ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL.

El trmino enfermedad inflamatoria intestinal (EII) incluye dos trastornos de etiologa desconocida, la colitis ulcerosa (CU) y la enfermedad de Crohn (EC), que se definen segn criterios clnicos, radiolgicos, endoscpicos e histolgicos. Ambas cursan de forma crnica con brotes de actividad inflamatoria. La CU afecta exclusivamente a la mucosa del colon en extensin variable, generalmente de predominio distal, de forma continua. La EC es un trastorno inflamatorio crnico transmural que puede afectar cualquier segmento del tracto gastrointestinal desde la boca hasta el ano con carcter discontinuo. En los casos en que es imposible diferenciar entre CU y EC se habla de colitis indeterminada (CI). La EII en el nio tiene peculiaridades clnicas y psicosociales que la diferencian de la del adulto y que pueden condicionar enfoques teraputicos distintos. Es importante la posible repercusin nutricional y sobre el crecimiento. La clasificacin de la EII puede hacerse en funcin de la extensin de la zona afectada, de su severidad y, en el caso de la EC, de su comportamiento (inflamatorio, estenosante o fistulizante). Recientemente se ha establecido una clasificacin de consenso. En los nios la mayora de los casos de CU son extensos, al contrario que los adultos y en la EC el patrn predominante es inflamatorio. La afectacin gastroduodenal es ms frecuente en la edad peditrica.

Anatoma patolgica de la enfermedad inflamatoria intestinal. Enfermedad de Crohn. La enfermedad de Crohn puede afectar cualquier sector del tubo digestivo. Segn el National Cooperative Crohn's Disease Study, el intestino delgado est comprometido en forma aislada en el 30 % de los casos y es ms frecuente el compromiso ileal que el yeyunal. Las formas ileoclicas alcanzan el 56 % y las colnicas puras el 15 %. Cuando el colon est involucrado, el recto puede hallarse afectado hasta en el 40 % de los casos. Las lesiones mucosas consisten en ulceraciones longitudinales y fisuras transversales. Pueden medir de 1 cm a 1 m, y caractersticamente estn separadas unas de otras por mucosa sana (lesiones salteadas o skip lesions). En la enfermedad avanzada, estas lesiones dan a la mucosa un aspecto "en empedrado. Adems, el intestino progresa hacia la estenosis y su mesenterio aparece engrosado y con adenopatas. La serosa intestinal, intensamente inflamada, se adhiere de manera firme a otras vsceras o a la pared abdominal, hasta que por fin el intestino se fistuliza en otras asas, en la piel del abdomen o del perin. Microscpicamente, la inflamacin comienza en la submucosa, progresa luego a la mucosa y por ltimo se hace transmural. Es caracterstica la presencia de granulomas de tipo sarcoide, compuestos por clulas gigantes multinucleadas, clulas epitelioides, linfocitos y plasmocitos. Sin embargo, los granulomas sarcoides pueden faltar en el 30 a 40 % de los casos (Goligher, 1987; Morson, 1990). Colitis ulcerosa. Es una enfermedad que afecta fundamentalmente a la mucosa del intestino grueso, y en casos graves a la parte superficial de la submucosa. Comienza en el recto. En aproximadamente el 25% la enfermedad est limitada al recto, 25 a 50% recto y sigmoides o colon descendente, y en un tercio, la enfermedad se extiende proximalmente al ngulo esplnico incluso produciendo una pancolitis. En la colitis ulcerosa solo se afecta el colon aunque ocasionalmente en un porcentaje pequeo de pacientes con pancolitis se puede afectar el leon terminal. La lesin es siempre continua de forma que no hay zonas sanas dentro del rea afectada aunque la intensidad de la inflamacin no tiene por qu ser homognea. Histolgicamente los cambios precoces son: congestin vascular con aumento de las clulas inflamatoria en la lmina propia y distorsin de las criptas de Lieberkuhn. El grado de inflamacin determina la actividad: en la fase activa, las

