TRASTORNO DEL DESARROLLO PSICOMOTOR

ngela Sempere Neuropediatra

DESARROLLO PSICOMOTOR
Trmino ms utilizado para referirse a la progresiva adquisicin de habilidades del nio, en las diferentes reas:
Motricidad Sociabilidad Lenguaje Sensorial

Desarrollo normal el que permite al nio alcanzar las habilidades correspondientes a su edad.

DESARROLLO PSICOMOTOR
No existe una lnea clara que delimite lo normal y lo patolgico. Lo nico que se puede decir es que cuanto ms lejos del promedio se encuentre un nio, en cualquier aspecto, es menos probable que sea normal (Illingworth)

DESARROLLO PSICOMOTOR
Una caracterstica del desarrollo normal es la variabilidad variabilidad: : Variaciones en el ritmo Variaciones en el modelo

TRASTORNO DEL DESARROLLO

Un desarrollo psicomotor retrasado o atpico no siempre indica afectacin neurolgica.
Factores internos o externos pueden alterar el desarrollo:
ambientales (hipoestimulacin) alimentacin enfermedad sistmica

TRASTORNO DEL DESARROLLO

Desviacin significativa del curso normal del desarrollo. Disfuncin permanente o transitoria, de carcter neurolgico, psicolgico o sensorial, que presenta un nio en su proceso de maduracin problema frecuente en pediatra: prevalencia global del 10%.

TRASTORNO DEL DESARROLLO. Clasificacin

T. motor T. cognitivo T. sensorial T. lenguaje TGD (e. autista) T. de la conducta T. emocional T. D. de expresin somtica Retardo evolutivo Sociopatas Plurideficiencia

(Latenci preco a Catalunya, 2005)

TRASTORNO DEL DESARROLLO. Clasificacin

T. motor
PC, miopatas, espina bfida Disfunciones motrices menores (torpeza, retraso)

T. cognitivo
Diferentes grados de retraso mental Trastornos especficos en el procesamiento cognitivo

T. sensorial
Dficits auditivos o visuales

T. en el desarrollo de lenguaje
Expresin o comprensin

TRASTORNO DEL DESARROLLO. Clasificacin

Trastorno generalizado del desarrollo (TEA) T. de conducta (diferentes formas de conductas
inadecuadas) Irritabilidad, oposicionista, TOC

T. emocional
Angustia, inhibicin, etc

T. en desarrollo de expresin somtica

Alteraciones del sueo, de la alimentacin

Retraso evolutivo

TRASTORNO DEL DESARROLLO. preguntas

Es una variante o un trastorno? Qu tipo de trastorno es? Cual es la causa? Existe algn tratamiento?, curativo o paliativo Cual es la perspectiva evolutiva?

TRASTORNO DEL DESARROLLO

IMPORTANTE LA DETECCIN TEMPRANA

DETECCIN DE LOS TD
Instrumentos

Tener en cuenta dudas de los padres sobre el desarrollo de su hijo. La identificacin de los TD basndose en la anamnesis y en las revisiones de rutina no es suficiente. Con la impresin subjetiva del examinador 45-55% de los nios se detectan slo el 45con TD antes del inicio escuela.
(Rydz al, J Child neurol, 2005)

DETECCIN DE LOS TD
Instrumentos

Aplicacin sistemtica de Screening de desarrollo y cuestionarios de conducta. Instrumentos de examen destinados a detectar de manera rpida y sencilla una gran parte de nios con TD. Son instrumentos de deteccin, no de medida Denver Developmental Screening Test (DDST) Llevant y Haizea Haizea-Llevant

TAULA DE DESENVOLUPAMENT PSICOMOTOR TAULA DE DESENVOLUPAMENT PSICOMOTOR

DIAGNSTICO TD
El diagnstico se basa en
Historia clnica Valoracin desarrollo psicomotor (escalas) Exploracin clnica Exmenes complementarios (no siempre
son necesarios)

TD - PREGUNTAS
AF
deficiencias mentales / otras enf neurol. abuso de sustancias adictiva

AP
caracteristicas de la gestacin, parto, p. neonatal diagnstico precoz enf crnicas, visitas reiteradas al Hospital Desarrollo psicomotor: edad de adquisicin de los diferentes items, si hay regresin o estancamiento

TD EXPLORACIN
la exploracin neurolgica del observar lactante
estado de alerta calidad de la interaccin la actividad espontnea la respuesta ante diferentes estmulos o pruebas diferentes caractersticas fsicas y comportamentales del nio/familia

