En: Quaderns de LICA N 22. Monogrfico: Antropologa mdica y polticas transnacionales. Barcelona, 2008.

(en prensa)

SALUD, ETNICIDAD Y RELIGIN1 La salud en poblaciones excluidas

Susana Ramrez Hita

En este artculo, pretendo demostrar la utilidad de las categoras de etnicidad y religin para analizar los procesos de salud/enfermedad/atencin en cualquier poblacin. A travs de un recorrido por las etnografas que he realizado, ir demostrando cmo, a partir de estas categoras, se puede analizar una serie de procesos que no podran ser explicados e interpretados sin ellas. Esto demuestra la importancia que tiene incluirlas en las investigaciones en salud y fundamentalmente en la realizacin de diagnsticos para la futura intervencin en programas de educacin sanitaria. Su incorporacin en los aspectos metodolgicos permite poner en evidencia datos que corresponden bsicamente a la cultura2 y que son importantes tomarlos en cuenta para una eficaz intervencin. Cada vez ms, el concepto de cultura es dejado de lado por los propios antroplogos, por el hecho de trabajar en casa, y por realizar trabajos anteriormente asumidos por socilogos. Esto provoca que las categoras de religin y etnicidad sean muchas veces relegadas porque se asume, en el caso de la religin, que slo la estudian aquellos que trabajan en el campo de la antropologa o de la sociologa de la religin y, en el caso de la etnicidad, que corresponde a aquellos antroplogos que trabajan bsicamente con el registro de lo cultural, lo cual est asociado casi exclusivamente-, en Amrica Latina, a la poblacin indgena y afroamericana y, en pases centrales, a grupos de inmigrantes. Pero, qu ocurre cuando las investigaciones en

salud/enfermedad se realizan dentro de las grandes ciudades, sean stas de pases centrales o latinoamericanos?, y qu pasa cuando las patologas analizadas son exclusivamente biomdicas? Por qu lo cultural y, dentro de esta categora, el aspecto religioso, tiende a ser casi inexistente o pasa a un segundo plano? stos son algunos de los interrogantes de partida que planteo en este artculo.
Quiero agradecer los aportes a este artculo de ngel Martnez y Oriol Roman, y en especial a este ltimo por todos los aportes brindados a la mayora de las investigaciones que he realizado. 2 Por cultura entendemos estructuraciones provisorias constituidas a travs de prcticas sociales que operan en condiciones de asimetra dentro de un proceso de transacciones constantes (Menndez 2002: 135).
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Mi primera etnografa en el campo de la salud la realic en Santa Ana, un pueblo de 3.500 habitantes ubicado en el norte argentino, en la frontera con Paraguay. En esa investigacin pretenda analizar cmo se articulaban las diferentes prcticas de atencin a la salud que se daban en el pueblo. Para ello comenc a trabajar con todos los sistemas mdicos que iban apareciendo. Mi conocimiento sobre la importancia de los aspectos religiosos en el campo de la salud lo haba adquirido por aquel entonces, exclusivamente, a travs de bibliografa. Este primer encuentro con la realidad de la salud me hizo ver que la categora de religin no poda dejarse de lado en ninguna problemtica en la que se quisieran analizar procesos de salud/enfermedad/atencin3, y que era tan importante como los aspectos econmicopolticos e ideolgicos, que a su vez son influenciados por el proceso religioso. A pesar de ello, segu leyendo bibliografa sobre el campo de la salud en donde la religin no apareca como categora metodolgica de registro del dato, ni como categora de anlisis cuando no se trabajan procesos de salud/enfermedad que no sean tradicionales o relacionados a la medicina tradicional. En algunos estudios, si bien aparece analizada la religin como aspecto importante de la salud, se registra comnmente slo la religin mayoritaria del grupo de estudio. En los trabajos sobre salud y grupos indgenas por ejemplo, es comn encontrar que la religin es un aspecto importante en cuanto a la articulacin con la medicina tradicional y es analizada como un aspecto que influencia la ideologa del grupo tnico; pero no suelen ser consideradas las otras religiones no mayoritarias que aparecen en el mismo contexto. Estas religiones son importantes en los cambios que se estn produciendo en los procesos de salud/enfermedad/atencin de diversos grupos, y no pensando exclusivamente en grupos indgenas, sino en cualquier grupo que se pueda encontrar en pases centrales4 o en cualquier otro lugar. Las iglesias evanglica o carismtica por ejemplo no estn siendo incluidas en muchos estudios sobre salud/enfermedad/atencin y muerte, a pesar de su importancia. En el pueblo de Santa Ana, en donde realic mi primera etnografa sobre los diferentes sistemas de salud y su articulacin a travs de sus curadores, pude comprobar cmo el sustrato religioso trascenda el mbito de la salud para incidir en los aspectos polticoeconmicos e ideolgicos de la comunidad. La religin divida al pueblo en catlicos y creyentes, pero esta divisin en las prcticas concretas de la poblacin se resolva de una manera no tan conflictiva, como aparentemente apareca en el discurso de ambas
El proceso de salud/enfermedad/atencin propuesto por Menndez incluye tanto la estructura social como la de significado. A travs de dichos procesos se expresa la sociedad o la cultura, pero sobre todo las particularidades de toda una serie de grupos que operan en una sociedad determinada. Dichos grupos tienen saberes similares, pero tambin desiguales y diferentes al menos respecto de algunos de los sufrimientos, de las enfermedades o de la estigmatizaciones que los afectan (Menndez 2002: 323). 4 Me refiero a los propios grupos locales y no exclusivamente a grupos tnicos inmigrantes.
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religiones. Las creencias religiosas eran las que sostenan los procesos polticos, econmicos e ideolgicos del pueblo y, a travs de estos aspectos, la salud y la enfermedad aparecan como los componentes ms importantes de la prctica del proceso religioso. Por medio de los habitantes del pueblo, fui registrando y observando itinerarios teraputicos y conociendo las diferentes prcticas de atencin a la salud. Santa Ana se consideraba un pueblo con el mayor nmero de curanderos y brujos del sur de Brasil, de Paraguay y del norte argentino. En el trabajo de campo, fui encontrando un gran nmero de curanderos prcticamente todos en el pueblo saban curar; pero existan profesionales que trascendan las fronteras, para recibir pacientes de otros lugares, incluidos otros pases. Lo interesante fue ver cmo un pueblo con una tradicin de medicina tradicional y con prcticas de ritos afrobrasileros5 llamados por sus habitantes macumba6, haba abierto sus puertas a otro sistema mdico importante7, que estaba representado por la iglesia evanglica, en concreto, por las denominadas Asamblea de Dios y Sabatistas, adems del sistema biomdico representado por dos puestos de atencin primaria, atendidos por tres mdicos generales dos de ellos representantes ante el pueblo de la iglesia Sabatista. Poco a poco pude ir observando y analizando las diferencias que existan en la forma de entender y atender la salud y la enfermedad dependiendo de la religin a la que se adheran los distintos informantes del pueblo. En este caso, existan diversas alternativas religiosas: catlicos, evanglicos (con varias denominaciones diferentes), testigos de Jehov, carismticos y lo que podramos llamar catolicismo popular8; en cada una de ellas haba formas de atencin a la salud y a la enfermedad. Todas estas prcticas religiosas posean tcnicas preventivas, diagnsticas y de atencin a la salud, adems de una clasificacin propia de las enfermedades y de los padecimientos. En todas estas prcticas, que se daban en el pueblo, el componente central para la adhesin a las diferentes religiones era la salud y la enfermedad. En el caso de una enfermedad o padecimiento considerado grave, los habitantes del pueblo traspasaban las fronteras de un espacio religioso a otro, ms all de su inicial adscripcin religiosa. Es ms, muchas de las decisiones en el pueblo tanto polticas como econmicas eran avaladas por este sustrato religioso, representado en todo momento por padecimientos individuales y colectivos que afectaban de alguna manera a la comunidad.

