo en la insuficiencia renal crnica, o en el hipoparatiroidismo post quirrgico. Cuando la causa no es obvia, o una causa sospechada necesita ser confirmada, estn indicados otros tests bioqumicos. Interpretacin del nivel de Calcio Srico. El primer paso en la evaluacin de un paciente con hipocalcemia es medir la concentracin de albmina srica. El calcio en el suero, como se dijo antes, est unido a las protenas, principalmente a la albmina. Como resultado de ello, la concentracin de calcio srico total en pacientes con nivel de albmina bajo o alto puede no reflejar con precisin el nivel de calcio ionizado (libre), que es el que tiene mayor importancia fisiolgica. Por cada 1 gr/dl de reduccin de la concentracin de albmina, disminuir la concentracin de calcio total, en aproximadamente 0,8 mg/dl, sin afectar la concentracin de calcio ionizado, y, por lo tanto, sin producir sntomas ni signos de hipocalcemia. Un paciente que tiene una concentracin de albmina srica de 2 g/dl, esto es 2 g/dl por debajo de lo normal, tendr una cada en la concentracin del calcio srico de 1,6 mg/dl. Si la medicin del calcio srico total es de 8 mg/dl, entonces, el valor corregido nos da un calcio de 9,6 mg/dl, lo cual es normal. As, en un paciente con hipoalbuminemia o hiperalbuminemia, la medicin del la concentracin del calcio srico debe siempre corregirse respecto del nivel de albmina. Si el diagnstico de hipocalcemia est en duda, ya sea porque el paciente tiene sntomas atpicos, o la concentracin de calcio est levemente baja, entonces debiera medirse el calcio ionizado, si es que existe disponibilidad de un laboratorio confiable para realizar esta medicin. Adems, es importante verificar con mediciones repetidas, las concentraciones de calcio total e ionizado, siempre corrigindolos por el nivel de albmina. Si estn disponibles medidas sricas previas de calcio en la historia del paciente, es importante revisarlas. Si finalmente se confirmara que el paciente tiene un nivel bajo de la concentracin de calcio corregido con albmina, o tiene una concentracin de calcio ionizado bajo, entonces recin en este punto estn indicadas las evaluaciones para identificar la causa de la hipocalcemia. Evaluacin Clnica. La etiologa de la hipocalcemia puede ser obvia despus de realizar una correcta historia clnica. Una historia familiar de hipocalcemia sugiere una causa gentica. Una hipocalcemia crnica es a menudo vista en pacientes con una mutacin activadora de receptor sensor del calcio, y en el pseudohipoparatiroidismo. Por otro lado, el hipoparatiroidismo adquirido es ms a menudo el resultado de un dao autoinmune o post quirrgico de las glndulas paratiroides. El hipoparatiroidismo post quirrgico puede ocurrir despus de la ciruga de tiroides, paratiroides, o ciruga radical de cabeza y cuello. As, un antecedente de ciruga de cabeza y cuello, o la presencia de cicatrices en cuello, son sugestivos de hipoparatiroidismo post quirrgico. El hipoparatiroidismo autoinmune puede ocurrir como una anormalidad aislada, y es tambin un hallazgo comn del sndrome poliglandular autoinmune tipo I, que es un trastorno familiar. La presencia de candidiasis mucocutnea crnica e insuficiencia suprarrenal sugieren sndrome poliglandular. Otras causas de hipocalcemia que pueden ser aparentes por la historia, el examen fsico, y el laboratorio de rutina incluye: insuficiencia renal crnica, pancreatitis aguda, rabdomiolisis, y marcado aumento de la destruccin tisular con liberacin de fosfatos desde el interior de la clula, como ocurre en el sndrome de lisis tumoral. El examen fsico puede revelar tetania latente, tal como los signos de Chvostek, y de

Trousseau, fuertemente sugestivos de hipocalcemia. Evaluacin de Laboratorio. Entre los tests que pueden ser tiles en definir la etiologa de la hipocalcemia, la medida de la parathormona srica intacta es el de mayor valor que debe ser llevado a cabo en todos los pacientes con hipocalcemia. Otras mediciones que pueden ser tiles incluyen el magnesio srico, creatinina, fosfato, los metabolitos de la vitamina D calcidiol (25-hidroxivitamina D) y calcitriol (1,25 dihidroxivitamina-D), fosfatasa alcalina, amilasemia, y excrecin de calcio y magnesio urinarios. Esos tests deben ser llevados a cabo selectivamente de acuerdo a la historia y el examen fsico de cada paciente individual. Concentracin srica de PTH. La medicin de la PTH intacta provee informacin crtica en pacientes con hipocalcemia, pero puede ser interpretada correctamente slo cuando el calcio srico es medido simultneamente (Grfico). La hipocalcemia es el estmulo ms potente de la secrecin de PTH; como resultado de ello, un nivel bajo, o an normal de la concentracin srica de PTH, es una fuerte evidencia de hipoparatiroidismo.

Las concentraciones sricas de PTH de acuerdo a la concentracin decalcio en distintas situaciones mdicas. El rango normal se muestra en el recuadro blanco. La curva sigmoidea (verde) se ve en la infusin de citrato de calcio a sujetos normales. La PTH y el calcio sricos estn bajos en el hipoparatiroidismo (cuadrados azules abiertos), y altos en el hiperparatiroidismo (cuadrados azules). La concentracin de calcio srico es alta, y la PTH est apropiadamente baja en pacientes con hipercalcemia no inducida por PTH, como en las enfermedades malignas (crculos rojos).
La concentracin de PTH srica vara segn la causa de hipocalcemia. La PTH srica est reducida o inapropiadamente normal en pacientes con hipoparatiroidismo.

