LAPORAN TUTORIAL BLOK KEDOKTERAN KOMUNITAS

Modul 1 PROTEIN ENERGY MALNUTRITION

OLEH : KELOMPOK I

Dosen Tutor :
dr. ASMARANI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HALUOLEO KENDARI 2012

KELOMPOK I

1. SEMUEL PALALANGAN 2. MUH. ALIM AL-FATH 3. SITTI RAHMADANI SARANANI 4. WA ODE SHARLY SAERA 5. ZIFFA SHINTA FAUZIAH 6. NITA ANUGERAWATI 7. ESTIANI NINGSIH 8. RIZKY AMELIA BARLIAN 9. YULIANA DIADI 10. SITI WAHIDATUN ASRIANI

K1A1 09 009 K1A1 09 015 K1A1 09 021 K1A1 09 027 K1A1 09 039 K1A1 09 045 K1A1 09 050 K1A1 09 051 K1A1 09 056 K1A1 09 057 K1A1 09 063 K1A1 09 033 K1A1 09 003

11. RIDHA NUR RAHMA ARIANI

12. ARSYAWATI 13. SUHARDIMANSYAH

MODUL: MALNUTRISI ENERGI PROTEIN I. Skenario seorang anak perempuan, umur 6 bulan di bawa ibunya ke puskesmas dengan sering mencret sejak 1 bulan terakhir. Riwayat pemberian makan ASI diberikan sampai 3 bulan, selanjutnya air tajin sampai sekarang. Riwayat kelahiran : BBL 2900 gram, PB 48 cm. Pemeriksaan fisik didapatkan BB 6 kg, PB 60 cm, telapak tangan tampak pucat. Ditemukan edema pada tungkai bawah dan abdomen. Tampak otore pada telinga kanan dan kiri. Hati teraba 2 cm di bawah arkus costa, laboratorium Hb 5 gr/dl.

II.

Kata Sulit Otore Mencret Air Tajin

: sekret dari telinga (Kamus Kedokteran DORLAND) : Buang air besar yang konsistensinya lebih cair dengan frekuensi lebih

dari 3 kali per hari. : merupakan cairan putih kental yang di hasilkan oleh beras ketika kita

memasak nasi. Karena mengandung partikel beras, air tajin mengandung karbohidrat.

III.

Kata Kunci

1. Bayi 6 bulan 2. Mencret selama 1 bulan 3. Pemberian ASI hanya sampai 3 bulan, selanjutnya air tajin 4. Riwayat kelahiran; BBL: 2900 gr, PB: 48 cm 5. Telapak tangan pucat 6. Udem tungkai bawah dan abdomen 7. Pemfis; BB: 6 kg, PB: 60 cm 8. Otore telinga kanan dan kiri 9. Hati teraba 2 cm di bawah arcus costa 10. Laboratorium; Hb: 5 gr/dl

IV.

Pertanyaan

1. Berapakah nilai normal bayi pada umur 6 bulan dan nilai normal Hb pada kasus? 2. Bagaimana patogenesis dari gejala-gejala yang timbul dari skenario? 3. Apa saja manfaat air tajin dan kandungannya sehingga bisa menggantikan ASI? 4. Jelaskan klasifikasi dari PEM ? 5. Bagaimana cara menentukan status gizi pada kasus? 6. Apa saja diferential diagnosis dari skenario? 7. Bagaimana langkah-langkah diagnosis?

V.

Jawaban Pertanyaan

1. Nilai normal Tabel berat badan dan panjang rata-rata bayi berumur 0-1 tahun Perempuan Umur 0 1 bulan 2 bulan 3 bulan 4 bulan 5 bulan 6 bulan 7 bulan 8 bulan 9 bulan 10 bulan 11 bulan 12 bulan Berat (g) 3014 3787 4845 5430 6087 6506 6803 7147 7361 7500 7637 7791 8010 Panjang (cm) 48 52 56 57 61 62 63 64 66 67 69 69 70

Kadar Hb normal menurut WHO 1972 : Pria dewasa Wanita hamil Wanita tidak hamil Anak 6 bulan-6 tahun Anak 6 tahun-14 tahun (kadar normal/100 ml darah) : 13 gram : 11 gram : 12 gram : 11 gram : 14 gram

2. Patogenesis Gejala : a. Diare Patomekanisme dasar yang menyebabkan timbulnya diare yaitu: 1) Gangguan osmotik Akibat terdapatnya makanan atau zat yang tidak dapat diserap akan menyebabkan tekanan osmotik dalam ronggga usus meninggi, sehingga terjadi pergeseran air dan elektrolit ke rongga usus. Isi rongga usus akan berlebihan ini akan merangsang usus untuk mengeluarkannya sehingga timbul diare. 2) Gangguan sekresi Akibat rangsangan tertentu (misal oleh toksin) pada dinding usus akan terjadi peningkatan sekresi air dan elektrolit ke dalam rongga usus dan selanjutnya diare timbul karena terdapat peningkatan isi rongga usus. 3) Gangguan motalitas usus Hiperperistaltik akan mengakibatkan berkurangnya kesempatan usus untuk menyerap makanan, sehingga timbul diare. Sebaliknya bila peristaltic usus menurun akan mengakibatkan bakteri tumbuh berlebihan yang selanjutnya dapat menimbulkan diare pula. Mekanisme Diare pada kasus ada 2 kemungkinan: a) Gangguan osmotik

