Beln Aguinaga Pedro Gmez de la Torre Juan Gortaire Bernardo Maya Ana Beln Yela 2013-06-27

Empresas de Medicina Prepagada en el Ecuador

Concepto y base legal: Las empresas de medicina prepagada son personas jurdicas, dedicadas a otorgar a sus afiliados, a cambio del pago de sus aportes individuales, o cotizaciones, financiamiento para el servicio de salud y atencin medica en general1. Este servicio, que debe ser establecido legalmente, consiste en que la empresa debe otorgar al afiliado o beneficiario, es decir a la persona que paga una cotizacin o aportacin individual y a los familiares o cargas legales que ste designe, las prestaciones y beneficios oportunos y de calidad en centros de atencin mdica y de laboratorios adscritos o no al sistema, as como de provisin de medicinas hasta el lmite del monto contratado en cada caso especfico2. Los servicios especficos que stas empresas deben ofrecer estn mencionados en detalle en el artculo 7 de la Ley de la materia y estn incluidos, entre otros: la atencin mdica y profesional en diversas especialidades, terapia intensiva, insumos mdicos y quirrgicos y medicamentos; atencin ambulatoria; visita hospitalaria; procedimiento mdico o ambulatorio de emergencias; servicio de ambulancia terrestre, area o fluvial; interconsultas; exmenes auxiliares y de diagnstico; atencin hospitalaria (transporte, alimentacin, habitacin, terapia intensiva, insumos mdicos y quirrgicos, medicamentos, honorarios profesionales, procedimientos de diagnstico y teraputicos); abortos no provocados, embarazos y atencin por maternidad, partos a trmino o pre-trmino y atencin al recin nacido; cobertura dental; cobertura por

Ley que Regula las Empresas Privadas de Salud y Medicina Prepagada (R.O. No. 12 del 26 de agosto de 1998). Art. 1. 2 Ley que Regula las Empresas Privadas de Salud y Medicina Prepagada (R.O. No. 12 del 26 de agosto de 1998). Art. 3.

enfermedades congnitas o hereditarias; gastos relacionados con trasplante de rganos y tejidos, entre otros3. Una particularidad respecto de estos servicios radica en que a partir de la promulgacin de la Ley Orgnica de Discapacidades, las empresas de medicina prepagada, al igual que las compaas seguros de vida y/o salud, debern incluir en sus contratos cobertura a personas con discapacidades y a las que adolezcan de enfermedades graves, catastrficas o degenerativas4. Esta misma norma se dispone la cobertura de preexistencias y se prohbe la existencia de clausulas de exclusin por este motivo. La Superintendencia de Bancos y Seguros ser la encargada de constatar que se incluya esto en los contratos generales y, para el caso de las empresas de medicina prepagada, lo har en coordinacin con el Ministerio de Salud (Autoridad Sanitaria Nacional)5. En la prestacin de dichos servicios, las compaas de medicina prepagada estarn sujetas a las normas de vigilancia y control sanitario6 y a regulacin y supervisin por parte de la autoridad sanitaria nacional7; es decir, el Ministerio de Salud Pblica8. Estos servicios pueden ser ofrecidos a travs de planes abiertos, cerrados o mixtos9. Los abiertos son los que puede contratarse el servicio en cualquier institucin o centro de atencin mdica que brinde dicho servicio y el cotizante ser reembolsado por la empresa de medicina prepagada; mientras que los cerrados consisten en los que el beneficiario puede atenderse nicamente en los centros de atencin mdica en las que existe un convenio con la compaa. Sin embargo, la ley prescribe que en caso de emergencia mdica, el usuario y sus dependientes contractuales podrn elegir a qu centro acudir10. Los mixtos son, evidentemente, una mezcla entre planes abiertos y cerrados.

