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Ministrio da Sade

Fundao Oswaldo Cruz

Escola Nacional de Sade Pblica


Mestrado em Sade Pblica
Sub-rea: Polticas Pblicas e Sade

A Internao Psiquitrica Involuntria e a Lei 10.216/01. Reflexes acerca da garantia de proteo aos direitos da pessoa com transtorno mental.
por

Renata Corra Britto

Dissertao apresentada como parte dos requisitos para obteno do Ttulo de Mestre em Cincias na rea de Sade Pblica

Orientador: Prof. Dr. Paulo Duarte de Carvalho Amarante

Rio de Janeiro, setembro de 2004.

Catalogao na fonte Centro de Informao Cientfica e Tecnolgica Biblioteca da Escola Nacional de Sade Pblica Srgio Arouca
B862i Britto, Renata Corra A internao psiquitrica involuntria e a Lei 10.216/01. Reflexes acerca da garantia de proteo aos direitos da pessoa com transtorno mental. / Renata Corra Britto. Rio de Janeiro : s.n., 2004. 210p., ilus. Orientador: Amarante, Paulo Duarte de Carvalho Dissertao de Mestrado apresentada Escola Nacional de Sade Pblica. 1.Recusa do paciente ao tratamento. 2.Sade mental. 3.Legislao. 4.Reforma dos servios de sade. I.Ttulo.

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EXAME DE DISSERTAO DE MESTRADO A Internao Psiquitrica Involuntria e a Lei 10.216. Reflexes acerca da garantia de proteo aos direitos da pessoa com transtorno mental. por Renata Corra Britto

BANCA EXAMINADORA

__________________________________________________________ Professor Doutor Paulo Duarte de Carvalho Amarante (ENSP/FIOCRUZ)

Orientador

__________________________________________________________ Professora Doutora Tnia Maria Nava Marchewka (MPDFT)

_________________________________________________________ Professora Doutora Jeni Vaitsman (ENSP/FIOCRUZ)

_________________________________________________________ Professor Doutor Guilherme Castelo Branco (IFCS/UFRJ)

_________________________________________________________ Professora Doutora Nair Monteiro Teles (ENSP/FIOCRUZ)

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Dedico esta Dissertao a duas pessoas muito queridas, muito importantes e sempre presentes na minha vida: minha me e meu pai.

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AGRADECIMENTOS

Muito obrigada a todos aqueles que me ajudaram e que estiveram presentes durante a realizao deste trabalho. Agradeo especialmente: Ao meu pai e minha me que me incentivaram e me deram os meios para estudar; Aos meus familiares que me acompanharam e incentivaram nesta desconhecida empreitada: Andrey, v Othello, v Edina, v Aurlia, madrinha e tia Angela, tio Celso, tia Lcia Madlun, Paulinha, primos e primas; Ao orientador, amigo e professor Paulo Amarante pelo conhecimento compartilhado, pela experincia dividida, pelos importantes momentos de aprendizagem proporcionados, pela agradvel companhia, pelas broncas, pelas insistncias e, principalmente, por ter me incentivado a cursar o mestrado. A tia De, pelas imprescindveis revises de texto; s amigas, Fernanda, Lu Xavier e Lu Moreira pelo apoio, incentivo e companhia, em todos os momentos, principalmente por compreenderem minha ausncia. s amigas Flvia Mendes e Flvia Helena por estarem participando de tantos momentos importantes desde a especializao e compartilhando alegrias, preocupaes e decepes, enfim, pela tima amizade que surgiu entre ns; equipe do LAPS, Cludia, Tiago, Edvaldo e Isaas, pela disponibilidade e ajuda, principalmente nos momentos de correria; direo e equipe da emergncia do plo de internao que tornaram possvel a realizao da pesquisa e muito contriburam para enriquecer meus conhecimentos; Aos profissionais do Ministrio Pblico do Estado do Rio de Janeiro que se dispuseram a conversar e fazer conhecer o trabalho ali desenvolvido, to importante para a efetivao deste estudo; Aos novos amigos trazidos pelo mestrado, Silvio Yasui, Ricardo, Alex, Smara Nito, Felisa e Claudinha; v

Ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico (CNPq), pelo apoio financeiro concedido durante todo o perodo do Mestrado, sem o qual no seria possvel ter tornado este sonho realidade; Tnia Marchewka pelos esclarecimentos sobre o Ministrio Pblico, pela disponibilidade em discutir e compartilhar seus conhecimentos e pela imensa vontade de buscar transformaes no Ministrio Pblico que beneficiem as pessoas com transtorno mental. Enfim, a todos aqueles que estiveram presentes e contriburam para a realizao desta etapa da minha vida.

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Embora ningum possa voltar atrs e fazer um novo comeo, Qualquer um pode comear agora e fazer um novo fim.
Francisco Cndido Xavier

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SUMRIO
RESUMO................................................................................................................................................ X ABSTRACT............................................................................................................................................ XI INTRODUO.......................................................................................................................................13 CAPTULO I PRINCIPAIS ASPECTOS DA CONSTITUIO DO PARADIGMA

PSIQUITRICO E DA PSIQUIATRIA NO BRASIL 1.1 A Constituio do Paradigma Psiquitrico........................................................................20 1.2 A lei francesa de 1838.......................................................................................................27

1.3 O Nascimento da Psiquiatria no Brasil e as Polticas de Sade........................................32


CAPTULO II - O PROCESSO DE REFORMA PSIQUITRICA NO BRASIL E A CIDADANIA DO LOUCO

2.1 Uma breve histria do desenvolvimento da reforma psiquitrica brasileira.................................................................................................................................42 2.2 O processo de reforma psiquitrica brasileira e os pressupostos da experincia italiana........................................................................................................50 2.3 Algumas consideraes acerca da condio de cidado do louco.........................................56 2.3.1 Reflexes sobre o conceito de cidadania e a condio de cidado do louco................................................................................................57 2.3.2 Alguns aspectos do desenvolvimento da cidadania no Brasil sua relao com a loucura...............................................................................61
CAPTULO III O PERCURSO DA LOUCURA NAS PRINCIPAIS LEIS BRASILEIRAS

3.1 Introduo: aspectos da constituio do conceito de lei........................................................69 3.2 A Lei Federal de 1903: O DECRETO1.132..........................................................................70 3.3 A Lei Federal de 1934: O DECRETO 24.559.......................................................................74

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3.4 O Projeto de Lei 3.657 de 1.989. ......................................................................................81 3.5 A Lei 180 da Itlia.............................................................................................................87 3.6 A Lei Federal 10.216 de 2001 ...........................................................................................91 3.7 A Portaria 2.391/02 e seu papel na regulamentao das internaes.................................98 3.8 O Ministrio Pblico.........................................................................................................100
CAPTULO IV - METODODLOGIA E TRABALHO DE CAMPO

4.1 O Estudo Qualitativo em Sade.......................................................................................108 4.1.1 A Entrevista......................................................................................................110 4.1.2 A Observao Participante..............................................................................113 4.1.3 A Anlise dos Dados.......................................................................................116 4.2 A Realizao da Pesquisa de Campo...............................................................................118 4.2.1 Observao Participante: o cotidiano de uma emergncia psiquitrica.......................................................................................................121 4.2.2 Entrevistas: as falas dos profissionais que internam e dos que recebem a comunicao da internao.............................................................133 4.2.3 O trabalho do Ministrio Pblico de Pernambuco: a experincia de Recife e Olinda....................................................................146
CONSIDERAES FINAIS ...........................................................................................................156 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS.............................................................................................166 ANEXOS.............................................................................................................................................174

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RESUMO

A dissertao tem como objetivo estudar o aspecto da proteo e dos direitos das pessoas com transtorno mental internadas involuntariamente de acordo com o que determina a Lei 10.216 de 6 de abril de 2001. A aprovao desta lei foi conseqncia de um longo processo de reivindicao e mobilizao social proporcionados pelo movimento de Reforma Psiquitrica. Este trouxe mudanas nas formas de tratar e lidar com a pessoa com transtorno mental, passando a questionar a internao como forma privilegiada de tratamento e estimulando a utilizao de redes de servios de ateno psicossocial. A lei atual, ao conceituar a Internao Psiquitrica Involuntria (IPI), colocou em cena um novo ator no contexto da psiquiatria, o Ministrio Pblico Estadual, que passou a ter uma funo prevista e regulamentada quanto a sua participao no controle e acompanhamento das internaes. Por outro lado, os servios psiquitricos que realizam este procedimento adquiriram novas responsabilidades ao autorizarem e/ou executarem internaes involuntrias. Para a concretizao da pesquisa houve o estudo das principais leis brasileiras acerca da sade mental Decreto 1.132 de 1903, Decreto 24.559 de 1934 e Lei 10.216 de 2001 e a realizao de um trabalho de campo composto por observao participante e entrevistas envolvendo uma emergncia psiquitrica do municpio do Rio de Janeiro e o Ministrio Pblico Estadual. Procuramos, atravs deste trabalho, verificar a atuao dos mesmos no controle e acompanhamento da IPI no que diz respeito organizao do cumprimento dos termos estabelecidos pela legislao, de modo a proporcionar a garantia e a proteo dos direitos da pessoa, fazendo com que essa funo tenha efeitos positivos nos servios de internao e na vida das mesmas.

Palavras-chave: Internao Psiquitrica Involuntria, Sade Mental, Lei 10.216, Legislao em Sade Mental, Reforma Psiquitrica.

ABSTRAT

The purpose of this dissertation is to examine the protection and rights of mentallydisturbed people who undergo involuntary hospitalization. The study is based on Law nr.10.216, of April 6th 2001, which was approved after a long process of lobbying and social mobilization brought about by the movement for Psychiatric Reform. That movement implemented change in the treatment and handling of people affected by mental disturbances, questioning hospitalization as the best form of treatment and promoting the access and use of psychosocial care service networks. When Law nr.10.216 introduced the concept of Involuntary Psychiatric Hospitalization (IPH), it included a new actor in the psychiatric process, the State Attorney General, establishing and regulating its responsibility in the control and follow-up of patients hospitalization. On the other hand, psychiatric services that could offer such procedures gained additional responsibilities when they authorized and/or did involuntary hospitalization. This research project was implemented after careful study of major Brazilian laws having to do with mental health Decree-Law nr. 1.132, of 1903, Decree-Law nr. 24.559, of 1934, and Law nr. 10.216, of 2001 , besides field work done as participantobserver and interviews conducted with people at a psychiatric emergency-unit in Rio de Janeiro county, as well as at the headquarters of the State Attorney General. We hope to verify, with the development of this project, the effectiveness of those actors in the control and follow-up of IPH, regarding the implementation of those legislation rules so as to guarantee and protect a persons rights, while, at the same time, reaching positive effects both in hospitalization services and in the lives of patients.

Key-words: Involuntary Psychiatric Hospitalization (IPH), Mental Health, Law nr. 10.216/2001, Mental Health Legislation, Psychiatric Reform.

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INTRODUO

INTRODUO A presente dissertao tem por objetivo discorrer sobre a internao psiquitrica denominada involuntria pela Lei 10.216 de 06 de abril de 2001. A aprovao dessa lei foi decorrente de um longo processo de discusso legislativa, social e poltica. Em 1989, o deputado Paulo Delgado apresentou o Projeto de Lei 3.657 que propunha a extino progressiva dos manicmios e sua substituio por outros recursos assistenciais e regulamentava a internao psiquitrica compulsria. O processo referido acima se inscreve em um processo mais amplo denominado de Reforma Psiquitrica que prope a superao do modelo assistencial hospitalar, tambm chamado de modelo manicomial, considerando que a hospitalizao ou a institucionalizao do paciente psiquitrico tem um carter prejudicial por si s. A pessoa internada perde sua liberdade e a sua individualidade. A lei surgiu nesse processo e a proposta que apresentava atingia um importante setor empresarial composto, em grande parte, por donos de hospitais psiquitricos, gerando tenses e conflitos. Por causa dessas tenses e conflitos existentes no que a lei representava, seu texto acabou no sendo aprovado, mas, sim, o substitutivo do senador Sebastio Rocha, cujo texto aprovado no manteve a extino dos manicmios. Em contrapartida prope uma regulamentao das internaes, visto que este recurso de tratamento apresenta-se como uma medida intensiva e de grande repercusso na vida da pessoa. Embora esta nova lei represente um avano no campo da sade mental, ao dispor sobre a proteo e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redirecionar o modelo assistencial em sade mental, o texto mantm a existncia do hospital psiquitrico. Entretanto, fica determinado que as internaes ocorram somente quando os demais recursos se mostrarem insuficientes. No que diz respeito regulamentao, as internaes so classificadas em: voluntrias acontecem com o consentimento da pessoa que vai ser internada , involuntrias ocorrem sem o consentimento do usurio e a pedido de terceiro , e compulsrias determinadas pela justia.

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As internaes involuntrias devem ser comunicadas ao Ministrio Pblico Estadual num perodo de 72 horas. Esse rgo tem a funo de exercer a defesa da ordem jurdica, do regime democrtico e dos interesses sociais e individuais indisponveis (Constituio Federal, 1988, art. 127), ou seja, garantir a efetivao dos direitos dos cidados. O desenvolvimento deste estudo tem como objetivo verificar como os plos de internao1 e o Ministrio Pblico esto atuando na realizao, controle e acompanhamento das internaes psiquitricas involuntrias, de acordo com os termos estabelecidos pela Lei 10.216/01 e pela Portaria n 2.391/02, que a regulamentou, de modo a proporcionar a defesa, a garantia e a proteo dos direitos da pessoa internada involuntariamente, fazendo com que essa funo tenha efeitos positivos nos servios de internao e na vida das pessoas com transtorno mental. Em outras palavras, pretendemos, atravs de um estudo de caso, verificar se a aprovao da lei e a participao do Ministrio Pblico na fiscalizao das internaes involuntrias promoveram mudanas significativas para as pessoas com transtorno mental e na prtica da emergncia psiquitrica hospitalar onde decidida e efetuada a internao. Uma das diretrizes do processo de Reforma Psiquitrica a construo da cidadania para a pessoa com transtorno mental, o que implica na superao dos paradigmas psiquitricos num processo de transformao do pensamento e das atitudes relacionadas loucura nos diversos campos que compem a sociedade os saberes, as prticas, as tcnicas, a cultura, o social e o jurdico. Por isso a importncia da criao e implantao de novas leis que atuem na promoo destas mudanas e que garantam a preservao dos direitos da pessoa. No primeiro captulo abordaremos o contexto do nascimento da psiquiatria enquanto especialidade mdica advinda da prtica do internamento, procurando demonstrar a constituio e a importncia da internao e do asilo e a transformao da loucura em alienao mental. Comentaremos o papel determinante da lei francesa de 1838 no estabelecimento da relao entre psiquiatria e justia e entre psiquiatria e Estado atravs da regulamentao da internao psiquitrica.
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Definimos como plo de internao os hospitais psiquitricos pblicos que tm setor de emergncia e que efetuam as internaes no municpio do Rio de Janeiro.

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Foucault em Histria da Loucura e Castel em A ordem psiquitrica: a idade de ouro do alienismo demonstram que a internao, enquanto um recurso de ordem social, era praticada anteriormente ao desenvolvimento da psiquiatria. Na Frana, as ordens de internaes lettre-de-cachet eram estabelecidas pela autoridade real e as pessoas eram recolhidas s casas de correo ou aos hospitais gerais. Estes estabelecimentos eram conceituados como instituies de recluso e destinados a abrigar aqueles que perturbavam a ordem social loucos, prostitutas, libertinos, doentes, pobres, ociosos, etc. Os Hospitais gerais eram instituies que no tinham conotao de instituio mdica. Esta comeou a ser identificada a partir de transformaes iniciadas no final do sc XVIII. O hospcio considerado o a priori da percepo mdica. Atravs desta frase, Machado (1981: 63) procurou evidenciar como, para Foucault, a psiquiatria nasceu da prtica do internamento. Foi a partir dela que se criou o saber sobre a loucura. O internamento, ento, o a priori, o local de exame, o espao de exame. O isolamento para conhecer o a priori do saber psiquitrico. Dessa forma, o internamento est na origem de todas as prticas psiquitricas e da produo de saber. Passados mais de duzentos anos, este procedimento permanece ocupando o lugar privilegiado na prtica e no saber psiquitricos.
Medicalizao da loucura no significa, neste momento anunciador de to importantes transformaes, importao da teoria mdica da loucura no espao do internamento; significa, antes de tudo, a reestruturao interna das instituies de recluso do louco que, paulatinamente, por um efeito prprio reorganizao de seu espao, vai lhes dar uma significao intrinsecamente mdica de agente teraputico (Machado, idem,76, grifos nossos).

A partir do famoso gesto de Pinel no houve a cessao das violncias dispensadas aos loucos, como supostamente deveria ter acontecido. Em contrapartida, a medicalizao da loucura forneceu uma justificativa mdica para a prtica da internao. A experincia de Pinel e de outros alienistas transformou a internao no principal recurso para o tratamento da alienao mental que adquiriu status de procedimento teraputico indispensvel. Desta forma, o asilo passou a ser local privilegiado para a realizao do tratamento, pois continha os elementos necessrios para a sua realizao. No asilo, o alienista obtinha condies para realizar o

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isolamento da doena e do doente, observar o desenvolvimento da doena e, ento, classific-la. A loucura foi transformada em doena e definida como alienao mental estado no qual, considera-se, que a pessoa tenha um distrbio na razo, e, a partir dele, perca o principal elemento da constituio humana. Quando era acometida pela alienao, a pessoa tinha sua capacidade de julgamento afetada pois ficava fora de si, o que comprometia sua integrao social. Entretanto, era possvel restituir a razo do alienado. Por meio do tratamento moral, realizado no asilo, o alienado era submetido ao isolamento do meio social que promovia a alienao e a convivncia com uma ordem asilar que consistia na re-aprendizagem de normas, regras e rotinas. Para Castel (1978: 116, grifos nossos),
O asilo o lugar existencial do exerccio da psiquiatria porque o mais apto a opor, ao meio natural (isto , familiar e social), patognico porque anmico, um meio construdo, teraputico porque sistematicamente controlado. No asilo, uma pedagogia da ordem pode se desenrolar em todo o seu rigor. Nele o exerccio da autoridade pode ser mais enrgico, a vigilncia mais constante, a rede de coeres mais estreita.

A psiquiatria nasceu da internao. Entretanto, desde o surgimento da internao, enquanto procedimento mdico, se colocou em discusso a liberdade das pessoas, j que foi no contexto da Revoluo Francesa que isso aconteceu. Ento, contraditoriamente, no momento histrico em que se props constituir uma sociedade baseada nos conceitos de liberdade, fraternidade e igualdade, pessoas ficavam detidas numa instituio que tinha as caractersticas da instituio totalitria do Estado absolutista. A transformao da loucura em alienao mental criou um problema na nova sociedade francesa. Como o louco era considerado um sujeito da des-Razo, incapacitado por sua condio de doente, ele encontrava-se alheio s regras sociais. Como conseqncia de sua alienao, o louco no era reconhecido como cidado. Esta situao do alienado apresentava sociedade uma srie de contradies e necessitava de uma norma jurdica para resolv-las. Assim foi elaborada a lei de 1838, que teve repercusses por todo o mundo ocidental.

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Esta foi a primeira lei ocidental que proporcionou a integrao entre a psiquiatria e o Estado atravs da regulamentao da internao psiquitrica. Dessa forma, a lei forneceu legitimidade para o ato de seqestrao e isolamento da pessoa, contribuindo para a construo de um imaginrio social onde o tratamento da loucura s possvel quando realizado em instituio asilar. O ato de internao adquiriu fundamento mdico com a constituio da psiquiatria e fundamento legal por meio da lei de 1838. Este fato possibilitou justificar que o alienado permanecesse internado no asilo pelo perodo necessrio para a sua recuperao. No segundo captulo analisaremos o desenvolvimento da psiquiatria no Brasil e a sua articulao com as polticas de sade implementadas pelo governo. Posteriormente citaremos os movimentos de reforma psiquitrica enfatizando o desenvolvimento desse processo no Brasil, que teve incio no final da dcada de 70 e como sua atuao pde promover mudanas tericas, assistenciais, sociais e legislativas. Em seguida, apresentaremos uma reflexo acerca do conceito de cidadania atravs da descrio de seu desenvolvimento baseado na obra de Marshall. Citaremos de que forma o conceito de cidado foi incorporado sociedade brasileira e como a loucura se relaciona com a cidadania. Ao trmino da 2 Guerra Mundial, percebeu-se um novo panorama de reforma das instituies psiquitricas. Estas reformas questionavam o papel e a natureza do hospital psiquitrico e do saber mdico, exigindo uma dinamizao da estrutura asilar assim como novas modalidades e condies de tratamento que proporcionassem uma maior eficcia na recuperao dos doentes. Era necessrio que o asilo passasse por uma reformulao onde se procurasse minorar o isolamento do doente internado e tornar a instituio um meio teraputico; pois no estava cumprindo a funo de recuperao dos doentes, ao contrrio, estava sendo responsabilizada pelo agravamento da doena. A partir da surgiram alguns movimentos: Comunidade Teraputica, Psiquiatria de Setor, Psiquiatria Comunitria , Antipsiquiatria e Psiquiatria Democrtica Italiana. Alguns procuraram transformar o ambiente hospitalar e o tratamento realizado no mesmo, outros tinham como objetivo transferir o local de

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tratamento para o interior da comunidade e outros visavam transformar as concepes acerca da loucura. No Brasil, esse processo foi iniciado no final da dcada de 70 atravs da criao do Movimento de Trabalhadores em Sade Mental. No terceiro captulo expomos as principais leis federais brasileiras relativas loucura: o decreto 1.132 de 1903, o decreto 24.559 de 1934 e a lei 10.216 de 2001. Entretanto, para melhor efetuarmos o estudo desta legislao, abordaremos: a lei 180 de 1978 da Itlia, que exerceu grande influncia no Projeto de Lei 3.657 de 1989; o prprio Projeto de Lei que desempenhou importante papel na discusso pela superao do modelo psiquitrico tradicional, tambm denominado modelo manicomial e pela criao de uma rede de servios substitutiva ao hospital psiquitrico; a Portaria 2.391/02 que trata da regulamentao das internaes voluntrias e involuntrias; e o papel desempenhado pelo Ministrio Pblico. No quarto captulo expomos o referencial metodolgico que orientou a realizao do trabalho de campo, assim como as tcnicas utilizadas para a coleta e a anlise dos dados obtidos. Apresentaremos, igualmente, o relato da pesquisa de campo ressaltando os pontos mais relevantes para a realizao da dissertao. Visando ao enriquecimento da dissertao, apresentaremos a experincia do Ministrio Pblico de Pernambuco, destacando o trabalho desenvolvido na capital Recife e na cidade de Olinda. No quinto e ltimo captulo apresentamos uma discusso do material obtido, ressaltando a permanncia da internao como principal recurso de tratamento e demonstrando que, no caso do municpio do Rio de Janeiro, o dispositivo de comunicao ao Ministrio Pblico da lei 10.216/01 ainda no garantiu a proteo dos direitos das pessoas portadoras de transtorno mental e no mudou a prtica psiquitrica, assim como no proporcionou uma reduo da hospitalizao.

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CAPTULO I

PRINCIPAIS ASPECTOS DA CONSTITUIO DO PARADIGMA PSIQUITRICO E DA PSIQUIATRIA NO BRASIL

1.1 - A Constituio do Paradigma Psiquitrico

A constituio da psiquiatria enquanto especialidade mdica ocorreu, principalmente, com Pinel no final do sculo XVIII. Desde ento, a loucura ganhou estatuto de doena e a internao psiquitrica passou a ser adotada como principal estratgia de tratamento. Nasceu assim a primeira especialidade mdica. Essa modificao ocorreu num contexto de outras grandes transformaes scio-culturais. Naquele momento, a Frana estava passando por uma revoluo que teve repercusso em todo o mundo: a Revoluo Francesa marcou o incio de uma nova etapa na histria do mundo ocidental. O estado absolutista foi derrubado juntamente com o poder do clero e a burguesia teve seu advento. Os princpios de liberdade, igualdade e fraternidade tornaram-se marcos conceituais e pontos estruturantes de uma nova forma de organizao da sociedade. Noes como cidadania e democracia passaram a fazer parte do cotidiano das pessoas. Segundo Castel (1978: 34), este foi um momento de transio de uma ordem social pautada na concentrao de poderes na soberania real para uma organizao social contratual baseada no liberalismo. A questo da loucura apresentou-se com grande destaque constituindo-se em grave problema para a nova sociedade burguesa. Sobre a questo da loucura, por intermdio de sua medicalizao, inventou-se um novo estatuto de tutela para o funcionamento de uma sociedade contratual At o final do sculo XVIII o hospital era uma instituio de caridade, de assistncia aos pobres. Seu objetivo no era proporcionar a cura, mas, sim, oferecer um ambiente acolhedor para os que esperavam a morte. O mdico no era um personagem constante no cenrio do hospital, ao contrrio, suas visitas eram raras e limitadas. O hospital no era uma instituio mdica e a populao ali presente no era composta apenas por doentes. Por exercer uma funo, prioritariamente, de manuteno da ordem pblica atravs da prestao de assistncia e por ser um lugar de internamento, o hospital abrigava doentes, pobres, loucos, prostitutas, desabrigados, etc.

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Segundo Castel (idem.: 64) o hospital era uma soluo imposta para as pessoas que se encontravam em estado de ruptura com a integrao social. face a essa exigncia de polcia social e de moralidade pblica que unifica as diversas categorias pertinentes seqestrao, a especificidade institucional do hospital como meio teraputico no se manifesta na metade do sculo XVIII, mesmo com relao a esses internos que nele entram por causa de doena. Para o autor, a internao em estabelecimento hospitalar no era determinada pela presena de alguma doena, mas, sim, pela necessidade de exercer um controle sobre os riscos sociais decorrentes de doena e da pobreza. O tratamento mdico poderia ser realizado em domiclio caso o doente se apresentasse socialmente inserido. Durante o sculo XVIII, devido s transformaes sociais, polticas e econmicas, a preocupao com a populao e sua sade tornou-se presente. A fora de trabalho passou a ter importncia devido ao processo de industrializao, o que repercutiu na organizao da assistncia fornecida populao. Esses aspectos tambm influenciaram a reforma operada nos hospitais, que deveriam passar de lugares de hospedagem, de depsito e de espera da morte para lugar de cessao de doena. Na Frana, por volta de 1780, atendendo solicitao da Academia de Cincias, Tenon realizou viagens-inqurito que tinham como objetivo a colheita de informaes para organizar a reestruturao do Hospital Geral de Paris (Foucault, 2000: 99). Assim comeou o estudo do hospital atravs de descries funcionais. Foram vistoriados e analisados o nmero de doentes, sua localizao no espao hospitalar, o tratamento recebido, a dimenso das salas, as taxas de mortalidade e de cura, a rotina das pessoas que ali trabalhavam e seus hbitos, o percurso realizado pelo material utilizado (roupas, panos, lenis,...), etc. Desta forma, apareceu um novo olhar sobre o hospital, voltado para os seus efeitos nocivos e para a cura que deveria proporcionar.

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Segundo Foucault (idem, 105), foi atravs da disciplina, como tecnologia poltica, que se deu a reorganizao do hospital, o que possibilitou a sua medicalizao. Suas caractersticas so: uma arte de distribuio espacial dos indivduos (Foucault, idem, ibdem) os corpos devem ocupar um espao previamente individualizado e classificado; o controle da disciplina exercido sobre o desenvolvimento de uma ao e no sobre o seu resultado; uma tcnica de poder que requer uma vigilncia permanente e constante dos indivduos; demanda a existncia de um registro contnuo de tudo o que ocorre na instituio. Neste momento, a prtica mdica passava, tambm, por modificaes. O objetivo inicial da transformao do hospital era a anulao de seus efeitos negativos ao ambiente, pois, no modelo das cincias naturais, a doena era entendida como um fenmeno natural, resultado de uma ao do meio sobre a pessoa. Sendo assim, a interveno mdica deveria ser dirigida ao meio que circunda a doena. A cura do doente no era o foco principal, mas, sim, o meio no qual estava inserido. Para conhecer a doena, o mdico utilizava o modelo epistemolgico da botnica, das cincias naturais, conhecido como o mtodo classificatrio de Lineu. O emprego deste mtodo de conhecimento das cincias naturais relacionava-se com a garantia de fornecer medicina um estatuto de cincia racional. O mtodo naturalista era baseado na observao e na anlise do fenmeno estudado e consistia em observar, descrever, comparar e classificar os objetos de estudo. Dentro desse modelo, destacou-se a utilizao de alguns princpios, so eles: o isolamento, que significava retirar, separar o que se quer conhecer do meio que pudesse interferir na sua observao; e o afastamento, que propiciava a separao dos objetos de conhecimento e seu posterior agrupamento de acordo com as caractersticas encontradas, formando uma classificao.

