Caso AAC: Mutismo selectivo Descripcin de AAC y su problemtica.

Como datos significativos para el diagnstico, cabe destacar:

AAC slo habla en el mbito familiar, no obstante, en casa habla poco. Tiene un lenguaje simple y poco estructurado.

El problema tiene una duracin actual de cuatro meses. No socilita ir al bao. En el aula se comunica con gestos y movimientos de cabeza, comprende las instrucciones.

Llora y presenta sensibilidad a los ruidos, tensin, miedo a empujones.

Se puede constatar que las carctersticas que presenta AAC, cumplen con los criterios diagnsticos del DSM-IV, para el mustismo selectivo

Incapacidad persistente para hablar en situaciones sociales especficas (por ejemplo, en la escuela), a pesar de hacerlo en otras situaciones.

La alteracin interfiere en el rendimiento escolar. La duracin de la alteracin es de por lo menos un mes. La incapacidad para hablar no se debe a una falta de conocimiento o de fluidez del lenguaje hablado requerido en la situacin social.

El trastorno no se explica mejor por la presencia de un trastorno de la comunicacin y no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psictico.

Los datos relevantes para la intervencin son los siguientes:

Tras la exploracin se constata que las reas de puntuacin ms bajas fueron, el Lenguaje espontneo, Socializacin y Motricidad.

En funcin de estos datos, pasaremos a realizar la correspondiente intervencin logopdica:

INTERVENCIN LOGOPDICA.

1. Objetivos en el trabajo de estimulacin de AAC.

En primer lugar, sera conveniente reunirnos con los padres y profesor para darles a conocer la explicacin del problema, los objetivos terapeuticos que estimanis

prioritarios y el papel que deben desempear unos y otros, durante las fases del tratamiento. Los objetivos teraputicos propuestos son los siguientes: 1. Restablecer la comunicacin verbal del sujeto en el entorno escolar. 2. Incrementar la interaccin social

Junto a estos dos objetivos conductuales formulamos un tercero psicopedaggico como complemento:

3. Elaborar un programa de trabajo individual en las distintas areas de desarrollo que permita graduar la dificultad de las tareas escolares de acuerdo con los dominios de conocimiento del sujeto.

2. Planteamiento-descripcin de las sesiones de trabajo incluyendo las orientaciones de colaboracin para los padres.

La intervencin modificadora se va a llevar a cabo en dos fases, de 2 y 5 semanas respectivamente, emplendose en ellas las siguientes tcnicas: relajacin -en grupo-, desensibilizacin sistemtica in vivo y economa de fichas. La relajacin en grupo se va a realizar siempre un cuarto de hora antes de la sesin de desensibilizacin sistemtica in vivo, corriendo a cargo de la educadora del aula para lo cual ha sido entrenada.

La economa de fichas se estableci de acuerdo con un contrato del que fue informada toda la clase en aquellos apartados en los que sta resultaba implicada benficamente, pues, los reforzadores de apoyo por los que podan ser canjeadas las fichas ganadas por AAC favorecan tanto al propio sujeto como al grupo-clase.

Para facilitar el seguimiento del grupo-clase, de las posibles consecuencias positivas de las que podan verse beneficiados, se dispuso junto a la hoja de registro, donde se anotaban las fichas ganadas por AAC, el valor de cada uno de los reforzadores de apoyo. Con el mismo objetivo la hoja de registro se adhiri a una de las paredes de la clase para facilitar su visualizacin.

Se eligi un mismo formato de ficha con tres colores -rojo, verde y azul- que designaban a tres tipos de reforzadores de apoyo (incremento del tiempo de recreo, golosinas y refrescos para fiesta y excursiones). Cada ficha, a su vez, fue subdividida en cuatro subunidades de un cuarto, lo que nos permita regular mejor la valoracin de las conductas que se pretendan reforzar. La gradacin final qued como sigue: una ficha azul = dos verdes; una verde = seis rojas. Entre los reforzadores de apoyo figuraba la compra de tiempo para jugar con otro nio/a al baln en horario lectivo, lo que inclua, junto al refuerzo de la actividad, el refuerzo social administrado por sus compaeros; otro reforzador de apoyo eran las golosinas y refrescos para celebrar una fiesta el viernes , suprimiendo la ltima hora

de clase. La conducta de interaccin fsica no fue incluida en el contrato hasta el onceavo da de iniciado el tratamiento (tercera semana).

Las fichas podan ser ganadas tanto en el desarrollo normal de la clase (saludar o contestar al saludo, preguntar o contestar a la profesora o a un compaero/a, ...) como durante el desarrollo de las sesiones de desensibilizacin sistemtica in vivo , de acuerdo con las clusulas del contrato.

El programa de refuerzo diseado inclua distintas fases de razn fija, se empez reforzando cada respuesta -refuerzo positivo y continuo-, para concluir, en una ltima fase, reforzando cada diez respuestas verbales .

La retirada del programa individual se realiz pasando a un contrato entre clase y profesora en el que los reforzadores de apoyo fueron mantenidos, pero se reformularon las clausulas del contrato adaptndolas a conductas de rendimiento acadmico y estableciendo una nuevo baremo para la consecucin de los reforzadores.

Las sesiones de desensibilizacin sistemtica se desarrollaron a razn de una por da y con una duracin inicial de cinco minutos que se fue incrementando a razn de un minuto/sesin hasta llegar a quince minutos.