clulas inflamatorias son polimorfonucleares que se acumulan cerca del epitelio e invaden las criptas, concentrndose en la luz y formando microabscesos, que a su vez pueden romperse en su vrtice, vertiendo su contenido a la luz intestinal o hacia su base, facilitando entonces la necrosis y el desprendimiento de la mucosa suprayacente, y provocando ulceras superficiales que se extienden hasta la lmina propia. Los cambios endoscpicos en los casos leves, consisten en una ausencia del patrn vascular normal de la mucosa con fina granularidad, hemorragias puntuales y exudativas de moco. Los cambios ms moderados consisten en granulacin gruesa, ulceraciones puntuales, hemorragias confluentes con mayor cantidad de moco; todo ello puede progresar hasta formar gruesas ulceraciones con hemorragia espontaneas y exudacin de pus. Al cicatrizar, el patrn vascular puede aparecer distorsionado, y en casos avanzados aparecen plipos inflamatorios aislados o mltiples. Raramente y solo en las formas muy severas o con megacolon toxico, la inflamacin y necrosis se extiende por debajo de la lmina propia para alcanzar la submucosa y las capas musculares con gran riesgo de perforacin. Tras larga evolucin suelen aparecer zonas de displasia que predisponen al desarrollo de adenocarcinoma. Clinica. Los sntomas ms frecuentes de la colitis ulcerosa son: diarrea lquida y frecuentemente sanguinolenta o con moco asociada a urgencia, tenesmo, dolor abdominal clico, fiebre y prdida de peso. Se consideran signos graves: fiebre elevada, afectacin del estado general, retraso del crecimiento, distensin abdominal, timpanismo y dolor a la palpacin abdominal. Puede manifestarse como una colitis fulminante con ms de 6 deposiciones al da, con sangre abundante, anemia, hipoalbuminemia, alteraciones hidroelectrolticas, fiebre y taquicardia. El abdomen puede estar distendido y doloroso a la palpacin. Estas formas pueden evolucionar a megacolon txico con dilatacin colnica superior a 6 cm asociada a cuadro sptico, gran distensin y dolor abdominal. Puede producirse como complicacin una colitis fulminante, tras una colonoscopia o enema de bario, o por uso de antocolinrgicos o por retirada rpida de corticoides. Tanto la colitis grave como el megacolon txico presentan un alto riesgo de perforacin, sepsis y hemorragia masiva. La complicacin ms grave y frecuente en la CU de larga evolucin es el cncer. Se recomienda cribado con colonoscopia en las CU de larga evolucin. Los sntomas ms frecuentes en la EC son: abdominalgia (a menudo postprandial de tipo clico, periumbilical o en cuadrante inferior derecho), diarrea y retraso del crecimiento y desarrollo. La palpacin de efecto de masa abdominal inflamatoria

en fosa iliaca derecha es caracterstica. El comienzo es con frecuencia insidioso en forma de anorexia, astenia, fiebre intermitente, estacionamiento ponderoestatural y manifestaciones articulares, orales o cutneas. Esto condiciona en ocasiones un mayor retraso en el diagnstico que en la CU. En ocasiones se manifiesta como un cuadro agudo pseudoapendicular. La rectorragia es menos frecuente que en la CU excepto en las formas de afectacin clica. Existe lesin perianal en forma de fisura, fstula o absceso en un 25-50% de los pacientes. La prdida de peso es ms frecuente e intensa que en la CU. Las complicaciones intestinales ms frecuentes son: estenosis, fstulas y abscesos. El megacolon txico y el cncer son menos frecuentes que en la CU. Manifestaciones extradigestivas. La EII se considera multisistmica. En ocasiones las manifestaciones extradigestivas preceden a los sntomas intestinales. Se estima que alrededor de un 25- 30% de los pacientes con EII presentarn alguna a lo largo de su evolucin. Las ms frecuentes se asocian a la actividad inflamatoria en intestino, otras siguen un curso independiente como la colangitis esclerosante. La artralgia y, en menor grado, la artritis son las manifestaciones extraintestinales ms frecuentes en la EII del nio. La artritis tiende a ser mono o pauciarticular, asimtrica y migratoria. La artritis puede afectar las sacroilacas y la columna, en especial en varones HLA-B27 con afectacin clica. El eritema nodoso, la estomatitis aftosa son frecuentes en fases de actividad. El pioderma gangrenoso se asocia con ms frecuencia a la CU. Las manifestaciones oculares ms habituales son: conjuntivitis, epiescleritis y uvetis anterior (EC). Conviene realizar vigilancia oftalmolgica peridica, especialmente si se han empleado corticoides (cataratas). Dentro de las manifestaciones hepticas se incluyen la esteatosis, hepatitis crnica autoinmune, pericolangitis y colangitis esclerosante (ms frecuentemente asociada a la CU). Colelitiais en pacientes con EC de larga evolucin con afectacin ileal o resecciones amplias. Pueden producirse manifestaciones urolgicas como litiasis por hiperoxaluria, fstulas enterovesicales, ureterohidronefrosis por compresin y, en casos de larga evolucin, amiloidosis renal. Diagnstico. Laboratorio en la EII.