 La PTH est elevada en pacientes con enfermedad renal aguda o crnica, deficiencia de vitamina D, y en el pseudohipoparatiroidismo. La PTH srica est tpicamente normal o baja en pacientes con hipomagnesemia o hipocalcemia dominante autosmica, un raro trastorno caracterizado por una mutacin activadora en el gen del receptor sensor del calcio. Magnesio. La hipomagnesemia (concentracin de magnesio srica por debajo de 1 mg/dl) causa hipocalcemia por induccin de resistencia o deficiencia de PTH. El magnesio srico debe ser medido en todo paciente con hipocalcemia sin causa obvia. La hipocalcemia se resuelve minutos a horas despus de la restauracin de las concentraciones de magnesio sricas, si la hipomagnesemia era la causa de la hipocalcemia. Algunos pocos pacientes con hipocalcemia que responden a magnesio tienen magnesio srico normal como se dijo antes. Se presume que estos pacientes tienen hipomagnesemia. Por lo tanto, la suplementacin de magnesio est indicada en todos los pacientes con hipocalcemia inexplicada, y sobre todo a los que tienen riesgo de hipomagnesemia tales como aquellos con alcoholismo o malabsorcin. Fosfato. La hipocalcemia persistente y la hiperfosfatemia es, en ausencia de enfermedad renal, o cuadros de destruccin tisular, virtualmente diagnstica de hipoparatiroidismo (deficiencia de PTH) o pseudohipoparatiroidismo (resistencia a PTH). La concentracin elevada de fosfato srico en pacientes esos trastornos es debido a la prdida del efecto estimulante de la excrecin de fosfatos por orina, y est por lo tanto, asociado a una excrecin fraccional baja de fosfato. La presencia de concentracin baja de fosfato srico indica ya sea un exceso de secrecin de PTH, que en el contexto de hipocalcemia significa hiperparatiroidismo secundario (y alguna anormalidad en la ingesta de vitamina D o metabolismo), o baja ingesta de fosfato, lo cual es poco frecuente. Metabolitos de la vitamina D. La deficiencia de vitamina D aumenta la secrecin de PTH por causar hipocalcemia (secundaria a la reduccin de la absorcin intestinal de calcio), y en menor grado, por la remocin del efecto inhibidor del calcitriol sobre la produccin de PTH. La deficiencia de vitamina D tambin disminuye la absorcin intestinal de fosfato. El exceso de PTH aumenta la eliminacin de fosfato y disminuye el fosfato srico. La determinacin de 25-hidroxivitamina D (25OHD, calcidiol), provee ms informacin acerca de la deficiencia de vitamina D que la determinacin de 1,25 dihidroxivitamina D (calcitriol), debido a que el aumento de la PTH inducida por hipocalcemia, estimula la produccin renal de 1,25 dihidroxivitamina D (en pacientes sin insuficiencia renal). As, en individuos con deficiencia de vitamina D, la 25OHD est baja, mientras que 1,25dihidroxivitamina-D, estn tpicamente normales o altas. En contraste, los pacientes con hipoparatiroidismo, pueden tener niveles normales de 25OHD y bajas concentraciones de 1,25-dihidroxivitamina D. Las varias causas de deficiencia de vitamina D usualmente pueden ser distinguidas por la historia clnica y otros hallazgos clnicos (deficiencia en la ingesta, inadecuada exposicin solar, malabsorcin, terapia con fenitona), y por la determinacin de 25-hidroxivitamina D (25OHD, calcidiol). Los siguientes patrones en metabolitos de vitamina D y fosfato srico pueden ser vistos en pacientes con hipocalcemia y aumentos secundarios de la PTH y apuntan a diferntes causas de base de hipocalcemia: Un bajo nivel srico de 25OHD en un paciente con hipocalcemia e hipofosfatemia indican usualmente que la ingesta de vitamina D o su absorcin (generalmente asociada a produccin cutnea disminuida) es baja. Otras posibilidades incluyen la terapia con

fenitoina, enfermedad hepatobiliar, o sndrome nefrtico (en el que la protena fijadora de vitamina D se pierde por orina). La combinacin de un nivel srico de 25OHD normal o bajo, y bajo nivel srico de 1,25dihidroxivitamina D, con fosfato srico normal o alto, indica la presencia de enfermedad renal crnica (fcilmente corroborado por el dosaje de creatinina srica). La enfermedad renal crnica es la nica condicin en que la hipocalcemia y el hiperparatoroidismo secundario no se asocian con nivel de fosfato srico normal-bajo 8como resultado de la incapacidad del rin enfermo de responder a la PTH alta). La combinacin de 25OHD normal o baja, bajo nivel srico de 1,25-dihidroxivitamina D y fosfato bajo sugiere la presencia de raquitismo dependiente de vitamina D (deficiencia de 1-alfa-hidroxilasa renal), tambin llamada pseudo-raquitismo dependiente de vitamina D. El raquitismo hereditario dependiente de vitamina D (tambin llamado raquitismo dependiente de vitamina D tipo 2), se presenta en la primera infancia, y est asociada con un defecto en el receptor de la vitamina D. Debe ser sospechado en pacientes hipocalcmicos si el fosfato srico es bajo y la concentracin srica de 1,25-dihidroxivitamina D es alta. Otros. Otros tests que pueden ayudar a determinar la causa de la hipocalcemia incluyen la fosfatasa alcalina srica, la amilasa srica, y la excrecin de calcio y magnesio en orina de 24 hs: Una fosfatasa alcalina elevada es comn en la osteomalacia (como resultado de severa deficiencia de vitamina D) y puede ocurrir con las metstasis seas osteoblsticas, que pueden causar hipocalcemia debido a una rpida deposicin de calcio en las metstasis seas. La amilasa srica est elevada en la pancreatitis aguda pero slo levemente en las pancreatitis crnica. El calcio urinario bajo ocurre en pacientes con hipoparatiroidismo o deficiencias de vitamina D. La medida del magnesio urinario puede ser til en individuos con hipomagnesemia. En este contexto, un valor elevado es compatible con prdidas de origen renal.

MANIFESTACIONES CLNICAS DE LA HIPOCALCEMIA. La hipocalcemia puede estar asociada con un espectro de manifestaciones clnicas que van desde pocos si es que hay algn sntomas, si la hipocalcemia es leve, hasta convulsiones que ponen en peligro la vida, fallo cardaco refractario, o laringoespasmo, si esta es severa. Adems de la severidad de la hipocalcemia, la rapidez de instalacin o su cronicidad determinan sus manifestaciones clnicas. Entre los sntomas de hipocalcemia, tetania, edema de papila, y convulsiones pueden ocurrir en pacientes con desarrollo agudo de hipocalcemia. En cambio, los cambios ectodrmicos y dentales, cataratas, calcificacin de los ganglios basales, y los trastornos extrapiramidales son hallazgos de la hipocalcemia crnica. Estos ltimos hallazgos, son ms comunes en pacientes con hipoparatiroidismo. Los Sntomas clnicos de la hipocalcemia se dividen por lo tanto en agudos y crnicos: AGUDOS: Irritabilidad neuromuscular (Tetania) Parestesias (periorales, extremidades). Movimientos musculares. Espasmos carpopedales. Signo de Trusseau. Signo de Chvostek. Convulsiones. Laringoespasmo. Broncoespasmo. Cardacos.

