Laporan kasaus

TUBA KATARALIS

OLEH : Tri Ayu Wulandari S, S.Ked G1A106043

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR BAGIAN THT RSUD RADEN MATTAHER FAKULATAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JAMBI

2013

BAB I PENDAHULUAN Tuba kattarh merupakan salah satu penyakit telinga bagian tengah yang sering dijumpai. Penyakit ini paling banyak dijumpai pada anak-anak dan dewasa, dimana dijumpai adanya gangguan fungsi tuba eustachius. Gangguan fungsi tuba eustachius merupakan tanda yang paling penting pada penyakit infeksi telinga bagian tengah, karena dapat menimbulkan ketulian mulai dari yang ringan sampai yang berat, tergantung pada proses yang timbul pada tuba eustachius dan dipengaruhi oleh lamanya penyakit yang diderita sehingga penanggulangannya memerlukan tindakan mulai dari yang sederhana sampai tindakan operasi.(1)

BAB II LAPORAN KASUS

I.

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis kelamin Alamat baru Agama Pendidikan : Islam : s1 : Tn. Adha : 28 tahun : laki-laki : perem kembar lestari RT 56 Kel. KA besar kota

II.

ANAMNESIS (Autoanamnesis, Tgl : 28 maret 2013) Keluhan Utama Telinga terasa penuh sejak 1 minggu yang lalu Riwayat Perjalanan Penyakit Pasien datang berobat sendiri ke poliklinik THT RSUD Raden Mattaher dengan keluhan telinga kanan terasa penuh sejak 3 minggu yang lalu. Telinga terasa berdenging (-), keluar air (-), telinga terasa sakit (-) os mengaku bila os menguap atau membuang ingus terasa pendengeran jelas sesaat, os juga mengaku pendengaran terasa berkurang pada telinga sebelah kanan dan merasa sering mendengar suara dia sendiri (bergema). Riwayat batuk pilek (+) sejak 3 minggu yang lalu, batuk tidak berdahak, batuk darah (-) , pilek tidak dipengaruhi cuaca, debu, makanan dan obat-obatan demam (-), menggigil (-), berkeringat (-). Os juga mengaku nyeri saat menelan, kemudian os berobat ke poli THT, diberikan obat.

1 minggu yang lalu, os kontrol ulang ke poli tht. os mengaku telinga sebelah kanan masih terasa bengap, berdenging (-), keluar air (-),os juga mengaku pendengaran masih terasa berkurang pada telinga sebelah kanan. Batuk (+), batuk tidak berdahak. Nyeri saat menelan (+), Riwayat dikorek (-), riwayat naik pesawat sebelumnya (-), berenang (-)

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat alergi obat-obatan (-), alergi makanan (-) Riwayat hipertensi (-) Riwayat asma (-) Riwayat diabetes melitus (-) Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga lain yang menderita penyakit yang sama dengan pasien III. STATUS PRESEN Sensorium Pernapasan Suhu Nadi Tekanan darah KU/KP/KG IV. HAL-HAL PENTING HIDUNG
Kanan Cairan Darah Nanah Berbau Kiri -

: compos mentis : 18 i/x : 36,8 C : 80 i/x : 110/80 mmhg : Baik

Tumpat Penciuman

TELINGA Kanan Cairan Darah Nanah Gatal Dikorek Sakit Bengkak Buka Mulut Berdenging Pendengaran KERONGKONGAN Hasil Nyeri menelan Sangkut menelan Rasa mengganjal Gatal Lendir LARING Hasil Suara serak Sesak napas Batuk + + + Kiri + +

V.

PEMERIKSAAN FISIK a) Kepala dan Leher Kanan Regio Frontalis Regio Maksilaris Regio Mandibularis Regio Parotis Regio Servikalis b) Telinga Daun Telinga Anotia/mikrotia/makrotia Keloid Perikondritis Kista Fistel Ott hematoma Liang Telinga Atresia Serumen prop Epidermis prop Korpus alineum Jaringan granulasi Exositosis Osteoma Furunkel Membrana Timpani Hiperemis Kanan Kanan Kanan + Kiri Kiri Kiri Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn Kiri Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn

Retraksi Bulging Atropi Perforasi Bula Sekret Retro-aurikular Fistel Kista Abses Pre-aurikular Fistel Kista Abses Tuba Eustachii Valsava test c) Hidung Rinoskopi Anterior Vestibulum nasi Kavum nasi Selaput lender Septum nasi Lantai + dasar hidung Konka inferior Meatus nasi inferior Konka media Meatus nasi media Polip Korpus alineum Massa tumor

+ Kanan Kanan Kanan +

Kiri Kiri Kiri -

Kanan Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn -

Kiri Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn -

Rinoskopi Posterior Transiluminasi Sinus

Kanan Tidak dapat dilakukan Kanan Tidak dilakukan

Kiri Kiri

d) Mulut Hasil Selaput lendir mulut Bibir Lidah Gigi Kelenjar ludah e) Faring Hasil Uvula Palatum mole Palatum durum Plika anterior Bentuk normal, terletak ditengah Normal Normal Hiperemis (+) Dekstra : tonsil T1, hiperemis (-), permukaan rata, kripta tidak melebar Tonsil detritus (-) Sinistra : tonsil T1, hiperemis (-), permukaan rata, kripta tidak melebar Plika posterior Mukosa orofaring f) Laring Hasil detritus (-) Normal Normal Normal Mukosa lembab Normal Karies (-) Normal

Tidak dapat dilakukan

g) Kelenjar Getah Bening Leher Inspeksi Palpasi : pembesaran KGB lnn. Submandibularis dekstra dan sinistra (-) : pembesaran KGB lnn. Submandibularis dekstra dan sinistra (-), nyeri tekan (-) VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG VII. PEMERIKSAAN AUDIOLOGI Tes Pendengaran Tes rinne Tes weber Tes schwabach Kanan Lateralisasi ke telinga sakit (kanan) Schwabah memanjang Kiri -

Kesimpulan : tuli konduktif telinga kanan VIII. RESUME Seorang laki-laki dengan usia 28 tahun, pasien datang berobat dengan keluhan utama telinga kanan terasa bengap sejak 3 minggu yang lalu. Pasien datang berobat sendiri ke poliklinik THT RSUD Raden Mattaher dengan keluhan telinga kanan terasa penuh sejak 3 minggu yang lalu. Telinga terasa berdenging (-), telinga terasa sakit (-), keluar air (-), os mengaku bila os menguap atau membuang ingus terasa pendengeran jelas sesaat, os juga mengaku pendengaran terasa berkurang pada telinga sebelah kanan dan merasa sering mendengar suara dia sendiri. Riwayat batuk pilek (+) sejak 3 minggu yang lalu, batuk tidak berdahak, batuk darah (-) , pilek tidak dipengaruhi cuaca, debu, makanan dan obat-obatan demam (-), menggigil (-), berkeringat (-). Os juga mengaku nyeri saat menelan, kemudian os berobat ke poli THT, diberikan obat.