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Desta forma, a presena do mdico no hospital, permitiu que as doenas fossem isoladas, separadas e observadas minuciosamente em seu desenvolvimento, possibilitando sua classificao. O hospital passou a ocupar um lugar privilegiado de aprendizado, de produo e de transmisso de saber, tornando-se ponto central para o estabelecimento e desenvolvimento de uma medicina clnica que iniciou sua atuao. A organizao hospitalar passou a ser responsabilidade mdica e o hospital tornou-se lugar de cura, torna-se a instituio mdica por excelncia, lugar privilegiado de produo e exerccio do saber mdico (Amarante, 1996: 38). Em 1793, Pinel foi nomeado mdico-chefe do hospital de Bictre, no qual operou uma verdadeira reforma. Seu gesto de desacorrentar os loucos tornou-se o smbolo da criao da psiquiatria e da libertao da loucura. A partir da libertao dos loucos, da criao de um asilo exclusivo para eles e da observao sistemtica da loucura, Pinel fundamentou um novo saber a clnica psiquitrica. A loucura, at ento, era considerada como des-razo, um rompimento com a realidade. Tornando-se doena mental, a loucura passava a estar sujeita ao domnio mdico que, para melhor conhec-la, atuou de acordo com o mtodo epistmico ento vigente: isolar, separar, classificar e agrupar de acordo com as caractersticas observadas. Formou-se, ento, uma nosografia da loucura que teve sua expresso inicial no Trait Mdical-Philosophique sur Lalination Mentale de Pinel. O processo operado por Pinel de internamento, medicalizao e classificao, possibilitou a transformao do hospital em lcus de conhecimento psiquitrico e em centro produtor de teorias e prticas. Para Castel (1978: 56), a medicalizao no se restringiu ao estatuto de doente atribudo ao louco, o fator de destaque nesse processo foi a constituio do modelo psiquitrico asilar: O importante a relao medicina-hospitalizao, o desenvolvimento de uma tecnologia hospitalar, o desenrolar de um novo tipo de poder na instituio, a aquisio de um novo mandato social a partir de prticas centradas, inicialmente, no baluarte asilar.

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Segundo o autor, a medicalizao da loucura proporcionou ao mdico realizar intervenes sociais, tornando-o responsvel pela manuteno da ordem social atravs da utilizao da internao como instrumento de controle social. Enquanto doena, a loucura passou a ser entendida como alienao mental, como erro, como o estado de contradio da razo, portanto, como o estado de privao de liberdade, de perda do livre-arbtrio (Amarante, 1996: 44, grifos nossos). o resultado de um distrbio das paixes que afeta o juzo, a capacidade de julgamento e de integrao social da pessoa, j que ela fica fora da realidade, fora de si. O louco foi ento classificado como alienado, pois perdeu o atributo mais precioso do homem, a razo (Castel, 1978.: 44). O estado de alienao mental subentende a perda da razo e da liberdade e o tratamento moral representa a possibilidade de cura do alienado por meio da restituio destes elementos razo e liberdade realizada atravs da reeducao da mente do alienado. O tratamento moral tinha como princpios: o isolamento do mundo exterior assim como no modelo epistemolgico das cincias naturais o isolamento o principal meio de proporcionar a observao dos fenmenos da loucura. Entretanto, esta prtica ganha uma nova posio no processo de tratamento, passa a ser o primeiro e mais importante princpio teraputico, ainda presente atualmente. O isolamento permite afastar o alienado do meio social onde est presente a causa de sua alienao. Segundo Castel (idem, 86), (...) a sequestrao a primeira condio de qualquer teraputica da loucura. (...) A partir desse princpio, o paradigma da internao ir dominar, por um sculo e meio, toda a medicina mental. Ficam cortadas as vias para a desinstitucionalizao, para a assistncia a domiclio, para a confiana no valor teraputico dos vnculos familiares e das relaes profissionais, etc. A hospitalizao torna-se a nica e necessria resposta ao questionamento da loucura. o estabelecimento de uma ordem asilar que determinava de forma rigorosa os lugares de cada um. o estabelecimento de uma relao de autoridade entre mdico e doente.

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A utilizao do isolamento como estratgia de conhecimento e sua transformao em princpio teraputico contriburam para formar uma estrutura de tratamento slida e forte no campo psiquitrico, que teve como conseqncia a constituio de conceitos presentes constantemente na vida das pessoas adoecidas: a excluso, a segregao, a reduo do sujeito condio de objeto-doena, a perda da autonomia e do convvio social e a reduo de sua (complexa) experincia exposio dos sintomas. Dentro desse modelo, a internao o recurso predominante para a execuo do tratamento, dando origem a um modelo institucional de isolamento que, socialmente, passou a promover o afastamento das pessoas doentes de sua famlia, amigos e sociedade. Apesar da reforma realizada nos hospitais, de acordo com Castel (idem, 74), (...)atravs da crtica da institucionalizao macia de todos os desviantes, e distinguidos de um nmero reduzido de indigentes que podem se beneficiar da hospitalizao como um direito, os loucos permanecem os nicos, juntamente com os criminosos e os que sofrem de doena venrea, passveis de seqestrao obrigatria (grifos nossos). O isolamento atua na justificao do internamento, pois, como princpio teraputico, coloca o hospital como local privilegiado no qual as influncias encontradas no meio social que podem causar ou agravar a alienao so afastadas. Nas palavras de Pinel (apud Castel, idem, 86-87), Em geral to agradvel, para um doente, estar no seio da famlia e a receber os cuidados e as consolaes de uma amizade tenra e indulgente, que enuncio penosamente uma verdade triste, mas constatada pela experincia repetida, qual seja, a absoluta necessidade de confiar os alienados a mos estrangeiras e de isol-los de seus parentes. As idias confusas e tumultuosas que os agitam so provocadas por tudo que os rodeia; sua irritabilidade continuamente provocada por objetos imaginrios; gritos, ameaas, cenas de desordem ou atos extravagantes; o emprego judicioso de uma represso enrgica, uma vigilncia rigorosa sobre o pessoal de servio cuja grosseria e impercia tambm deve se temer, exigem um conjunto de medidas adaptadas ao carter particular dessa doena, que s podem ser reunidas num estabelecimento que lhes seja consagrado.

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Assim, Pinel fundamentou a seqestrao do louco e, conseqentemente, seu afastamento da vida social. Alm de justificar a manuteno da internao, o isolamento tambm justificava a existncia do hospital, do asilo, j que este se tornou em si mesmo um fator propiciador de cura. A ordenao do espao hospitalar contribuiu para que o hospital se constitusse em instrumento de tratamento, pois forneceu disciplina e ordem para aqueles que apresentavam condutas irregulares. A ordenao implicava em regularidade e o isolamento ao mesmo tempo um ato teraputico (tratamento moral e cura), epistemolgico (ato de conhecimento) e social (louco perigoso, sujeito irracional) (Torre & Amarante, 2001: 75). Um outro fato que fortaleceu a seqestrao dos loucos e tornou-a at obrigatria, foi a identificao da loucura com a periculosidade e com a criminalidade. O louco, despossudo de razo, fora de si, incapaz, representa um perigo para si, para os outros e para a sociedade. Essa articulao reforou a excluso e o afastamento social do alienado. Embora representasse uma ameaa segurana social e ordem pblica, o louco diferenciava-se do criminoso. Para Castel (1978: 38) o criminoso totalmente responsvel por seu ato enquanto que o louco no o porque no possui uma ligao racional com o ato de transgresso; assim, em um sistema contratual, a represso do louco dever construir para si um fundamento mdico, ao passo que a represso do criminoso possui imediatamente um fundamento jurdico. Em meio a todas essas transformaes do hospital e da medicina, os conceitos de cidadania e de direitos das pessoas passaram a ter importncia devido ao contexto social francs. Os direitos do louco resumiram-se ao direito ao tratamento. A excluso da cidadania faz parte do processo em que se encontra o doente recobrando a razo atravs do tratamento moral, o louco se torna sujeito de direito e, conseqentemente, cidado.

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1.2 A lei francesa de 1838

A lei francesa de 1838 sobre os alienados exerceu um papel de grande importncia na histria e no desenvolvimento da psiquiatria. As determinaes presentes em seu texto fundamentaram em grande parte a prtica psiquitrica e influenciaram a constituio das leis de diversos pases ocidentais. Sua formulao ocorreu no contexto ps-revolucionrio e seu texto foi diretamente influenciado pelas concepes alienistas da poca. Para Delgado (1992: 194), ela foi o terceiro vrtice do tringulo da constituio da psiquiatria, junto com o nascimento do asilo e a formao do saber psiquitrico. Pinel, mais Esquirol, mais a lei de 1838 so o alienismo institucionalizado. Segundo Castel (1978: 21-22) esta foi a primeira lei que reconheceu como um direito a assistncia dirigida a uma parcela da populao. a primeira a instaurar um dispositivo completo de ajuda com a inveno de um novo espao, o asilo, a criao de um primeiro corpo de mdicos-funcionrios, a constituio de um saber especial. A construo desse modelo e dessa crena no tratamento baseado em internao hospitalar estruturada na poca da constituio da psiquiatria enquanto cincia foi fortalecida pela legislao referente. Embora tenha sofrido questionamentos, tal modelo ainda encontra-se presente nos dias atuais. A partir deste modelo de legislao, a internao psiquitrica constituiu-se legalmente em principal recurso de tratamento e o asilo, seu fundamental local de realizao. Os pases ocidentais tomaram como modelo a lei francesa de 1838. Segundo Castel (idem, 55-56), esta lei desempenhou papel fundamental na determinao do lugar social ocupado pelo louco e na fundamentao da prtica asilar. A medicalizao no significa, de fato, a simples confiscao da loucura por um olhar mdico. Ela implica na definio, atravs da instituio mdica, de um novo status jurdico,

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social e civil do louco: o alienado, que a lei de 1838 fixar, por mais de um sculo, num completo estado de minoridade social. A internao em um estabelecimento especial o elemento determinante que condiciona esse status. A lei de 1838 tratava das questes relativas construo e funcionamento de estabelecimentos destinados aos alienados, s internaes e s altas descrevendo os procedimentos necessrios e administrao dos bens dos alienados. No cabe aqui a anlise pormenorizada de todos os artigos que compem a lei. Portanto, destacaremos apenas alguns itens. A lei composta por 41 artigos ordenados em 3 ttulos. No Ttulo I Dos estabelecimentos de alienados cabe destacar o primeiro artigo no qual encontra-se definida a assistncia ao alienado e a responsabilidade do Estado sobre ela. De acordo com este artigo, o modelo de tratamento asilar foi oficialmente adotado, onde cada Departamento tem por obrigao a criao e manuteno de um estabelecimento para os alienados. O artigo 5 determina que os alienados no podem ser internados em estabelecimentos privados destinados ao tratamento de outros doentes, a no ser que fiquem em local inteiramente separado. Tal medida refora a necessidade de separao do alienado das demais pessoas, mesmo as doentes. No ttulo II Das internaes realizadas nos estabelecimentos de alienados, os artigos apresentam-se divididos em quatro sees nas quais so definidas e regulamentadas as modalidades de internao e os procedimentos necessrios para a realizao das mesmas, as despesas relacionadas aos servios de alienados, como estadia, alimentao e transporte, as disposies comuns a todas as pessoas internadas nos estabelecimentos de alienados (seo IV). A Seo I Das internaes voluntrias, descreve os procedimentos a serem seguidos quando este procedimento ocorrer. A legislao no apresenta uma definio de internao voluntria, mas podemos observar que o termo voluntria no se refere a uma solicitao do alienado, mas diz respeito internao solicitada por uma pessoa

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que tenha algum tipo de relacionamento com aquele que se quer internar e no seja uma autoridade pblica. O artigo 8 relata todos os procedimentos e documentos que devem ser seguidos e apresentados para a realizao da internao. Embora essa seo trate da internao voluntria, esta no solicitada pela pessoa internada. A solicitao pode ser feita por familiar ou outra pessoa desde que apresentem os documentos exigidos pela lei. Este artigo demonstra toda a formalidade requerida pelo ato de internao mas, em contra partida, fornece elementos para que a internao seja facilitada em determinadas circunstncias. O 2 item do artigo 8 relata a exigncia de um certificado mdico onde conste o estado mental da pessoa, a necessidade de tratamento em estabelecimento de alienados e de mant-la enclausurada. Este item demonstra a utilizao do conhecimento mdico na determinao da excluso do alienado. O artigo 11 estabelece que um novo certificado mdico deve ser realizado aps 15 dias do incio da internao com o objetivo de confirmar ou retificar o primeiro, destacando o retorno mais ou menos freqente dos acessos ou dos atos de demncia. Esse certificado deve ser encaminhado para o prefeito departamental. Neste artigo percebe-se a preocupao em reafirmar e reforar o quadro patolgico. A questo da alta elaborada no artigo 13 que determina a sada do paciente mediante o registro mdico assegurando a sua cura. O artigo 14 trata da alta por solicitao familiar independentemente da opinio mdica. Entretanto, o artigo permite que o mdico, ao discordar da alta, comunique o prefeito municipal para que o mesmo ordene a suspenso de tal procedimento se assim julgar conveniente. Cabe ressaltar que a discordncia do mdico refora a questo da periculosidade associada loucura. Pois, de acordo com este artigo, o mdico do estabelecimento pode acionar o prefeito se for de opinio que o estado mental do doente poder comprometer a ordem pblica ou a segurana das pessoas. Percebe-se uma preocupao em se proteger a sociedade de um suposto perigo, no havendo uma preocupao com a sade do alienado.

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O artigo 15 determina que a alta deve ser comunicada s autoridades pblicas. Esta notificao deve conter a identificao do ex-interno, seu estado mental, o local ao qual foi conduzido e a identificao da pessoa que o retirou. Este artigo constitui mais um recurso de controle social exercido pela autoridade pblica sobre a loucura. No artigo 16, o prefeito departamental reconhecido como autoridade para ordenar o trmino de uma internao, sobrepondo-se autoridade mdica. O artigo 17 determina que a pessoa interditada e o menor s podem deixar o asilo acompanhados por seus responsveis. Na Seo II Das internaes ordenadas pela autoridade pblica, o artigo 18 fornece autoridade pblica o poder de determinar uma internao quando julgar que a ordem pblica ou a segurana das pessoas esto sendo ameaadas. O artigo 19 refora o poder da autoridade pblica na realizao da internao compulsria atravs da sua atuao em caso de perigo iminente. No artigo 20 a questo do controle social exercido pelos prefeitos departamentais perfeitamente demonstrada. O artigo 21 concede ao prefeito departamental o poder de impedir a alta da pessoa que teve uma internao voluntria, quando julgar que a mesma possa comprometer a ordem pblica e a segurana das pessoas. O artigo 24 demonstra claramente a importncia do hospcio ao estabelecer que em todos os municpios onde existam hospcios ou hospitais, os alienados s podero ser depositados nesses hospcios ou hospitais. O texto deste artigo demonstra uma preocupao com a proteo do alienado ao determinar que este deve ser separado dos condenados ou acusados. Na Seo IV Disposies comuns a todas as pessoas internadas nos estabelecimentos de alienados, o artigo 29 estabelece que tanto a pessoa internada como parentes ou amigos e, tambm, o procurador do rei, podem recorrer instncia judiciria local para requerer a alta.

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O artigo 31 declara a incapacidade civil da pessoa internada ao determinar que as comisses administrativas ou de superviso devem designar um de seus membros para exercer a funo de administrador provisrio dos bens da pessoa internada que no interditada. A exposio desses artigos teve como objetivo demonstrar de que forma a primeira lei ocidental de assistncia aos alienados contribuiu para a consolidao da instituio asilar e da internao psiquitrica, bem como fundamentou o poder do Estado na execuo de um controle sobre a populao. Atravs da leitura de tais artigos pode-se perceber a importante participao das concepes alienistas. A questo da perda da liberdade do alienado e da impossibilidade de exercer seus direitos est presente em diversos artigos. A noo de periculosidade associada figura do louco recebe legalidade jurdica no texto da lei, principalmente nos artigos 14, 18, 19 e 21. A questo do controle exercido pelas autoridades pblicas sobre a loucura perpassa todo o texto da lei, desde a criao do hospcio at a alta do alienado, merecendo destaque o papel exercido pelas autoridades na manuteno e execuo de tal controle. O papel do mdico mostrou-se menos necessrio no momento da internao do alienado mas imprescindvel na determinao da alta. Mesmo quando a autoridade pblica determinava a permanncia ou a sada da pessoa internada, ela o fazia baseada nas informaes obtidas nos relatrios mdicos. Portanto, era papel do mdico definir as condies do alienado para a sua permanncia no asilo. Nesse processo, o mdico exerceu uma funo fundamental, pois sua avaliao determinava a posio de uma pessoa dentro da sociedade. Se esta era identificada como doente mental, como alienada, deixava de fazer parte do corpo social, perdia sua liberdade e sua cidadania. A identificao com a categoria de alienado mental transferia para a pessoa a condio de incapacidade e afetava toda a sua vida.

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1.3 - O Nascimento da Psiquiatria no Brasil e as Polticas de Sade

O desenvolvimento da psiquiatria no Brasil encontra-se relacionado vinda da famlia real em 1808. At esse ano os estados, mesmo os mais importantes Rio de Janeiro (capital), Bahia e Pernambuco apresentavam uma pequena populao (Resende, 1990: 32). Com a famlia real vieram cerca de 15 mil pessoas e toda uma estrutura administrativa teve que ser montada na capital. Junto nova estrutura houve o crescimento de alguns setores da economia, como o comrcio e a indstria. Esse fato contribuiu para o crescimento da populao na cidade pois, atradas pela presena da corte e pela possibilidade de crescimento financeiro, muitas pessoas se dirigiram para o Rio de Janeiro. Um outro fator que exerceu influncia no campo psiquitrico brasileiro foi a organizao da vida econmica baseada no trabalho servil. Segundo Resende (idem, 33), o conceito de trabalho encontra-se estigmatizado como atividade pejorativa e desabonadora por ser desempenhada em sua maioria pelo negro escravo. Aos homens livres eram restritas as opes dignas de trabalho. Assim, o nmero de pessoas sem trabalho aumentou cada vez mais. Com o acentuado crescimento da populao, a cidade passou a apresentar alguns problemas e, dentre eles, a presena dos loucos pelas ruas. O destino deles era a priso ou a Santa Casa de Misericrdia, que era um local de assistncia, de caridade, no um local de cura. L, os loucos recebiam um tratamento diferenciado dos outros internos. Os loucos ficavam amontoados em pores, sofrendo represses fsicas quando agitados, sem contar com assistncia mdica, expostos contaminao por doenas infecciosas e subnutridos. Neste momento, o recolhimento do louco no possua um carter de tratamento, teraputico mas, sim, de preservao da ordem pblica. De acordo com Resende (idem, 36), a excluso a (...) tendncia central da assistncia psiquitrica brasileira, desde seus primrdios at os dias de hoje e, ainda, (...) o destino do doente mental seguir irremediavelmente paralelo ao dos marginalizados de outra natureza: excluso em hospitais, arremedos de prises, reeducao por laborterapias, caricaturas de campos de trabalho forado. 32

Pode-se dizer que a inaugurao do Hospcio de Pedro II em 1852 foi o marco institucional da psiquiatria no Brasil. Sua criao foi o resultado da luta de um grupo de mdicos que fazia parte da Sociedade de Medicina do Rio de Janeiro (SMRJ), que foi criada em 1829 seguindo o modelo do movimento higienista europeu (final do sculo XVIII). Essa sociedade organizou uma Comisso de Salubridade visando construo de um Cdigo de Posturas (Amarante, 2003a). A comisso realizou uma pesquisa acerca dos variados aspectos que influenciavam a vida na cidade, fazendo um conhecimento aprofundado das instituies da mesma. Nesse levantamento, foi constatado que os loucos viviam em precrias condies, tanto nos hospitais, como nas prises e nas ruas. Segundo Costa (1989: 70), os mdicos da SMRJ visavam criao de um asilo e, para isso, iniciaram um movimento social. Em peridicos da poca, escreveram crticas ateno dispensada aos loucos e ao tratamento realizado na Santa Casa. Em vez das celas insalubres dos hospitais gerais e dos castigos corporais, os mdicos advogam a necessidade de um asilo higinico e arejado, onde os loucos pudessem ser tratados segundo os princpios do tratamento moral. Em outras palavras, o que se exigia era que os loucos, uma vez qualificados de doentes mentais, fossem tratados medicamente. Durante alguns anos foram publicados artigos que reforavam a criao do asilo e, em 1837, houve o aparecimento da primeira tese mdica relacionada ao tema da alienao mental (Amarante, idem, 27). Esta tambm colocava a importncia de haver um hospital para tratamento dos alienados. Em 1839, o provedor da Santa Casa e Ministro de Estado do Imprio, atravs de um projeto, disps de recursos para que fosse dado incio construo do primeiro asilo brasileiro. Em 1841, o decreto da fundao do Hospcio Pedro II foi assinado pelo imperador de mesmo nome. Entretanto, passaram-se onze anos at a sua inaugurao em 1852. Quando esta ocorreu, o hospcio j contava com 144 alienados, tendo sua lotao atingida pouco depois de um ano do incio de seu funcionamento. As crticas ao hospcio tambm comearam a surgir pouco tempo aps a inaugurao e referiam-se (Resende, 1990: 39-40) construo que deveria ter sido supervisionada por um mdico, falta de poder do mdico sobre a instituio a administrao do hospcio cabia a Santa Casa e o trabalho nas enfermarias era 33

realizado pelas irms de caridade; inexistncia de uma nosologia psiquitrica para classificar e separar os internados; inexistncia de critrios de seleo para a internao das pessoas; falta de mdicos; aos maus tratos aplicados aos alienados; presena de rfos nas enfermarias de adultos. medida que o tempo passava, as crticas mdicas ao hospcio aumentavam e fortaleciam a reivindicao da classe mdica, pois demonstravam que o hospcio no era capaz de exercer seu objetivo, qual seja, a cura dos alienados. Os resultados das crticas mdicas comearam a aparecer em 1881 quando foi criada a cadeira de Doenas Nervosas e Mentais e Nuno de Andrade, mdico generalista, passou a dirigir o hospcio. Em 1886, um mdico psiquiatra, Teixeira Brando, assumiu a direo no lugar de Nuno de Andrade e o ensino de Psiquiatria se tornou regular. Aps a instaurao da Repblica, em 1890, o Hospcio de Pedro II se tornou Hospcio Nacional de Alienados e foi desligado da Santa Casa, passando a ser administrado pelo Estado. Nesse mesmo ano, foram criadas a Assistncia MdicoLegal aos Alienados, as colnias de So Bento e de Conde de Mesquita na Ilha do Galeo (atual Ilha do Governador) e a colnia do Juqueri em So Paulo. Esta uma das caractersticas da assistncia psiquitrica no Brasil: a constituio de colnias localizadas longe dos centros urbanos. Isso foi feito sob o pretexto de fornecer ao alienado o necessrio afastamento das influncias nocivas do meio ambiente e proporcionar as condies necessrias para sua reeducao moral estratgia baseada nos princpios do isolamento e do trabalho da psiquiatria francesa de Pinel. Nesse perodo foram criados vrios hospcios nas principais cidades brasileiras. Em 1903, sob a presidncia de Rodrigues Alves, Juliano Moreira foi designado para ocupar a direo da Assistncia Mdico-Legal aos Alienados e do Hospcio Nacional de Alienados e Oswaldo Cruz assumiu a direo dos servios de Sade Pblica. Nesse ano foi aprovada a primeira lei nacional de assistncia aos alienados, o Decreto 1.132 de 22 de dezembro de 1903, que ser melhor estudado em captulo posterior.

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A organizao das polticas de sade no Brasil pode ser distinguida em duas reas de concentrao, a Sade Pblica de cunho preventivo e coletivo, e a Assistncia Mdica, de carter curativo e atrelada Previdncia Social. At 1899, pode-se dizer que no havia uma poltica de sade feita pelo Estado e a assistncia era realizada por instituies como as Santas Casas. Somente as classes de maior renda podiam pagar pelo tratamento mdico. Durante o perodo da Repblica Velha (1889 1930) houve a implementao da primeira poltica de sade que se deu na rea da Sade Pblica atravs de um modelo de ao denominado de Campanhas Sanitrias. A motivao para a implementao desta poltica de sade teve como primeiro aspecto a razo econmica. Como a populao era atingida por vrios tipos de doena, como a peste e epidemias, o comrcio, principal fonte econmica da poca sofria prejuzos. O segundo fator pode ser considerado um certo grau de conscincia social j que a doena atingia a todos, independentemente da classe social. Oswaldo Cruz desempenhou um papel de grande destaque nas Campanhas Sanitrias e, em 1904, aps assumir a direo dos servios de Sade Pblica, organizou o Cdigo Sanitrio, que introduziu a desinfeco, inclusive domiciliar, a notificao permanente de doenas infecto-contagiosas, a vacinao obrigatria e a polcia sanitria. (Amarante, 2003a: 10). O primeiro perodo das campanhas de sade pblica at 1910 foi caracterizado pela vacinao em massa e pelo saneamento bsico, realizados de forma centralizadora e autoritria, principalmente nas cidades do Rio de Janeiro, Santos e So Paulo devido a razes econmicas. O segundo perodo, de 1910 a 1920, caracterizou-se por apresentar aes voltadas para a rea rural, com saneamento da mesma e o combate doena de Chagas e malria. No campo psiquitrico, Juliano Moreira tambm teve grande destaque, sua atuao propiciou uma transio na prtica psiquitrica brasileira, na qual a escola alem de Kraepelin passou a ter mais influncia que a escola francesa de Pinel. Assim, novas colnias foram criadas. Segundo Amarante (idem, 36), Juliano Moreira permaneceu na direo de Assistncia Mdico-Legal aos Alienados at 1930, sendo considerado, em 35

conseqncia de todo o seu trabalho no campo prtico e no campo terico, o mestre da psiquiatria brasileira. A corrente de pensamento alem adquiriu um relevante significado no campo da psiquiatria e na rea social, influenciando o entendimento dos aspectos relacionados aos eventos sociais. A psiquiatria passou a ser considerada especialidade mdica a partir de 1912 e o nmero de estabelecimentos psiquitricos sofreu um forte aumento. A Liga Brasileira de Higiene Mental (LBHM) foi fundada em 1923 por Gustavo Reidel, sendo ele prprio seu primeiro presidente. Inicialmente, a LBHM tinha como objetivo a melhora da assistncia fornecida aos doentes mentais, o que seria feito por meio de uma mudana, uma melhora das instituies de tratamento e dos seus profissionais. Entretanto, a partir de 1926, o foco das aes foi transferido do doente para a pessoa normal, pois tais aes passaram a buscar atingir a preveno atravs da eugenia e da educao das pessoas. A eugenia, enquanto conceito, permitiu que a psiquiatria atuasse no campo social . De acordo com Amarante (idem, 36), em nome da qualificao da raa e da preveno das doenas mentais, a LBHM pregava que tanto os doentes e os dependentes de lcool e outras drogas quanto os descendentes de origem africana ou oriental, assim como muitos tipos de imigrantes estrangeiros, no pudessem casar, ou que fossem esterilizados para que no procriassem, dentre muitas outras medidas restritivas da liberdade e da cidadania. A partir da dcada de 1930, surgiram novas estratgias de tratamento com os choques insulnico e cardiazlico, com a eletroconvulsoterapia (ECT) e com a lobotomia. Algumas dessas novas tcnicas foram bastante difundidas e utilizadas, como a eletroconvulsoterapia que ainda praticada em alguns hospitais nos dias atuais. O Hospcio Nacional de Alienados foi transferido para o bairro do Engenho de Dentro na dcada de 1940, tornando-se o Centro Psiquitrico Nacional que, mais tarde, retomou a nomenclatura original Centro Psiquitrico Pedro II. Este hospital passou por grandes reformas na sua mudana, alcanando a capacidade de mais de

