Universidad Privada Antenor Orrego Facultad de Medicina Humana Escuela de Medicina Humana

Historia Clnica

Curso

: PROPEDEUTICA CLINICA

Alumnos

: Estela Idrogo, Dennis Jhonathan

Docente

: Dr. Vigo Ayasta

TRUJILLO PER

HISTORIA CLNICA

I. ANAMNESIS Fecha y Hora: 18/06/2012 Anamnesis: Directa y confiable

1. FILIACIN:

A. B. C. D. E. F. G. H. I. J. K. M.

Nombre y Apellidos: Reyes Briceo Julio Cesar Edad: 56 aos. Sexo: Masculino Raza: Mestiza Estado Civil: Conviviente Religin: Evangelista Grado de Instruccin: Primaria completa Ocupacin: conserje. Lugar y fecha de Nacimiento: Huamachuco 21/02/1956 Procedencia: Trujillo La Libertad Direccin: Urb. La alameda Pasaje Monte rico lot 7 11/06/2012 - 6:00 am

Fecha de Ingreso:

2. PERFIL DEL PACIENTE:

2.1. Datos biogrficos: Naci en Huamachuco parto eutcico a trmino efectuado en su domicilio por una partera. Fue criado en una familia nuclear funcional. Refiere una familia tranquila y feliz, junto a sus cuatro hermanos (2 hermanos por parte de madre y tres de madre y padre). Su padre se dedicaba a la agricultura y su madre a las labores domesticas.

Estudi hasta el sexto grado del nivel primario, no efectu estudios secundarios ni superiores. Conoci a su pareja y tuvo 8 hijos (3 mujeres y 5 varones), todos ellos nacieron por parto a trmino sin complicaciones

2.2. Modo de vida actual: Paciente tiene 8 hijos de los cuales 5 varones y 3 mujeres, vive con 6 de ellos debido a que el resto de sus hijos se han independizado, sin embargo narra que ellos realizan visitas peridicamente. Las relaciones familiares son armnicas. Su vivienda es de adobe, tiene 2 cuartos y un comedor y cuenta con los servicios bsicos como luz, agua, desage. Se dedica a la limpieza y el cuidado de un establecimiento pblico. Refiere una situacin econmica media No consume tabaco ni caf. Niega ingesta de alcohol o sedantes. Un da rutinario de su vida comienza al despertarse a las 8:00 am, toma el desayuno que consiste principalmente en avena o leche, pan y huevo frito o pasado. Luego va al colegio a desempear su trabajo como conserje. A la 1:00pm almuerza cerca del colegio. En la tarde llega a casa y esta a lado de su familia

luego cena (sobras del almuerzo, t o avena). Finalmente se acuesta 11:00pm.

a las

3. MOLESTIA PRINCIPAL:

Dolor de cabeza, disnea a medianos esfuerzos, prdida del apetito

4. ENFERMEDAD ACTUAL:

T.E.: 15 das

Forma de inicio: Insidioso

Curso: Progresivo

15 das AI: Paciente refiere que comenz a sentir un fuerte dolor de cabeza, que comenzaba en la zona frontal y se extenda por toda la cabeza en el lado derecho, duraba de 15 a 20 min pero era leve concomitantemente tambin sensacin de falta de aire cuando realizaba sus labores dndoles mucha importancia. 1 semana AI: Paciente refiere que el dolor se intensifico en cuanto a la intensidad, y duraba mucho ms tiempo aproximadamente 30 min y era cada 3 a 3 horas. No se intensificaba ni disminuida con ninguna actividad. Adems el paciente refiere a ver tomado una pastilla pero no recuerda el nombre 11/06/12: el dolor se intensifico, senta mareos, y adormecimiento de lado izquierdo no pasaba con ninguna medicacin, el paciente decide acudir al hospital y es hospitalizado para evaluacin. no

Funciones Biolgicas: Apetito: disminuido. Sueo: Conservado (duerme 8h). Sed: Conservada (4vasos/da). Orina: frecuencia urinaria 4 veces/da de color amarillo transparente. Deposiciones: Conservadas 2 veces/da (aproximadamente 250 mg/vez) de color amarillento. Peso: 4 kg aprox. en 15 dias

5. Antecedentes Patolgicos: Sin mencin alguna No patolgicos: consumo de tabaco cuando era joven media cajetilla diario y refiere que eran los cigarrillos ms baratos.

6. Antecedentes familiares:

Madre fallece joven no recuerda la edad. Tena fiebre y ta le da agua oxigenada Padre vive no tiene ningn problema de salud. Hermanos vivos aparentemente sanos. Hijos aparentemente sanos.