Debido a su proximidad con el Brasil. Es una ceremonia ritual afrobrasilera que, en Santa Ana, se asocia con la magia negra, y que se realiza para desear el mal a alguien. 7 Importancia en el sentido de poder de sanacin. 8 Por catolicismo popular entiendo la reapropiacin de elementos de la iglesia catlica sincretizados con los propios elementos que se dan en la religiosidad popular.
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En un comienzo, no le di importancia al componente tnico, ya que haba clasificado a la poblacin como criolla; en sta, inclu a todos los habitantes del pueblo. Sin embargo, luego comprob que, as como las diversas religiones influan en la manera de entender y atender la enfermedad, el hecho de tener un origen paraguayo, polaco, etc. aunque la mayora de la poblacin del pueblo se autodenominase criolla, influa en la forma de atender y entender el padecimiento9. Asimismo, percib la influencia en muchos casos de la pertenencia a un grupo tnico sobre la adscripcin religiosa del grupo familiar, lo cual repercuta en la manera de entender y atender los procesos de salud/enfermedad. Mi segunda etnografa la realic con gitanos catalanes en Espaa. Conviv con ellos por un tiempo en Barcelona10, intentando entender si la articulacin de los distintos sistemas mdicos que existan en este contexto era similar a la que haba encontrado en el pueblo de Santa Ana, a pesar de la diferencia del contexto y de la pertenencia a un grupo tnico diferente. En esta nueva realidad un grupo tnico excluido en un pas central, encontr los mismos sistemas mdicos: el biomdico, el tradicional, el de autoatencin y el religioso, representado en el caso de los gitanos por la iglesia evanglica Filadelfia (perteneciente a la denominada Asamblea de Dios). En el grupo tnico de gitanos, donde realic la etnografa, pude ir comprobando, cada vez con mayor conviccin terica y emprica, que cualquier anlisis sobre los procesos de