1 minggu yang lalu, os kontrol ulang ke poli tht. os mengaku telinga sebelah kanan masih terasa bengap, berdenging (-), keluar air (-),os juga mengaku pendengaran masih terasa berkurang pada telinga sebelah kanan. Batuk (+), batuk tidak berdahak. Nyeri saat menelan (+), Riwayat dikorek (-), riwayat naik pesawat sebelumnya (-), berenang (-) Pada pemeriksaan fisik KU: baik. Nadi: 80x/menit, Respirasi : 18 x/menit, Suhu: 36,8C, tekanan darah : 110/80 mmhg. Status Lokalis Tenggorokan: Mukosa lidah : tidak kotor, Palatum mole, arcus anterior dan poterior dalam batas normal; Uvula : ditengah, tidak hiperemis; Tonsil dektra et sinistra: tidak tampak pembesaran tonsil ,tonsil T1, permukaan rata, hiperemis (-), kripta tidak melebar, detritus (-), Plika anterior faring hiperemis; Palpasi: tidak terdapat pembesaran lnn submandibula dextra dan sinistra, nyeri tekan (-). IX. DIAGNOSIS BANDING 1. Tuba kataralis akut auricular dextra 2. Otitis media akut X. DIAGNOSIS KERJA Tuba kataralis auricular dextra XI. PENATALAKSANAAN Edukasi 1. Menjaga higienitas mulut 2. Memperbanyak minum dan Menghindari minuman dingin dan makanan yang dapat memicu timbulnya keluhan 3. Menghindari makanan yang dapat menyebabkan iritasi seperti makanan berminyak atau berlemak 4. Istirahat yang cukup Medikamentosa Amoxcilin clavulanat 3 X 1 tab 500 mg Metil prednisone 2 X 1 tab 4 mg OBH syrup 3 X1

10

XII. PROGNOSIS Quo ad vitam : bonam Quo ad functionam Quo ad sanationam : bonam : bonam

BAB III

11

TEORI DAN PEMBAHASAN 3.1 Definisi

Kata Catarrh berasal dari bahasa yunani katarrhein. Katar yang berarti turun dan rhein yang bererti mengalir. Jika diartikan dapat berarti lapisan eksudat yang tebal yang terdiri dari mukus dan sel darah putih yang disebabkan oleh pembengkakan dari membran mukosa dikepala yang merupakan respon dari suatu infeksi. Ini merupakan gejala peradangan yang biasa ditemukan pada flu dan batuk, tetapi dapat pula ditemukan pada pasien dengan infeksi dari adenoid, infeksi telinga tengah, sinusitis atau tonsilitis. Keluhan yang sering tampak pada tuba katar adalah tersumbatnya hidung dan tuba yang menyebabkan penderita dapat mendengar suara sendiri. Beberapa usaha yang terus dikembangkan adalah bagaimana mengurangi atau menghilangkan sumbatan tuba tersebut. 1,2,3 Pada tahun 1704, Valsava menemukan otot yang berfungsi untuk membuka tuba Eustachius dan menyangka bahwa otot ini aktif sebagai bagian dari proses pendengaran. Maneuver Valsava dinamakan atas namanya setelah ia menemukan cara untuk mengeluarkan pus dari telinga tengah ke telinga luar dengan cara ditiup oleh penderita itu sendiri. Pada tahun 1724, Guyot adalah orang pertama yang mencoba untuk melakukan kateterisasi lewat hidung, dan Wathen pada tahun 1756, telah melanjutkan studinya dan menggambarkan secara detail bagaimana prosedurnya. 1,2,3 Pada tahun 1853, Toynbee menemukan bahawa, saat beristirahat tuba Eustachius tertutup dan terjadi suatu penyerapan udara yang konstan pada ruang telinga tengah. Tuba tersebut hanya dapat terbuka pada waktu menelan, dan udara diperbolehkan masuk pada waktu itu. Ia percaya dengan melakukan maneuver ini, akan membuat tekanan positif pada ruang telinga tengah. 1,2,3 Banyak usaha telah dikembangkan untuk mengurangi atau bahkan menghilangkan gejala ini. Tetapi pada referat ini akan dibahas apa penyebab terjadinya tuba katar sehingga cara penatalaksanaannya.1,2,3

3.2 ANATOMI

12

Sebelum membahas mengenai tuba katar lebih lanjut ada baiknya kita mengetahui struktur dari tuba Eustachius itu sendiri. Tuba Eustachius, yaitu sebuah bangunan yang berbentuk tabung yang berjalan dari telinga tengah ke nasofaring. Tuba Eustachius telah dikenal sejak zaman yunani kuno oleh Aristoteles, tetapi kemudian dinamapakai oleh Bartolomeus Eustachius (15201574) sebagai ketua ahli ekonomi di Roma dan orang yang pertama kali mendeskripsikan anatomi tuba Eustachius. Hal ini tidak dipublikasi sehingga 200 tahun kemudian setelah kematiannya, didapatkan satu buku yang berjudul Epistola de Audius Organis 1,2,3 Fungsi tuba Eustachius adalah untuk proteksi, aerasi dan drainase telinga tengah. Bila terjadi oklusi dapat menyebabkan peradangan pada telinga tengah (otitis media). Tuba Eustachius juga disebut tuba otofaringeal kerana menghubungkan telinga ke faring. 1,2,3

Tuba Eustachi

Gambar 1 : Struktur tuba Eustachius Tuba Eustachius terdiri dari tulang rawan pada dua pertiga kearah nasofaring dan sepertiganya terdiri atas tulang. Tuba biasanya dalam keadaan tertutup dan baru terbuka apabila oksigen diperlukan masuk ke dalam telinga tengah atau pada saat mengunyah, menelan dan menguap. Otot-otot dari sistem

13

tuba Eustachius membantu membuka dan menutup tuba agar berfungsi sebagaimana mestinya.