Ley que Regula las Empresas Privadas de Salud y Medicina Prepagada (R.O. No. 12 del 26 de agosto de 1998). Art. 7. 4 Ley Orgnica de Discapacidades (R.O. Suplemento No. 796 del 25 de septiembre de 2012). Art. 25. 5 Ley Orgnica de Discapacidades (R.O. Suplemento No. 796 del 25 de septiembre de 2012). Art. 25. 6 Ley Orgnica de la Salud (R.O. Suplemento No. 423 del 22 de diciembre del 2006). Art. 129. 7 Ley Orgnica de la Salud (R.O. Suplemento No. 423 del 22 de diciembre del 2006). Art. 180. 8 Ley Orgnica de la Salud (R.O. Suplemento No. 423 del 22 de diciembre del 2006). Art. 4. 9 Ley que Regula las Empresas Privadas de Salud y Medicina Prepagada (R.O. No. 12 del 26 de agosto de 1998). Art. 5. 10 Ley que Regula las Empresas Privadas de Salud y Medicina Prepagada (R.O. No. 12 del 26 de agosto de 1998). Art. 6.

Estas compaas deben estar constituidas como sociedades annimas, nacionales o extranjeras, para lo cual debern regirse por las normas generales prescritas por la Ley de Compaas para el efecto y adems, contar con un permiso de funcionamiento especial otorgado por el Ministerio de Salud Pblica11. El objeto social de las mismas deber ser exclusivamente el de financiamiento de los servicios de salud y medicina y debern contar con un capital pagado mnimo de $210.312,0012. El financiamiento ser de cuenta de la misma empresa y no sern acreedoras de subsidios estatales13. La normativa aplicable a stas es fundamentalmente la Ley que Regula las Empresas Privadas de Salud y Medicina Prepagada (R.O. No. 12 del 26 de agosto de 1998); la Ley Orgnica de la Salud (R.O. Suplemento No. 423 del 22 de diciembre del 2006); la normativa secundaria que expida el Ministerio de Salud Pblica, en tanto autoridad reguladora; y las normas generales contenidas en la Ley de Compaas. Quin las regula: Las empresas de medicina prepagada estn sujetas, en trminos generales y al igual que todas las sociedades mercantiles, a la supervisin y control de la Superintendencia de Compaas. Adems, tanto la Constitucin actual, como la anterior, dotan de extrema importancia al tema de la salud e imponen la tarea al Estado de ser garante de este derecho. Existen por lo tanto, algunas disposiciones normativas que, teniendo la vinculacin directa entre la salud y la medicina, dotan de potestades a entes pblicos para ejercer cierto control sobre estas empresas. Los entes reguladores son el Ministerio de Salud Pblica, la Direccin Provincial de Salud y la Superintendencia de Bancos y Seguros El entonces Congreso Nacional expidi la principal norma que regula nuestra materia que es la Ley que Regula las Empresas Privadas de Salud y Medicina Prepagada (publicada en el Registro Oficial 12 del 26 de agosto de 1998). En esta Ley se contemplaron dos potestades al Ministerio de Salud Pblica. La primera de stas es la

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Ley que Regula las Empresas Privadas de Salud y Medicina Prepagada (R.O. No. 12 del 26 de agosto de 1998). Art. 4. 12 Ley que Regula las Empresas Privadas de Salud y Medicina Prepagada (R.O. No. 12 del 26 de agosto de 1998). Art. 4. 13 Ley que Regula las Empresas Pri vadas de Salud y Medicina Prepagada (R.O. No. 12 del 26 de agosto de 1998). Art. 8.