 Intervalo QT prolongado. Hipotensin. Fallo cardaco. Arritmia. Edema de papila. CRNICOS. Calcificaciones ectpicas (ganglios basales). Signos extrapiramidales. Parkinsonismo. Demencia. Cataratas subcapsulares. Denticin anormal. Piel seca.

MANIFESTACIONES AGUDAS. El marcador de la hipocalcemia aguda es la tetania, que se caracteriza por irritabilidad muscular. Los sntomas de tetania pueden ser leves (adormecimiento perioral, parestesias de manos y pies, calambres musculares), o severos (espasmos carpopedales, laringoespasmo, y convulsiones generalizadas, que deben ser distinguidas de las contracciones musculares tnicas que ocurren en la tetania severa). Otros pacientes tienen sntomas menos especficos tales como fatiga, hiperirritabilidad, ansiedad y depresin, y algunos pacientes, an con severa hipocalcemia, no tienen sntomas neuromusculares. Tetania. La hipocalcemia aguda aumenta directamente la irritabilidad neuromuscular. Cuando es medida electromiogrficamente, la tetania consiste en descargas repetitivas de alta frecuencia despus de un estmulo nico. La hiperexcitabilidad de las neuronas perifricas es probablemente el ms importante efecto patofisiolgico de la hipocalcemia, pero la hiperexcitabilidad ocurre a todo nivel del sistema nervioso, incluyendo la placa neuromuscular, el reflejo espinal, y el sistema nervioso central. La tetania es rara, amenos que la concentracin de calcio srico caiga debajo de 4,3 mg/dl, que usualmente corresponde a una concentracin de calcio srico total de 7.0 a 7.5 mg/dl. Los pacientes en quienes el inicio de hipocalcemia es gradual tienen menos sntomas. Otros factores que determinan la variacin en frecuencia y severidad de los sntomas incluyen el estado cido-base, la hipomagnesemia, y el balance de potasio. La hipocalcemia y la alcalosis actan sinergsticamente para causar tetania. Aunque la alcalosis puede directamente reducir el calcio ionizado, la capacidad de la alcalosis de favorecer la tetania es slo parcialmente debido a este efecto ya que la disminucin es relativamente pequea. La alcalosis respiratoria sola (por ejemplo la hiperventilacin) puede causar tetania, an en ausencia de hipocalcemia de base. En contraste con ello, la tetania es inusual entre pacientes con insuficiencia renal crnica e hipocalcemia (ocasionalmente severa) debido al efecto protector de la acidosis metablica concurrente. La tetania es manifestada clnicamente tanto por disfuncin sensorial como muscular: Los sntomas tpicamente comienzan con parestesias periorales y acroparestesias. Esos sntomas pueden causar hiperventilacin, lo cual lleva a la alcalosis respiratoria y a elevacin del pH, lo cual a su vez, exacerba las parestesias. Los sntomas motores de la tetania incluyen rigidez y torpeza, mialgia, espasmos musculares y calambres. En las manos, el resultado es la aduccin forzada del pulgar, flexin de las articulaciones metacarpofalngicas y muecas, y extensin de los dedos. El espasmo de los msculos respiratorios y de la glotis (laringismo estriduloso) puede causar cianosis. Las manifestaciones autonmicas incluyen diaforesis, broncoespasmo, y clico biliar. Los clsicos hallazgos del examen fsico en un paciente con irritabilidad neuromuscular debido a tetania latente, son los signos de Trousseau y Chvostek. Signo de Trousseau.

El signo de Trousseau es la induccin de espasmo carpopedal por la insuflacin de esfigmomanmetro por encima de la presin sistlica por 3 minutos. El espasmo carpopedal se caracteriza por aduccin del pulgar, flexin de las metacarpofalngicas, extensin de las interfalngicas, y flexin de la mueca. Puede tambin ser inducido por hiperventilacin voluntaria por uno o dos minutos, despus de interrumpida la presin con el esfigmomanmetro. El signo de Trousseau depende de la isquemia, que aumenta la excitabilidad del tronco nervioso bajo la presin del manguito, ms que sobre la placa neuromuscular; la excitabilidad es mxima a los tres minutos y vuelve a lo normal si la isquemia es mantenida por largos perodos.

Signo de Trousseau.
Signo de Chvostek. El signo de Chvostek es la contraccin de los msculos faciales ipsilaterales, desencadenados por la percusin del nervio facial por delante del pabelln auricular. El rango de respuesta va desde la contraccin de los labios, hasa el espasmo de todos los msculos faciales, y depende de la severidad de la hipocalcemia. El signo de Chvostek ocurre en alrededor del 10% de los individuos normales. Aunque el signo de Trousseau es ms especfico que el de Chvostek, ambos pueden ser negativos en pacientes con hipocalcemia. Convulsiones. Crisis de gran mal, petit mal, y convulsiones focales pueden ocurrir en la hipocalcemia, y pueden ser el nico sntoma de presentacin. La presencia de convulsiones sin tetania en pacientes con hipocalcemia puede ser explicada por la observacin de que el calcio ionizado bajo en el lquido cefalorraqudeo, pueden tener efectos convulsivos pero no tetnicos. En pacientes con convulsiones por hipocalcemia el EEG muestra espigas (efecto convulsivo) y crisis de ondas lentas de alto voltaje. Cardiovasculares. La hipotensin puede complicar la hipocalcemia aguda, particularmente cuando es rpidamente inducida por EDTA o por transfusin de sangre citratada. Adems, la disminucin de la performance miocrdica y an la insuficiencia cardaca congestiva (con o sin hipotensin) han sido reportadas. La disfuncin miocrdica es reversible con la reposicin de calcio. Aunque el mecanismo no est definido, el calcio juega un rol crtico en

el acoplamiento excitacin-contraccin y es necesario para la glucogenolisis inducida por epinefrina en el corazn. La hipocalcemia caractersticamente causa prolongacin del intervalo QT en el ECG. (Figura)