Gambar 2 : Tuba Eustachius pada anak dan dewasa Panjang tuba pada orang dewasa sekitar 36mm dan terbentang pada bagian depan, bawah dan medial dari dinding anterior kavum timpani terhadap nasofaring. Aksis tuba membentuk sudut 30o terhadap bidang horizontal dan 45o terhadap bidang sagital median. Daerah tuba dibahagi menjadi dua, yaitu bagian tulang dan kartilago. Bagian tulang merupakan bagian posterior sepertiga tuba, dilapisi oleh mukosa, panjangnya sekitar 12mm, berhubungan langsung dengan timpani anterior dan hampir selalu dalam keadaan terbuka, kemudian kebawah dan menyempit disebut istmus. Bagian tulang hanya mempunyai peran sedikit atau bahkan tidak ada dalam mekanisme pembukaan tuba. Fungis istmus adalah

14

membantu melindungi telinga tengah dari sekret nasofaring. Schwartzbart (1994) mengatakan bahawa bagian tulang dari tuba disebut sebagai protimpanum. 1,2,3 Bagian kartilago merupakan bagian anterior dua pertiga tuba yang memiliki panjang sekitar 24mm yang terdiri dari jaringan fibrokartilago berbentuk triangular dengan diameter vertikal 2-3 mm dan diameter horizontal 3-4 mm, pada bagian apex akan menyempit yang juga merupakan bagian tersempit dari tulang. Ke bawah secara langsung menjadi membran mukosa dari bagian lateral nasofaring. Umumnya bagian kartilago ini dalam keadaan tertutup oleh tekanan jaringan tuba Estachius. 1,2,3 Tuba Eustachius dilapisi oleh mukosa yang mengandung sel-sel goblet dan kelenjar mukus. Lapisan paling luar adalah epitel bersilia yang bergerak ke arah nasofaring. Makin dekat ke telinga tengah terlihat sel-sel goblet dan kelenjar mukus semakin berkurang dan mukosa silia juga menghilang. Jumlah sel goblet pada dasar tuba lebih banyak dibandingkan bagian atap, dengan konsentrasi terbanyak berada di area tengah tuba bagian kartilago. Bagian superior tuba banyak berperan pada ventilasi telinga tengah, sedangkan bagian inferior telinga tengah berfungsi sebagai proteksi telinga tengah. Mekanisme pertahanan mukosilier tuba Eustachius menetap segera setelah lahir.1,2,3 Pada bagian inferolateral tuba terdapat lapisan lemak yang disebut lemak Ostman yang ikut membantu proses penutupan tuba. Selain itu, lemak ini membantu melindungi tuba Eustachius dan telinga tengah terhadap sekret nasofaring. 1,2,3 Bagian kartilago dari tuba ditunjang oleh otot-otot yang berfungsi untuk mengontrol patensi tuba. Otot-otot tersebut adalah tensor veli palatine, levator veli palatine, salphingopharyngeus dan tensor tympani. 1,2,3 Otot tensor veli palatine berasal dari dinding tulang fosa scaphoid dan dari seluruh panjang ujung tulang rawan yang pendek yang membentuk bagian atas dinding depan dari tuba kartilago. Otot memanjang ke bawah, membentuk tendon yang pendek yang membelok ditengah-tengah dan sekeliling pterygoid humulus.

15

Tensor veli palatine memisahkan tuba Eustachius dari gangliaon optik, saraf mandibular dan cabangnya, korda timpani dan arteri meningea media. 1,2,3 Salphingopharingeus adalah otot lembut yang menyentuh pada ujung faring dari tuba Eustachius dan bercampur dengan otot bawah palatofaringeus. Levator veli palatine berasal dari 2 bagian, antara lain bagian bawah permukaan kartilago tuba dan bagian bawah permukaan tulang petrosa. Pada awalnya, levator terletak dibawah tuba kemudian menyilang ke tengah dan bergabung menjadi palatum mole. 1,2,3 Persarafan berasal dari cabang faringeal ganglion sfenopalatina yang merupakan cabang dari nervus maksilaris (V2) yang mensuplai persarafan ostium. Saraf spinosus berasal dari saraf mandibula (V3) yang mensuplai persarafan bagian kartilago. Plexus timpani berasal dari nervus glossopharingeal mensuplai persarafan bagian tulang tuba Eustachius. 1,2,3

3.3 Fungsi fisiologi dari Tuba Eustachius

Fungsi fisiologi dari Tuba Eustachius adalah : 1,2,3 Ventilasi atau pengaturan tekanan dari telinga tengah Perlindungan telinga tengah dari sekresi nasofaring dan tekanan suara Pembersihan dan penyaluran sekresi telinga tengah ke nasofaring Ventilasi dan regulasi tekanan

Gambar 3 : Oklusi tuba yang menyebabkan perbedaan tekanan udara

16

Tuba Eustachius yang normal pada saat istirahat menutup, kira-kira ada sedikit tekanan udara telinga tengah negatif. Pembukaan yang berulang dari tuba Eustachius secara aktif mengatur tekanan atmosfir agar tetap seimbang. 1,2,3 Tuba Eustachius membuka pada saat menelan atau menguap dengan kontraksi otot veli palatine. Tensor veli palatine yang tidak berfungsi efektif pada palatum durum menyebabkan disfungsi tuba Estachius. Cara kerja dari otot veli palatine masih tidak jelas. Kontribusi pada permukaan tuba Eustachius masih dipertanyakan. 1,2,3 Fungsi ventilasi dari tuba Eustachius anak kurang efisien daripada pada orang dewasa. Infeksi sistem pernafasan bagian atas yang berulang-ulang dan pembesaran adenoid pada anak-anak akan menyebabkan terjadinya penyakit telinga tengah pada anak. Bagaimanapun, pada saat anak tumbuh, fungsi tuba Eustachius membaik dan sebagai bukti berkurangnya frekuensi terjadinya otitis media dari masa kanak-kanak menjadi dewasa. 1,2,3 Normalnya, tuba Eustachius membuka berulang-ulang, secara stabil mengatur tekanan bagian tengah antara +50 mm dan -50 mm H2O. Tekanan di atas dan di bawah +50 mm -50mm H2O, tidak mengindikasikan akan terjadi penyakit telinga tengah. Sekitar 1 ml udara dapat diserap dari bagian tengah telinga dalam jangka waktu 24 jam. Sel-sel sistem mastoid berfungsi sebagai penyimpanan gas bagian tengah telinga. 1,2,3 Perlindungan Tuba Eustachius menyalurkan secara normal sekresi dari telinga tengah dengan sistem pengangkutan mukosiliari dan dengan berulangnya pembukaan atau penutupan aktif tuba yang memperbolehkan sekresi mengalir ke nasofaring.
1,2,3

