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MONITORIZACIN Y ANESTESIA Vol. 35. Supl. 1 Abril-Junio 2012 pp S19-S21

Avances en el uso de la capnografa en pacientes no intubados durante anestesia

Dr. Hugo Martnez E*
* Servicio Anestesia Hospital General de Mexicali.

La capnografa, medicin del CO2 en los gases respiratorios, ha venido a ser parte integral del monitoreo en anestesia. En 1943, Luft desarroll el principio de la capnografa, pero es hasta 1978 que se adopta primero como un estndar en la monitorizacin de la anestesia en Holanda y en los 80 es adoptada por los Estados Unidos. Desde 1991, la Sociedad Americana de Anestesiologa (ASA) considera que el estndar de atencin en el quirfano es la monitorizacin conjunta de la capnografa y la pulsioximetra(1). La American Heart Association (AHA) recomienda su uso desde el ao 2000 durante las maniobras de resucitacin cardiopulmonar (RCP). La capnografa es la monitorizacin continua no invasiva de la presin parcial de dixido de carbono (CO2) exhalado por el paciente a lo largo del tiempo. Es importante conocer la diferencia entre los trminos capnometra y capnografa. El primero se reere a la medicin del nivel de CO2 exhalado, el monitor utilizado se conoce como capnmetro y muestra un valor numrico en la pantalla. La capnografa, adems del valor numrico del CO2 exhalado por el paciente, ofrece el registro grco de la eliminacin de dicho CO2 a tiempo real y la frecuencia respiratoria, el monitor empleado en este caso se llama capngrafo. As, un capngrafo nos ofrece de forma continua el CO2 exhalado (capnometra), el registro grco de la eliminacin del mismo (llamado capnograma) y la frecuencia respiratoria. El ciclo respiratorio comienza con la entrada de oxgeno en los pulmones, ste llega a los alvolos y pasa a la sangre. Desde all es transportado, unido a la hemoglobina y a los diferentes rganos. Esta primera fase se conoce como oxigenacin y es monitorizada mediante la pulsioximetra. A nivel celular, el oxgeno y la glucosa se convierten en energa (ATP) y CO2 mediante el ciclo de Krebs. El CO2 difunde a la sangre, donde circula en equilibrio con bicarbonato, sin

necesidad de transportador, y es eliminado por el pulmn mediante el proceso denominado ventilacin, el cual es monitorizado mediante la capnografa, es por esto que es necesario emplear la capnografa junto con la pulsioximetra para monitorizar de forma completa la funcin respiratoria del paciente. Esta monitorizacin conjunta nos permitir detectar precozmente los problemas ventilatorios graves que surjan durante la anestesia como la apnea, la obstruccin de la va area o los problemas hipoventilatorios para as comenzar de manera temprana su tratamiento, ya que si utilizamos slo la pulsioximetra su deteccin puede demorarse entre 2 a 4 minutos(3). Ahora bien, la ventilacin que es la eliminacin pulmonar de CO2, depende de los dos procesos del ciclo respiratorio que se producen con anterioridad, que son la produccin celular de CO2 (metabolismo) y su transporte por el torrente sanguneo hasta el pulmn (perfusin). Estos tres factores inuirn siempre en la medida de ETCO2 y, adems de valorar la ventilacin, en algunos pacientes (cuando los otros dos factores permanezcan estables) la monitorizacin capnogrca podr emplearse para estimar la perfusin y el metabolismo del paciente. En cada capnograma podemos distinguir las siguientes fases: 1. Fase I: perodo comprendido entre el nal de la inspiracin y el comienzo de la siguiente espiracin, durante el cual se ventila el espacio muerto. 2. Fase II: rpida subida de CO2 al inicio de la espiracin por la eliminacin de CO2 del espacio muerto mezclado con CO2 alveolar. 3. Fase III: o meseta alveolar corresponde a la exhalacin del CO2 del aire procedente de los alvolos, observndose un ascenso lento y progresivo hasta alcanzar el punto donde la