TD - EXPLORACIN FSICA
Fenotipo, anomalas congnitas mayores o menores examen cutneo anomalas oculares o de audicin organomegalias, ACR ROT, tono, fuerza movimientos anormales, asimetras permetro craneal SIGNOS DE ALERTA

TD - SIGNOS DE ALERTA
Cuando el nio se desva de la normalidad, valoramos que signos de alerta presenta. Un signo de alerta no supone necesariamente patologa Su deteccin obliga a realizar un seguimiento

TD - SIGNOS DE ALERTA

Retardo en las adquisiciones Estancamiento o regresin en las habilidades adquiridas Persistencia de reflejos o conductas de etapas previas Signos fsicos anormales Calidad no adecuada de las respuestas Formas atpicas del desarrollo

TD - SIGNOS DE ALERTA MORFOLGICOS

Fenotipo peculiar, rasgos dismrficos
(pelo, extremidades, pabellones auriculares)

Estigmas cutneos Organomegalias Crecimiento anormal del PC Fontanela tensa. Anomalas en las suturas Ojos en sol poniente, etc

TD - SIGNOS DE ALERTA MOTORES

Retraso de adquisiciones motrices Asimetras Movimientos anormales (temblor, distonas, dismetra..) Trastorno del tono muscular
(hipertona, hipotona) Formas atpicas del desarrollo motor

TD - SIGNOS DE ALERTA SENSORIALES

VISIN Escaso inters Movimientos oculares anormales Ausencia de seguimiento visual AUDICIN Escasa o nula reaccin a la voz, sonidos Antecedentes de riesgo Importante su deteccin precoz En hipoacusia profunda - iniciar intervencin a los 33-6 meses

TD - SIGNOS DE ALERTA DE LENGUAJE

Falta de dilogo voclico y gestual en los primeros meses Escasa reaccin al tono de voz materno Ausencia de bislabos a los 18 meses Ausencia de palabras a los 2 aos

DESARROLLO NORMAL LENGUAJE

0- 3 m 3- 4 m 5-6m 7-8m 9-10m 1111-12m 1212-18 m 1818-24m 2424-30m 3030-36m 36m 54m Vocalizaciones poco diferenciadas (llanto, gritos, ruidos). Reacciona a los ruidos Balbuceo. Busca fuente sonido Responde vocalmente al estmulo Bislabos no propositivos Preconversacin con balbuceo Comprende algunas palabras familiares Primeras palabras, palabras, crecimiento comprensin y produccin palabras Frases 2 elementos, elementos, 20 palabras a los 18 meses Frases 3 elementos, 200 palabras a los 2 aos, obedece 2 rdenes, la mitad del lenguaje es inteligible Frases 4 elementos, usa pronombres partes lenguaje inteligible, hace preguntas, sabe alguna cancin, comprende relatos Sintaxis clara, lenguaje inteligible

TD - SIGNOS DE ALERTA COGNITIVOS

Ausencia de viveza en la mirada No sonrisa social Apata / irritabilidad Escaso inters por las personas u objetos Escaso inters por manipular un objeto No coordinacin culoculo-manual

TD - SIGNOS DE ALERTA COGNITIVOS

Escasa reaccin ante voces o caras familiares No seala No comprende prohibiciones
En los primeros meses difcil diferenciar si determinados signos de alerta se deben a un dficit cognitivo (retraso mental), a un trastorno sensorial o psicopatolgico.

TD - SIGNOS DE ALERTA
EMOCIONALES Y DE CONDUCTA Apata / irritabilidad Desaparicin de la mirada brillante Rechazo contacto fsico Autoestimulacin / autoagresin Juego estereotipado Crisis de ansiedad / hiperactividad

TD - SIGNOS DE ALERTA EMOCIONALES Y DE CONDUCTA

TGD / TEA
Tranquilo, no llora, se mueve poco. Prefieren estar solos. Indiferentes a la presencia de la madre. No parecen conocer padres ni hermanos. No sealan con el indice. Falta sonrisa social y rechazo a extraos. No conocen su nombre. Mirada vaca y ausente. Rechazan contacto fsico. Indiferentes a otros nios y juguetes. Juego bsico.