7. Revisin por Aparatos y sistemas: General: fatiga y disminucin del apetito Piel y anexos: frialdad en mandbula del lado izquierdo Uas: aspecto en vidrio de reloj Sistema piloso: no refiere cada del cabello, fragilidad, ni hipertricosis. Sistema linftico: No refiere hipertrofia ganglionar en ninguna parte del cuerpo, ni supuracin. TSC: No refiere aparicin de edema. Cabeza: dolor EVA 7/10 irradiado a toda la cabeza Ojos: visin disminuida, usa lentes, niega escotomas, enrojecimiento, lagrimeo, ni dolor. Odos: niega dolor, secreciones ni zumbidos. Nariz: Niega tener alteraciones con el olfato secrecin, epistaxis, obstruccin, no prurito. Boca: Niega dolor, lesiones en las encas y en la lengua. No refiere infecciones ni lceras. No refiere uso de prtesis. Faringe-laringe: Niega presencia de dolor, trastornos en fonacin, ni dolor de amgdalas. Cuello: no hay dolor, rigidez ni tumoraciones Respiratorio: disnea grado II ( a medianos esfuerzos) Cardiovascular: : Niega ortopnea, palpitaciones, soplos, insuficiencia cardiaca, infarto, claudicacin, ni trastornos de venas o arterias Gastrointestinal: no refiere dolor abdominal, sensacin de

balonamiento, ni pesadez Urinario: Niega dolor lumbar, oliguria, disuria, hematuria e

incontinencia urinaria. Msculo esqueltico: Niega dolor articular, niega calambres, debilidad, traumatismos, luxaciones, inflamacin ni rigidez. Sistema nervioso: dficit sensitivo en maxilar inferior izquierdo

Emocional: sin alteraciones emocionales. II. EXAMEN FSICO

1. EXAMEN GENERAL:

Signos Vitales: Fr: 26 x min. Fc: 74L x min. T: 36.6 PA: 12/8

Aspecto General: Paciente orientada en tiempo, espacio y persona que aparenta su edad cronolgica, en decbito dorsal activo, con aparente regular estado general, aparente buen estado de nutricin sin dificultad respiratoria ni problemas de deshidratacin, aparente buena higiene, lenguaje conservado y coherente. Piel: Palidez +/+++, turgencia y elasticidad disminuida, humedad conservada Uas: Uas de color rosadas, de superficie lisa, onicomicosis en uas de primer dedo de ambos pies. TCSC: De abundante cantidad a predominio abdominal, no edemas. Linfticos:

No presencia de adenomegalias EXAMEN REGIONAL: CABEZA: Crneo:

Forma: Normocfalo. Simetra: Simtrico. No presenta hundimientos, no masas palpables, ni cicatrices, no dolor a la palpacin. Ojos: Simtricos, movilidad de globos oculares.

. Prpados: abertura y motilidad conservada, bordes palpebrales conservados Escleras: normal Conjuntivas: normal Corneas: normal Iris: marrn claro, de 5 mm aprox. Pupilas: isocoricas de aprox. 2 mm. Agudeza visual: normal. Pestaas: de tamao regular - Nariz: Simetra: Simtrica Tabique Nasal: Centrado Fosas nasales y Mucosa: hmedas, permeables Tipo: ligeramente aguilea. - Odos: Forma: Pabelln auricular conservado (presencia de los dos odos, ambos completos) Implantacin: Buena de 5 cm aprox. Conducto Auditivo Externo: Ausencia de secreciones, permeables. - Boca y garganta: Labios: labios delgados, color rojo, arcadas dentarias completas. Dientes: incompletos, presencia de caries. Encas: color rosado, no hay sangrado. Lengua: simtrica, sin dificultad para moverla, de tamao regular, hmeda +++/++++, color rosado. CUELLO:

Forma: cilndrico y simtrico. Tamao: corto Movilidad: conservada Toroides: tamao normal sin alteraciones, no palpable TORAX Y PULMONES: A la inspeccin: se observa un trax simtrico, sin cicatrices con algunas manchas, ausencia de tiraje, expansin torcica conservada, respiracin toracoabdominal, con una frecuencia respiratoria de 26 x min. A la palpacin: frmito vocal disminuido en 1/3 inferior de HTD, expansin de ambas bases pulmonares se encuentran normales, elasticidad conservada. A la percusin: matidez en 1/3 inferior de HTD. A la auscultacin: murmullo vesicular disminuido en HTD, crepitantes en base de HTD. CARDIOVASCULAR: Inspeccin:

Choque de punta: no observable. Ausencia de ingurgitacin yugular.