Pemberian air tajin pada bayi yang berumur kurang dari 6 bulan (sejak umur 3 bulan) tidak dapat diserap dengan baik oleh usus bayi karena di samping fungsi usus bayi yang belum sempurna air tajin juga mengandung glukosa yang sulit diserap berbeda dengan pemberian ASI karena pada ASI mengandung laktosa yang mudah diserap dengan kata lain cocok untuk usus bayi. Sehingga dengan pemberian air tajin ini yang tidak dapat diserap akan menyebabkan tekanan osmotik dalam rongga usus meninggi, sehingga terjadi pergeseran air dan elektrolit ke rongga usus. Isi rongga usus akan berlebihan ini akan merangsang usus untuk mengeluarkannya sehingga timbul diare. b) Diare karena infeksi (gangguan sekresi ) Pada anak dengan gizi buruk yaitu karena kekurangan energi, protein dan mikronutrisi lainnya maka akan daya imunnya akan menurun. Sehingga mudah terjadi infeksi. Akibat dari infeksi ini bisa menyebabkan jasad renik yang masih hidup ke dalam usus halus setelah berhasil melewati rintangan asam lambung. Jasad renik ini berkembang biak (multiplikasi) di dalam usus halus kemudian mengeluarkan toksin dan akibat dari toksin tersebut terjadi hipersekresi yang selanjutnya akan menimbulkan diare. b. Edem Pada kasus bayi berumur 3 bulan hanya diberi air tajin dimana air tajin ini tidak dapat dicerna dengan baik oleh usus bayi sehingga kandungan-kandungan zat gizi dalam air tajin tersebut tidak dapat diserap dengan baik. Salah satu zat gizi tersebut adalah protein. Dimana apabila kekurangan protein dalam diet, akan terjadi kekurangan berbagai asam amino esensial dalam serum yang diperlukan untuk sintesis dan metabolisme. Bila diet cukup mengandung karbohidrat, maka produksi insulin akan meningkat dan sebagian asam amino dalam serum yang jumlahnya sudah kurang tersebut akan disalurkan kejaringan otot. Makin berkurangnya asam amino dalam serum ini akan menyebabkan kurangnya produksi albumin oleh hepar sehingga terjadi hipoalbuminemia yang mengakibatkan penurunan tekanan onkotik plasma sehingga cairan dari intravascular bergeser ke intertisium yang kemudian berakibat timbulnya edema.

c. Hepatomegali Defisiensi protein dapat menyebabkan gangguan pembentukan betalipoprotein, sehingga transport lemak dari hati ke depot lemak terganggu, sehingga terjadi akumulasi lemak di hepar akibatnya terjadi penimbunan lemak dalam hati sehingga terjadi hepatomegali.

d. Anemia Hipoproteinemia, keadaan ini menyebabkan kekurangan produksi eritropoietin akibatnya Produksi eritrosit juga berkurang. Hipoproteinemia juga bisa menyebabkan stem sel tidak berkembang. Dimana stem sel ini yang berdiferensiasi menjadi CFU-S (unit pembentuk koloni limpa), CFU-B (unit pembentuk koloni blas), kemudian baru membentuk CFU-E (unit pembentuk koloni eritrosit). Eritrosit mengandung hemoglobin (Hb) yang mengangkut O2 dari paru-paru ke jaringan. Jumlah total eritrosit dalam sirkulasi diatur sedemikian rupa agar cukup untuk menyulai O2 ke seluruh jaringan. Sehingga bila stem sel tersebut anemia. Bisa juga diakibatkan karena kurangnya absorbi besi dari makanan yang dimakan oleh bayi. Dimana besi (Fe++) ini penting dalam pembentukan heme. Heme kemudian bergabung dengan rantai polipeptida panjang globin tidak berkembang maka pada ujungnya akan terjadi

membentuk hemoglobin. Tapi bila besi (Fe++) ini berkurang maka pembentukan Hb juga terganggu yang akhirnya menyebabkan anemia.

e. Otore Pada anak dengan gizi buruk yaitu karena kekurangan energi, protein dan mikronutrisi lainnya maka akan daya imunnya akan menurun. Ditambah lagi pemberian ASI Cuma sampai umur 3 bulan, sehingga bayi tersebut memiliki resiko untuk terkena ISPA. Dimana salah satu penyebab otore pada bayi yaitu riwayat ISPA sebelumnya dimana bakteri-bakteri bisa dengan mudah berpindah ke telinga tengah melalui tuba auditiva yang menginfeksi dan mengakibatkan peradangan pada telinga tengah sehingga terjadi otore.