TD - SIGNOS DE ALERTA FENOTIPOS CONDUCTUALES El reconocimiento de una serie de patrones de conducta caractersticos de ciertos sndromes neurolgicos, resultan tiles para el diagnstico.
(S. de Rett, S. Angelman, S.Williams, S.Alcoholico fetal, etc)

TD - TRATAMIENTO

Atencin precoz

CDIAT

TRASTORNO DEL DESARROLLO

DETECCIN TEMPRANA

TRATAMIENTO TEMPRANO
MEJORAR SINTOMATOLOGA EVITAR QUE LA PATOLOGA SE INSTAURE

PATOLOGAS ESPECFICAS DEL DESARROLLO

RN RIESGO NEUROLGICO:
<1500 gr y/o edad >32 semanas
Microcefalia Exanguinotransfusin por ictericia Convulsiones con tratamiento al alta Apgar < 3 a los 5 min y/o pH art umbilical <7 Infeccin SNC Neuroimagen patolgica Ciruga cardaca extracorprea o ECMO

 Primeros aos: PC, retraso psicomotor, dficits sensoriales, epilepsia. Posteriormente: trastornos conducta, dificultades aprendizaje, trastornos grafomotores, visuoperceptivos y visuoconstructivos, dficits lecto-escritura y retraso lenguaje.

IMPORTANTE ESTABLECER PROGRAMAS DE SEGUIMIENTO

PCI
1,51,5-2,5/1000 rn vivos. Trastorno motor de carcter persistente, secundario a una lesin no progresiva en un cerebro inmaduro. Suele asociar otras discapacidades: RPM, RM, epilepsia, alteraciones visuales Causas prenatales (las ms frecuentes): genticos y cromosmicos, infecciones, hipoxiahipoxia-isquemia, traumatismos, frmacos o txicos, malformaciones, prematuridad, prematuridad , crecimiento intrauterino retardado. Causas perinatales: asfixia perinatal, trauma obsttrico, hemorragia cerebral, infecciones. Causas postnatales: TCE grave, infecciones SNC, Enfermedad cerebro vascular.

PCI
5 formas:
Hemipljica
Etiologa prenatal: malformaciones, hemorragias o lesiones isqumicas unilaterales Epilepsia 40% con buen pronstico, RM si afectacin cortical, alteraciones visuales.. Marcha 100%.

Dipljica
Ms frecuente, st en Prematuros Etiologa: hemorragias intracraneales, leucomalacia periventricular (hipoxia isqumia) Epilepsia (15%), Inteligencia normal o lmite, estrabismo. A mayor afectacin de miembros superiores > incidencia de RM y > afectacin motora. Alcanzan marcha casi 100%

Tetrapljica
Ms grave. Etiologa: malformaciones, hipoxia isquemia, infecciones. Suele asociar RM, microcefalia, alteraciones visuales, importantes deformidades, alcanzan marcha 50%

PCI
Disquintica
Etiologa perinatal: hipoxia, hiperbilirrubinemia. No suele haber RM ni epilepsia. Frecuentes problemas visuales. Marcha en 70%. Movimientos involuntarios, sin propsito Cambios bruscos del tono muscular.

Atxica
Etiologa prenatal. Afectacin cerebelosa por malformaciones o hipoxia. Hipotona, retraso motor, ataxia y temblor intencional. 50% afectacin cognitiva, raro RM grave. Disartria. Deambulacin 100%.

25% formas mixtas

PCI
Tratamiento:
Fisioterapia Ortesis, sistemas de adaptacin Frmacos
Baclofeno oral toxina botulnica: tratamiento focal de la espasticidad. Baclofeno intratecal

Tratamiento quirrgico
Ciruga ortopdica Neurociruga: Bomba de baclofeno intratecal, rizotoma dorsal selectiva.

RETRASO/TRASTORNO LENGUAJE
1-15% preescolares Retrasos 2os a dficits instrumentales
Hipoacusia Anomalas anatmicas: Disglosias Anomalas motrices: Disartrias

Trastornos fonolgicos
Retraso del habla Trastorno funcional : Dislalias - Disritmias

Trastornos del lenguaje

Retraso simple del lenguaje Disfasia / Trastorno del desarrollo del lenguaje Afasias adquiridas

Otros : Mutismo selectivo, TEA, Retraso mental, Carencias socioafectivas

RETRASO MENTAL / DISCAPACIDAD INTELECTUAL

Afecta a 3% de la poblacin En nios, hablamos de retraso psicomotor Causas mltiples, genticas y adquiridas. Ms de 50% idiopticos.

