INTRODUCCIN

La cavidad torcica es un espacio cerrado y hermtico que se halla protegido y delimitado por la parrilla costal, el esternn, los msculos intercostales y el diafragma, revestidos interiormente todos ellos por la pleura parietal.

En el interior de esta cavidad se disponen ambos pulmones recubiertos cada uno de ellos externamente por la pleura visceral. Entre ambas pleuras existe un mnimo espacio o cavidad pleural ocupada por una pequea cantidad de lquido seroso, de 5 a 15 cc., que acta como lubricante y permite un suave deslizamiento de una sobre otra durante la respiracin. En el espacio central entre ambos pulmones o mediastino, se hallan el corazn, el esfago, la trquea, la aorta y otros vasos y estructuras importantes.

Una respiracin fisiolgica adecuada requiere de la elasticidad propia de los rganos implicados en ella y de cierta presin negativa en el espacio pleural o presin intrapleural, mantenida gracias a la estanqueidad de la cavidad torcica, que permite la expansin pulmonar.

Cualquier

situacin

que

altere la presin negativa normal dentro del espacio pleural debido a la acumulacin de aire, lquido o coleccin sangunea ya sea por enfermedad, lesin, ciruga o causa yatrognica, interferir en la correcta expansin pulmonar, impidiendo una respiracin ptima lo que podra suponer un riesgo vital para el individuo. De igual manera deber impedirse la acumulacin de lquido o sangre en el mediastino.

En ambos casos estara indicada la colocacin de un tubo o catter torcico conectado a un sistema cerrado de drenaje torcico. Sin embargo, cualquier acceso a la cavidad torcica debe realizarse en de el drenaje condiciones permitan

seguridad mxima que 3 adecuado de la misma sin que se permita la entrada de aire exterior lo que empeorara el estado riesgo mismo. clnico vital para del el paciente y supondra un

Dicho objetivo es posible gracias al mtodo de drenaje torcico bajo sello de agua descrito por primera vez por Payfair en 1875 y utilizado de manera sistemtica por el Dr. Blau desde 1876 para el tratamiento de los empiemas. Se trataba de un sistema unidireccional que consegua la expansin progresiva del pulmn, evitando muchas toracotomas y toracoplastias. En 1910 Robinson aadi succin a este sistema mediante el uso de bombas de vaco. (Guijarro, 2002)

1. DEFINICIN
Drenaje torcico es aquel sistema que, mediante uno varios tubos colocados en pleura o mediastino, facilita la eliminacin del 4 contenido liquido o gaseoso El drenaje torcico es una tcnica que pretende drenar y liberar de manera continuada la cavidad pleural de la presencia anmala de aire o lquido excesivo restaurando as, la presin negativa necesaria para una adecuada expansin pulmonar; o bien, permitir el drenaje de la cavidad mediastnica que permita el correcto funcionamiento del corazn en los post-operados de ciruga torcica o cardiaca. Por tanto, las situaciones que con la tcnica se pretenden evitar son: el colapso pulmonar o el taponamiento cardaco.

ANATOMIA DEL TORAX

La cavidad torcica limitada la por delante, torcica: por

est por una

ambos lados y por detrs, por pared estructura compuesta esternn, semirigida costillas, y vertebras

msculos intercostales. En la parte inferior de la cavidad, se sita el diafragma. En su parte superior la cavidad est cerrada por tejido conectivo y estructuras vasculares.

La cavidad torcica puede dividirse en mediastno y cavidades pulmonares. El mediastino engloba el esfago, traquea, corazn, la aorta y otros vasos estructuras importantes. El mediastino acta como un tabique flexible que divide la cavidad torcica de delante hacia atrs y de arriba abajo. 5

Las cavidades pulmonares estn separadas y cerradas conteniendo cada uno de los pulmones. Estas van conectados al mediastino a travs del Hilio pulmonar. Cada una de las cavidades est limitada por la pared torcica, diafragma y mediastino

La

pleura

visceral pleural los

(membrana interna) segmentos

cubre

pulmonares. La pleura parietal pleural reviste diafragma. la (membrana externa) pared

torcica y cubre el

En

condiciones

normales la pleura visceral y parietal estn prcticamente unidas, separadas nicamente por una fina capa de liquido .La zona comprendida entre la pleura visceral y la parietal se denomina cavidad espacio pleural .En situaciones normales el espacio pleural acta de vaco, impidiendo que los pulmones retrocedan se colapsen (presin negativa).

FISIOLOGIA RESPIRATORIA

Durante la inspiracin el diafragma es estimulado para que se contraiga y descienda, tirando hacia debajo de la superficie inferior de los pulmones. Los msculos intercostales externos se contraen y elevan la parrilla costal, expandiendo los pulmones al tirar de ellos hacia arriba y hacia delante lo que da lugar a un aumento del volumen de la cavidad torcica. La pared torcica y el diafragma en la inspiracin, expanden los pulmones, tirando de ellos hacia afuera. Debido a la elasticidad de los pulmones, se incrementa la presin negativa, vaco, que existe dentro del espacio pleural (presin intrapleural) a medida que la pleura visceral y la parietal se estiran en direcciones opuestas. Este proceso aumenta la presin intrapleural negativa que pasa de 3 a 6 cm de agua. El aumento del volumen pulmonar, reduce la presin intrapulmonar por debajo de la presin atmosfrica exterior. Esto da lugar al paso del aire hacia los pulmones. 6

En la espiracin los receptores perifricos situados en los pulmones envan una seal al centro respiratorio cerebral de que a entrado suficiente aire. Como resultado se produce una relajacin de los msculos respiratorios, la pared torcica y el diafragma regresan a su posicin original y disminuye el volumen de la cavidad torcica. Este proceso reduce la presin intrapleural negativa que pasa de 6 cm a 3 cm de agua. Al mismo tiempo la reduccin del tamao pulmonar incrementa la presin del aire intrapulmonar por encima de la presin atmosfrica. Esta diferencia de presiones provoca la salida del aire desde los pulmones al exterior.

Dentro de la cavidad torcica hay una presin inferior a la atmosfrica (presin intrapleural negativa). Tan slo al final de una espiracin forzada, puede alcanzarse una presin intrapleural positiva. Si se abre el trax a presin atmosfrica, los pulmones disminuyen su volumen casi a la mitad10, 11. Por este motivo, cuando se coloca un drenaje torcico, ste debe conectarse a una vlvula para mantener la presin intrapleural negativa.

La primera vlvula que se ide fue el frasco de Blau, que consista en una botella con un tapn perforado por dos varillas. La ms larga, est sumergida en agua por un extremo unos 2 cm, y por el otro, conectada al drenaje del paciente. La varilla ms corta est abierta

a la atmsfera (toma de aire) sin tocar el agua. La oscilacin del lquido del sello de agua durante la respiracin es til para evaluar el funcionamiento del tubo. El Blau debe permanecer por debajo del nivel del trax para que el lquido de la botella no se vace hacia el paciente.

Para que el sistema del sello de agua funcione correctamente, es necesario que el lquido cubra la varilla 2 cm. En un derrame pleural es conveniente interponer una segunda botella

para que el nivel del sello de agua no vare. Esta botella recolectora tiene dos varillas cortas. Una va conectada al paciente y la otra al Blau (varilla larga).

Para acelerar la evacuacin, podemos conectar la varilla corta del Blau a una fuente externa de aspiracin (vaco de pared). Para regular con exactitud la aspiracin, se utiliza el sistema de tres botellas (Fig. 5): el primer frasco recoge el lquido intrapleural, el segundo es el sello de agua y el tercero (tres varillas) regula la presin negativa que se transmite al trax. Esta presin se controla por la longitud de la varilla sumergida en el agua en el tercer frasco.