salud/enfermedad/atencin debera incorporar metodolgicamente los aspectos tnicos y religiosos. De lo contrario, los datos obtenidos en las investigaciones quedaran reducidos a tan slo una parte de la realidad. La investigacin realizada se enmarcaba dentro de un proyecto de investigacinaccin orientado a formar promotores de salud gitanos para la prevencin del VIH-SIDA y la hepatitis. Debido a que no haba trabajos sobre los diversos sistemas mdicos en poblacin gitana, se decidi realizar una investigacin que contribuyera al conocimiento de cmo era entendida la salud y la enfermedad en este colectivo, antes de comenzar a desarrollar la problemtica especfica del VIH-SIDA. Para ello fue fundamental la incorporacin de las categoras de etnicidad y religin para poder dar cuenta de la diversidad de formas de atencin a la salud, su articulacin y cmo esto influa en la forma de entender y atender el VIH-SIDA. Al incorporar al contexto de la salud la definicin de etnicidad de Cardoso de Oliveira, entendida como la ideologa tnica capaz de suministrar la base de sustentacin para producir movimientos sociales de cualquier tipo, ya sean separatistas, reformistas, revolucionarios o mesinicos (Cardoso 1976), podemos ver que existen movimientos
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El componente tnico es importante a la hora de registrar los datos de morbi-mortalidad, aunque estos factores no sean tenidos en cuenta, comnmente, en los registros epidemiolgicos. 10 Ciudad en la que habitaba en ese entonces.

sociales religiosos como es el caso de la iglesia evanglica entre los gitanos que reivindican la diferencia en cuanto al entendimiento de la salud, tanto en la clasificacin, en el diagnstico, como en el tratamiento de enfermedades o padecimientos. Esto permite afirmar que, cuando una nueva religin es asumida por los miembros de un grupo determinado, la pertenencia a su grupo tnico pasa generalmente a un segundo plano, es decir, sus miembros pasan a formar parte de una ideologa que en algunos casos contradice su propia identidad anterior, y se convierten o asumen como parte de una religin diferente de la que practicaban, lo cual se da tanto en trminos grupales como individuales, convirtindose el proceso de salud/enfermedad en un proceso diferente en relacin con el entendimiento y la atencin. En esta investigacin con el grupo tnico de gitanos catalanes era importante, no slo tener en cuenta la categora de religin, sino tambin la de identidad y etnicidad. Para Bartolom (1997), la etnicidad es la manifestacin poltica de lo tnico; es, por lo tanto, la identidad en accin, mientras que la identidad tnica alude a comportamientos histricos y estructurales especficos de una ideologa tnica. El autor no se refiere a un momento histrico especfico, sino al estado contemporneo de una tradicin. Al incorporar estos conceptos al movimiento evanglico gitano, puede entenderse cmo el proceso de salud/enfermedad/atencin por el cual adhieren la mayora de sus integrantes al movimiento evanglico deja de ser exclusivamente un proceso de salud para convertirse en una reivindicacin poltica, de base religiosa, sustentada por la sanacin en los procesos de salud/enfermedad. Al trabajar con estas dos categoras para entender el proceso de

salud/enfermedad/atencin, vemos que la pertenencia al grupo gitano se reivindica desde un concepto de etnicidad (entendida como identidad en accin), tanto desde la pertenencia a la cultura gitana, como desde la pertenencia a la iglesia evanglica. Este hecho es un componente importante a la hora de tomar decisiones concernientes a la salud en el grupo familiar y comunitario. Casi todas las investigaciones sobre los gitanos se centran en la medicina tradicional o en la biomdica. Por lo tanto, al no ser considerados todos los sistemas de salud a los que recurre la poblacin, el componente de identidad y pertenencia tnica queda solapado por la interpretacin del antroplogo o del socilogo, que pierde, desde ese anlisis, la importancia de la pertenencia a la cultura gitana para entender y atender la enfermedad, esto quiere decir que no es reconocido el saber popular11. De la misma manera, no se reconoce que el hecho de la aparicin de una nueva religin la evanglica hace que
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El saber popular no entendido como conocimiento tradicional sino como conocimiento presente, cambiante, incorporador de otros saberes. En muchos trabajos, este componente queda reflejado en el discurso, pero no se correlaciona con los aspectos metodolgicos de las investigaciones.

