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PROFILAXIA DE TROMBOEMBOLISMO VENOSO EM PACIENTES CIRRGICOS
Marise Gomes Eduardo Ramacciotti Ola E. Dahl INTRODUO
Este captulo apresenta um sumrio das ltimas informaes pertinentes profilaxia de tromboembolismo venoso em pacientes cirrgicos, na literatura e em apresentaes internacionais recentes, complementado pelos dados publicados no Stimo Consenso do American College of Chest Physicians (ACCP) e dados do ltimo Consenso da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular. A importncia da profilaxia de tromboembolismo venoso (TEV) em pacientes de moderado e alto riscos cirrgicos discutida, com os tratamentos sugeridos pelos dados extrados das evidncias provenientes de ensaios clnicos randomizados. discutida, tambm, a necessidade de novos ensaios clnicos que respondam a questes como a ocorrncia de insuficincia venosa crnica nesses pacientes. Finalmente, apresentado o estado atual das novas teraputicas profilticas, particularmente novas drogas, novos dispositivos e novos esquemas de profilaxia.

O PROBLEMA DE TROMBOSE VENOSA EM PACIENTES CIRRGICOS

TEV uma complicao comum aps cirurgias maiores, especialmente envolvendo o abdome, a pelve e as extremidades inferiores.1,2 Aps artroplastia total de quadril, por exemplo, a embolia pulmonar a maior causa de morte2,3 e TVP, a maior causa de re-internao. 3 Alm disso, significante o risco de recorrncia de TVP em pacientes que j apresentaram um episdio agudo. 47 Uma grande variedade de fatores de risco j foram identificados para trombose venosa profunda, como discutido em outros captulos. Muitos pacientes operados apresentam uma variedade de combinaes desses fatores de risco. Como o risco cumulativo, tais pacientes acabam sendo includos no grupo de alto risco para TVP.1 Anomalias genticas devem ser consideradas como de risco para desenvolvimento de TVP e, na maioria das vezes, no so diagnosticadas no pr-operatrio. Ou, devido ao aumento dos diagnsticos dessas enfermidades, bem como ao maior acesso dos nossos pacientes Internet e mdia em geral, alguns cirurgies gerais ou ortopdicos tm se deparado com informaes, na anamnese, do tipo sou portador da mutao do fator V de Leiden em heterozigose e tenho sndrome antifosfolpide com altos ttulos de IgG. Cerca de um tero de pacientes selecionados aleatoriamente com TVP tm algum defeito gentico associado que os pr-dispe TVP.8 Sem profilaxia, TEV assintomtico ocorre em pelo menos 50% dos pacientes submetidos cirurgia ortopdica. Em contraponto, a incidncia de trombose venosa profunda sintomtica diagnosticada objetivamente bem menor, confundindo os colegas que operam esse tipo de

paciente. Grandes estudos documentaram um ndice de 2 a 3% de TVP clinicamente diagnosticada aps 3 meses de alta hospitalar, em pacientes ortopdicos que receberam profilaxia adequada no hospital. Isso ocorre mesmo com uma expectativa de prevalncia de TVP assintomtica de 25 a 40% nesse grupo. 912 Esses dados sugerem que, na maioria dos casos, os trombos se resolvem espontaneamente. Mas, em outros, progridem, levando ao risco de tromboembolismo persistente, com 10 a 20% dos pacientes desenvolvendo novas evidncias de tromboembolismo venoso cerca de 4 a 5 semanas aps a alta hospitalar 9,13,14 e aproximadamente 6% tendo alta probabilidade de tromboembolismo pulmonar (TEP) na varredura ventilao/perfuso ou na tomografia computadorizada.13 Habitualmente, espera-se que os pacientes recebam profilaxia (qumica e/ou fsica) por cerca de 7 a 10 dias (que era o perodo mdio de hospitalizao, na dcada de 1980). A maioria dos ensaios clnicos, com os diferentes tipos de heparinas, recomendam, no mnimo, esse tempo de profilaxia. Contudo, muitos pacientes permanecem ainda em risco por perodos maiores, mesmo com mobilidade restaurada e em casa. 2,15 Vrios estudos, particularmente os europeus, demonstraram que o risco de desenvolvimento de TVP permanece por cerca de 30 dias ps-operatrios depois da artroplastia total de quadril.1618 Com a diminuio do perodo de internao cada vez maior e com a decorrente diminuio do tempo de profilaxia, aumenta a exposio ao risco de TVP nesses pacientes. 17 Em conseqncia, h uma crescente necessidade de profilaxia estendida, possivelmente extra-hospitalar. Esse tempo ideal, entretanto, ainda desconhecido, o que leva cada vez mais a uma individualizao do tempo/regime de profilaxia em tais pacientes. Os protocolos existem como um guia. A medicina baseada em evidncia est cada vez mais em moda. Mas o bom senso, a percepo do cirurgio responsvel e o balano risco/benefcio prevalecem. Este captulo aborda os esquemas definidos pelos ensaios clnicos clssicos, particularmente nos grupos cirrgicos de maior risco. Discute-se, tambm, profilaxia nos pacientes cirrgicos com cncer, com obesidade mrbida, com cirurgia videolaparoscpica e nos casos complicados, em que existe alto risco de TVP/EP, mas risco das temveis complicaes hemorrgicas.

