A RELAO ENTRE RESULTADOS SCIO-DEMOGRFICOS E CLNICOS EM CRIANAS COM CONSTIPAO INTESTINAL CRNICA

Marli Elisa Nascimento Fernandes1 Elizete Aparecida Lomazi da Costa Pinto2

Correspondncia: Marli Elisa Nascimento Fernandes Mestra em Sade da Criana e do Adolescente e Assistente Social Departamento de Pediatria da Faculdade de Cincias Mdicas UNICAMP Supervisora do Servio Social Enfermarias Hospital de Clnicas UNICAMP Universidade Estadual de Campinas Cidade Universitria Zeferino Vaz, s/n Distrito de Baro Geraldo. Caixa postal 6111 CEP 13083- 888 Campinas-SP. E-mail: ssenf@hc.unicamp.br . 2 Profa. Dra. Elizete Lomazi da Costa Pinto Departamento de Pediatria da Faculdade de Cincias Mdicas Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP elizete@inbrasil.com.br BRASIL

A RELAO ENTRE RESULTADOS SCIO-DEMOGRFICOS E CLNICOS EM CRIANAS COM CONSTIPAO INTESTINAL CRNICA

Ms Marli Elisa Nascimento Fernandes Profa. Dra. Elizete Ap. Lomazi da Costa Pinto E-mail ssenf@hc.unicamp.br RESUMO Objetivo: Identificar o status social das famlias de crianas constipadas e suas relaes com a resposta ao tratamento clnico. Metodologia: Estudo transversal, descritivo, realizado de 2004 a 2007. Foram entrevistadas 75 famlias de crianas que apresentavam escapes fecais, atendidas durante 12 meses, no Ambulatrio do HC-UNICAMP. Resultados: A mdia de idade das crianas foi de 7 3,5 anos. Cuidadores: (67) mes e (8) responsveis; Educao materna (82%) Ensino fundamental e (11%) ensino superior. Renda familiar per capita: (15) < salrio mnimo, (40) >1 e 2 salrios e (20) >3 salrios; Tipos de Domiclios: (9) alugados, (31) prprios e (35) cedidos; Infra-estrutura sanitria e eltrica: (64) sim e (11) no; Membros da famlia: (15) 3 pessoas, (49) 4 a 5 pessoas e (11) 6 pessoas. Organizao familiar (54) famlias nucleares com ou sem laos legais, (16) monoparentais e (5) substitutas. Procedncia: 21.3% Campinas e 79,7% outras cidades. Aspectos clnicos (14,7%) abandonaram o tratamento, (49,3%) tiveram tratamento favorvel e (36%) desfavorvel. Concluso: Fatores sociais das famlias devem ser considerados como preceptores para a evoluo das doenas crnicas em crianas.

Palavras chaves: status social, crianas, constipao intestinal.

ABSTRACT Objective: To identify the social status of families of constipated children and their relationship with the response to treatment. Methodology: A cross-sectional and descriptive study included patients followed up in an outpatient clinic specialized in pediatric gastroenterology. During 12 months, parents of 75 patients were interviewed regarding on social and clinical variables. Patients outcome was defined as successful or unsuccessful according patients charts during follow up. Results: The mean age of patients 7 3,5 years. Caregivers: (67) and mothers (8) responsible; Maternal education (82%) and Elementary (11%) higher

education. Family income per capita: (15) < minimum wage, (40)> 1 and 2 wages and (20)> 3 salaries; Types of Households: (9) rented property, (31) own and (35) transferred; Infrastructure sanitation infrastructure and capacity: (64) yes and (11) is, family members: (15) 3 people (49) 4 to 5 persons and (11) 6 people. Family organization: (54) nuclear families with or without legal ties, (16) parents and (5) substitutes. Origin: 21.3% Campinas and 79.7% other cities. Clinics results: Patients outcome was categorized as successful in 49% of children, 14.7% patients abandoned treatment and 36% were classified as unsuccessful evolution. Conclusion: Social factors of families should be considered as mentors for the development of chronic diseases in children. Key words: child, constipation, social status

INTRODUO O estudo foi motivado pela observao clnica de que crianas com constipao funcional e escapes fecais retentivos, acompanhadas no Hospital de Clnicas da Universidade Estadual de Campinas UNICAMP, apresentaram um

tempo prolongado para recuperao e excessivo nmero de recidivas clnicas comparando com dados de servios tercirios internacionais (van der Plas et al, 1997; McDonald et al, 2004 e van den Berg et al, 2005). Segundo os dados do servio de arquivo mdico do Hospital de Clnicas da Unicamp, o tempo mdio para recuperao das crianas atendidas por constipao funcional de pelo menos 3 anos e o nmero de recidivas da impactao de fecaloma com necessidade de internao , em mdia de 3

vezes/ano (Same, HC/UNICAMP, 2002). Nas doenas crnicas, fatores sociais podem estar implicados na evoluo clnica. conhecido que quanto maior o tempo de evoluo de um agravo sade, maior a importncia dos fatores sociais na determinao da evoluo desse agravo (Quadros, 2004; Costan et al, 2006; Mattosinhos et al, 2006 e Roozbeh et al, 2008). Considerando essas premissas, o presente estudo teve como objetivo identificar as condies clnicas e sociais associadas a crianas com constipao funcional crnica e suas relaes com o tipo de resposta ao protocolo de tratamento da doena.