3. Manfaat air tajin : Dalam kehidupan sehari-hari tidak semua orang suka meminum air susu maka air tajin dapat menjadi pilihan (Saleh,2004). Walaupun kandungan dalam air tajin jauh lebih kecil bila dibandingkan dengan susu formula namun dapat menjadi solusi pengganti susu bagi masyarakat terutama masyarakat menengah kebawah. Selain itu, hebohnya bakteri patogen, E.sakazakii yang terdapat pada susu formula membuat masyarakat berpikir ulang untuk mencari pilihan lain untuk melengkapi kebutuhan nutrisi anak mereka. Salah satu alternatifnya adalah air tajin. Air tajin adalah air rebusan beras atau air putih hasil dari memasak beras. Kadar protein air tajin ternyata lebih banyak dari susu kedelai maupun susu sapi yang hanya 3% sedangkan air tajin 7 % juga menjadi salah satu pertimbangan sedangkan kandungan kalsium 6 g. (Direktorat Gizi,1996). Di desa-desa air tajin dimanfaatkan sebagai makanan pendamping air susu,hal itu disebabkan karena tidak adanya susu dan karena mahalnya harga susu. Air tajin mengandung banyak glukosa yaitu 21 % yang akan mempermudah penyerapan elektrolit selain itu ada 2 macam poliglukosa yang dapat membuat feses lebih padat, air tajin juga mengandung protein yaitu 7-10%, vitamin dan mineral seperti B1, B6, polisakarida, dan kalsium dan juga air tajin bebas dari bahan pengawet sehingga air tajin terbebas dari kemungkinan zat-zat kimia yang tidak diinginkan masuk kedalam tubuh dibandingkan

dengan susu yang didalamnya ditambahkan bahan tambahan pangan. Air tajin dapat diperoleh atau tanpa adanya biaya tambahan proses pembuatan air tajin tanpa waktu yang lama dan air tajin efektif untuk mengatasi diare dan juga dibandingkan oralit karena air tajin mengandung glukosa, protein dan mineral yang mudah diserap. Disebutkan bahwa bayi yang sudah mendapatkan makanan padat,pemberian air tajin dapat diberikan kapan saja. Biasanya air tajin diberikan dengan perbandingan botol air tajin dan air panas biasa. Mengenai ukuran pemberian disesuaikan dengan kemampuan bayi. Ada yang cukup diberikan 5-6sendok makan sehari. Air tajin yang paling baik, adalah dari beras yang belum dislip atau masih ada kulit arinya. Jadi vitamin yang bermanfaat masih banyak terkandung dalam beras tersebut. Beras merah merupakan beras terbaik penghasil air tajin.

4. Klasifikasi PEM : 1) Wellcome Trust classification (BB/U) a. Kwashiorkor: BB 60 80% dari BB yang seharusnya, menurut umur dengan edema. b. Undernutrition: BB 60 80% dari BB yang seharusnya, menurut umur tanpa edema. c. Marasmus: BB < 60% dari BB yang seharusnya menurut umur tanpa edema. d. Marasmic kwashiorkor: BB < 60% dari BB yang seharusnya menurut umur dengan edema. 2) WHO Moderate undernutrition Symmetrical edema Weight for height (measure of wasting) Height for age (measure of stunting) No SD score -2 to -3 (70-79% of expected) SD score -2 to -3 (80-89% of expected) Severe undernutrition Yes SD score < -3 (<70% of expected) SD score < -3 (<85% of expected)

3)

Menurut Gomes

BB anak dibandingkan BB baku menurut umur. PEM ringan PEM berat : BB = 76 90% BB baku

PEM sedang :BB = 61 75% BB baku :BB < 60 % BB baku

5. Status Gizi pada kasus: Dik : BBL = 2900 gr PBL = 48 cm BB = 6000gr = 6kg PB = 60 cm Dit : status gizi=..?? Penyelesaian : Berdasarkan gambaran klinik dan keadaan umum anak, dilakukan koreksi edema 20%. Koreksi edema = 6 kg x 20% = 1,2 kg Jadi, BB actual anak = 6 kg 1,2 kg = 4,8 kg = 4.800 gram Sehingga berdasarkan growth chart: BB/BBU = 4,8 kg / 6,3 kg x 100% = 76,19 % (PEM ringan) Pada kasus terjadi PEM ringan dengan persentase 76,19 % +edem sehingga dikatakan Kwashiorkor

6. Diferensial Diagnosa : Kwashiokor Marasmus Marasmus Kwashiokor Perempuan 6 bulan Mencret 1 bulan Udem Tungkai & Abdomen + + + + + + + +

Otore Anemia Hepatomegaly Status Gizi

+ + + +

+/-

+ + + -

7. Langkah-langkah diagnosis : 1. Anamnesa: riwayat dietetic anak, penyakit yang pernah diderita, status ekonomi orang tua. Dengan anamnesis ini juga kita membedakan apakah anak ini menderita malnutrisi primer atau sekunderKeadaan lingkungan social ekonomi 2. Pemeriksaan fisik Inspeksi : Rambut mudah dicabut, kering, halus, rapuh, hipopigmentasi, Bulu mata panjang dan lentik, Moon face, Pucat, kurus, Edema dan ascites Kulit crazy pavement dermatosis Palpasi dan perkusi: Pitting edem, Pembesaran hati (Hepatomegali). 3. Pemeriksaan penunjang Laboratorium. Darah perifer. Hipoglikemi dan hipoalbuminemia Hb menilai anemia Apusan tinja untuk menentukan penyebab diare

PA. adanya perlemak hati

VI.