No existe ninguna prueba especfica de la EII. Las alteraciones hematolgicas y bioqumicas dependen de la actividad inflamatoria, de los trastornos de absorcin y de las prdidas intestinales. Aunque las pruebas de laboratorio pueden ser normales en presencia de inflamacin, su alteracin alerta hacia la realizacin de estudios ms amplios. Adems de para el diagnstico, sirven para monitorizar el seguimiento del paciente y para detectar efectos adversos de los tratamientos. Existe anemia ferropnica en el 50% de los pacientes. En ocasiones, la anemia es mormoctica con ferritina srica normal o elevada. La anemia macroctica puede desarrollarse como consecuencia de la malabsorcin de vitamina B12 o cido flico. El dficit de folatos puede ocurrir por aporte insuficiente, afectacin yeyunal extensa y tratamiento con sulfasalazina. La trombocitosis, el aumento de la velocidad de sedimentacin y de las protenas de fase aguda (PCR, orosomucoide, factor VIII) se relacionan con la actividad inflamatoria. La hipoalbuminemia es un marcador de severidad. El dficit de zinc, bien por deplecin corporal o por defecto de transporte, es un hallazgo comn. La esteatorrea ocurre en los algunos pacientes con EC como consecuencia de la malbsorcin producida por una afectacin extensa de intestino delgado, dficit de sales biliares por disfuncin ileal y sobredesarrollo bacteriano por fstulas o estenosis. Son comunes las prdidas proteicas intestinales aumentadas, ms en relacin con la ulceracin mucosa con exudacin que con la malabsorcin proteica. La concentracin de la alfa1antitripsina fecal y el aclaramiento intestinal de la misma son indicadores sensibles de la prdida proteica intestinal. La calprotectina fecal parece ser un marcador sensible de actividad inflamatoria intestinal. La determinacin de ttulos de anticuerpos anticitoplasma perinuclear de los neutrfilos (pANCA) y anticuerpos antiSaccharomyces cerevisiae (ASCA) son marcadores inmunolgicos detectados en la EII. Son tests que aportan especificidad (combinados un 84-95%) (Diferencian la EII de otros procesos), pero la sensibilidad es ms baja (55-78%) (Un test negativo no excluye la EII). Los ttulos p-ANCA elevados son ms especficos de CU, mientras los ttulos significativamente altos de ASCA IgA y IgG son especficos de EC. Endoscopia Ante la sospecha de enfermedad inflamatoria intestinal se deben realizar ileocolonoscopia, endoscopia alta y estudio baritado intestinal (para valorar la afectacin de intestino delgado), siguiendo las recomendaciones de la ESPGHAN (Criterios de Oporto). La endoscopia sirve para el diagnstico diferencial de la EC y CU, y para valorar la intensidad y extensin de la afectacin.

En la ileocolonoscopia, son caractersticas de la CU la afectacin contina con eritema, superficie granular, friabilidad, exudado mucopurulento, hemorragia espontnea, ulceraciones y pseudoplipos. La CU afecta exclusivamente el colon en extensin variable, pero de predominio distal. La forma ms comn de afectacin en la CU es la pancolitis (60%), limitndose al colon izquierdo en el 25% de los casos y afectando exclusivamente el recto en el 15%. En ocasiones la CU en la edad peditrica cursa con preservacin rectal. En la EC el trastorno inflamatorio es generalmente discontinuo. Las zonas afectas alternan con reas normales, con lceras aftosas o lineales amplias, fisuras, fstulas, pseudoplipos, escasa o nula friabilidad, estenosis e imagen en empedrado. El intestino delgado est afectado en el 90% de los casos, sobre todo el leon terminal (70% de los casos). En ms del 50% de los casos hay afectacin ileoclica, y en el 10% de los casos, afectacin clica exclusiva. Cuando existe afectacin clica, el segmento ms frecuentemente implicado es el colon derecho. Existe afectacin anal y perianal en ms del 40% de los casos. En la gastroscopia el esfago, estmago y duodeno estn afectados en un 30% de los pacientes con EC, muchas veces de forma asintomtica. Se ha descrito gastritis focal en la colitis ulcerosa. La capsuloendoscopia puede servir para el diagnstico en casos donde se ha excluido la estenosis, pero no excluye la necesidad de la endoscopia convencional por la necesidad del estudio histolgico. Histologa. Se ha propuesto la clasificacin de la EII del nio en cinco categoras: a) CU definitiva. Inflamacin aguda con grave distorsin de criptas y deplecin difusa de clulas caliciformes. La inflamacin es continua y limitada a la mucosa. La vascularizacin est incrementada. b) CU probable. Inflamacin mucosa difusa con slo leve o moderada distorsin de las criptas y deplecin de caliciformes. c) EC probable. Inflamacin focal submucosa o transmural con agregados linfocticos. Retencin de moco en presencia de mnima inflamacin aguda. d) EC definitiva. Los hallazgos anteriores ms granulomas no caseosos o fisuras (en pieza quirrgica). e) Colitis indeterminada. Hallazgos simultneos de CU y EC. Radiologa. Radiografa simple de abdomen.