Habitualmente no es necesario utilizar una succin superior

a 20 cm de H2O.

Actualmente existen varios tipos de sistemas de drenajes compactos comercializados. El funcionamiento es similar al sistema de tres frascos. Tienen tres compartimentos: cmara recolectora, sello de agua y cmara para regular la aspiracin (Fig. 6).

10

Algunos sistemas de drenaje tienen adems otra vlvula unidireccional que impide la salida de fluidos del sistema, aunque stos se eleven por encima del paciente. Tambin pueden tener un medidor de flujo areo (monitor de fugas). Desde hace unos aos, utilizamos un sistema de drenaje silencioso (sistema seco) en el que se ha sustituido la cmara de control de la aspiracin acutica por un regulador giratorio de aspiracin (Fig. 7, A), prefijado en 20 cm H2O (puede ajustarse entre 10 y 40 cm H2O). Tiene una ventana que nos indica si el sistema est con aspiracin (Fig. 7, E).

11

PATOLOGAS TRATADAS CON EL DRENAJE TORACICO

Neumotrax: puede estar producido por diversas causas, entre ellas por una intervencin quirrgica una lesin pulmonar. Ocurre que el aire existente en los pulmones sobrepasa la pleura visceral al espacio pleural. Esto produce un cambio de presin intrapleural que pasa de ser negativa a positiva, con lo que disminuye el efecto de succin que ejerce la cavidad pleural sobre el tejido pulmonar. A consecuencia de esto los pulmones pueden colapsarse total parcialmente. En el Neumotrax abierto por una apertura en la pared torcica el aire de fuera entra a travs del trax y de la pleura parietal, en el espacio pleural. 12

Neumotrax a tensin: Es mas grave que el Neumotrax. Aparece cuando hay una fuga de aire hacia el espacio pleural, el aire queda atrapado, y el volumen de aire sigue aumentando. Al final la presin produce una desviacin del mediastino, toda la zona mediastnica incluido el corazn y las dems estructuras se comprimen y se trasladan hacia la zona no afectada. La desviacin puede ser tan importante como para colapsar en parte el pulmn libre y comprimir el corazn, limitando su movimiento. Cuando esto ocurre la vida del paciente esta en peligro.

Hemotrax-Hemoneumotrax: En el hemotrax se produce una acumulacin de sangre en el espacio pleural y en el hemoneumotrax la acumulacin es tanto de aire como de sangre. En ambos casos el resultado es el mismo, un aumento de la presin intrapleural y un colapso parcial total de los pulmones.

Neumectoma- Lobectoma Es la reseccin de parte o del total del parnquima pulmonar. En la neumectoma est indicado la colocacin de un drenaje que evacue durante el postoperatorio, el excedente de lquidos en la zona intervenida. El vaco anatmico que se crea al extirpar un pulmn, puede llevar al desplazamiento del mediastino debido a la perdida de equilibrio de presiones entre uno y otro lado del trax. La doble misin del sistema de drenaje es evacuar la cavidad torcica, y mantener constante la presin en la cavidad drenada, con lo que se evita el desplazamiento del mediastino

2. INDICACIONES
El drenaje torcico est indicado cuando se quiere evacuar un depsito de fluidos en la cavidad torcica (traumatismo, patologa pulmonar o pleural) o para evitar que se acumulen fluidos despus de un procedimiento quirrgico en el trax: 13

NEUMOTRAX
CERRADO o entrada de aire en el espacio pleural desde el pulmn, que puede producirse de manera espontnea traumatismo no un o por torcico

penetrante, compromiso

siempre que supongan respiratorio para el paciente (si > al 15%).

NEUMOTRAX ABIERTO debido a la entrada de aire exterior al espacio pleural y/o

hemotrax o coleccin de sangre en dicho espacio, habituales en politraumatizados.

NEUMOTRAX IATROGNICO que puede surgir como complicacin de la

ventilacin mecnica, en cuyo caso siempre debern ser evacuados; o por perforacin no intencionada del pulmn durante procedimientos invasores como la insercin de catteres centrales a subclavia o yugular.

 NEUMOTRAX A TENSIN, que requiere de una actuacin inmediata pues

supone una urgencia vital provocada por la acumulacin excesiva de aire en el espacio pleural, con un aumento de la presin intratorcica hasta el punto de provocar el colapso pulmonar y el desplazamiento de las estructuras mediastnicas vitales hacia el lado contralateral. 14

Los DERRAMES PLEURALES o

acumulacin de lquido que sean persistentes o conlleven compromiso respiratorio. El hidrotrax es un tipo especfico de derrame iatrognico que puede ocurrir por colocacin incorrecta de una va central o extravasacin de la misma.

Los

DERRAMES

PARANEUMNICOS que constituyan empiemas o exudados tabicados que puedan requerir de tratamientos especficos a travs del tubo torcico.

 POST-OPERADOS DE CIRUGA CARDIACA para liberar el mediastino en su

zona antero y retrocardaca de la posibilidad de sangrado, previniendo el riesgo de taponamiento cardaco.

En la mayora de POST-OPERADOS DE NEUMECTOMAS para poder evacuar

el excedente de lquidos de la zona intervenida y recuperar de manera ms fisiolgica i progresiva el equilibrio de presiones entre ambos hemitrax. 15

3. OBJETIVOS

De la tcnica:

Facilitar la remocin de lquido, sangre y/o aire del espacio pleural o el mediastino. Evitar la entrada de aire atmosfrico en el espacio pleural mediante el uso de una trampa de agua. Restaurar la presin negativa del espacio pleural. Promover la reexpansin del pulmn colapsado mejorando su ventilacin y perfusin. Aliviar la dificultad respiratoria asociada con el colapso pulmonar.

16

De enfermera:

Evaluar las constantes vitales y funcin respiratoria del paciente. Comprobar y mantener el correcto funcionamiento del drenaje torcico. Valorar y registrar la cantidad de lquido drenado y sus caractersticas. Garantizar una manipulacin asptica y segura del tubo o catter torcico as como, de la unidad de drenaje.

4. DESCRIPCION DEL EQUIPO DE DRENAJE

A. TUBO DE TORAX: Es un tubo (si son ms de uno se unen con conexiones en Y) con varios orificios en su parte ms cercana al paciente e introducido en cavidad pleural. 17 El tubo torcico es estril y flexible de vinlo, silicona o ltex no trombognico multifenestrado en su extremo distal y con marcas radiopacas para facilitar su localizacin radiolgica. Se podr escoger entre diversos tamaos de longitud y grosor en funcin de la edad del paciente y finalidad terapetica. Todos ellos disponen de un trocar metlico y rgido en su interior. Pueden ser colocados siguiendo el mtodo trocar, no recomendado pues supone mayor riesgo de lesin, o el mtodo de diseccin no penetrante que utiliza un frceps para penetrar y facilitar su colocacin en el espacio pleural a travs de una incisin en la piel. Una vez ubicado deber suturarse a la piel para impedir su desplazamiento.

Los catteres pleurales estn diseados para ser introducidos en el espacio pleural por puncin, a travs del interior de la aguja (Pleurocath) Fig.1; o bien, mediante tcnica de Seldinger. Estos ltimos pueden ser rectos o de tipo pigtail o muelle por la forma de fijacin que adopta su extremo distal una vez colocado.

Para la evacuacin de emergencia de un neumotrax a tensin suele utilizarse un angiocatter o brnula corta conectada a llave de 3 pasos ms jeringa o bien, a tubo de goma introducido unos 2 cms. en sello de agua (botella o frasco con suero fisiolgico o agua estril).