Figura. Prolongacin del intervalo QT debido a hipocalcemia

El intervalo QT en este caso est muy prolongado 0,50 seg) a una frecuencia cardaca de 55/minuto. El intervalo QT corregido (QTc) puede ser calculado as: intervalo QT dividido la raz cuadrada del intervalo RR. El intervalo RR es 1.05 seg lo cual da un QTc de 0,48 seg, el cual es ms largo que el valor normal de 0.44 seg. U. Un intervalo QT con un segmento ST estirado y onda T normal es ms caracterstico de hipocalcemia. En contraste, la hipercalcemia acorta el QT, la hiponatremia usualmente no tiene efectos en el ECG, y la hipokalemia prolonga la repolarizacin con aplanamiento de la onda T y ondas U prominentes. La hipocalcemia prolonga la fase 2 del potencial de accin con el impacto modulado por la tasa de cambio de la concentracin del calcio srico y la funcin de los canales de calcio del miocito. La prolongacin del intervalo QT se asocia a post despolarizaciones precoces y arritmias gatilladas. La torsades de pointes puede ser disparada potencialmente por la hipocalcemia, pero es mucho menos comn que con la hipokalemia o la hipomagnesemia. Aunque las anormalidades electrocardiogrficas de la conduccin son comunes, las arritmias serias por hipocalcemia, o los bloqueos cardacos por hipocalcemia son infrecuentes. La hipocalcemia puede causar insensibilidad a la digital. Edema de Papila. El edema de papila puede ocurrir en pacientes con hipocalcemia de cualquier causa. Ocurre cuando la hipocalcemia es severa, y usualmente mejora con la correccin de la hipocalcemia. Puede o no, ser acompaada por aumento de la presin del lquido cefalorraqudeo (hipertensin intracraneana benigna). Raramente hay neuritis ptica en lugar de papiledema. Manifestaciones Psiquitricas. La hipocalcemia puede casuar sntomas psicolgicos, particularmente inestabilidad emocional, ansiedad y depresin. Menos comunes son los estados confusionales, las alucinaciones, y la psicosis franca. Todos son reversibles con tratamiento. MANIFESTACIONES DE ENFERMEDADES ESPECFICAS. HIPOPARATIROIDISMO. Trastornos Extrapiramidales. La calcificacin de los ganglios basales es la manifestacin de la hipocalcemia de larga data. Estas calcificaciones puede ser detectadas por TAC cuando las radiografas simples son normales. Algunos pacientes con calcificaciones de los ganglios de la base desarrollan parkinsonismo, otros trastornos del movimiento (distona, hemibalismo, coreoatetosis, y crisis oculgiras), o demencia, mientras que otros permanecen asintomticos. En algunos

casos, los sntomas extrapiramidales mejoran despus del tratamiento con vitamina D y calcio. Enfermedad Ocular. La hipocalcemia crnica, particularmente cuando es debida a hipoparatiroidismo, causa cataratas, y el tratamiento de la hipocalcemia detiene su progresin. La queratoconjuntivitis ha sido descripta. Esquelticas. Mientras los pacientes con severa hipocalcemia tienen alteraciones esquelticas, tales hallazgos no parecen ser consecuencia directa de la hipocalcemia sino ms bien relacionadas a la enfermedad de base. Los pacientes con hipoparatiroidismo tienen alteraciones esquelticas variables: Los pacientes con hipoparatiroidismo post quirrgico o idioptico pueden tener aumento de la densidad mineral sea cuando se los compara con sujetos normales. Los pacientes con sndromes de hipoparatiroidismo congnito, pueden tener osteosclerosis, engrosamiento cortical, y anormalidades craneofaciales. Anormalidades Dentarias. Las anormalidades dentarias ocurren cuando la hipocalcemia est presente durante las primeras etapas del desarrollo. Estas anormalidades incluyen hipoplasia dentaria, fallo en la salida de la dentadura, defectos en el esmalte y en la formacin de la raz, caries dentarias. El tratamiento precoz de la hipocalcemia puede revertir estos cambios. Manifestaciones Ectodrmicas. En un paciente con hipocalcemia crnica, le piel es seca, hinchada, y spera. Otras anormalidades dermatolgicas de la hipocalcemia crnica incluyen alopecia, cabellos finos, quebradizos y ralos, con uas quebradizas y las caractersticas bandas transversales. Esas anormalidades tienen relacin con la severidad y cronicidad de la hipocalcemia, y son reversibles con la restauracin de la normocalcemia. La candidiasis ocurre en pacientes con hipoparatiroidismo idioptico, usualmente como componente de un sndrome autoinmune poliglandular tipo 1, que se caracteriza por mutacin en el gen regulador autoinmune (AIRE) y puede ser espordico o heredado como trastorno autosmico recesivo. Este trastorno se asocia con una alteracin en la inmunidad celular que persiste a pesar de la correccin de la hipocalcemia. Las uas, piel, y tracto gastrointestinal estn tpicamente afectados por la candidiasis. La candidiasis es a menudo refractaria al tratamiento antifngico. Otras manifestaciones clnicas asociadas del sndrome poliglandular autoinmune tipo 1 incluye insuficiencia adrenal, y menos frecuentemente otras enfermedades autoinmunes.

Candidiasis Mucocutnea Crnica.

Anormalidades Renales. La hipocalciuria es un hallazgo de todos los estados hipocalcmicos debido a la disminucin de la carga filtrada. La excrecin del calcio urinario est relativamente alta en pacientes con hipoparatiroidismo, debido a la prdida del efecto estimulatorio de la PTH en la reabsorcin tubular de calcio. Por lo tanto, una franca hipercalciuria puede ocurrir cuando la concentracin de calcio se acerca a lo normal, y en estos casos, existe preocupacin por la induccin de hipercalciuria y posible nefrolitiasis, lo que hace que a veces se trate de no corregir completamente la hipocalcemia.

Pseudohipoparatiroidismo. El pseudohipoparatiroidismo (PHP) se refiere a un grupo de trastornos heterogneos definidos por el rgano blanco que es el rin, el cual no responde a la PTH, y caracterizados bioqumicamente por hipocalcemia e hiperfosfatemia, y con elevadas concentraciones sricas de PTH. Hay varios subtipos de PHP, basado en caractersticas genticas y clnicas. Algunas variantes de PHP estn asociadas a anormalidades esquelticas, deterioro intelectual, y resistencia a otras hormonas.