de aprobar el correspondiente permiso de funcionamiento de estas empresas. De esta forma, el Art. 4, inciso segundo de esta Ley dice que El permiso de funcionamiento de las empresas de salud y medicina prepagada, ser concedido por el Ministerio de Salud Pblica en virtud de las condiciones y requisitos establecidos en el Reglamento General de esta Ley14. En relacin a esto, la Ley Orgnica de Salud, prev que este ministerio ejercer vigilancia y control sanitario sobre estas empresas ( Art.130) La segunda potestad que se confiere a esta dependencia del ejecutivo en virtud de esta Ley, es la de aprobar los contratos entre estas empresas y sus clientes, denominado como Contrato de Prestacin de Servicios de Salud y Medicina Prepagada15, potestad contenida en el artculo 9 del mismo cuerpo legal. Adems de aprobar los contratos, aprobarn sus tarifas, en relacin a lo previsto en el artculo 182 de la Ley Orgnica de Salud. En relacin a esta ltima facultad, es importante manifestar un caso sui generis. En base a esta facultad y a otras consideraciones constitucionales, el 7 de septiembre de 2009 en el Registro Oficial 20 se publica el Acuerdo Ministerial 581. A travs de esta norma, la Ministra de salud dispone que todas estas sociedades provean a sus clientes de la medicina para la AH1N1 que era declarada como una epidemia en ese entonces. Para esto, ordena que todos los contratos de prestacin de servicios de salud y medicina prepagada, donde se trate de "EXCLUSIONES Y RESTRICCIONES, se elimine y por tanto queda sin efecto contractual la frase: "as como toda enfermedad que hubiere sido declarada como epidemia por el Ministerio de Salud Pblica de la Repblica del Ecuador16. Lo que quiere decir que tomando la potestad para aprobar contratos decide modificarlos, lo que constituye un ultravires de la administracin pblica. Otro de los entes pblicos que contiene potestades regulatorias en esta materia, es la Direccin Provincial de Salud, mismo que est a cargo de la evaluacin de la calidad en la prestacin de los servicios de salud y medicina prepagada17. Asimismo, conoce acerca de las reclamaciones dirigidas en contra de estas sociedades por reembolsos de prestaciones, conocimiento resolutivo de inquietudes, reclamos y
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Ley que Regula las Empresas Privadas de Salud y Medicina Prepagada (R.O. No. 12 del 26 de agosto de 1998). Art. 4 inciso segundo. 15 Ley que Regula las Empresas Privadas de Salud y Medicina Prepagada (R.O. No. 12 del 26 de agosto de 1998). Art. 9. 16 Ministerio de Salud, Acuerdo Ministerial 581 (R.O. No. 20 del 7 de septiembre de 2009). 17 Ley que Regula las Empresas Privadas de Salud y Medicina Prepagada (R.O. No. 12 del 26 de agosto de 1998). Art. 15.

conflictos por desacuerdo, modificacin contractual unilateral o insatisfaccin en el servicio recibido por parte de los afiliados, cuando stas hayan sido negadas o

ignoradas por 15 das. Adems, estas decisiones podrn ser impugnadas por la va judicial y se lo har de acuerdo a la siguiente disposicin: Art. 18.- De las resoluciones de la Direccin Provincial de Salud o en caso de silencio administrativo, podr recurrirse mediante va verbal sumaria ante los jueces y tribunales competentes dentro del trmino de 15 das contados a partir de su fecha de notificacin o del vencimiento del trmino sealado en el artculo precedente18. Finalmente, la Superintendencia de Bancos y seguros tiene la potestad de ejercer un reducido control sobre estas empresas en base a lo que dipone la Ley Orgnica de Discapacidades, en su artculo 25: La Superintendencia de Bancos y Seguros controlar y vigilar que las compaas de medicina prepagada incluyan en sus contratos, coberturas y servicios de seguros de vida y/o salud a las personas con discapacidad y a quienes adolezcan de enfermedades graves, catastrficas o degenerativas. En lo general, las potestades de los entes reguladores de estas sociedades son bastante similares a las de los entes reguladores de los seguros. En primer lugar, porque necesitan alguien que las apruebe. En segundo lugar, debido a que un ente pblico aprueba el contrato con sus clientes. En tercer lugar, porque su funcionamiento y operaciones son susceptibles de vigilancia. Finalmente, es similar el hecho de que ante la ineficiencia o falta de atencin a un requerimiento por parte de la empresa, se puede acudir a instancias administrativas. Contratos que ofrecen: La medicina prepagada no funciona como un sistema de seguridad social, sino como un contrato de seguros, lo que significa que no es solidario y que cada contratante o afiliado recibir un beneficio hasta el monto asegurado, segn su pliza. Sin embargo,
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Ley que Regula las Empresas Privadas de Salud y Medicina Prepagada (R.O. No. 12 del 26 de agosto de 1998). Art. 18.