CLASSIFICAO DE RISCO PARA DESENVOLVIMENTO DE TEV EM PACIENTES CIRRGICOS

A classificao de risco em pacientes cirrgicos vem da incidncia de TVP/EP sem profilaxia conhecida na literatura. A clssica classificao em baixo, moderado e alto riscos foi alterada no ltimo consenso do ACCP, 1 em 2004, incluindo-se o altssimo risco. Essa classificao se encontra no Quadro 120.1, bem como as incidncias de TVP/EP. Esse quadro, modificado por Geerts et al.,1 resume a classificao de risco; as incidncias de TEV nos grupos, se nenhuma medida profiltica for tomada; e as estratgias de profilaxia (anticoagulantes, dispositivos de compresso pneumtica intermitente) atualmente recomendadas. possvel encaixar pacientes com cncer, tromboflicos, de cirurgia ortopdica, bem como as melhores estratgias para cada tipo de paciente. Ateno especial deve ser dada aos pacientes considerados de moderado risco; esses pacientes so candidatos a quimioprofilaxia com doses menores profilticas de anticoagulantes (metade da dose profiltica total, empregada nos pacientes de alto e altssimo riscos). As doses profilticas, maiores e menores, e teraputicas, dos anticoagulantes que temos disposio no mercado brasileiro, encontram-se no Quadro 120.2. Muitos dos anticoagulantes que so encontrados na Europa e nos Estados Unidos ainda no se encontram disponveis em nosso meio.

ESQUEMAS DE TRATAMENTO PROFILTICO

O racional para se fazer profilaxia em pacientes cirrgicos baseado em slidos princpios e conhecimentos cientficos. A maioria dos pacientes hospitalizados apresenta ao menos um risco para desenvolvimento de TVP/EP, e os riscos em geral so cumulativos. Por exemplo, pacientes com fratura de quadril, em sua maioria, tm idade avanada, leses associadas de membros inferiores, procedimento cirrgico grande e imobilidade prolongada no psoperatrio e podem desenvolver, durante a internao, pneumonia ou descompensar uma ICC previamente compensada. Para profilaxia do tromboembolismo venoso em pacientes cirrgicos (e em todos os pacientes em risco para TVP/EP), continua a idia bsica de bloquear as trs vertentes da trade de Virchow (hipercoagulabilidade, leso endotelial e estase). O bloqueio da hipercoagulabilidade se d com quimioprofilaxia, isto , com drogas anticoagulantes. A leso endotelial pode ser evitada com tcnicas cirrgicas apuradas e indicaes precisas para os procedimentos cirrgicos. A estase pode ser minimizada com a mobilizao precoce do leito, uso de meias elsticas decompresso graduada e diferentes dispositivos de compresso pneumtica dos membros inferiores. Tecnicamente, os mtodos profilticos dividem-se em: qumicos drogas anticoagulantes e fsicos meias elsticas de compresso graduada (Fig. 120.1), dispositivos de compresso pneumtica intermitente de perna e/ou de coxa (Fig. 120.2), e de compresso plantar (Fig. 120.3); dispositivos de dorsiflexo plantar e, eventualmente, implante endovascular de filtros de veia cava, descritos nos Caps. 58 e 119.