Deficiencia de vitamina D. La deficiencia de vitamina D o la resistencia a la vitamina D puede causar hipocalcemia, y si es severa, producir raquitismo y osteomalacia. La osteomalacia puede ser asintomtica y presentarse radiolgicamente como osteopenia. Puede tambin producir los sntomas caractersticos incluyendo dolores seos y dolor y debilidad muscular. Adems de los signos radiolgicos clsicos de la deficiencia de vitamina D, raquitismo, los nios pueden tener debilidad muscular e hipotona, retardo motor, y detencin del crecimiento. TRATAMIENTO DE LA HIPOCALCEMIA. La hipocalcemia puede estar asociada con un espectro de manifestaciones clnicas que van desde pocos o ningn sntoma si la hipocalcemia es leve y/crnica, hasta sntomas severos que ponen en riesgo la vida si la hipocalcemia es severa o aguda. As, el manejo de la hipocalcemiadepende de la severidad de los sntomas. En pacientes con hipocalcemia sintomtica aguda, el gluconato de calcio intravenoso es la terapia preferida, mientras que la hipocalcemia crnica es tratada con suplementos orales de calcio y vitamina D. Interpretacin del calcio srico. Una vez ms, y antes de referirnos al abordaje teraputico, insistimos en la importancia de la interpretacin del valor de laboratorio. El calcio en el suero est unido a protenas, principalmente a la albmina. Como resultado de ello, la concentracin de calcio srico total en pacientes con niveles de albmina bajos o altos puede no reflejar con precisin la concentracin de calcio ionizado o libre, que es el que tiene importancia fisiolgica. Como ejemplo, en pacientes con hipoalbuminemia, la concentracin de calcio total cae aproximadamente 0,8 mg/dl por cada 1 g/dl de reduccin srica de la concentracin de albmina. As, en paciente con hipoalbuminemia o hiperalbuminemia, la concentracin de calcio srico medido debe ser corregido al valor de albmina. Si existe incertidumbre acercca de si el calcio srico corregido es reflejo del calcio ionizado, y si existe un laboratorio confiable disponible, algunas autoridades aconsejan medir directamente el calcio ionizado. La medida directa de la concentracin del calcio ionizado puede ser considerada en pacientes con sntomas de hipocalcemia y calcemias normales. La hipocalcemia sintomtica con calcio total normal pero calcio ionizado bajo puede ocurrir ocasionalmente en pacientes con alcalosis respiratoria aguda debido a aumento de la unin del calcio a la albmina. En pacientes con hipocalcemia asintomtica, es importante verificar el dato con medidas

repetidas de laboratorio (calcio ionizado o calcio srico total corregido con la albmina), para confirmar que es una verdadera hipocalcemia. Abordaje teraputico. El tratamiento de la hipocalcemia vara con la severidad y con la enfermedad de base. La severidad de los sntomas (parestesias, espasmos carpopedales, tetania, convulsiones), y signos (signos de Chvostek y Trousseau, bradicardia, alteraciones de la contractilidad cardaca, y prolongacin del intervalo QT) dependen del nivel de calcio y de la velocidad de la disminucin. Los pacientes con hipocalcemia aguda estarn sintomticos a valores de calcio srico que no causaran sntomas en pacientes con hipocalcemia crnica (por ejemplo pacientes con hipoparatiroidismo). Las manifestaciones clnicas tambin variarn con otros factores tales como el pH arterial y la causa de la hipocalcemia. Se recomienda calcio intravenoso para pacientes sintomticos (espasmos carpopedales, tetania, convulsiones), para pacientes con intervalo QT prolongado, y para pacientes asintomticos con disminucin aguda en el calcio srico corregido a igual o menos de 7,5 mg/dl. Para aquellos con sntomas leves de irritabilidad neuromuscular (parestesias) y concentraciones de calcio corregidas de ms de 7,5 mg/dl, la suplementacin con calcio oral es suficiente por lo menos de entrada. Si los sntomas no mejoran con la suplementacin oral, se puede rotar a calcio intravenoso. Cuando la deficiencia de vitamina D, o el hipoparatiroidismo es la causa de la hipocalcemia, la administracin de calcio slo, corrige transitoriamente el trastorno, y es necesario agregar vitamina D al rgimen teraputico. La administracin de hormona paratiroidea recombinante humana (PTH) est aprobada para el tratamiento de la osteoporosis pero no para el tratamiento del hipoparatiroidismo debido a su alto costo y a la necesidad de administrarla subcutneamente. Calcio Intravenoso. El calcio intravenoso est indicado para pacientes agudamente sintomticos, cuando hay una rpida y progresiva reduccin en el calcio srico (por ejemplo en el hipoparatiroidismo agudo despus de diseccin radical de cabeza y cuello en cirugas por cncer). Est tambin indicada en hipocalcemia asintomtica en varios otros contextos como: calcio srico igual o menor a 7,5 mg/dl, que pueden tener complicaciones serias si no se tratan, o los pacientes con grados leves de hipocalcemia o con hipocalcemia crnica (debida a hipoparatiroidismo) que son incapaces de tomar o de absorber los suplementos orales, como puede ocurrir despus de una ciruga compleja, que requiere recuperacin prolongada. No se requiere calcio intravenoso como terapia inicial en pacientes con hipocalcemia asintomtica secundaria a insuficiencia renal, en quienes la correccin de la hiperfosfatemia y de los bajos niveles circulantes de calcitriol son el primer objetivo. Inicialmente, el calcio intravenoso (1 o 2 g de gluconato de calcio, equivalentes a 90 a 180 mg de calcio elemental, en 50 ml de dextrosa al 5%) pueden ser infundidos en 10 a 20 minutos. El calcio no debe ser infundido ms rpidamente, por efectos serios a nivel cardaco, incluyendo paro cardaco en sstole. Esta dosis de gluconato de calcio aumentar la concentracin de calcio por slo dos a tres horas; por lo tanto, en pacientes con hipocalcemia persistente, se debe seguir con infusiones continuas de calcio. El gluconato de calcio (90 mg de calcio elemental por cada 10 ml) es preferido al cloruro de calcio (270 mg de calcio elemental por cada 10 ml) debido al menor riesgo de necrosis tisular si existe extravasacin accidental. Una solucin intravenosa conteniendo 1 mg/ml de calcio elemental se puede preparar agregando 100 ml de gluconato de calcio al 10% (90 mg de calcio elemental cada 10 ml, es decir 900 mg de calcio elemental) a una solucin de 1000 ml de dextrosa al 5% en agua. Esta solucin es administrada a una tasa de infusin inicial de 50 ml/h (equivale a 50 mg/h). La dosis puede ser ajustada para mantener la concentracin del calcio srico en su nivel inferior normal. Normalmente se requiere 0,5 a 1,5 mg/kg de calcio elemental por hora. La infusin debe prepararse teniendo en cuenta las siguientes consideraciones. El calcio debe ser diluido en dextrosa y agua o en solucin salina, debido a que las altas