TGD / TEA
La preocupacin de los padres suele empezar entre los 1818-24 meses Con frecuencia se diagnostican ms tarde Caractersticas:
Alteraciones cualitativas de la interaccin social Alteraciones cualitativas de la comunicacin Patrones de comportamiento, intereses y actividades restringidos, repetitivos y estereotipados.

TGD / TEA
35% etiologa definida. Factores implicados: Prenatales: factores gestacionales desfavorables, origen familiar, cromosomopatas, sds no cromosmicos, sds neurocutneos, malformaciones SNC, infecciones congnitas, errores congnitos del metabolismo. Perinatales: prematuridad, bajo peso, EHI, encefalopata bilirrubnica. Postnatales: infecciones SNC, sds epilpticos, tumores, exposicin a txicos.

Criterios TGD DSM-IV

6 (o ms) tems de 1, 2 y 3, con por lo menos dos de 1, y uno de 2 y de 3: 1. alteracin cualitativa de la interaccin social, manifestada al menos por dos de las siguientes caractersticas: importante alteracin del uso de mltiples comportamientos no verbales, como son contacto ocular, expresin facial, posturas corporales y gestos reguladores de la interaccin social. incapacidad para desarrollar relaciones con compaeros adecuadas al nivel de desarrollo. ausencia de la tendencia espontnea para compartir con otras personas disfrutes, intereses y objetivos (p. ej., no mostrar, traer o sealar objetos de inters). falta de reciprocidad social o emocional. 2. alteracin cualitativa de la comunicacin manifestada al menos por dos de las siguientes caractersticas: retraso o ausencia total del desarrollo del lenguaje oral (no acompaado de intentos para compensarlo mediante modos alternativos de comunicacin, tales como gestos o mmica). en sujetos con lenguaje, alteracin importante de la capacidad para iniciar o mantener una conversacin con otros. utilizacin estereotipada y repetitiva del lenguaje o lenguaje idiosincrsico. ausencia de juego realista espontneo, variado, o bien de juego imitativo social.

Criterios TGD DSM-IV

3. patrones de comportamiento, intereses y actividades restringidos, repetitivos y estereotipados: preocupacin absorbente por uno o ms patrones estereotipados y restrictivos de inters que resulta anormal, sea en su intensidad, sea en su objetivo adhesin aparentemente inflexible a rutinas o rituales especficos, no funcionales manierismos motores estereotipados y repetitivos preocupacin persistente por partes de objetos B. Retraso o funcionamiento anormal en por lo menos una de las siguientes reas, que aparece antes de los 3 aos de edad: 1 interaccin social, 2 lenguaje utilizado en la comunicacin social o 3 juego simblico o imaginativo. C. El trastorno no se explica mejor por la presencia de un trastorno de Rett o de un trastorno desintegrativo infatil

TGD / TEA
Tratamiento multidisciplinar:
Programa educacional y psicopedaggico Frmacos para manifestaciones asociadas Dietas especficas en casos de Errores congnitos del metabolismo.

Sd Down (trisomia 21):

1/700 rn vivos Facies caracterstica, cardiopata. RM variable. Algunos CI normal o normal normal-bajo. Hipotona: babeo, disartria, lentitud.. Disquinesias y estereotipias Lenguaje por debajo de edad. Expresin < comprensin. Afables, buena adaptacin social. Puede hiperactivo / inatento. 7% autismo. Tratamiento: adaptacin escolar curricular, logopedia, intervencin en conducta para favorecer socializacin e independencia.

Sd Klinefelter (47XXY):
1/800 rn nios. Talla alta, hipogenitalismo, hipogonadismo, ginecomastia, esterilidad por azoespermia. Rpm leve. CI ligeramente menor a varones XY, problemas de aprendizaje: dislexias, disfasias. Disfunciones frontales Dificultades en lenguaje expresivo. Mejoran con tratamiento con testosterona. Inmadurez, inseguridad, timidez.. Problemas adaptacin social. Frecuente la depresin.

Sd epilpticos
Neonatales:
Secundarios: hipoxia hipoxia-isquemia, hemorragias, alteraciones metablicas.. Sd epilpticos neonatales

Lactante y nio pequeo:

Sd West Epilepsia Mioclnica severa (Dravet) Sd Lennox Lennox-Gastaut Epilepsia con crisis mioclnico mioclnico-astticas

IMPORTANCIA DE LA ATENCIN PRECOZ