influencie y cambie por completo la manera de entender cualquier patologa en este grupo. Muchos de los trabajos realizados sobre drogodependencia y VIH-SIDA han dejado de lado la importancia de las categoras de religin y etnicidad en el anlisis de esta problemtica. La mayora de los trabajos estn realizados con la tcnica de entrevista. A mi modo de ver, la manera ms fiable en la obtencin del dato es la convivencia con el grupo de estudio. En patologas tan complejas como el SIDA, si los datos se recogen exclusivamente con la tcnica de entrevista, slo puede ser realizado un anlisis del discurso. Sin quitarle importancia a este tipo de anlisis, hay que reconocer sus lmites, sobre todo, si se quiere realizar una investigacin orientada a una futura intervencin en programas sanitarios. As, pues, deben tenerse en cuenta los saberes, lo que implica tanto las representaciones como las prcticas. Y la nica manera de obtener prcticas es a travs de la tcnica de la observacin y, en grupos tnicos como los gitanos, slo puede realizarse mediante la convivencia prolongada con el grupo, nico modo de obtener datos fiables12. Unos aos ms tarde, con el conocimiento adquirido, comenc una nueva investigacin con gitanos catalanes en el sur de Francia. En sta, pretenda analizar cmo las polticas socio-sanitarias francesas influan en las prcticas concretas de las madres gitanas a travs de la articulacin de los saberes mdicos (populares, biomdicos y religiosos)13. Con respecto a la etnicidad, pude observar que paulatinamente se producen diversas transformaciones en la identidad tnica de los gitanos catalanes franceses, debido a las polticas socio-sanitarias del Estado, y particularmente al movimiento evanglico14. As, las categoras de etnicidad y religin aparecieron como los ejes donde fue posible identificar la articulacin de los distintos saberes mdicos. Estos ejes aparecan constantemente e incidan en las caractersticas y transacciones de las representaciones y prcticas que las gitanas utilizaban respecto del proceso salud/enfermedad/atencin. La categora de etnicidad se presentaba como un determinante decisivo en los comportamientos, creaciones o resignificaciones que las gitanas daban a los significados en torno a la salud y la enfermedad. Es a partir de su conocimiento y valoracin tnica que rechazan, incorporan, sintetizan y hacen que permanezcan aquellos procesos de salud/enfermedad/atencin que para ellas se ajustan a las condiciones actuales del grupo y de los sujetos. A travs de la pertenencia al grupo tnico gitano, las mujeres
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Pocos son los trabajos de gitanos en el campo de la salud en los cuales el investigador haya convivido con el grupo de estudio y haya observado realmente prcticas. 13 Vase, Ramrez (2002, 2007). 14 En los dos grupos de gitanos con los que trabaj, la mayora de los miembros eran evanglicos; asimismo, se pudo apreciar que ms mujeres que hombres adhieren a esta religin.

construan, conservaban, incorporaban o descartaban ciertas prcticas y representaciones de los diferentes saberes mdicos. Esta pertenencia al grupo estaba influenciada, sin duda, por las condicionantes socio-polticas del Estado francs. La categora de religin apareca como uno de los ejes ms importantes que

dinamizaban los procesos de salud/enfermedad. A travs de la visin del culto evanglico, los gitanos estructuraban la clasificacin de las enfermedades, el cambio de nombre de algunos padecimientos y la manera de diagnosticar y atender la enfermedad. Tanto los gitanos catlicos como los evanglicos reestructuraron la manera de percibir la salud/enfermedad a partir de la incorporacin de la iglesia evanglica. Esta religin refuerza en cierto modo el papel de la biomedicina, otorgndole un reconocimiento divino al mismo tiempo que rechaza la medicina tradicional. Aparece adems como una de las principales instituciones socio-ideolgicas de la identidad gitana, ya que permite o refuerza los cambios y significaciones con respecto a la concepcin de salud/enfermedad. El papel del culto evanglico funciona como un mecanismo impulsado ideolgica y polticamente a nivel macro y micro social, pero es reabsorbido por el propio grupo gitano y resignificado en su propia estructuracin, lo que influye, sin lugar a dudas, en la salud/enfermedad de este grupo tnico. En el ao 1998, realic un trabajo de campo para una evaluacin de un centro de asistencia en Barcelona que atenda a una de las poblaciones ms excluidas15 de la ciudad: los drogodependientes. Mi intervencin en esa evaluacin fue exclusivamente la realizacin del trabajo de campo, es decir, la realizacin de entrevistas a los usuarios, as como la observacin con los drogodependientes dentro y fuera del centro16. ste era el nico centro de la ciudad que abra sus puertas durante la noche. El horario era de 23:00 a 6:00 de la maana. Brindaba un servicio de atencin primaria (mdico, enfermera); se daba un plato de comida al usuario, quien, adems, poda lavar su ropa, tomar una ducha, intercambiar jeringuillas y obtener preservativos. Este centro, ubicado en la ciudad de Barcelona, comenz a ser frecuentado por usuarios inmigrantes (argelinos, marroques, portugueses, algunos de pases de la Europa central,

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El concepto de exclusin comienza a desarrollarse en Francia a partir de mediados de los aos setenta para consolidarse a fines de los ochenta- respecto a cuatro aspectos bsicos del Estado del Bienestar: la ciudad, la escuela, el empleo y la proteccin social. Los excluidos son los habitantes de los barrios en dificultad, los nios con fracaso escolar, los parados de larga duracin, las poblaciones que ya no tienen acceso a la ayuda social y a las atenciones mdicas. En cada caso es fcil de leer el principio que subyace al diagnstico de exclusin: es la existencia de dos poblaciones distribuidas de un lado y otro de una lnea simblica la frontera de la ciudad, la norma escolar, el contrato profesional, la seguridad social o la asistencia social. El espacio social es discontinuo, con un dentro donde se encuentran los individuos integrados y un fuera donde viven las personas excluidas (Fassin 1996: 43-44). 16 Por aquel entonces, viva en el mismo barrio, motivo por el que mi observacin pudo ser ms profunda.