Palpacin: No palpable.

Choque de punta: Ausencia de dolor A la auscultacin:

Rudios cardiacos arrtmicos irregulares, no soplos. Percusin:

matidez cardiaca Percutible dentro de lmites normales ABDOMEN: Inspeccin: distensin abdominal, no cicatrices, ausencia de circulacin colateral, no hay tumoraciones, respiracin abdominal. Auscultacin: RHA normales 20/min

 Percusin: Timpanismo. Palpacin: Elstico, no tumoraciones, blando, no edema.

GENITOURINARIO: PPL (-)

SISTEMA MUSCULO ESQUELTICO. COLUMNA Y EXTREMIDADES: Huesos: postura, sin deformaciones, sin presencia de inflamacin, sin sensibilidad dolorosa a la palpacin. Msculos: Buen desarrollo muscular, postura no deformada, sin tumoraciones, sin impotencia funcional, sin atrofias, sin fasciculaciones, sin mioclonas, tono muscular conservado, sin sensibilidad dolorosa a la palpacin. Articulaciones: Postura sin deformaciones, sin presencia de atrofia, sin presencia deformidades, sin presencia inflamacin, sin presencia de lquido, sin engrosamiento sinovial, sin sensibilidad dolorosa a la palpacin, sin restriccin del movimiento, sin crepitantes. Columna: Mvil. Sin puntos dolorosos a la palpacin. Extremidades: Trigueas, fras, sin edemas, sin vrices.

SISTEMA NERVIOSO: Consciente. Orientado en tiempo y espacio. Memoria conservada. Lenguaje coherente y de contenido explicito. Signo de Romberg negativo, marcha sincrnica. Funcin motora: motilidad activa y fuerza muscular conservada, motilidad pasiva y tono muscular conservado. Reflejos: cutneos y profundos presentes. No hay presencia de reflejos anormales. Sensibilidad: conservada

No hay presencia de signos menngeos. Coordinacin dinmica conservada: prueba ndicendice; ndice-nariz; talnrodilla; diadococinesia conservadas. Coordinacin esttica conservada. Nervios craneales: del I al XII I. Olfatorio: Conservado II. ptico: agudeza visual OD, OI: Conservados. Visin de colores: Conservada. Campo visual: Conservado. Fondo de ojo: Sin lesiones. III. V. VI. Oculomotores: pupilas: 2mm de dimetro, circulares. Reflejo foto-motor, consensual y de acomodacin presentes. Versiones y vergencias conservadas. No hay presencia de diplopa. V. Trigmino: dficit sensitivo en maxilar inferior del lado izquierdo VII. Facial: Motor, sensitivo, sensorial. Conservado. VIII. Rama coclear: Audicin area y sea. Conservadas. Rama vestibular: Prueba de ndices; marcha en estrella de Babinsky Weil negativa. IX. Glosofarngeo: Motor, sensitivo, sensorial. Conservado. X. Neumogstrico: Motor. Conservado. XI. Espinal: Motor. Conservado. XII. Hipogloso: Motor. Conservado. Funciones cerebrales superiores: Conservadas. 1. Lenguaje: Conservado. 2. Praxia: Conservada. 3. Gnosia: Conservada.

DATOS BASICOS 1. Dolor de cabeza 2. Disnea 3. Tabaquismo 4. Dficit sensitivo en maxilar inferior del lado izquierdo. 5. Disminucin del apetito

6. Uas en vidrio de reloj 7. Prdida de peso 8. Visin disminuida PROBLEMAS DE SALUD Sndrome neoplsico HIPOTESIS DIAGNOSTICAS Metstasis cerebral de origen pulmonar ECV

DIAGNOTICO DIFERENCIAL ECV Metstasis cerebral

Prdida de fuerza en un brazo o una en pierna, la o parlisis cara

(hemiparesia/hemipleja).

Dificultad para expresarse, entender lo que se le dice o lenguaje (afasia). ininteligible al caminar,

Dificultad coordinacin.

prdida de equilibrio o de

Mareos, dolor de cabeza brusco, intenso e inusual, casi siempre acompaado de otros sntomas.

Fiebre (algunas veces) Fatiga Dolor de cabeza (nuevo o ms fuerte de lo normal) Prdida de la memoria, deterioro de la capacidad de discernimiento, dificultad para resolver problemas Entumecimiento, hormigueo, dolor y otros cambios en la sensibilidad Cambios en la visin, visin doble, visin reducida Vmitos, con o sin nuseas Debilidad en un rea del cuerpo

Prdida de la visin en uno o ambos ojos.