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1.500 leitos e possuindo um centro cirrgico para realizao de lobotomias (Amarante, idem, 37). O perodo ps II Guerra Mundial trouxe importantes transformaes para a psiquiatria no mundo ocidental. Houve o surgimento dos seguintes movimentos de reforma psiquitrica: Comunidade Teraputica, Psiquiatria de Setor, Psiquiatria Comunitria, Antipsiquiatria e Psiquiatria Democrtica Italiana (comentaremos estes movimentos no item que aborda o processo de Reforma Psiquitrica no Brasil). Juntamente a esses movimentos foram descobertos os primeiros neurolpticos. Segundo Resende (1990: 54), a situao da psiquiatria brasileira no final da dcada de 1950 era bastante deficitria e com os hospitais apresentando elevadas taxas de ocupao, por exemplo: Hospital Colnia de Juqueri com 14 a 15 mil internos; Colnia de Alienados de Barbacena com 3.200 internos; Hospital So Pedro (Porto Alegre) com mais de 3.000 internos quando sua capacidade era de 1.700. E, apresentando o mesmo quadro de superlotao e excesso da capacidade encontravamse vrios outros estabelecimentos. No panorama da sade, em 1923 a Assistncia Mdica comeou a se apresentar como poltica de sade. A lei Eloy Chaves, desse mesmo ano, criou as Caixas de Aposentadorias e Penses (CAPs) para os trabalhadores ferrovirios. As empresas deveriam criar uma caixa de aposentadoria para seus empregados. O objetivo das CAPs era fornecer aposentadoria e assistncia mdica. Sua criao inaugurou a previdncia social. As CAPs eram um fundo organizado pelas empresas e composto por contribuies de trabalhadores, empregadores e Estado e era destinado aposentadoria por velhice, invalidez ou tempo de servio, penso para os dependentes em caso de morte e assistncia mdica. A administrao era feita pelos empregados e empregadores em colgio paritrio. O governo exercia um controle distncia atravs da legislao. Em 1926, os porturios e os martimos passaram a ter direito s CAPs. Essas trs categorias profissionais eram as mais importantes da poca. As demais classes de trabalhadores somente teriam direito s CAPs aps 1930. O modelo de assistncia mdica que surgiu com a criao das CAPs, trouxe srias restries ao atendimento da populao, j que somente tinham direito certas 37

categorias de trabalhadores. Com as CAPs, a previdncia social passou a exercer o controle sobre o direito assistncia mdica das pessoas, o que se tornou uma forte caracterstica das polticas de sade. O perodo que foi de 1930 a 1945, com Getlio Vargas na presidncia do pas, trouxe importantes mudanas no campo da sade. Houve uma transio econmica na qual o papel exercido pela economia cafeeira passou a ser substitudo pela industrializao, causando uma mudana parcial na composio da elite com uma nova coalizo dominante. O Estado passou a ter um papel crescente na regulamentao da vida social e econmica do pas com importante expanso do setor pblico. Atravs da administrao do Estado, as CAPs foram substitudas pelos Institutos de Aposentadorias e Penses (IAPs) que possuam uma estrutura diferenciada. Enquanto as CAPs eram organizadas por empresas, os IAPs estavam estruturados por categorias profissionais, o que trouxe uma centralizao e unificao do sistema, que deixou de ser civil e privado e tornou-se estatal. O governo passou a administrar os recursos da previdncia social e a promover a incluso de outras categorias profissionais ao sistema dos IAPs. Alguns institutos ficaram bastante conhecidos, como o dos comercirios (IAPC), o dos industririos (IAPI) e o dos bancrios (IAPB). Os IAPs podiam ter servios ambulatoriais prprios mas deveriam comprar servios privados na rea hospitalar. Apesar da substituio das CAPs pelos IAPs e da incluso de outras classes de trabalhadores, a essncia permaneceu a mesma. Somente teriam acesso assistncia mdica, aposentadoria e s penses os trabalhadores que contribuam com a previdncia social.Assim, grande parte da populao, inclusive muitos trabalhadores que no tinham suas profisses reconhecidas pela lei (autnomos, empregadas domsticas,trabalhadores rurais, etc), permaneciam excludos. O perodo que foi de 1945 a 1960 caracterizou-se pelo fim do Estado Novo e do corporativismo estatal, sendo um perodo mais democrtico. Houve um aumento do poder dos IAPs atravs da construo de hospitais prprios e do aumento da rede prpria de assistncia. A rede pblica, estadual e municipal, tambm passou por um crescimento nessa poca. Entretanto, o atendimento dirigido camada da populao 38

que no tinha direito previdncia social, continuou sendo deficitrio, pois o atendimento da rede pblica apresentava caractersticas de pronto-socorro com qualidade inferior quela fornecida pelo sistema previdencirio. Em 1964 ocorreu o golpe militar e, at o incio dos anos 80, o pas esteve sob a direo da ditadura militar. Aconteceram importantes mudanas no cenrio da sade. No ano de 1966 foi criado o Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS) atravs da fuso dos IAPs, cuja funo continuava sendo a de fornecer aposentadoria, penses e assistncia mdica aos assegurados e seus dependentes. O sistema previdencirio passou a incluir novas classes de trabalhadores como autnomos, empregadas domsticas e trabalhadores rurais. Neste perodo houve uma transformao na rea da sade que deixou graves conseqncias para o atendimento e os servios prestados populao. A compra de servios mdicos oferecidos por produtores privados no lugar dos servios prprios da previdncia continuou privilegiando os trabalhadores vinculados previdncia social e causou o abandono da rede pblica de assistncia. Essa compra era feita da seguinte forma: num primeiro momento, atravs do Fundo de Apoio ao Desenvolvimento Social (FAS) e da Caixa Econmica Federal (CEF), o governo liberava financiamento para a construo de hospitais privados e outros tipos de servios como os laboratoriais. Aps esta etapa, o servio privado por meio de convnios formados com o INPS, vendia seus servios; ou seja, a rede privada era financiada e construda pela previdncia e mantida pelo dinheiro pblico. No campo psiquitrico, essa mudana teve um grande impacto. Atravs da compra dos servios oferecidos pelo setor privado, a doena mental tornou-se objeto de lucro, o que fez com que o dr. Carlos Gentille de Melo, um conhecido mdico da poca, cunhasse a expresso indstria da loucura para designar este tipo de mercado promissor (Amarante, 2003a: 37, grifos nossos). Essa nova poltica de sade teve como resultado um substancial crescimento do nmero de internaes nos hospitais psiquitricos privados conveniados. Entre os anos de 1965/70 (Resende, 1990: 61), esses hospitais tiveram um aumento de clientela de 14.000 em 1965 para 30.000 em 1970 e as internaes variaram de 35.000 em 1965 at 90.000 em 1970. 39

Reproduzindo os dados apresentados por Amarante (1997:166-167) podemos demonstrar a situao resultante da poltica de compra de servios: em 1977 houve 195.000 internaes psiquitricas desnecessrias; entre os anos de 1973 e 1976 houve um aumento 344% no percentual de internaes psiquitricas; os leitos psiquitricos privados contratados subiram de 3.034 em 1941 para 55.670 em 1978, enquanto os leitos pblicos variaram de 21.079 para 22.603; o nmero de hospitais privados conveniados aumentou de 100 hospitais em 1965 para 276 em 1979. Para esse autor (2003a: 38), a maior parte dos recursos financeiros da assistncia psiquitrica, 97% do seu total, foi destinada ao pagamento das internaes realizadas pela rede conveniada em fins da dcada de 70. Situao que permaneceu quase constante durante muitos anos. Ainda hoje os gastos com internaes hospitalares esto em maior porcentagem que os gastos com recursos extrahospitalares. Esses nmeros ilustram de forma bastante clara o tipo de assistncia fornecida para a populao e demonstram a importncia da instituio hospitalar no sistema e na poltica de sade mental. Ao comentarmos sobre a constituio do paradigma psiquitrico procuramos ressaltar como este saber foi construdo e como criou e fundamentou um imaginrio social acerca da loucura no qual o louco entendido como incapaz e perigoso. Procuramos demonstrar, tambm, o papel que o hospital psiquitrico e que a internao hospitalar desempenharam na confirmao dos pressupostos alienistas. Embora j tenham transcorridos mais de duzentos anos do nascimento da psiquiatria no Brasil e exista hoje uma rede de servios extra-hospitalares, podemos observar que o principal recurso para a realizao do tratamento continua sendo o hospital e a internao. As palavras de Saraceno (2001: 63) podem exemplificar e reforar nossa afirmao: O Hospital Psiquitrico como lugar e como continente da ideologia da psiquiatria continua central na maior parte dos pases do mundo e sobretudo na cultura psiquitrica. Continua como signo de continuidade histrica do cerco desrazo iniciado com o primeiro manicmio muitos sculos atrs.

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CAPTULO II

O PROCESSO DE REFORMA PSIQUITRICA NO BRASIL E A CIDADANIA DO LOUCO

2.1 Uma breve histria do desenvolvimento da reforma psiquitrica brasileira.

Em 1978, na cidade do Rio de Janeiro, alguns mdicos psiquiatras realizaram uma srie de denncias sobre as condies de uma unidade hospitalar e as irregularidades ali existentes. Esse acontecimento repercutiu fora do hospital em questo e recebeu apoio de entidades importantes no setor sade como o Centro Brasileiro de Estudos de Sade (CEBES) e o Movimento de Renovao Mdica (REME), que haviam sido criados em 1976. Assim, foi constitudo o Movimento de Trabalhadores em Sade Mental (MTSM). A repercusso desse evento ocorrido no Rio de Janeiro relacionou-se com alguns fatores, dentre os quais cabe destacar: a posio ocupada pela cidade como excapital federal e plo cultural do pas e a ocorrncia das denncias na esfera de um estabelecimento federal constatando a forma de administrao estatal da assistncia psiquitrica. Devido s denncias, o Ministrio da Sade promoveu a demisso de 260 profissionais. Entretanto, esta medida provocou a ocorrncia da primeira greve no setor pblico no pas aps a instalao do regime de exceo poltica, num episdio que ficou conhecido como crise da Dinsam (Diviso Nacional de Sade Mental do Ministrio da Sade) (Amarante, 1997: 164). Por meio desta mobilizao e do apoio e participao do REME e do CEBES, houve a expanso do MTSM por diversas cidades brasileiras. Alguns Ncleos Estaduais do CEBES assim como alguns sindicatos passaram a contar com Comisses de Sade Mental organizadas a partir do MTSM. Nesse mesmo ano foi realizado o V Congresso Brasileiro de Psiquiatria em Cambori que, devido participao dos grupos acima mencionados, adquiriu um carter poltico que repercutiu alm do campo psiquitrico. A partir desses acontecimentos a sociedade conheceu uma realidade da loucura e da instituio hospitalar que fazia parte do cotidiano apenas dos que trabalhavam nos hospitais. Segundo Amarante (idem, ibdem, grifos nossos),

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A loucura/doena mental deixava de ser objeto de interesse e discusso exclusiva dos tcnicos e alcanava as principais entidades da sociedade civil (ABI, OAB, CNBB, CONTAG, FETAG, etc), e a grande imprensa, que noticiava, com destaque e ininterruptamente por cerca de quase um ano, as condies relativas aos hospitais psiquitricos e s distores da poltica nacional de assistncia psiquitrica: a questo psiquitrica tornara-se uma questo pblica. O processo de reforma psiquitrica brasileira foi fortemente influenciado por experincias internacionais como a comunidade teraputica, a psicoterapia institucional, a psiquiatria de setor, a antipsiquiatria e, principalmente, a reforma psiquitrica italiana. Apresentaremos de forma resumida tais experincias: Comunidade Teraputica (Inglaterra) e Psicoterapia Institucional (Frana). Ambas preocupavam-se em recuperar o hospital psiquitrico. Pode-se definir a Comunidade Teraputica como um processo de reformas institucionais caracterizado pela adoo de medidas administrativas democrticas, participativas e coletivas, que tm como objetivo a transformao da dinmica institucional asilar. Procurava chamar a ateno da sociedade para as pssimas condies dos internados nos hospitais psiquitricos. A Psicoterapia Institucional considerava que a instituio hospitalar possua caractersticas doentias que deveriam ser tratadas para que a mesma tivesse cunho teraputico. Psiquiatria de Setor (Frana) e Psiquiatria Comunitria (EUA). Estes movimentos deslocaram o ponto central do tratamento para a comunidade. A psiquiatria de setor anterior psicoterapia institucional e apresentou-se como um movimento de contestao da psiquiatria asilar, iniciado no perodo psguerra, na Frana. Foi considerado a matriz da poltica psiquitrica francesa desde a dcada de 1960 e consistia na transferncia do atendimento para a comunidade. A Psiquiatria Comunitria surgiu nos Estados Unidos em meio ao contexto da crise do organicismo mecanicista e encontrava-se no cruzamento da psiquiatria de setor e da socioterapia inglesa. Representou a delimitao de um novo campo para a psiquiatria, no qual havia um novo objeto, a sade mental. A psiquiatria preventiva acreditava ter encontrado uma

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estratgia de interveno nas causas das doenas mentais, fazendo com que procurasse realizar a preveno das doenas e a promoo da sade mental. A Antipsiquiatria (Inglaterra) e a Psiquiatria Democrtica Italiana (Itlia). Esses movimentos iniciaram a crtica psiquiatria enquanto saber e enquanto prtica. A Antipsiquiatria surgiu na Inglaterra na dcada de 1960 atravs de um grupo de psiquiatras dos quais destacam-se Ronald Laing e David Cooper. Possua como referncias culturais a Fenomenologia, o Existencialismo, a obra de Foucault, algumas correntes da sociologia e psiquiatria norteamericanas, Psicanlise e Marxismo. Questionou a naturalizao da loucura, pois considerava o saber e a prtica psiquitrica inadaptados no tratamento com a loucura, em particular com a esquizofrenia. Dessa forma, pretendia romper com modelo assistencial e destituir o valor do saber mdico com relao explicao, compreenso e ao tratamento das doenas mentais. Isto promoveu a apario de um novo projeto de comunidade teraputica, no qual h o questionamento do saber psiquitrico. A antipsiquiatria denuncia a cronificao do hospital psiquitrico e procura um dilogo entre loucura e razo, colocando a loucura entre os homens e, no, dentro deles. Este movimento inicia um processo de ruptura com o saber psiquitrico moderno. A Psiquiatria Democrtica Italiana foi iniciada por Franco Basaglia e fez uma crtica radical ao paradigma psiquitrico afirmando a urgncia da reviso das relaes a partir das quais o saber mdico fundava sua prxis. Em 1971, Basaglia vai para Trieste onde inicia a demolio do aparato manicomial atravs da construo e constituio de novas formas de entender, lidar e tratar a loucura. Esta demolio significou a realizao de uma anlise crtica da sociedade e da forma pela qual se relaciona com o sofrimento e a diferena; no significou uma negao da instituio e da doena mental, mas relacionou-se a uma negao do poder que a sociedade entregava psiquiatria para que esta isolasse, exclusse e anulasse aqueles que se encontravam fora dos limites da normalidade social. O trabalho realizado em Trieste demonstrou a possibilidade da constituio de uma rede de ateno capaz de oferecer e produzir novas formas de sociabilidade e subjetividade para os que utilizam a assistncia psiquitrica, assim como o oferecimento e a

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produo de cuidados. Essa experincia conduziu destruio do manicmio, ao fim da violncia e do aparelho da instituio psiquitrica tradicional. O MTSM foi constitudo no mesmo ano em que a Itlia aprovou uma lei que colocava em xeque a instituio manicomial2 pois proibia a realizao de internaes nos manicmios, determinava o esvaziamento progressivo destes estabelecimentos, estabelecia a necessidade da criao de servios substitutivos3 e extinguia o estatuto de periculosidade do louco. A experincia italiana demonstrou a possibilidade real de transformaes no lidar e tratar com a loucura: transformao dos recursos assistenciais, do reconhecimento social, da insero social, etc. A legislao italiana e os pressupostos desta experincia sero expostos mais adiante neste captulo. Procuramos destacar inicialmente o impacto positivo deste processo de reforma na realidade brasileira. A partir do deslocamento da discusso acerca da loucura e do manicmio do campo tcnico para a sociedade em geral, questes como cidadania e direitos dos loucos ganharam importncia. Neste contexto, a reforma psiquitrica definia-se como um processo constante de construo de reflexes e transformaes nos campos que compem a sociedade assistencial, cultural, conceitual e jurdico. Desta forma, percebemos que a proposta do movimento da reforma psiquitrica estava alm das mudanas de carter tcnico-assistencial, assim, o principal objetivo do movimento seria poder transformar as relaes que a sociedade, os sujeitos e as instituies estabeleceram com a loucura, com o louco e com a doena mental, conduzindo tais relaes no sentido da superao do estigma, da segregao, da desqualificao dos sujeitos ou, ainda, no sentido de estabelecer com a loucura uma relao de co-existncia, de troca, de solidariedade, de positividade e de cuidados (Amarante, 1997:165).

Amarante (1997: 170) define instituio manicomial como qualquer tipo de instituio psiquitrica pautada na tutela e custdia, no sentido de acentuar seu carter ambguo ou hbrido, isto , semimdico/semi-jurdico. 3 O servio substitutivo um servio territorial integrado, que se responsabiliza pelo atendimento de toda a demanda da rea em que est inserido. Desta forma, um servio que substitui e supera o hospital psiquitrico.

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Inicialmente, as aes do movimento concentraram-se na exposio da realidade asilar atravs das denncias para que a sociedade tomasse conhecimento deste fato e, ento, pudesse junto ao movimento, lutar para alterar a realidade psiquitrica. A princpio, tais mudanas eram buscadas por meio de duas fontes: inverter a poltica privatizante de sade mental e constituir uma rede de servios extra-hospitalares. Como vimos no item precedente, a poltica de sade mental era fortemente marcada pela assistncia hospitalar privada e os servios estatais dirigiam-se s pessoas sem previdncia social e aos indigentes. As condies assistenciais no apresentavam grandes diferenas entre os hospitais privados contratados e aqueles das unidades pblicas, sendo que nestes se tornava mais claro o desrespeito aos direitos da pessoa internada. A preocupao inicial estava em reprimir o elevado nmero de internaes e o tempo de durao das mesmas. No inicio da dcada de 80, a previdncia social passou por mais uma crise que possibilitou a organizao de uma modalidade de convnio entre o Ministrio da Previdncia e Assistncia Social (MPAS) e o Ministrio da Sade (MS), denominado co-gesto. Nesta nova modalidade de administrao foram includos os trs hospitais psiquitricos federais situados na cidade do Rio de Janeiro (Instituto Phillipe Pinel, Centro Psiquitrico Pedro II e Colnia Juliano Moreira). Atravs das diretrizes estipuladas pelo MPAS e MS esta modalidade de administrao colocou em cena os princpios de descentralizao, integrao, hierarquizao, regionalizao e participao comunitria que nos anos seguintes marcariam as polticas de sade. A partir de meados da dcada de 80 foram realizados encontros e conferncias na rea da sade mental dando continuidade ao processo iniciado pelo MTSM I Encontro de Coordenadores de Sade Mental da Regio Sudeste (Vitria, 1985), I Encontro Estadual de Sade Mental do Rio de Janeiro (1986), I Conferncia Estadual de Sade Mental do Rio de Janeiro (maro/1987), II Encontro de Coordenadores de Sade Mental da Regio Sudeste (abril/1987). Em junho de 1987 houve a I Conferncia Nacional de Sade Mental que teve como temas: 46

- Economia, Sociedade e Estado: impactos sobre a sade e doena mental - Reforma Sanitria e reorganizao da assistncia sade mental - Cidadania e doena mental: direitos, deveres e legislao do doente mental. Encaminhamentos da I Conferncia Nacional de Sade Mental: Que os trabalhadores de sade mental realizassem esforos em conjunto para combater a psiquiatrizao dos processos de natureza social A necessidade de participao da populao, tanto na elaborao e na implementao, quanto ao nvel decisrio das polticas de sade mental Que o Estado reconhecesse os espaos no profissionais criados pelas comunidades, visando a promoo da sade mental A priorizao de investimentos nos servios extrahospitalares e multiprofissionais em oposio ao modelo centrado no hospital psiquitrico. (Amarante, 2003a: 44). Com relao ao ltimo tema, cidadania e doena mental, o relatrio da conferncia props que a legislao que trata diretamente das questes relacionadas doena mental fosse reformulada, abarcando cdigo civil, cdigo penal, legislao sanitria e trabalhista. Em dezembro desse mesmo ano, na cidade de Bauru, foi realizado o II Congresso Nacional do MTSM que promoveu o surgimento do lema Por uma sociedade sem manicmios caracterizando uma importante ruptura na trajetria do movimento. A adoo deste lema possibilitou a retomada do projeto de desinstitucionalizao baseado na experincia italiana. Nesse congresso foi proposta a criao do Dia Nacional da Luta Antimanicomial que seria realizado anualmente e teria a participao de toda a sociedade. O primeiro Centro de Ateno Psicossocial (CAPS) foi criado no ano de 1987, na cidade de So Paulo e apresentava-se como uma instituio intermediria entre o hospital e a comunidade.

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Em 1989, uma ao promovida pela prefeitura da cidade de Santos/SP pde operacionalizar uma verdadeira transformao no mbito psiquitrico. A partir de denncias de mortes de pacientes e de violncias cometidas aos mesmos, houve uma interveno numa clnica particular, a Casa de Sade Anchieta. Este acontecimento permitiu colocar em prtica uma experincia indita e ousada na assistncia em sade mental brasileira. Com o fechamento do manicmio, a cidade de Santos pde criar uma rede substitutiva ao hospital psiquitrico que era composta por Ncleos de Assistncia Psicossocial (NAPS), cooperativas sociais, associaes e outras estratgias de cuidado e assistncia que caracterizam uma rede territorial de ateno, em substituio ao modelo psiquitrico tradicional pautado no manicmio. Neste mesmo ano o deputado Paulo Delgado apresentou na Cmara dos Deputados um Projeto de Lei (PL) baseado na extino progressiva dos manicmios e sua substituio por outros recursos assistenciais. Este projeto ser melhor apresentado e discutido no item que trata da legislao brasileira em sade mental. Cabe destacar que este PL proporcionou a criao de diversas associaes de usurios e familiares, assim como inseriu na mdia a discusso sobre as questes da assistncia psiquitrica. A partir da experincia de Santos e da apresentao do PL alguns estados tomaram a iniciativa de formular legislaes locais baseadas nas diretrizes estabelecidas pelo PL. importante ressaltar que, no Brasil, at o incio da dcada de 90, o Ministrio da Sade previa remunerao somente para internao psiquitrica e consulta ambulatorial, dificultando a realizao de outros procedimentos e outras atividades. As Portarias 189/91 e 224/92 representaram um importante avano no processo de constituio de uma nova rede de servios em detrimento ao hospital psiquitrico, pois efetivaram o financiamento de estabelecimentos no manicomiais e permitiram o fechamento de instituies no qualificadas para a prestao de assistncia. Em 1992 foi realizada a II Conferncia Nacional de Sade Mental que teve como temas principais: crise, democracia e reforma psiquitrica; modelos de ateno 48

em sade mental; direitos e cidadania. Nesta conferncia foram reafirmados os princpios da I CNSM e do MTSM e incorporados os princpios da reforma sanitria e da desinstitucionalizao. Segundo Pereira (1997: 56-57), a organizao dos servios em sade mental, dentro do processo da Reforma Psiquitrica brasileira, foi marcada por dois momentos distintos. O primeiro, no incio na dcada de 80, caracterizou-se por uma humanizao dos servios; houve o surgimento de instituies alternativas ao manicmio que, entretanto, mantinham alguma ligao com o mesmo e percebeu-se um grande investimento na rede ambulatorial. O segundo momento, a partir do final da dcada de 80 e incio de 90, foi marcado pela necessidade de haver mudanas estruturais no modelo assistencial vigente; preconizou-se a criao de novas formas de cuidar e a construo de uma rede de servios substitutivos. Neste contexto foram criados e/ou implantados diversos servios que tinham como base o modelo de servio de ateno diria, como hospital-dia, Ncleos de Ateno Psicossocial (NAPS) e Centros de Ateno Psicossocial (CAPS), foi nesse momento que esses servios tomaram a forma como so conhecidos hoje. O reconhecimento destas novas formas de assistncia demonstrou a transformao do modelo hospitalocntrico, que era predominantemente asilar, com hospitalizao integral e isolamento. Esses novos servios, frutos do redirecionamento do novo modelo assistencial, incluem um novo papel, novos tcnicos, novas prticas, nova forma de lidar com a comunidade e de pensar a sua relao com a sade mental, nova forma de pensar o servio inserido na comunidade sem ser um servio isolado que atenda exclusivamente a doentes, mas que seja um servio que atue intermediando a relao da sociedade com os mesmos. Isto implica, muitas das vezes, em ultrapassar a idia de servio com aes culturais, de lazer, de trabalho, enfim, outras formas de lidar na sociedade.

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2.2 O processo de reforma psiquitrica brasileira e os pressupostos da experincia italiana.

Para Amarante, (1999 e 2003a), a Reforma Psiquitrica se caracteriza enquanto processo social complexo, pois apresenta diferentes campos ou dimenses que esto inter-relacionados e se complementam. um processo que est permanentemente em movimento. A figura a seguir pode ser utilizada para demonstrar a organizao das dimenses. Figura 1 As quatro dimenses da Reforma Psiquitrica

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Fonte: Laps/Daps/Ensp, 2003. Dimenso terico-conceitual a rea de produo de conhecimento, que est relacionada fundamentao da prtica e da teoria psiquitrica. Neste campo ocorre a reflexo acerca dos principais conceitos cientficos: doena mental, cura, normalidade, periculosidade. Com o questionamento e as crticas aos conceitos da psiquiatria clssica, torna-se preciso construir novos conceitos, que estejam mais adequados a lidar com o novo objeto da psiquiatria e com as novas prticas. Critica-se principalmente o conceito de doena mental e da utilizao do asilo/manicmio como recurso mais adequado de tratamento. Tais crticas possibilitam o aparecimento e a 50

utilizao de novos conceitos (como desinstitucionalizao, servios substitutivos, complexidade, etc.) com grande importncia para a construo de um novo paradigma e para o desenvolvimento da Reforma Psiquitrica. Dimenso tcnico-assistencial a dimenso que est diretamente relacionada construo do modelo assistencial, s estratgias de tratamentos oferecidas e aos tipos de servios organizados. Assim, sendo baseado numa teoria que determina que a loucura uma doena decorrente de uma perda da razo e do juzo, e de uma conseqente incapacitao da pessoa, tal modelo de assistncia estruturado de forma a exercer a excluso e o isolamento da mesma em prol de um tratamento baseado na tutela e na disciplina. De acordo com Amarante (2003b: 51-52), no modelo psiquitrico clssico, a institucionalizao torna-se algo legtimo e imperativo. O manicmio torna-se a expresso deste modelo que se calca na tutela, na vigilncia panptica, no tratamento moral, na disciplina, na imposio da ordem, na punio corretiva, no trabalho teraputico, na custdia e interdio. Partindo da crtica que feita ao paradigma psiquitrico dominante e ao surgimento de novos conceitos no campo psiquitrico, esta dimenso diz respeito, ento, estratgia de construo de uma nova estrutura de atendimento com novos servios, tecnologias e abordagens. Est relacionado organizao e ao funcionamento destes novos servios e, tambm, forma como so realizados o entendimento e o encaminhamento do processo de tratamento. Estes novos dispositivos devem ser substitutivos ao modelo tradicional de tratamento, com aes voltadas para o cuidado e o acolhimento da pessoa doente. Dimenso jurdico-poltica extremamente importante a insero da discusso da loucura neste campo, pois trata da construo e modificao das normas jurdicas (Leis, Decretos, Portarias) que dizem respeito pessoa com transtorno mental e ao processo de Reforma Psiquitrica. Desde o seu surgimento, a psiquiatria criou concepes que identificaram a loucura com os conceitos de incapacidade, periculosidade, irresponsabilidade civil e irracionalidade. Em decorrncia destas associaes conceituais, as legislaes so baseadas e estruturadas de forma a corroborar tais condies do louco. Por isso importante que as relaes sociais, no que concerne cidadania, aos direitos humanos e sociais, sejam redefinidas. nesta dimenso que est centrado o nosso estudo: a internao involuntria enquanto modalidade de tratamento prevista e regulamentada em lei e a proteo dos direitos

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das pessoas com transtorno mental a partir das comunicaes enviadas ao Ministrio Pblico. A legislao brasileira atual determina que o Ministrio Pblico o rgo responsvel pela ao de controlar e fiscalizar as internaes involuntrias existentes no pas. Para realizar nosso objetivo, importante estudarmos o percurso da legislao brasileira em sade mental conhecer as principais leis, suas determinaes, os conceitos apresentados, as definies referentes loucura e aos tratamentos, etc. Dimenso scio-cultural nessa dimenso que so estabelecidas as relaes entre a sociedade e a loucura. Nesse sentido, um dos objetivos da Reforma Psiquitrica diz respeito transformao do lugar social da loucura, atravs da promoo de novas e diferenciadas formas de se lidar com a doena mental, utilizando a discusso cotidiana como estratgia. As prticas sociais que possibilitam uma nova incluso social do louco so encontradas e criadas neste campo. O estabelecimento de vnculos sociais atravs do trabalho e do lazer fazem parte de uma nova postura que visa a promover melhores condies de sade e de qualidade de vida. Embora essas dimenses sejam classificadas separadamente, na prtica encontram-se diretamente relacionadas e interdependentes; portanto, quando uma delas tomada como ponto de referncia, necessrio observar todos os aspectos envolvidos nas outras. Por exemplo, para que sejam criadas novas estruturas de atendimento, necessrio que tenha ocorrido uma reconstruo dos conceitos presentes na psiquiatria. Assim, qualquer mudana em uma dimenso causa efeitos nas demais. O processo de Reforma Psiquitrica brasileira sofreu grande influncia do movimento de reforma psiquitrica italiana conhecida como Psiquiatria Democrtica Italiana, na qual Franco Basaglia foi seu precursor, tornando-se mundialmente conhecido como um dos principais personagens que atuou na transformao do modelo psiquitrico manicomial at ento predominante. Basaglia (Amarante, 2003a: 67) construiu quatro aspectos que serviram como guia para a realizao de seu trabalho, pois atuavam na produo de (...) uma atitude crtica, tanto de tcnicos quanto de internos, sobre as funes sociais, polticas e ideolgicas da instituio psiquitrica.