concentraciones son irritantes para las venas. La solucin intravenosa no debe contener bicarbonato o fosfato, que pueden formar sales insolubles de calcio. Si dichos aniones son necesarios, otra va intravenosa (en otro miembro) debe ser usada. El calcio intravenoso debe ser continuado hasta que el paciente est recibiendo un rgimen efectivo oral de calcio y vitamina D. Calcitriol en dosis de 0,25 a 0,5 mcg dos veces por da, es la preparacin preferida para los pacientes con hipocalcemia aguda severa debido a su rpido inicio de accin (horas). Hipomagnesemia Concurrente. La hipomagnesemia es una causa comn de hipocalcemia, tanto por inducir resistencia a la PTH como por disminuir su secrecin. En pacientes con hipomagnesemia, la hipocalcemia es difcil de corregir si antes no se normaliza la concentracin de magnesio srico. As, si la concentracin de magnesio srico es bajo, deben infundirse 2 g (16 meq) de sulfato de magnesio como solucin al 10% en 10 a 20 minutos, seguidos de 1 g (8 meq) en 100 ml de lquido por hora. La reposicin de magnesio debe continuarse mientras la concentracin sea menos de 0,8 meq/l (1 mg/dl). Un monitoreo ms cuidadoso se requiere para pacientes con detrioro de la funcin renal quienes estn en mayor riesgo de desarrollar hipermagnesemia. La hipomagnesemia persistente, como ocurre en pacientes con prdidas gastrointestinales (por ejemplo malabsorcin), o prdidas renales, requieren suplementacin con magnesio oral, tpicamente 300 a 400 mg diarios divididos en tres dosis. Calcio Oral. La suplementacin con calcio oral es preferida para pacientes con menores grados de hipocalcemia (calcio srico corregido de 7,5 a 8 mg/dl), o calcio ionizado por encima de 3,0 a 3,2 mg/dl, o para hipocalcemia crnica. Tales pacientes estn tpicamente asintomticos, o levemente sintomticos (por ejemplo parestesias periorales). Ellos pueden ser tratados inicialmente con 1500 a 2000 mg de calcio elemental por da dado como carbonato o citrato de calcio en dosis divididas. Como ejemplo, carbonato de calcio tiene 40% de calcio elemental, de manera que 1250 mg de carbonato de calcio contiene 500 mg de calcio elemental. La dosis de calcio elemental est en la mayora de los prospectos comerciales. Adems del rol del calcio oral, los pacientes con dficit de vitamina D o hipoparatiroidismo requieren suplementar con vitamina D, que a menudo permite disminuir la dosis de suplementacin de calcio. Vitamina D y Metabolitos. Varias preparaciones de vitamina D estn disponibles para el tratamiento de la hipocalcemia debidas a hipoparatiroidismo o dficit de viatmna D. El rol de la terapia con vitamina D en pacientes con enfermedad renal crnica no se discutir en este artculo. Los requerimientos de vitamina D varan considerablemente de paciente en paciente, y la dosis correcta en un paciente dado, es determinada primeramente por el mtodo de ensayo y error. Debido a que la PTH es necesaria para la conversin renal de calcidiol (25hidroxivitamina D) al metabolito activo calcitriol (1,25-dihidroxivitamina D), los pacientes con hipoparatiroidismo deben ser tratados preferentemente con calcitriol. La dosis inicial de calcitriol, tpicamente es de 0,25 a 0,5 mcg dos veces por da. Las varias presentaciones difieren en el inicio de accin, la duracin de accin y el costo. Los mayores efectos colaterales son la hipercalcemia y la hipercalciuria, que si es crnica, puede causar nefrolitiasis, nefrocalcinosis e hipercalciuria y fallo renal. La hipercalciuria es el ms temprano signo de toxicidad y puede desarrollar en ausencia de hipercalcemia; es ms probable que ocurra en presencia de hipoparatiroidismo, ya que la PTH estimula la reabsorcin renal de calcio. Sin embargo, en pacientes con deficiencias de vitamina D, el aumento de la absorcin intestinal de calcio con la terapia de vitamina D, y el aumento resultante del calcio srico, puede tambin reducir las concentraciones de PTH, con el resultado de hipercalciuria, antes de que ocurra hipercalcemia. As, tanto el calcio srico como el urinario deben ser medidos frecuentemente (intervalos de 2 semanas) inicialmente y despus cada 6 meses a 1 ao, una vez que se ha logrado una dosis estable.

Si aparece hipercalciuria, y/o hipercalcemia, usualmente se resuelven rpidamente en pocos das despus de suspender el calcitriol. Sin embargo, la recuperacin es ms lenta (tanto como 2 a 3 semanas debido al depsito en el tejido graso) en pacientes tratados con vitamina D, aunque puede ser acelerada por un curso corto de corticosteroides. Vitamina D. La deficiencia de vitamina D es tpicamente tratada con ergocalciferol (vitamina D2), o colecalciferol (vitamina D3). La vitamina D est disponible en variadas dosis para la administracin oral. En algunos pases, est tambin disponible para administracin parenteral. La mayor ventaja de la vitamina D es su bajo costo, que es aproximadamente 20% de los metabolitos de la vitamina D. Las desventajas incluyen la necesidad de el metabolismo heptico y renal, y el lento inicio de su mecanismo de accin. Debe ser administrada todos los das por varias semanas antes de que se observe un efecto completo de accin, y si existiera hipercalcemia, esta tarda varias semanas en desaparecer una vez discontinuada la vitamina D. Calcitriol. El calcitriol (1,25-dihidroxivitamina D) es ms til en enfermedades en las que la sntesis renal est dificultada, tal como la insuficiencia renal, o el hipoparatiroidismo. Es el metabolito ms activo de la vitamina D. Las ventajas del calcitriol incluyen la no necesidad de activacin endgena, el rpido inicio de accin (horas), y una vida media biolgica de alrededor de 4 a 6 horas. Mientras que la hipercalcemia es ms comn durante el tratamiento con calcitriol que con la vitamina D, la cesacin del tratamiento es seguido por la resolucin de la hipercalcemia en pocos das en vez de pocas semanas. Otros Anlogos de la Vitamina D. Los metabolitos de la vitamina D pueden ser usados para tratar la hipocalcemia, particularmente cuando hay un metabolismo anormal de la vitamina D (enfermedad renal o heptica). Alfacalcidol (1-alfa-hidroxivitamina D) es un anlogo sinttico de la vitamina D que es convertido en el hgado en su metabolito activo 1,25-dihidroxivitamina D. Similar al calcitriol, tiene un rpido inicio de accin y una vida media relativamente corta. Se usa para el tratamiento de la hipocalcemia asociada al hipoparatiroidismo y en la insuficiencia renal crnica. Dihidrotaquisterol es el equivalente funcional de la 1-dihidroxivitamina D, en la que slo la 25 hidroxilacin en el hgado es requerida para que se transforme en droga activa. Por lo tanto es til en pacientes con defectos en la 1-hidroxilacin tales como aquellos con insuficiencia renal crnica. Tiene un rpido inicio de accin y una relativamente corta duracin de accin, por lo que los casos de toxicidad se resuelven en pocos das. Calcidiol (25-hidroxivitamina D) no requiere 25-hidroxilacin heptica, y es, por lo tanto muy til en pacientes con enfermedad heptica. Su accin es ms rpida y no tan prolongada como la vitamina D, pero ms lenta en su inicio y ms prolongado su efecto al suprimirla que el calcitriol.