Utilizada para valoracin del enfermo con sntomas severos. En la EC puede revelar la existencia de obstruccin intestinal incompleta con asas intestinales distendidas y niveles hidroareos y en la CU dilatacin clica o megacolon txico. Trnsito intestinal con bario y enema de bario El trnsito intestinal con bario est indicado para valorar la afectacin de intestino delgado (EC) y puede demostrar engrosamiento de pliegues, segmentos estenticos con dilatacin de asas proximales, fstulas, fisuras, irregularidad mucosa, rigidez, separacin de asas por engrosamiento parietal, imagen de empedrado y peristalsis anormal. Es conveniente seriar el leon terminal con compresin extrnseca. La enteroclisis con perfusin duodenal del medio de contraste parece superior y ms sensible que la tcnica convencional, pero tcnicamente ms difcil. El enema de bario se utiliza poco debido a la disponibilidad de la endoscopia. La exploracin est contraindicada en la CU en fase activa no controlada. Ecografa Puede utilizarse en la valoracin de las lesiones transmurales de la EC, cuando exista sospecha de absceso y en el diagnstico de las complicaciones hepatobiliares y nefrourolgicas. Con sondas de alta resolucin y las tcnicas de doppler pueden detectar actividad inflamatoria en pared intestinal. Tomografa axial computarizada y resonancia magntica. Son tiles para la valoracin del engrosamiento de la pared intestinal, las alteraciones de la densidad de la grasa mesentrica, la presencia y tamao de ndulos linfticos. La existencia de fstulas y abscesos y las manifestaciones hepticas y renales. La resonancia magntica puede utilizarse en lugar del trnsito intestinal empleando un contraste que cause una adecuada distensin intestinal como el polietilenglicol, combinado con glucagn. Requiere disponibilidad y colaboracin del paciente (escolar o adolescente). La RM plvica es un estudio imprescindible en la evaluacin de la enfermedad perianal compleja. Gammagrafa con leucocitos marcados. Se utilizan leucocitos marcados con tecnecio99 HMPAO. El depsito del istopo permite poner de manifiesto las zonas con inflamacin activa. Es til para precisar la extensin y gravedad de la inflamacin, sobre todo cuando est contraindicada la exploracin endoscpica o sta ha sido incompleta. Tiene falsos negativos (enfermedad reciente, tratamientos con esteroides) y positivos.

Complicaciones. Las complicaciones son locales y son consecuencia de la inflamacin intestinal: oclusin, perforacin, hemorragias, fstulas. La alteracin del estado nutricional produce graves consecuencias: Adelgazamiento Retraso en el crecimiento y desarrollo en nios y adolescentes Perodos de remisin ms cortos Disminucin de la densidad sea, osteoporosis Atrofia de las vellosidades intestinales Aumento en los riesgos operatorios.