Kekacauan dari sistem penutupan bagian tengah telinga, seperti perforasi membran timpani atau setelah operasi mastoid, terkadang menyebabkan refluks dari sekresi nasofaring ke dalam tuba menyebabkan otorhea. Demikian juga dengan mengenduskan hidung yang kuat dapat menciptakan tekanan tinggi pada nasofaring menuju telinga tengah. 1,2,3

17

Sebaliknya, tekanan negatif bagian tengah

telinga seperti saat berada

dipesawat atau saat penyelaman dapat menyebabkan penyumbatan tuba Eustachius. Hal ini dapat menyebabkan stagnasi dari sekresi dan efusi berkumpul ditelinga tengah menyebabkan barotrauma. 1,2,3 Bagian tengah juga diproteksi oleh pertahanan lokal imunologi dari epitel respiratori dari tuba Eustachius, begitu juga pertahanan mukosiliari yang melakukan fungsi pembersihan. Protein surfaktan imunoreaktif yang ada di paru diisolasi dari bagian tengah telinga dari hewan dan manusia ternyata mempunyai fungsi proteksi yang sama pada bagian tengah telinga. 1,2,3 Drainase Penyaluran sekresi dan pengeluaran benda asing dari telinga tengah dikerjakan oleh sistem mukosiliari dari tuba Eustachius. Mukosa bagian tengah telinga bekerjasama dengan otot tuba Eustachius melakukan fungsi penbersihan dan juga membantu mengatur tekanan permukaan didalam lumen tuba. 1,2,3 Model flask yang diperkenalkan oleh Bluestone dan rekannya menjelaskan lebih baik konfigurasi dari anatomi tuba Eustachius dalam proteksi dan drainase telinga tengah. Pada model ini, tuba Estachius dan sistem bagian tengah telinga menyerupai botol dengan leher yang panjang dan sempit. Mulut dari botol mempresentasikan ujung nasofaring, bagian sempit leher mempresentasikan istmus, bagian tengah telinga dan sistem mastoid mempresentasikan badan dari botol tersebut. 1,2,3 Cairan yang mengalir melalui leher botol tersebut tergantung dari tekanan pada ujung botol, radius dan panjang dari leher botol serta kekentalan dari cairan. Aliran cairan berhenti pada bagian leher yang sempit kerana diameternya yang kecil, juga kerana tekanan udara positif pada ruang dari botol. Tetapi hal ini tidak menjadi pertimbangan tugas dari otot tensor veli palatine pada perbukaan nasofaringeal orifisium tuba Eustachius. 1,2,3 Tuba Eustachius dapat tersumbat kerana beberapa alasan, penyebab yang paling umum adalah infeksi saluran pernafasan bagian atas. Infeksi sinus atau

18

alergi dapat juga menyebabkan pembengkakan tuba Eustachius, sebagai akibatnya hidung yang tersumbat dapat menyebabkan tuba Eustachius juga tersumbat. Pada anak sangat rawan terjadi penyumbatan tuba karena anatomi tuba pada anak lebih sempit dan lebih dekat ke adenoid. Itulah sebabnya mengapa pada anak-anak dengan otitis media kronik sering direkomendasikan untuk dilakukan operasi adenoid. Jarang sekali, massa atau tumor didasar tengkorak atau nasofaring dapat menyebabkan penyumbatan tuba Eustachius. 1,2 Permasalahan tuba Eustachius dan infeksi terkait merupakan permasalahan yang biasa dijumpai dokter. Banyak orang memiliki masalah kronis dalam pengaturan tekanan telinga tengah yang biasanya dijumpai disebabkan mulai dari alergi sampai tuba Eustachius yang terlalu sempit. Pasien sering mengeluh telinga terasa penuh, telinga seperti berbunyi klik atau cracking, kehilangan pendengaran ringan (atenuasi suara), telinga berdengung (tinnitus), dan terkadang gangguan keseimbangan. 1,2 Perubahan ketinggian yang cepat dan tekanan udara disamakan melalui gendang telinga dengan fungsi normal tuba Eustachius. Tuba yang sehat membuka sehingga cukup untuk menetralkan perubahan tekanan ini. Yang mana terjadi pada saat di pesawat, tekanan udara menjadi naik pada saat pesawat tersebut turun. 1,2 Orang dengan penyumbatan tuba Eustachius dapat menyebabkan rasa tuli yang diakibatkan perubahan tekanan udara yang mendorong gendang telinga kedalam sehingga dapat terisi dengan darah atau cairan. Dan mereka yang mengalami gangguan fungsi tuba dapat pula merasakan ketika mereka berada didalam elevator, berkendara dipergunungan atau menyelam.1,2 Proses peradangan Tuba katar merupakan hasil dari reaksi peradangan. Reaksi peradangan sebenarnya merupakan suatu proses dinamik dan kontinu pada kejadian-kejadian yang terkoordinasi dengan baik. Untuk memunculkan manifestasi suatu reaksi peradangan, sebuah jaringan hidup harus memiliki jaringan fungsional. Pada jaringan dengan nekrosis yang luas, maka reaksi peradangan tidak ditemukan

19

dibagian tengah jaringan, tapi dibagian tepinya, yaitu diantara jaringan mati dan jaringan hidup yang memiliki sirkulasi utuh. 4 Selain itu, jika terjadi cedera dan menyebabkan kematian mendadak pada penjamu, maka tidak ada bukti reaksi peradangan karena untuk timbulnya respon memerlukan waktu. 4 Berbagai pola peradangan dapat timbul berdasarkan atas jenis eksudat yang terbentuk, organ atau jaringan tertentu yang terlibat dan lamanya proses peradangan. Berbagai tipe eksudat diberi nama deskriptif. Lamanya respon peradangan disebut sebagai akut selama fase eksudat aktif. Disebut kronis jika ada bukti perbaikan lanjut disertai eksudasi dan disebut subakut jika bukti awal perbaikan bersama dengan eksudasi. Lokasi reaksi peradangan dinamakan menurut nama organ atau jaringan, yang ditambahkan akhiran-itis. Berikut dibahas beberapa jenis eksudat.4 Eksudat Seluler Eksudat neutrofilik Eksudat yang paling sering dijumpai terutama terdiri atas PMN, dalam jumlah yang begitu banyak sehingga lebih menonjol daripada bagian cairan dan proteinosa. Eksudat neutrofilik semacam ini disebut purulen. Eksudat purulen biasanya terbentuk sebagai respon terhadap infeksi bakteri. Eksudat ini juga terdapat dalam respon terhadap banyak cedera aseptik dan secara mencolok terjadi hampir disemua tempat pada tubuh yang jaringannya telah menjadi nekrotik.4 Infeksi bakteri sering menyebabkan konsentrasi PMN yang sangat tinggi yang tertimbun didalam jaringan, dan banyak sel-sel ini mati serta membebaskan enzim-enzim hidrolitiknya yang kuat kesekitarnya. Dalam keadaan ini, enzimenzim PMN mencerna jaringan dibawahnya dan mencairkannya. Kombinasi agregasi neutrofil dan pencairan jaringan-jaringan dibawahnya disebut supurasi.4 Dan dengan demikian eksudat yang terbentuk disebut eksudat supuratif, atau lebih sering disebut pus. Jadi, pus terdiri atas PMN yang hidup, mati dan

