TRAUMATISMO TORACICO. ASPECTOS GENERALES El traumatismo torcico es conocido y temido desde la antigedad.

A travs del tiempo, su mejor comprensin y el perfeccionamiento de su tratamiento han ido mejorando su pronstico. As, por ejemplo, su letalidad durante la Primera Guerra Mundial fue de 24,6% y en la Segunda descendi a 12%. Los traumatismos torcicos pueden tener una gama muy amplia de efectos que van desde una equimosis y dolor local a la ms grave insuficiencia respiratoria. En este captulo nos centraremos en las lesiones que conducen a trastornos respiratorios medianos y graves. Un factor que contribuye a la gravedad de estos pacientes es que con frecuencia presentan prdida de conciencia concomitante, por lo cual se carece de la informacin que aportan los sntomas y no se sabe cul era el estado previo del aparato respiratorio. Aunque el tratamiento de un traumatismo importante corresponde a un centro especializado y con experiencia, cualquier mdico puede verse enfrentado a este grave accidente, por lo que es conveniente conocer los criterios de gravedad, las principales acciones iniciales que deben o no deben aplicarse y el adecuado tras aldo al centro que corresponda. EPIDEMIOLOGIA En Chile, especialmente por el aumento de los accidentes del trnsito, se ha producido en los ltimos aos un franco aumento de la gravedad y frecuencia de pacientes politraumatizados con compromiso torcico. Diariamente se producen entre 20 y 30 muertes por traumatismos y envenenamientos, lo que representa alrededor de un 12% de todas las muertes ocurridas en el ao. Este volumen de decesos ubica a los accidentes y violencias como la tercera causa de muerte en Chile, despus de las enfermedades circulatorias y los tumores malignos. La mayora de los traumatismos torcicos ocurre entre los 21 y 60 aos, es decir durante la poca ms productiva de la vida, con predominio del sexo masculino. La letalidad en los enfermos que deben ingresar a unidades de tratamiento intensivo es de aproximadamente un 30%. ETIOLOGIA Por su estructura semielstica, la caja torcica resulta lesionada slo ante traumatismos intensos, ya que es capaz de absorber una gran cantidad de energa. Por esta razn, la gran mayora de los traumatismos torcicos importantes se producen como consecuencia de accidentes muy violentos, con lesin de mltiples rganos. En nuestro medio, el 76% de stos corresponde a accidentes del trnsito (choques y atropellamientos) y el resto a cadas de altura, aplastamientos, agresiones, etc. Los traumatismos torcicos se asocian a lesiones de otros parnquimas en los siguientes porcentajes: Traumatismo encefalocraneano 72%

Fracturas de extremidades Fracturas de columna vertebral Lesiones abdominales Fracturas de pelvis Fracturas de crneo y cara

33% 30% 17% 14% 10%

Slo en una minora de los casos el traumatismo torcico se presenta como lesin nica (10%.) Al compromiso del trax se agrega el de otro rgano aislado en cerca de un 30% de los casos; de otros dos rganos en otro 30% y el de tres o ms en el resto. PRONOSTICO Aproximadamente slo la cuarta parte de las muertes de los politraumatizados se debe al traumatismo torcico en s mismo. La mayora de los fallecimientos se producen despus de que el enfermo es hospitalizado y el pronstico est condicionado por mltiples factores: 1. Gravedad de las lesiones torcicas y asociadas. 2. Reservas fisiolgicas del paciente: edad, estado previo del aparato respiratorio, otras enfermedades, etc. 3. Calidad de la atencin en el sitio del suceso en relacin con la mantencin de las funciones respiratoria y circulatoria del paciente. El tratamiento de estos pacientes exige amplios conocimientos y experiencia, por lo cual deben ser referidos a centros especializados a la brevedad posible. Sin embargo, por las circunstancias en que se presentan, cualquier mdico puede verse obligado a iniciar las primeras etapas de su atencin. Sin entrar en los detalles que slo la prctica puede ensear, se esquematizar en lnea gruesa la conducta a seguir en estos casos, teniendo presente que con frecuencia el diagnstico y la terapia tienen lugar simultneamente, ya que el tiempo es un factor extremadamente crtico. Es til separar los problemas y alteraciones en dos grupos:

Emergencias que amenazan la vida en forma inmediata, por lo que deben detectarse sistemticamente e iniciar tratamiento a la brevedad posible. Lesiones que, siendo potencialmente letales, dan tiempo para un estudio diagnstico selectivo que permita formular la indicacin teraputica adecuada.