QUAL TRATAMENTO PROFILTICO E POR QUANTO TEMPO?

Estudos europeus demonstraram claramente que a prevalncia de TVP aumenta aproximadamente durante um ms depois da descontinuidade do tratamento profiltico em pacientes submetidos a cirurgia de prtese total de quadril. 1619 O tempo de hospitalizao vem caindo em todo o mundo, levando a um tempo de profilaxia menor, com alta precoce. O paciente fica exposto a um perodo de alto risco para TVP/EP, sem profilaxia. 17 Conseqentemente, existe uma tendncia de prolongar o tempo de profilaxia, mesmo com o paciente em casa, nos casos de risco maior. Contudo, o tempo ideal de profilaxia estendida permanece desconhecido em pacientes cirrgicos. 16

BENEFCIOS E PROBLEMAS QUANTO AO USO DE DROGAS ANTICOAGULANTES Heparina No-fracionada

A heparina no-fracionada (HNF) efetiva na profilaxia do tromboembolismo venoso, em minidoses para pacientes submetidos a cirurgia geral e mesmo em cirurgia de prtese total de quadril, se ajustada pelo TTPa. 1,19,20 Nesta ltima situao, contudo, associada a um ndice relativamente alto de complicaes hemorrgicas e de tromboses paradoxais. 21 Nos pases desenvolvidos, continua sendo usada na profilaxia de pacientes cirrgicos e clnicos, mas foi praticamente abolida para pacientes ortopdicos. As doses clssicas para HNF, nas chamadas minidoses, independentes do peso, para pacientes cirrgicos so: Moderado risco: 5.000 UI, via subcutnea, de 12 em 12 horas. Alto risco: 5.000 UI, via subcutnea, de 8 em 8 horas. Numa tentativa de minimizarem-se os riscos com o uso de doses controladas pelo TTPa, tentou-se diminuir a dose da HNF clssica, o que se mostrou pouco efetivo em termos de eficcia, particularmente nos pacientes submetidos a cirurgia ortopdica maior. 1

O uso da HNF, nas doses e indicaes para as quais foi mostrada eficiente, no errado e bastante difundido em nosso pas. Muitos hospitais, por diversas razes, no dispem das heparinas de baixo peso molecular, e a HNF a droga de escolha nessa situao, ou mesmo quando o cirurgio responsvel se sente mais seguro, utilizando a HNF.

Varfarina
A varfarina, anticoagulante oral originariamente desenhado para ser utilizado como veneno para ratos, tem sido usada em clnica h mais de 50 anos. Nos Estados Unidos, muitos grupos, particularmente os ortopdicos, fazem uso dessa droga para profilaxia de TEV; no Brasil, ela muito pouco utilizada com essa finalidade. A principal justificativa para seu uso seria a possibilidade de se estender o uso extra-hospitalar. Os problemas so quanto a sua ao, que somente se inicia aps trs dias de instalao da teraputica, e a um risco maior de sangramento, se no monitorada constantemente com INR mantidos entre 2 e 3.

Heparina de Baixo Peso Molecular (HBPM)