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Quais foram estes aspectos? 1. A relao de interdependncia entre a psiquiatria e a justia, a partir da evidncia das vrias funes de natureza jurdica e policial exercidas pela psiquiatria na manuteno da ordem pblica. 2. A discusso sobre a origem de classe das pessoas internadas, na medida em que o hospcio hospedava, em sua grande maioria, indivduos de estratos sociais mais carentes. 3. A no- neutralidade da cincia, questionando o saber e as prticas ditas teraputicas da psiquiatria. 4. O papel e a funo social dos tcnicos como agentes do poder e do controle institucional. A desinstitucionalizao um conceito extremamente importante no processo de Reforma Psiquitrica e uma de suas principais estratgias para a transformao da assistncia, pode ser entendida como: desospitalizao noo que no questiona o paradigma psiquitrico tradicional e que procura fazer com que o saber e as tcnicas psiquitricas tenham uma melhor aplicao. Possui nfase na preveno e na reabilitao e procura substituir o hospital psiquitrico por uma rede de servios comunitrios. A desospitalizao apenas um dos aspectos da desinstitucionalizao. Este conceito foi utilizado na prtica assistencial nos EUA. desconstruo conceito advindo da abordagem da psiquiatria democrtica italiana, que tem como proposta repensar os saberes, as prticas e a prpria psiquiatria. Nesta noo, a desinstitucionalizao entendida como (...) decompor o agir institucional (BARROS, 1990: 105), onde h um constante questionamento dos saberes e das prticas psiquitricas. Segundo Rotelli (2001: 27-28), o mal obscuro da psiquiatria est em haver separado um objeto fictcio, a doena, da existncia global, complexa e concreta dos pacientes e do corpo social. Sobre esta separao se constituiu um conjunto de aparatos cientficos, legislativos, administrativos (precisamente a instituio), todos referidos doena. este conjunto que preciso desmontar (desinstitucionalizar) para retomar o contato com aquela existncia dos pacientes, enquanto existncia doente.

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Deste modo, pode ser criada e/ou construda uma nova forma de lidar com a loucura e de olhar e entender a pessoa. O aspecto fundamental da desinstitucionalizao est relacionado com a ruptura do paradigma clnico racionalista-organicista dominante aquele que institui o manicmio como principal recurso de tratamento, centralizado na doena, baseado na racionalidade cientfica e com conseqente reducionismo de seu objeto. um paradigma que naturaliza conceitos como excluso, isolamento, segregao, violncia, tutela, despersonalizao do doente e hospitalizao integral, fazendo com que tais procedimentos sejam incorporados ao tratamento como esperados e at necessrios. Nas palavras de Saraceno (2001: 70), a desospitalizao um ato administrativo que faz sair um paciente da instituio-hospital, enquanto a desinstitucionalizao um processo que faz sair um paciente da instituiopsiquiatria. No modelo psiquitrico tradicional o sujeito doente entendido como alienado, incapaz, sem razo e sem juzo. A Antipsiquiatria e a Psiquiatria Democrtica Italiana iniciaram o desmonte desses pr-conceitos ressaltando que a prtica dessas expresses tornava as pessoas mais alienadas do que a prpria doena. Este pode ser considerado como um dos principais pontos da Reforma Psiquitrica, fazer com que a pessoa, o louco, tenha condies de definir minimamente o seu tratamento, que tenha responsabilidade sobre sua condio. Para Rotelli (idem, 33) a desinstitucionalizao : sobretudo um trabalho teraputico, voltado para a reconstituio das pessoas, enquanto pessoas que sofrem, como sujeitos. Talvez no se resolva por hora, no se cure agora, mas no entanto certamente se cuida. Depois de ter descartado a soluo-cura se descobriu que cuidar significa ocupar-se, aqui e agora, de fazer com que se transformem os modos de viver e de sentir o sofrimento do paciente e que, ao mesmo tempo, se transforme sua vida concreta e cotidiana, que alimenta este sofrimento. A desconstruo do manicmio deve vir acompanhada da transformao da forma como os tcnicos (mdicos, psiclogos, enfermeiros,...) e a sociedade se relacionam com a loucura; transformar o lugar social da loucura que foi construdo

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durante sculos e que se coloca como local de excluso, segregao, incapacidade, onde a cura no existe e onde o isolamento um dos seus principais pilares. Segundo Goffman (1999: 16), o manicmio entendido como uma instituio total, pois estabelece uma separao com o mundo externo, seu fechamento ou carter total simbolizado pela barreira relao social com o mundo externo e por proibies sada que muitas vezes esto includas no esquema fsico. Quando uma pessoa internada nessa instituio, passa por um processo denominado mortificao do eu. Nele, a pessoa despojada de seu conjunto de identidade (p.29), seus valores e sua subjetividade. Esse processo demonstra a caracterizao dessas instituies como espao de tutela, segregao, isolamento e violncia. Basaglia (apud Saraceno, 2001: 62) aponta os efeitos negativos da institucionalizao que produzida pela internao e pelo hospital psiquitrico: O doente mental, fechado no espao apertado da sua individualidade perdida, oprimido pelos limites que lhe foram impostos pela doena, forado pelo poder institucionalizante da internao a objetivar-se nas prprias regras que o determinam, em um processo de aparvalhamento e de restrio de si que originariamente sobreposto doena no sempre reversvel. Desta forma, a desconstruo do aparato manicomial tomada como a superao de seus saberes e suas prticas, j que os mesmos podem ser encontrados em outras instituies que no o manicmio. Segundo Amarante (1994: 141), o aparato manicomial, preciso insistir, no o hospital psiquitrico, embora seja a mais expressiva instituio na qual se exercita o isolamento: o conjunto de gestos, olhares atitudes que fundam limites, intolerncias e diferenas, em grande parte informadas pelo saber psiquitrico, existentes de forma radicalizada no hospcio, mas presentes tambm em outras modalidades assistenciais e no cotidiano das relaes sociais. Assim, a importncia da construo e constituio de um novo paradigma, que abandone o manicmio, que seja pautado em servios substitutivos, tendo como seu objeto o sujeito e no a doena, que desmonte a relao problema-soluo encontrada na racionalidade cientfica e que tenha espao para a complexidade. Este paradigma

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emergente traz embutido na sua constituio a possibilidade do questionamento da eficcia e da eficincia da psiquiatria. Toda esta nova temtica abre espao para evidenciar a necessidade de criar, inventar e construir novas formas de cuidar e de lidar com a loucura, onde haja espao e lugar para a diferena e a singularidade, um lugar de multiplicidades. 2.3 Algumas consideraes acerca da condio de cidado do louco

Neste item abordaremos a relao entre cidadania e loucura utilizando, principalmente, os trabalhos de Marshall, de Regina G. Marsiglia e de Joel Birman. A escolha de tais publicaes transcorreu da importncia e repercusso de seus contedos. O trabalho de Marshall intitulado Cidadania e Classe Social, originalmente publicado em 1949, pode ser considerado o momento inicial para o moderno entendimento de cidadania. Este trabalho teve origem na anlise da sociedade inglesa, na narrativa dos eventos que ali se passaram, supondo a evoluo de uma dinmica que poderia ser generalizada para outras sociedades. No campo das cincias sociais utilizamos, tambm, o trabalho de Elisa Reis intitulado Cidadania: histria, teoria e utopia, no qual a autora faz uma reflexo sobre o conceito de cidadania, destacando a importncia da obra de Marshall e apresentando alguns temas relacionados cidadania que no foram contemplados por Marshall mas que possuem destaque nos dias atuais. O texto de Regina G. Marsiglia Os cidados e os loucos no Brasil. A cidadania como processo demonstra de forma resumida o desenvolvimento da cidadania no Brasil, tendo como ponto central as particularidades deste conceito na questo do doente mental. Joel Birman no texto A cidadania tresloucada. Notas introdutrias sobre a cidadania dos doentes mentais, trata da condio de cidadania dos doentes mentais e do papel da reforma psiquitrica nesta questo. Para o autor no se trata de resgatar os direitos dos loucos, pois desde o momento em que adquiriram o estatuto de doentes mentais, foram excludos da vida social, civil e poltica sem poder usufruir os direitos

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de cidado. Trata-se, isto sim, da construo da sua real condio de cidado. Nas palavras do autor (1992: 73), a excluso social da figura da doena mental da condio de cidadania estabeleceu-se estruturalmente na tradio cultural e histrica do Ocidente quando, num lance decisivo, o campo da loucura foi transformado no campo da enfermidade mental, na aurora do sculo XIX. No primeiro sub-item procuraremos relacionar a questo da cidadania com a loucura, demonstrando, sucintamente, de que forma o conceito de cidado foi desenvolvido na sociedade contempornea e como o louco participou desta condio social. O segundo sub-item trata da questo do desenvolvimento da cidadania no Brasil e sua repercusso na questo da loucura.

2.3.1 Reflexes sobre o conceito de cidadania e a condio de cidado do louco

O conceito de cidadania, de acordo com Reis (1999: 11), por ser do campo das cincias sociais, produzido como um reflexo do momento histrico. Portanto, sua construo relaciona-se com as circunstncias sociais, polticas e culturais. Para a autora, existem caractersticas do conceito de cidadania que so encontradas nas diferentes abordagens e perspectivas, so elas: as tradies tericas tm como ponto comum as razes histricas do conceito de cidadania; tal conceito faz referncia imediata idia de incluso versus excluso; a existncia de uma tenso permanente entre uma viso de cidadania como status e como identidade; e uma tenso entre a idia de virtude cvica e direito ou prerrogativa. Com relao s razes histricas, para a autora, h uma concordncia em estabelecer sua origem nas religies antigas onde havia uma noo de igualdade perante uma divindade , na civilizao grega com a incorporao de ideais que se relacionam com a noo de liberdade e adquirem um contedo poltico e no Imprio Romano. A segunda caracterstica, a relao entre o conceito de cidadania e a idia de incluso/excluso coloca a questo do pertencimento a uma nao, a um Estado. O cidado assim considerado quando faz parte de um corpo mais amplo, quando

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pertence a alguma unidade. Desta forma, na concepo moderna de cidadania est presente o pertencimento ao Estado nacional o cidado identificado com uma nao e tem seus direitos garantidos por ela. Como conseqncia, para o Estado que se dirigem s exigncias por cidadania e incluso. A terceira caracterstica diz respeito tenso entre duas vises do conceito de cidadania, como status e como identidade, onde o cidado portador de direitos e obrigaes e compartilha uma identidade a cidadania como (...) o pertencimento a uma identidade cultural (...) simtrica a uma noo de autoridade, de Estado, que nos garante direitos porque temos essa identidade comum (Reis, idem, 13). A quarta caracterstica refere-se (...) perptua tenso entre cidadania como repositrio de virtudes cvicas a noo republicana de cidadania e cidadania vista como um contrato fixando direitos e deveres (Reis, idem, ibdem). Aqui h uma noo quase mercantil, sendo a cidadania tomada como consumo de direitos. Reis (idem, 14) aponta o trabalho de Marshall intitulado Cidadania e Classe Social como o parmetro fundamental da discusso contempornea de cidadania. No estudo sobre o desenvolvimento da cidadania, Marshall prope a diviso deste conceito em trs partes ou elementos, que seriam resultantes da diferenciao institucional da sociedade, so eles:

Elemento civil ou direitos civis so os direitos necessrios liberdade individual liberdade de ir e vir, liberdade de imprensa, pensamento e f, direito propriedade (...) e o direito justia (Marshall, 1967: 63).

Elemento poltico ou direitos polticos referem-se participao no exerccio do poder poltico, seja como integrante de uma organizao, seja como eleitor.

Elemento social ou direitos sociais dizem respeito a tudo que vai desde o direito a um mnimo de bem-estar econmico e segurana ao direito de participar, por completo, na herana social e levar a vida de um ser civilizado de acordo com os padres que prevalecem na sociedade (Marshall, idem, ibdem).

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Cada elemento ou direito teve seu desenvolvimento e sua formao relacionados a diferentes sculos: no sc. XVIII, os direitos civis; no sc. XIX, os direitos polticos; no sc. XX, os direitos sociais. Marshall aponta a existncia de um especial entrelaamento entre os direitos polticos e sociais. Em seu trabalho, Reis aborda aspectos que no foram discutidos por Marshall mas que ocupam pontos centrais na discusso de cidadania nos dias atuais. Um deles diz respeito questo do gnero, que atualmente possui uma dimenso ampliada, uma noo mais genrica onde se encontra uma tenso entre universalidade e particularidade, entre igualdade e diferena e como concili-los. Um outro aspecto levantado pela autora, e que est intimamente relacionado questo do gnero, o problema da incluso versus excluso, onde a excluso um grande desafio. Reis ressalta o fato de que a sociedade civil plural, ou seja, existem vrias sociedades civis em disputa, colocando em cena questes complexas associadas demanda por incluso. Desta forma, conhecer o desenvolvimento do conceito de cidadania, assim como a discusso dos elementos presentes nele, tais como gnero, diferena, excluso/incluso tem importante papel na discusso da condio de cidadania do louco, pois direcionam a ateno para a singularidade e para a diferena encontradas no fenmeno da loucura. Um momento histrico de grande importncia para a consolidao do conceito de cidado foi a Revoluo Francesa, que pode ser considerada um marco para a questo da cidadania no mundo ocidental. Por meio deste movimento, promoveu-se uma ruptura com a organizao absolutista social, iniciou-se uma nova estruturao da sociedade, na qual um modelo universal de direitos sociais, civis e polticos baseados nos conceitos de liberdade, igualdade e fraternidade foi institudo. Desta forma, a condio de cidadania foi reconhecida e os indivduos passaram a ser representados como iguais perante a lei. Nesse contexto, atravs da racionalidade naturalista presente no discurso mdico, foi estabelecido para os doentes e para os loucos na condio de doentes mentais um modelo assistencial centrado no Estado. Como conseqncia, os direitos sociais no foram reconhecidos para os doentes mentais. Ao louco, o nico direito 59

concedido foi o de receber tratamento mdico e proteo pelo Estado. Assim, para Birman (1992: 74), os loucos foram excludos do estatuto de cidadania plena e do reconhecimento dos seus direitos fundamentais no espao social. Quando a loucura foi transformada em doena mental no final do sculo XVIII atravs da constituio da psiquiatria, foi instalada na questo da cidadania, a excluso social do louco. Este ponto possui papel central na condio de doente do louco. Ainda para Birman (idem, 73), se na figura da doena mental foi reconhecido ao louco o estatuto social de enfermo, com direito assistncia e ao tratamento, sob a proteo do Estado, foi com base no mesmo discurso da enfermidade mental que se autorizou tambm a excluso social dos doentes mentais e a destituio correlata de seus demais direitos sociais, isto , a sua condio de cidadania plena. Como foi relatado anteriormente no captulo I, no momento em que a loucura passou a ser reconhecida como doena e entendida como alienao mental ou seja, como perda da razo e do juzo devido a uma exacerbao da paixo que se supunha estar presente na pessoa do louco o alienado no podia ser considerado cidado e sujeito, pois no era capaz de exprimir e praticar a sua vontade e a sua liberdade. Birman (idem, 74) relata que por se encontrar em estado de alienao fundamental de sua razo, o doente mental no era reconhecido como um ser inscrito nos universos da razo e da vontade e, conseqentemente, no podia ser representado como um sujeito do contrato social, pois no era capaz de entender e cumprir as regras sociais. Entretanto, a categoria de alienado poderia ser alterada e o louco teria, ento, sua condio de sujeito restabelecida. Para isso, deveria receber o tratamento moral. Por meio deste tratamento, atravs do que Birman denomina de pedagogia da sociabilidade considerada a base do tratamento moral o alienado teria o exagero de suas paixes corrigido e seria reeducado de modo a reconhecer as regras atuantes no contexto social tornando-se um sujeito da razo e da vontade capaz de participar do contrato social e de exercer a cidadania.

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A reeducao do doente mental era realizada em trs etapas que podem ser assim resumidas: o reconhecimento da hierarquia asilar e das aes regulares inerentes ao processo de trabalho, e a submisso s regras sociais presentes na vida asilar. Segundo Birman (idem, 81), a loucura no se adaptava aos fundamentos normativos da sociedade e se tornava uma ameaa para a mesma, sendo excluda do universo social. Alm da excluso social, o louco tambm foi retirado de seu espao familiar, j que seu tratamento s era possvel dentro do asilo e longe das malficas influncias do meio. Assim, os loucos encontravam-se tutelados pelo Estado e pela instituio psiquitrica que determinavam a posio social desta parte da populao. Como conseqncia desta organizao, o controle e a administrao da liberdade e dos bens do doente mental foram perdidos. O autor anteriormente citado relata que, apesar das tentativas de ruptura com o modelo alienista, os movimentos de reforma da psiquiatria e as novas concepes existentes neste campo no produziram um outro lugar social para a loucura, permanecendo como figura central a noo de enfermidade e o hospital psiquitrico como lugar privilegiado de tratamento.

2.3.2 Alguns aspectos do desenvolvimento da cidadania no Brasil e sua relao com a loucura

O desenvolvimento da cidadania no Brasil foi marcado por uma srie de dificuldades. Por se tratar de um tema extenso, para a confeco deste trabalho, destacaremos apenas os acontecimentos e as aes que se relacionaram com a questo da cidadania do doente mental. A condio de cidado, por muitos anos, dependeu do pertencimento a uma categoria profissional regulamentada em lei, o que fez com que grande parte da populao permanecesse excluda de tal condio.

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Segundo Marsiglia (1987: 22), em 1852 surgiu a primeira lei de assistncia ao doente mental o decreto de 4 de dezembro, que aprova e manda executar os Estatutos do Hospcio de Pedro Segundo (Delgado, 1992a: 203) e foi criado o Hospcio de Pedro II. Durante o perodo imperial, alm dos servidores militares, os doentes mentais foram os nicos a obter a garantia de assistncia pelo Estado, o que demonstrou o interesse em afastar esse grupo do convvio social. Assim, teve incio a poltica oficial de tutela e de segregao do doente mental. Durante a Primeira Repblica (1889 1930) houve a produo de importantes transformaes como a abolio do trabalho escravo e a instaurao do mercado livre de trabalho. O direito poltico foi ampliado na Constituio de 1891, que concedeu o direito de voto a todos, excetuando-se os analfabetos, mulheres e soldados. Nesse perodo houve a criao de leis relacionadas questo trabalhista e questo social, envolvendo a participao do Estado. Em 1916 foi promulgado o Cdigo Civil que, para Dallari (1987) uma lei de extrema importncia, composta por valores burgueses, que na vida prtica acaba funcionando como uma constituio, e que exerce grande influncia no campo da sade mental. Os seguintes artigos exerceram papel determinante na estruturao da condio social do doente mental: Artigo 5, 2 que so absolutamente incapazes de exercer pessoalmente os atos da vida civil, os loucos de todo o gnero; Artigo 12 a possibilidade de interdio dos loucos, surdosmudos e prdigos, desde que haja um registro pblico; Artigo 84 os loucos de modo geral sero representados por seus pais, tutores; Artigo 142 os loucos no podem ser testemunhas; Artigo 145 qualquer ato jurdico que seja praticado por loucos, ser nulo; Artigo 177 os loucos que tiverem comportamentos inconvenientes podero ser recolhidos a estabelecimentos especiais. (Marsiglia, op.cit.: 21) Estes artigos demonstram claramente o lugar social do louco e o no reconhecimento da sua condio de sujeito e de cidado. Por meio desta lei o doente

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mental foi oficialmente considerado incapaz, impossibilitado de exercer sua liberdade e de ser reconhecido como cidado. Para Dallari (1987: 34), o Cdigo Civil o documento fundamental da organizao privada. E no Brasil ns somos basicamente privatistas e os interesses individuais privatistas entendidos no pior sentido prevalecem at hoje sobre os interesses sociais, sobre os interesses do indivduo ser social. O perodo seguinte, de 1930 a 1964, teve como caracterstica a expanso dos direitos sociais atravs de uma maior interveno do Estado. As leis sociais dos trabalhadores foram outorgadas pelo Estado que, assim, estabeleceu as condies de funcionamento da fora de trabalho e a sua limitao. Atravs das legislaes previdenciria, sindical e trabalhista foram estabelecidos os direitos dos cidados. Para Santos (1979) o cidado profissional era assim reconhecido devido a sua profisso. Segundo este autor, cidadania o conceito chave para se compreender a poltica econmica e social a partir de 1930. O autor descreve o conceito de cidadania no Brasil, como cidadania regulada: Por cidadania regulada entendo o conceito de cidadania cujas razes encontram-se, no em um cdigo de valores polticos, mas em um sistema de estratificao ocupacional, e que, ademais, tal sistema de estratificao ocupacional definido por norma legal. (...) so cidados todos aqueles membros da comunidade que se encontram localizados em qualquer uma das ocupaes reconhecidas e definidas em lei. A extenso da cidadania se faz, pois, via regulamentao de novas profisses e/ou ocupaes (...) e mediante ampliao do escopo dos direitos associados a estas profisses .(...) A cidadania est embutida na profisso e os direitos dos cidados restringem-se aos direitos do lugar que ocupa no processo produtivo, tal como reconhecido por lei (Santos, 1979: 75). Os trabalhadores que exercem atividades no reconhecidas em lei no so considerados cidados e no tm acesso aos benefcios fornecidos pelas legislaes. Em 1932 foi instituda a carteira de trabalho, que se tornou o documento oficial de reconhecimento do cidado. Para Santos, tal documento funcionou como uma certido de nascimento cvico.

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Esta concepo de cidadania e a legislao correspondente estabeleceram desigualdades entre os membros da populao e a constituio da cidadania. Houve a separao entre os profissionais, com profisso regulamentada e os no profissionais, categoria composta por grande parte de trabalhadores sem profisso reconhecida em lei. Dentro da categoria dos profissionais tambm ocorreram desigualdades referentes remunerao dos trabalhadores, contribuio previdenciria e aos benefcios concedidos. Neste contexto, o doente mental encontrava-se totalmente excludo pois no tinha direito ao trabalho, profisso e, conseqentemente, cidadania. Assim, o Estado permaneceu exercendo sua tutela e o doente mental continuou excludo da vida social. Em 1934, a nova constituio promoveu alguns avanos como o voto das mulheres. O Estado assumiu as funes de regulamentao e de parte do financiamento dos Institutos de Aposentadorias e Penses, desenvolveu a previdncia social e elevou sua participao na questo da sade. Neste mesmo ano foi criada uma nova lei voltada para o doente mental, o Decreto 24.559 (que ser estudado posteriormente), que estabeleceu o fornecimento de assistncia e proteo ao doente mental por parte do Estado. Foi criada tambm a Diviso de Assistncia ao Doente Mental. Segundo Marsiglia (1987: 24), o Cdigo Penal incorporou o conceito de periculosidade ligado figura do louco. Desta forma, recomendou o recolhimento ao manicmio, s casas de custdia e colnias agrcolas dos indivduos considerados perigosos. Define-se, assim, que a assistncia deve ser feita pelo hospital pblico, o Estado tendo, ainda, o dever de retirar o doente mental do convvio com a sociedade. Entre 1945-1964 foi restabelecida a democracia. Houve a restituio de direitos polticos e civis como a reorganizao de partidos polticos e a extenso dos votos a toda a populao alfabetizada. Em 1964 ocorreu o Golpe Militar e as aes governamentais passaram a ser realizadas por meio de Atos Institucionais e Leis Complementares. Foi decretado o

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recesso do Congresso Nacional, das Assemblias Legislativas e das Cmaras de Vereadores. O poder Executivo passou a exercer as funes dos outros poderes. Como conseqncia, os partidos polticos foram extintos, sindicatos foram fechados, os meios de comunicao passaram a ser fortemente controlados, pessoas foram perseguidas e muitas foram exiladas, etc. Foi um perodo de muita violncia e opresso. Para Scherer (apud Medeiros & Guimares, 2002: 574) o regime militar caracterizou-se pelo alijamento da sociedade civil, que passa a ser considerada perigosa aos interesses do bloco no poder e, por isso, tutelada e vigiada pelo Estado. Assim, a ditadura suprime drasticamente a escassa cidadania conquistada pela classe trabalhadora antes de 1964. Nesse perodo, os direitos sociais sofreram marcante expanso devido a uma ideologia de desenvolvimento e segurana nacionais, onde se ampliou a cobertura da previdncia social e da assistncia mdica atravs da criao do Instituto Nacional de Previdncia Social. Por volta do final dos anos 70, perodo em que o regime militar comeou a perder sua fora e a entrar em declnio, alguns movimentos sociais foram organizados e comearam a ganhar fora. Houve a revogao do AI-5, a reabertura de partidos polticos, a anistia poltica, etc, que fortaleceram o crescimento da participao popular atravs dos movimentos sociais. Medeiros e Guimares (2002: 574), com base nas publicaes de Amarante e Scherer, destacam: A emergncia de uns e o fortalecimento de outros movimentos se do a partir de 1976/1977 e apontam na perspectiva de ampliao da cidadania: a luta pelo direito de posse de terra, pela igualdade entre homem/mulher, contra a discriminao racial, por direito creche, pela terra e reservas indgenas, pelo direito de se exprimir social e politicamente, por uma sociedade sem manicmio e por participao nas decises do poder, entre outras questes. Estes movimentos sociais desempenharam importante papel na reconquista da democracia e dos direitos sociais, civis e polticos. O resultado da luta dessa parcela

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da populao foi consolidado no processo de redemocratizao e na elaborao e promulgao da Constituio de 1988, denominada constituio cidad, pois promoveu uma importante ampliao dos direitos para toda a populao. No campo da sade, dois movimentos destacaram-se: o movimento pela reforma sanitria e o movimento pela reforma psiquitrica. Tais movimentos, atravs de suas atuaes, proporcionaram transformaes fundamentais na rea da sade. Do projeto de reforma sanitria, de toda a sua luta e reivindicaes, foi criado e estabelecido o Sistema nico de Sade que presta assistncia atualmente a toda populao brasileira. Apesar das dificuldades para sua implantao e funcionamento, o SUS instaurou uma nova organizao atravs de seus princpios bsicos de universalidade de acesso, integralidade de assistncia, igualdade da assistncia sade, descentralizao poltico-administrativa com direo nica em cada esfera de governo e participao popular. O processo de reforma psiquitrica foi iniciado em 1978 com o Movimento dos Trabalhadores em Sade Mental (MTSM) que se tornou o primeiro e mais importante ator deste processo e, desde ento, vm proporcionando uma srie de transformaes no campo da sade mental. A partir de sua atuao, a discusso acerca da doena mental saiu da esfera dos tcnicos e atingiu a sociedade civil. Questes relacionadas aos direitos do usurio e cidadania do mesmo passaram a circular pela sociedade. O MTSM foi o primeiro movimento a contar com a participao popular e propiciou a criao de grupos e/ou entidades compostos por familiares, usurios e amigos, como o Movimento Nacional de Luta Antimanicomial. O MTSM atuou (e algumas pessoas que fizeram parte desse movimento ainda atuam) na formulao das polticas de sade, nas propostas de transformao dos servios, bem como na implantao de novas modalidades assistenciais atravs da criao de servios que visam substituio do modelo hospitalar. Como foi demonstrado, em relao cidadania, durante sculos o louco permaneceu margem da sociedade e dos direitos a ela relacionados, sendo por ela reconhecido apenas nas questes referentes ao tratamento.