20

yang hancur, jaringan yang mencair dan tercerna, cairan eksudat pada proses peradangan dan sering terdiri dari bakteri-bakteri penyebabnya.4 Eksudat Campuran Eksudat ini merupakan campuran eksudat seluler dan nonseluler, dan dinamakan sesuai dengan campurannya. Campuran ini meliputi eksudat fibrinopurulen, yang terdiri atas fibrin dan PMN, eksudat serofibrinosa. Eksudateksudat tertentu seperti eksudat musinosa dan mukopurulen, yang melapisi permukaan mukosa.4 Daerah seperti ini umumnya menyerupai membran mukosa, daerah nekrotik dapat mengelupas, menimbulkan celah pada permukaan mukosa. Defek seperti ini disebut ulkus. Paling sering, eksudat fibrinopurulen yang berasal dari pembuluh darah dibawahnya membentuk permukaan dasar ulkus. Terkadang daerah membran mukosa yang luas akan mengalami nekrotik dan sel-sel yang dapat tertangkap didalam jala yang dibentuk eksudat fibrinopurulen, yang melapisi permukaan mukosa.4 Daerah seperti ini umumnya menyerupai membran mukosa yang kasar, dan oleh karena jenis proses ini disebut sebagai peradangan pseudomembranosa.4 Contoh klasik peradangan pseudomembran adalah pseudomembran pada difteri disaluran pernafasan. Dengan demikian membran semacam ini kadang disebut sebagai difteritik. Peradangan pseudomembranosa dapat dijumpai didalam saluran cerna, khususnya kolok, sebagai akibat gangguan ekologi mikroba saluran cerna, biasanya disebabkan oleh pemberian antibiotik.4 Eksudat Non Seluler Eksudat Serosa Pada beberapa radang, eksudat hampir seluruhnya terdiri atas cairan dan zat-zat yang terlarut dengan sangat sedikit leukosit. Jenis eksudat non-selular yang paling sederhana adalah eksudat serosa yang pada dasarnya terdiri atas protein yang bocor dari pembuluh-pembuluh darah yang permeabel didaerah peradangan

21

bersama dengan cairan yang menyertainya. Contohnya eksudat serosa yang paling dikenal adalah cairan pada luka lepuh. Penimbunan eksudat serosa yang serupa sering ditemukan pada rongga tubuh, seperti rongga pleura atau rongga peritoneum dan walaupon tidak mencolok eksudat serosa sering menyebar melewati jaringan ikat.4 Terkadang terjadi penimbunan cairan didalam rongga tubuh yang bukan karena peradangan, biasanya peningkatan tekanan hidrostatik atau penurunan kadar protein plasma. Pengumpulan bukan karena peradangan semacam ini disebut transudat dan sedikit protein serta sel disbandingkan dengan eksudat.4 Eksudat Fibrosa Eksudat fibrosa terbentuk saat protein keluar dari pembuluh darah didaerah peradangan mengandung banyak fibrinogen. Fibrinogen ini diubah menjadi fibrin, berupa jalinan yang lengket dan elastik. 4 Eksudat fibrinosa sering dijumpai diatas permukaan serosa yang meradang seperti pleura dan pericardium, tempat fibrin yang diendapkan mengeras menjadi lapisan atas membran yang terkena. Jika lapisan tebal semacam ini tertimbun diatas permukaan serosa, sering disertai dengan gejala rasa nyeri jika satu permukaan bergesekan dengan permukaan yang lain.4 Jadi misalkan pasien pleuritis merasa nyeri ketika bernafas dikarenakan permukaan yang kasar itu saling bergesekan selama inspirasi. Gesekan pada permukaan-permukaan kasar juga menimbulkan friction rub, yang dapat didengar dengan stetoskop diatas daerah yang terkena.4 Eksudat Musinosa Eksudat Nonselular yang lain adalah eksudat musinosa atau kataral. Jenis eksudat ini hanya terbentuk diatas permukaan membran mukosa, tempat sel-sel yang dapat mensekresi musin. Jenis eksudat ini berbeda dengan eksudat lain karena eksudat ini merupakan sekresi seluler bukannya dari sesuatu yang keluar dari aliran darah. Sekresi musin merupakan sifat normal membran mukosa, dan eksudat musinosa tidak lebih merupakan percepatan proses fisiologis dasar.

22

Contoh eksudat musin yang paling dikenal dan sederhana adalah pilek yang menyertai berbagai infeksi pernafasan bagian atas.4 Dari beberapa bahasan diatas, kita mengetahui tuba katar disebabkan oleh peradangan membran mukosa. Yang menyebabkan membran mukosa tersebut menjadi hipersekresi sebagai upaya untuk mengurangi peradangan itu sendiri. Tetapi proses peradangan tersebut tidak akan berdiri sendiri tanpa sebab. Berikut beberapa keadaan yang dapat menyebabkan proses peradangan pada membran mukosa.4 3.3 PATOFISIOLOGI Tuba eustachius berfungsi mengatur tekanan kavum timpani ( ventilasi ) agar tekanan udara dalam telinga tengah sama dengan tekanan udara luar, mengalirkan keluar sekret dari telinga tengah dan menghalangi masuknya sekret dari nasofaring ke telinga tengah.(1,2,3,4) Obstruksi eustachius bisa partial maupun komplit, fungsional penyakit ini bisa cepat atau lambat. Akibat obstruksi ini akan menyebabkan terhalangnya udara masuk ke telinga tengah. Sehingga udara yang ada di dalam kavum timpani tidak berhubungan lagi dengan udara yang di dalam faring, udara yang ada dalam kavum timpani direabsorbsi hingga menyebabkan retraksi membran timpani.(1,2,3) Apabila penyakit ini tidak segera diobati, dapat berlanjut menjadi bentuk kronis dari tuba kattarh, dimana akibat adanya vakum dalam kavum timpani akan menyebabkan efusi dan transudasi dari mukosa dan ini biasanya terjadi pada chronic total obstruction.(1,2,3) Tuba kattarh terbagi atas 2, yaitu : 1. Tuba kattarh akut. Disebabkan oleh edema dari mukosa tuba eustachius, hingga lumen tertutup. Akibat udara dalam kavum timpani tidak berhubungan lagi dengan udara yang ada dalam faring, sehingga udara direabsorbsi dan terjadi vakum dalam kavum timpani, akibat terjadi retraksi membrana timpani.(1)