Pembahasan Diferensial Diagnosa

A. Kwashiorkor

Kwasiorkhor merupakan suatu bentuk malnutrisi yang terjadi akibat defisiensi protein. Penyakit ini merupakan bentuk malnutrisi paling banyak didapatkan di dunia ini, pada dewasa ini,terutama sekali pada wilayah-wilayah yang masih terkebelakangan bidang industrinya. Walaupun sebab utama penyakit ini ialah defisiensi protein, tetapi karena biasanya bahan makanan yang dimakan itu juga kurang mengandung nutrien lainnya,

maka defisiensi protein disertai defisiensi kalori sehingga sering penderita menunjukkan baik gejala kwashiorkor maupun marasmus. Kwashiorkor biasanya terjadi pada umur 1-4 tahun, namun dapat juga terjadi pada bayi. Banyak hal yang menjadi penyebab kwashiorkor, namun faktor paling mayor adalah menyusui, yaitu ketika ASI digantikan oleh asupan yang tidak adekuat atau tidak seimbang. Kwasiorkhor juga dapat disebabkan oleh penyakit akut, gastroenteritis atau infeksi lain. Etiologi Penyebab terjadinya kwashiorkor adalah inadekuatnya intake protein yang berlansung kronis. Faktor yang dapat menyebabkan hal tersbut diatas antara lain (5): 1) Pola makan Protein (dan asam amino) adalah zat yang sangat dibutuhkan anak untuk tumbuh dan berkembang. Meskipun intake makanan mengandung kalori yang cukup, tidak semua makanan mengandung protein/ asam amino yang memadai. Bayi yang masih menyusui umumnya mendapatkan protein dari ASI yang diberikan ibunya, namun bagi yang tidak memperoleh ASI protein adri sumber-sumber lain (susu, telur, keju, tahu dan lain-lain) sangatlah dibutuhkan (6). Kurangnya pengetahuan ibu mengenai keseimbangan nutrisi anak berperan penting terhadap terjadi kwashiorkhor, terutama pada masa peralihan ASI ke makanan pengganti ASI (2). 2) Faktor sosial Hidup di negara dengan tingkat kepadatan penduduk yang tinggi, keadaan sosial dan politik tidak stabil (7), ataupun adanya pantangan untuk menggunakan makanan tertentu dan sudah berlansung turun-turun dapat menjadi hal yang menyebabkan terjadinya kwashiorkor (5). 3) Faktor ekonomi

Kemiskinan keluarga/ penghasilan yang rendah yang tidak dapat memenuhi kebutuhan berakibat pada keseimbangan nutrisi anak tidak terpenuhi, saat dimana ibunya pun tidak dapat mencukupi kebutuhan proteinnya (2). 4) Faktor infeksi dan penyakit lain Telah lama diketahui bahwa adanya interaksi sinergis antara MEP dan infeksi. Infeksi derajat apapun dapat memperburuk keadaan gizi. Dan sebaliknya MEP, walaupun dalam derajat ringan akan menurunkan imunitas tubuh terhadap infeksi. Tanda dan gejala Kwasiorkhor. Pada anak kwasiorkhor terdapat edema (peripheral dan periorbital), moon face, protrusi abdomen karena otot abdominal melemah, usus berdistensi, hati membesar, dan adanya ascites. Kulit kering, tipis, keriput, lesi kulit hipopigmentasi, deskuamasi, dan hipopigmentasi yang berselang-seling sehingga timbul gambaran cat terkelupas. Kelainan rambut antara lain penurunan warna secara keseluruhan atau pitapita gelap dan pucat pada rambut, tekstur yang halus, dan kurangnya daya lekat rambut kek kulit kepala. Tidak seperti pada marasmus, kekurangan protein yang mencolok menyebabkan sangat berkurangnya kompartemen protein visera sehingga terjadi hipoalbuminemia yang menyebabkan edema generalisata dan dependen. Berat anak dengan kwasiorkhor berat biasanya 60-80% dari normal. Namun, penurunan berat yang sesungguhnya tersamar oleh peningkatan retensi cairan (edema). Perbedaan lain dengan marasmus adalah bahwa lemak subkutis dan massa otot relative tidak terpengaruh. Gambaran lain ynag membedakan kwasiorkhor dengan marasmus adalah perlemakan hati. Pada kwasiorkhor, terjadi perlemakan hati yang membesar (akibat berkurangnya sintesis protein pengangkut B-lipoprotein) dan anak kwasiorkhor kecenderungan

mengalami apati, gelisah, dan kehilangan nafsu makan. Diagnosis Diperlukan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang teliti untuk menentukan tipe, keparahan, karakter, derajat dehidrasi, serta adanya infeksi. Penting untuk mengetahui kemungkinan adanya pneumonia, tuberculosis, meningitis, malaria, diare, dan kondisi lain yang membutuhkan perhatian dan penanganan segera.

Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan adalah protein serum atau albumin serum, tinja rutin, urin, dan pemeriksaan hematologi. Protein serum atau albumin memberikan gambaran umum mengenai keparahan defisiensi protein dan merupakan pemeriksaan laboratorium yang cocok untuk memperkirakan penanganan. Menentukan volume urin, densitas, dan pH membantu dalam evaluasi dehidrasi dan ketidakseimbangan elektrolit. Pemeriksaan mikroskopik sedimen urin untuk melihat adanya infeksi urinaria yang membutuhkan penanganan yang segera. Pemeriksaan urine juga membantu mendeteksi gangguan ginjal yang mungkin menjadi penyebab edema. Tingkat keparahan dan jenis anemia juga harus ditentukan, untuk selanjutnya dijadikan panduan dalam terpai tambahan. Pemeriksaan tinja untuk melihat adanya amebiasis dan shigellosis, agar dapat ditangani selanjutnya. Penanganan Penatalaksanaan dapat dibagi menjadi tiga fase : 1. Fase inisial / akut (2-10 hari). Penanganan komplikasi seperti dehidrasi, hipoglikemia, dan infeksi. Mulai pemberian terapi diet. 2. Fase penyembuhan / rehabilitasi (2-6 minggu). Peningkatan intake diet dan peningkatan berat badan. 3. Fase follow up (6-26 minggu) Langkah pertama dalam menangani PEM adalah untuk memperbaiki gangguan cairan dan elektrolit serta menangani infeksi. Pada Kwashiorkor dengan tanda klinis dehidrasi, akibat diare yang sedang dan parah : terjadi dehidrasi, hiperosmolaritas, dan kehilangan berbagai anion dan kation, utamanya kehilangan potassium. Segera diberikan larutan hipotonik buffer intravena untuk mengatasi asidosis dan hiperosmolaritas, serta mulai mengoreksi dehidrasi dan oligouria. Pemberian larutan yang terdiri dari 1/6 molar sodium lactate, larutan Ringers, dan glukosa 3%. Laktat pada larutan ini mengatasi asidosis, glukosa menghilangkan ketosis dan larutan Ringers mengoreksi hipocalcemia dan kehilangan potassium. Dosis bervariasi dari 40-50 cc/kg intravena, dengan 40-50 tetes/menit.

Pemberian diuresis dapat dimulai setelah penanganan awal dilakukan. Kemudian dilanjutkan dengan larutan Darrows (Darrows solution per 1000 ml mengandung : NaCl-3,0 g, KCL-2.7 g, dan NaHCO3-4.4 g) 20-25 tetes/menit dengan dosis 90-110 cc/kgBB/hari, dan pemberian glukosa 5% tambahan dalam larutan salin normal ataupun Ringers untuk mengganti kehilangan cairan. Biasanya pemberian cairan pada 24 jam pertama yaitu 150-200 cc/kgBB. Penanganan infeksi. WHO merekomendasikan pemberian antibiotik spektrum luas pada semua anak dengan PEM berat. Pemberian antibiotik spektrum luas seperti cotrimoxazole (sulfamethoxazole 20 mg + trimethoprin 4 mg)/kg 2 x sehari, walaupun tanpa tanda infeksi, tetap diberikan. Langkah selanjutnya (setelah 24-48 jam pada anak-anak) yaitu memberikan makronutrien melalui terapi diet. Formula milk-based (berbahan dasar susu) merupakan terpai pilihan. Pada awal diet, pemberian diet secara ad libitum (sesuai dengan keinginan pasien). Setelah satu minggu, intake harus mendekati 175 kcal/kg dan 4g/kg protein bagi anak-anak dan 2 g/kg protein bagi orang dewasa. Multivitamin harian juga ditambahkan.

B. Marasmus

Marasmus ialah suatu bentuk kurang kalori-protein yang berat. Marasmus disebabkan oleh defisiensi kalori dan energi. Keadaan ini merupakan hasil akhir dari interaksi antara kekurangan makanan dan penyakit infeksi. Selain faktor lingkungan, ada beberapa faktor lain pada diri anak sendiri yang dibawa sejak lahir, diduga berpengaruh terhadap terjadinya marasmus (6). sebagai berikut:
1. Masukan makanan yang kurang

Secara garis besar sebab-sebab marasmus ialah

Marasmus terjadi akibat masukan kalori yang sedikit, pemberian makanan yang tidak sesuai dengan yang dianjurkan akibat dari ketidaktahuan orang tua si anak; misalnya pemakaian secara luas susu kaleng yang terlalu encer.
2. Infeksi