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presin parcial de CO2 es mxima. El valor de esta presin parcial de CO2 al nal de la espiracin donde la presin es el CO2 teleespiratorio o EtCO2. 4. Fase IV: en la que la presin parcial de CO2 decrece rpidamente al inicio de la inspiracin. Existen dos tipos de capngrafos segn la manera de medir el CO2: de ujo principal (o mainstream) y lateral (sidestream). Inicialmente se disearon los de ujo principal, que miden el CO2 directamente en la va area, colocando el sensor en el tubo endotraqueal (TET), por lo que slo son tiles para pacientes intubados. Al estar el sensor en la va area, la lectura se alteraba a menudo por secreciones, requiriendo calibraciones y reposiciones frecuentes. Posteriormente se desarrollan los de corriente lateral, en los que el sensor se encuentra dentro del monitor y se mide el CO2 mediante pequeos volmenes de muestra aspirada de la va area de forma continua, tanto en el paciente intubado (empleando un adaptador entre el TET y el circuito del respirador), como en el no intubado (empleando una cnula oral-nasal que mide el CO2 exhalado y que permite la administracin simultnea de O2)(4). Las aplicaciones clnicas de la capnografa son varias y podemos dividirlas de acuerdo al cuadro 1(5). Por otro lado, para el uso adecuado de nuestro monitor debemos saber primero cules son algunas de las causas de que nuestro ETCO2 se vea incrementado o disminuido(6).
Cuadro I. Quirfano Monitorizacin del paciente durante y despus de la anestesia Unidad de Cuidados Intensivos Monitorizacin del paciente en ventilacin no invasiva Monitorizacin del paciente en ventilacin mecnica Monitorizacin del paciente despus de la extubacin Sedacin consciente en la endoscopa Broncoscopa Toracoscopa Gastroscopa/Colonoscopa Colangiopancreatoduodenoscopa Sedacin consciente en radiologa Laboratorio de estudio del sueo Valoracin de la hipoventilacin alveolar Evaluacin de la ventilacin no invasiva Pruebas funcionales pulmonares Titulacin del O2 en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva Diagnstico de hiperventilacin Valoracin de la respuesta hiperventilatoria en pacientes con hipercapnia

Causas de incremento de CO2 Hipo ventilacin Hipertiroidismo/Tormenta tiroidea Hipertermia maligna Fiebre/Sepsis Reinspiracin Otros estados hipermetablicos Causas de disminucin de CO2 Hiperventilacin Hipotermia Embolismo pulmonar Embolismo venoso Disminucin del gasto cardaco Hipoperfusin Son muchos los estudios que han demostrado que la capnografa es un mejor mtodo para detectar cambios en la respiracin que la pulsioximetra. En una serie de 634 pacientes postoperados que se encontraban recibiendo analgesia controlada por el paciente (PCA) se compar la capnografa y la pulsioximetra y su ecacia en detectar parmetros respiratorios anormales. Se detectaron 9 casos con bradipnea < 6 respiraciones por minuto, todos mediante capnografa no as con pulsioximetra. Una deteccin temprana de la obstruccin de la va area, depresin respiratoria y apnea (las cuales son las complicaciones ms comunes durante la sedacin) podran prevenir la hipoxia e hipercarbia evitando complicaciones como dao axonal difusos por hipoxia y muerte. Debido a que los procedimientos realizados bajo sedoanalgesia son mnimamente invasivos (o relativamente no invasivos), nos hace caer en conanza y menospreciar su monitorizacin y por aos ha provocado que nuestro nico monitor sea la pulsioximetra, sin embargo, hay un considerable retraso entre el inicio de la hipoxemia y la deteccin de la saturacin por este mtodo. Esto es particularmente cierto en pacientes que reciben oxgeno suplementario, lo cual ha sido el estndar del cuidado en la sedacin. En un anlisis de muertes durante la gastroscopa (n = 153) revel que el 88% ocurri durante la sedacin, en tanto que nicamente el 56% fueron monitorizados con pulsioximetra, ninguno con capnografa. En un estudio por Soto y colegas, la apnea por ms de 20 segundos se detectaba mediante capnografa, pero no por signos clnicos de obstruccin y pulsioxiemtra, por lo que la monitorizacin con capnografa debera ser rutinaria durante la sedacin profunda. La capnografa es el nico instrumento de valoracin de la va area, respiracin y circulacin al mismo tiempo. La presencia de una onda adecuada nos demuestra que la va area est presente y el paciente se encuentra respirando. Un ETCO2 normal (35-45 mmHg), en ausencia de una enfermedad pulmonar obstructiva crnica, nos reeja una adecuada perfusin. A diferencia

