Datos Generales: Nohemi Fernanda Sols Gmez Sexo: femenino Edad 28 aos Estado civil: casada Fecha de nacimiento:

15- 1- 1985 Lugar de nacimiento: Huehuetenango Religin: Catlica Profesin u oficio: secretaria bilinge historia clnica no. 948-78

Motivo de consulta: Ictericia de ms o menos dos das de evolucin Historia de la enfermedad actual: Paciente refiere que padece de colelitiasis y que ha cursado con clico biliar y hace dos das inicia con color amarillo en esclertica, no mejora por lo que decide consultar. Antecedentes: Mdicos: colelitiasis Quirrgicos: 1 Cstp hace 1 ao Traumticos: no refiere Alrgicos: no refiere Vicios y manas: no refiere Gineco-obstetricos: Gestas: 3 partos:3 abortos: 0 Menarqua: 10 aos FUR:????? Revisin por sistemas Icteria en esclerticas Dolor en cuadrante superior derecho Examen fsico: Signos vitales: P/A: 110/70mmghpulso: 78x respiraciones: 18x temp: 37 Paciente consiente, orientada en tiempo, espacio y persona, ictericia generalizada, normocfalo, normo trmica, Pupilas isocricas, fotorreactivas, esclerticas ictricas, mucosas rosadas, bucofaringe normal, cuello mvil, trax, simtrico, expandible, pulmones: murmullo vesicular normal, Corazn: rtmico, no taquicardico, sin soplos, abdomen: ruidos gastrointestinales presentes, dolor en cuadrante superior derecho, Murphy negativo, no irritacin peritoneal, extremidades: mviles simtricas. IC: ictericia en estudio D/C coledocolitiasis

Nuevos Datos: Hematologa al ingreso: 13/6/2013 GB: 2.6 NEUTROFILOS: 67.8% HG:8.8 HCT 28.9 PLT: 307 GLUCOSA: 223.56 CREATININA: 0.79 BUM 5.45 ASAT: 109.63 ALAT 308.52 GGT:461.23 BBSS T 5.26 BBSS D: 3.82 BBSS I: 1.44 FA: 349.11 DHL: 249.17 AMILASA: 28.39 TP:13.6 TPT:26.5 LIPASA: 111.07 USG 14/6/2013: DILATACION DE LA VIA BILIAR INTRA Y EXTRA HEPATICA COLELITIASIS USG 15/6/2013: COLELITIASIS DILATACION DEL COLEDOCO A CONSIDERAR: COLEDOCOLITIASIS (PROBABLE LITO EN TERCIO DISTAL DEL COLEDOCO) HEMATOLOGIA 16/6/2013 GB: 4.18 NEUTROFILOS:73.10 HG: 11.80 HCT:40.70 PLT:292 GLUCOSA: 129.55 CREATININA: 0.93 BUM:7.53 ASAT:228.95 ALAT: 344.34 BBSS I: 2.43 BBSS D: 5.28 BBSS T: 7.71 FA:430.38 DHL: 276.74 AMILASA: 43.83 LIPASA: 259.76 GGT: 428.45 17/6/2013 ERCP: NO DEFECTOS DE LLENADO EN COLEDOCO VIA BILIAR DILATADA ESTENOSIS PAPILAR SEVERA VESICULA BILIAR EXCLUIDA SE REALIZA ESFINTEROTOMIA BILIAR AMPLIA 18/6/2013 Deteriora estado hemodinmica y clnico de paciente por lo que se realizan laboratorios control reportndose as: ASAT: 366.33 ALAT 442.39 BBSS T: 9.30 BBSS I: 1.57 BBSS D: 7.73 FA: 473.65 AMILASA 668.45 19/6/2013 GASOMETRIA: PH 7.45 PCO2: 29 PO2: 67 NA: 137 K: 2.7 CA: 4.17 GLUCOSA: 246 HCO3- 20.20 BE: -2.70 21/6/2013 ASAT: 63.49 ALAT: 191.19 GGT: 205.79 BBSS T: 13.34 BBSS D: 0.11 BBSS I: 13.23 AMILASA: 32.70 LIPASA: 120.73 SODIO:139.7 POTASIO: 3.90 CALCIO: 7.33

PLAN DIAGNOSTICO: PANCREATITIS POST ERCP

PLAN TRATAMIENTO NPO HNO CONTROL DE LABORATORIOS SIGNOS VITALES CADA 4 HORAS Y ANOTAR CONTROL DE INGESTA Y EXCRETA DESCOMPRESION GASTRICA ANALGESIA COMENTARIO: al momento paciente cursa con pancreatitis post ERCP, teniendo una puntuacin por APACHE II: 7 puntos, BISAP: 1 punto: mortalidad de o.1%, con Glasgow de 15 puntos, con Rx. Torax: liquido en cisura mayor , se decide colocar sonda nasogstrica, sonda Foley, se cuantifica la escreta e ingesta urinaria, con tratamiento analgsico con desketoprofeno, tratamiento antibitico con ampicilina mas sulbactam; en NPO HNO por lo que se administran soluciones Hartmann 1000 cc IV pasando a 175 cc/hora, se

monitorizara estrictamente, as mismo, se cuantificaran los signos vitales cada cuatro horas, segn evolucin se dictara nueva conducta.