18

Fig.1 Tubos y catter torcicos. El tamao del tubo o catter se escoger en funcin de lo que se pretenda drenar y de la edad del paciente. Ser posible la utilizacin de calibres menores para el drenaje de aire. Pero debern utilizarse calibres ms gruesos para el drenaje de lquido, sangre o pus.

B. UNIDAD DE DRENAJE TORACICO: Todos los modelos tienen estructuras parecidas. Consta de un bloque de plstico que incorpora varias cmaras y vlvulas y del que parte un tubo, que tiene aproximadamente 180 cm que es el que se unir al tubo de trax del paciente (tubo de conexin).

Consta de tres cmaras:

CMARA RECOLECTORA: compartimentos graduados donde se recoge el lquido pleural y permite controlar el volumen, la velocidad, y el tipo de drenado.

CMARA DE SELLO DE AGUA: el sello de agua permite la salida de aire desde el trax del paciente pero no la entrada. En esta cmara habr que vigilar el burbujeo y las fluctuaciones. El burbujeo es intermitente se produce cuando se conecta por primera vez al paciente a la unidad de drenaje e inicia aspiracin, cuando hay un

desplazamiento del aire de la cmara recolectora y cuando el paciente tiene una fuga de aire en el espacio pleural.

El burbujeo desaparecer lentamente cuando se expandan los pulmones, deja de salir aire y el pulmn llena el espacio pleural. 19 Si en la cmara de sello de agua se aprecia un burbujeo excesivo y continuo, habr que descartar una fuga en el sistema de drenaje (se puede haber soltado alguna conexin).En caso de que contine saliendo aire, habr que pinzar momentneamente el tubo en distintos niveles. Si sigue el burbujeo continuo, es posible que la unidad este agrietada y haya que cambiarla

Las fluctuaciones del lquido indican cambios de presin en el espacio pleural, que tienen lugar durante la respiracin del paciente. Si el paciente tiene una respiracin superficial las fluctuaciones sern menores, si su respiracin es laboriosa, profunda, aquellas sern mayores. Las fluctuaciones sern menores a medida que se reexpanda el pulmn y rellene el espacio pleural. Cuando hay una ausencia inesperada de fluctuaciones podra deberse a la obstruccin del tubo.

CMARA DE CONTROL DE ASPIRACION: el nivel de agua en la cmara de control de aspiracin, no la fuente externa de aspiracin, es la que regula la intensidad de aspiracin. Por ejemplo, si el nivel de agua es -20 cm y hay burbujeo, esa es la presin ejercida, independientemente de que este mas menos activada la aspiracin externa. Aumentar la aspiracin externa no hace ms que incrementar el ruido del burbujeo y la velocidad de evaporacin del agua dentro de la cmara. Un burbujeo suave y moderado indica que la fuente de aspiracin externa esta correctamente conectada. En caso de no tener que poner aspiracin se debe de dejar la conexin de aspiracin del sistema de drenaje abierta al aire.

5. LOCALIZACIN DEL TUBO O CATTER TORCICO

Antes de comenzar el procedimiento hay que confirmar el lado y el lugar de la insercin del drenaje, apoyndonos en los datos clnicos y en la radiografa de trax. Hay que tener en cuenta las referencias anatmicas para no lesionar rganos internos (Anexo IV). Antes de la insercin del drenaje, se hace una puncin intrapleural con una aguja conectada a la jeringa para comprobar si estamos en el lugar adecuado (toracocentesis). Se puede aspirar aire o lquido, pero si la toracocentesis no es clarificadora, se requieren estudios de imagen ms complejos antes de colocar un drenaje. Se pueden usar ultrasonidos o TAC para ayudarnos a localizar el lugar de la puncin. 20

La ecografa es muy til en los empiemas y en los derrames, ya que pueden visualizarse el diafragma y las tabicaciones18. El ndice de complicaciones despus de una toracocentesis guiada con tcnicas de imagen es del 3% y la tasa de xito en el drenaje torcico guiado con tcnicas de imagen es del 71-86%19. Si se utiliza una tcnica de imagen para localizar el lugar de la puncin pero sta no se realiza en el momento de obtener la imagen, hay que sealar la posicin del paciente durante la prueba cuando el paciente vuelva a la sala de hospitalizacin.

Colocacion del paciente: La posicin depender del lugar por donde tengamos que insertar el drenaje. el Habitualmente,

neumotrax se suele drenar por la cara anterior del trax con el paciente en decbito supino o semiincorporado (Fig. 11).

Otra posicin para colocar un drenaje torcico es colocando el brazo del lado de la lesin por detrs de la cabeza para exponer la axila20, 21, o en decbito lateral completo22, para introducir el drenaje por el tringulo de seguridad. El tringulo de seguridad es una zona anatmica limitada por el borde anterior del msculo dorsal ancho, el borde lateral del msculo pectoral mayor, una lnea imaginaria por encima de la mamila, y el vrtice de la axila 21

Depender del objetivo teraputico a conseguir:

Para

drenar

neumotrax,

su

ubicacin ser prxima al vrtice pulmonar a travs del segundo espacio intercostal siguiendo el borde superior de la costilla inferior, sobre la lnea media clavicular anterior, porque el aire acumulado en el espacio pleural tender a subir.

Por

el contrario, el drenaje de los pleurales requiere de

derrames

implantacin baja a travs habitualmente del 4-6 espacio intercostal y lnea axilar media o posterior siguiendo tambin el borde superior de la costilla inferior para evitar la lesin de la vena, arteria o nervio intercostal situados en el borde inferior de la misma. 22

Situaciones

mixtas de derrame pleural

ms neumotrax o hemoneumotrax pueden requerir la colocacin de dos catteres de drenaje torcico que podrn conectarse en Y a un nico sistema cerrado de drenaje torcico (SCDT).
En

los post-operados de ciruga

torcica dicha colocacin se realiza en quirfano al final de la intervencin. Su ubicacin mediastnica depender de las regiones, precardacas, retrocardacas o pulmonares que se pretendan drenar. En estos casos, suele ser habitual la colocacin de 2 tubos de drenaje torcico conectados en Y a un nico SCTD.

23

6. EQUIPO Y MATERIAL

EQUIPO

1 1

mdico para la colocacin y fijacin del tubo o catter torcico. enfermera para la valoracin y preparacin del paciente, preparacin y conexin del

24

SCDT, que ayude al mdico durante el procedimiento y se ocupe de la evaluacin y posterior control del drenaje.
1

auxiliar que colabore en la preparacin del material, sujecin y soporte emocional al

nio/a. MATERIAL

Gorro

y mascarilla facial. (midazolam + fentanest o propofol + fentanest) segn protocolo o

Sedo-analgesia

indicaciones mdicas y/o anestsico local (lidocana o bupivacana).

Mesa Set

de mayo.

de curas textil con tallas estriles con y sin agujero ms toalla seca manos. y guantes estriles. estriles, pinza de pintar y antisptico. y hoja de bistur. hemostticas curvadas y protegidas con goma para pinzar el catter.

Bata

Gasas Mango Pinzas Tubo Pinza

o catter torcico en funcin de la edad y del objetivo teraputico. Kocher curvada. cerrado de drenaje torcico. e hilo de seda para sutura. bidestilada estril y jeringa de irrigacin de 50cc segn modelo. adhesiva para proteccin del apsito. adhesiva o abrazaderas para el sellado de las conexiones.