Complicaciones extraintestinales. Los rganos afectados con ms frecuencia son: piel, articulaciones, ojos e hgado y en ocasiones aparecen antes de que se presente la clnica intestinal. OFTALMOLOGICAS: 1. Epiescleritis: ms frecuentes en E. de Crohn con respuesta regular a su tto. 2. Uvetis anterior: ms frecuente en colitis ulcerosa. HEPATOBILIARES: 1. Colangitis esclerosante primaria. 2. Hipertransaminasemia. OSTEOARTICULARES: las ms frecuentes (6-25% pacientes) y predominando en afectacin colon. 1. Artritis perifrica: 20%. Con predileccin por grandes articulaciones, encontramos artralgia, sinovitis con inflamacin y tumefaccin. Responde bien al tratamiento del brote. 2. Artropata axial: ms frecuente en E. de Crohn. Poca relacin con actividad enfermedad intestinal por lo que responde mal al tratamiento de sta. PIEL. 1. Eritema nudoso: hasta 9% en colitis ulcerosa y 15% E.de Crohn con afectacin de colon. Ndulos subcutneos rojo-violceos, dolorosos y calientes, generalmente en regin pretibial de miembros inferiores.

Relacionados con perodo de actividad de la enfermedad, responden bien al tratamiento de la misma. 2. Pioderma gangrenoso: hasta 12% colitis ulcerosa y 1-2% E. de Crohn. Mayor frecuencia en miembros inferiores. Tratamiento complejo requiriendo con frecuencia inmunosupresores. 3. Estomatitis aftosa: ms prevalente en E. de Crohn (13%). Tratamiento. Tratamiento mdico. Aminosalicilatos La sulfasalazina es un compuesto de cido 5- aminosaliclico y sulfapiridina. La dosis es de 50-100 mg/kg/da en tres dosis. Su principal mecanismo de accin es la inhibicin de la va de la lipoxigenasa en el metabolismo del cido araquidnico por medio de la produccin del leucotrieno B4 y acta preferentemente sobre el colon y parcialmente sobre el ileon terminal. Se puede utilizar en la etapa de induccin a la remisin, mantenimiento y recadas tanto en EC como en CU a pesar de tener un modesto efecto antiinflamatorio y poca influencia en la evolucin de la enfermedad. Sus numerosos efectos secundarios (hasta 45-50%), que incluyen cefalea, nuseas, hemlisis, anemia aplsica, mialgias, artralgias, toxicidad heptica han contribuido a que cada vez sea menos utilizada. Los compuestos derivados del cido 5-aminosaliclico (5ASA) como la mesalazina y la olsalazina, se basan en el principio activo de la sulfazalina, utilizando enlaces azo o cubierta entrica de etilcelulosa para evitar su rpida absorcin en el intestino delgado. En el caso de la mesalazina, su efecto sobre la mucosa intestinal parece ser ms efectivo al tener contacto directo con la zona afectada que al absorberse por va sistmica, por lo que en los ltimos aos se han diseado diferentes presentaciones enfocadas a optimizar esta caracterstica. La dosis diaria puede variar desde 25 hasta 100 mg/kg/da dependiendo de la severidad del caso. En nios pequeos existe el inconveniente que no hay preparados comerciales en forma de suspensin por lo que puede ser problemtico administrarlos. Existen formas granuladas con etilcelulosa que facilitan la ingesta en estos casos (Pentasa , Salofalk). Alrededor del 20% de los pacientes pueden presentar efectos indeseables independientes de la dosis. Los ms comunes son cefalea, nuseas, vmitos, rash, dispepsia y diarrea. Existen preparados de aplicacin tpica en forma de supositorios, espumas o enemas para las variantes de afectacin distal que constituyen una herramienta til en el tratamiento de la EII peditrica.