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No Brasil, a forma de desenvolvimento da cidadania, como vimos com Santos (1979), era dependente da regulamentao profissional e provocou, para os doentes mentais, grandes dificuldades pois estes no possuam acesso ao mercado de trabalho. Para Birman (1992: 72), foi somente nos anos 80 que a questo da cidadania do doente mental adquiriu maior importncia no Brasil, atravs do reconhecimento, pelo Estado, de uma dvida social relacionada ao desrespeito de sua condio de cidado. Segundo este autor, a cidadania, nesta situao, est diretamente relacionada com o paradoxo que constitui a doena mental. Assim, a cidadania seria determinada no por razes polticas ou assistenciais mas, sim, por razes estruturais presentes na formao do conceito de loucura e doena mental. Segundo Pitta (1992), as pessoas tornam-se cidads quando so investidas de poder poltico. O desenvolvimento dessa condio est relacionado a transformaes culturais que envolvem ampliao e conquista de direitos. Por estas razes, o processo de reforma psiquitrica vai alm da reorganizao da assistncia, buscando realizar transformaes sociais, polticas e culturais que possam promover a substituio dos antigos e ultrapassados conceitos e significados sobre a loucura, visando a criao de um novo lugar social para a mesma, com novo imaginrio e novos valores. A formulao de legislao que reconhea o louco como um sujeito de direito e, portanto, cidado um ponto fundamental para esta transformao social. Para Bezerra (1992:113) trata-se no apenas de desfazer o aparato e a cultura manicomiais ainda hegemnicas no cenrio psiquitrico, mas sobretudo construir uma nova maneira de a sociedade lidar com a loucura. A desconstruo do manicmio implica necessariamente reinventar no s a psiquiatria mas no limite a prpria sociedade em que vivemos. A instituio psiquitrica (no seu sentido mais amplo: conceitos, prticas, normas, estabelecimentos assistenciais, dispositivos legais, corporaes profissionais ou seja, o modo institudo de tratar os loucos) extremamente reveladora dos impasses e contradies que atravessam a sociedade. Em abril de 2001 foi promulgada a Lei 10.216 que dispe sobre a proteo e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em sade mental. Esta lei pode ser considerada como uma conquista de

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direitos na esfera da sade mental e um estudo mais detalhado ser realizado em captulo posterior. Cabe aqui ressaltar que tal lei demonstra o reconhecimento da pessoa com transtorno mental como cidad, como sujeito de direito.

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CAPTULO III

O PERCURSO DA LOUCURA NAS PRINCIPAIS LEIS BRASILEIRAS

3.1 Introduo: aspectos da constituio do conceito de lei Para comentar sobre as leis relacionadas ao campo da sade mental, julgamos ser pertinente realizar um breve histrico da constituio dos conceitos de lei e direito como os concebemos hoje. No sculo XVIII surgiu a concepo de sociedade justa, que era definida como aquela na qual o direito nascia com o prprio homem, onde as leis e o direito eram considerados naturais. Esta concepo favoreceu a consolidao de uma nova teoria do direito, o direito natural. Nesta teoria, o Estado impe normas e leis e define a sociedade como o resultado de um contrato em que se objetiva a preservao da comunidade (Odalia, 2003:161). A partir desta teoria, o direito passou a ser identificado com a lei e, segundo Dallari (1987), isto ocorreu concomitantemente com a ascenso da burguesia. Este autor relata que esta nova proposta do direito visava defesa da liberdade mas possua caractersticas mais racionalistas onde prevaleciam os planos do fato e da realidade em detrimento de uma crena em Deus. Neste momento da histria, a principal caracterstica do homem a Razo. Sendo assim, compete Razo tornar claras as leis, na medida em que elas so relaes que tm origem na natureza das coisas. Como o objetivo a defesa da liberdade, o governo deve ser um governo de leis em oposio a um governo dos homens; porque sendo a lei derivada da natureza das coisas, o homem no tem responsabilidade pelas injustias que possam acontecer. Entretanto, Dallari (idem) ressalta que esta lei resulta da vontade dos homens e no da natureza das coisas, pois so os homens os responsveis pela sua descoberta e pela sua interpretao. Desta forma, a lei uma criao arbitrria na qual se confunde com o direito e onde ambos so usados para legalizar injustias. Para o autor, esta a lei que surgiu no sculo XVIII e a mesma como a conhecemos hoje. Este autor afirma ainda ser necessria a realizao de uma reformulao da noo de direito, para que este contemple o que as pessoas definem como direito fundamental. Assim, poderia haver a produo formal de lei com a conscincia bem

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ntida, bem clara de que essa lei uma criao da vontade humana (Dallari, 1987: 32 ).

3.2 A Lei Federal de 1903: O DECRETO 1.132 O Decreto N 1.132 de 22 de dezembro de 1903 que reorganiza a assistncia a alienados foi a primeira lei nacional que abordou a questo dos alienados. Era composto por 23 artigos que tratavam dos motivos que determinam a internao e dos procedimentos necessrios para a realizao da mesma; da guarda dos bens dos alienados; da possibilidade de alta; da proibio em se manter alienados em cadeias pblicas; da inspeo dos asilos feita por comisso a mando do ministro da justia e negcios interiores; das condies necessrias para o funcionamento do asilo; do pagamento das dirias dos doentes; da composio dos trabalhadores do Hospcio Nacional e das colnias de alienados; da penalidade pelo descumprimento da lei. O texto do decreto apresenta pontos bastante semelhantes lei francesa de 1838, o que evidencia a influncia desta lei. O primeiro artigo expe os preceitos que orientam esta legislao. A preocupao inicial relaciona-se com o comprometimento da ordem pblica e com a suposta condio de periculosidade do alienado, demonstradas atravs da manuteno da ordem pblica e da segurana da sociedade. Desta forma, a autoridade pblica adquiriu poder de recolher a pessoa para, posteriormente, avaliar sua condio de sade e provar sua alienao. A internao era determinada por questes de segurana pblica e no se relacionava com o bem-estar ou o cuidado para com o alienado. O exame mdico apresentava papel secundrio na determinao da internao e era realizado aps a pessoa ter sido internada com o objetivo confirmar o quadro de alienao. Como na legislao francesa, a ordem pblica e a segurana da sociedade so os fatores determinantes da realizao da internao, estando a percia mdica em segundo plano neste procedimento. O artigo 2 aborda os procedimentos necessrios para a internao. Em semelhana lei francesa, este artigo declara que a internao pode ser solicitada por 70

autoridade pblica ou algum particular, mediante requisio ou requerimento. Enumera uma srie de informaes que devem ser fornecidas sobre a identificao da pessoa, sua descrio fsica, o motivo da internao e os fatos comprovantes da alienao que devem ser fornecidas. No caso da internao ser requerida por algum particular, a lei no menciona a necessidade de comprovao de parentesco ou outro tipo de relao. Desta forma, qualquer pessoa pode requerer a internao de algum que seja suspeito de alienao ou que ameace a segurana da sociedade. As diferenas existentes entre essas duas formas de solicitao de internao autoridade pblica ou algum particular podem ser percebidas na participao mdica. Quando se trata de autoridade pblica, a alienao comprovada pela exposio de fatos e dos motivos que determinaram a deteno e o atestado mdico apresentado sempre que possvel. J no caso da requisio feita por algum particular, a lei determina que sejam apresentados dois pareceres mdicos com at 15 dias entre o exame e a data do requerimento. O artigo 3 apresenta uma posio com relao alienao que at ento no havia sido mencionada, inclusive pela referencial lei francesa. O texto do artigo expe termos que no faziam parte da legislao relacionada ao alienado. um artigo que no aborda o tema da internao, mas, sim, declara a possibilidade de um tratamento domiciliar no qual sejam submetidos os cuidados necessrios ao enfermo. Entretanto, estabelece um prazo para a durao desse tratamento. Aps dois meses de seu incio e no havendo a cessao da molstia mental, a pessoa responsvel pelo enfermo deve comunicar tal fato autoridade competente relatando as ocorrncias da molstia e o tratamento dispensado. Esta medida demonstra a existncia de um processo de controle sanitrio e policial, no qual a autoridade competente tem o dever de ser informada sobre todo o desenvolvimento da molstia. Embora a lei tenha aberto uma prerrogativa de tratamento extra-asilar, ela estabeleceu uma durao para o mesmo. Desta forma, encontra-se subentendido o controle social exercido pela autoridade pblica e a exigncia da recluso da pessoa no asilo. 71

O artigo 4 trata da proteo dos bens do alienado quando da ocorrncia de sua internao seguindo o mesmo modelo adotado pela lei francesa. Este artigo determina um administrador provisrio para a guarda dos bens do alienado durante o perodo de recluso e a imediata comunicao ao juiz competente para que se providencie as medidas necessrias. Entretanto, tal medida ocasiona a perda de direitos civis por parte do alienado, que passa a no ser capaz juridicamente de administrar os seus bens. Por meio desta medida legal e da condio de internao decorrente da alienao mental, a pessoa torna-se incapaz. Como conseqncia, as crenas que envolvem os conceitos de incapacidade e periculosidade ganham legitimidade e se perpetuam no imaginrio social produzindo reflexos nos comportamentos e nas atitudes que as demais pessoas da sociedade dispensam aos doentes mentais. No artigo 5 apresentada a possibilidade de reclamao por novo exame de sanidade. Embora apresente tal possibilidade, a lei no aborda como a reclamao pode ser feita, a quem ou que garantias a pessoa pode ter do cumprimento do novo exame. Os artigos 6 e 7 expem as condies necessrias para o trmino da internao. De acordo com o art. 6 o alienado pode ser retirado do estabelecimento no momento em que a pessoa que requereu a recluso solicite a sada, desde que no represente perigo iminente para si ou para a ordem pblica. A legislao no prev o trmino da internao exceto quando solicitada por quem a requisitou, assim como no aborda a participao do enfermo no processo de alta. Mais uma vez, a alta do alienado apresenta-se condicionada noo de periculosidade e a atuao mdica determinante na avaliao desta condio de perigo social. Ao comprovar a periculosidade do alienado, a alta recusada e, de acordo com o artigo 7, o diretor do estabelecimento deve elaborar um relatrio e encaminhalo autoridade competente a fim de que se faa o julgamento de sua procedncia. Esta medida responsabiliza a autoridade pela deciso final sobre a permanncia ou no do alienado no asilo e permite que a avaliao mdica no seja tomada como fator determinante da continuidade da internao. 72

O artigo 8 trata da questo da evaso e estabelece que a pessoa evadida pode ser reinternada sem nova formalidade no prazo de at 15 dias de sua evaso. Ultrapassado esse perodo devem ser seguidas as formalidades estipuladas para a realizao da internao. O artigo 9 estabelece a participao do Ministrio Pblico atravs da abertura de um processo penal quando houver casos de violncia e atentado ao pudor envolvendo os alienados. O artigo demonstra haver uma preocupao com a proteo do alienado denominando o Ministrio Pblico como seu defensor. No artigo 10, assim como na lei francesa, estabelecida a proibio de se manter alienados em cadeias pblicas ou entre criminosos. Tal medida marca a distino entre o criminoso e o doente, determinando o local de recluso de cada um. Isto favorece o reconhecimento social e legal da incapacidade do alienado. O artigo 11 uma continuao do art.10 e determina que deve haver espaos reservados para os alienados delinqentes e condenados alienados nos asilos pblicos e nos locais onde no houver manicmios criminais. Estas denominaes concedidas aos alienados afirmam a condio de criminosos e de representantes de perigo social. O artigo 12 estabelece a criao de uma comisso inspetora subordinada ao Ministrio da Justia e Negcios Interiores que tem como finalidade inspecionar todos os estabelecimentos de alienados existentes no pas. Tal fato demonstra a profunda relao entre a alienao e a justia decorrente das questes relativas manuteno da ordem social , segurana da populao e noo de periculosidade construdas na figura do alienado. No artigo 13 so fornecidas as condies necessrias para o funcionamento de estabelecimentos destinados a enfermos de molstias mentais. Dentre elas cabe destacar: o asilo deve funcionar em edifcio adequado, situado em lugar saudvel permitindo aos enfermos se exercitarem ao ar livre. Grande parte dos hospcios e colnias funcionavam em locais afastados dos centros urbanos. Podemos relacionar essa estruturao a alguns fatores j mencionados anteriormente, como por exemplo: o afastamento do alienado do meio social que o prejudica e que influencia sua doena; a proteo da sociedade e da ordem pblica atravs da retirada daqueles que a

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ameaam; a possibilidade de observao e acompanhamento da evoluo da doena por meio de seu isolamento. Este ltimo ponto pode ser reforado pelo que dispe a terceira condio deste artigo: possuir compartimentos especiaes para evitar a promiscuidade de sexos, bem como para a separao e classificao dos doentes, segundo o numero destes e a natureza da molestia de que soffram. Delgado (1992a: 204) cita um trecho da publicao de Machado e cols.(1970) Danao da norma. Medicina social e constituio da psiquiatria no Brasil , ressaltando a elaborao de uma sntese correta e expressiva do decreto de 1903. Esta lei faz do hospcio o nico lugar apto a receber loucos, subordina sua internao ao parecer mdico, estabelece a guarda provisria dos bens do alienado, determina a declarao dos loucos que esto sendo tratados em domiclio, regulamenta a posio central da psiquiatria no interior do hospcio, subordina a fundao de estabelecimentos para alienados autorizao do Ministro do Interior ou dos presidentes ou governadores dos estados, cria uma comisso inspetora de todos os estabelecimentos dos alienados. Esta lei faz do psiquiatra a maior autoridade sobre a loucura, nacional e publicamente reconhecido. O Decreto N 1.132 de 1903 vigorou at o ano de 1934 quando foi elaborado e promulgado o Decreto N 24.559 em substituio legislao de 1903.

3.3 A Lei Federal de 1934: O DECRETO 24.559

Para Delgado (idem) convm mencionar um decreto legislativo complementar que entrou em vigor no ano de 1927, o Decreto N 5148-A de 10 de janeiro que Reorganiza a Assistncia a Psychopathas no Districto Federal. Segundo este autor, a mudana de nome da Assistncia Mdico-Legal aos Alienados para Servio de Assistncia aos Psychopathas do Distrito Federal conseqncia de dois fatores. Um diz respeito ao esgotamento do modelo administrativo representado pelo hospcio central que resultou na sua substituio por colnias e outros servios mais descentralizados. O segundo fator advm da distino imposta pela justia-psiquiatria entre alienado e psychopatha. 74

De acordo com o autor acima citado (idem, 208) a legislao de 1927 contm trs elementos significativos que merecem ser destacados: A explicitao de mecanismos legais de proteo pessoa e aos bens do alienado, consistindo num aperfeioamento do decreto de 1903; a inovao capital do estatuto da capacidade limitada (que permanecer em 1934 e na legislao sobre usurios de drogas de 1938), mas que no conseguiu sair do texto legal para a prtica judiciria, e, finalmente, a obrigatoriedade da interdio do alienado. Este ltimo ingrediente no explcito na lei, mas vimos que produziu efeitos prticos no imaginrio dos alienistas (...) e no senso comum de familiares e pacientes. O Decreto 24.559 entrou em vigor em 03 de julho de 1934 e dispunha sobre a profilaxia mental, a assistncia e proteo pessoa e aos bens dos psicopatas, a fiscalizao dos servios psiquitricos e d outras providncias. O ttulo da lei apresenta novos elementos que se referem profilaxia e assistncia da pessoa ento denominada psicopata e demonstra uma preocupao com a questo da proteo tanto da pessoa doente quanto dos seus bens. Convm esclarecer que, neste contexto, o termo psicopata se refere a portador de psicopatologia. A anlise de seus 34 artigos foi realizada por Charam (1986) em tese de mestrado e comentaremos apenas aqueles que apresentam maior relevncia para o tema deste trabalho. O artigo 1 ilustra toda a proposta presente no texto da legislao que se baseia nos pressupostos prevencionistas frutos da Liga Brasileira de Higiene Mental. A primeira frase do artigo demonstra a questo da higiene mental ao estabelecer a finalidade da assistncia a psicopatas e profilaxia mental. O item a pe em contigidade os termos tratamento e proteo legal assim como no item b so justapostos amparo mdico e social. Ainda no item b so estabelecidas duas categorias dignas do recebimento do amparo mdico e social: os predispostos a doenas mentais e os egressos de estabelecimentos psiquitricos. Com isso, o tratamento psiquitrico e o controle sobre a doena mental se expandem pela populao j que a lei atinge a pessoa antes, durante e depois da internao.

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A medida relatada no item c realizao da higiene psquica em geral e da profilaxia dos psicopatas em especial contribui para a disseminao da preveno atravs da higiene mental na sociedade. O artigo 2 cria um Conselho de Proteo aos Psicopatas que demonstra, na sua composio, a estreita relao estabelecida entre a psiquiatria e a justia. Esta relao foi construda e mantida ao longo dos anos devido importncia que a questo da loucura adquiriu no campo social a possibilidade de os loucos representarem um perigo para a sociedade. Tal artigo demonstra os objetivos prevencionistas da poca atravs das atribuies do Conselho de Proteo aos Psicopatas. Uma das incumbncias do Conselho diz respeito ao estudo dos problemas sociais relacionados com a proteo ao psicopata. O artigo 3 estabelece que a preveno e a proteo legal citados no artigo 1 esto subordinados s normas da psiquiatria e da medicina social. O pargrafo 1 determina os locais de permanncia dos psicopatas de acordo com o fornecimento dos cuidados necessrios. O pargrafo 2 estipula que os menores anormais s podem ser internados em estabelecimentos psiquitricos e sees especiais de hospital a eles destinado. Neste artigo apresentada a possibilidade de se manter a pessoa alienada em tratamento domiciliar da prpria famlia ou de outra. O artigo 4 define a condio de estabelecimento psiquitrico como aquele destinado hospitalizao de doentes mentais. Tais estabelecimentos podem ser hospitais e sees especiais de hospitais gerais, asilos de velhos, casa de educao e outros estabelecimentos de assistncia social. O pargrafo nico deste artigo relata as condies para o funcionamento do estabelecimento. O artigo 7 apresenta a diviso dos estabelecimentos psiquitricos de acordo com o regime de internao que podem ser abertos, fechados ou mistos. No pargrafo 1 so descritos os casos para internao em estabelecimento aberto ou parte aberta de estabelecimento misto. De modo geral, este tipo de estabelecimento recebe pessoas que no se opem internao.

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O pargrafo 2 determina quais pessoas sero internadas em estabelecimentos fechados ou partes fechadas de estabelecimentos mistos. De acordo com esse pargrafo so encaminhados para esses estabelecimentos toxicmanos, intoxicados habituais, psicopatas e indivduos suspeitos quando apresentam as seguintes condies: reaes perigosas, internao determinada por ordem judicial ou quando enviadas por autoridade policial ou militar. Neste pargrafo a periculosidade e a forma de internao justificam sua realizao em estabelecimento fechado. O pargrafo 3 estabelece uma observao nos casos de suspeita de afeco mental antes da realizao da internao definitiva. O artigo 8 cria a possibilidade da existncia de um servio de assistncia hetero-familiar com o objetivo de readaptar vida social os psicopatas crnicos, tranqilos e capazes de viver em famlia. O artigo 9 estabelece que a internao do psicopata pode ser realizada quando sua presena em casa se tornar inconveniente. No entanto, no define o que inconveniente, facilitando a internao. A pessoa que julgar inconveniente a presena do mesmo, pode solicitar sua remoo para estabelecimento psiquitrico. O artigo 10 define que podem ser internados os indivduos suspeitos e aqueles que atentam contra a prpria vida ou de outros, assim como os que perturbam a ordem pblica ou ofendem a moral. O texto demonstra o papel do controle da ordem pblica exercido pela psiquiatria ao recolher aquele que pode oferecer qualquer tipo de perigo ou perturbao para a sociedade. No apenas o psicopata, mas tambm o indivduo suspeito alvo desta determinao. O artigo 11 trata da solicitao de internao de psicopatas, toxicmanos e intoxicados habituais. Determina que tal procedimento pode ser feito por autoridade pblica (ordem judicial ou requisio policial) ou por qualquer outra pessoa interessada desde que seja declarada a natureza de suas relaes com o doente e as razes determinantes da sua solicitao. No pargrafo 1 a internao voluntria definida como aquela realizada em regime aberto, na qual o paciente apresenta por escrito o pedido ou a declarao de sua aquiescncia. Quando a internao solicitada por outros a lei exige que a

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maioridade do requerente seja comprovada e que ele tenha estado na companhia do internando h pelo menos 7 dias (pargrafo 2). Quando a autoridade policial requer a internao, o exame mdico realizado posteriormente para a expedio da guia mdica (pargrafo 4). O artigo 12 trata da documentao exigida para a internao: o atestado mdico e o certificado de idoneidade do internando. Ambos podem no ser apresentados e/ou serem substitudos por atestados ou guias que possuem um prazo de validade para a sua apresentao. Cabe destacar que no pargrafo 4 faz-se a exigncia da justificativa da internao por meio da declarao das perturbaes psquicas ou manifestaes suspeitas do paciente que tornam conveniente e/ ou necessria sua internao. O artigo 14 admite a internao da pessoa em casos urgentes somente com a apresentao de um atestado mdico no qual constem os distrbios mentais justificativos da internao imediata. Esta medida visa a proteo social (como medida de segurana pblica) e, tambm, a proteo do paciente (em beneficio do paciente). O texto do artigo 16 refora a periculosidade da pessoa internada ao estabelecer que o mdico deve ressaltar a natureza de suas reaes perigosas evidentes ou presumveis. O artigo 19 estabelece que a alta ser imediatamente concedida quele que se encontra internado voluntariamente em servio aberto e que solicita este procedimento. Entretanto, se houver a suposio de perigo iminente para o paciente ou para a ordem pblica, a alta no concedida. A questo da periculosidade aparece, uma vez mais, na deciso de um procedimento mdico. O artigo 21 estabelece as normas para a retirada do internando de um estabelecimento psiquitrico. A sada da internao s permitida quando o paciente no considerado perigoso e quando tem algum que se responsabilize por ele e por seu tratamento. O procedimento da alta envolve um rigoroso controle exercido por diversas instncias (famlia, Comisso Inspetora, juiz, direo do estabelecimento) e, como demonstrado em artigos anteriores, ressalta a periculosidade da pessoa internada. 78

O artigo 22 estabelece a ocorrncia da licena mdica para o internando que no obtiver alta. A licena pode ser requerida ou concedida a ttulo de experincia clnica com durao mxima de 6 meses. Este procedimento, assim como a internao, revela a posio de objeto incutida pessoa que sofre uma internao psiquitrica. De acordo como artigo, a licena pode apresentar funes referentes cura da pessoa observadas nos incisos I, II, III e IV do pargrafo 1 - promoo de reintegrao social e de influncia curativa, averiguao do estado de cura definitiva e preveno contra contgio mental iminente. Os pargrafos 2 e 3 tratam dos mecanismos de controle para a efetivao da licena. O artigo 24 apresenta um procedimento de controle sobre as pessoas internadas por meio do envio mensal para a Comisso Inspetora de um relatrio que contenha todas as internaes e altas do estabelecimento. O artigo 26 estabelece a incapacidade civil dos psicopatas assim como na lei francesa de 1838 e no Decreto 1.132 de 1903. O artigo 27 trata da proteo do doente mental atravs do estabelecimento de prazos que atuam na graduao da incapacidade civil da pessoa internada. De acordo com o 1 pargrafo do artigo, o psicopata, at 90 dias de internao, no pode dispor de seus bens. Caso seja necessrio, a administrao ou disposio dos bens poder ser realizada somente pelas pessoas referidas no cdigo civil. Aps 90 dias de internao e permanecendo a pessoa doente, ser nomeado um administrador provisrio pelo prazo mximo de dois anos. Entretanto, se ficar provada a convenincia da interdio imediata, esta ser feita. Se transcorrido o prazo o psicopata ainda no puder assumir a direo de sua prpria vida e bens, o Ministrio Pblico promover a sua interdio. Assim como no artigo 5 da lei de 1903, o artigo 30 estabelece a possibilidade da pessoa mantida em domiclio ou internada em estabelecimento psiquitrico reclamar um novo exame de sanidade mental. Apesar desta possibilidade, a lei no assegura a realizao do exame, como tambm no estipula um prazo para a sua execuo.

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O artigo 32 constitui uma Comisso Inspetora que tem como objetivo assegurar aos psicopatas o bem estar, a assistncia, o tratamento, o amparo e a proteo legal, composta por um juiz de direito, um dos curadores de rfos e um psiquiatra do quadro da Diretoria Geral de Assistncia a Psicopatas e Profilaxia Mental. Segundo Delgado (1992a, 210), o decreto torna ato a cooperao entre a justia e a psiquiatria. Tratamento e proteo legal. Atribui ao cuidado do psicopata o duplo estatuto de um ato mdico e jurdico. (...) o mbito da interveno definido pela perspectiva de assistncia social, e no apenas mdica (amparo) e pelo acento fortemente prevencionista, que marcar todo o decreto pelo escopo da higiene mental. A princpio a lei se prope a tratar da assistncia e da proteo pessoa e aos bens dos psicopatas e da fiscalizao dos servios psiquitricos. Entretanto, uma leitura crtica do decreto evidencia outros objetivos. Para Delgado (idem, 211), estabelecida uma cooperao entre o campo psiquitrico e o campo jurdico. Este autor ressalta que a alma do decreto , pois, a tutela da pessoa e dos bens, como componente recomendvel e essencial do cuidado, ele prprio de dupla natureza: mdico e jurdico. (...). O decreto de 1934 no protege o paciente de internaes inadequadas e abusivas; ele sequer utiliza a categoria involuntria, apesar de alongar-se tanto nas regras para admisso e alta em estabelecimentos psiquitricos. Mas observa-se um esforo de formalizao do ato de admisso, de dot-lo desse duplo atributo, de ato mdico e de uma restrio legal da liberdade. De acordo com Tykanori (1987), o decreto de 1934 foi formulado por meio de justificativas tecnocientficas segundo uma ideologia eugenista. Tinha como objetivo promover a purificao da raa brasileira e considerava a doena mental como uma degenerescncia moral de algumas raas, principalmente negros e amarelos. O tratamento era fundamentado na correo moral e o controle social resultava do isolamento e da excluso dos supostos inferiores. Desta forma, o tratamento supostamente considerado uma ao tcnica pde apresentar um outro lado que atuava

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na retirada da liberdade e da igualdade do cidado, promovendo a justificativa e a sano de uma poltica de controle social.