Sistema Agua

Porta-agujas Cinta Cinta

DESCRIPCIN DE LA TCNICA

PREPARACIN PREVIA DE LA FAMILIA Y EL PACIENTE

Explicar

el procedimiento a los padres y lo que se espera de ellos durante el mismo. que se dispone del consentimiento informado firmado. 25 las constantes vitales basales del paciente y valoracin del estado general.

Comprobar Registrar Informar

al paciente del procedimiento en funcin de la edad.

ASISTENCIA AL MDICO DURANTE LA COLOCACIN DEL CATTER E INSTAURACIN DEL DRENAJE

Lavado

higinico de manos. asptica de la mesa quirrgica. la sedo-analgesia necesaria y prescrita para facilitar la colaboracin del

Preparacin Administrar

paciente previa monitorizacin de las constantes vitales y saturacin de oxgeno.

Ayudar

al paciente a colocarse en la posicin ptima:

en Semi-Fowler y decbito dorsal si se ha de acceder al segundo espacio intercostal

sobre lnea media clavicular para drenar aire (neumotrax).

en Semi-Fowler y ligeramente lateralizado para acceder al 4-6 espacio intercostal

sobre lnea media axilar si lo que se pretende es drenar lquidos (hidrotrax, hemotrax o empiema) ya que por efecto de la gravedad tendern a acumularse en la base del pulmn.
Ayudar Una

a cargar la anestesia local.

vez finalizada la insercin del tubo o catter, retirar la proteccin del tubo largo de

ltex de la cmara de recoleccin del sistema de drenaje y conectarlo de forma asptica al del paciente.
Si

se requiere el drenaje por gravedad, dejar abierto al aire el tubo corto o dispositivo de

la cmara bajo trampa de agua para que quede expuesto a la presin atmferica. (ver nm.6,fig.2 y 3)
Evaluar

las prdidas de aire y las oscilaciones producidas con la respiracin del paciente

en la cmara bajo trampa de agua del sistema de drenaje en todos los casos.

Si

el drenaje es bajo aspiracin: despus de haber hecho una primera valoracin de la

fuga de aire y oscilaciones, conectar el tubo corto o dispositivo de la cmara bajo trampa de agua a la fuente de aspiracin externa Fig.7 y abrirla poco a poco hasta observar un burbujeo suave y constante en la cmara de control de aspiracin llenada previamente hasta el nivel de presin negativa que se desea aplicar al espacio pleural. EVALUACIN DE RESULTADOS 26

Valoracin del drenaje de aire (se escuchar el sonido) o lquido en el momento de la conexin. Evaluar la presencia de enfisema subcutneo en el lugar de insercin o alrededor. Registro del tipo de tubo torcico, calibre, lugar de insercin y modo de drenaje. Registro de las constantes vitales del paciente y valoracin de la funcin respiratoria y estado general. Registro peridico de la cantidad, caractersticas y velocidad del dbito conseguido. Procurar la realizacin de una radiografa porttil de trax segn protocolo o indicacin mdica. Informar y permitir la visita de los padres. Dar las instrucciones oportunas al paciente y padres en la UCIP segn necesidad.

VERIFICACIN Y EVALUACIN DEL FUNCIONAMIENTO DEL SCDT

La valoracin del correcto funcionamiento del sistema cerrado de drenaje torcico (SCDT) es fundamental para garantizar la seguridad del paciente y la consecucin de los objetivos teraputicos deseados. Cuando se trate de neumotrax y/o derrames pleurales, deber llevarse a cabo verificando peridicamente la presencia o no de burbujeo y/o oscilaciones en la cmara con sello de agua y comprobando los niveles de agua de las cmaras en los SCDT hmedos. El control en los SCDT secos se realizar a partir de la observacin de la cmara de sello de agua y del manmetro de presin que le acompaa. En los post-operados de ciruga cardaca, ser fundamental garantizar la permeabilidad del drenaje as como la observacin del dbito conseguido y sus caractersticas.

7. TIPOS DE DRENAJE

DRENAJE POR GRAVEDAD

27 En este supuesto el SCDT estar sometido a la presin atmosfrica al mantenerse abierto al aire el dispositivo o tubo de ltex, segn el modelo, de la parte superior de la cmara de sello de agua. Para verificar su correcto funcionamiento deberemos observar y registrar la presencia o no de burbujeo y oscilaciones en dicha cmara y las en oscilaciones Hasta que no se produzca la reexpansin observar: pulmonar ser habitual

Fluctuaciones del agua en la cmara de control de aspiracin con las respiraciones del paciente, de 5 a 10 cm, subiendo con la inspiracin y bajando con la espiracin. Sern ms visibles con inspiraciones espontneas profundas y espiraciones lentas, y al toser. En caso de que el paciente este sometido a ventilacin mecnica, se invertir el sentido de dichas oscilaciones (bajarn con al inspirar y subirn al espirar) y sern ms evidentes.

Tambin se observar cierta oscilacin del lquido drenado en su recorrido por el tubo de drenaje hasta la cmara recolectora.

La ausencia de fluctuaciones puede producirse por la reexpansin del pulmn o bien, por la oclusin del tubo de ltex o curvaturas del mismo llenas de lquido o por obstruccin del tubo torcico en su extremo distal interno (cogulo o tejido).

El burbujeo en la cmara bajo sello de agua ser evidente en el momento de la conexin, en caso de neumotrax. Despus es normal que se produzca un leve y espordico burbujeo con la respiracin del paciente, ms visible durante la espiracin o con la tos, mientras vaya drenndose aire de la cavidad pleural y hasta que se produzca la reexpansin del pulmn afectado. 28 La presencia de un burbujeo continuo y moderado o intenso en esta cmara es un signo de fuga de aire en el sistema o bien, de fuga en el paciente a consecuencia de una fstula bronco-pleural. Para determinar la causa y actuar en consecuencia, se deber:

revisar el circuito en busca de una posible desconexin, total o parcial, accidental. Reajustar y asegurar todas las conexiones. Si el burbujeo continuo, moderado o intenso, persiste pinzar el catter torcico cerca del trax del paciente. Si el problema cede, la fuga se encuentra en el paciente. Despinzar de nuevo y notificar inmediatamente al mdico. Si el burbujeo contina, pinzar con una segunda pinza hemosttica e ir desplazando poco a poco las pinzas, una a una, a lo largo del trayecto del circuito en direccin al sistema recolector. Si el burbujeo cesa, indicar que la fuga se halla en el tramo comprendido entre las dos pinzas. Reemplazar el tubo o ajustar la conexin y liberar las pinzas. Si an as el burbujeo contina, el problema se encuentra en el propio sistema por lo que deber ser sustituido por otro nuevo.

DRENAJE BAJO ASPIRACIN

Cuando se debe evacuar gran cantidad de aire y/o lquido del espacio pleural o se desea una reexpansin pulmonar ms rpida, suele aadirse una fuente de aspiracin al sistema con el objetivo de aumentar la velocidad de drenaje y permitir una reexpansin pulmonar ms rpida, manteniendo sobre la cavidad pleural una presin negativa pre-determinada estable. 29

Para aplicar esta modalidad de drenaje es necesario conectar el dispositivo o tubo de la cmara bajo trampa de agua a una fuente externa de aspiracin, determinar la presin negativa que se desea aplicar en la unidad segn el modelo utilizado y graduar el manmetro de aspiracin hasta conseguir un burbujeo suave y constante en la cmara de control de aspiracin para las unidades hmedas (UH) y la expansin del fuelle o flotador en las unidades denominadas secas (US). Ello nos indicar que la succin est siendo efectiva.