EMERGENCIAS QUE EXIGEN ATENCION INMEDIATA

Ante cualquier traumatismo grave que pone en riesgo la vida se recomienda seguir las pautas propuestas por el American College of Surgeons que esquematizan con las letras A, B. C. D y El : A: AIRWAY Va area: es la primera prioridad en cualquier paciente traumatizado, no solamente en trauma torcico. De no obtenerse una va area permeable en pocos minutos el paciente presentar hipoxemia e insuficiencia respiratoria fatal. Es corriente la retencin de secreciones traqueobronquiales por inconsciencia o dificultad para toser, a lo que se agrega con frecuencia aspiracin de sangre y vmitos. Esto conduce a obstruccin de la va area, con atelectasias o infecciones secundarias. Funcionalmente hay hipoxemia y aumento del trabajo respiratorio. El primer paso en la permeabilizacin de la va area es la eliminacin de cuerpo extraos de la boca y faringe (piezas dentales, prtesis, alimentos) mediante una exploracin digital con el paciente en decbito lateral, recordando que si hay sospecha de fractura de la columna cervical es fundamental inmovilizar la cabeza en extensin. Si la lengua est hipotnica debe impedirse que se deslice hacia atrs y obstruya la glotis, evitando el decbito dorsal, manteniendo la lengua traccionada o usando una cnula orofarngea. Si no se logra buen efecto con estas maniobras, debe recurrirse a la intubacin oro o nasotraqueal que, en lo posible, debe ser efectuada por personal entrenado. Puede recurrirse a cricotiroidostoma o a traqueostoma en casos con lesiones faciales extensas que impidan la intubacin por va nasal u oral, con fracturas larngeas que obstruyan la va area superior o con fracturas de la columna cervical que contraindiquen la movilizacin del cuello. Adems de permeabilizar la va area, la intubacin permite aplicar ventilacin mecnica, cuando sta es necesaria.

B: BREATHING Respiracin : una vez asegurada la va area la atencin debe dirigirse a lograr una ventilacin alveolar adecuada que asegure un adecuado intercambio gaseoso del paciente. Dado que en estos pacientes existen mltiples factores de insuficiencia respiratoria (neumotrax, contusin pulmonar, compromiso de los centros respiratorios, etc.) es conveniente iniciar la administracin de O2 a la brevedad posible y suspenderla posteriormente si se comprueba, mediante el examen de gases en sangre, que no era necesaria. NEUMOTORAX ABIERTO Y A PRESION. El aire puede penetrar en la pleura a travs de diferentes vas: a) Del exterior en traumatismos torcicos abiertos. b) A travs de una ruptura pulmonar. c) A travs de una fisura traqueal o bronquial. El neumotrax se califica como abierto cuando se debe a una herida parietal penetrante y el aire entra y sale a travs de sta (traumatopnea) con colapso del pulmn. Su tratamiento definitivo es quirrgico, pero existen algunas medidas inmediatas en el manejo inicial y traslado que es necesario tener presentes. Si la entrada y salida de aire a pleura (traumatopnea) es importante e