drogodependientes locales y dos del frica subsahariana17). Muchos de los inmigrantes estaban sin papeles y haban comenzado a introducirse en el mundo de las drogas en Espaa. La mayora de estos usuarios viva en las calles; adems, eran heroinmanos, y tenan expedientes delictivos por los cuales pasaban algunas temporadas en la crcel, normalmente por pequeos delitos de hurto, venta de pequeas cantidades de drogas, etc. Mientras que la mayora de los inmigrantes drogodependientes se introdujeron en el mundo de las drogas y el delito una vez llegados al Estado espaol, los espaoles que frecuentaban el centro provenan de barrios marginales, de fuerte exclusin social y algunos de ellos haban comenzado a consumir droga ya en su infancia. Los inmigrantes (sobre todo, los inmigrantes venidos de pases del Magreb) que ms tarde se convertiran en drogodependientes en su mayora llegaron sin papeles, se encontraron en el Estado espaol con una realidad de prdida de identidad y de enfrentamiento a una ciudad donde eran estigmatizados slo por pertenecer al norte africano, por lo cual eran catalogados como moros18. Esta investigacin era diferente de las anteriores, porque era una evaluacin. Sin embargo, en la recogida de datos, segua existiendo mi inters por ver la influencia de las categoras de etnicidad y religin en este proceso de salud/enfermedad/atencin nuevo con el que me encontraba la drogodependencia y en un nuevo grupo social los drogodependientes. As, tena dos opciones para encarar la investigacin: o analizaba el grupo de drogodependientes como grupo en s mismo, o intentaba ver la diferencia en esa supuesta categora homogeneizante19. Como la mayora de los usuarios eran inmigrantes de diversos pases centrales y perifricos, comenc a recoger el dato de la pertenencia de grupo tnico para poder entender si el proceso de la drogodependencia era el mismo en los distintos grupos, qu ocurra con la pertenencia o creencia en las distintas religiones a las que podan pertenecer los usuarios, y cmo stas influan en las prcticas y en la toma de decisiones de los drogodependientes, no slo en relacin con la atencin a su padecimiento o padecimientos sino en relacin con cualquier decisin individual.

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Es interesante saber que en el centro slo existan dos drogodependientes del frica subsahariana. Mi hiptesis es que se debe, no slo a un factor cultural, sino a la manera en que se insertan en el pas. Muchos de ellos ya vienen con estructuras familiares o redes sociales formadas. No existe un vaco de redes sociales como encuentran la mayora de los inmigrantes que se convirtieron en drogodependientes. 18 Moro es el trmino descalificador que reciben los habitantes del Magreb en Espaa. 19 Lo mismo me haba ocurrido en la etnografa realizada en Santa Ana con la categora de criollo.

Sin duda, estos aspectos los iba enmarcando en las condiciones de exclusin y pobreza20, sin dejar en ningn momento de lado los aspectos econmico-polticoideolgicos que afectaban la situacin de los usuarios del centro tanto de forma individual como grupal, en el sentido de reconocerse como drogodependientes. En muchos casos, la categora de drogodependiente era asumida por el propio usuario como identidad nueva y diferente ya que, adems, le permita acceder a ciertos recursos del centro, como poder conseguir un plato de comida o un lugar donde ducharse21. En las entrevistas realizadas a los inmigrantes drogodependientes, encontr una misma estructura de relato en la que aparece una ruptura y prdida del pasado, identificado con la propia identidad cultural, la familia de origen y las redes sociales. La ruptura de un estilo de vida de origen y el cambio de vida en la ciudad de un pas europeo marcan el antes y el despus de la introduccin al mundo de las drogas de muchos de ellos. La mayora de los inmigrantes que entrevist eran del Magreb, y haban sido introducidos a las drogas a travs de dos vas: la crcel u otros inmigrantes magrebes. La entrada en el mundo de las drogas comienza en momentos de desesperacin, ocasionados por un gran vaco legal, familiar y laboral en personas que, por diversas circunstancias, aparecen viviendo en la calle o en difciles condiciones. Los inmigrantes entrevistados posean, por lo comn, una profesin, mujer e hijos en su pas de origen; llegaron al Estado espaol en busca de mejores condiciones de vida y con la intencin de regresar despus de un tiempo a sus pases respectivos. La categora de drogodependiente22 aparece tan estigmatizada que a veces se pierde el referente de la identidad tnica. Si bien en la dcada de los 70 y los 80 el consumo de drogas en Barcelona estaba asociado a la poblacin local, a partir de los 90 queda relegado a grupos tnicos marginales con fuerte estigmatizacin social, como son los gitanos y los marroques. Estos grupos no estn slo asociados al consumo de drogas, sino tambin a la venta. La categora de etnicidad aparece en las trayectorias de vida de los