La presin negativa ejercida sobre la cavidad pleural vendr pues determinada por el nivel de agua final en la cmara de control de aspiracin (UH) o por la posicin del selector (US).

Un aumento de la fuerza de succin externa slo provocar respectivamente, un aumento del burbujeo en dicha cmara, ms ruido y mayor evaporacin del agua de la misma; o bien, una mayor expansin del fuelle indicador de succin pero NO modificar la presin negativa. Ser pues conveniente ajustar la fuerza externa de succin al valor mnimo necesario para hacer efectiva la presin negativa aplicada mediante el SCDT.

Es posible que con la succin se produzca una mayor evaporacin del agua y haya con el paso del tiempo, una modificacin en los niveles del agua de las cmaras correspondientes. Es por ello que todas las unidades disponen de un diafragma en la cmara de sello de agua que permitir aadir o sustraer agua estril mediante jeringa convencional para mantener el nivel de agua adecuado. Esto ser especialmente importante respecto al nivel de agua de la cmara de control pues es el que determina como ya hemos visto, la presin negativa ejercida sobre el espacio pleural. Es fundamental mantener los niveles de agua al nivel prescrito.

Con el sistema de drenaje bajo aspiracin puede observarse igualmente la presencia o no de un leve burbujeo en la cmara de sello de agua en caso de neumotrax, mientras no se haya producido la reexpansin pulmonar. Sin embargo, puede ser ms difcil la valoracin de las fluctuaciones del agua con la respiracin del paciente as como, comprobar los niveles de agua. Es por ello que para poder verificar el correcto funcionamiento de los SCDT hmedos puede ser necesario peridicamente desconectarlos momentneamente de la fuente de succin externa para comprobar las oscilaciones y que los niveles de agua se mantienen a nivel de la lnea de llenado. 30

Siempre que se produzca un aumento del nivel de agua por encima del prescrito en la cmara de sello de agua o en la de control de aspiracin, supone un exceso de presin negativa en la unidad y deber presionarse la vlvula de liberacin del sistema para hacerlo descender hasta el nivel deseado segn el caso.

En los post-operados de ciruga cardiaca debido a la importancia de garantizar la permeabilidad del circuito, suele estar indicada la controvertida prctica del ordeo, siempre segn protocolo establecido o bajo indicacin mdica. Esta prctica consiste en presionar el tubo de drenaje desde su parte ms proximal al paciente a lo largo de todo su recorrido hasta el final del mismo. Puede realizarse manualmente o con un dispositivo con rodete especfico para este fin. El objetivo de esta prctica es el de desalojar mecnicamente hacia fuera cualquier cogulo o resto de fibrina presente en el tubo. El motivo de controversia radica en el hecho de que con la compresin del tubo de drenaje, se provocan presiones negativas altas, aunque transitorias, sobre la cavidad pleural que pueden exceder los -100 cm de H2O cuando se acta sobre 10 cm de tubo y que sern mayores cuanta mayor sea la porcin del tubo comprimidaza. (Ericsson,1990)

CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL

DRENAJE TORACICO EN URGENCIAS

31 PREPARACION DEL MATERIAL

Guantes, campos y gasas estriles. Antisptico para la piel. Jeringas y agujas hipodrmicas e intramusculares. Anestsico local (Mepivacaina 1%). Hoja de bistur. Pinza tipo Kocher (si se precisa). Sutura de seda 0 con aguja recta. Drenaje. Sistema de sello de agua o vlvula de Heimlich.

PREPARACION DEL PERSONAL

Lavado higinico de manos.

PREPARACION DEL PACIENTE

Explicar el procedimiento que se le va a realizar. Ayudar al paciente a colocarse en posicin cmoda y adecuada.

ACCIONES A REALIZAR

a. Rasurar la zona a puncionar, si se precisa. b. Lavar la zona con agua y jabn, y secar.

c. Desinfectar con povidona yodada. d. Preparar el campo estril y depositar el material necesario. e. Monitorizar al paciente (TA, FC, FR y SatO2). f. Ayudar al facultativo en la realizacin de la tcnica. g. En la puncin-aspiracin de un neumotrax, contabilizar la cantidad de aire extrado de acuerdo con el mdico. h. Conectar el catter torcico al tubo de ltex del sistema de drenaje. i. Volver a limpiar y desinfectar la zona. j. Cubrir el punto de insercin con gasa estril, fijndola con un apsito. k. Controlar constantes vitales durante la realizacin de la tcnica, as como en la primera hora siguiente. l. Registrar los cuidados realizados y las incidencias, as como la hora de realizacin de la tcnica, caractersticas y cantidad de lquido drenado. 32

PRECAUCIONES

Controlar la correcta fijacin del catter torcico. Controlar constantes vitales, al menos durante la primera hora posterior a la colocacin del catter. Controlar los niveles de agua en las cmaras del equipo de drenaje (observando instrucciones de uso de cada equipo). Observar la aparicin de: disnea, sudoracin, cianosis, taquicardia, enfisema. En tal caso, avisar al facultativo. Evitar tubuladuras demasiado largas. Mantener al paciente en posicin semi-sentado. En caso de conexin a aspirador, vigilar que haya burbujeo en la cmara de control de aspiracin o que se vea el fuelle rojo en la posicin adecuada.

CUIDADOS DE ENFERMERIA DEL

PACIENTE CON DRENAJE TORACICO

33 A. OBJETIVOS

SABER VALORAR EL ESTADO DEL PACIENTE TORCICO CONTROLAR TORCICO. CON Y DRENAJE LA

MANTENER DEL

PERMEABILIDAD PREVENIR COMPLICACIONES

DRENAJE POSIBLES

B. VALORACION DEL PACIENTE

Evaluacin peridica de signos arterial, frecuencia Color de vitales tensin y y temperatura, cardiaca la piel

frecuencia respiratoria.

mucosas

Sudoracin signos de perfusin Nauseas Ansiedad insomnio Sntomas como dolor torcico, disnea, fiebre, tiraje , etc..

C. CUIDADOS DIARIOS:

ASEO DEL PACIENTE se realizara como cualquier paciente encamado entre la enfermera y auxiliar responsable y, con la ayuda del celador, se tendr cuidado con los tubos para que no se desconecten y nunca se pinzaran. 34

APOSITO se cambiara diariamente (turno de maana), se utilizaran guantes estriles se limpiara con suero fisiolgico y luego Betadine, a la vez se inspeccionara la zona por si hubiera edema, inflamacin, exudado, crepitaciones, etc...La herida quirrgica se tapara con apsito quirrgico, si no hay complicaciones a los tres das se retirara el apsito.

EQUIPO DE DRENAJE comprobar diariamente niveles de las cmaras. Cuando se tenga que rellenar la cmara de aspiracin se cerrara la aspiracin para realizarlo, luego de rellenara y se volver abrir.