Infeksi yang berat dan lama menyebabkan marasmus, terutama infeksi enteral misalnya infantil gastroenteritis, bronkhopneumonia, pielonephritis dan sifilis kongenital.
3. Kelainan struktur bawaan

Misalnya: penyakit jantung bawaan, penyakit Hirschprung, deformitas palatum, palatoschizis, micrognathia, stenosis pilorus, hiatus hernia, hidrosefalus, cystic fibrosis pancreas.
4. Prematuritas dan penyakit pada masa neonatus

Pada keadaan-keadaan tersebut pemberian ASI kurang akibat reflek mengisap yang kurang kuat.
5. Pemberian ASI

Pemberian ASI yang terlalu lama tanpa pemberian makanan tambahan yang cukup.
6. Gangguan metabolic

Misalnya: renal asidosis, idiopathic hypercalcemia, galactosemia, lactose intolerance.

7. Tumor hypothalamus

Jarang dijumpai dan baru ditegakkan bila penyebab marasmus yang lain telah disingkirkan.
8. Penyapihan

Penyapihan yang terlalu dini disertai dengan pemberian makanan yang kurang akan menimbulkan marasmus.
9. Urbanisasi

Urbanisasi mempengaruhi dan merupakan predisposisi untuk timbulnya marasmus; meningkatnya arus urbanisasi diikuti pula perubahan kebiasaan penyapihan dini dan kemudian diikuti dengan pemberian susu manis dan susu yang terlalu encer akibat dari tidak mampu membeli susu; dan bila disertai dengan infeksi berulang, terutama gastro enteritis akan menyebabkan anak jatuh dalam marasmus.

patofisiologi Sebenarnya malnutrisi merupakan suatu sindrom yang terjadi akibat banyak faktor. Faktor-faktor ini dapat digolongkan atas tiga faktor penting yaitu : tubuh sendiri (host), agent (kuman penyebab), environment (lingkungan). Memang faktor diet

(makanan) memegang peranan penting tetapi faktor lain ikut menentukan). Gopalan menyebutkan marasmus adalah compensated malnutrition. Dalam keadaan kekurangan makanan, tubuh selalu berusaha untuk mempertahankan hidup dengan memenuhi kebutuhan pokok atau energi. Kemampuan tubuh untuk mempergunakan karbohidrat, protein dan lemak merupakan hal yang sangat penting untuk mempertahankan kehidupan; karbohidrat (glukosa) dapat dipakai oleh seluruh jaringan tubuh sebagai bahan bakar, sayangnya kemampuan tubuh untuk menyimpan karbohidrat sangat sedikit, sehingga setelah 25 jam sudah dapat terjadi kekurangan. Akibatnya katabolisme protein terjadi setelah beberapa jam dengan menghasilkan asam amino yang segera diubah jadi karbohidrat di hepar dan di ginjal. Selama puasa jaringan lemak dipecah jadi asam lemak, gliserol dan keton bodies. Otot dapat mempergunakan asam lemak dan keton bodies sebagai sumber energi kalau kekurangan makanan ini berjalan menahun. Tubuh akan mempertahankan diri jangan sampai memecah protein lagi setelah kira-kira kehilangan separuh dari tubuh.

Gambaran klinis Marasmus sering dijumpai pada usia 0 - 2 tahun. Keadaan yang terlihat mencolok adalah hilangnya lemak subkutan, terutama pada wajah. Akibatnya ialah wajah si anak lonjong, berkeriput dan tampak lebih tua (old man face). Otot-otot lemah dan atropi, bersamaan dengan hilangnya lemak subkutan maka anggota gerak terlihat seperti kulit dengan tulang. Tulang rusuk tampak lebih jelas. Dinding perut hipotonus dan kulitnya longgar. Berat badan turun menjadi kurang dari 60% berat badan menurut usianya. Suhu tubuh bisa rendah karena lapisan penahan panas hilang.

Diagnosis Diagnosis marasmus dibuat berdasarkan gambaran klinis, tetapi untuk mengetahui penyebab harus dilakukan anamnesis makanan dan kebiasaan makan serta riwayat penyakit yang lalu.

Pencegahan

Tindakan pencegahan terhadap marasmus dapat dilaksanakan dengan baik bila penyebab diketahui (7,14,15). Usaha-usaha tersebut memerlukan sarana dan prasarana kesehatan yang baik untuk pelayanan kesehatan dan penyuluhan gizi. 1. Pemberian air susu ibu (ASI) sampai umur 2 tahun merupakan sumber energi yang paling baik untuk bayi. 2. Ditambah dengan pemberian makanan tambahan yang bergizi pada umur 6 tahun ke atas. 3. Pencegahan penyakit infeksi, dengan meningkatkan kebersihan lingkungan dan kebersihan perorangan. 4. Pemberian imunisasi. 5. Mengikuti program keluarga berencana untuk mencegah kehamilan terlalu kerap.