drogodependientes como un factor que marca sus condiciones sociales de vida; por lo general, las condiciones socio-econmicas son las que influencian la entrada al mundo de las drogas. De la misma manera, la religin aparece en algunos drogodependientes
Con el trmino de pobreza me refiero fundamentalmente a los aspectos socio-econmicos, es decir a la privacin relativa, basada en la desigualdad existente en una determinada sociedad. 21 Algunos usuarios del centro, por el hecho de vivir en la calle, a veces se autodefinan como drogodependientes para poder acceder al servicio. 22 Se continua utilizando el concepto de drogodependiente con un matiz ms mdico, dentro del proceso de normalizacin de las drogas, donde el estatus del alcohol, el tabaco, el cannabis y la cocana son percibidos de formas muy parecidas por cada vez ms amplios sectores sociales (Roman 2005).
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como alternativa teraputica (como es el caso de la iglesia evanglica entre la poblacin gitana) y como manera de enfrentar la situacin de drogodependencia, la que confiere una nueva manera de percibir el sufrimiento y de afrontar esta nueva situacin en sus trayectorias individuales. Al tener en cuenta las categoras de etnicidad e identidad, se puede reconocer, que no es lo mismo ser drogodependiente en el Estado Espaol cuando se es gitano, magreb o madrileo, en un centro de atencin a drogodependientes en Barcelona. Asimismo, no son lo mismo la estigmatizacin ni los aspectos socio-econmicos e ideolgicos que explican estos procesos, pues dependen de los diversos orgenes y de las diversas adscripciones religiosas. En el ao 2004, comienzo una nueva etnografa en una ciudad minera de Bolivia. Fui contratada para realizar un diagnstico de salud para una futura intervencin en capacitacin al personal sanitario. ste fue el comienzo de un trabajo de campo que realizara durante un ao en la ciudad de Potos. En Bolivia, a pesar de los numerosos trabajos de investigacin realizados en el campo de la salud, ninguno de ellos haba considerado la incorporacin de otros sistemas mdicos que no fueran el tradicional y el biomdico23. Mi experiencia previa me permiti considerar todos los sistemas mdicos que existan en esa ciudad y observar a dnde recurra la mayora de la poblacin indgena quechua para atender sus enfermedades y padecimientos. Como en las investigaciones anteriores, incorpor las categoras de etnicidad y de religin desde el comienzo del trabajo. Incorporar la categora de religin no slo fue importante para poder dar cuenta de un sistema mdico religioso (en donde aparecan la iglesia evanglica, la religin andina y un catolicismo popular como preponderantes en la prevencin, el diagnstico, el tratamiento y la clasificacin de enfermedades), sino que metodolgicamente fue importante para la seleccin de los informantes. Los informantes fueron seleccionados a travs de varias categoras, entre ellas, la religiosa. sta permita clasificar a la poblacin, a los usuarios de los diversos sistemas mdicos y, adems, permita incorporar la religin como factor importante de seleccin de los representantes de diversos sistemas de atencin a la salud personal sanitario, terapeutas tradicionales y sociedad civil. Uno de los aspectos de este estudio fue comprobar que las diversas religiones a las que se adhieren los miembros del personal sanitario tienen influencia sobre su manera de entender la biomedicina, la medicina tradicional, la autoatencin y la medicina religiosa (representada por la iglesia evanglica). Esto repercute en la relacin personal sanitario/paciente y es un
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El trmino salud intercultural es asociado en Bolivia exclusivamente a estos dos sistemas mdicos (tradicional y biomdico), alentado por la cooperacin internacional y por los propios cientficos sociales, tanto nacionales como extranjeros que han investigado en el pas.

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aspecto que tambin tiene influencia en el registro epidemiolgico. El registro epidemiolgico es realizado por el propio personal sanitario de los centros de atencin primaria, el que planteo a modo de hiptesis rellena los formularios segn su propio criterio, influenciado, no slo por la formacin biomdica, sino tambin por sus trayectorias de vida, su cultura de origen y su religin. Uno de los hallazgos en esta investigacin fue dar a conocer que los datos epidemiolgicos oficiales no se correspondan con la realidad de ese departamento. Los datos que se recogen son exclusivamente los que las polticas nacionales orientadas y dirigidas por las polticas de la OPS-OMS deciden registrar. Casi todas las polticas y programas estaban orientadas a mejorar la salud materna infantil; sin embargo, esta investigacin demostr que quienes mueren antes son los hombres y no las mujeres24, que quienes atienden la mayora de los partos son los hombres y no las mujeres (aunque ayuden) ni los terapeutas tradicionales ni los mdicos ni las parteras como piensan, no slo los servicios de salud, sino las diversas ongs y la cooperacin internacional que trabajan en la zona con distintos programas para disminuir la mortalidad maternainfantil25. Y, por ltimo, la investigacin comprob que son los hombres los que deciden si los nios deben ponerse o no las vacunas y cundo y cmo y si deben realizar una planificacin familiar. La influencia del hombre en la salud familiar es de mucha importancia en la poblacin indgena quechua de Potos, a pesar de que el sistema biomdico y las intervenciones de la cooperacin internacional no lo tengan en cuenta26. Otras problemticas que surgieron en la investigacin, que deberan ser las ms atendidas para desarrollar programas especficos desde la salud pblica fueron: el alcoholismo, el suicidio y embarazos no deseados en adolescentes as como la desnutricin en ancianos27. Para ninguna de estas problemticas existe un programa especfico, y ninguna de ellas es registrada en los datos epidemiolgicos. Estos datos pudieron emerger por la incorporacin, en los aspectos metodolgicos, de las dos categoras que son objeto de este artculo. Uno de los aspectos que introduje para poder realizar un acercamiento a un registro etnoepidemiolgico al igual que lo realic en la investigacin de los gitanos fue la