METODOLOGIA Estudo transversal e descritivo, com objetivo de identificar, em crianas com constipao funcional crnica, possveis associaes entre status social e a resposta ao tratamento. Foram includos no estudo, todos pacientes com diagnstico de constipao funcional grave e que estivessem em atendimento no perodo de

fevereiro de 2004 a fevereiro de 2007, no ambulatrio de gastroenterologia peditrica do HC UNICAMP. A faixa etria mdia foi de 7,92 3,5 anos. O diagnstico de constipao foi definido pelo critrio de Boston associado ao critrio de Roma II (Hyams et al, 2002; Drossman et al, 2006; Rasquim et al, 2006). Todos os pacientes apresentavam reteno fecal e escapes fecais retentivos na admisso ao ambulatrio Foram considerados elegveis para o estudo pacientes que j tivessem ou que completassem no mnimo 12 meses de seguimento no ambulatrio, no perodo de aplicao das entrevistas. As entrevistas foram aplicadas aos cuidadores dos pacientes antes da consulta mdica. Dados referentes evoluo do hbito intestinal, presena de escape fecal e a evoluo da dose de laxativos foram obtidos dos pronturios. A varivel dependente resposta ao tratamento foi categorizada em abandono, favorvel e desfavorvel. O abandono ao tratamento foi definido pela situao em que o paciente no apresentou retorno ao servio antes de qualquer tipo de melhora do agravo. Resposta favorvel ao tratamento foi definida pela evoluo caracterizada por diminuio sempre progressiva da dose de laxativo e resposta desfavorvel definida por presena de recidiva do fecaloma, com necessidade de repetir o processo para remoo do fecaloma, persistncia de escapes fecais e/ou aumento da dose de laxativos ocorrido aps melhora clnica. A escolha das variveis independentes foi baseada em fatores j identificados em estudos pregressos como associados evoluo desfavorvel: gnero e procedncia; idade de incio da constipao, idade no primeiro atendimento por constipao na unidade bsica de sade, constipao relacionada introduo da frmula lctea, retardo na eliminao do mecnio,

uso pregresso de medicao laxativa, durao da queixa at o primeiro atendimento no servio tercirio, fibras consumidas pela criana. Variveis independentes scio-demogrficas julgadas de interesse ou que pudessem caracterizar um estado de vulnerabilidade social das famlias tambm foram pesquisadas: grau de parentesco com a criana, escolaridade da me, renda familiar per capita, tipo de domiclio em que as famlias viviam: prprio; alugado ou domiclio cedido por terceiros, a varivel infra-estrutura foi categorizada por existncia de instalao de luz eltrica e sanitria e sem essa infra-estrutura, nmero de pessoas na famlia, tipo de organizao familiar foi categorizada como: famlia nuclear com ou sem laos legais, famlia monoparental, famlia substituta (IBGE, 2004). As variveis independentes relativas ao tratamento foram associadas concepo da importncia que a famlia conferia s diferentes recomendaes teraputicas da constipao tais como: informao sobre o diagnstico, o papel da fibra no tratamento, a importncia do laxativo no tratamento da criana a importncia da alimentao da criana com fibra, as dificuldades da famlia para seguir as orientaes mdicas, se a famlia compreendeu a orientao mdica, se a famlia gostava de fibras nas refeies. As demais variveis relacionadas ao tratamento foram relacionadas atitude (postura) que a famlia demonstrou frente constipao: o treinamento de uso do vaso sanitrio, a orientao recebida na primeira consulta providncia

que a me tomou ao saber da doena e a rotina de refeio da famlia. Foram excludos pacientes com outras doenas associadas constipao ou retardo do desenvolvimento neuropsicomotor. Foram includos todos os pacientes atendidos por constipao funcional, que completassem o tempo mnimo ininterrupto de 12 meses de acompanhamento, ocorridos previamente ou durante o perodo da

coleta de dados. No ambulatrio de Gastroenterologia Peditrica do HCUNICAMP so atendidas crianas e adolescentes portadores ou com suspeita de doenas do trato gastrintestinal encaminhados da rede bsica de Campinas, regio e de outras Diretorias regionais de sade e, ainda, de outros Estados da Federao. O atendimento realizado duas vezes por semana, durante meio perodo, sendo atendidos, em mdia, 15 pacientes por perodo.