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de la pulsioximetra, la capnografa permanece estable durante el movimiento y es conable en estados de hipoperfusin. La capnografa es un indicador temprano de compromiso de la va area o compromiso respiratorio y puede identicar rpidamente los efectos adversos asociados a sedacin y/o analgesia, incluyendo apnea, obstruccin de la va area, laringoespasmo, broncoespasmo, e insuciencia respiratoria(7). Overdyk et al. monitorizaron a pacientes en tanto manejaban analgesia controlada, con pulsioximetra y capnografa, obteniendo frecuentemente registros de frecuencia cardaca, saturacin de O2, frecuencia respiratoria y ETCO2 mediante el cual median la incidencia de depresin respiratoria. Incluyeron un total de 178 pacientes de los cuales un 12% presentaron saturacin < 90% y 41% presentaron bradipnea < 10 respiraciones por minuto. Los pacientes mayores de 65 aos fueron ms propensos a bradipnea, los cuales fueron detectados mediante la capnografa. Adems el registro cuantitativo de la onda de capnografa se recomienda a partir del 2010 durante la reanimacin cardiopulmonar ya que nos puede servir como un monitor siolgico de la ecacia de las compresiones torcicas y para detectar el

restablecimiento de la circulacin espontnea. Las compresiones torcicas inecaces estarn asociadas a un bajo nivel de PetCO2. La reduccin del gasto cardaco o de un nuevo paro en un paciente que se le ha restablecido la circulacin espontnea tambin provoca disminucin del PetCO2 y en contraposicin, un restablecimiento de la circulacin puede provocar un aumento repentino de la misma. Dentro de los estndares de monitorizaciones por la Asociacin Americana de Anestesia, aprobadas en 2010 recomiendan el uso de la capnografa durante anestesia regional y sedacin moderada a profunda. La capnografa es en la actualidad un mtodo de monitorizacin cada vez con mayor auge y debe formar parte importante en nuestra prctica diaria, y no nicamente en el paciente orointubado, el anestesilogo frecuentemente se enfrenta a los retos del manejo en procedimientos fuera del quirfano, llmese estudios endoscpicos, procedimientos de intervencionismo radiolgico y cardiolgico, tomando en cuenta que no slo monitorizamos adecuadamente nuestra va area si no podemos inferir en ocasiones el estado hemodinmico de nuestro paciente.

REFERENCIAS
1. 2. 3. American Society of Anaesthesiologists. Standard for basic anesthetic monitoring: approved October 21, 1986 and last amended October 25, 2011. Krauss B. Capnography: an emerging standard of care in EMS. Todays Emerg 2006;12:38-42. Burton JH, Harrah JD, Germann CA, et al. Does end tidal carbon dioxide monitoring detect respiratory events prior to current sedation monitoring practice? Acad Emerg Med 2006;13:500-4. 4. 5. 6. Krauss B, Hess DR. Capnography for procedural sedation and analgesia in the emergency department. Ann Emerg Med 2007;50:172-181. Prashant N, Chhajed, Heuss LT, Michael. Transcutaneous carbon dioxide monitoring in adults. Curr Opin Anaesthesiol 2004;17: 521-525. Samuel M, Galvagno DO, Bhravans-Shankar Kodals. Critical monitoring issues outside the operating room > A Q. Anesthesiology Clin 2009;27:141-156.

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