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En Potos, existe una alta tasa de mortalidad en varones por el proceso productivo del trabajo en las minas, tanto por accidentes en el interior de la mina como por silicosis. Vase, Ramrez (2005). 25 El ndice de mortalidad materna-infantil en Potos es el ms alto del pas. 26 Reiteradamente se trabaja desde el sector salud y ongs con capacitaciones a parteras, madres y terapeutas tradicionales sobre la atencin al parto, con la intencin de mejorar los datos de mortalidad materno-infantil sin tener en cuenta que uno de los actores principales es el varn. Vase, Ramrez (2006). 27 Este dato slo fue posible obtenerlo a travs de la observacin en el interior de los hogares durante los ltimos meses de trabajo de campo. A algunos ancianos se los deja morir en el interior del hogar, por la situacin de pobreza que obliga a elegir a los miembros de la familia a alimentar: a los hijos o al anciano. Esto suele darse en situaciones de extrema pobreza.

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incorporacin de todos los sistemas mdicos a los que recurre la poblacin, y a partir de sus respectivos representantes, ir viendo qu datos de morbi-mortalidad en cada uno de estos sistemas aparecan como preponderantes. Lo interesante es ver cmo el sistema biomdico es el nico en el cual no aparecen las patologas populares, reconocidas por la poblacin, mientras que en el resto de los sistemas reconocan, tanto las patologas populares como las biomdicas. En todos los sistemas mdicos, menos en el biomdico, apareca el susto28 como primera causa de muerte. Otro dato interesante fue ver cmo el personal sanitario conoca los datos de morbi-mortalidad ms importantes de la poblacin, pero esto no quedaba registrado en los informes epidemiolgicos porque estas patologas no aparecan para ser registradas en las planillas para rellenar. Por ejemplo: el alcoholismo, la silicosis, la mortalidad asociada al trabajo minero, entre otros. Slo un trabajo etnogrfico poda dar cuenta de la realidad de los datos epidemiolgicos en esta ciudad. Por ello, es necesario tomar en cuenta una epidemiologa que d paso a otras perspectivas de anlisis. En este sentido, se hace necesario tomar en cuenta una epidemiologa socio-cultural29. Pero sta slo puede realmente ser planteada mediante una investigacin etnogrfica donde sean incorporados todos los sistemas mdicos, donde se recojan las patologas populares que la poblacin reconoce como causantes de enfermedad y de muerte, y donde sean reconocidas como problemticas de salud pblica aquellas patologas que en algunos pases, son registradas en la polica y en los servicios sociales, y no slo en mbitos del registro sanitario, como es el caso del alcoholismo, los suicidios, los homicidios, la drogodependencia en general, la violencia domstica, entre otras. En el registro etnoepidemiolgico, es importante tener en cuenta, adems, la categora de religin30, para poder considerarla no slo como un sistema mdico dependiendo de los diversos grupos que se estudien sino como categora metodolgica para el registro del dato en todos los sistemas mdicos. Lo mismo ocurre con la categora de etnicidad, que, al ser incorporada, permite que aparezcan las diferencias dentro de los sistemas, siendo importante el reconocimiento de la heterogeneidad dentro de los propios sistemas mdicos tanto desde el aspecto de las prcticas como de las representaciones sociales. Si consideramos que las creencias religiosas tienen influencia sobre las

