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En la reanimacin cardiopulmonar de pacientes adultos slo hay tres intervenciones que estn ava cientficas slidas: la Reanimacin Cardiopulmonar Bsica (RCP), la desfibrilacin temprana del rit Ventricular/Taquicardia Ventricular sin pulso (FV/TV) y el aislamiento de la va area mediante intu atencin de la va area constituye un aspecto esencial en el enfermo en situacin crtica. La intubacin endotraqueal est indicada en caso de: 1. 2. 3. 4.
Parada cardio-respiratoria. Necesidad de aislamiento o proteccin de la va area. Traumatismo craneo-enceflico (TCE) con Glasgow menor de 8 puntos (Tabla 1). Insuficiencia respiratoria. Frecuencia respiratoria < de 10 respiraciones por minuto o > de minuto. 5. Disminucin del nivel de conciencia con Glasgow < de 8, descartando causas rpidas y fc intoxicaciones, sobredosis de opiceos o hipoglucemia.
Tabla1. Escala de Glasgow (GCS) para valoracin del nivel de conciencia en el paciente con traumatis
Respuesta m Obedece rdenes Localiza el dolor Retirada al dolor Flexin anormal Extensin No respuesta
TCE Grave: GCS 8; TCE Moderado: GCS 9-13; TCE leve: GCS 14-15.
Nios menores de 1 ao: nmeros 3-4. Nios entre 1 y 8 aos: nmero 4 + (edad en aos/4). Nios entre 8 y 10 aos: nmeros 6-6,5. Nios entre 10 y 12 aos: nmero 6,5. Mayores de 12 aos: nmeros 7-8.
Cundo y qu frmacos debemos utilizar para realizar la intubacin endotraqueal? Los frmacos ms utilizados en la intubacin endotraqueal son los sedantes, los analgsicos opioides y los miorrelajantes. La sedacin est indicada en todos los casos excepto en coma con Glasgow 3 y en la parada cardiorrespiratoria. En estos casos se puede proceder a la intubacin sin premedicacin dada la urgencia. En los protocolos consultados el frmaco ms recomendado es el midazolam. Midazolam Es una benzodiacepina con efecto ansioltico, hipntico, sedante, miorrelajante y anticonvulsivante, cuyas principales ventajas son su rapidez sobre el SNC (1-3 minutos) y brevedad de accin. Sus efectos sobre el SNC dependen de la dosis administrada, de la va de administracin y de que se use simultneamente con otros frmacos depresores. No tiene efectos analgsicos. Es 3-4 veces ms potente por mg que el diacepam. Efectos principales:
o o o o
Respiratorio: Depresin respiratoria dosis dependiente. Ocurre en el 15 % de los casos (reversible con la utilizacin del antagonista especfico de las benzodiacepinas Flumazenil: 0.3 mg/iv lento/ cada 1 minuto hasta conseguir el efecto antagnico deseado o una dosis total de 2 mg).
Cardiovascular: Disminucin de la PA ( la hipotensin ocurre en < 1% de los casos, ms frecuente en pacientes hipovolmicos y en ancianos). Se trata con fluidoterapia.
Va de administracin y dosis recomendadas: Para producir sedacin se administra va IV a dosis: 2.5 mg IV durante 30 segundos inicialmente, incrementndose si es necesario a razn de 0.5-1 mg cada 2 minutos. Dosis total media: 3.5-7.5 mg. En ancianos y pacientes debilitados iniciar con 1 mg. Dosis total media 3.5 mg. Comienzo de accin.
Con premedicacin narctica: 0.75 -1.5 minutos. Sin premedicacin narctica: 1.5 - 3 minutos.
Los analgsicos opioides (Morfina y Fentanilo) Son los ms utilizados en situaciones de emergencia. Son frmacos sedantes y analgsicos, que pueden ser muy tiles como adyuvantes
en la intubacin en pacientes con dolor intenso (sedoanalgesia en politraumatizados). La Morfina es un opioide de accin prolongada. Su accin IV comienza a los 5-10 minutos. Su duracin es de 2 a 5 horas. Sus efectos principales son:
Depresin respiratoria, reversible con el antagonista puro naloxona ( 0.4-0.8 mg iv repetible a intervalos de 2 minutos hasta normalizar la frecuencia respiratoria. En caso de paro respiratorio puede administrase una dosis inicial de 2 mg iv)
Va de administracin y dosis recomendadas: va IV, las dosis recomendadas en adultos son de 0.05-0.2 mg/kg. Los miorrelajantes La principal indicacin para el uso de agentes miorrelajantes durante la intubacin es el paciente consciente que no se relaja adecuadamente y "lucha" contra las maniobras de introduccin del tubo endotraqueal. En la mayora de las ocasiones la sedoanalgesia (midazolam y Morfina) suele producir suficiente relajacin muscular para proceder a la intubacin. Nunca se debe relajar a un paciente sin una sedacin previa. La succinilcolina (suxametonio) es un relajante muscular despolarizante. Provoca un bloqueo muscular potente, rpido (30 seg.) y breve (3 minutos). Sus efectos principales son:
Va de administracin y dosis recomendadas: va IV, en bolos de 11.5 mg/kg. Comentarios sobre la succinilcolina
Se recomienda premedicar con atropina en nios o en caso de dosis repetidas en adultos, dado que puede producir efectos muscarnicos como bradicardia e hipotensin.
No se aconseja su utilizacin en pacientes con posible hipertensin endocraneal (por aumento de la PIC).
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