23

2. Tuba kattarh kronis. Dapat terjadi bila penyembuhan tuba kattarh akut tidak sempurna dan adanya kelainan-kelainan dalam hidung, sinus, pallatum mole dan nasofaring.(1) 3.4 ETIOLOGI 1. Tuba kattarh akut. Penyakit hidung ( pilek ), dalam sinus dan nasofaring. Deviasi dari septum. Poliposis nasi. Hipertropi khonka nasalis. Tamponade Bellocq. Tumor pada nasofaring. Palatoschisis.(1) 2. Tuba kattarh kronik Faktor-faktor yang dapat menyebabkan, yaitu : Adenoiditis kronis dengan hyperplasia. Adenoiditis kronis. Sinusitis kronis. Rhinitis alergi atau kronis Hypertropi konkha nasi. Poliposis nasi. Sikatrik atau perlengketan nasofaring terutama pada fossa RosenMuller. Kerusakan torus tularis sebagai komplikasi adenoidektomi. Deviasi septum nasi posterior. Stenosis atau malformasi langit-langit. Paralysis atot-otot palatum. Tumor nasofaring.(1)

24

Keadaan yang dapat menyebabkan terjadinya tuba katar 1. Hipertrofi adenoid Pembesaran adenoid dapatmenyebabkan obstruksi pada tuba Eustachius yang akhirnya menjadi tuli konduktif karena adanya cairan dalam telinga tengah akibat tuba Eustachius yang tidak bekerja efisien karena adanya sumbatan.5

2. Celah langit Langit-langit atau palatum merupakan atap rongga mulut yang memisahkan rongga mulut dan hidung. Palatum terbagi kepada yaitu palatum durum dan palatum mole di sebelah posterior.6 Palatum durum dibentuk oleh prosessus maksila (2/3 anterior), pars horisontalis prosessus palatine (1/3 posterior). Palatum mole merupakan lanjutan dari palatum durum, disebelah lateral melekat pada dinding faring dan sebelah posterior sebagai suatu pinggiran bebas.6 Celah langit-langit merupakan defek congenital karena tidak bersatunya prosesss palatines, penyambungan antara prosessus palatines berjalan dari anterior ke posterior dimana proses ini dapat berhenti tibatiba.6 Menurut macamnya celah langit-langit dibagi dua: Congenital cleft palate, yaitu celah langit-langit bawaan.6 Acquired cleft palate, yaitu celah langit-langit yang didapat misalnya karena trauma, penyakit atau kanker.6 Menurut derajatnya celah langit-langit dibagi dua:

25

Complete cleft palate, yaitu celah langit-langit lengkap dimana kelainan yang terdapat pada langit-langit juga pinggir alveolar dan bibir terkena baik unilateral maupon bilateral.6

Incomplete cleft palate, yaitu celah langit-langit tidak lengkap. Kelainan bentuk hanya terjadi pada palatum durum maupun palatum mole.6

3. Tumor Nasofaring Gangguan pendengaran merupakan salah satu gejala dini dari penyakit ini, disamping gejala dini lain yang berupa hidung buntu atau hidung keluar darah, tetapi gejala tersebut sering tidak terpikir oleh dokter pemeriksa bahawa penyebabnya adalah tumor ganas di nasofaring, sehingga baru diketahui bila penyakit sudah dalam keadaan lanjut.7 Gangguan pendengaran kadang-kadang disertai juga keluhan rasa penuh di telinga, telinga berbunyi atau rasa nyeri ditelinga. Banyak penulis mengatakan, bahawa lokasi permulaan tumbuh tumor ganas nasofaring paling sering adalah di fosa Rosenmuller, sebab daerah tersebut merupakan daerah peralihan epitel. Dalam penyebarannya, tumor dapat mendesak tuba Eustachius serta mengganggu pergerakan otot Levator Palatini yang berfungsi membuka tuba, sehingga fungsi tuba terganggu dan mengakibatkan gangguan pendengaran berupa menurunnya pendengaran tipe konduksi yang bersifat reversible.7 4. Peradangan Sering menyerang pada balita, salah satu faktor penyebabnya adalah karena saluran penghubung antara telinga tengah dengan atap tengkorak yang berdekatan dengan lubang hidung bagian belakang (Eustachius) pada anak balita, yang masih dalam masa pertumbuhan dan perkembangan yang belum sempurna.8

26

Anatomis yang lebih pendek, lebih sempit dan lebih mendatar dibandingkan orang dewasa. Akibatnya saluran ini dengan mudah dapat tersumbat, misalnya karena terjadinya infeksi atau alergi. Dengan adanya cairan atau pembengkakan selaput lendir di dalam saluran Eustachius yang tersumbat itu dapat berlanjut jadi peradangan. Penyebab peradangannya antara lain karena adanya infeksi pada cairan yang menyumbat bagian telinga tengah ini.8 5. Alergi Alergi adalah satu proses inflamasi yang tidak hanya berupa reaksi cepat dan lambat tetapi juga merupakan proses inflamasi kronis yang kompleks dipengaruhi faktor genetik, lingkungan dan pengontrol internal.9 Berbagai sel mast, basofil, eosinofil, limfosit dan molekul seperti IgE, mediator sitokin, kemokin merupakan komponen yang berperan dalam proses inflamasi. Gejala klinis terjadi karena reaksi imunologik melalui pelepasan beberapa mediator tersebut dapat mengganggu organ tertentu yang disebut organ sasaran dan pada alergi sering terjadi proses inflamasi kronis yang kompleks.9 6. Barotrauma Barotrauma adalah kerusakan dibagian dalam telinga yang disebabkan oleh tidak samanya tekanan udara dikedua gendang pendengar.
10

3.5 TANDA-TANDA DAN GEJALA 1. Tuba kattarh akut Gejala : Telinga terasa tertekan, rasa penuh, Telinga berdengung.

27

Bila menelan mengeluarkan ingus, atau menguap merasa sedikit sakit dan sekonyong-konyong pendengaran jelas kembali, tetapi akhirnya tertutup lagi.

