artculos de revisin

Valoracin de las fracturas acetabulares por tomografa computarizada con detectores mltiples
Assessment of Acetabulum Fratures by Multidetector Computed Tomography
Mariana Pinzn1 Patricia Pardo1 Jos Quintana1 Jorge Alberto Carrillo Bayona2

Palabras clave (DeCS)

Acetbulo, fracturas Tomografa computarizada espiral

Resumen
La tomografa computarizada helicoidal permite clasificar de manera precisa las fracturas acetabulares brindando al ortopedista la posibilidad de una planeacin quirrgica adecuada. En este artculo se revisan las lesiones traumticas de la pelvis sea, los mecanismos de fractura y su clasificacin.

Key words (MeSH)

Acetabulum, fractures Tomography, spiral computed

Summary
Acetabular fractures were best classified by using multiplanar computed tomography, allowing the orthopedist a better surgical planning. This paper reviews different acetabulum fractures, traumatic mechanisms and classification.

Introduccin

El trauma plvico est asociado, con frecuencia, a traumatismo mltiple. El 18,7% de los pacientes politraumatizados presenta fracturas plvicas (1). En general, la morbimortalidad en pacientes con politraumatismo no est relacionada con el trauma plvico, sino con lesiones potencialmente fatales asociadas (trauma craneoenceflico, trauma torcico, etc.).

en la regin supraacetabular. Las columnas anterior y posterior se conectan al esqueleto axial a travs de la escotadura citica y su aspecto radiolgico semeja una letra lambda (2-4), (Fig. 1). En radiologa convencional se deben considerar cinco estructuras bsicas (Fig. 2): 1. Lnea iliopbica 2. Lnea ilioisquitica 3. Techo acetabular 4. Borde acetabular anterior 5. Borde acetabular posterior La lnea iliopbica es el principal reparo anatmico relacionado con la columna anterior. La mayor parte corresponde directamente al reborde plvico del ilaco. La lnea ilioisquitica se extiende de la regin posterosuperior de la escotadura citica mayor hacia la tuberosidad isquitica, y corresponde al borde medial de la columna posterior (5,6).

Consideraciones anatmicas

Mdico(a) residente radiologa Hospital de San Jos, Fundacin Universitaria Ciencias de la Salud (FUCS). Bogot, Colombia.
1 2 Mdico radilogo. Hospital de San Jos, Fundacin Universitaria Ciencias de la Salud (FUCS). Bogot, Colombia.

El anillo plvico est formado por los huesos ilacos que se articulan entre s en su aspecto anterior por la snfisis pbica, y en su aspecto posterior y medial, con el hueso sacro mediante una anfiartrosis. Los ligamentos sacroilacos anteriores y posteriores, iliolumbares, sacrotuberosos y sacroespinosos, as como el ligamento inferior de la snfisis del pubis, son los encargados de fijar las articulaciones y dar estabilidad a la pelvis sea. El acetbulo est formado por una columna anterior y otra posterior, que se unen

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1. Lesiones posteriores del anillo plvico: fractura, luxacin o luxofractura sacroilaca. 2. Fragmentos osteocondrales intraarticulares libres. 3. Fracturas de la cabeza femoral. 4. Impactacin marginal de la superficie articular acetabular. 5. Tamao, rotacin, fragmentacin y desplazamiento de fracturas de la pared anterior o posterior. 6. Desplazamiento o rotacin de los fragmentos. 7. Extensin de la fractura a la lmina cuadriltera. 8. Compromiso del domo acetabular. Las reconstrucciones coronales y sagitales permiten valorar las alas del sacro, el techo del acetbulo, defectos por impactacin marginal en la pared posterior del acetbulo y hundimientos o defectos subcondrales. La principal utilidad de las reconstrucciones volumtricas es que permiten una planeacin preoperatoria al facilitar la comprensin tridimensional de la lesin (1,3).

Clasificacin

La clasificacin de Letournel y Judet (Tabla 1) es una de la ms utilizadas en la actualidad; se basa en la estructura anatmica del acetbulo, y describe 10 tipos de fracturas en dos grupos: cinco simples y cinco complejas o asociadas (7-10).

Fig. 1. Reconstruccin 3D de hueso ilaco. Columna anterior (amarillo), columna posterior (rosado) y espina citica (azul).