ANLISE ESTATTICA Para verificar se existia associao entre as variveis categricas e evoluo clnica dos pacientes foi utilizado o teste exato de Fisher. O nvel de significncia adotado foi de 5%. O programa utilizado para registro e anlise dos dados foi o SPSS para Windows verso 10.0 (SPSS Inc. Chicago, IL, EUA).

ASPECTOS TICOS Para incluso no estudo, os familiares cuidadores ou responsveis pelo paciente aceitaram participar da pesquisa e assinaram o consentimento livre e esclarecido. O estudo foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Faculdade de Cincias Mdicas da UNICAMP.

RESULTADOS Foram entrevistados os cuidadores de 75 crianas constipadas atendidas no Ambulatrio de Gastropediatria do Hospital de Clnicas da Universidade Estadual de Campinas. A mdia de idade das crianas foi de 7,92 3,8 anos e a mdia de idade no incio da CFC foi 18,3 1,2 meses, 57/75 das crianas eram do sexo masculino. O status social segue descrito na tabela 1.

Tabela 1- Status social das 75 famlias de crianas com constipao intestinal crnica Variveis N=75 Porcentagem Cuidadores (67) mes 89% (08)responsveis 11% Educao Materna ( 61) Ensino fundamental (14 ) Ensino Superior (15) < salrio mnimo (40) >1 e 2 salrios mnimos (20) >3 salrios (09) alugados (31) prprios (35) cedidos 82% 18% 20% 53% 27% 12% 41% 47% 85% 15% 20% 65% 15%

Renda Familiar per capita

Tipos de Domiclios

Infra-estrutura sanitria e eltrica (64) sim (11) no Membros da famlia (15) 3 pessoas (49) 4 a 5 pessoas (11) 6 pessoas (54) famlias nucleares com ou sem laos legais (16) monoparentais (05) substitutas (16)Campinas (59)Outras cidades

Organizao familiar

Procedncia:

72% 06% 22% 21.3% 79,7%

Foi observadas a relao entre as variveis independentes e as respostas ao tratamento favorvel e desfavorvel baseadas nas caractersticas das famlias e do tratamento das crianas (tabela 2). Tabela 2. Distribuio das resposta ao tratamento da constipao funcional enquanto atendidos em servio tercirio especializado. Resposta ao tratamento Abandono do tratamento Favorvel Desfavorvel Total N=75 11 37 27 75 Porcentagem (%) 14,7 49,3 36,0 100,0

DISCUSSO As taxas internacionais de sucesso teraputico para constipao funcional, em crianas, variam entre 16 a 85%, em pacientes acima de 5 anos e, entre 88 a 92%, quando as casusticas incluem lactentes (Elshimy et al, 2000; van Ginkel et al, 2001; Procter al, 2003; Mc Donald et al, 2004; van den Berg et al, 2005 e Plunkett et al, 2007). Embora as definies de sucesso teraputico sejam similares, os perodos de seguimento at os registros dessas taxas so diferentes entre os estudos. Sucesso teraputico frequentemente definido pela ocorrncia de freqncia evacuatria regular e superior ou igual a 3 vezes por semana, mas os perodos de seguimento, at o desfecho considerado como sucesso teraputico, variaram de 1 at 6 anos (Elshimy et al, 2000; van Ginkel et al, 2001; Procter al, 2003; Mc Donald et al, 2004; van den Berg et al, 2005 e Plunkett et al, 2007). No presente trabalho, a taxa de sucesso foi de 49,3%, incluindo pacientes de todas as faixas etrias. A definio da resposta clnica teve como base a evoluo do paciente durante acompanhamento no servio, num perodo mnimo de 12 meses. Essa classificao permitiu incluso de maior nmero de casos no estudo, no entanto, a comparao entre os estudos deve considerar essa diferena. Os presentes dados estabelecem um critrio para avaliao de intervenes teraputicas futuras. . A entrevista um instrumento de obteno de dados cujas limitaes so relacionadas lembrana das informaes pelos cuidadores, capacidade de concentrao e interesse e, a habilidade para entender as perguntas (Demo, 1987; Garber et al, 1998; Turato, 2003; Frota, 2007). um instrumento utilizado em estudos transversais e em investigaes cientficas, na medicina e nas cincias sociais (Minayo, 1993; Schraiber, 1995; Lopes, 2008. Minayo (1993) e