3.4 O Projeto de Lei 3.657 de 1989.

Em setembro de 1989 o deputado Paulo Delgado apresentou o Projeto de Lei 3.657 que dispunha sobre a extino progressiva dos manicmios e sua substituio por outros recursos assistenciais e regulamentava a internao psiquitrica compulsria. Sua formulao e apresentao ocorreu num contexto histrico em que havia uma importante possibilidade de transformao do modelo psiquitrico dominante. Para Delgado (1992b: 84), o projeto Paulo Delgado foi um catalizador exuberante, pois trouxe cena viva do pas um intensssimo debate antes subterrneo. Enfim, trata-se de etapa bastante significativa do movimento de humanizao e reforma do atendimento em sade mental no Brasil. Como foi mencionado em captulos anteriores, o modelo psiquitrico hospitalocntrico baseado na internao especialstica e caracterizado como um modelo manicomial definia que o tratamento s era possvel se realizado em instituio fechada, na qual a pessoa fica isolada de seu meio social. A partir de meados da dcada de 60, durante a ditadura militar, o nmero de hospitais psiquitricos privados conveniados sofreu um grande crescimento devido poltica de sade adotada. Atravs do financiamento para a construo destes estabelecimentos e da posterior compra de servios, o hospital psiquitrico e a internao transformaram-se em importante fonte de lucro para os empresrios. Segundo Amarante & Yasui (2003: 02) o perodo da ditadura militar era fortemente centralizado e autocrtico e possua um sistema de sade altamente corrompido que impossibilitavam a ocorrncia de reivindicaes por mudanas. Neste contexto absolutamente desfavorvel as repercusses nas vidas das pessoas eram dramticas: internaes 81

prolongadas (de at anos de durao), abandono, desassistncia, mortes violentas ou misteriosas, fraudes, pacientes fantasmas, internaes sem indicao clnica, e muitas outras formas de fraudes e violaes dos direitos humanos. A partir do final dos anos 70 com o enfraquecimento do regime militar e o crescimento e fortalecimento dos movimentos sociais, a criao do MTSM possibilitou a divulgao para sociedade das pssimas condies dos hospitais psiquitricos. Entretanto, as denncias realizadas por este movimento no produziram mudanas significativas no campo psiquitrico. No final dos anos 80 um outro contexto histrico se apresentava e, em 1989, teve lugar uma das mais importantes condies de possibilidade histrica para a transformao do modelo psiquitrico em nosso pas (Amarante & Yasui, idem, ibdem). Em 03 de maio deste ano, na cidade de Santos/SP, a prefeitura atravs da secretaria municipal de sade promoveu a interveno e a interdio da Casa de Sade Anchieta. Esta atuao do poder pblico foi possvel a partir da constatao das piores barbaridades, incluindo bitos, neste hospital psiquitrico privado (Amarante, 1995 :83). A partir desta ao indita da prefeitura foi possvel produzir condies favorveis constituio e implantao de servios substitutivos ao modelo manicomial. Para Amarante (idem, ibdem), este processo santista foi, certamente, o mais importante da psiquiatria pblica nacional e que representou um marco no perodo mais recente da reforma psiquitrica brasileira. Foi neste contexto histrico marcado pela possibilidade real de constituio de um novo modelo de assistncia em sade mental que o PL 3.657 foi apresentado na cmara dos deputados para apreciao. Consideramos oportuno reproduzir a justificao do PL proferida pelo deputado Paulo Delgado. Este texto evidencia o objetivo do PL, demonstra a importncia e a viabilidade da realizao de seus objetivos. O hospital psiquitrico especializado j demonstrou ser recurso inadequado para o atendimento de pacientes com distrbios mentais, seu componente gerador de doena mostrou ser superior aos benefcios que possa trazer. Em todo o mundo, a desospitalizao um processo irreversvel, que 82

vem demonstrando ser o manicmio plenamente substituvel por servios alternativos mais humanos, menos estigmatizantes, menos violentos, mais teraputicos. A experincia italiana, por exemplo, tem demonstrado a viabilidade e factibilidade da extino dos manicmios, passados apenas dez anos de existncia da Lei Basaglia. A inexistncia de limites legais para o poder de seqestro do dispositivo psiquitrico essencial sobrevivncia do manicmio enquanto estrutura de coero. No Brasil, os efeitos danosos da poltica de privatizao paroxstica da sade nos anos 60 e 70, incidiram violentamente sobre a sade mental, criando um parque manicomial de quase 100.000 leitos remunerados pelo setor pblico, alm de cerca de 20.000 leitos estatais. A interrupo do crescimento desses leitos imperativa para o incio efetivo de uma nova poltica, mais competente, eficaz, de atendimento aos pacientes com distrbios mentais. Apesar de todas as dificuldades estruturais e polticas, a rede psiquitrica pblica demonstrou, a partir do incio dos anos 80, ser capaz de propor e sustentar novos modelos de atendimento em sade mental, que levem em conta os direitos e a liberdade dos pacientes. Todos os planos e polticas, entretanto, desde o paradigmtico Manual de Servio, do antigo INPS, em 1973, de que foi co-autor o Prof. Luiz Cerqueira, pioneiro da luta antimanicomial, no tm feito outra coisa seno disciplinar e controlar a irrefrevel e poderosa rede de manicmios privados, impedindo de fato a formulao para a rede pblica, de planos assistenciais mais modernos e eficientes. Prope-se aqui o fim desse processo de expanso, que os mecanismos burocrticos e regulamentos no lograram obter, e a construo gradual, racional, democrtica, cientfica, de novas alternativas assistenciais. O esprito gradualista da lei previne qualquer fantasioso colapso do atendimento a loucura, e permite a autoridade pblica, ouvida a sociedade, construir racional e quotidianamente um novo dispositivo de ateno. A problemtica da liberdade central para o atendimento em sade mental. Em vrios pases (nos Estados Unidos exemplarmente), a instncia judiciria intervm sistematicamente, cerceando o poder de seqestro do psiquiatra. No Brasil da cidadania menos que regulada, a maioria absoluta das mais de 600.000 internaes anuais so annimas, silenciosas, noturnas, violentas, na calada obedincia dos pacientes. A Defensoria Pblica, que vem sendo instalada em todas as comarcas, dever assumir a responsabilidade de investigar sistematicamente a 83

legitimidade da internao-seqestro e o respeito aos direitos do cidado internado.A questo psiquitrica complexa, por suas interfaces com a Justia e o Direito, com a cultura, com a filosofia, com a liberdade. Se considerarmos toda a complexidade do problema, esta uma lei cautelosa, quase conservadora. O que ela pretende melhorar - da nica forma possvel - o atendimento psiquitrico populao que depende do Estado para cuidar de sua sade, e proteger em parte os direitos civis daqueles que, por serem loucos ou doentes mentais, no deixaram de ser cidados.(Sala das Sesses, setembro de 1989 - Deputado Paulo Delgado). O PL 3.657/89 era composto por 5 artigos baseados em quatro temas principais (Delgado, 1992b): deter a expanso dos leitos manicomiais; promover um novo tipo de cuidado; criar uma nova rede de servios; proporcionar o fim das internaes annimas. O 1 artigo atua no campo da oferta de internao atravs da proibio da construo de novos hospitais e da expanso de leitos financiados pelo Estado. O artigo no determina o fechamento dos estabelecimentos psiquitricos nem impede as internaes, como tambm no prope intervenes nos procedimentos mdicos. O pargrafo primeiro demonstra a preocupao com o cuidado e a assistncia pessoa internada ao estabelecer que a implantao do disposto no artigo ocorrer de forma gradativa para evitar um colapso no atendimento das regies sem adequada estrutura ambulatorial. O artigo 2 aponta o redimensionamento da assistncia psiquitrica, indicando os instrumentos para a consolidao de uma nova forma de cuidar baseada em recursos no manicomiais. Possibilita, assim, o investimento em novas estruturas que contribuem para a extino dos leitos manicomiais. Os pargrafos fornecem orientao para as administraes regionais relativa formulao do planejamento e da implantao dos novos recursos de ateno. Estabelecem a criao do Conselho Estadual Psiquitrico que ter participao de pessoas da comunidade, do poder pblico e de tcnicos com a funo de acompanhar a elaborao dos planos regionais e municipais de desospitalizao. Segundo Amarante & Yasui (2003) este artigo sintetiza uma mudana de modelo de cuidado e a criao de novos dispositivos de atendimento.

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O artigo 3 indica o fim das internaes annimas ao determinar que o mdico deve comunic-las autoridade jurdica local em 24 horas e cria uma forma de fiscalizao dessas internaes. O pargrafo 1 define a internao compulsria como aquela sem o consentimento do paciente. O pargrafo 2 estabelece que o defensor pblico deve fiscalizar este procedimento e emitir um parecer quanto sua legalidade. Nos pargrafo 3 a Defensoria Pblica ou outra autoridade judiciria so incumbidas de fiscalizar os estabelecimentos psiquitricos e identificar situaes de seqestro ilegal e proteger os direitos do cidado internado. Na anlise de Delgado (1992b, 82) sobre o PL, o 1 artigo tinha como propsito deter a expanso dos leitos manicomiais e resultou da constatao de que o crescimento desordenado da oferta de internaes psiquitricas gratuitas, ao longo da segunda metade dos anos 60 e at o terceiro quarto da dcada de 70, torna-se o principal obstculo para a implantao de programas assistenciais mais competentes. O artigo estabelece uma norma de poltica pblica; fixa uma diretriz tcnica (o eixo do atendimento so os recursos extra-hospitalares) e estabelece uma prioridade no uso de recursos financeiros governamentais. Para o autor, o artigo 2 trata da nova rede em sade mental e fornece os instrumentos para a consolidao dos novos recursos assistenciais. A criao do Conselho Estadual Psiquitrico, denominado pelo autor de Conselhos Regionais de Reforma Psiquitrica, fornecer o instrumento para a instaurao de um processo gradual, participativo, democrtico, que se far no tempo que as realidades locais exigirem (Delgado, idem, 83) Para esse autor, o ltimo dispositivo do projeto, o artigo 3, relaciona-se ao trmino das internaes annimas e trata da regulamentao da internao involuntria, sustentculo da legitimidade jurdica do dispositivo asilar Delgado (1992b: 83). O PL apresentado pelo deputado Paulo Delgado colocou em discusso importantes questes relacionadas ao tratamento psiquitrico que vinham sendo

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criticadas pelos participantes do processo de luta pela reforma psiquitrica, como a extino dos manicmios, a criao de servios substitutivos, o controle das internaes e o respeito aos direitos dos pacientes enquanto cidados. Para Amarante (1995: 84), As principais transformaes no campo jurdico-politico tiveram incio a partir deste Projeto de Lei, que provocou enorme polmica na mdia nacional, ao mesmo tempo em que algumas associaes de usurios e familiares foram constitudas em funo dele. Umas contrrias, outras a favor, o resultado importante deste contexto foi que, de forma muito importante, os temas da loucura, da assistncia psiquitrica e dos manicmios invadiram boa parte do interesse nacional. Embora tenha sido formado num momento em que havia condies propcias para a transformao do modelo psiquitrico, o PL enfrentou vrias dificuldades no percurso para a sua aprovao. Durante doze anos este projeto tramitou pela Cmara dos Deputados e pelo Senado Federal. Na Cmara dos Deputados sua aprovao ocorreu em 1991 e no Senado Federal o substitutivo do senador Sebastio Rocha foi aprovado somente em 2001. A maior resistncia ao projeto veio do setor empresarial ligado aos hospitais psiquitricos que viam no PL uma ameaa de perda de seus rendimentos. Enfim, na prtica, enquanto o PL no se tornava lei, a realidade ia sendo mudada pelos prprios portadores de transtorno mental, assim como pelos tcnicos, familiares, voluntrios, organizados em um amplo movimento de transformao das relaes entre sociedade e loucura. Neste perodo foram extintos mais de 20 mil leitos psiquitricos no Brasil, ao mesmo tempo em que foram criados cerca de 250 servios de ateno psicossocial e mais de mil leitos psiquitricos em hospitais gerais (Amarante & Yasui, idem, 05). No decorrer dos anos de luta pela aprovao do PL houve a criao de diversos servios extra-hospitalares e a promulgao de portarias ministeriais dentre as quais convm destacar: Portaria 189 de 19/11/1991 alterou o financiamento das aes e servios de sade mental;

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Portaria 224 de 19/01/92 regulamentou o funcionamento de servios de sade mental;

Portaria 1077 de 24/08/99 assegurou o fornecimento de medicamentos bsicos de sade mental nos servios ambulatoriais pblicos de sade que disponham de ateno em sade mental;

Portaria 106 de 11/02/00 criou e regulamentou o funcionamento dos servios residenciais teraputicos;

Portaria 799 de 19/06/00 criou uma auditoria especial nos servios de sade mental com o objetivo de avaliar a assistncia prestada, estabelecer mecanismos de superviso permanente nos servios e propor normas que possibilitem a continuidade do processo de transformao do modelo de ateno psiquitrica.

Portaria 1220 de 7/11/2000 determinou a avaliao da assistncia em sade mental prestada pelo SUS.

3.5 A Lei 180 da Itlia

O decreto de 1934 vigorou durante sessenta e sete anos e foi substitudo em 2001. O Projeto de Lei 3.657/89, assim como o processo de reforma psiquitrica brasileira, recebeu grande influncia da experincia de reforma psiquitrica italiana e da lei 180 aprovada na Itlia em 1978. Devido importncia dos dispositivos desta lei e s conseqentes transformaes sociais, polticas e jurdicas operacionalizadas a partir de sua regulamentao, consideramos pertinente apresentar alguns comentrios sem a pretenso de tecer uma anlise da lei nem de avaliar os resultados de sua implantao. Podemos sintetizar a lei 180 atravs das seguintes palavras de Barros (1994: 21): Essa lei proibia novas internaes em manicmios, determinava seu esvaziamento progressivo e definia a necessidade de criao de estruturas territoriais que respondessem demanda, abolindo a ligao imediata entre a 87

doena mental e a noo de periculosidade social. Atualmente, mesmo durante o tratamento, a pessoa conserva seus direitos e deveres civis. A lei 180, tambm conhecida como Lei Basaglia, foi aprovada em 13 de maio de 1978 e fazia parte do processo de desinstitucionalizao desenvolvido at ento. Sua promulgao relacionou-se com a implementao do processo de desinstitucionalizao atravs da confirmao das inovaes produzidas por tal processo, so elas: a eliminao da internao psiquitrica e a construo de servios territoriais em substituio internao. Os principais pontos da lei so (Rotelli, 2001; Barros, 1994): A proibio da construo de novos hospitais psiquitricos e de internaes de novos pacientes em tais estabelecimentos; O esvaziamento gradual dos hospitais psiquitricos existentes. A constituio de servios territoriais responsveis pela assistncia. A lei prev a existncia de enfermarias psiquitricas em hospitais gerais regionais que podem conter at 15 leitos. Este nmero objetiva a coibio da reproduo de caractersticas manicomiais no interior dos hospitais gerais. O estatuto de periculosidade social do doente mental e sua tutela jurdica so extingidos juntamente com a internao e o tratamento coagidos. Desta forma, o doente mental passa a ser reconhecido como cidado pleno, com os respectivos direitos civis e sociais e o tratamento se torna um direito; A lei prev a ocorrncia do Tratamento Sanitrio Obrigatrio (T.S.O) onde os princpios citados acima so mantidos: o paciente permanece com seus direitos e no papel do juiz prevista a tutela desses direitos. o T.S.O decidido pela autoridade sanitria local e estabelece a responsabilidade do servio sanitrio competente. Para a ocorrncia deste tratamento preciso que se articule uma ao conjunta entre um mdico, um juiz e o prefeito municipal.

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Corretamente a lei responsabiliza o prefeito, enquanto representante poltico, e no mais o juiz pela superviso dos tratamentos sanitrios obrigatrios e pela qualidade da assistncia prestada. Desta forma a tutela da sociedade transforma-se em responsabilidade poltica na organizao dos servios e no mais fundamento da formao de guetos de doentes (Basaglia apud Barros, 1994: 128-9). Por meio deste procedimento o servio pblico assume a responsabilidade pelo tratamento que deixa de ser subordinado a deciso isolada de um tcnico ou ordem judicial. o T.S.O previsto somente em casos excepcionais, com durao limitada e aps o esgotamento das outras possibilidades. o T.S.O pode ser realizado em qualquer estrutura disponvel e que seja adequada, inclusive a prpria casa do paciente. o T.S.O prev a existncia conjunta de dois elementos que geralmente so considerados separadamente: o direito do paciente a recusar o tratamento e a obrigao do servio sanitrio de no abandonar o paciente a si mesmo. Assim, o servio adquire uma responsabilidade teraputica diferenciando-se de uma sano legal do paciente. o T.S.O ocorre somente quando a pessoa recusa a assistncia e quando h necessidade de intervenes teraputicas urgentes. Entretanto, a pessoa que recebe o T.S.O ou um familiar podem apresentar um recurso para a revogao do mesmo, caso o considerem inconveniente. Retomando o aspecto do T.S.O que agrupa dois elementos ou duas dimenses contraditrias, podemos destacar as seguintes questes (Rotelli, 2001:50): as garantias jurdicas e os direitos da pessoa junto com sua necessidade, tambm urgente, de ajuda, qual o servio deve dar uma resposta; a proibio de internao e de coao junto com a obrigao de intervir; a responsabilidade do servio, que implica uma interveno de tomada do encargo mas que ao mesmo tempo deve respeitar a liberdade do paciente. Ao estabelecer a existncia concomitante destas duas dimenses no T.S.O, a lei admite que, assim como as demais intervenes teraputicas, a relao 89

estabelecida entre as duas dimenses conflitiva e problemtica. Esse carter conflitual e dinmico explicitado pelo T.S.O compe o elemento fundamental do servio comunitrio enquanto inteiramente substitutivo da internao. Isto significa que (Rotelli, idem, 50-51): a) este servio trabalha sem a possibilidade de descarregar em outros os problemas, necessidades, comportamentos que so incoerentes, problemticos e tambm ativamente conflitivos nos seus confrontos; b) tenses, contradies e mudana comeam a fazer parte do modo de trabalhar, tornando-se o terreno efetivo da ao teraputica; c) por isso, como j vimos, este servio no pode fixar-se em um modelo estvel, mas permanece dinmico e em transformao. Em suma, o servio territorial se configura como ator de mudana social, como propulsor de transformaes concretas em nvel local de mudana social nas instituies e na comunidade. Para Barros (1994) a lei 180 provocou uma revoluo na legislao psiquitrica por meio da descentralizao da assistncia e da reafirmao do territrio como lugar central para o desenvolvimento do tratamento. Os servios comunitrios ou estruturas intermedirias tornaram-se o lcus especfico da cura no lugar dos hospitais psiquitricos. A descentralizao da assistncia provocou a alterao da lgica psiquitrica vigente ao enfatizar a necessidade de constituio de servios com capacidade de acompanhar e tratar a pessoa em crise preservando sua permanncia no interior das relaes que mantm com a sociedade. Essa mudana tica implica a superao do conceito de periculosidade do louco, que, por longos anos, foi o grande parmetro de avaliao da necessidade da interveno psiquitrica. Abolida a ligao direta entre loucura e periculosidade, criou-se a possibilidade legal de tratamento de situaes de crise nas prprias estruturas territoriais (Barros, idem, 128). A lei Basaglia juntamente com o processo de reforma psiquitrica italiana demonstrou a possibilidade de criao de estruturas assistenciais no manicomiais capazes de cuidar e tratar uma pessoa respeitando sua individualidade, sua vontade e

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seus direitos mesmo quando h necessidade de tratamento sanitrio obrigatrio. Esta experincia indica que o tratamento pode ocorrer sem a prerrogativa da internao, principalmente da internao contra a vontade.

3.6 A Lei Federal 10.216 de 2001

Convm destacar que, durante o perodo de tramitao do PL, alguns estados brasileiros aprovaram leis baseadas nas propostas do projeto do deputado Paulo Delgado, so eles: Cear Lei 12.151 de 29/07/93

Dispe sobre a extino progressiva dos hospitais psiquitricos e sua substituio por outros recursos assistenciais, regulamenta a internao psiquitrica compulsria e d outras providncias. Distrito Federal Lei 975 de 02/12/95.

Fixa diretrizes para a ateno sade mental no Distrito Federal e d outras providncias. Esprito Santo Lei 5.267 de 07/08/92.

Dispe sobre direitos fundamentais das pessoas consideradas doentes mentais e d outras providncias. Minas Gerais Lei 11.802 de 18/01/95.

Dispe sobre a promoo de sade e da reintegrao social do portador de sofrimento mental; determina a implantao de aes e servios de sade mental substitutivos aos hospitais psiquitricos e a extino progressiva destes; regulamenta as internaes, especialmente as involuntrias, e d outras providncias. Paran Lei 11.189 de 09/11/95.

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Dispe sobre as condies para internaes em hospitais psiquitricos e estabelecimentos similares de cuidados com transtornos mentais. Pernambuco Lei 11.064 de 16/05/94.

Dispe sobre a substituio progressiva dos hospitais psiquitricos por rede de ateno integral sade mental, regulamenta a internao psiquitrica involuntria e d outras providncias. Rio Grande do Sul Lei 9.716 de 07/08/92.

Dispe sobre a Reforma Psiquitrica no Rio Grande do Sul, determina a substituio progressiva dos leitos nos hospitais psiquitricos por rede de ateno integral em sade mental, determina regras de proteo aos que padecem de sofrimento psquico, especialmente quanto s internaes psiquitricas compulsrias e d outras providncias. Da elaborao do Projeto de lei at a aprovao da Lei 10.216, houve um longo tempo e uma srie de mudanas entre os termos do projeto para os da lei, assim como importantes mudanas no contexto scio-poltico-cultural que se refletiram na elaborao dos artigos da lei. Originalmente, o movimento social para a aprovao da lei da Reforma Psiquitrica, de acordo com o projeto do deputado Paulo Delgado, tinha como objetivo central a extino progressiva dos manicmios, entendidos como instituies de internao psiquitrica especializada. No entanto, no decorrer do processo, as negociaes legislativas juntamente com o jogo de interesses e as foras polticas acabaram fazendo com que houvesse mudanas fundamentais no texto final da lei. A principal mudana diz respeito ao ponto central do PL, a extino dos manicmios que no foi mencionada no substitutivo do Senador Sebastio Rocha. A Lei 10.216 de 06 de abril de 2001 dispe sobre a proteo e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em sade mental. O ttulo da lei apresenta uma proposta de proteo da pessoa portadora de transtorno mental, estabelece os seus direitos e pretende redirecionar o modelo de assistncia em sade mental. O texto do Projeto de Lei 3.657/89 dispunha sobre a

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extino progressiva dos manicmios e sua substituio por outros recursos assistenciais e regulamentava a internao psiquitrica compulsria (grifos nossos), apresentando como proposta central a substituio do modelo manicomial. Esta marcante diferena entra as propostas do PL e do texto final da lei demonstra o poder dos diversos interesses presentes na elaborao deste regimento legislativo. A nova lei federal possui dois grandes eixos: a questo da proteo e o redirecionamento do modelo assistencial. Diferentemente do PL, a lei 10.216/01 mantm a estrutura hospitalar. O ttulo da lei apresenta uma mudana inovadora no que se refere nomenclatura utilizada para definir a pessoa que necessita de cuidados em sade mental: o termo psicopata da legislao de 1934 substitudo pela expresso portador de transtorno mental, que adotada atualmente pela psiquiatria. A lei composta por 13 artigos assim divididos: Art. 1 e 2 - apresentam os direitos das pessoas com transtorno mental; Art. 3 - estabelece a responsabilidade do Estado; Art. 4 ao 10 - definem e regulamentam os tipos de internao; Art. 11 - trata das pesquisas envolvendo pacientes; Art. 12 - cria a Comisso Nacional para o acompanhamento da implementao da lei; Art. 13 vigora a lei a partir da data de sua publicao. O primeiro artigo estabelece que a proteo e os direitos dos portadores de transtorno mental so assegurados a todos sem a existncia de qualquer forma de discriminao. O artigo 2 determina que nos atendimentos em sade mental as pessoas devem ser informadas dos direitos estabelecidos para os portadores de transtorno mental. Em seu pargrafo nico so estabelecidos tais direitos. A leitura dos nove itens deste pargrafo demonstra que os direitos expostos referem-se s condies de realizao do tratamento, localizando neste campo os riscos aos quais a pessoa est

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sujeita a sofrer. Desta forma, o prprio tratamento pode ser considerado um risco para a integridade da pessoa. Para Amarante & Yasui (2003: 09), uma leitura mais atenta nos permite perceber que alguns itens so quase redundantes e l esto como garantia de que as cotidianas violncias submetidas queles pacientes no mais se repitam. (...) na histria daquilo que se convencionava chamar de tratamento psiquitrico, eram rotina para os pacientes: serem submetidos a abusos, exploraes, no ter direito ao sigilo de suas informaes e serem submetidos a condutas teraputicas violentas tais como ECT (eletroconvulsoterapia, conhecida como eletrochoque), lobotomia, etc. O artigo 3 trata da responsabilidade do Estado no desenvolvimento da poltica de sade mental, na assistncia e na promoo de aes. O artigo 4 estabelece um limite para a ocorrncia da internao: s deve ser indicada quando os recursos extra-hospitalares se mostrarem insuficientes. Entretanto, no h uma definio para o que seja insuficiente. Os pargrafos do artigo regulamentam a internao e determinam que o tratamento deve primar pela re-insero social do paciente e oferecer assistncia integral atravs de uma equipe multidisciplinar. Segundo os autores acima citados (idem, ibdem), o limite internao imposto pelo artigo pode funcionar como um incentivador, pois o fato de no existir uma rede assistencial extra-hospitalar abrangente no pas (embora seja muito mais ampla do que h alguns anos atrs) autoriza a internao e no necessariamente estimula a constituio desta rede. Embora no pargrafo 3 a lei proba a internao em instituies com caractersticas asilares definidas como aquelas que no apresentam os recursos explicitados no pargrafo 2 e que tambm no respeitam os direitos enumerados no artigo 2 -, os demais itens que constituem o artigo permitem que o hospital psiquitrico exista enquanto recurso de tratamento a ser utilizado. O quinto artigo define a situao dos pacientes internados por longo tempo, moradores ou longa permanncia, que apresentam grave dependncia 94

institucional. Essas pessoas devem ser objeto de poltica especfica de alta planejada e reabilitao psicossocial assistida. Tal medida demonstra uma tendncia em se superar o modelo manicomial. O artigo 6 define que o laudo mdico o instrumento que possibilita a internao, caracterizando esta como um ato mdico. No pargrafo nico, os tipos de internao so definidos: internao psiquitrica voluntria (IPV), involuntria (IPI) e compulsria. O artigo 7 regulamenta a internao voluntria. Para que esta acontea, a pessoa deve mostrar seu consentimento atravs da assinatura de uma declarao concordando com este tipo de tratamento. O pargrafo nico determina que a IPV cessar quando o paciente assim solicitar por via escrita ou quando o mdico determinar. Esta medida traz uma importante inovao ao estabelecer que a prpria pessoa pode requerer sua alta. Resta, ento, verificar como a IPV e seu trmino esto sendo realizados na prtica diria dos hospitais. Embora a lei estipule este procedimento, no h referncia para o que deve ser feito quando a pessoa no adquire sua alta, sobre as condies que impedem a cessao da IPV, nem sobre as conseqncias para o hospital que no cumpre a determinao da lei. O artigo 8 determina que as internaes voluntrias e involuntrias somente sero autorizadas por mdicos que sejam registrados no CRM do estado do estabelecimento. O pargrafo 1 estipula que a IPI e a respectiva alta devem ser comunicadas ao Ministrio Pblico Estadual no prazo de 72 horas. Esta uma questo inovadora que introduz a participao de um novo rgo, o Ministrio Pblico Estadual, que passa a intermediar a relao da medicina com o Estado. Este um ponto que se manteve comum entre o PL 3.657/89 e o texto final aprovado. No PL o artigo 3 determinava a comunicao da chamada internao compulsria autoridade judiciria local ou Defensoria Pblica. O propsito desta medida era verificar a legalidade da internao, fiscalizar os estabelecimentos psiquitricos e zelar pelos direitos do cidado internado. Embora a lei atual mantenha a comunicao das IPIs a uma autoridade pblica, ela no define o objetivo

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de tal procedimento. Da mesma forma a lei no menciona as conseqncias do descumprimento desta medida para o hospital. O pargrafo 2 regulamenta o trmino da IPI que pode ocorrer por meio da solicitao do familiar ou responsvel legal, ou quando estabelecida pelo mdico. Assim como em legislaes anteriores, no caso da IPI, a pessoa no consultada e no participa da deciso sobre seu tratamento. O artigo 10 determina que deve ser feita a comunicao no prazo de 24 horas aos familiares ou representante legal e vigilncia sanitria de evaso, transferncia, acidente, intercorrncia clnica grave e falecimento do paciente. Apesar de parecer um procedimento comumente realizado pelos estabelecimentos psiquitricos, para Amarante & Yasui (idem, 10) o aqui disposto mais bem compreendido se considerarmos a triste e absurda realidade de que essa comunicao no era feita pelos hospitais psiquitricos. Como foi exposto anteriormente, esta lei o resultado de muitos anos de lutas entre os diversos interesses envolvidos. A transformao social pretendida pelo PL no foi mantida. A lei dispe sobre a proteo e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em sade mental, entretanto, nenhum artigo aborda diretamente a questo do modelo assistencial nem menciona a constituio de servios substitutivos em detrimento ao modelo asilar. Apenas determina que a internao ocorra em estrutura que contenha equipe multidisciplinar (art. 4 2) e que a pessoa seja tratada, preferencialmente em servios comunitrios de sade mental (art. 2- IX). No h definio do que seja um servio comunitrio e a lei mantm a permanncia do modelo hospitalocntrico. A proteo e garantia dos direitos das pessoas portadoras de transtorno mental tambm est relacionada com o re-direcionamento do modelo assistencial, pois questiona o modelo voltado para a internao especialstica dentro do hospital psiquitrico e promove a viabilidade de outro modelo de ateno psicossocial, que cuida e trata sem o dispositivo da internao hospitalar, embora alguns servios possuam leitos. Esses novos servios se constituem de modo que o tratamento no seja sinnimo de internao, pois tal postura retira da pessoa sua autonomia, sua circulao e sua cidadania.