Pendengaran berkurang. Autofonie ( mendengar suara sendiri pada telinga yang sakit karena bertambahnya resonansi dari suara sendiri ).(1,3)

Otoskopi : Membrana timpani sedikit hiperemis, reflek cahaya berubah, jika sudah lama dapat terjadi retraksi.(1,3) 2. Tuba kattarh kronis Gejala : Telinga rasa penuh, rasa tertekan. Tinnitus, autofonie Telinga berbunyi, ingusan, rasa pening. Pendengaran berkurang. Bila ada tersendat terasa ada air didalam telinga.(1,3) Otoskopi : Membrana timpani tertarik ke dalam ( retraksi ), reflek cahaya mengecil, tempatnya berubah atau hilang sama sekali.(1,3) Tuba kattarh kronik terbagi atas 3 stadium : 1. Tuba kattarh kronika simpleks ( penyempitan eustachius yang menahun ) tejadi karena oedem dari mukosa dan timbulnya jaringan submukus.(1,3) 2. Bentuk eksudatif

28

Tejadi pemyempitan tuba eustachius akan tetapi didalam kavum timpani terdapat cairan, ini disebabkan adanya pembendungan uraturat darah sehingga cairan masuk ke kavum timpani.(1,3) Otoskopi : Membrana timpani kelihatan agak membiru atau lebih mengkilat dan agak kekuning-kuningan. Dijumpai meniscus seperti garis hitam bila cairan tidak penuh atau garis putih oleh karena cahaya. Permukaan cairan tetap horizontal, walaupun posisi kepala kita ubah.(1,3) 3. Bentuk hipertropi Terjadi pembentukan jaringan didalam kavum timpani dan tuba eustachius sehingga mengakibatkan perlengketan, pendengaran berkurang dan sukar untuk sembuh kembali.(1,3) Perlengketan dapat timbul antara gendang telinga dengan promontorium antara tulang-tulang pendengaran dengan sekitarnya, hingga pergerakkan tulang-tulang terganggu.(1,3) Otoskopi : Membrana timpani tipis ( atropi ), melekat pada promontorium, terdapat penebalan timpani hingga warnanya kabur.(1,3) 3.6 PENATALAKSANAAN Terdapat beberapa manuver yang dapat dilakukan untuk

memperbaiki fungsi tuba Eustachius. Hal yang sederhana dapat dengan menelan, sehingga mengaktifkan otot-otot dibelakang tenggorokan yang membantu membukanya tuba Eustachius. Mengunyah permen karet, minum atau makan membantu penelanan. Menguap lebih baik karena mengaktifkan otot lebih kuat.11

29

Jika telinga terasa penuh, kita dapat memaksa untuk membuka tuba Eustachius dengan cara mengambil nafas dalam, dan menghembuskan sembari menutup hidung dan mulut. Jika terasa berbunyi pada telinga berarti tuba Eustachius terbuka dengan baik. Tetapi jika permasalahan masih ada walaupun sudah melakukan manuver harus segera diperiksa dokter.11 Jika fungsi tuba sedang terganggu seperti sedang flu, sinusitis, infeksi telinga atau serangan alergi, disarankan untuk menunda perjalanan penggunakan pesawat atau menyelam, karena dapat menyebabkan keadaan yang membahayakan, terutama organ pendengaran. Pada bayi dan balita, mereka tidak dapat menyamakan tekanan sendiri secara aktif sehingga harus diberikan minuman atau permen. Karena dengan menelan tuba Eustachius terbuka dan fungsi menyamakan tekanan dapat terjadi.11 Pengobatan untuk rhinosinusitis virus pada orang dewasa didasarkan pada vasokonstriktor, sering dikaitkan dengan agen antihistamin dan dengan tindakan atropinergik. Kontribusi yang mungkin timbul dari agen atropinergik murni saat ini sedang dalam evaluasi. Obat anti-inflamasi non-steroid (OAINS) tampaknya tidak memiliki pengaruh dan penggunaan preparat kortikosteroid tidaklah tepat karena tidak memiliki indikasi.11 Pada seorang pasien yang sedang dengan sumbatan pada hidung upaya yang pertama adalah menegakkan diagnosis yang benar. Karena pengobatan tidak selalu diperlukan dan apabila diberikan pengobatan haruslah seimbang dengan resiko terapinya. Jika pasien memiliki masalah yang akut seperti pilek dan sinusitis. Sebuah dekongestan topikal mungkin merupakan pengobatan yang paling efektif, tetapi ini tidak boleh berlangsung lebih dari beberapa hari dan pasien harus diperingatkan agar tidak membeli obat serupa untuk dipergunakan lebih lama.11 Dalam kasus yang lebih kronis,seperti alergi atau rhinitis vasomotor, pengobatan oral adalah yang terbaik. Simpatomimetik secara

30

oral (pseudoefedrin atau phenylephrine) mungkin sudah cukup, atau antihistamin saja sudah dapat membantu dalam rhinitis alergi. Kombinasi produk sering efektif tetapi haruslah diingat tentang kontraindikasi dan pencegahan untuk masing-masing bahan.11 PENANGANAN 1. Tuba kattarh akut Ditujukan pada faktor penyebabnya : o Bila disebabkan oleh rhinitis akut diberi obat tetets hidung, misalnya : Sol HCl ephedrine 2% Sol protagol 2% S3 dd gtt IV Atau diberi obat spesial lainnya misalnya iliadin nose drop, pritin nose drops dan lain-lain, dapat juga diberi obat perusahaan os misalnya decolgen, neozep dan lain-lain. o Rhinitis alergika diberikan antihistamin o Adenoiditis, nasofaringitis, sinusitis diberikan antibiotika.(1) 2. Tuba kattarh kronik o Dengan cara menghilangkan penyebab, misalnya : 1. Adenoid atau fibroma nasofaring di operasi 2. Polip diekstrasi 3. Septum deviasi dikoreksi 4. Rhinitis dan sinusitis diobati o Memasukkan udara melalui tuba, dengan cara : 1. Valsava manover 2. Pollitzer 3. Kateterisasi o Aspirasi gendang telinga o Parasentase o Ventilasi tuba