ABORDAJE TERAPUTICO EN ENFERMEDADES ESPECFICAS. HIPOPARATIROIDISMO. El hipoparatiroidismo ocurre cuando hay un desarrollo anormal de la glndula paratiroides, destruccin de las glndulas (autoinmune, quirrgica), regulacin alterada de la produccin de la hormona paratiroidea (PTH), o alteracin de la accin de la PTH. La mayora de los pacientes con hipoparatiroidismo requieren suplementacin con calcio y vitamina D a lo largo de toda su vida. Una excepcin es el hipoparatiroidismo transitorio despus de la ciruga de tiroidectoma o paratiroidectoma. El objetivo de la terapia en pacientes con hipoparatiroidismo es aliviar los sntomas y mantener una concentracin de calcio srico de entre 8,0 y 8,5 mg/dl. El logro de valores

mayores no es necesario y usualmente est limitado por el desarrollo de hipercalciuria debida a prdida renal de calcio por bajo nivel de PTH. La dosis inicial de calcio oral debe ser de entre 1,0 y 1,5 g de calcio elemental por da, en dosis divididas. Aunque el carbonato de calcio es a menudo usado (es el ms barato), puede no ser bien absorbido en pacientes mayores y aquellos con aclorhidria. Esos pacientes pueden ser tratados con otra preparacin tal como el citrato de calcio. Aunque una variedad de preparaciones de vitamina D pueden ser usadas para tratar el hipoparatiroidismo, el calcitriol es a menudo considerado como el tratamiento de eleccin. Una dosis tpica de comienzo es 0,25 mcg dos veces por da, con incrementos de dosis semanales hasta lograr un valor de calcemia normal. Muchos pacientes requieren hasta 2,0 mcg diarios. Monitoreos de calcio srico y urinario son requeridos semanalmente al principio, hasta que la concentracin de calcio srico (el lmite inferior del rango normal) sea alcanzado. Prevencinde la Hipercalciuria. Un aumento de la excrecin del calcio urinario es una consecuencia predecible del aumento de la calcemia en pacientes con hipoparatiroidismo. Estos pacientes tienen carencia de efecto estimulatorio de la reabsorcin tubular de calcio por la PTH, y por lo tanto, excretar ms calcio que las personas normales a la misma concentracin de calcio srico. As, la hipocalcemia corregida en forma completa puede conducir a la hipercalciuria, lo cual puede ocasionar nefrolitiasis, nefrocalcinosis, y posiblemente insuficiencia renal crnica. Para prevenir esas complicaciones, la excrecin de calcio urinario debe ser medido peridicamente, y la dosis de calcio y vitamina D debe ser reducida si esta la calciuria se eleva por encima de 300 mg/24 hs. Algunos pacientes con hipoparatiroidismo requieren un diurtico tiazdico (25 a 100 mg/da), con o sin restriccin de sodio en la dieta, para disminuir la excrecin de calcio en la orina. Una tiazida es agregada tpicamente cuando la calciuria de 24 hs es de 250 mg en 24 hs. Si el paciente desrrolla hipopotasemia inducida por tiazidas, hay que dar suplementos de potasio. PTH Humana Recombinante. La administracin de hormona paratiroidea recombinante (PTH), que est disponible para el tratamiento de la osteoporosis, es un tratamiento promisorio para el hipoparatiroidismo. Sin embargo, no est aprobado su uso para el hipoparatiroidismo, primcipalmente ya que la seguridad de su uso a largo plazo en altas dosis es desconocido (en relacin a sus efectos esquelticos), particularmente en nios en edad de desarrollo, quienes pueden tener mayor riesgo de osteosarcoma. Adems, la PTH recombinante es mucho ms cara que la terapia standard con calcitriol y calcio. TIROIDECTOMA O PARATIROIDECTOMA. La hipocalcemia es comn despus de una tiroidectoma total o casi total, y de la paratiroidectoma parcial o total en pacientes con hiperparatiroidismo primario. Como ejemplo, el hipoparatiroidismo es la complicacin ms frecuente de la tiroidectoma total o casi total. El hipoparatiroidismo transitorio ocurrre en hasta el 20% de los pacientes despus de la ciruga de cncer de tiroides, y el hiperparatiroidismo definitivo o permanente ocurre en 0,8 a 3,0 porciento de los pacientes despus de la tiroidectoma total, particularmente cuando el bocio es muy grande, y los lmites anatmicos estn desplazados o confusos. El manejo del hipoparatiroidismo post tiroidectoma no ser tratado aqu. Los pacientes con deficiencia de vitamina D sometidos a paratiroidectoma estn en riesgo aumentado de desarrollar hipocalcemia post operatoria, y estn en riesgo aumentado del sndrome del hueso hambriento. El sndrome del hueso hambriento ocurre en pacientes con hiperparatiroidismo quienes preoperatoriamente desarrollaron enfermedad sea crnica por resorcin sea inducida por los altos niveles de PTH (ostetis fibrosa). En esos pacientes, la avidez de calcio por parte del hueso desmineralizado, hace que en el post operatorio sea necesario la reposicin de calcio para mantener calcemias normales. La deficiencia de vitamina D post paratiroidectoma puede requerir prolongados y masivos aportes de calcio y vitamina D debido al sndrome del hueso hambriento.