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Amarante & Yasui (idem, 8) ressaltam que as vsperas da votao, um artigo que permitia a construo de hospitais psiquitricos em regies que no houvesse leitos foi retirado em um jogo de fortes presses. Art. 4 O Poder Pblico destinar recursos oramentrios para a construo e manuteno de uma rede de servios de sade mental diversificada e qualificada, sendo que a construo de novos hospitais psiquitricos pblicos e a contratao ou financiamento, pelo Poder Pblico, de novos leitos em hospitais psiquitricos somente ser permitida nas regies onde no existia estrutura assistencial adequada, desde que aprovada pelas comisses intergestoras e de controle social dos trs nveis de gesto do Sistema nico de Sade - SUS. Foi suprimido, contra o voto do deputado Damio Feliciano (PMDB-PB), o artigo 4 do substitutivo, que admitia a possibilidade de o Poder Pblico ainda destinar recursos para a construo de novos hospitais psiquitricos, ou a contratao de financiamentos com essa finalidade, em regies onde no exista estrutura assistencial adequada. (Relatrio da Assessoria Parlamentar do CFP). Embora possamos apresentar crticas ao texto desta nova lei federal, ela representa um avano para o processo de reforma psiquitrica e para a transformao do modelo de assistncia em sade mental: o portador de transtorno mental foi reconhecido em seus direitos que se tornaram explcitos na lei e as internaes psiquitricas foram diferenciadas e regulamentadas. A Lei 10.216/01 criou um instrumento de regulao da internao que, originalmente (pelo projeto), no era para acontecer em hospital psiquitrico, somente em hospital geral. Colocou em ao um dispositivo de segurana e proteo dos direitos do portador de transtorno mental quando o mesmo internado involuntariamente. Este novo ator com funo reguladora o Ministrio Pblico Estadual. Com relao participao do Ministrio Pblico, cabe destacar que o Substitutivo do Senador Sebastio Rocha, o Parecer n. 43 de 1999, reapresentado Cmara, continha o seguinte texto relativo internao involuntria e atuao do Ministrio Pblico: 1 O Ministrio Publico, ex-officio, atendendo denncia, ou por solicitao familiar ou do representante legal do paciente, poder 97

designar equipe revisora multiprofissional de sade mental, da qual necessariamente dever fazer parte um profissional mdico preferencialmente psiquiatra, a fim de determinar o prosseguimento ou a cessao daquela internao involuntria. O pargrafo 1 do artigo 10 tratava da funo do Ministrio Pblico no controle das internaes involuntrias e autorizava a formao de uma equipe revisora multiprofissional de sade mental para atuar na fiscalizao dessas internaes, determinando se as mesmas deveriam prosseguir ou serem terminadas. Entretanto, na aprovao do texto final da lei este pargrafo foi suprimido. Por intermdio de destaque da bancada do bloco PDT-PPS, foi suprimido, por 298 votos contra 87, o pargrafo 1 do artigo 10, pelo qual o Ministrio Pblico, atendendo denncia ou solicitao familiar ou de representante legal do paciente, poderia designar equipe revisora multiprofissional de Sade Mental, incluindo um profissional mdico, preferencialmente psiquiatra, a fim de determinar o prosseguimento ou a cessao daquela internao involuntria. PT e PSB-PCdoB votaram pela manuteno do pargrafo, enquanto PFL, PMDB, PPB e PDT-PPS votaram pela supresso. (Relatrio da Assessoria Parlamentar do CFP).

3.7 A Portaria 2.391/02 e seu papel na regulamentao das internaes

Com o objetivo de regulamentar a comunicao da internao psiquitrica involuntria foi promulgada em 2002 a Portaria n 2.391/GM que regulamenta o controle das internaes psiquitricas involuntrias (IPI) e voluntrias (IPV) de acordo com o disposto na Lei 10.216, de 6 de abril de 2001, e os procedimentos de notificao da Comunicao das IPI e IPV ao Ministrio Pblico pelos estabelecimentos de sade, integrantes ou no do SUS. A elaborao da portaria foi conseqncia de um seminrio realizado s vsperas da III Conferncia Nacional de Sade Mental, em Braslia (dezembro/2001), denominado Direito Sade Mental, na Cmara dos Deputados, objetivando o debate acerca da regulamentao e aplicao de alguns artigos da Lei 10.216/01. Esse debate possibilitou a abertura de um

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(...) dilogo ampliado e sistematizado com parceiros imprescindveis garantia da cidadania de pessoas acometidas por transtornos psquicos. Entre estes parceiros, destacamos o Ministrio Pblico, o Ministrio da Justia, a Cmara dos Deputados por intermdio da Comisso de Direitos Humanos e da Terceira Secretaria, bem como organizaes da sociedade civil (Cmara dos Deputados, 2002: 05). As discusses foram centradas em torno dos seguintes temas: internao psiquitrica involuntria, interdio e curatela, e internao compulsria. O trabalho foi desenvolvido atravs de mesas-redondas, grupos de trabalhos divididos por temas e plenria final esta tinha o objetivo de aprovar um relatrio final baseado nos relatrios provenientes dos grupos de trabalho. Como foco principal do seminrio, foi privilegiada a discusso sobre internao psiquitrica involuntria, objetivando o consenso de procedimento para registro, acompanhamento e controle deste tipo de internao e um modelo de notificao a ser padronizado para utilizao em todos os estados (Cmara dos Deputados, 2002: 08). Como pontos principais da portaria, podem ser destacados: A internao psiquitrica deve ser o ltimo recurso escolhido como tratamento e durar o mnimo possvel (Art. 2 Contudo, o texto no define o que venha a ser o mnimo possvel). O estabelecimento de quatro modalidades de internao (a Lei 10.216/01 apresenta trs modalidades): internao psiquitrica involuntria, internao psiquitrica voluntria, internao psiquitrica voluntria que se torna involuntria (Art 3 3 - no prevista na Lei 10.216/01), internao psiquitrica compulsria (Art.3). O estabelecimento das notificaes das internaes psiquitricas involuntrias (Arts. 4 e 5) e voluntrias que se tornam involuntrias (Art. 6) ao Ministrio Pblico Estadual num prazo de 72 horas; assim como a comunicao da alta hospitalar (quando relacionada internao psiquitrica involuntria) de acordo com o modelo de formulrio fornecido pela Portaria (Art. 8).

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A elaborao de um modelo de formulrio prprio Termo de Comunicao de Internao Involuntria com todas as informaes que este deve conter. Cabe destacar os itens relacionados caracterizao da internao como voluntria ou involuntria, motivo e justificativa da internao, motivo da discordncia da pessoa que est sendo internada (Art. 5).

O estabelecimento do papel do Ministrio Pblico quanto ao registro das notificaes das internaes psiquitricas involuntrias e voluntrias que se tornam involuntrias, para que possa ser realizado o controle e o acompanhamento das mesmas at o momento da alta (Art. 6). Se achar relevante, o Ministrio Pblico pode requerer maiores informaes sobre o laudo mdico, autorizar novos exames realizados por diferentes profissionais e entrevistar aqueles que achar conveniente paciente, familiares, etc. (Art.11).

O estabelecimento de solicitao pessoa que se interna voluntariamente de estar de acordo com o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (modelo tambm fornecido pela Portaria); tal termo permanecer sob os cuidados do servio que realiza a internao (Art. 9).

A constituio de uma Comisso Revisora das Internaes Psiquitricas Involuntrias (Art.10) que realizar a reviso das internaes psiquitricas involuntrias, podendo atravs de laudo, confirmar ou suspender tal tratamento (Art.12). O modelo de comunicao apresentado pela Portaria traz um ponto bastante

pertinente que diz respeito justificativa de involuntariedade. Quando ocorre uma internao importante verificar a justificativa de necessidade de tratamento, a necessidade de tratamento em regime de internao e, se for involuntria, a necessidade de internao contra a vontade da pessoa.

3.8 Os Direitos Humanos e o Ministrio Pblico Palazzo (2000: 34) ressalta que o Ministrio Pblico um dos rgos de suma importncia na proteo dos Direitos Humanos. Com relao a esses direitos

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convm mencionarmos que, segundo Coimbra et al (2002:15) este um tema que faz parte da histria da civilizao h longos anos e que adquiriu um sentido particular construdo no interior do capitalismo. Para esta autora, as aes da burguesia europia contra o regime absolutista foram marcadas pelos princpios da individualidade e da universalidade e transmitiram para a sociedade atual a noo de defesa dos direitos humanos. A universalidade, portanto, o princpio norteador da defesa dos direitos do indivduo, e toda luta pelos direitos humanos assenta-se no pressuposto de um fundamento da humanidade, fundamento que se confunde com o sentimento de propriedade definidor da experincia individual burguesa. A Revoluo Francesa de 1789 afirmou seus princpios de liberdade, igualdade e fraternidade como naturais pois reproduziam a essncia humana. Neste mesmo ano a Frana produziu a Declarao de Direitos do Homem e do Cidado. Segundo Palazzo (idem), esta declarao, juntamente com a declarao de Virgnia de 1776 promoveram o surgimento de uma nova fase do desenvolvimento da evoluo histrica dos direitos humanos. A partir destes documentos, os direitos civis e polticos foram incorporados ordem jurdica, os direitos naturais e imprescritveis dos homens foram proclamados (liberdade, propriedade, segurana e resistncia opresso) e estes se tornaram iguais perante a lei. A Declarao Universal dos Direitos Humanos promulgada pela Organizao das Naes Unidas em 1948, aps a segunda Guerra Mundial, props que os Direitos Humanos se tornassem um ideal comum da humanidade para a formao de uma conscincia moral universal ( Palazzo, idem, 24). Para Benevides (2002: 215), esta declarao teve como caracterstica a amplitude, que compreende todos os direitos que garantam o desenvolvimento fsico, moral e intelectual e a universalidade, que compromete a extenso dos direitos a todos os homens do mundo, colocando cada um como membro da sociedade humana. Segundo Palazzo (2000:34),

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Na concepo jusnaturalista, so direitos inerentes, inatos, naturais da pessoa humana. Por conseqncia, so anteriores e se sobrepem ao direito positivo. Com efeito, segundo o jusnaturalismo, os Direitos Humanos devem orientar a ordem jurdica, questionar a ordem existente ou, mais, propor uma utopia. Entretanto, a ONU e a sua declarao de direitos surgiram num perodo em que se vivia a chamada guerra fria. Os pases encontravam-se divididos em dois blocos: de um lado os capitalistas liderados pelos Estados Unidos e outras grandes potncias ocidentais, e, de outro lado, os pases socialistas liderados pela, ento, Unio Sovitica. Coimbra (2000) relata que os Direitos Humanos sofreram uma dicotomia decorrente destas prticas hegemnicas. A I Conferncia Mundial dos Direitos Humanos das Naes Unidas foi realizada em 1968, em Teer. Houve crticas dicotomia estabelecida e foi assinalada a importncia de se buscar uma integralidade dos Direitos Humanos. A II Conferncia Mundial dos Direitos Humanos da ONU ocorreu em Viena, em 1993. Apesar de ter transcorrido 25 anos da realizao da I Conferncia, a questo de integralidade e da internacionalizao dos Direitos Humanos foi reafirmada. No Brasil, as aes em prol dos Direitos Humanos adquiriram maior fora nos movimentos sociais que surgiram contra a ditadura militar, principalmente, a partir de meados da dcada de 70. Para Coimbra et al (2002: 17), Os movimentos a um s tempo de resistncia ditadura e de luta em defesa dos direitos humanos politizaram o cotidiano nos locais de trabalho e moradia, inventando outras formas de fazer poltica. Foi neste contexto que os movimentos sociais colocaram em cena novos atores que buscavam melhorar as condies de vida da populao no que dizia respeito ao trabalho, moradia, alimentao, educao, sade. Como vimos no captulo II, foi neste perodo que teve incio o movimento pela Reforma Psiquitrica no Brasil. Segundo Benevides (2002: 216), a Constituio Federal de 1988 e a adeso do Brasil a tratados internacionais de direitos humanos demonstram a preocupao em se assegurar, a todos os brasileiros, as condies para a construo da cidadania.

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O processo de redemocratizao e a nova Constituio Federal possibilitaram uma maior participao da sociedade civil na esfera poltica e garantiram, constitucionalmente, a implementao de direitos civis e polticos. A sade, a educao e o trabalho so exemplos do que a Constituio Federal contemplou como direitos fundamentais. De acordo com Palazzo (2000), embora tenha havido uma retomada do sistema democrtico, o pas aderiu ideologia poltica do mercado neoliberal. Esta implica numa desregulao das relaes econmicas que tem como conseqncia a desregulamentao das polticas sociais. Para o autor, esta situao faz com que os movimentos sociais atuem na busca por uma garantia dos direitos anteriormente conquistados. Atualmente, no campo da sade mental, a Lei 10.216/01 visa assegurar os direitos da pessoa com transtorno mental e designa o Ministrio Pblico como o rgo responsvel para garantir o cumprimento desses direitos. De acordo com os artigos da Constituio Federal de 1988, o Ministrio Pblico instituio permanente, essencial funo jurisdicional do Estado, incumbindo-lhe a defesa da ordem jurdica, do regime democrtico e dos interesses sociais e individuais indisponveis. A Constituio estabeleceu o Ministrio Pblico como rgo autnomo de efetivao dos direitos do cidado, e para isso, possui a caracterstica de ser independente aos poderes legislativo, executivo e judicirio. Esta condio de independncia e autonomia importante na medida em que faz parte das tarefas do Ministrio Pblico tanto a fiscalizao das aes ou omisses que ferem os direitos constitucionais pelos poderes pblicos, como a atuao para garantir tais direitos (Marchewka, 2003). Para Marchewka (idem), o Ministrio Pblico definido como um rgo congregador de interesses sociais, pertencente ao Estado mas independente do mesmo. Cabe ao Ministrio Pblico a defesa da sociedade, pela promoo e controle da execuo e aplicao do Direito, no objetivo da realizao da justia (Marchewka, 2003:58).

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A defesa dos interesses sociais e individuais indisponveis diz respeito aos interesses que devem ser preservados e dos quais as pessoas no podem abrir mo (IFB, 2004: 08), interesses indisponveis so aqueles inerentes prpria personalidade do cidado, como a vida, a dignidade da pessoa humana, a sade. Para realizar a funo de garantia dos direitos, o Ministrio Pblico, de acordo com a Constituio Federal e com as leis que o organizam, pode utilizar os seguintes recursos (IFB, idem, 10-11): poder de requisio de informaes e documentos (mesmo os de carter sigiloso, como o pronturio mdico); o poder de notificar pessoas para comparecerem a fim de serem ouvidas, sob pena de conduo coercitiva; o poder de recomendar a prtica de determinados atos; o poder de fiscalizar locais de internao coletiva, como hospitais e asilos, tendo livre acesso a todas dependncias, etc. Alm destes procedimentos, com a finalidade de evitar uma ao ou um processo judicial, o Ministrio Pblico pode admitir o recebimento de um Termo de Ajustamento de Conduta, que atua como um acordo para a reparao de alguma irregularidade. A atuao do Ministrio Pblico no se restringe ao mbito judicial. Este rgo pode agir na esfera extra-judicial como um mediador de conflitos. Desta forma, por meio da utilizao da legislao, o Ministrio Pblico pode promover a realizao de procedimentos, como investigao, audincias, reunies que visem esclarecer alguma situao ou revelar problemas de algum sistema, para, atravs da lei, tentar solucionar tal situao. Assim, para Marchewka (idem, 63). O Ministrio Pblico tem a atribuio e o Poder Judicirio tem a competncia constitucional para solucionar e dirimir conflitos oriundos das diferenas sociais e divergncias de interesses que convivem no mesmo espao e tempo, cabendo dizer que direito deve ser aplicado para a soluo dos conflitos. No campo da sade mental, a atuao do Ministrio Pblico era tradicionalmente relacionada aos processos de interdio, onde realizava a fiscalizao do processo, do curador e, tambm, promovia a interdio. A partir da

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Lei 10.216/01 a atuao do Ministrio Pblico foi aumentada por meio da determinao da comunicao da internao psiquitrica involuntria para este rgo. O texto da Constituio Federal determina que, para que a pessoa seja privada de sua liberdade ou de seus bens preciso haver o devido processo legal. A princpio, quando uma IPI realizada, a pessoa est sendo privada de sua liberdade, o que poderia ser considerado um crime, uma desobedincia Constituio. Entretanto, existem outros direitos essenciais que tambm esto presentes na Constituio, como o direito vida, sade e dignidade. Sendo assim, a IPI enquanto ato mdico com finalidade teraputica relaciona-se ao cumprimento desses direitos, embora prive a pessoa de sua liberdade. Ora, nada mais apropriado, como garantia para o paciente, para o mdico e para a sociedade, que um ato to srio como este (determinao de internao involuntria) esteja submetido a controles. Surge a o Ministrio Pblico como destinatrio da comunicao de tais internaes (IFB, 2004: 13). Segundo publicao do Instituto Franco Basaglia, a IPI no percebida pelo Ministrio Pblico como uma ao irregular, no cabendo a este rgo atuar como um revisor do ato mdico. O texto relata que a comunicao demonstra transparncia, auxilia na preservao do mdico caso haja algum problema com o paciente ou sua famlia, divide a responsabilidade mdica e chama o Ministrio Pblico para, a partir de uma internao, prestar ateno no sistema de sade mental como um todo, ou seja, como esto funcionando os locais de internao (condies mdicas e sanitrias), como esto funcionando os sistemas para tratamento extra-hospitalar, como os recursos da sade vm sendo destinados, como os familiares e curadores esto tratando de seus familiares e interditados, etc. Alm do que, possibilita que eventuais irregularidades e ilegalidades possam ser evitadas e controladas (IFB, idem, 13-14). Marchewka (2003) demonstra que o Ministrio Pblico, devido s suas atribuies e disposies legais o rgo capaz de atuar na defesa e na garantia dos direitos da pessoa com transtorno mental. Por meio de sua atuao e suas aes, o Ministrio Pblico pode zelar para que seja fornecida populao uma assistncia em sade mental de qualidade. A utilizao de instrumentos legais capacita o Ministrio

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Pblico a estabelecer parcerias governamentais ou no governamentais, a realizar a fiscalizao e a determinar o cumprimento das leis tendo em vista o respeito dignidade, aos direitos fundamentais e cidadania. A Lei 10.216/01, ao explicitar em seu texto a participao de uma instituio de Direito, o Ministrio Pblico, contribui para que as pessoas com transtorno mental tornem-se cientes de seus direitos e tenham um rgo ao qual recorrer caso sintam-se lesionadas em seus direitos e em sua condio de cidado. Segundo Marchewka (2003) para que seja concretizado e realizado de forma integral o completo exerccio dos direitos individuais, coletivos, sociais e polticos deve haver uma sintonia entre as fontes do direito e a realidade social. Na atual Constituio, o Ministrio Pblico uma instituio vocacionada para a veiculao das demandas socialmente relevantes, mormente quando sua satisfao seja velar pela ordem jurdica e democrtica (art. 127, CF/88), constitudo em agncia institucional de vocalizao dos interesses sociais (art. 129, incisos II III e V, CF/88). neste sentido que o Ministrio Pblico promove a aplicao das leis, a fim de que suas normas estejam presentes nas relaes sociais, e no apenas nos textos legais. Suas atribuies permitem investigar e/ou propor s autoridades competentes as medidas adequadas para a correo das situaes que infringem as disposies legislativas (Marchewka, idem, 66). Em captulo posterior referente pesquisa realizada para este trabalho, faremos a exposio de duas experincias relativas ao Ministrio Pblico do Estado do Rio de Janeiro e do Ministrio Pblico do Estado de Pernambuco, procurando demonstrar a atuao e a insero desses rgos na esfera da sade mental.

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CAPTULO IV

METODOLOGIA E TRABALHO DE CAMPO

4.1 O Estudo Qualitativo em Sade.

Traar a metodologia de um trabalho, segundo Tobar (2001: 20) traar o caminho a ser percorrido. Para o autor, mtodo significa caminho. Desta forma, procurar descrever a metodologia empregada no desenvolvimento deste estudo consiste em descrever a trajetria percorrida desde a escolha do tema, do objeto a ser investigado, passando pela escolha das tcnicas utilizadas para a obteno das informaes do trabalho de campo, at o processo de anlise do material obtido. Segundo Minayo (1999) o campo da Metodologia da Pesquisa Social polmico e apresenta debates constantes e questes no concludas. Isto decorre em grande parte da especificidade dos mtodos empregados nas cincias sociais em contraposio s cincias fsico-naturais e biolgicas. Uma questo que merece destaque diz respeito ao carter histrico do objeto das cincias sociais, que uma caracterstica incontestvel deste campo de estudos. Ao delimitarmos um objeto devemos estar atentos ao contexto existente espao, tempo, instituies, leis, etc. Todos esses fatores so mutveis, exercem influncia direta sobre o objeto e se encontram em permanente movimento de transformao. O objeto de estudo nas cincias sociais, de acordo com a autora acima citada, dotado de uma conscincia histrica, ou seja, ele est relacionado a todo um contexto social e temporal. Com respeito a essa qualidade, Goldman (apud Minayo, idem) introduz o conceito de conscincia possvel. Para o autor, existe o desenvolvimento de vises de mundo que no so superadas pelos grupos sociais. Mesmo o conhecimento cientfico considerado relativo pois incapaz de superar o senso comum. Alguns grupos sociais e alguns pensadores logram sair do nvel de senso comum dado pela ideologia dominante, mas, mesmo assim, seu conhecimento relativo e nunca ultrapassa os limites das relaes sociais de produo concretas que existem na sua sociedade. O pensamento e a conscincia so fruto da necessidade, eles no so um ato ou uma entidade, so um processo que tem como base o prprio processo histrico. (Minayo, idem,20). Segundo Minayo (idem), as questes propostas pelas cincias sociais encontram-se submetidas s questes histricas da poca em que se localizam, sendo

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limitadas pelo desenvolvimento social existente. Desta forma, as questes suscitadas, os indivduos, os grupos e os pesquisadores fazem parte de um determinado tempo histrico. Um outro aspecto importante das cincias sociais diz respeito a ela ser intrnseca e extrinsecamente ideolgica. Isto significa aceitar que esta cincia apresenta comprometimentos. Ela veicula interesses e vises de mundo historicamente construdas e se submete e resiste aos limites dados pelos esquemas de dominao vigentes (Minayo, idem, 21). Cabe ainda ressaltar que o objeto das Cincias Sociais essencialmente qualitativo (Minayo, idem, ibdem). Isso implica considerar sujeito de estudo: gente, em determinada condio social, pertencente a determinado grupo social ou classe com suas crenas, valores e significados. Implica tambm considerar que o objeto das cincias sociais complexo, contraditrio, inacabado, e em permanente transformao (Minayo, idem, 22). Esta questo coloca em cena uma discusso entre os mtodos qualitativos e quantitativos. A autora relata que nos dias atuais esto se desenvolvendo concomitantemente a informatizao dos setores sociais e a revalorizao do qualitativo nas cincias sociais. Segundo a autora existe, nas cincias sociais, uma preocupao relacionada aos significados presentes na questo do homem como ator social. Desta forma, o mtodo quantitativo considerado como um dos elementos para a apreenso deste universo. Frente problemtica da quantidade e da qualidade a dialtica assume que a qualidade dos fatos e das relaes sociais so suas propriedades inerentes, e que quantidade e qualidade so inseparveis e interdependentes, ensejando-se assim a dissoluo das dicotomias quantitativo/qualitativo, macro/micro, interioridade e exterioridade com que se debatem as diversas correntes sociolgicas (Minayo, idem,11-12). No campo das cincias sociais, as informaes no-quantificveis e as formas de abordagem so parte de sua natureza.

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A utilizao da pesquisa qualitativa importante para a compreenso de valores culturais e das representaes que certos grupos tm sobre temas especficos, a compreenso das relaes existentes entre atores sociais tanto na esfera das instituies, como no campo dos movimentos sociais, e a avaliao da formulao, aplicao e resultados das polticas pblicas. Com relao ao critrio de cientificidade destaca-se o aspecto da objetivao. Devido especificidade das cincias sociais, a objetividade no atingida, entretanto, atravs da objetivao e do necessrio rigor no uso do instrumental tcnico e terico possvel atingir a realidade. Portanto, torna-se necessrio concordar com o fato da no neutralidade do sujeito das cincias sociais, assim como da constante interao entre o objeto e o investigador. Desta forma, o investigador deve buscar formas de reduzir a incurso excessiva dos juzos de valor na pesquisa (Minayo, idem, 35). Na pesquisa qualitativa o campo definido como o recorte que o pesquisador faz em termos de espao, representando uma realidade emprica a ser estudada a partir das concepes tericas que fundamentam o objeto da investigao (Cruz Neto, 1998: 53). Como a pesquisa social realizada com gente, com atores sociais, ela estabelece uma relao de interao social entre o objeto de estudo e o pesquisador. Por meio desta interao e baseado na construo terica do objeto de estudo, o campo propicia a criao de conhecimentos. O trabalho de campo pode ser divido principalmente em duas categorias: a entrevista e a observao.

4.1.1 A Entrevista

Esta a tcnica mais utilizada em trabalho de campo e apresenta dois sentidos: o de comunicao verbal, onde h o reforo da importncia da linguagem e do significado da fala, e o de fornecedor de informaes acerca de determinado tema cientfico. Para Minayo (idem,107), Fazem parte da relao mais formal do trabalho de campo em que intencionalmente o pesquisador recolhe informaes atravs da FALA dos atores sociais.

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Atravs da entrevista o pesquisador pode obter informaes de duas naturezas: dados objetivos, que poderiam ser obtidos por meio de outras fontes (estatstica, censo, etc) e dados subjetivos, que esto relacionados diretamente com a pessoa entrevistada, como valores, crenas e opinies. A entrevista pode apresentar diversas formas que variam entre estruturada e no-estruturada de acordo com o fato de serem mais ou menos dirigidas. Para a realizao deste trabalho optamos em realizar a entrevista semi-estruturada que combina perguntas fechadas (ou estruturadas) e abertas, onde o entrevistado tem a possibilidade de discorrer o tema proposto, sem resposta ou condies prefixadas pelo pesquisador (Minayo, idem,107). Escolhemos este tipo de entrevista porque nos possibilitava preparar um roteiro com os assuntos que deveriam ser abordados e, ao mesmo tempo, permitia que o entrevistando discorresse sobre as questes. Para Parga Nina (apud Minayo, idem, 121-122) a entrevista no-estruturada definida como conversa com finalidade onde o roteiro serve de orientao, de baliza para o pesquisador e no de cerceamento da fala dos entrevistados. Dois aspectos da entrevista devem ser destacados pois fazem com que esta tcnica de coleta de informaes apresente conflitos e contradies. O primeiro aspecto diz respeito ao status da palavra enquanto esclarecedora dos cdigos de sistemas e valores contraditrios, O que torna a entrevista instrumento privilegiado de coleta de informaes para as cincias sociais a possibilidade de a fala ser reveladora de condies estruturais, de sistemas de valores, normas e smbolos (sendo ela mesmo um deles) e ao mesmo tempo ter a magia de transmitir, atravs de um portavoz, as representaes de grupos determinados, em condies histricas, scio-econmicas e culturais especficas (Minayo, idem,109-110). Desta forma, a fala possui papel de destaque no processo de interao e enquanto fato social. Para Bakhtin (apud Minayo, idem, 110), a fala possui um carter histrico definido como uma arena na qual as relaes e lutas sociais se expressam. Sendo assim, de acordo com a poca histrica em que se encontram, cada grupo social apresenta uma forma de discurso e de comunicao subordinada relao de produo e estrutura scio-poltica.

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Segundo Minayo (idem, 110), na pesquisa social existe uma indagao freqente: Em que sentido a fala de um representativa da fala de muitos? Esta questo respondida por Bourdieu (apud Minayo, idem, 111): Todos os membros do mesmo grupo ou da mesma classe so produtos de condies objetivas idnticas. Da a possibilidade de se exercer na anlise da prtica social, o efeito de universalizao e de particularizao, na medida em que eles se homogenezam, distinguindo-se dos outros. Como a pessoa faz parte de um grupo e apresenta um discurso historicamente determinado, a sua fala pode ser considerada representativa da fala do grupo. Isto decorre tambm do fato de que tanto o comportamento individual, como o comportamento social correspondem a modelos culturais interiorizados. Assim, ao serem expostos em entrevista, esses modelos so revelados demonstrando a posio histrica e especfica das relaes sociais. Para Schutz (apud Minayo, idem,113), cada ator social experimenta e conhece o fato social de forma peculiar. a constelao das diferentes informaes individuais vivenciadas em comum por um grupo, que permite compor o quadro global das estruturas e das relaes, onde o mais importante no a soma dos elementos, mas a compreenso dos modelos culturais e da particularidade das determinaes. O segundo aspecto relaciona-se discusso do carter da interao social que acontece na relao entre o pesquisador e o pesquisado. Tal relao normalmente tomada como problemtica. entrevista no simplesmente um trabalho de coleta de dados, mas sempre uma situao de interao na qual as informaes dadas pelos sujeitos podem ser profundamente afetadas pela natureza de suas relaes com o entrevistador. (Minayo, idem, 114). Desta forma, pode-se inferir que a entrevista, enquanto interao social, obedece dinmica das relaes que so produzidas na sociedade. importante que a entrevista seja contextualizada, pois ela apreende de modo formal, informaes sobre um certo tema. Quando a entrevista faz parte de uma observao participante, torna-se

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possvel captar vrios aspectos do cotidiano, como as relaes, a fala informal e as prticas. A interao entrevistador-entrevistado adquire um significado subjetivo prprio para cada um de seus membros e este significado exerce influncia no comportamento, nas atitudes e nas opinies durante a entrevista. Para Minayo (idem,131), tanto o pesquisador quanto o entrevistado interferem dinamicamente no conhecimento da realidade, e esse encontro de duas subjetividades representantes de cdigos socioculturais quase sempre diferenciados , ao mesmo tempo, rico, problemtico e conflitivo. Uma questo especfica da entrevista e que tem reflexos na sua prtica diz respeito entrada no campo, introduo do entrevistador. Minayo (idem, 124-125) ressalta alguns aspectos que devem ser levados em considerao, so eles: apresentao conveniente que a mediao entre pesquisador e entrevistado seja feita por uma pessoa de confiana do entrevistado; meno do interesse da pesquisa e da instituio da qual o entrevistador faz parte; explicao dos motivos da pesquisa; justificativa da escolha do entrevistado; garantia de sigilo sobre a autoria das respostas e de anomicidade da entrevista; conversa inicial com o objetivo de deixar o entrevistado mais vontade.