Martinelli (1999) entendem que a entrevista contribui para indicar detalhes e valores culturais que muitas vezes no podem ser mensurados estatisticamente, mas podem retratar a realidade da vida das pessoas, variveis que se pretendia acessar. O baixo status social das famlias conhecido como um dos fatores de risco para evoluo desfavorvel das doenas crnicas (Bytzer et al, 2001; Gueiros et al, 2005). Uma parcela considervel da populao brasileira apresenta condies de vida retratadas no baixo nvel socioeconmico e de instruo, dificuldade de acesso a bens e servios e condies de moradia precria (Bytzer et al, 2001; Costa 2003, Quadros, 2004 e Gueiros et al, 2005). No presente estudo verificou-se que a maioria das famlias pertencia a um quadro social de vulnerabilidade, podendo indicar um possvel fator associado a dificuldades para adeso terapia. A faixa salarial que predominou na populao estudada foi inferior a trs salrios mnimos, situao considerada como de vulnerabilidade social. O tipo de domiclio da maioria das famlias era cedido, condio que indica elevada mobilidade social, com possveis efeitos negativos no acompanhamento mdico das doenas crnicas. Na presente pesquisa, o analfabetismo foi uma condio pouco freqente e o nvel de escolaridade materna no foi identificado como agravante no cuidado sade das crianas constipadas. reconhecido que a educao das mes tem um impacto positivo sobre a utilizao dos servios de sade, particularmente da assistncia pr-natal, ao parto e sade da criana (Elo, 1992; Becker et al, 1993; Fosu, 1994; Costello et al, 1996). Considera-se que a educao confere s mes a habilidade em identificar problemas de sade, conhecimento da localizao desses servios e o uso mais adequado da informao para garantir a

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sade da famlia (Chakraborty et al, 2003). As avaliaes do impacto da educao materna sobre a procura dos servios de sade tm sido conduzidas em populaes cujas caractersticas scio-econmicas permitiram categorizar a varivel escolaridade materna de forma a comparar diferentes graus de instruo ao analfabetismo funcional. Na presente casustica, verificamos que enquanto 47% dos pais referiram incio da queixa de constipao nos primeiros seis meses de vida, a porcentagem de crianas que foram consultadas nesse perodo de vida por essa queixa foi de 13%. A discrepncia nessas freqncias chama ateno. Podem-se considerar dois problemas: 1) a famlia da criana com constipao pode no ter valorizado os sintomas e as orientaes da equipe mdica ou 2) o mdico no valorizou os sintomas informados pela me (Farrell et al, 2005). O reconhecimento da necessidade de ateno mdica, pelos pais ou cuidadores de crianas constipadas, pode ser tardio e comprometer no s o diagnstico, mas tambm a eficcia da terapia. Esta postura refora a crena popular de que dificuldades evacuatrias no merecem ser contornadas, desencorajando a necessidade real do tratamento (Clayden et al, 1989 e Farrell et al, 2003). Em consultas de puericultura, questes relacionadas constipao devem ser claras, com nfase no s na freqncia das evacuaes, mas tambm na consistncia das fezes e eventual esforo evacuatrio (Maffei et al, 1997; Whahl et al, 2005; Mc Donald et al, 2004). Mais que a dificuldade financeira, apontada por 21% dos respondentes, o fato de a criana no aceitar a nova dieta proposta foi dificuldade mais comumente apontada, por 36% dos cuidadores, e pareceu ser um desafio significativo no tratamento da constipao, a despeito da maior variedade de

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produtos contendo fibras alimentares disposio no comrcio, o custo e o teor insuficiente de fibras nas pores merecem ateno do mdico. Esforo adicional do pediatra ainda necessrio para reforar o uso de dieta adequada e acessvel. Outras medidas podem ser tomadas para auxiliar no tratamento das crianas constipadas como visitas domiciliares peridicas, acolhimento e abordagens grupais nas salas de espera dos ambulatrios. Atendimento em grupo de trabalho multidisciplinar e o desenvolvimento de uma estratgia de gesto clnica para as crianas com constipao podem ser utilizados dentro do estabelecimento hospitalar. A contra referncia entre os servios apontada em diversos estudos para se promover estratgias teraputicas efetivamente positivas. Esta estratgia perpassa a esfera clnica e precisa consistir em uma ao interdisciplinar: de enfermeiros, assistentes sociais, psiclogos, nutricionistas, pediatras e agentes de sade comunitrios dentro do territrio da famlia/paciente (PNAS, 2004). Os educadores das instituies escolares precisam obter maiores esclarecimentos e informaes sobre os sintomas da constipao em crianas para que possam ser agentes de apoio e suporte aos pr-escolares. Algumas lacunas no cuidado integral do paciente constipado precisam ser enfrentadas para melhorar as taxas de sucesso do tratamento. CONCLUSO: Fatores sociais das famlias devem ser considerados como preceptores para a evoluo das doenas crnicas em crianas. REFERENCIAS 1. Servio Arquivo Mdico do Hospital de Clnicas da Unicamp. SAME. Casustica das doenas funcionais segundo os critrios de Roma II no Ambulatrio de

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