Tabla 1. Clasificacin de las fracturas acetabulares por Judet y Letournel

Fracturas simples Fractura de la pared posterior Fractura transversa Fractura de la columna anterior Fractura de la columna anterior Fractura de la pared anterior Fracturas complejas Fractura transversa y de la pared posterior Fractura de ambas columnas Fractura en forma de t Fractura de la pared anterior y hemitransversa posterior Fractura de la columna y pared posterior

Evaluacin de lesiones especficas Fracturas simples

1. Fractura de la pared posterior (Fig. 3): Es la fractura acetabular ms comn. Representa el 27% de las fracturas de acetbulo y est frecuentemente asociada a luxacin coxofemoral (6,9-12). La Tomografa computarizada permite valorar la congruencia articular, la impactacin marginal (hundimiento de la superficie articular del acetbulo), presente en el 21% de los casos, y el tamao del fragmento libre (3,6). El mecanismo de trauma corresponde a una fuerza transmitida al acetbulo a travs del fmur con la pierna en flexin (13). El tipo y localizacin del fragmento de la fractura estn determinados por el grado de flexin y abduccin en el momento del impacto (1,3,4). 2. Fractura de la columna posterior (Fig. 4): Corresponde al 4% de las fracturas acetabulares. Fractura con extensin posterior hacia la escotadura citica en el plano coronal, que divide el acetbulo en anterior y posterior. El mecanismo de trauma es similar al de la fractura de la pared posterior, excepto por una mayor abduccin de la cadera, que provoca un vector de fuerza capaz de romper la columna posterior (1,3,4).

Fig. 2. Radiografa anteroposterior de pelvis que muestra lnea iliopbica (rojo), lnea ilioisquitica (verde), techo acetabular (amarillo), reborde acetabular anterior (azul) y reborde acetabular posterior (morado).

El techo acetabular se identifica como una lnea ms densa y representa el hueso subcondral de la superficie superior del acetbulo. La pared o borde anterior del acetbulo es identificada por una lnea que se contina con el borde inferior de la rama iliopbica, y la pared o borde posterior corresponde a una lnea que se contina con la tuberosidad isquitica.

Valoracin por imgenes del trauma plvico

La base de la valoracin del trauma plvico es la radiografa convencional. La informacin obtenida por la radiografa se puede caracterizar con tomografa computada, en situaciones especficas que incluyen:

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3. Fractura de la pared anterior (Fig. 5): Representa el 2% de las fracturas acetabulares. Consiste en una separacin de la superficie articular anterior del acetbulo, con disrupcin de la lnea iliopbica. Se asocia a fracturas de la columna anterior (14). Esta fractura est relacionada con una fuerza directa dirigida a travs del trocnter mayor (1,3,4). 4. Fractura de la columna anterior (Fig. 6): Corresponde al 5% de las fracturas acetabulares. En estas lesiones la fractura se extiende desde la mitad de la rama isquiopbica a cualquier punto de la cresta ilaca, con discontinuidad de la lnea iliopbica. La disrupcin del agujero obturador presente en esta fractura permite su diferenciacin con las fracturas de pared anterior. Se produce por trauma directo en el trocnter mayor con la cadera en rotacin externa (1,3,4). 5. Fractura transversa (Fig. 7): Corresponde al 10,4% de las fracturas acetabulares. Compromete ambas columnas (anterior y posterior) y divide la hemipelvis en dos fragmentos. En la radiografa y en la reconstruccin 3D se presenta disrupcin de la lnea iliopbica (15). El agujero obturador permanece intacto. Este hallazgo es fundamental para diferenciarla de una fractura en t. En tomografa computarizada la lnea de fractura se extiende horizontalmente en el plano transverso de anterior a posterior, a travs del acetbulo. De acuerdo con su localizacin, se subdividen en transtectal, juxtatectal o infratectal. Las fracturas transtectales atraviesan el domo acetabular, las juxtatectales cruzan superiores al trasfondo acetabular y las infratectales respetan por completo el domo acetabular (1,3,4). 5. Fractura de ambas columnas (Fig. 12): Ocurre en el 19% de las fracturas acetabulares. Involucra la columna anterior y posterior, con extensin al anillo obturador y al alern iliaco. Se caracteriza por disrupcin de las lneas iliopbica e ilioisquitica, y los fragmentos del domo acetabular no permanecen unidos al ilaco. En la fractura de ambas columnas, la posterior se origina desde la escotadura citica mayor hacia el agujero obturador, pero la columna anterior puede fracturarse en cualquier parte de la superficie retroacetabular, el alern ilaco y el agujero obturador (17). El signo del espoln es patognomnico y representa el desplazamiento posterior de la espina citica (1,3,4).