la medicina prepagada no es un seguro; el objeto social de una empresa de este tipo es la gestin de un servicio de salud, obligacin que contrae la empresa a partir de la suscripcin del contrato. El cliente o beneficiario de un contrato de medicina prepagada, a diferencia del de un contrato de seguro, no requiere de la existencia de un siniestro para poder acceder a los servicios que contrata, sino que est en la facultad de acceder a dichos servicios a discrecin propia, como sera una revisin de rutina o preventiva.19 Para ser beneficiario, las partes suscriben un contrato llamado Contrato de Prestacin de Servicios de Salud y Medicina Prepagada, el cual pasa por la aprobacin del ministerio de salud pblica20. El contrato debe ser redactado en un formato legible y comprensible, al cual posteriormente se debe agregar una declaracin juramentada que contenga, conforme a los conocimientos del asegurado, el estado de salud actual, enfermedades preexistentes e historia clnica y las enfermedades padecidas, operaciones y accidentes sufridos21. El contrato contendr el precio, que se revisar de forma anual e ir de acuerdo al nivel de inflacin, la forma de pago, vigencia y terminacin del Contrato, las caractersticas de los planes, las exclusiones y restricciones, perodos de carencia, as como los dems derechos y obligaciones de los afiliados, como se encontrara en una pliza de seguros, informacin la cual se rige bajo el Reglamento a la Ley mencionada anteriormente (mismo que no ha sido promulgado)22. As como las plizas de seguro de vida, los contratos de medicina prepagada, por regla general, no podrn ser terminados de forma unilateral por la empresa de salud, durante el primer ao de vigencia, o mientras est cubriendo una contingencia de salud. Sin embargo, en caso de darse incumplimiento por parte del asegurado respecto de las obligaciones pactadas en el contrato, la empresa podr efectivamente darlo por

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"Doctrinas Y Conceptos Financieros 1999." Superfinanciera.gov.co. N.p., n.d. Web. 26 June 2013. <http://www.superfinanciera.gov.co/Normativa/doctrinas1999/medicinaprepagada0112.html> 20 Ley que Regula las Empresas Privadas de Salud y Medicina Prepagada (R.O. No. 12 del 26 de agosto de 1998). Art. 9. 21 Ley que Regula las Empresas Privadas de Salud y Medicina Prepagada (R.O. No. 12 del 26 de agosto de 1998). Art. 9. 22 Ley que Regula las Empresas Privadas de Salud y Medicina Prepagada (R.O. No. 12 del 26 de agosto de 1998). Art. 10.

terminado23. As mismo, en caso de fallecimiento del titular del contrato, sus dependientes contractuales quedarn afiliados por un ao a partir de la fecha de deceso, sin tener que pagar cuota alguna, segn la ley24. Cabe mencionar, adicionalmente, que las empresas de medicina prepagada tienen el derecho de repetir contra terceros en caso de accidentes que stos puedan causar respecto de sus asegurados25.

Diferencias entre empresas de medicina prepagada y compaas de seguros: Las compaas medicina prepagada tienen como objeto social, el

financiamiento de los servicios de salud y medicina, a cambio del pago de aporte individual por parte de sus afiliados. Estas estn reguladas por el Ministerio de Salud Pblica, su Direccin Provincial de Salud, La Superintendencia de Bancos y Seguros y por la Superintendencia de Compaas, de acuerdo a las reglas generales, y sujetas, principalmente, a la Ley que Regula las Empresas Privadas de Salud y Medicina Prepagada. Conforme a dicha ley, el permiso de funcionamiento de empresas de salud y medicina prepagada, ser concedido por el Ministerio de Salud Pblica.As mismo tendr a su cargo la vigilancia y control sanitaria, asi como la aprobacin de contratos y tarifas. 26 Las empresas de seguros, por su parte, tienen como objeto social exclusivo es el negocio de asumir directa o indirectamente () riesgos en base a primas27. stas, aparte de estar sujetas a las reglas generales de todas las sociedades mercantiles, deben contar con una autorizacin especial y calificacin de cada uno de los ramos por parte de la Superintendencia de Bancos y Seguros, entre que ejercer control y vigilancia sobre las mismas28. Las normas que regulan a las mismas son la Ley General de Seguros, el reglamento a la Ley General de Seguros, el Cdigo de Comercio,