MEDICIONES todos los das a las 9 horas se marcara en el equipo de drenaje la cantidad de lquido que ha salido (para ello se cerrara la aspiracin momentneamente) Tambin se anotara en el libro de enfermera en la casilla de otros cuidados tanto la cantidad como el aspecto, presencia o ausencia de burbujeo y fluctuaciones

DIETA se recomienda dieta rica en fibra, aumento de ingesta de lquidos y si precisa laxantes para evitar estreimiento y mantener la funcin intestinal

MOVILIDAD se intentara levantar al silln lo antes posible para evitar complicaciones posteriores. Cuando se realice un traslado a otro servicio nunca se pinzaran los tubos. EL PINZAMIENTO DE LOS TUBOS DEBE QUEDAR LIMITADO A:

Cuando se cambie el equipo Para intentar localizar una fuga area

Para valorar la retirada del tubo torcico ( en caso de neumotrax )

NO SE DEBE PINZAR EN NINGUN OTRO CASO"

D. CUIDADOS POR TURNO 35 PRECAUCIONES

Informar al paciente de que debe movilizarse con precaucin para evitar tirones y/o desconexiones. Si existen hilos de sutura que sujetan el tubo de drenaje, no deberemos cortarlos, ya que se usarn para cerrar el orificio una vez que se retire el drenaje. Prestar especial atencin a las conexiones, asegurndonos de que estn bien ajustadas. No reforzarlas nunca con esparadrapo ya que pueden ocultar una desconexin. Evitar las desconexiones intiles. Cuando se transporta a un paciente con Pleur-evac, no pinzar nunca el tubo de drenaje, ya que el paciente est protegido con el cierre hidrulico. Utilizar el pi basculante del Pleur-evac o colgar ste del lateral de la cama, a fin de evitar que se caiga y se produzcan roturas o mezcla de lquidos. En un paciente con el tubo pinzado pero desconectado del Pleur-evac, guardaremos el aparato hasta la retirada definitiva del tubo de drenaje, ya que podra ser necesario reconectar el sistema en cualquier momento. Curar diariamente la zona de insercin del drenaje y cambiar el apsito, cuantas veces sea necesario si est hmedo.

VIGILANCIA

En los drenajes silenciosos (sistema seco): La posicin del regulador de aspiracin (normalmente a 20).

 Si est conectado a aspiracin, la salida del fuelle hasta la posicin indicada por el fabricante.

En los sistemas de agua: Las dos cmaras, control de aspiracin (azul) y sello de agua (roja) deben contener el nivel de lquido indicado. Si no es as, se rellenarn con suero fisiolgico o agua bidestilada. Durante la reposicin del lquido, si el sistema est con aspiracin, la cerraremos previamente para evitar un exceso de negatividad. 36

El sistema debe mantener la verticalidad para que no se mezclen los lquidos. Si no es as, se proceder a su recambio.

Controlar la cantidad y aspecto del lquido drenado. Ante un aumento del drenaje (especial atencin en Hemotrax o en pacientes recin intervenidos), tomaremos las constantes vitales y lo pondremos en conocimiento del Mdico.

MANTENIMIENTO

Medir y marcar en el Pleur-evac, diariamente, la cantidad drenada, registrndola en la grfica. Revisar que este correctamente colocado todo el sistema de drenaje, (tubos y aparato). Mantener el apsito limpio y seco. La cura y cambio de apsito se realizar en el turno de maana. No obstante, vigilar por si fuera necesario cambiar con ms frecuencia.

 APOSITO vigilar que no este sucio, en caso contrario, necesario se cambiara

TUBO DE TORAX comprobar que el tubo no este acodado y est permeable. En caso de salirse de la zona de insercin se tapara inmediatamente con gasas impregnadas en vaselina. Si la desconexin es con el sistema de drenaje se conectara lo mas rpidamente posible o se creara un sello de agua con una botella de agua bidestilada y se le har al paciente toser y exhalar profundamente para sacar lo antes posible el aire que le ha podido entrar 37

TUBO DE CONEXIN el tubo de conexin es el que conecta el tubo de trax con el equipo de drenaje. Este tubo debe estar siempre libre de liquido de drenado para evitar disminuciones en la aspiracin. Vigilar la posible aparicin de cogulos en el tubo de drenaje e intentar evacuarlos. El ordeo no es aconsejable porque crea un exceso transitorio de presin negativa en la cavidad torcica.

En caso de necesitar tener una muestra del lquido drenado se sacara del tubo de conexin lo ms cerca posible del tubo torcico y nunca de la cmara colectora. Comprobar que el tubo no este acodado ni quede en U descendente

SISTEMA DE DRENAJE comprobar que este vertical siempre por debajo del trax del paciente, observar la presencia o ausencia de fluctuaciones en la cmara de sello de agua la ausencia de lquido en la cmara colectora y la no fluctuacin puede significar la obstruccin. Vigilar la cantidad drenada ya que si es superior a 150 ml hora de sangre se avisara al mdico, tambin se observara las caractersticas de lquido drenado ej. sangre, serosanguinolento, seroso etc...

FISIOTERAPIA ser importante insistir al paciente para que realice todos los ejercicios para evitar complicaciones posteriores. Para ello deber realizar

Inspirmetro volumtrico. Debera instruirse por el fisioterapeuta antes de la

intervencin y realizarle una medicin basal para tenerla de referencia. Despus de la

intervencin es conveniente que realice entre 5 10 inspiraciones cada hora. El Inspirmetro volumtrico esta indicado solo en neumectomias.

Inspirometros de flujo El resto de pacientes con drenaje torcico utilizaran los

Inspirmetros de flujo (bolitas) Levantara los brazos en dos ngulos diferentes todo lo posible lo realizara varias veces por turno y desde el primer da.

Ejercicios respiratorios de proyeccin de aire sobre distintos puntos donde se va

poniendo la mano. Este ejercicio se realizara dos veces por turno.

38

REGISTRO al terminar el turno se anotara en libro de enfermera en el apartado de otros cuidados todo lo referente al drenaje torcico como color y aspecto. Si burbujea o flucta sello de agua etc...

CUIDADOS DE ENFERMERIA

DEL SISTEMA DE DRENAJE

39 Prevenir el edema exvacuo: Despus de colocar un drenaje torcico, hay que vigilar que no haya una salida de fluido masiva por el drenaje. Una evacuacin demasiado rpida puede provocar un edema pulmonar unilateral, llamado edema de reexpansin o exvacuo. Si es necesario, se debe pinzar peridicamente el tubo27. A pesar de que no hay ninguna evidencia sobre la velocidad de evacuacin, una buena prctica sugiere que no debe drenarse ms de 300 ml de una vez y no deben sobrepasarse los 500 ml por hora28. Despus de la insercin de un drenaje torcico, es conveniente realizar una radiografa de trax para evaluar la posicin del tubo y apreciar la evolucin del procedimiento.

Mantener el drenaje permeable. Debe vigilarse que no se acode ni se formen cogulos en su interior. Es preferible que todo el recorrido est vaco hasta el sistema recolector para facilitar un buen drenaje (ordear los tubos).

Cambio de sistema de drenaje (pleur-evac): Habitualmente, solo se debe pinzar el tubo (clampaje) para el recambio del sistema valvular. Si el drenaje burbujea, conviene hacer el cambio lo ms rpidamente posible para evitar que se acumule aire en la cavidad pleural. Durante la maniobra se le pide al paciente que se mantenga en apnea o respirando superficialmente,

Prueba de clampaje: En ciertos casos de neumotrax en los que queremos asegurar la resolucin de ste antes de retirar el drenaje, se puede pinzar el tubo durante 24 horas. Antes, se comprueba que el pulmn est expandido y que no hay fuga area. Si un paciente con el drenaje pinzado comienza con disnea o enfisema subcutneo, se debe despinzar el drenaje, conectndolo al Pleur-evac y avisar al mdico responsable, por la sospecha de una fuga persistente.