Corticoesteroides. Los corticoesteroides fueron los primeros frmacos en utilizarse ampliamente como tratamiento primario de la EII. Los mayormente utilizados son la prednisona y la metilprednisolona, que estn disponibles para ser administrados por va oral o intravenosa (accin sistmica) y la budesonida que en nuestro medio est disponible en cpsulas y enemas (accin local). Los corticoesteroides sistmicos son muy efectivos para controlar la enfermedad activa, induciendo la remisin en un 60-90% de los casos. No son capaces de inducir una remisin histolgica, por lo que no son tiles como terapia de mantenimiento. Independientemente de la localizacin de la enfermedad, son bastante efectivos en ambas formas de EII y suelen ser el tratamiento de primera eleccin en la CU. El esquema ms habitual para inducir a la remisin es prednisona a dosis de 1-1,5 mg/kg/da (mximo 60 mg/da) por cortos perodos de tiempo (4 semanas) y con un descenso escalonado de la dosis (5 mg semanales). Hasta un 35% de los pacientes con EC pueden llegar a ser eventualmente cortico-dependientes y un 20% cortico-resistentes. Su uso debe ser evaluado de forma individual por los efectos secundarios que pueden presentar, entre los que se encuentran: alteracin del crecimiento, retencin de lquidos, ganancia de peso, redistribucin del tejido adiposo, hipertensin, alteracin del metabolismo seo, alteraciones dermatolgicas, hiperglicemia, cataratas subcapsulares, miopatas, pseudoartritis y alteraciones emocionales. La budesonida es un glucocorticoide tpico que se caracteriza por su elevada potencia antiinflamatoria y escasa biodisponibilidad sistmica. Se presenta en cpsulas de liberacin ileal y est indicada en el brote leve/moderado de EC ileal o ileocecal a dosis de 9 mg/da durante 8-12 semanas. Tambin puede utilizarse en forma de enema en los casos de CU distal. Antibiticos Los antibiticos son tiles en algunas formas clnicas de la EII, porque pueden disminuir la inflamacin crnica de la mucosa intestinal al disminuir la concentracin luminal de las bacterias y modular la respuesta inmune mediada por clulas. La antibioterapia parenteral de amplio espectro est indicada en caso de colitis severa, megacolon txico y complicaciones intestinales de la EC, como los abscesos. El antibitico ms utilizado en la EII peditrica es el metronidazol, a dosis de 15-20 mg/kg/da. Parece ser ms efectivo en la EC perianal, fistulizante y en la pouchitis que en las presentaciones ileocolnicas de la EC y en la CU en general. Sus efectos indeseables incluyen nuseas, sabor metlico, vmitos, cefaleas, urticaria,

ardor uretral o vaginal y dispepsia que pueden presentarse hasta en el 90% de los pacientes. El efecto adverso ms significativo es la neuropata perifrica en las extremidades hasta en un 50% de los casos. Este efecto es dependiente de la dosis y por lo general aparece despus de seis meses de tratamiento. La mayora de los efectos adversos revierten al suspender la medicacin, con excepcin de la neuropata que con relativa frecuencia es irreversible. Inmunomoduladores Las tiopurinas azatioprina (AZA) y su metabolito 6mercaptopurina (6-MP) son los inmunomoduladores ms empleados en la actualidad y tienen una seguridad y eficacia similares. La eficacia teraputica se consigue despus de seis a doce semanas de iniciado el tratamiento. Las indicaciones aceptadas internacionalmente para su uso son: EC fistulizante, corticodependencia y mantenimiento de la remisin en ambas formas de EII. Las indicaciones an debatidas por la falta de suficiente evidencia cientfica son: prevencin de la recurrencia postquirrgica en la EC, tratamiento de la EC en conjunto con agentes biolgicos y tratamiento de la EII corticoresistente. La administracin temprana de AZA/6-MP parece estar asociada con una mejor evolucin de la EII: mejor patrn de crecimiento, menor nmero de recadas, menores complicaciones fistulizantes o estenticas y menor requerimiento de ciruga. La dosis efectiva de AZAes de 2-3 mg/kg/da, mientras que la dosis de 6- MP es de 1,5 mg/kg/da. Es importante realizar una estrecha monitorizacin con hematimetra completa y pruebas funcionales hepticas especialmente durante los primeros meses del tratamiento. Los efectos adversos se pueden dividir en dos grupos: alrgicos y no alrgicos. Los primeros por lo general aparecen en el primer mes de tratamiento e incluyen pancreatitis, fiebre, exantema, artralgias, malestar general, nuseas, diarrea y hepatitis. Estas reacciones son mediadas inmunolgicamente y son dependientes de la dosis administrada. Los no alrgicos son dependientes de la dosis y suelen ocurrir tardamente, despus de meses o aos de tratamiento como consecuencia de la acumulacin intraeritrocitaria de metabolitos e incluyen leucopenia, trombocitopenia e infecciones. La ciclosporina se indica en pacientes con EII refractaria al tratamiento convencional. Parece ser ms efectiva en las formas graves de CU que en la EC, donde es especialmente til en las fstulas refractarias. Puede ser utilizada por va intravenosa para inducir a la remisin o por va oral durante perodos breves durante la fase temprana del mantenimiento de la remisin. En la CU severa refractaria a corticoesteroides puede evitar o retrasar la colectoma. La dosis inicial