6. Penyuluhan/pendidikan gizi tentang pemberian makanan yang adekuat merupakan usaha pencegahan jangka panjang. 7. Pemantauan (surveillance) yang teratur pada anak balita didaerah yang endemis kurang gizi, dengan cara penimbangan berat badan tiap bulan.

Pengobatan Tujuan pengobatan pada penderita marasmus adalah pemberian diet tinggi kalori dan tinggi protein serta mencegah kekambuhan (14). Penderita marasmus tanpa komplikasi dapat berobat jalan asal diberi penyuluhan mengenai pemberian makanan yang baik; sedangkan penderita yang mengalami komplikasi serta dehidrasi, syok, asidosis dan lain-lain perlu mendapat perawatan di rumah sakit. Penatalaksanaan penderita yang dirawat di RS dibagi dalam beberapa tahap Tahap awal yaitu 24-48 jam pertama merupakan masa kritis, yaitu tindakan untuk menyelamatkan jiwa, antara lain mengkoreksi keadaan dehidrasi atau asidosis dengan pemberian cairan intravena. Cairan yang diberikan ialah larutan Darrow-Glucosa atau Ringer Lactat Dextrose 5%. Cairan diberikan sebanyak 200 ml/kg BB/hari. Mula-mula diberikan 60 ml/kg BB pada 4-8 jam pertama. Kemudian 140 ml sisanya diberikan dalam 16-20 jam berikutnya. Tahap kedua yaitu penyesuaian. Sebagian besar penderita tidak memerlukan koreksi cairan dan elektrolit, sehingga dapat langsung dimulai dengan penyesuaian

terhadap pemberian makanan. Pada hari-hari pertama jumlah kalori yang diberikan sebanyak 30-60 kalori/kg BB/hari atau rata-rata 50 kalori/kg BB/hari, dengan protein 11,5 g/kg BB/hari. Jumlah ini dinaikkan secara berangsur-angsur tiap 1-2 hari sehingga mencapai 150-175 kalori/kg BB/hari dengan protein 3-5 g/kgBB/hari. Waktu yang diperlukan untuk mencapai diet tinggi kalori tinggi protein ini lebih kurang 7-10 hari. Cairan diberikan sebanyak 150 ml/kg BB/hari. Pemberian vitamin dan mineral yaitu vitamin A diberikan sebanyak 200.000. i.u peroral atau 100.000 i.u im pada hari pertama kemudian pada hari ke dua diberikan 200.000 i.u. oral. Vitamin A diberikan tanpa melihat ada/tidaknya gejala defisiensi Vitamin A. Mineral yang perlu ditambahkan ialah K, sebanyak 1-2 Meq/kg BB/hari/IV atau dalam bentuk preparat oral 75-100 mg/kg BB/hari dan Mg, berupa MgS04 50% 0,25 ml/kgBB/hari atau megnesium oral 30 mg/kg BB/hari. Dapat diberikan 1 ml vit Bc dan 1 ml vit. C im, selanjutnya diberikan preparat oral atau dengan diet. Jenis makanan yang memenuhi syarat untuk penderita malnutrisi berat ialah susu. Dalam pemilihan jenis makanan perlu diperhatikan berat badan penderita. Dianjurkan untuk memakai pedoman BB kurang dari 7 kg diberikan makanan untuk bayi dengan makanan utama ialah susu formula atau susu yang dimodifikasi, secara bertahap ditambahkan makanan lumat dan makanan lunak. Penderita dengan BB di atas 7 kg diberikan makanan untuk anak di atas 1 tahun, dalam bentuk makanan cair kemudian makanan lunak dan makanan padat. Antibiotik perlu diberikan, karena penderita marasmus sering disertai infeksi. Pilihan obat yang dipakai ialah procain penicillin atau gabungan penicilin dan streptomycin. Hal-hal yang lain perlu diperhatikan : a. Kemungkinan hipoglikemi dilakukan pemeriksaan dengan dextrostix. Bila kadar gula darah kurang dari 40% diberikan terapi 1-2 ml glukose 40%/kg BB/IV b. Hipotermi. Diatasi dengan penggunaan selimut atau tidur dengan ibunya. Dapat diberikan botol panas atau pemberian makanan sering tiap 2 jam. Pemantauan penderita dapat dilakukan dengan cara penimbangan berat badan, pengukuran tinggi badan serta tebal lemak subkutan. Pada minggu-minggu pertama sering belum dijumpai pertambahan berat badan. Setelah tercapai penyesuaian barulah

dijumpai pertambahan berat badan. Penderita boleh dipulangkan bila terjadi kenaikan sampai kira-kira 90% BB normal menurut umurnya, bila nafsu makannya telah kembali dan penyakit infeksi telah teratasi. Penderita yang telah kembali nafsu makannya dibiasakan untuk mendapat makanan biasa seperti yang dimakan sehari-hari. Kebutuhan kalori menjadi normal kembali karena tubuh telah menyesuaikan diri lagi. Sementara itu kepada orang tua diberikan penyuluhan tentang pemberian makanan, terutama mengenai pemilihan bahan makanan, pengolahannya, yang sesuai dengan daya belinya. Mengingat sulitnya merawat penderita dengan malnutrisi, maka usaha pencegahan perlu lebih ditingkatkan.