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Ley que Regula las Empresas Privadas de Salud y Medicina Prepagada (R.O. No. 12 del 26 de agosto de 1998). Art. 11. 24 Ley que Regula las Empresas Privadas de Salud y Medicina Prepagada (R.O. No. 12 del 26 de agosto de 1998). Art. 12. 25 Ley que Regula las Empresas Privadas de Salud y Medicina Prepagada (R.O. No. 12 del 26 de agosto de 1998). Art. 14. 26 Ley que Regula las Empresas Privadas de Salud y Medicina Prepagada (R.O. No. 12 del 26 de agosto de 1998). Art. 4. 27 Ley General de Seguros (R.O. No. 547 del 21 de Julio de 1965). Art. 3. 28 Ley General de Seguros (R.O. No. 547 del 21 de Julio de 1965). Art. 10.

el decreto supremo 1147 y las normas secundarias que dicte la Superintendencia de Bancos y Seguros29. Las empresas de medicina prepagada debern tener para su constitucin un capital pagado mnimo de $210.312,00, cuya aportacin y pago se regir por la Ley de Compaas vigente. No est regulado el capital que debe tener cada empresa de

acuerdo al tipo de coberturas que brindan. Por otro lado, las compaas de seguros debern contar con un capital pagado no menor a $460.057,5030. Adems, debern contar con un capital pagado especfico acuerdo a cada ramo que ofrezca dicha compaa31. Respecto de las empresas de medicina prepagada, no existe una regulacin especfica en cuanto a su gobierno y administracin, a su tcnica financiera, ni a limitaciones, prohibiciones o sanciones. Estas compaas no necesitan reportar su margen de solvencia a su ente reguladorante la Superintendencia de Compaas, ni tienen la obligacin legal de contratar auditores externos para fiscalizar sus actividades (excepto cuando sus activos exceden el monto fijado por el artculo 318 de la Ley de Compaas). Tampoco existen regulaciones especficas respecto a sus inversiones. A diferencia de stas, las compaas de seguros tienen la obligacin legal de acreditar ante la Superintendencia de Bancos y Seguros que mantienen el margen de solvencia determinado en el artculo 22 de la Ley General de Seguros; estn obligadas a contratar auditores externos como excepcin a la regla general contemplada en la Ley de Compaas, es decir, sin necesidad de que sus activos excedan el monto establecido en el artculo 318 de la Ley de Compaas; y sus inversiones son reguladas por la Ley General de Seguros. Reclamos en caso de controversias: El ordenamiento jurdico ecuatoriano ha establecido un proceso especfico para los reclamos en caso de controversias de un afiliado/usuario a una empresa de medicina prepagada. El procedimiento de reclamo que debe seguir por parte de un afiliado de una

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Ley General de Seguros (R.O. No. 547 del 21 de Julio de 1965). Art. 9. Ley General de Seguros (R.O. No. 547 del 21 de Julio de 1965). Art. 14. 31 Ley General de Seguros (R.O. No. 547 del 21 de Julio de 1965). Art. 14.