interfiere en la ventilacin del pulmn, la herida debe cerrarse o cubrirse para impedir el paso de aire, colocando previamente un tubo de drenaje para prevenir la formacin de un neumotrax a presin. Una situacin de especial gravedad es el neumotrax a tensin, en el cual la herida o fisura se comporta como un mecanismo valvular que permite la entrada de aire a la cavidad pleural durante la inspiracin, sin salida durante la espiracin. El aumento progresivo de la presin intrapleural produce colapso pulmonar y progresivo rechazo del mediastino hacia el lado contralateral, con compresin de los vasos venosos (Figura 51-4). Puede causar la muerte si no se diagnostica rpidamente. Su presencia debe sospecharse ante disnea creciente, abolicin del murmullo pulmonar, timpanismo y distensin del hemitrax, desviacin de la trquea hacia el lado opuesto e ingurgitacin yugular. No debe esperarse el cuadro completo para proceder a insertar la aguja ms gruesa disponible o una brunula N&or 14, en el tercer espacio intercostal en la lnea medioclavicular del lado comprometido, para as transformarlo en un neumotrax abierto, lo que da tiempo a la insercin de un drenaje pleural. C: CIRCULATION . En esta fase del manejo del trauma hay que cohibir los sangramientos ms importantes y de riesgo vital, instalacin de accesos vasculares adecuados que permitan una adecuada reposicin de volumen mediante la administracin de coloides y cristaloides; y al mismo tiempo asegurar una adecuada funcin de bomba del corazn HEMORRAGIA GRAVE Debe efectuarse un rpido control de las hemorragias externas. La compresin digital o con vendajes del vaso roto basta en la mayora de los casos para detener la hemorragia y da tiempo para reponer la volemia y reparar en forma ms definitiva la herida sangrante. Si el paciente presenta un sndrome de derrame pleural, debe realizarse de inmediato una puncin pleural, que debe ser seguida de un tubo de drenaje si revela la presencia de sangre. La salida inicial de ms de 1,5 L y la persistencia del sangramiento o de hipotensin obligan a considerar un tratamiento quirrgico. El hemotrax se produce con alta frecuencia y su magnitud depende de los vasos comprometidos. La circulacin pulmonar es un circuito de baja presin, de manera que la ruptura del pulmn produce un hemotrax que se estabiliza espontneamente cuando la presin intrapleural se hace mayor que la del vaso lesionado. Por esta razn, el hemotrax progresivo o "a presin" debe hacer pensar en ruptura de un vaso arterial parietal del circuito sistmico (intercostales o mamaria interna). Los sntomas y signos derivan de la extravasacin de sangre y de la ocupacin del espacio pleural, con colapso pulmonar y limitacin ventilatoria restrictiva. El peritoneo debe ser tambin explorado en este aspecto. El tratamiento inadecuado de un hemotrax puede significar infeccin de la coleccin hemtica, con formacin de un empiema pleural, u organizacin de la fibrina depositada con paquipleuritis que puede llegar a fibrotrax. SHOCK

Se presenta con frecuencia y su causa suele ser la hipovolemia, pero existen otras causas como neumotrax a tensin, taponamiento cardaco y contusin miocrdica que pueden producir shock central por insuficiencia de la bomba cardaca. TAPONAMIENTO CARDIACO Se denomina taponamiento cardaco a la limitacin de la expansin diastlica del corazn por acumulacin de lquido o sangre en el pericardio. El taponamiento traumtico por hemopericardio se produce habitualmente por heridas penetrantes del corazn, pero tambin puede observarse en traumatismos no penetrantes, con desgarro del miocardio. Debe sospecharse en todo paciente en shock y con ingurgitacin de las venas del cuello. Bastan cantidades moderadas de sangre (200250 ml) para provocar un taponamiento con pulso paradjico, presin venosa central elevada, cada de la presin arterial y corazn quieto a radioscopia. Adems hay taquicardia y alteraciones electrocardiogrficas. La pericardiocentesis confirma el diagnstico. El tratamiento es la toracotoma, descompresin pericrdica y reparacin de la lesin cardaca sangrante. D: DISABILITY Deteccin y manejo inicial del lesiones neurolgicas potenciales o evidentes. Toda la atencin de un paciente con trauma debe realizarse con proteccin cervical para evitar mayor traumatismo de la mdula espinal E: EXPOSURE - Exposicin del cuerpo del paciente retirando vestimentas del paciente para poder realizar rpidamente un examen fsico acucioso y, al mismo de tiempo, permitir la pronta aplicacin de las acciones que corresponda. LESIONES QUE PERMITEN ESTUDIO DIFERIDO Estas lesiones permiten un mayor tiempo para su tratamiento y generalmente se investigan en un segundo examen una vez controlada la situacin de mayor emergencia. Slo nos referiremos brevemente a aspectos bsicos de stas ya que corresponden al rea especializada. RUPTURA DEL ARBOL TRAQUEOBRONQUIAL La ruptura de la va area constituye una lesin grave, que con gran frecuencia pasa inadvertida en el examen inicial. La trquea y los bronquios pueden ser lesionados por varios mecanismos, especialmente en traumatismos sobre la pared anterior del trax: aumento de la presin intraluminal en la trquea por espiracin violenta con glotis cerrada; compresin de los grandes bronquios contra la columna vertebral, elongaciones bruscas, etc. Tambin la intubacin traqueal hecha en condiciones difciles puede ser causa de esta complicacin. Los sitios ms frecuentemente comprometidos son la porcin membranosa de la trquea cercana a la carina y los bronquios principales cerca de su origen. La lesin puede ser una pequea fisura o una ruptura total. Se debe sospechar cuando se produce enfisema subcutneo del cuello, neumomediastino, neumotrax con salida de aire persistente o hemoptisis. El tratamiento depende de la magnitud de la lesin, ya que en una fisura puede bastar con la observacin, pero si la lesin es de mayor cuanta se debe considerar ciruga.