As HBPM so drogas altamente efetivas e seguras na profilaxia dos fenmenos tromboemblicos. Vrios estudos demonstraram equivalncia ou superioridade dessas drogas quando comparadas HNF, principalmente em cirurgias ortopdicas. 16,1933 Uma metanlise recente, envolvendo ensaios clnicos randomizados controlados, prospectivos em cirurgia ortopdica, demonstrou a superioridade das HBPM em relao HNF, tanto em segurana (menor sangramento) quanto em eficcia, com menor ocorrncia de TVP/EP em seguimento de longo prazo. 23 Outra metanlise, realizada por Koch et al ., comparando o uso de HBPM versus HNF, para profilaxia em cirurgias maiores abdominais, concluiu que a superioridade das HBPM ocorreu devido heterogenicidade das populaes, sendo tal resultado questionvel. 33 Nenhum estudo foi encontrado com tamanho de amostra suficiente para demonstrar real vantagem em termos de reduo de mortalidade secundria embolia pulmonar. As HBPM demostraram, tambm, superioridade quando comparadas varfarina na profilaxia de pacientes cirrgicos. Em pacientes internados, essa vantagem evidente em termos de eficcia e segurana. 1,6,10,3436 Por exemplo, dalteparina pr-operatria (5.000 U, anti-Xa, uma vez ao dia) mais efetiva do que varfarina com INR 2-3 iniciada no properatrio, na profilaxia da troca total com prtese de quadril. 37 Enoxaparina ministrada no ps-operatrio, na dose de 30 mg, via subcutnea, de 12 em 12 horas (utilizada na Amrica do Norte), , tambm, significantemente mais eficaz do que varfarina em prtese de joelho, para profilaxia de TVP.10 Os estudos quanto ao tempo ideal de uso desses anticoagulantes, bem como o desenvolvimento de novas drogas no param. Este captulo j estar desatualizado no momento de sua publicao, dado o volume de novas informaes produzidas diariamente. De novo, bom senso, prtica diria, um pouco de estudo e contatos freqentes com colegas sempre nos ajudam a tomar as melhores decises em termos de profilaxia para TVP/EP. A necessidade de prolongao do uso de anticoagulantes, em esquema domiciliar, por cerca de 35 dias ps-operatrios, em artroplastia total de quadril est bem demostrada e com recomendao 1A do stimo ACCP. 2,16,19,38,39 Nesses pacientes, o uso prolongado de enoxaparina, 40 mg, uma vez ao dia, por 35 dias, comparado ao uso rotineiro de 7 dias demonstrou significante reduo do tromboembolismo venoso, sem aumento de risco de complicaes hemorrgicas. 16,29

cido Acetilsaliclico

O cido acetilsaliclico, apesar de tudo o que j foi levantado, estudado e discutido, 4042 est proscrito como droga para tratamento profiltico de doena tromboemblica venosa em qualquer tipo de paciente, em particular em paciente submetido a cirurgia maior abdominal. 1

PROFILAXIA EM SITUAES ESPECIAIS Profilaxia de TEV em Pacientes Cirrgicos com Cncer

Dois estudos recentes, um com enoxaparina 43 (ENOXACAN II Study) e outro com dalteparina,44 demonstraram claramente a vantagem de se prolongar por ao menos 30 dias o tempo de profilaxia em pacientes submetidos a cirurgia maior abdominal oncolgica, incluindo cirurgias ginecolgicas. Com enoxaparina, 40 mg, via subcutnea, ao dia, houve incidncia de 12% de TVP em pacientes tratados por 7 a 10 dias com 40 mg dirios versus 5% em pacientes tratados por cerca de 30 dias, sem aumento significativo do risco de hemorragia. So, contudo, estudos isolados, mas a tendncia em futuro prximo a individualizao e eventual prorrogao do tratamento profiltico em pacientes de alto e altssimo riscos para TVP.

Profilaxia de TEV em Cirurgia para Obesidade Mrbida (Cirurgia Baritrica)

O ACCP reconhece a obesidade como fator de risco para TVP/EP, recomendando profilaxiapadro para esses pacientes.1 Alguns cirurgies consideram tais pacientes no grupo de moderado risco (obesidade e procedimento cirrgico no to prolongado). Ainda no existe consenso. O ACCP recomenda HBPM, ou UFH, ou mecanismos de compresso pneumtica (difceis de serem utilizados em pacientes muito obesos). 1 Mas ainda faltam estudos nos doentes muito obesos, com ndices de massa corporal acima de 40. Como a incidncia de TEV, clinicamente diagnosticada, alta em pacientes baritricos (cerca de 3,4%), muitos cirurgies tm feito, empiricamente, uso de doses de enoxaparina que variam de 40 mg, via subcutnea, por 15 dias, at 100 mg, via subcutnea, ao dia, enquanto internados (prximo da dose teraputica). Nada disso est publicado. Ajustar a dose da HBPM por atividade anti-Xa uma alternativa atraente (0,2-0,6 UI/Ml), mas ainda no foi avaliada em estudos amplos. A no-correlao da relao atividade anti-Xa e ao clnica largamente demonstrada na literatura como inexistente. Uma droga com tima atividade anti-Xa pode levar a incidncias inaceitveis de TVP. 45 Outra recomendao do ACCP aumentar a dose normal em 25% em relao aos pacientes no-obesos, tambm no baseada em estudos clnicos prospectivos, randomizados e controlados.