HIPOPARATIROIDISMO DURANTE EL EMBARAZO. Debe brindarse un cuidado especial al manejo de la mujer con hipoparatiroidismo durante el embarazo y despus del parto. Hay datos conflictivos respecto a si los requerimientos de calcitriol caen o no durante el embarazo. Por otro lado, hay acuerdo uniforme de que los requerimientos de calcitriol disminuyen durante la lactancia. La concentracin de 1,25-dihidroxivitamina D (calcitriol) se duplican durante un embarazo normal. Sin embargo, las concentraciones de PTH intacta permanecen bajas a normales, sugiriendo que la PTH no es la causa del aumento de la produccin de calcitriol. Este aumento del calcitriol, puede estar regulado por otras hormonas durante el embarazo, que son estn normales en mujeres con hipoparatiroidismo, tales como la protena relacionada a PTH (PTHrP), prolactina, estrgenos, y hormona de crecimiento placentaria. As, las concentraciones de calcio deben ser medidas frecuentemente durante el embarazo y la lactancia en mujeres con hipoparatiroidismo, las cuales pueden tener aumento del nivel srico de calcio, disminucin de los requerimientos de calcitriol. Si la dosis de calcitriol no es reducida, la combinacin de elevados niveles sricos de calcitriol, y de PTHrP pueden conducir a aumentos de la absorcin intestinal de calcio y de la resorcin sea con la consecuente hipercalcemia. El requerimiento de dalcitriol volver a los niveles anteriores al parto , al cesar la lactancia. HIPOCALCEMIA DOMINANTE AUTOSMICA. La hipocalcemia dominante autosmica es un raro trastorno causado por una mutacin activadora del receptor sensor del calcio (CaSR). El aumento de la actividad de este receptor en los tbulos renales resulta en una excrecin de calcio urinario normales o altos a pesar de la hipocalcemia; el aumento de la concentracin del calcio srico con el tratamiento con vitamina D puede resultar en una mayor hipercalciuria, nefrocalcinosis, e insuficiencia renal. Afortunadamente, la mayora de los pacientes tienen pocos o ningn sntoma de hipocalcemia, y usualmente requieren poca o ninguna terapia. Cuando se apruebe el uso de hormona paratiroidea recombinante humana puede ser una alternativa si es necesaria la terapia. Puede haber un aumento de la concentracin de calcio srico sin la consiguiente hipercalciuria. Alternativamente, los calcilticos, una clase de drogas en desarrollo que inhiben el CaSR, pueden proveer un til approach teraputico en el futuro. DEFICIENCIA DE VITAMINA D. La deficiencia nutricional de vitamina D es tpicamente tratada con 50.000 unidades de vitamina D2 o D3 semanales por 6 a 8 semanas.

INSUFICIENCIA RENAL CRNICA. Pocos pacientes con insuficiencia renal crnica tienen hipocalcemia sintomtica. Esos pacientes son a menudo tratados con calcio oral para ligarse al fosfato intestinal, y para prevenir la enfermedad sea ms que la hipocalcemia en si misma. El agregado de vitamina D activa es requerida en muchos de estos pacientes. No desarrollareos en este artculo, el tratamiento de la osteodistrofia renal.

ESTADOS HIPERCATABLICOS. A menos que haya una hipocalcemia sintomtica severa (tetania o arritmia cardaca), los pacientes con hipocalcemia aguda e hiperfosfatemia debida a estados hipercatablicos tales como el sndrome de lisis tumoral (SLT) o trauma masivo, NO deben ser tratados con calcio hasta que se haya corregido la hiperfosfatemia, para evitar la precipitacin de fosfato de calcio. La hemodilisis est a menudo indicada en pacientes con hipocalcemia sintomtica en este tipo de pacientes.

RESUMEN Y RECOMENDACIONES FINALES. CALCIO El tratamiento de la hipocalcemia vara de acuerdo a la severidad y a la causa de la misma: Los pacientes con hipocalcemia que estn severamente sintomticos (espasmos carpopedales, tetania, convulsiones, disminucin de la funcin cardaca, o intervalo QT prolongado) requieren una rpida correccin de los niveles de calcio por medio de terapia con calcio IV. Tambin se recomienda calcio intravenoso en pacientes asintomticos con calcemias corregidas iguales o menores de 7,5 mg/dl. En pacientes con sntomas leves de irritabilidad neuromuscular (parestesias), y concentraciones de calcio srico corregido mayores de 7,5 mg/dl, el tratamiento con suplementos de calcio oral es suficiente. Si los sntomas no mejoran se puede rotar a la va IV. Para tratar efectivamente la hipocalcemia en pacientes que tienen dficits concurrentes de magnesio, debe corregirse primero la hipomagnesemia.

VITAMINA D. Cuando el hipoparatiroidismo (transitorio o permanente) o la deficiencia de vitamina D son la causa de la hipocalcemia, la administracin de calcio intravenoso es slo efectivo transitoriamente (a menos que la infusin contine), y adems, el calcio oral no es bien absorbido. En esos casos, el tratamiento requiere el agregado de vitamina D, lo que a su vez permite suplementos con dosis menores de calcio. Para el manejo inicial de pacientes con hipoparatiroidismo, se recomienda suplementar con vitamina D adems de calcio. El calcitriol es el metabolito de la vitamina D de eleccin, debido a que no requiere activacin renal, su rpido inicio de accin 8horas) y una menor vida media. Otra opcin aceptable incluye alfaclacidol, vitamina D (ergocalciferol o clecalciferol), o dihidrotaquisterol. En individuos con hipocalcemia debido a deficiencia de vitamina D se recomienda replecin de los depsitos. En la deficiencia nutricional (25OHD menor de 20 ng/ml) requiere tratamiento inicial con 50.000 unidades de vitamina D2 o D3 por va oral una vez por semana, y despus continuar con 800 a 1000 unidades internacionales de vitamina D3, preferentemente en forma diaria.

HIPOPARATIROIDISMO PERMANENTE. En pacientes con hipoparatiroidismo permanente, el objetivo de la terapia es aliviar los sntomas, aumentar y mantener la concentracin de calcio srico en el lmite inferior de los rangos normales (por ejemplo entre 8,0 y 8,5 mg/dl), y evitar la hipercalciuria (mantener el calcio urinario en orina de 24 hs por debajo de 300 mg). Todo paciente con hipoparatiroidismo permanente requiere adecuado aporte de la ingesta de calcio (1,0 a 1,5 g de calcio elemental por da). Adems de la suplementacin de calcio, se sugiere calcitriol, y no PTH recombinante humana, ya que la seguridad del uso a largo plazo de esta ltima, no ha sido establecido. Por otro lado la PTH recombinante es mucho ms cara que la terapia standard con calcitriol. La PTH recombinante puede ser una opcin en pacientes con hipercalciurias refractarias. El tratamiento inicial de la hipercalciuria en pacientes con hipoparatiroidismo es reducir la dosis de calcio y vitamina D. Algunos pacientes requieren agregado de diurticos tiazdicos.

Fuente. UpToDate. The New England Journal of Medicine.