CONTUSION PULMONAR La contusin del pulmn es una complicacin frecuente en los pacientes que sufren traumatismos torcicos importantes. Puede o no estar asociada a fracturas costales, pero siempre est presente en mayor o menor grado en los enfermos con trax volante. En la radiografa, aparece tempranamente como imgenes de condensacin con lmites irregulares, cuya extensin tiene relacin con la intensidad del traumatismo. Desde el punto de vista anatomopatolgico corresponden fundamentalmente a pequeas hemorragias intersticiales e intraalveolares y edema por aumento de la permeabilidad capilar, que traen como consecuencia cada de la relacin /Q. El pulmn contundido se hace ms rgido, demandando mayor esfuerzo para su ventilacin. lo que genera un aumento del trabajo respiratorio y disnea importante. Si bien las sombras radiogrficas pueden desaparecer a las 72 horas de ocurrido el traumatismo, la recuperacin funcional suele demorar 7 a 10 das. La contusin pulmonar favorece la implantacin de infecciones que agravan el pronstico de los enfermos. El tratamiento se centra en oxigenoterapia y monitorizacin cuidadosa de la hidratacin, para mantener la hemodinamia sin aumentar el edema. Eventualmente puede ser necesaria la respiracin mecnica. TORAX VOLANTE El trax volante es una manifestacin muy llamativa del trauma torcico que se debe a la presencia de mltiples fracturas costales con dos o ms rasgos en cada costilla, de manera que en cada una de ellas queda un segmento intermedio desligado de los extremos anterior y posterior del hueso. Como consecuencia de ello, un rea de la pared torcica queda independiente del resto. La zona fracturada o "volante" es succionada en la inspiracin, debido a la negatividad de la presin intratorcica, producindose el fenmeno contrario durante la espiracin. Esto significa que hay movimientos paradjicos de un sector de la pared torcica. Si ste es muy amplio, la ventilacin del pulmn inmediatamente subyacente tambin se hace paradjica, inspirando cuando el lado sano espira y espirando cuando el otro inspira. Esto conduce a un movimiento pendular del aire entre ambos pulmones, con bamboleo mediastnico que, cuando es muy marcado, puede producir acodamientos vasculares de gran riesgo. Actualmente se duda que el efecto de estas alteraciones sea crucial en estos pacientes, cuya gravedad est ms bien determinada por la contusin pulmonar concomitante. El tratamiento debe encaminarse bsicamente al dao pulmonar, analgesia para controlar el dolor que interfiere en la adecuada ventilacin y eficacia de la tos y, cuando sea necesario, a estabilizar el segmento volante. En los casos ms graves suele ser necesario recurrir a ventilacin mecnica con presin positiva. Con sta se cumplen ambos objetivos: se corrigen los trastornos del pulmn y ste, adecuadamente distendido, acta como una horma de aire que estabiliza el segmento flotante. En casos de deformacin extrema puede recurrirse a fijacin quirrgica de los fragmentos seos. RUPTURA DEL DIAFRAGMA Se observa en traumatismos muy intensos, en los cuales generalmente hay lesiones de otras vsceras abdominales. Esto explica que la lesin diafragmtica pase con frecuencia inadvertida y