31

Komplikasi yang ditimbulkan jarang terjadi bila penyakit cepat diketahui dan di terapi dengan tepat dan dapat sembuh dengan sempurna. Akan tetapi bila berlanjut maka komplikasi yang terjadi dapat menyebabkan gangguan pendengaran berkurang tau total.(1) 3.8 ANALISA KASUS Diagnosa ditegakan berdasarkan anamnesa, dan pemeriksaan fisik . Diagnose berdasarkan gejala klinis Laki-laki (28 tahun) datang dengan keluhan telinga terasa penuh pada telinga sebelah kanan os mengaku bila os menguap atau membuang ingus terasa pendengeran jelas sesaat, os juga mengaku pendengaran terasa berkurang pada telinga sebelah kanan dan merasa sering mendengar suara dia sendiri (bergema). Riwayat batuk pilek (+) sejak 3 minggu yang lalu. Hal ini sesuai dengan teori dimana, gejala dari tuba kattarh akut adalah Telinga terasa tertekan, rasa penuh, Telinga berdengung, Bila menelan mengeluarkan ingus, atau menguap merasa sedikit sakit dan sekonyong-konyong pendengaran jelas kembali, tetapi akhirnya tertutup lagi, Pendengaran berkurang, Autofonie ( mendengar suara sendiri pada telinga yang sakit karena bertambahnya resonansi dari suara sendiri ).(1,3) Diagnose berdasarkan etiologi dan factor predisposisi Beberapa etiologi dan factor predisposisi tuba kattarh akut adalah :Penyakit hidung ( pilek ), dalam sinus dan nasofaring, Pembesaran dan infeksi dari aritenoid, Deviasi dari septum, Poliposis nasi, Hipertropi khonka nasalis, Tamponade Bellocq, Tumor pada nasofaring, Palatoschisis.(1). Pada pasien ini, kemungkinan yang menjadi etiologi dan factor predisposisinya adalah riwayat flu dan batuk (faringitis) Diagnose berdasarkan pemeriksaan fisik Beberapa pemeriksaan fisik ( otoskop) yang ditemui pada tuba katar akut adalah Membrana timpani sedikit hiperemis, reflek cahaya berubah, jika sudah lama dapat terjadi retraksi.(1,3)

32

Pada pasien ini didapatkan pada pemeriksaan otoskopnya membrane timpani sedikit hiperemis, reflek cahayanya menurun dan terdapat retraksi.

BAB IV KESIMPULAN 1. Tuba Eustachius ialah sebuah bangunan yang berbentuk tabung yang berjalan dari telinga tengah ke nasofaring. 2. Fungsi fisiologi dari Tuba Eustachius adalah : o Ventilasi atau pengaturan tekanan dari telinga tengah o Perlindungan telinga tengah dari sekresi nasofaring dan tekanan suara o Pembersihan dan penyaluran sekresi telinga tengah ke nasofaring 3. Kata Catarrh berasal dari bahasa yunani katarrhein. Katar yang berarti turun dan rhein yang bererti mengalir. 4. Diartikan sebagai lapisan eksudat yang tebal yang terdiri dari mukus dan sel darah putih yang disebabkan oleh pembengkakan dari membran mukosa dikepala yang merupakan respon dari suatu infeksi. 5. Tuba katar merupakan hasil dari reaksi peradangan

33

6. Menimbulkan beberapa jenis eksudat seperti : o Eksudat Seluler (neutrofilik, campuran) o Eksudat non-seluler (serosa, fibrosa, musinosa) 7. Keadaan yang menyebabkan terjadinya tuba katar: o Hipertrofi adenoid o Celah langit o Tumor nasofaring o Peradangan o Alergi o Barotrauma 8. Penatalaksanaan : o Manuver valsava dan Toynbee o Obati penyebab (flu, sinusitis, infeksi telinga, alergi ) o Tunda perjalanan menggunakan pesawat atau menyelam

DAFTAR PUSTAKA 1. Ilmu kesehatan penyelaman; Barotrauma hal.52-57; Penerbit

PT.Gramedia Jakarta; 2000 2. Empey DW, Medder KT. Nasal decongestants. Drugs. 1981 Jun;21 (6) : 438-43. Pubmed PMID : 6166444FKUI: Buku ajar THT; Gangguan fungsi tuba; Penerbit FKUI, edisi ke-enam; tahun 2007

34

3.

Stoll D. Inflamatory acute rhinosinusitis. Presse Med. 2001 Dec 2229; 30 (39-40 pt 2) : 33-40. Review. French. Pubmed PMID : 11819910

4. Boeis, Adam ; Buku ajar penyakit THT; Embriologi, Anatomi dan Fisiologi telinga; Penerbit ECG, edisi 6; tahun 1991 5. Price, Sylvia A, Wilson, Lorraine M. Patofisiologi konsep klinis proses penyakit. Edisi ke-enam. Penerbit Buku Kedokteran ECG. Jakarta, 2005 : 87-91 6. Alpen patel, MD ; Patologyous Eustachian Tube. Diakses tanggal 24 Oktober 2012. Diunduh dari : http://www.emedicine.com/ENT/topic208.html 7. Johnson RW. Medical Encyclopedia. Adenoid Hypertrophy. Diakses tanggal 24 oktober 2012. Diunduh dari: http://www.HealthAto.com.br/otor/otor.html 8. http://pustaka.unpad.ac.id/wpcontent/uploads/2009/11/penanganan_bayi_celah_bibir_langitlangit.pdf 9. Soepardi EA, Iskandar N. Dalam : Karsinoma Nasofaring. Buku Ajar THT. Edisi Kelima. Balai Penerbit FKUI. Jakarta, 2000 : 146-150 10. http://www.ayahbunda.co.id/Artikel/Gizi+dan+Kesehatan/cegah.radan g.telinga.tengah/001/001/229/203/-/4 11. Tanaka A, Ohashi Y, Kakinoki Y, Washio Y, Kishimoto K, Ohno Y, Sugiura Y, Okamoto H, Nakai Y. Influence of allergic response on the mucociliary system in Eustachian tube. Acta Otolaryngol Suppl. 1998;538:98-101. Pubmed PMID: 9879408.

35