FISIOPATOLOGA COLELITIASIS La colelitiasis o clculos biliares, es causada por la precipitacin de sustancias de la bilis en especial colesterol y bilirrubina. La bilis contiene sales biliares, colesterol, bilirrubina, lecitina, cidos grasos, agua y los electrlitos normales del plasma. Se ignora la funcin del colesterol presente en la bilis pero se cree que se trata de un subproducto de la formacin de sales biliares y su presencia se vincula con la funcin excretora de la bilis. El colesterol es insoluble en agua pero se vuelve soluble por accin de las sales biliares y la lecitina, que se combinan con la bilis y forman micelas. En la vescula biliar se produce la absorcin de agua y electrolitos y se concentra la bilis proveniente del hgado. La lecitina y las sales biliares no se absorben en la vescula biliar y por eso su concentracin aumenta junto con la del colesterol: de esta manera se mantiene la solubilidad del colesterol. La bilis que forma los clculos est sobresaturada con colesterol o bilirrubinato. Cerca del 80% de los clculos biliares estn compuestos principalmente por colesterol: el otro 20% consiste en clculos de pigmentacin negra o marrn compuestos por sales de calcio con bilirrubina. Muchos clculos son de composicin mixta. Hay tres factores que contribuyen a la formacin de clculos biliares: las anormalidades en la composicin de la bilis, la estasis biliar y la inflamacin de la vescula biliar. La formacin de clculos de colesterol se asocia con la obesidad y es ms frecuente en las mujeres, en especial en mujeres con embarazos mltiples o que toman anticonceptivos orales. Todos estos factores producen una mayor excrecin de colesterol del hgado hacia la bilis. Los estrgenos reducen la sntesis de cidos biliares en la mujer. COLEDOCOLITIASIS Es la presencia de clculos en la va biliar principal. Los clculos as impactados pueden ser pequeos o de gran tamao, nicos o mltiples y tienden a aparecer en un 6-12% de los pacientes con colelitiasis. Clnica: Dolor clico seguido de ictericia, que tiene las siguientes caractersticas: Dolorosa Prurito

Acolia Coluria Intermitente: ya que el clculo se moviliza.

COLANGIOPANCREATOGRAFA RETRGRADA ENDOSCPICA Estudio diagnstico y teraputico del pncreas y la va biliar, combina la endoscopa con los Rayos X para su realizacin, el gastroenterlogo es el especialista que suele practicarlo. Se suele abreviar CPRE o ERCP (del ingls Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography)

Se utiliza un duodenoscopio, que es un endoscopio de una longitud mayor a la del gastroscopio (que se usa para la esofagogastroduodenoscopia) que adems tiene visin lateral (la mayora de endoscopios tiene visin frontal). La visin lateral permite la localizacin de la papila mayor o ampolla de Vater y de la papila menor o accesoria, ambas se encuentran en la segunda porcin de duodeno. Usualmente es el ampolla de Vater el punto de inters ya que es a travs de esta que drena tanto la va biliar como el conducto pancretico principal. La papila menor solo es de inters en el estudio de una anomala congnita llamada pncreas divisum. Al canular el mpula de Vater se puede inyectar medio de contraste y es all cuando entran a funcionar los Rayos X, por medio de fluoroscopa que es un estudio dinmico. Se obseva como en una pelcula cmo avanza el medio de contraste y dibuja la va biliar o pancretica. Permite determinar su anatoma y detectar deformidades, presencia de clculos, de tumores o de estrecheces. Si se detecta alguna anormalidad, con frecuencia se pasa a la fase teraputica. TERAPUTICA ENDOSCPICA Enfermedades como los clculos de la va biliar (coledocolitiasis), los tumores de la va biliar y pancretica, las obstrucciones postquirrgicas, los pseudoquistes del pncreas, la disfuncin del esfnter de Oddi y el pncreas divisum son candidatos a teraputica endoscpica por medio de la CPRE. Los procedimientos que se realizan con mayor frecuencia son: Papilotoma o Esfinterotoma: Se realiza con una cnula que tiene un hilo cortante en su punta llamado papilotomo. Consiste en cortar las fibras del esfnter ubicado en el mpula de Vater, llamado esfnter de Oddi. Es de utilidad en la mayora de patologas arriba mencionadas ya que permite la introduccin de otros instrumentos teraputicos y adems facilita la extraccin de clculos biliares. Barrido con baln: Es de utilidad para extraer las clculos de la va biliar. Se introduce una cnula que tiene un baln inflable en su punta. El baln pasa estando desinflado y se coloca distal a la piedra, entonces se infla y con esto se empuja la piedra extrayndola.