Prognosis Malnutrisi yang hebat mempunyai angka kematian yang tinggi, kematian sering disebabkan oleh karena infeksi; sering tidak dapat dibedakan antara kematian karena infeksi atau karena malnutrisi sendiri. Prognosis tergantung dari stadium saat pengobatan mulai dilaksanakan. Dalam beberapa hal walaupun kelihatannya pengobatan adekuat, bila penyakitnya progesif kematian tidak dapat dihindari, mungkin disebabkan perubahan yang irreversibel dari set-sel tubuh akibat under nutrition.

C. Marasmus Kwashiorkor Berdasarkan definisi kelainan gizi ini menunjukkan gejala klinis campuran antara marasmus dan kwashiorkor. Gejala Klinis Gejala klinis yang umum adalah gagal tumbuh kembang. Disamping itu terdapat pula satu atau lebih gejala kwashiorkor seperti edema, dermatosis, perubahan rambut, hepatomegali, perubahan mental, hipotrofi otot, jaringan lemak subkutan berkurang, kerdil, anemia, dan defisiensi vitamin. Berat badan dengan edema kurang dari 60% nilai berat badan terhadap umur pada standar baku (berdasarkan Lokakarya Antropometri Gizi 1975, untuk anak balita dipakai standar P50 Harvard). Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan darah tepi memperlihatkan anemia ringan sampai sedang, yang umumnya berupa anemia hipokromik atau normokromik. Pada uji faal hati tampak nilai albumin sedikit atau amat rendah, trigliserida normal, dan kolesterol normal atau sedikit menurun. Kadar elektrolit K rendah bahkan mungkin sangat rendah, sedangkan kadar Na, Zn, dan Cu bias normal atau menurun. Kadar gula darah umunya rendah, asam lemak bebas normal atau meninggi, dan nilai beta lipoprotein tidak menentu, dapat meningkat atau menurun. Kadar hormone insulin umunya menurun, tetapi hormon pertumbuhan dapat normal, meningkat atau menurun. Analisis asam amino dalam urine menunjukkan kadar 3-metil histidin meningkat dan indeks hidroksiprolin menurun. Pada biopsy hati hanya tampak perlemakan yang ringan, jarang dijumpai kasus perlemakan yang berat. Nilai enzim urea-siklase dalam hati menurun, tetapi kadar enzim pembentuk asam amino meningkat. Pemeriksaan radiologik tulang

memperlihatkan osteoporosis ringan. Penatalaksanaan Penatalaksanaan marasmus kwashiorkor dalam garis besarnya terdiri dari terapi nutrisi, pengobatan terhadap penyakit penyerta, dan penyuluhan gizi terhadap keluarga.

Keberhasilannya ditentukan oleh faktor sosioekonomi, dan budaya keluarga, misalnya tingkat pendidikan ibu, penghasilan keluarga, atau peran dan pengaruh anggota keluarga lain. Terapi nutrisi diberikan dengan pemberian makanan tinggi energi dan tinggi protein, seperti pada marasmus dan kwashiorkor. Energi diberikan 150 kkal/kgBB/hari, protein sebanyak 3-5 g/kgBB/hari; keduanya diberikan secara bertahap. Sebagai tambahan diberikan pula KCl 75-100 mg/kgBB/hari dibagi dalam 32 dosis, MgSO4 50% sebanyak 0,25 ml/kgBB/hari secara Im dsan roboransia. Vitamin A perlu diberikan dengan dosis profilaksis, kecuali bila ditemukan tanpa defisiensi vitamin A, harus diberikan dosis terapeutik sebanyak 50.000 SI/kgBB dengan maksimal 400.000 SI. Senyawa besi atau asam folat ditambahkan bila dijumpai anemia defisiensi besi atau anemia megaloblastik.

Penyakit penyerta yang sering ditemukan adalah infeksi saluran nafas atas, bronkopneumonia, Koch Pulmonum, Otitis Media Supurativ, Infeksi Saluran Kemih, penyakit parasit dan diare. Tidak jarang penyakit penyerta ini menjadi faktor penyebab utama marasmus kwashiorkor, misalnya diare menahun atau Koch Pulmonum. Oleh karena itu penyakit penyerta tersebut harus diobati secra tuntas. Penyuluhan gizi akan sangat bermanfaat untuk mencegah kekambuhan dan mencegah kejadian kurang gizi pada anak lainnya

Komplikasi :

1. Cor pulmonal

VII.

Kesimpulan Berdasarkan gejala-gejala dan status gizi pada skenario maka kami mendiognosa sementara bahwa pasien pada kasus termasuk kwarsiokor tapi masih dibutuhkan pemeriksaan penunjang untuk menentukan diagnosa sebenarnya.