METASTASTASIS CEREBRAL PLAN DIAGNOSTICO Broncoscopia. Angiografa cerebral. Radiografa de trax, mamografa, tomografas computarizadas del trax, el abdomen y la pelvis para buscar el sitio original del tumor. Una tomografa computarizada o resonancia magntica del cerebro para confirmar el diagnstico e identificar la localizacin del tumor (la resonancia magntica por lo regular es mejor para encontrar tumores en el cerebro).

 Un electroencefalograma. Un examen de tejido extrado del tumor durante la ciruga o una biopsia guiada por TC para confirmar el tipo del tumor. Puncin lumbar (puncin raqudea). FISIOPATOLOGIA METASTASIS CEREBRAL DE ORIGEN TUMORAL PRIMARIO EN EL PULMON El pulmn es el sitio ms predominante de producir una metstasis cerebral y bueno segn los antecedentes de fumador y la disnea probablemente sea el lugar de origen en este aparato. La metstasis se produce, tericamente (puesto que no est demostrado cientficamente), a travs de una serie compleja de pasos, la cascada metastsica, en que las clulas cancerosas abandonan el lugar original del tumor y emigran a otras partes del cuerpo a travs de la circulacin sangunea o linftica. La cascada metastsica, se inician con la ruptura de los lmites naturales del tejido, la lamina basal, en caso de epiteliomas, mediante un proceso de invasin de la matriz extracelular. A la invasin sigue la intravasacin, fenmeno por el que la clula tumoral se introduce en un vaso sanguneo o linftico y procede a su circulacin por el organismo. Procesos inflamatorios y de restriccin de elasticidad determinan la detencin de la clula tumoral en un capilar. Tras su detencin la clula tumoral procede a su extravasacin a la matriz conectiva perivascular, para proliferar en su nuevo asentamiento y formar una metstasis. Para invadir la matriz extracelular, las clulas malignas se separan del tumor primario se unen y degradan las protenas de la matriz extracelular circundante, que separa el tumor de tejido colindante. Degradando estas protenas, las clulas neoplsicas pueden moverse por la matriz extracelular y escaparse de sus lmites naturales establecidos durante el desarrollo embrionario. Cuando los cnceres de cabeza y cuello metastatizan, viajan comnmente a travs del sistema linftico a los ganglios linfticos del cuello.

La investigacin de las condiciones necesarias para la metstasis del cncer han descubierto que uno de los acontecimientos crticos requeridos para el crecimiento de los tumores y la produccin de sus metstasis es el desarrollo de una nueva red de los vasos sanguneos. Este proceso de formar nuevos vasos sanguneos se llama angiognesis. La angiognesis del tumor es la proliferacin de una red de vasos sanguneos que penetra en el tumor, le proporciona nutrientes, oxgeno y le retira los residuos. La angiognesis tumoral puede estar favorecida por las propias clulas cancerosas, capaces de producir molculas que envan seales al tejido normal circundante. Estas seales activan ciertos genes en el tejido husped que responde con la sntesis de protenas que estimulan el crecimiento de nuevos vasos sanguneos DOLOR DE CABEZA El dolor de cabeza bsicamente es producto de los tumores que estn en el cerebro los cuales aumentan de manera considerable la presin intracraneal por ende generanando tal sntoma y se presentarn con ciertas caractersticas. Estos incluyen un empeoramiento gradual sobre el curso de tiempo y duele sobre todo en las horas de maana que puede estar asociado con nusea o vmitos y puede resolverse hacia las horas de tarde. Hay que recordar, sin embargo, que las diferentes presentaciones pueden ser posibles. Por regla general, cuando la gran mayora de tumores causan dolor de cabeza, all se van a tener algunas anormalidades en el examen fsico.

TABACO EN LA PRODUCCION DEL CANCER DE PULMON Paciente era fumador crnico en su adultez fumaba media cajetilla de cigarrillos diariamente y refera que era de los ms baratos. Algunas sustancias del tabaco favorecen el desarrollo de cncer. Estas sustancias, que se denominan carcingenos, producen alteraciones especficas en