que slo se la diagnostique meses o aos despus, al comprobarse el paso de vsceras abdominales hacia el trax. El hemidiafragma izquierdo es el ms frecuentemente comprometido, ya que el derecho est protegido por el hgado. El antecedente traumtico aunque sea alejado obliga a pensar en esta posibilidad y la lesin debe sospecharse cuando la radiografa de trax muestra un aparente ascenso difragmtico y se confirma si se observan vsceras con gas en el trax. Su tratamiento es quirrgico. PERFORACION ESOFAGICA Se debe casi siempre a un traumatismo penetrante. Los sntomas difieren segn su localizacin: si la perforacin est en el rea cervical, el paciente presenta dificultades para tragar y dolor a la movilizacin de la cabeza; si est en el rea torcica es usual la mediastinitis y/o el empiema, con fiebre, dolor torcico, neumomediastino, etc. El diagnstico definitivo se hace con radiografa con medio de contraste o mediante endoscopia y, mientras ms se tarde en hacerse, peor es el pronstico. El tratamiento consiste en drenaje quirrgico del cuello o trax, medidas de soporte, antibiticos y nutricin parenteral total . CONTUSION Y RUPTURA DE MIOCARDIO Y GRANDES VASOS La contusin miocrdica se produce especialmente cuando el golpe se recibe en la cara anterior del trax, sobre todo si hay fractura esternal. Puede ser asintomtica o causar dolor precordial. El diagnstico se basa en los antecedentes y en las alteraciones electrocardiogrficas. Su evolucin y tratamiento son similares a los del infarto del miocardio, por lo cual deben ser referidas a una unidad coronaria con recursos quirrgicos. Las rupturas, en cambio, son frecuentemente de tal gravedad que provocan la muerte del paciente en el lugar mismo del accidente, a menos que el orificio sea pequeo o que las estructuras que la rodean produzcan un taponamiento. Las lesiones de la aorta se observan en los accidentes en que existe una desaceleracin brusca e importante, como son los accidentes de aviacin, choques de automviles a alta velocidad, cadas de altura, etc. La gran mayora de los pacientes muere de inmediato. La aorta torcica es la que ms frecuentemente se lesiona. Debe sospecharse en todo paciente que tenga un ensanchamiento de mediastino superior en la radiografa y confirmarse con estudio angiogrfico o de TAC. Radiogrficamente aparece como un falso aneurisma, el que se debe operar rpidamente, por la posibilidad de nuevos sangramientos inmediatos o tardos (hasta 3 semanas). FRACTURAS COSTALES SIMPLES En las contusiones torcicas son corrientes las fracturas costales, que comprometen con mayor frecuencia las costillas cuarta a novena. Su principal manifestacin es el dolor, que conduce a respiracin superficial y tos ineficaz con dificultad para la eliminacin de secreciones que, si son abundantes, significan un riesgo de atelectasias y neumonas. En enfermos con limitacin crnica del flujo areo u otras enfermedades respiratorias crnicas pueden ser un factor desencadenante de insuficiencia respiratoria.

En los casos con dolor importante, el tratamiento ms adecuado es la anestesia local del nervio intercostal correspondiente. Si bien el uso de vendajes compresivos del trax alivia el dolor, tambin reducen la expansin respiratoria del hemitrax enfermo, con disminucin de la eficacia de la tos, por lo cual no son recomendables. HEMATOMA PULMONAR Pasadas 48 horas del traumatismo, puede aparecer a rayos una sombra irregularmente redondeada, homognea y de unos 3 a 4 cm de dimetro, la que suele corresponder a un hematoma pulmonar. Se produce por rotura de un vaso mediano con extravasacin de sangre, que se va acumulando progresivamente en el intersticio hasta que la tensin bloquea la hemorragia. Contrariamente a la condensacin por neumona o por edema, la del hematoma puede persistir por semanas y aun meses, planteando un diagnstico diferencial con otras masas pulmonares. CONDUCTA DIAGNOSTICA GLOBAL De lo expuesto queda claro que el diagnstico en un traumatismo torcico es complejo, siendo imposible establecer un camino uniforme para todos los casos. No obstante, deben enfatizarse los siguientes puntos. 1. El tratamiento del traumatismo torcico importante corresponde a centros especializados. La responsabilidad del mdico que atiende al paciente en primera instancia reside en la correcta calificacin de la gravedad del paciente, su estabilizacin y su oportuno y ptimo traslado al centro que corresponda. 2. Deben revisarse metdicamente todos los constituyentes de la pared y del contenido del trax, empezando por aquellos cuya lesin exige el diagnstico y tratamiento de mayor urgencia. 3. La indemnidad o la escasez de lesiones parietales externas no excluye la posibilidad de lesiones internas graves. 4. Aunque las lesiones torcicas sean en un momento las ms llamativas, no debe descuidarse el examen minucioso de todo el resto del organismo, que puede ser fuente de complicaciones pulmonares o sufrir los efectos de la disfuncin respiratoria.