por va intravenosa es de 2-4 mg/kg/da durante 7-10 das, ajustando la dosis cada 48 horas segn los niveles sricos. El cambio a la va oral se hace posteriormente, con una dosis inicial de 8 mg/kg/da por espacio de 1 a 3 meses. Se debe realizar una estrecha monitorizacin semanal durante el primer mes y mensual a partir de entonces. Los posibles efectos adversos son hipertricosis, neurotoxicidad, nefrotoxicidad, hiperplasia gingival, hipertensin y riesgo de infecciones oportunistas severas. Adems puede ser hepatotxica y hasta un 30% de los pacientes pueden presentar colestasis. El tacrolimus se puede emplear en ambas formas de la EII. Su principal indicacin es de forma tpica en la EC perianal o fistulizante refractaria a tratamiento convencional con esteroides, antibiticos o AZA/6- MP, y por va oral en la CU resistente a corticoides, como una alternativa a la ciclosporina intravenosa, a dosis de 0,15 mg/kg/da con ajuste posterior segn niveles plasmticos. Sus efectos indeseables ms comunes son: nefrotoxicidad, parestesias, hipertensin arterial e infecciones oportunistas entre otras. Infliximab. El infliximab es un anticuerpo monoclonal humano quimrico antifactor alfa de necrosis tumoral (TNF). Est indicado tanto en EC como en CU en los casos refractarios al tratamiento convencional, en ocasiones como ltimo recurso antes de indicar el tratamiento quirrgico. Es muy efectivo para inducir la remisin tanto clnica como histolgica despus de tres infusiones por va intravenosa (75-95%). Se puede utilizar como terapia de mantenimiento con infusiones cada ocho semanas en casos seleccionados. La dosis recomendada es 5 mg/kg por infusin intravenosa en 250 ml de solucin salina para pasar en dos horas a una velocidad de 2 ml/min o tambin se puede utilizar un esquema en escalera comenzando con una infusin continua a 10 ml/h y doblando la dosis cada 15 minutos hasta llegar a 250 ml/h. Se deben monitorizar los signos vitales cada 15 minutos durante la infusin y cada 30 minutos durante las siguientes 4 horas. La mayora de las reacciones adversas severas suelen aparecer con mayor probabilidad a partir de la segunda infusin y abarcan desde reacciones locales relacionadas a la infusin hasta reacciones sistmicas anafilactoides y complicaciones infecciosas que pueden presentarse en un 5-30% de los pacientes. Se han descrito reactivaciones de enfermedades infecciosas durante el tratamiento con terapias biolgicas, especialmente la tuberculosis y hepatitis B, motivo por el cual es obligatorio descartarlas antes de iniciar el tratamiento. Hasta el momento actual no se ha reportado el desarrollo de neoplasias en pacientes peditricos con EII tratados exclusivamente con este tipo de agentes, aunque si se

han reportado casos de linfoma hepatoesplnico de clulas T (HSTCL) en pacientes jvenes tratados simultneamente con infliximab y AZA/6-MP. Tratamiento nutricional. Las principales metas teraputicas del soporte nutricional en la EII incluyen la correccin de las deficiencias de micro y macro nutrientes, suministrar las caloras y protenas adecuadas para mantener un balance nitrogenado positivo y promover as la cicatrizacin de la mucosa, la recuperacin del crecimiento y la maduracin sexual normal. En la CU el tratamiento nutricional es bsicamente de soporte, mientras que en la EC tiene doble utilidad: como soporte y como tratamiento primario para inducir la remisin. El tratamiento nutricional exclusivo con una frmula polimrica durante 6-8 semanas es tan efectivo en los nios con EC como los esteroides para inducir a la remisin, pero con la gran ventaja de carecer de los efectos adversos de estos ltimos. Los pacientes de EC con afectacin gastroduodenal, enfermedad perianal o manifestaciones extradigestivas severas no son candidatos para recibir nutricin enteral como tratamiento primario. En trminos generales los pacientes con afectacin clica extensa sin afectacin ileal responden peor. Aunque no existe un consenso, la reintroduccin alimentaria debe ser gradual y el volumen de ingesta diario de la frmula enteral debe disminuirse a lo largo de tres o cuatro semanas. La nutricin parenteral es til en los casos de EC con estenosis, fstulas o malnutricin severa y en casos de CU como apoyo pre y postquirrgico.