empresa de medicina prepagada se encuentra dentro de la Ley que Regula las Empresas Privadas de Salud y de Medicina Prepagada. Las Empresas de Medicina Prepagada estn sujetas a la observancia y control por parte de la Direccin Provincial de Salud, segn determina el Art. 15 del cuerpo legal antes mencionado. Art. 15.- La evaluacin de la calidad en la prestacin de los servicios de salud y medicina prepagada, estar a cargo de la Direccin Provincial de Salud32. Los reclamos presentados por afiliados a empresas de medicina prepagada tienen dos vas por las que pueden ejercer dicho derecho. En primer lugar pueden ser interpuestos por la va administrativa interna de la empresa con la cual tienen la relacin contractual33. Cada empresa tendr su propia autonoma interna respetando lo establecido en la ley. Por lo tanto, como primer paso dentro de un reclamo por controversias dentro de la medicina prepagada es presentar dicho reclamo dentro de la misma institucin. Art. 16.- Los reembolsos de prestaciones, conocimiento resolutivo de inquietudes, reclamos y conflictos por desacuerdo, modificacin contractual unilateral o insatisfaccin en el servicio recibido por parte de los afiliados, podrn recurrir a los organismos de control, supervisin, y decisin propios de la empresa, cuyos deberes y atribuciones, se determinarn en el Reglamento de esta Ley. En caso de que el reclamo tenga como resultado una negativa por parte del organismo de administracin interno de la empresa de medicina prepagada, los usuarios u afiliados podrn elevar dicho reclamo al rgano de control 34. Las empresas de medicina prepagada tienen el plazo de 15 das para contestar dicho reclamo, y el rgano
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Ley que Regula las Empresas Privadas de Salud y Medicina Prepagada (R.O. No. 12 del 26 de agosto de 1998). Art. 15. 33 Ley que Regula las Empresas Privadas de Salud y Medicina Prepagada (R.O. No. 12 del 26 de agosto de 1998). Art. 4. 34 Ley que Regula las Empresas Privadas de Salud y Medicina Prepagada (R.O. No. 12 del 26 de agosto de 1998). Art. 17.

controlador tiene el plazo de 15 das para resolver dicho reclamo despus de haber sido notificada con el debido reclamo35. En caso de que haya una resolucin que perjudique al usuario u haya silencio administrativo por parte de la Direccin Provincial de Salud, el afiliado podr recurrir a la va judicial mediante juicio verbal sumario36 ante el juez competente (juez del domicilio del demandado)37. Vale la pena destacar que no es necesario agotar la va administrativa para acudir a la va judicial. Se debera someter a materias anlogas como el seguro, y a las reglas generales, cuyos procedimientos establecen que no se debe agotar la va administrativa38.

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Ley que Regula las Empresas Privadas de Salud y Medicina Prepagada (R.O. No. 12 del 26 de agosto de 1998). Art. 17. 36 Ley que Regula las Empresas Privadas de Salud y Medicina Prepagada (R.O. No. 12 del 26 de agosto de 1998). Art. 18. 37 Ley que Regula las Empresas Privadas de Salud y Medicina Prepagada (R.O. No. 12 del 26 de agosto de 1998). Art. 19. 38 Ley de Modernizacin del Estado (Registro Oficial 349 de 31-dic-1993, Ultima modificacin: 27-feb2009). Art. 38

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Referencias:
"Doctrinas Y Conceptos Financieros 1999." Superfinanciera.gov.co. N.p., n.d. Web. 26 June 2013.<http://www.superfinanciera.gov.co/Normativa/doctrinas1999/medicinaprepagada 0112.html> Ley General de Seguros (R.O. No. 547 del 21 de Julio de 1965).

Ley de Modernizacin del Estado (Registro Oficial 349 de 31-dic-1993, Ultima modificacin: 27-feb-2009). Art. 38
Ley Orgnica de Discapacidades (R.O. Suplemento No. 796 del 25 de septiembre de 2012). Ley Orgnica de la Salud (R.O. Suplemento No. 423 del 22 de diciembre del 2006). Ley que Regula las Empresas Privadas de Salud y Medicina Prepagada (R.O. No. del 12 del 26 de agosto de 1998). Ministerio de Salud, Acuerdo Ministerial 581 (R.O. No. 20 del 7 de septiembre de 2009).

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