Profilaxia de TEV em Pacientes Submetidos a Cirurgia Videolaparoscpica

No existe, at o momento, estudo clnico comparativo randomizado especfico, para profilaxia de TEV em pacientes submetidos a cirurgia videolaparoscpica. O ACCP recomenda considerar a laparoscopia como meio de acesso e classificar os pacientes de acordo com a tabela I. So duas as recomendaes: 1. Contra a profilaxia de rotina nesses pacientes, a no ser mobilizao agressiva (graduao 1A). 2. Para pacientes candidatos a cirurgia laparoscpica, que possuem fatores de risco adicionais o uso de profilaxia com uma ou mais das seguintes opes: baixas doses de HNF, HBPM, compresso pneumtica intermitente ou meias elsticas especficas para tromboprofilaxia (graduao 1C1).

INSUFICINCIA VENOSA CRNICA VALE A PENA SE PREOCUPAR?

Manifestaes de insuficincia venosa crnica IVC (sndrome ps-trombtica) resultam em pacientes ambulatoriais com sintomas tipo edema de pernas, varizes secundrias, lceras de membros inferiores, infectadas ou no. Definir qual paciente apresentou TVP e vai desenvolver IVC ainda tema de controvrsia, mas contribuem para esse desfecho a recorrncia, o grau de destruio valvular, a extenso e localizao do trombo, entre outros fatores.4649 O custo estimado de uma sndrome ps-trombtica, em estudo prospectivo multicntrico, foi avaliado por Ramacciotti et al.50 Uma HVC moderada representa para o bolso do paciente, durante um ano, cerca de R$ 1.214,00 por ms, enquanto na sua forma mais grave R$ 3.386,00 (utilizado o critrio de Brandjes et al.51 para HVC e no o CEAP para facilitar a coleta dos dados). Esses valores, sociais, emocionais, econmicos, levam sempre a entendermos a necessidade, cada vez maior, de investirmos em profilaxia. Qualquer profilaxia bem feita melhor do que nenhuma. melhor que a negligncia com doena to sria. O uso de meias elsticas diminui objetivamente a ocorrncia de hipertenso venosa crnica em cerca de 50% dos pacientes que desenvolveram TVP. 51,52 Ensaios clnicos maiores esto em andamento para confirmar tal hiptese. No uso de meias elsticas para profilaxia no transoperatrio, recomenda-se que se utilizem meias elsticas revestidas com silicone, para se evitarem desagradveis queimaduras de membros inferiores secundrias ao uso de bisturi eltrico. A escolha do tratamento profiltico adequado advm de tudo que aqui foi exposto, bem como da experincia do cirurgio responsvel pelo caso e das condies da instituio em que ele trabalha. Fundamental documentar-se no pronturio que houve a preocupao com o tromboembolismo venoso. Por exemplo, em uma colectomia por cncer, o cirurgio optou por no utilizar heparina pelo possvel risco de hemorragia por contagem de plaquetas baixas no pr-operatrio e pelo possvel risco de hemorragia. Recomendam-se, num caso como esse, uso de dispositivo de compresso pneumtica intermitente, meias elsticas, mobilizao precoce e documentao completa em pronturio. Em casos de trombose estabelecida aguda e impossibilidade de anticoagulao, deve-se pensar na utilizao de filtros de veia cava, mesmo dos temporrios.

O QUE O FUTURO NOS RESERVA?