Conclusiones

Una adecuada clasificacin de las fracturas acetabulares es indispensable para la planeacin estratgica del tratamiento. La tomografa computada proporciona informacin adicional a la obtenida en las imgenes convencionales, como la orientacin del trazo de fracturas transversas en sentido anteroposterior y el compromiso del domo acetabular; y las reconstrucciones multiplanares facilitan la identificacin de trazos y fragmentos en los planos coronal y sagital.

Fracturas complejas

1. Fractura en t (Fig. 8): Representa el 6% de las fracturas acetabulares. Es una fractura transversa con un componente vertical, que cruza la cavidad articular y el agujero obturador. La columna posterior queda separada como un fragmento libre, y generalmente presenta un componente rotacional en el eje vertical. Cursa con disrupcin de las lneas iliopbica e ilioisquitica. No compromete el alern iliaco, lo que la diferencia de la fractura de ambas columnas. Es una combinacin de una fractura trasversa con extensin inferior al anillo obturador (1,3,4). 2. Fractura de columna y pared posterior (Fig. 9): Corresponde a una de las asociaciones ms comunes. Representa el 3% de las fracturas acetabulares. Se diferencia de la fractura de la pared posterior en que el trazo de fractura se extiende hasta el anillo obturador. Se presenta disrupcin de la lnea ilioisquitica, y puede haber conminucin de la pared posterior y luxacin de la cabeza femoral. El fragmento de pared posterior se encuentra con un mayor desplazamiento que cuando se presenta como lesin aislada (1,3,4). 3. Fractura transversa y de pared posterior (Fig. 10): Corresponde al 20% de las fracturas acetabulares. Representa una variante de la fractura transversa con fragmento libre de la pared posterior. Puede estar asociada a luxacin posterior de la cadera. El mecanismo de fractura es originado por una fuerza directa de la cabeza femoral al impactar medialmente en el acetbulo. La lmina cuadrigmina se fractura en dos piezas (1,3,4). 4. Fractura de pared anterior y hemitransversa posterior (Fig. 11): Representa el 5% de las fracturas acetabulares. Es una fractura de la columna anterior con extensin al alern iliaco y una fractura transversa que atraviesa la pared posterior del acetbulo e interrumpe la lnea ilioisquitica. El componente anterior sigue los mismos patrones que en las fracturas simples. El componente posterior es muy similar al trazo transverso y, por lo general, el desplazamiento es mnimo. Siempre se mantiene un fragmento del domo acetabular unido al ilaco (1,3,4).

Fig. 3. Tomografa computarizada de pelvis. Reconstruccin 3D. Fractura completa de la pared posterior con fragmento seo libre y luxacin posterior coxofemoral asociada.

Fig. 4. Tomografa computarizada de pelvis. Corte axial. Fractura segmentaria de la columna posterior.

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Fig. 5. Tomografa computarizada de pelvis. Corte axial. Fractura que se extiende de anterior a posterior con afectacin de la pared anterior.

Fig. 6. Tomografa computarizada de pelvis. Reconstruccin 3D. Fractura en tercio medio de la rama isquiopbica que se extiende superiormente hasta la espina ilaca anteroinferior con disrupcin del anillo obturador.

Fig. 7. Tomografa computarizada de pelvis. Reconstruccin 3D. Fractura que se extiende horizontalmente de anterior a posterior a travs del acetbulo.

Fig. 8. Corte axial de fractura acetabular en T.

Fig. 9. Tomografa computarizada de pelvis. Reconstruccin 3D. Fractura segmentaria de columna y pared posterior con disrupcin del anillo obturador.

Fig. 10. Tomografa computarizada de pelvis. Reconstruccin 3D. Fractura que se extiende horizontalmente de anterior a posterior a travs del acetbulo con afectacin de la pared posterior.

Fig. 11. Tomografa computarizada de pelvis. Corte axial. Fractura de la pared anterior del acetbulo derecho.

Fig. 12. Tomografa computarizada de pelvis. Reconstruccin 3D. Fractura que involucra la columna anterior y posterior con extensin al anillo obturador y al alern iliaco.

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Correspondencia

Mariana Pinzn Hospital de San Jos Calle 10 No. 18-75 Bogot, Colombia marianitapinzon@hotmail.com Recibido para evaluacin: 5 de agosto del 2008 Aprobado para publicacin: 28 de agosto del 2008

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