 Cuidados del tubo de drenaje: Los enfermos y sus familiares deben ser instruidos sobre el funcionamiento del sistema de drenaje para que colaboren en sus cuidados. Es importante impedir que el tubo se acode, se obstruya, se salga de la cavidad pleural y que no tenga ningn orificio fuera. Si un drenaje sufre una salida accidental, debe taparse el orificio de la pared torcica con un tapn de Vaselina y un apsito compresivo. Es preferible no anudar el punto de cierre del orificio, para permitir la salida de aire si se ha producido un neumotrax. Posteriormente, se le tranquiliza al paciente, se le conecta oxigenoterapia al 35%, se solicita una radiografa de trax urgente y se avisa al mdico de guardia. 40

Valvula de Heimlich: El drenaje torcico conectado a una vlvula de Heimlich facilita la movilizacin del paciente. Un posible inconveniente, es que no se puede conectar aspiracin. Sin embargo hay datos contradictorios de la utilidad de la aspiracin continua en los drenajes torcicos.

Valvula de agua: Si se utiliza un sistema de vlvula de agua, se debe evitar que el sistema se vuelque para que no se mezclen los lquidos de las tres cmaras. Hay que vigilar el nivel del lquido en el sello de agua y que la cmara del control de aspiracin tenga el nivel prescrito para que el sistema funcione correctamente. Se debe resear a diario la cantidad de drenaje/burbujeo.

Drenaje con aspiracion: Cuando se utiliza aspiracin continua, suele ser entre 10-20 cm H2O. No hay evidencia cientfica sobre la eficacia de un drenaje con aspiracin continua. Sin embargo se sigue utilizando en casi todos los procesos. En los neumotrax no se utiliza de rutina, siendo solo aplicable a las 24 horas de la colocacin de un drenaje. En empiemas, habitualmente se conecta aspiracin inmediata para evitar la obstruccin del drenaje. En un sistema conectado a aspiracin, un burbujeo continuo sugiere una fstula area, aunque tambin puede ocurrir cuando uno de los agujeros del tubo torcico ha quedado al aire fuera del trax.

Movilizacion: El mdico deber dar instrucciones sobre la posibilidad de movilizar a un paciente con drenaje torcico. Debe sealar el nivel de succin o si se puede clampar el tubo, y estas instrucciones deben figurar escritas en el historial de cada paciente

COMPLICACIONES DEL DRENAJE TORACICO

Lesin en pulmn, corazn esfago( puede ocurrir durante la colocacin) Perforacin diafragmtica Hemorragia, cuando salga por el tubo de trax mas de 150 ml / h de contenido hemtico (el tubo este caliente) se avisara al cirujano, mientras si esta hipotenso se le pondr un suero fisiolgico, se le sacara analtica urgente y se cursara peticin de RX porttil.

41

Edema pulmonar unilateral por evacuacin excesivamente rpida de un derrame importante neumotorax a tensin.( no conectar nunca el aspirador ) Empiema, suele deberse a la propagacin de una infeccin de un elemento anatmico vecino Enfisema subcutneo por salirse el tubo de trax. Infeccin respiratoria secundaria a la colocacin del drenaje a la retencin de secreciones. Alteracin de la funcin respiratoria por obstruccin del drenaje Debido al dolor se puede producir un anquilosamiento del hombro. Estreimiento ( paresia intestinal ) Neumotrax relacionado con la retirada del drenaje

DURANTE LA INSERCIN DEL CATTER O TUBO TORCICO

1. Neumotrax, por la puncin accidental del pulmn. Ocurre en un 11-30% de los casos. Su incidencia disminuye en gran medida si lo efecta un mdico experto, el paciente est sedado o es colaborador y si se realiza bajo control ecogrfico o bajo escopia. 2. Hemotrax, por la laceracin de los vasos intercostales. 3. Lesin del nervio intercostal, con dolor local persistente.

4. Laceracin de rganos abdominales (hgado, estmago o bazo) o torcicos ( aorta torcica, arteria o vena pulmonar o diafragma). Poco frecuente y ms factible cuando se necesita la insercin baja del tubo torcico y en nios de ms corta edad. 5. Reaccin vaso-vagal, por sedo-analgesia insuficiente. 6. Enfisema subcutneo, si parte de los orificios del catter de drenaje quedan fuera del espacio pleural o si la piel no queda bien precintada alrededor del punto de insercin. UNA VEZ INSTAURADO EL SISTEMA CERRADO O UNIDAD DESCARTABLE DE DRENAJE TORCICO 42

1. Edema pulmonar e hipotensin grave cuando se produce una reexpansin excesivamente rpida del pulmn colapsado o la extraccin de grandes volmenes de derrame pleural, lquido o sangre en un corto perodo de tiempo. 2. Neumotrax a tensin por la entrada masiva de aire exterior a la cavidad torcica en caso de desconexin accidental o ruptura de la unidad; o por una fuga de aire interna excesiva que no es liberada debido a un funcionamiento incorrecto u oclusin del sistema. 3. Atelectasias o Neumona secundarias a la inmovilidad del paciente y/o respiraciones superficiales con escasa expasin torcica y acumulo consecuente de secreciones debido al temor al dolor o a una analgesia insuficiente. 4. Infeccin alrededor del punto de insercin por falta de asepsia o permanencia excesiva del drenaje ( superior a los 7 das).

RETIRADA DEL DRENAJE

Los tubos de drenaje torcico se deben retirar cuando el drenado disminuye hasta una cantidad mnima o nula y las fluctuaciones en la cmaras de sello de agua cesan, el paciente respira fcilmente y la RX muestra que se ha reexpandido el pulmn (siempre por indicacin medica). 43

Generalmente tiene una sutura en bolsa de tabaco para ser traccionada a la vez que se retira el tubo. En su defecto se valorara el poner algn punto de seda. En cualquier caso debe colocarse una gasa con vaselina Furacin pomada sobre el punto de insercin al retirar el catter. Mientras se retira el paciente debe mantenerse en inspiracin completa ejecutar la maniobra de Valsalva (espiracin forzada con la glotis cerrada)

Se proceder a la retirada del catter torcico conectado a un sistema cerrado de drenaje bajo indicacin mdica y una vez que se haya producido la reexpansin pulmonar o el drenaje haya disminuido a menos de 20-50 ml./da. La ausencia de fluctuaciones en la cmara bajo sello de agua durante al menos 24 horas, siendo correcto el funcionamiento del sistema, nos indicar la posibilidad de reexpansin pulmonar que deber ser verificada mediante la auscultacin y percusin del trax y confirmada mediante radiografa.

Antes de retirar el sistema de drenaje y el catter, el mdico suele indicar pinzar dicho catter torcico de 12 a 24 horas para valorar el grado de tolerancia del paciente, constantes vitales y funcin respiratoria. Si no surge ningn inconveniente se proceder como sigue:

Material

Gorro y Mascarilla facial. Mesa de mayo. Instrumental de sutura: pinzas de diseccin, tijeras de sacar? puntos, pinza de pintar, tijeras y porta-agujas (opcional). Hilo de sutura o puntos adhesivos.

Gasas estriles. Guantes estriles. Vaselina. Cinta elstica adhesiva o esparadrapo ancho de 10cms.

44 PROCEDIMIENTO

Informar a los padres y al paciente en funcin de la edad y segn necesidad. Lavado higinico de manos. Administracin de la analgesia prescrita. Preparacin asptica de la mesa de mayo. Valore el estado general del paciente y registre las constantes vitales. Ayude al paciente a colocarse en posicin cmoda, semi-incoorporada o en decbito contra-lateral. Ofrezca apoyo psico-emocional y distraccin al nio durante el procedimiento. Retirar el vendaje oclusivo previo dejando a la vista el lugar de insercin y desinfectar. En caso de drenaje torcico en Y para evitar la entrada de aire exterior en la cavidad torcica, pince con dos pinzas hemostticas cruzadas y protegidas el segundo tubo torcico antes de proceder a la retirada del primero. Favorezca la colaboracin del paciente, procurando que retenga el aire tras una inspiracin o espiracin mxima. Con guantes estriles prepare el apsito con gasas estriles lubricadas. Aplique el apsito sobre el lugar de insercin una vez retirado el catter por el mdico y suturado o cerrado el orificio de entrada por el mismo. Efecte una fijacin oclusiva con la venda adhesiva o el esparadrapo mediante la aplicacin de cintas transversas sobre el mismo. Re-acomode al paciente y recicle el material utilizado. Lavado higinico de manos.