representaciones sociales de los sujetos y grupos que padecen enfermedades, que sufren, se sanan, enferman y mueren y que estas representaciones sociales se
En la cultura quechua, el individuo se compone de tres almas, una de ellas es el nimo que cuando se desprende del cuerpo provoca la enfermedad del susto (patologa popular reconocida en toda la zona andina). Uno de los primeros sntomas del susto es la diarrea. Segn los datos epidemiolgicos la principal causa de mortalidad infantil en Potos es la diarrea. 29 La epidemiologa socio-cultural incorpora los dos tipos de epidemiologas: la biomdica y la popular. Ver los trabajos de Menndez (1990) y Mass (1995), entre otros. 30 Ver los trabajos de Jarvis (1977) y Jarvis y Northcott (1987), entre otros.
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encuentran tanto en la sociedad civil como en los representantes de los diversos sistemas mdicos entendiendo los sistemas mdicos como construcciones socio-culturales podramos concluir que stas deberan ser incorporadas al anlisis. Sin embargo, los estudios que se realizan exclusivamente dentro del sistema biomdico, en muchas ocasiones dejan de lado categoras de anlisis que son tenidas en cuenta generalmente en el anlisis de sistemas mdicos tradicionales o de autoatencin (etnicidad, identidad y religin). El personal sanitario, que es representante del sistema biomdico, posee trayectorias de vida que influencian su manera de entender, comprender y atender al otro, entendiendo al otro como un paciente con una cultura, religin e identidad, lo que le har entender y atender la salud/enfermedad de una manera determinada. Por lo general, cuando se trata de trabajar sobre representaciones y prcticas del personal sanitario, estos aspectos son dejados de lado; muchos investigadores suponen la homogeneidad en cuanto a etnicidad e identidad del grupo de mdicos, enfermeros, etc., sin incidir en la importancia de las trayectorias individuales y la influencia de la identidad y la religin en ellas. As, una cosa es el discurso de la prctica (recogido a travs de la tcnica de entrevista) y otra son las prcticas concretas que se realizan, lo cual influencia, entre otros aspectos, a la manera de atender al paciente. Lo mismo diremos con respecto a la influencia de la religin, es decir, que el anlisis de un grupo ha de realizarse a travs de los sujetos y sus particularidades para llegar al anlisis grupal y para poder entender la manera de ser y de estar de un grupo determinado frente a la salud/enfermedad. Este anlisis se debera realizar dando importancia a la incorporacin de todos los sistemas mdicos para cualquier estudio que se quiera realizar en el campo de la salud sea el estudio sobre una sola patologa, una etnografa hospitalaria, un diagnstico o una evaluacin de proyectos socio-sanitarios, etc.. Geertz dir que las creencias religiosas funcionan para proporcionar significado, para ofrecer explicaciones de los acontecimientos y experiencias anmalas (Morris 1995). Esto, sin duda, opera en el campo de la salud permanentemente. Mi propuesta es considerar la categora de religin como una representacin y una prctica que influencia permanentemente en el proceso de salud/enfermedad/atencin, tanto individual como grupalmente. Utilizar los aspectos religiosos como un componente de otras categoras de lo social, sin concebirlo como un objeto de estudio autnomo, hace que se pierda la importancia de esta categora en el proceso de salud/enfermedad/atencin, tanto a nivel individual, como grupal.

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A modo de conclusin

Los aspectos ticos no pueden ser dejados de lado en la reflexin sobre la incorporacin de las categoras de etnicidad y religin al campo de la salud, a pesar de que este aspecto ya ha sido mencionado por otros muchos autores. Existe el riesgo de terminar asociando patologas y problemticas a grupos tnicos determinados; pero el mismo hecho de que no se tengan en cuenta en los registros epidemiolgicos, as como en investigaciones socio-culturales, tambin solapa las condiciones de pobreza, marginacin y exclusin a la que muchos grupos estn sometidos, sin dejar paso a programas de intervencin para poder solucionar ciertos problemas de los que la salud pblica de los distintos pases debera hacerse cargo. sta es un arma de doble filo que, al mismo tiempo que puede servir de denuncia de las condiciones de ciertos sectores sociales, puede aumentar la estigmatizacin de algunos grupos ya de por s estigmatizados, como puede ser el caso de los gitanos. Hay que tener especial cuidado cuando se establecen generalizaciones y se dan resultados de patologas y grupos tnicos en estudios realizados con poco trabajo de campo y con interpretaciones y anlisis cuestionables desde un rigor metodolgico. Hemos podido ver cmo en las poblaciones excluidas tanto en pases centrales como en Latinoamrica, los procesos de salud/enfermedad/atencin pueden ser abordados a partir de las mismas categoras. He intentado demostrar muy sucintamente la utilidad de estas categoras para poder explicar e interpretar la realidad de los diversos grupos y patologas que se quieran investigar. Aspectos importantes a tener en cuenta son: la incorporacin de estas categoras desde el nivel metodolgico; la incorporacin, por lo tanto, de todos los sistemas mdicos y, en ellos, la incorporacin de la religin y la etnicidad como categoras importantes para un entendimiento integral de los aspectos que influencian los procesos de salud/enfermedad/atencin. En ningn momento paso por alto la importancia de la categora de clase social para las investigaciones en salud; pero mi intencin ha sido explicitar la importancia de dos categoras que, sin duda, atraviesan los aspectos socio-econmicos, polticos, ideolgicos y culturales de los procesos de salud/enfermedad/atencin.

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Resumen

A travs de un recorrido por diversas etnografas realizadas con distintos fines (diagnsticos, evaluaciones, proyectos de investigacin-accin e investigaciones sin intervencin) en Latinoamrica y pases centrales, se intenta demostrar la necesidad y utilidad de la incorporacin de las categoras de etnicidad y religin en las investigaciones del campo de la salud. La autora va narrando sus experiencias etnogrficas (en Argentina, Espaa, Francia y Bolivia) con el fin de dar a conocer cmo fueron apareciendo estas categoras en sus distintos trabajos y el sesgo que hubieran tenido si no hubieran sido incorporadas. Summary By taking us on a journey through various ethnographic studies carried out with different aims (diagnostic, evaluations, investigation-action projects and investigations without intervention) in Latin America and central countries the author tries to demonstrate the need and usefulness of including the categories of ethnicity and religion into field investigations in the area of health. The author narrates her ethnographic experiences (in Argentina, Spain, France and Bolivia) with the aim of showing us how these categories began to appear in her different studies and the direction that they would have taken had these categories not been included.

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