La construccin de la jerarqua de desensibilizacin sistemtica result de la combinacin de tres variables: nmero de personas presentes (Profesora de apoyo, nio, psiclogo), longitud de la respuesta verbal (tomando como unidad de la misma la palabra: frases de dos, tres, cuatro, ... palabras) y lugar (despacho del psiclogo, sala de logopedia, clase sin compaeros,...).

Las tareas utilizadas en la densenbilizacin sistemica han sido tomadas del Mtodo Multidimensional Cambrodi (1978). Durante las diez primeras sesiones las tareas fueron exclusivamente manipulativas.

La segunda etapa del tratamiento (cinco ltimas semanas) difiri de la primera en la introduccin en el contrato de la aproximacin fsica y en el intento de que la familia cooperase en el tratamiento.

Como orientaciones para los padres podemos citar:

Ofrecer

al

nio

un

ambiente

de

seguridad,

comunicacin,

serenidad, comprensin y afecto. Eliminar actitudes de sobreproteccin Manifestar confianza en las posibilidades del nio y en la superacin del problema. Evitar los estilos de autoridad rgidos y la exigencia excesiva de perfeccin en el nio. Desarrollar hbitos correctos de autonoma y rutinas en la dinmica familiar adecuados a su edad en relacin a la

alimentacin, higiene, vestido, orden Asignar responsabilidades adecuadas a su edad que repercutan positivamente en la familia. Establecer normas bsicas de funcionamiento en el hogar. Incidir en lo positivo, destacando sus puntos fuertes, reforzando las tareas que el nio realiza adecuadamente y utilizando con frecuencia el refuerzo social.

Buscar actividades fsicas de carcter ldico que permitan descargar las tensiones que experimentan los nios durante la jornada escolar.

Facilitar al mximo la interaccin con sus compaeros, vecinos y amigos de su edad (actividades extraescolares, salidas, parques, fiestas, espectculos).

Mantener una comunicacin recproca y continuada con la escuela para coordinar las acciones.

Criterios globales de intervencin . La intervencin deber tener en cuenta las siguientes premisas:

Tanto las actitudes de sobreproteccin como las que tienden a minimizar o ignorar el problema y que tienen como objetivo no provocar sufrimiento en los nios, no hacen ms que reforzar e incrementar el mutismo. Las situaciones comunicativas naturales no son suficientes para superar el mutismo. Es necesario planificarlas y disear otras situaciones, garantizando siempre el xito de los intercambios comunicativos del nio. En cada momento de la intervencin se partir de lo que el nio es capaz de hacer con ayuda. La exigencia se ajustar a una progresin y se mantendr a lo largo de todo el proceso, evitando la tendencia natural a la

acomodacin, en el nivel alcanzado, tanto de los nios como del ambiente. La necesidad de rigor y sistematicidad y la diversidad de mbitos afectados exige la coordinacin de todos los implicados.

El objetivo final de la intervencin es que el nio con mutismo selectivo sea capaz de interactuar verbalmente de forma espontnea con los adultos y nios de la escuela y de su entorno social y familiar, llevando a cabo peticiones verbales espontneas y respondiendo de forma audible a las preguntas que los dems interlocutores le plantean.

Actuacin en la clase, orientaciones para la tutora.

Actuacin en el aula de Logopedia: justificacin del mtodo de desmutizacin elegido y concrecin de los distintos tipos de actividades de intervencin desmutizadora.

Partiendo del concepto de mutismo como un miedo exagerado a hablar, se entiende que una de las maneras de superarlo consiste en afrontar las situaciones socio comunicativas que lo provocan. Dado que en la escuela se producen gran cantidad de situaciones de este tipo, ser uno de los entornos prioritarios en los que se debe centrar la intervencin.

La tarea fundamental del profesorado y especialmente del tutor del nio ser, por una parte, la de establecer una vinculacin afectiva positiva con el nio que le aporte

la seguridad suficiente para enfrentarse a las situaciones, y por otra parte, la de disear y planificar actividades de clase que requieran de una comunicacin verbal. Estas actividades debern estar graduadas en funcin del habla que se requiera en la situacin comunicativa, para ello tendremos que manejar aspectos tales como la longitud de la frase, el tono de emisin, el nmero de personas presentes, la elaboracin del contenido.

Final del tratamiento y resultados previsibles:

Aunque es poco frecuente, el mutismo selectivo requiere cuidadosa atencin por su persistencia y su impacto en la vida del nio. La terapia de conducta, es el tratamiento ms utilizado en la actualidad para este trastorno. Con la publicacin de estudio de casos y controles con adecuados diseos cientficos, los profesionales de la salud mental tienen en la actualidad unas pautas de tratamiento para el mutismo selectivo. Aunque todava se requieren ms estudios cientficos para poder afirmar que se tiene una curacin definitiva, pero las expectativas son mucho mejores que hace unos aos.

Una vez que la nia se ha normalizado en las situaciones que presentaban la problemtica, y teniendo en cuenta a todas las partes se puede dar por finalizado el tratamiento.

No obstante la tutora debe de seguir observando a la nia siguiendo las pautas que se le han recomendado y en caso de algn cambio reseable habr que comunicarselo al logopeda.

La familia debe participar segn las pautas recomendadas fomentando la socializacin de la nia. Por ltimo hacer un seguimiento peridico.