CUIDADOS DEL PACIENTE TRAS LA RETIRADA DEL DRENAJE

Durante la primera hora se controlara cada 15 minutos la respiracin del paciente por si apareciese un neumotrax cuyos sntomas y signos son respiraciones rpidas trabajosas, dolor torcico y descenso de los sonidos respiratorios a la auscultacin 45 Luego los controles pueden ir espacindose. Si sospechamos de que se ha producido un neumotrax se avisara al mdico y se pedir RX porttil urgente.

VALORACIN DE RESULTADOS

Registre de nuevo los signos vitales y funcin respiratoria del paciente y comprela con la previa. Anote da y hora del procedimiento, quin lo realiz, valoracin y aspecto de la herida, incidencias si las hubiese y grado de tolerancia por parte del paciente. Registre la cantidad total y caractersticas del lquido drenado en el SCDT. Mantngase atenta a la posible aparicin de signos de alerta como disnea, dolor torcico, respiracin dificultosa, enfisema subcutneo, desaturacin,.durante las prximas horas. Curse radiografa de control posterior, habitualmente a las 24 h. sino hay indicacin previa.

OBSERVACIONES

Es importante recordar que debido a la oferta comercial de diversos modelos de sistemas cerrados de drenaje torcico, deber siempre seguirse las instrucciones del fabricante en la preparacin y valoracin de la unidad utilizada. 46

La movilizacin del paciente con drenaje torcico habr de realizarse con precaucin, evitando la posible oclusin o traccin del tubo que podra favorecer la obstruccin del mismo o la desconexin del equipo con el consecuente riesgo para el paciente.

Los cambios posturales as como favorecer la inspiracin profunda y la espiracin lenta y completa en funcin de la tolerancia del paciente, facilitar la debida reexpansin pulmonar.

Una medida de seguridad importante es la de disponer siempre, a la cabecera de la cama, de dos pinzas hemostticas de plstico o bien 2 kocher con sus extremos protegidos con sonda o caucho para poder pinzar en un momento dado, el tubo torcico o de drenaje sin deteriorarlo (p.e. ante posibles desconexiones accidentales o para valorar fugas de aire).

Durante los posibles traslados del paciente garantizaremos la manipulacin segura de la unidad de drenaje, mantenindola siempre en posicin vertical por debajo del trax del mismo y evitando golpes que pudieran deteriorarla. Recordar siempre de recoger el soporte giratorio de la base de la unidad antes de iniciar el traslado.

Al regreso del paciente a la unidad, comprobar siempre la integridad y la no interferencia de los niveles de agua y drenaje internos; as como, verificar el correcto funcionamiento del SCDT y aplicar la modalidad de drenaje requerido: por gravedad o bajo aspiracin.

Pautar los cambios de apsito correspondientes segn el protocolo establecido en nuestro centro para controlar el punto de insercin y poder valorar posibles signos de infeccin.

BIBLIOGRAFIA
1. Centelles I., Lzaro M.I., Alberola A.,et al. Cap. 20 Neumotrax: puncin, aspiracin y drenaje. En: Vento M., Moro M. De guardia en neonatologa.1Ed. Madrid: Ergon; 2003: 7325. 2. de Abajo Cucurull C. Indicaciones de drenaje torcico. Medicine 2002; vol. 8 ( 80): 4316-7. 3. Ericsson R.S. Domine los detalles del tubo de drenaje torcico I. Nursing 1990; febrero: pg.25-33. 4. Ericsson R.S. Domine los detalles del tubo de drenaje torcico I. Nursing 1990; marzo:pg.303. 5. Genzyme Biosurgery Laboratorios. Instrucciones del sistema cerrado de drenaje torcico Pleura-evac. 6. Lazzara D. Manejo de la vlvula de drenaje torcico Heimlich. Nursing abril 1997; vol.15 (4): 40- 3. 7. Lazzara D. Eliminar el aire de misterio de los drenajes torcicos. Nursing marzo 2002; vol.20 ( 9): 24-31. 8. Logston Boggs, Wooldridge-King. Cap. 5 Manejo de la cavidad torcica.En: Terapia Intensiva. Procedimientos de la AACN 3 Ed. Editorial Panamericana 1995. Madrid. 9. Mergaert S. Un sistema ms fcil de valorar los drenajes torcicos. Nursing octubre 1994; vol.12 (8): 40-1. 10. Mc Connell E.A. Colaboracin para la retirada del drenaje torcico. En: Lo que debe y no debe hacer. Nursing 1996; marzo: pg.45. 11. Nadine Smith R., Fallentine J., Kessel S. Drenaje torcico con sello de agua: saque las verdades a flote. Nursing octubre 1995; vol.13 (8): 46-9. 12. Nursing Ed. Cambio de apsito del drenaje torcico. Nursing enero 1997; vol.15 (1) : 42- 4. 13. Nursing Institute. Utilizacin segura del drenaje torcico. Artculo de formacin en: Nursing abril 1998; vol.16 (4): 17-26. 14. Pettinicchi T.A. Cmo resolver los problemas de los drenajes torcicos. Nursing agostoseptiembre 1998; vol.16 (7): 32-3. 47

15. Potter P. Cap.15 Sistemas cerrados de drenaje torcico. En: Enfermeria Clnica. Tcnicas y procedimientos. 4 Ed. Harcourt Brace Editores 1999. Madrid. 16. Robles MiralbellG.,Andreu Monleon C. Sistema de drenaje torcico de Bulau. Rev.ROL febrero 1996; vol.XIX (210): 75- 8. 17. Serrano A. Cap. 31 Puncin y drenaje pleural. En: Casado J. y Serrano A. Urgencias y Tratamiento del nio grave. 1 Ed. Madrid: Ergon; 2000: 170-6. 18. Serrano A., De Diego E.M., Fernndez I. Cap.19 Drenaje torcico, pericardiocentesis y puncin lavado peritoneal. En: Casado J, Castellanos A, Serrano A, Teja JL. El nio politraumatizado. Evaluacin y tratamiento. 1 Edicin. Madrid: Ed. Ergon; 2004.pgs.201-15. 19. Torn Prez E. Drenaje torcico tras neumectoma. Enf. Clnica septiembre-octubre 1996; vol.6 (5): 223-5. 20. Torn Prez E. Sello hidrulico en el drenaje torcico. Hygia 1995; vol.IX( 31): 18-23 21. Torres Cameno MJ., Marcos Salviejo A.M, Pea Martnez S.,Garca Blanco C., Prieto San Emeterio MJ. Cuidados del paciente con drenaje torcico. Enf. Clnica septiempbre-octubre 1995;vol.5 (5): pg.227-9. GLOSARIO Y SIGLAS UTILIZADAS DT: drenaje torcico SCDT: sistema cerrado de drenaje torcico UH: unidades hmedas US: unidades secas Derrame: presencia de lquido exudado o trasusado en el espacio pleural. Empiema: coleccin de pus en una cavidad pre-existente. Hemotrax: coleccin de sangre entre ambas pleuras. Hidrotrax: coleccin de lquido seroso no inflamatorio en el espacio pleural. Neumotrax: coleccin de aire en el espacio pleural. 48