As HBPM foram extensivamente estudadas em todos os campos referentes trombose venosa, mesmo em suas complicaes. Elas se demonstraram boas em termos de custo/benefcio e superiores HNF em termos de eficcia e facilidade de uso. 53 O fondaparinux, um pentassacardeo sinttico da heparina, inibidor indireto do fator Xa, encontra-se disponvel nos mercados americano e europeu, sendo recomendao 1A para cirurgia ortopdica tipo prtese ou fratura de quadril. 1 Um grande nmero de novos anticoagulantes, a maioria orais, est em pleno desenvolvimento.5456 Eles podem ser divididos em quatro categorias e sero muito discutidos em futuras publicaes e congressos: 1. Inibidores da via do fator tecidual (p. ex., anticoagulante nematodo recombinante, protena NapC2, inativadores recombinantes e protenas VIIaVIIai). 2. Inibidores da gerao de trombina (inibidores diretos do fator Xa, como o apixaban, o rivaroxaban (BAY 5979), inibidores dependentes da antitrombina, como o pentassacardeo de longa ao, o idraparinux). O rivaroxaban, utilizado por via oral, em estudos fase II, mostrou-se pelo menos similar HBPM para profilaxia de TVP, tanto em pacientes submetidos cirurgia de prtese total de quadril como de joelho.57

3. Inibidores diretos da trombina, como a hirudina recombinante (aprovada nos EUA para trombocitopenia induzida pela heparina), e os inibidoires sintticos, a melagatrana, que foi retirada do mercado por causar leses hepticas, e o dabigatran, entre outros. Destes, o dabigatran, em estudo fase II, no foi inferior enoxaparina na profilaxia de TVP psprtese total de quadril, no provocando maiores alteraes hepticas. 58 4. Heparinas orais. A maioria desses agentes encontram-se em fase de desenvolvimento e aprovao. Mas, enquanto no obtiverem evidncias suficientes pela comunidade cientfica e autoridades reguladoras, permanecem nos inmeros ensaios clnicos que esto em andamento.

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Fig. 120.1 Meias elsticas utilizadas para profilaxia de TEV em pacientes cirrgicos.

Fig. 120.2 Dispositivo de compresso pneumtica intermitente.

Fig. 120.3 Dispositivo de compresso intermitente da planta dos ps.

QUADRO 120.1 Risco de tromboembolismo venoso em pacientes cirrgicos sem profilaxia e estratgias recomendadas TVP (%) Nvel de risco EP (%) Fatal Estratgias de preveno propostas Sem profilaxia qumica. Mobilizao precoce.

Prox. Distal Cln.

Baixo risco Cirurgia menor em pacientes , 40 anos sem outros fatores de risco Moderado risco Cirurgia menor em pacientes com fatores de risco adicionais Cirurgia em pacientes de 40 a 60 anos sem fatores de risco adicionais Alto risco Cirurgia em pacientes . 60 anos, ou 4060 anos com fatores de risco (TEV prvio, cncer, hipercoagulabilidade) Altssimo risco Cirurgia com mltiplos fatores de risco (. 40 anos, cncer, TEV prvios, trombofilia grave, artroplastia de quadril e joelhos)

0,4

0,2

, 0,01

1020 24

12

0,1 0,4

HNF dose baixa, HBPM dose baixa, meias elsticas e/ou dispositivo de compresso pneumtica intermitente. HNF dose alta, HBPM dose alta, meias elsticas e/ou dispositivo de compresso pneumtica intermitente.

2040 48

24

0,4 1,0

4080 1020 410

0,25

HBPM dose alta, fondaparinux, anticoagulantes orais (INR 2-3), dispositivos de compresso pneumtica intermitente/meias elsticas, HNF doses altas.

Modificado de Geerts et al.,1 7. ACCP. HNF 5 heparina no-fracionada; HBPM 5 heparina de baixo peso molecular.

QUADRO 120.2 Heparinas de baixo peso molecular (HBPM) disponveis no mercado brasileiro e suas respectivas doses

HBPM Enoxaparina

Dose profiltica Dose profiltica menor maior 20 mg 40 mg

Dose teraputica 13 1,5 mg/kg/dia

Dose teraputica 23 1 mg/kg/1212 h Ajustada por peso/1212 h 100 UI/kg/1212 h

Fraxiparina Dalteparina

0,3 mL 2.500 UI

0,6 mL 5.000 UI

193 UI/kg 200 UI/kg/24 h