Barrido con canasta: Es similar al barrido con baln pero consiste en una canasta que se abre en la va biliar y se manipula hasta colocar el clculo en su interior. Una vez colocada se cierra para atrapar la piedra y luego se extrae. Litotripsia: De manera similar, se captura la piedra con la canasta, solo que se ejerce presin sobre la piedra hasta desintegrarla para luego poderla extraer. Es de utilidad en los clculos de mayor tamao que no pueden ser extrados en una pieza a pesar de la esfinterotoma. Dilatacin: Se usa en va biliar y en va pancretica, tanto en estrecheces benignas (postquirrgicas, traumticas) como en malignas (colangiocarcinoma, cncer de la cabeza del pncreas). Se utilizan dilatadores inflables o de dmetro creciente. Posterior a la dilatacin suele colocarse un stent en el rea estrecha que mantiene la premeabilidad de la va. Colocacin de stents: El stent es un tubo plstico o de metal cuya funcin es permitir el drenaje de la va donde se coloque. Se usa en tumores y en estrecheces benignas. Los plsticos son temporales y se remueven meses o das despus, los metlicos son permanentes y por tanto, solo se usan en neoplasias comprobadas con fines teraputicos y selectivos fines. Complicaciones Es un procedimiento seguro, sin embargo no est exenta de compilaciones. La ms frecuente es la pancreatitis post CPRE. Es inducida por la inyeccin de medio de contraste a la va biliar o por el edema del esfnter que impide un drenaje adecuado del jugo pancretico. Se presenta en un 6% de todas las CPRE. Algunos factores aumentan su incidencia como una va biliar no dilatada, el ser mujer, el ser joven, la canulacin dificultosa y la realizacin de esfinterotoma. Otras complicaciones menos frecuentes pero potencialmente ms peligrosas son la perforacin intestinal, el sangrado y la colangitis. Tambin se agregan las complicaciones relacionadas con la sedacin del paciente y no con el procedimiento como son la broncoaspiracin y el paro respiratorio. Todas las complicaciones pueden ser tratadas y constantemente hay nuevas opciones para disminuir algunas como la pancreatitis post CPRE. PANCREATITIS: La pancreatitis es la inflamacin del pncreas. Esto ocurre cuando las enzimas pancreticas (especialmente la tripsina) que digieren la comida se activan en el pncreas en lugar de hacerlo en el intestino delgado. La inflamacin puede ser sbita (aguda) o progresiva (crnica). La pancreatitis aguda generalmente implica un solo "ataque", despus del cual el pncreas regresa a su estado normal. La pancreatitis aguda severa puede comprometer la vida del paciente. En la pancreatitis crnica, se produce un dao permanente del pncreas y de su funcin, lo que suele conducir a la fibrosis (cicatrizacin).