las clulas haciendo que proliferen de manera anormal, y den lugar a tumores malignos. Hay carcingenos que actan de manera directa sobre la clula, mientras que otros necesitan sufrir algn cambio para actuar como productores de cncer, es decir actan mediante un mecanismo indirecto. En el humo del tabaco se han encontrado varias sustancias carcingenas. Estas sustancias se encuentran en el humo inhalado por el fumador, pero tambin en el que queda en el ambiente, a veces incluso en mayor cantidad que en el inhalado por el fumador. En el humo del tabaco existen 43 sustancias consideradas perjudiciales, una de las principales es el benzopireno que se encuentra en cantidad de 20-40 microgramos en cada cigarrillo y acta de manera indirecta. En la susceptibilidad a estas sustancias txicas influyen tambin factores genticos propios de cada individuo y por tanto no en todas las personas producen el mismo dao. Adems la nicotina es capaz de inhibir a unos receptores que suprimen el crecimiento de los tumores. LA DISMINUCIN DE LA VISIN Seria porque los tumores metastasicos en el cerebro son multiples y que uno de ellos posiblemente estara comprimiendo el quiasma ptico y asi traer como consecuencia problemas visuales EL DFICIT DE SENSENSIBILIDAD EN EL MAXILAR INFEROR IZQUIERDO Bueno algn tumor metastsico estara afectando al nervio trigmino en este caso a sus ramas sensitivas bsicamente a la rama mandibular BAJA DE PESO - DISMINUCION DEL APETITO Esta disminucin estara mediada por la leptina que se liberan en grandes cantidades en procesos cancerosos los cuales hacen que entre el organismo en un estado de saciedad y por esta razn el paciente ha bajado de peso 4kg en 15 das y por otra parte la citoquinas que se liberan en procesos infecciosos, inflamatorios y en este caso del paciente proceso crnico (neoplasico). Mecanismos:

LEPTINA La leptina es una hormona producida y secretada por los adipocitos. Sus niveles son directamente proporcionales a las reservas grasas del organismo y su accin es la de reducir el apetito y activar los sistemas aferentes de regulacin energtica. La administracin directa de leptina en el SNC reduce fuertemente la ingesta y, por otra parte, han sido encontrados receptores para la leptina en el hipotlamo. Estos factores hacen pensar que el cerebro es una diana principal del efecto anorexignico de la leptina. Bajos niveles de leptina en el cerebro estimulan la actividad de las seales orexignicas en el hipotlamo. Aunque las citoquinas inflamatorias tienen accin anorxica en ausencia de leptina, se ha demostrado que TNF-a, IL-1 y el factor movilizador de lpidos (LMF) aumentan la expresin del mRNA de la leptina en el tejido adiposo y los niveles plasmticos de leptina. Sobre el papel que juega la leptina en estados patolgicos que cursan con caquexia, los resultados son muy controvertidos han observado en pacientes con cncer de mama que los niveles plasmticos y la expresin de leptina estn aumentados; contrariamente estos esultados no se observan en cambio en pacientes con cncer de colon.

CITOQUINAS Diferentes procesos tanto agudos (infecciosos, inflamatorios) como crnicos (infecciosos, neoplsicos) estimulan la sntesis y liberacin de citoquinas inflamatorias,cincluyendo IL-1, IL-6, IL-8, TNF-a, e interfern-g (IFN-g). Algunas de estas molculas,cprincipalmente TNF-a, IL-1b y el factor neurotrpico ciliar (CNTF) han sido descritas como inductoras de anorexia. Numerosas evidencias sugieren que la anorexia producida por citoquinas est mediada por mecanismos neuronales centrales, la principal diana de accin de los cuales reside en el hipotlamo (Woods, 1998). IL-1b, IL-8 y TNF-a inducen anorexia en ratas a dosis

capaces de producir concentraciones patofisiolgicas en el fluido cerebroespinal (CSF) en modelos animales o en pacientes con procesos de desgaste. Estas citoquinas son liberadas a la circulacin y transportadas al SNC a travs de la barrera hemato-enceflica y los rganos circunventriculares. Las citoquinas perifricas pueden ejercer sus acciones sobre el cerebro mediante la estimulacin de segundos mensajeros como el xido ntrico y prostanoides en el sistema vascular cerebral o va el nervio vago. Las citoquinas tambin pueden producirse en el cerebro en repuesta a citoquinas liberadas perifricamente.
UAS EN VIDRIO DE RELOJ

Durante aos se han propuesto numerosas hiptesis sobre fisiopatologa, la ms aceptada es la propuesta por Martnez y Lavin. Basan su hiptesis en la produccin plaquetaria intrapulmonar, y el factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDFG). Estos autores proponen que en procesos donde se interrumpe la circulacin pulmonar como inflamacin crnica pulmonar, tumores bronquiales o shunts intracardiacos, existe un paso de los megacariocitos a la circulacin sistmica. Cuando estos y sus fragmentos llegan a la circulacin ms distal, activan el factor de crecimiento plaquetario. Produciendo quimiotaxis de neutrfilos y monocitos, proliferacin de fibroblastos, e incremento del calibre y nmero de vasos, y con esto la formacin de clubbing.