Tipos Aguda: inflamacin aguda del pncreas. Sus causas ms frecuentes son clculos procedentes de la vescula (colelitiasis) con un 38%,1 y el alcohol (en general consumo muy elevado de alcohol de forma continuada) con un 36%,1 aunque tambin la ingesta abundante de grasas contribuye a su aparicin. El sntoma principal es de dolor abdominal epigstrico (es decir en la zona central superior del abdomen) que puede irradiarse a espalda por los costados (en cinturn). En un 80% de los casos la enfermedad tiene un curso leve, recuperndose el paciente totalmente en 2 o 3 das. En un 20% la evolucin es grave, pudiendo ocasionar hipotensin, fallo respiratorio, fallo renal, necrosis de pncreas (parte de la glndula muere, y puede posteriormente infectarse) y/o pseudoquistes (bolsas de lquido dentro del abdomen). La mortalidad global de la pancreatitis aguda es del 4 al 8%. El tratamiento consiste en frmacos para el dolor, ayuno absoluto, fluidos intravenosos, y en casos graves antibiticos (para impedir la infeccin de la necrosis pancretica) y nutricin por sonda nasoyeyunal (tubo de alimentacin que descarga el alimento en el yeyuno, dentro del intestino delgado) o intravenoso por va central. Una vez superado el episodio, si era debido a colelitiasis, debe extirparse la vescula por ciruga. Complicaciones. La pancreatitis puede complicarse, como el absceso pancretico, la pancreatitis necro-hemorrgica, el pseudoquiste pancretico, que ameritan manejo quirrgico, mediante una laparotoma con abdomen abierto, y lavados peritoneales programados. La marsupializacin consiste en dejar el pncreas exteriorizado. Crnica: inflamacin crnica del pncreas caracterizada por fibrosis del mismo (tejido cicatrizal) y en ocasiones calcificaciones (acmulos de calcio, visibles en pruebas de imagen como la radiografa o el escner). Produce dolor abdominal (crnico o en ataques agudos repetidos), diabetes (por prdida de la produccin de insulina) y prdida de grasa por las heces (por prdida de la lipasa, protena que digiere las grasas). Un episodio de pancreatitis consiste en que las enzimas del pncreas se activan masivamente, causando la muerte del propio tejido pancretico y a menudo, una hemorragia alrededor del tejido muerto. La pancreatitis es grave, y sin tratamiento puede llegar a causar la muerte de la persona afectada en unos das. Causas El ochenta por ciento de las pancreatitis es causado por clculos biliares y alcohol. Los clculos biliares son la causa ms comn de pancreatitis aguda.2 El alcohol es la etiologia ms comn de pancreatitis crnica.3 4 5 6 7 Causas ms frecuentes o comunes de pancreatitis Clculos biliares que bloquean el conducto pancretico. La ms frecuente en pases con alta tasa de litiasis biliar. La ingesta abundante y copiosa de grasas.

Abuso de alcohol, que ocasiona el bloqueo de los conductillos pancreticos pequeos.

Otras causas de la pancreatitis Trauma abdominal o ciruga Insuficiencia renal Hipercalcemia Enfermedades autoinmunes como Lupus Fibrosis qustica Presencia de un tumor Picadura de avispas, abejas africanas y escorpin Algunos medicamentos: corticosteroides como prednisolona,isoniacida, diureticos como furosemida y clorotiazida, drogas para el HIV como didanosina y pentamidina, el anticonvulsivante cido valproico, agentes quimioterpicos como L-Asparaginasa y Aziatoprina y antihistaminicos del tipo betametasona. Causas Infecciosas Un buen nmero de agentes infecciosos han sido reconocidos como causas de la pancreatitis. Virus Legionella Coxsackie virus Leptospira Citomegalovirus Mycoplasma Hepatitis A Salmonella Hepatitis B Hongos Herpes simplex virus Aspergillus Parotiditis Parasitos Virus varicela-zster Ascaris Paramyxo virus (paperas) Cryptosporidium Bacterias Toxoplasma Sntomas y Signos Seales de pancreatitis aguda: Dolor abdominal superior Dolor abdominal que se irradia hacia la espalda El dolor abdominal que se siente peor despus de comer Nusea Vmitos Sensibilidad al tocar el abdomen La pancreatitis crnica signos y sntomas: Dolor abdominal superior Indigestin Bajar de peso sin intentarlo, heces aceitosas y de olor desagradable (esteatorrea) Puede observarse algunas veces color amarillo de la piel y ojos (Ictericia).

ESCALA APACHE II

Pancreatitis biliar

Ingreso

Edad >70 aos Leucocitos >18.000/mm3 Glucosa >220 mg/dl LDH >400 U/l GOT >250 U/l

48 horas de hospitalizacin

Cada Hto >10 Urea >2 Calcio srico <8 Dficit base >5 Dficit volumen >4 l

puntos mg/dl mg/dl mMol/l

Pancreatitis no biliar

Ingreso

Edad >55 Leucocitos>16.000 Glucosa >200 LDH >350 GOT >250 U/l

aos mm3 mg/dl U/l

48 horas de hospitalizacin

Cada Hto >10 Urea >5 Calcio srico <8 paO2 <60 mm Dficit base >4 Dficit volumen >6 l

puntos mg/dl mg/dl Hg mMol/l

LDH: lctico-deshidrogenasa: GOT: transaminasa oxalactica; Hto: hematocrito;paO2: presin arterial de O2.

glutmico-

UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA CENTRO UNIVERSITARIO DE OCCIDENTE DIVISION CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA DE MEDICINA EPS HOSPITALARIO

PANCREATITIS POST ERCP

PERCY EMMANUEL QUEME SERRANO 200630804

HOSPITAL NACIONAL DE HUEHUETENANGO DEPARTAMENTO DE CIRUGIA

HUEHUETENANGO, 28 DE JUNIO DE 2013