4.1.2 A Observao Participante

No trabalho de campo da pesquisa qualitativa, a observao participante pode ser classificada como essencial. Schwartz & Schwartz (apud Minayo, idem, 135) definem a observao participante como um processo pelo qual mantm-se a presena do observador numa situao social, com a finalidade de realizar uma investigao cientfica. O observador est em relao face a face com os observados e, ao participar da vida deles, no seu cenrio cultural, colhe dados. Assim, o observador parte do contexto sob observao, ao mesmo tempo modificando e sendo modificado por este contexto.

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A observao participante caracteriza-se como o momento exploratrio da investigao e se constitui num momento importante da entrada no campo onde a pesquisa ser realizada. neste momento que o pesquisador comear a entrar em contato com os atores sociais da pesquisa, passando a conhecer e a fazer parte das dinmicas cotidianas. Para Cruz Neto (1998: 59-60), enquanto tcnica, a observao participante se realiza atravs do contato direto do pesquisador com o fenmeno observado para obter informaes sobre a realidade dos atores sociais em seus prprios contextos. O observador, enquanto parte do contexto de observao, estabelece uma relao face a face com os observados. Nesse processo, ele, ao mesmo tempo, pode modificar e ser modificado pelo contexto. A importncia dessa tcnica reside no fato de podermos captar uma variedade de situaes ou fenmenos que no so obtidos por meio de perguntas, uma vez que observados diretamente na prpria realidade, transmitem o que h de mais impondervel e evasivo na vida real. O pesquisador se insere no campo de acordo com as possveis situaes do seu posicionamento na realizao da observao. Esta posio pode ser dividida em duas extremidades: a participao plena, na qual o pesquisador tem um total envolvimento com todas as dimenses da vida de seu objeto de estudo; e o observador total, onde no h interao direta com os informantes e a observao tem prioridade. Entretanto, existem variaes desta tcnica entre os dois extremos acima expostos. Esta variao resultante da posio ocupada pelo pesquisador no cenrio da pesquisa. Alm dos dois posicionamentos acima mencionados, podemos destacar tambm: o participante como observador, nesta categoria o pesquisador esclarece a sua participao como simplesmente de campo, onde deve acompanhar alguns eventos considerados importantes e parte da rotina, e deixa claro que esta uma relao temporria, o que contribui para diminuir os problemas decorrentes de envolvimentos interpessoais; observador como participante, o contato estabelecido bastante superficial e acontece em curto espao de tempo. Minayo (idem, 142-143) relata que esses papis exercidos pelo pesquisador no so realizados de forma pura, exceto quando ocorrem em circunstncias especiais. Para a autora,

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Mais do que a definio a priori do tipo de pesquisador que se deseja ser no campo, preciso considerar a observao participante como um processo que construdo duplamente pelo pesquisador e pelos atores sociais envolvidos. Um fator importante diz respeito ao esclarecimento do que se quer observar. Desta forma, independentemente do resultado obtido com a pesquisa, o pesquisador deve explicitar vrios aspectos da pesquisa que sero necessrios para a posterior compreenso do trabalho, so eles: as fontes de informaes sobre o problema a ser pesquisado, o campo no qual a pesquisa se deu e a situao na qual a pesquisa foi desenvolvida tanto do ponto de vista institucional, de relao entre os pesquisadores, de especificidade dos informantes, e tudo isso considerado como dados da prpria pesquisa. (Minayo, idem, 147) Durante esta fase da pesquisa necessrio que seja estabelecida alguma forma de sistematizao daquilo que observado. Cicourel (apud Minayo, idem, 147) postula o controle da objetividade dos dados obtidos atravs da observao participante, mediante revises crticas do trabalho de campo, explicitao dos procedimentos adotados e dos diferentes papis representados pelos sujeitos da pesquisa e pelo prprio pesquisador. Para este autor, o registro do trabalho de campo tem papel de destaque no fornecimento de informaes acerca do contexto em que est imerso o problema da pesquisa. Um dos instrumentos utilizados para o registro do trabalho da observao participante o dirio de campo. Cruz Neto (1998: 63-64) ressalta o uso deste instrumento identificando-o como um amigo silencioso, pois ele est presente durante toda a rotina do trabalho realizado. O dirio de campo impessoal e intransfervel. Sobre ele o pesquisador se debrua no intuito de construir detalhes que no seu somatrio vai congregar os diferentes momentos da pesquisa. Demanda um uso sistemtico que se estende desde o primeiro momento da ida ao campo at a fase final da investigao. Quanto mais rico for em anotaes esse dirio, maior ser o auxlio que oferecer descrio e anlise do objeto estudado.

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O autor tambm chama a ateno para as diversas articulaes que devem ser feitas pelo pesquisador. Dentre elas, destaca o processo de articulao entre a teoria e a prtica durante o trabalho de campo, visto que a pesquisa no se resume utilizao de instrumentos de coleta de informaes para atingir seu objetivo. Para alm dos dados acumulados, o processo de campo nos leva reformulao dos caminhos da pesquisa, atravs das descobertas de novas pistas. Nessa dinmica investigativa, podemos nos tornar agentes de mediao entre a anlise e a produo de informaes, entendidas como elos fundamentais. Essa mediao pode reduzir um possvel desencontro entre as bases tericas e a apresentao do material de pesquisa. (Cruz Neto, idem, 62, grifos do autor)

4.1.3 A Anlise dos Dados

Minayo (idem) ressalta que nesta fase da pesquisa comum os pesquisadores se depararem com trs obstculos que podem prejudicar a anlise do material obtido, so eles: iluso de transparncia o pesquisador pode pensar que o real se mostra nitidamente atravs dos dados obtidos. O grau de familiaridade entre o pesquisador e o seu objeto de pesquisa influencia a iluso dos resultados. A iluso pode fazer com que os dados obtidos sejam simplificados e que sejam formadas concluses aparentes e/ou equivocadas. o excessivo envolvimento com mtodos e tcnicas pode levar o pesquisador a abdicar dos significados presentes nos dados. a dificuldade que pode atingir o pesquisador ao articular os dados obtidos com teorias ou conceitos mais amplos ou abstratos. A autora tambm descreve os trs objetivos da anlise do material obtido: estabelecer uma compreenso dos dados coletados, confirmar ou no os pressupostos da pesquisa e/ou responder s questes formuladas, e ampliar o conhecimento sobre o assunto pesquisado, articulando-o ao contexto cultural do qual faz parte. (Gomes, 1998: 69). Na pesquisa qualitativa utiliza-se freqentemente a expresso anlise de contedo para representar o tratamento disponibilizado s informaes recebidas. Esta

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expresso no se restringe a um processo tcnico, refere-se a um processo de investigao histrica, tanto terica quanto prtica, no campo das pesquisas sociais. Minayo (idem,199) destaca a definio de Bardin: Um conjunto de tcnicas de anlise de comunicao visando obter, por procedimentos sistemticos e objetivos de descrio do contedo das mensagens, indicadores (quantitativos ou no) que permitam a interferncia de conhecimentos relativos s condies de produo/recepo destas mensagens A expresso anlise de contedo surgiu nos Estados Unidos durante a Primeira Guerra Mundial e, desde ento, sofreu diversas crticas e tendncias referentes produo terica. Para Minayo (idem, 203), Todo o esforo terico para desenvolvimento de tcnicas, visa ainda que de formas diversas e at contraditrias a ultrapassar o nvel do senso comum e do subjetivismo na interpretao e alcanar uma vigilncia crtica frente comunicao de documentos, textos literrios, biografias, entrevistas ou observao. De acordo com a autora, o pesquisador ao utilizar a anlise de contedo procura conhecer os sentidos e as significaes que no so percebidas num primeiro momento mas que podem estar presentes num nvel mais profundo. Para isso a anlise de contedo em termos gerais relaciona estruturas semnticas (significantes) com estruturas sociolgicas (significados) dos enunciados. Articula a superfcie dos textos descrita e analisada com os fatores que determinam suas caractersticas: variveis psicossociais, contexto cultural, contexto e processo de produo da mensagem. (Minayo, idem, ibdem). Segundo Gomes (1998), a aplicao da tcnica de anlise de contedo apresenta duas funes: a verificao de hipteses e/ ou questes diz respeito obteno de respostas para as perguntas formuladas e confirmao ou refutao das hipteses formuladas na pesquisa; a descoberta do que est por trs dos contedos manifestos. O autor demonstra que a anlise de contedo pode ter empregos variados, por isso, para analisar o contedo de um material devem ser definidos os tipos de

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unidades de registro. Essas unidades se referem aos elementos obtidos atravs da decomposio do conjunto da mensagem (Gomes, idem, 75). O tema uma unidade comumente utilizada pois abarca um contedo maior para a formulao de concluses. Alm das unidades de registro, as unidades de contexto tambm devem ser definidas, ou seja, o contexto no qual ocorreu a informao deve ser explicitado.

4.2 A Realizao da Pesquisa de Campo

Este estudo est centralizado na internao psiquitrica involuntria. A nossa preocupao relaciona-se com a realizao deste recurso de tratamento. A partir da Lei 10.216/01 as internaes foram classificadas e regulamentadas e o Ministrio Pblico tornou-se responsvel por receber a comunicao das internaes involuntrias. Desta forma, de acordo com o caput da lei, deve haver uma preocupao com a manuteno dos direitos das pessoas com transtorno mental. Para a realizao da pesquisa de campo o local escolhido foi uma instituio psiquitrica integrante do Sistema nico de Sade. No municpio do Rio de Janeiro existem quatro hospitais psiquitricos que so responsveis pela realizao das internaes. Estes estabelecimentos funcionam como uma porta de entrada, pois fazem parte de uma rede sistematizada a central de vagas que regula as internaes no municpio. O trabalho de campo ocorreu no setor de emergncia de um desses hospitais. Como o procedimento da internao decidido e executado pelo mdico do setor de emergncia, nos interessamos em enfocar as concepes destes profissionais acerca do transtorno mental e as conseqncias decorrentes desta forma de definir a loucura no tipo de atendimento fornecido populao. Este trabalho de campo constitui-se em um estudo de caso qualitativo no qual foram utilizados como recursos para a coleta de dados a observao participante e as entrevistas semi-estruturadas, de acordo com os princpios anteriormente expostos. Com relao a esta parte do trabalho consideramos relevante esclarecer que o Projeto de Pesquisa que originou esta investigao foi encaminhado ao Comit de

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tica em Pesquisa (CEP) da Escola Nacional de Sade Pblica/Fiocruz, onde foi avaliado e aprovado de acordo com as normas do Comit. O Projeto tambm passou pela anlise de uma comisso de tica pertencente ao hospital no qual seria analisada a pesquisa, onde tambm foi aprovado. Tendo em vista o respeito aos aspectos ticos referentes ao sigilo quanto identificao das pessoas participantes da pesquisa, procuramos agir da forma mais cuidadosa evitando a utilizao de informaes que pudessem levar identificao dos sujeitos da pesquisa, obedecendo ao contrato estabelecido com os mesmos atravs do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Os sujeitos da pesquisa foram os seguintes profissionais: sete (07) mdicos psiquiatras do setor de emergncia do hospital; (01) mdico psiquiatra perito do Ministrio Pblico do Estado do Rio de Janeiro e dois (02) promotores da Promotoria de Cidadania do Ministrio Pblico do Estado do Rio de Janeiro. A escolha desses profissionais foi decorrente da posio que ocupam no processo de realizao das internaes involuntrias, na medida em que, de acordo com o art. 8 da lei 10.216/01, a internao autorizada somente por mdico, o que faz com que suas concepes acerca da definio de transtorno mental e do tratamento sejam de grande importncia para a pesquisa. O mesmo artigo estabelece a comunicao das internaes ao Ministrio Pblico, fazendo com que os membros desta instituio passem a lidar com essas novas demandas. Assim, o mdico quem decide e executa a internao e o promotor do Ministrio Pblico quem deve verificar esse procedimento e zelar pela manuteno dos direitos das pessoas com transtorno mental. Por isso, a importncia em verificarmos o que pensam e como agem tais profissionais acerca da definio de uma internao involuntria e de quando este recurso se faz necessrio. No Projeto de Pesquisa que elaboramos, sob o ttulo de objetivos especficos, destacamos as seguintes questes para guiar o nosso trabalho de campo: Verificar como se est organizando em termos de polticas pblicas a questo da participao do Ministrio Pblico e como o trabalho est sendo estruturado no Rio de Janeiro.

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Identificar como est sendo organizada e efetuada a forma de comunicao dos plos de internao com o Ministrio Pblico, de acordo com o formulrio estabelecido pela Portaria n 2.391/02 e como este est absorvendo e respondendo a essa questo. Verificar como os plos de internao conceituam a internao involuntria e organizam a comunicao das mesmas ao Ministrio Pblico (que tipos de instrumentos ou documentos so elaborados e utilizados e com quais critrios). Verificar de que forma o Ministrio Pblico est atuando nos hospitais de internao para garantir a proteo e os direitos da pessoa portadora de transtorno mental internada involuntariamente. Identificar como o Ministrio Pblico est atuando no controle e acompanhamento das internaes involuntrias, como previsto na Portaria n 2.391/02. A escolha do hospital para a pesquisa foi decorrente da proposta de trabalho do mesmo, da disponibilidade em receber e participar de uma pesquisa e do prvio conhecimento entre a direo do hospital e o orientador deste trabalho. Com relao ao Ministrio Pblico, o primeiro contato se deu em maio de 2003 durante uma reunio organizada pela Assessoria de Sade Mental da Secretaria Estadual de Sade. Esta reunio contou com a presena de representantes dos hospitais pblicos, das casas de sade conveniadas ao SUS e com os coordenadores dos programas de sade mental dos municpios do Estado do Rio de Janeiro. Tambm participaram dois promotores do Ministrio Pblico e o psiquiatra que est desenvolvendo o trabalho com as internaes. Um dos objetivos da reunio era estabelecer um padro para as comunicaes das internaes. Assim, a pesquisadora se apresentou ao promotor e ao psiquiatra e explicou o trabalho que pretendia realizar. Eles mostraram-se interessados e foi marcado um encontro para que fosse entregue o projeto de pesquisa e eles pudessem avali-lo. No hospital, a entrada da pesquisa foi em parte facilitada por haver uma relao anteriormente estabelecida entre a direo e o orientador da mesma. Entretanto, como mencionado anteriormente, o projeto foi encaminhado para a 120

comisso de tica do hospital na qual foi discutido e aprovado por seus membros. Cabe mencionar que esta comisso composta por dez (10) integrantes dos quais fazem parte profissionais da instituio, familiares e usurios. O relato desta pesquisa est centralizado na internao psiquitrica involuntria, em como os profissionais atuam na realizao deste procedimento, como a pessoa em crise e seus acompanhantes vem a internao, em que circunstncias os mdicos optam por realiz-las.

4.2.1

Observao Participante: o cotidiano de uma emergncia psiquitrica

A utilizao desta tcnica de coleta de dados possibilitou efetuar uma maior aproximao com o universo pesquisado e com os sujeitos da pesquisa. Por meio da observao participante foi possvel conhecer a rotina de uma emergncia psiquitrica: como as pessoas chegam para o atendimento, como so recebidas, o perodo de espera pela consulta, os diferentes comportamentos dos mdicos e dos pacientes durante a consulta, as conversas informais em momentos de descontrao, as diferentes opinies sobre as situaes que ali ocorrem, etc. Foi um momento muito rico da pesquisa. Durante praticamente todo o perodo de durao da pesquisa a equipe se mostrou receptiva presena do pesquisador. Em poucos momentos foram percebidos comportamentos de descontentamento ou de resistncia devidos observao, mas tais atitudes tenderam a ser superadas a partir do momento em que eram expostos os objetivos da pesquisa e assegurados o sigilo e a no identificao no relato. Esta etapa da pesquisa foi desenvolvida durante um (1) ms, entre os dias 06 de janeiro a 06 de fevereiro de 2004 no setor de emergncia do hospital. A observao era realizada duas (2) vezes por semana durante aproximadamente quatro (4) horas em cada visita. Para obter uma melhor apreenso da rotina do setor, procuramos alternar as visitas entre os turnos da manh e da tarde e entre os diferentes dias da semana.

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Com o objetivo de melhor apreender as informaes, ao terminar cada perodo da observao, as situaes ocorridas eram registradas num dirio de campo. Procurava-se destacar os eventos mais significativos consultas, conversas, dinmicas relacionais (mdico/mdico, mdico/usurio, mdico/famlia, usurio/famlia), etc e as impresses sobre eles. A seguir, registramos a apresentao do material registrado durante a observao, resultado do processo de acompanhamento da rotina de uma emergncia psiquitrica. Para garantir a no identificao dos sujeitos da pesquisas, decidimos denomin-los por siglas, assim teremos: M1, M2, M3, M4, M5, M6, M7 (mdicos do setor de emergncias), P1, P2 (psiclogos do setor de emergncia), MP1, MP2, MP3 (profissionais do Ministrio Pblico Estadual). Desta fase da pesquisa participaram somente os profissionais do hospital. No entanto, no so todos citados no relato, j que procuramos destacar os fatos mais relevantes. Em novembro de 2003, aps ter recebido o parecer consentindo a realizao da pesquisa foi realizado um encontro com a direo do hospital para marcar o perodo de realizao da mesma. Neste dia alguns membros da equipe da emergncia foram apresentados pela direo e foi explicado o propsito da pesquisa. Durante a apresentao, fomos surpreendidos pela chegada de uma ambulncia do corpo de bombeiros que trazia um homem amarrado por uma corda. Imediatamente, a direo pediu que a pesquisadora acompanhasse o procedimento e o mdico responsvel pelo atendimento reforou o convite. O atendimento a este homem ocorreu na enfermaria, para onde foi levado assim que chegou ao hospital. Na enfermaria havia um nmero elevado de pessoas. Estavam o mdico, os bombeiros, o homem em crise, enfermeiros, outros usurios e a pesquisadora. A enfermaria um setor fechado composto por dois cmodos com aproximadamente 8 leitos cada onde ficam dispostas as pessoas internadas enfermaria masculina e enfermaria feminina. Existe um espao reservado enfermagem, um ptio e salas para realizao de oficinas. O atendimento ocorreu diretamente no leito no qual a pessoa foi, mais uma vez, amarrada. A pesquisadora ficou parada na porta observando. Um dos internos perguntou se era parente da pessoa

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que havia chegado, e a pesquisadora respondeu que no, que estava ali para fazer uma pesquisa. O quadro era o seguinte: dois bombeiros, dois enfermeiros, um mdico, pessoas que j estavam internadas, um homem em crise gritando, xingando e tentando se levantar. Em certo momento o mdico diz ao homem que ele est num hospital psiquitrico e pergunta se ele concorda em se internar. O homem no responde. Aps ser novamente amarrado cama e medicado, ele pra de gritar e de tentar se levantar. O mdico sai para preencher os formulrios da internao. Embora ainda no houvesse iniciado o perodo de observao, a participao nesta situao foi algo impressionante. A forma de chegada dos bombeiros e a condio da pessoa evidenciam um total despreparo desses profissionais para lidarem com pessoas em crise. Em janeiro houve o retorno ao hospital para o incio oficial da pesquisa. A secretria da direo fez o acompanhamento emergncia e a apresentao ao mdico, que estava atendendo, e recepcionista. Quando a pessoa chega, o atendimento se faz da seguinte forma: ela se dirige recepo onde fornece seus dados para preenchimento de uma ficha. Ela fica aguardando a consulta num espao onde esto dispostos em forma de U, trs fileiras de cadeiras voltadas para uma mesa onde fica uma auxiliar de enfermagem. O ambiente claro, aberto e existe uma televiso permanentemente ligada; existem tambm ventiladores. Ali se encontram pessoas que aguardam atendimento mdico e de assistncia social. Constantemente existem freqentadores do hospital-dia assistindo televiso. Se a pessoa levada por ambulncia ou por carro da polcia, ela tem acesso ao hospital por uma entrada lateral que fica frente dos consultrios dois para os mdicos e dois para o servio de assistncia social. As fichas para consulta so colocadas por ordem de chegada na mesa da enfermagem, o mdico vai at l, pega a ficha, chama a pessoa pelo nome e ambos se dirigem para o consultrio. So dois consultrios para o atendimento mdico, ambos com ar condicionado e com portas que so fechadas durante as consultas. Normalmente existe a presena de uma psicloga no turno da manh e outra tarde.

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Elas costumam acompanhar os mdicos em alguns atendimentos. Os consultrios esto assim dispostos:

Cadeiras Mesa Porta Armrio

O calendrio abaixo foi montado para melhor ilustrar o perodo da observao: DIA DO MS 06/01 08/01 14/01 16/01 19/01 21/01 27/01 30/01 02/02 06/02 DIA DA SEMANA 3 feira 5 feira 4 feira 6 feira 2 feira 4 feira 3 feira 6 feira 2 feira 6 feira HORRIO 9h 13h 13h 18h 9h 13h30 min 9h 13h 10h30min 15h30 min 10h 15h 8h30min 13h 9h30min 14h 9h 13h30min 10h 12h30min

No primeiro dia, a observao foi realizada no turno da manh. Houve a apresentao para quatro pessoas da equipe (M1, M2, M3 e P1) e foram observados os atendimentos de dois mdicos (M1 e M3). Podem ser destacadas duas conversas informais entre dois dos mdicos e a pesquisadora (M1/pesq. e M3/pesq.). Numa delas, um dos mdicos (M3) fez comentrios interessantes sobre a possibilidade de tratamento das pessoas que procuram a emergncia. Segundo ele, muitas pessoas procuram a emergncia com o objetivo de adquirir remdios, que, na realidade, no procuram um tratamento e acabam ficando dependentes da medicao. Assim, pessoas que precisariam apenas de algum atendimento, acabariam se tornando dependentes de remdios, j que o sistema de sade no possui uma estrutura de atendimento que permita fazer a reduo e finalizao dos medicamentos.

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Este mdico tambm comentou que na emergncia psiquitrica, aparecem pessoas com histrias de vida muito tristes e pesadas e que este setor da sade acaba tendo de lidar com questes sociais que esto alm do campo psiquitrico. Para o mdico, est cada vez mais comum o nmero de pessoas que buscam a internao com o objetivo de fugir do trfico alguns com transtorno mental que incomodam os traficantes e estes mandam a famlia sumir com a pessoa; alguns com dependncia qumica que se envolvem em dvidas ou desentendimentos. Portanto, algumas internaes so decorrentes de problemas sociais, como pobreza, drogas, desemprego, misria, etc. Num dos atendimentos deste mdico houve uma consulta a um homem de aproximadamente 30 anos acompanhado da me. Esta pedia a internao do filho. Aps obter informaes sobre o rapaz, o mdico convenceu a me a lev-lo a um Centro de Ateno Psicossocial4 (CAPS). Um outro mdico (M1) tambm criticou a estrutura do sistema de sade. Para ele, muitas pessoas desistem de fazer um tratamento ambulatorial devido ao longo tempo que permanecem nas filas de espera dos servios. Ele esclareceu que todas as pessoas ali atendidas saem ou com consulta marcada no ambulatrio do hospital (quando so moradores da rea abarcada pelo mesmo) ou com encaminhamento para um servio prximo ao local de moradia. No segundo dia da pesquisa, houve a apresentao para mais trs mdicos (M4, M5 e M6). Aps a explicao da pesquisa, um deles (M4) disse ter uma opinio muito particular acerca do voluntrio/involuntrio e que o problema aqui a internao voluntria pois o paciente no consegue sair do hospital por vontade prpria. Neste dia aconteceu um atendimento que vale a pena destacar: um homem de uns 30 anos acompanhado da irm (aproximadamente 40 anos). Ele entrou no consultrio sozinho, dizendo que a irm havia ido embora. Estava muito sujo. A irm entrou em seguida, muito nervosa. O homem havia sido atendido por este mesmo mdico (M4) em dezembro e encaminhado para tratamento em um CAPS. A irm
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O Ministrio da Sade define o CAPS como um servio comunitrio que tem como papel cuidar de pessoas que sofrem com transtornos mentais, em especial os transtornos severos e persistentes, no seu territrio de abrangncia.

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dizia que no iria mais cuidar dele porque era um sem vergonha, irresponsvel, que a neta havia sido baleada por causa dele (se envolvia com os traficantes da regio) e que iria larg-lo na rua se no fosse internado. O mdico teve uma longa conversa com ela, explicando o que a doena (termo utilizado por M4) do rapaz. Ambos falaram sobre o comportamento e as atitudes do mesmo. Aps uns 40 minutos de consulta este foi o atendimento mais longo presenciado a irm estava mais calma e entendendo a forma de agir do irmo. Ele foi medicado e novamente encaminhado ao CAPS. Este mdico mostrou-se surpreso pelo fato de que durante dez anos ningum explicou para essa mulher o que a doena do irmo. No terceiro dia de observao aconteceram vrios fatos relevantes. Durante um atendimento, o mdico (M5) mostrou-se impaciente com a moa que estava sendo consultada, enquanto outro profissional (P2) conversava com ela. Na consulta seguinte foi realizada uma internao voluntria de rapaz de uns vinte e poucos anos. Ele estava acompanhado pela me e dizia estar sendo perseguido, ouvindo vozes e querendo parar com o uso de drogas que faz h mais ou menos 11 anos. No incio, ele estava bastante assustado achando que ali era a delegacia e que seria preso. Dois profissionais que realizavam o atendimento (M5 e P2) explicaram que ali era um hospital psiquitrico e o que era a internao. Aps a conversa, o rapaz concordou em ficar internado. O mdico (M5) comentou que os problemas e as questes sociais acabam influenciando diretamente o estado de sade das pessoas: aquele rapaz, alm de estar doente, deve sair de onde mora porque pode estar correndo risco de vida. A me e o rapaz, durante a consulta, demonstraram haver a possibilidade de pessoas envolvidas com a venda de drogas estarem perseguindo o rapaz. Um outro atendimento foi parcialmente realizado na recepo. Havia uma moa sendo segurada por dois homens, enquanto outras duas mulheres forneciam os dados dela para o recepcionista. A mulher apresentava vrias marcas roxas nos braos. Os homens levaram-na para a enfermaria junto com o mdico (M5). Foi feita uma internao involuntria. Em seguida o mdico retornou e foi conversar com a me da moa. Explicou os procedimentos realizados e perguntou sobre a evoluo dos sintomas. A me disse que haviam ficado rezando com o pastor, mas que ela no

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melhorara. O mdico falou, num tom mais rspido, que deveriam ter procurado um mdico antes. Aps o atendimento, o mdico (M5) se mostrou bastante aborrecido com esse tipo de situao, com a famlia ter demorado tanto para procurar um servio de sade e pelo estado de sade da moa, que acabou sendo sedada e contida. Fez o seguinte comentrio: como ns achamos absurdos certos tipos de tratamento utilizados em pocas passadas, espero ver o dia em que as pessoas vo achar absurdas e ultrapassadas a conteno e a sedao. Em dois momentos distintos de conversas informais surgiram questes sobre a realizao de internaes. Um dos mdicos (M5) estava indignado com uma situao acontecida no dia anterior na qual foi efetivada uma internao. Segundo este mdico uma pessoa havia estado no hospital, dois dias antes, requisitando sua internao, como esta no foi realizada fez ameaas e tentou atirar objetos. Acabou indo embora e voltou no dia seguinte, quando foi examinado por outro mdico e internado. O mdico (M5) que o havia examinado no estava no hospital. Em outra conversa onde o assunto era a condio da pessoa para aceitar a internao, um dos mdicos (M5) comentou que a pessoa deveria ficar no hospital, sob observao, durante 24 horas. Aps esse perodo, haveria uma avaliao para determinar a necessidade da internao e o consentimento ou a recusa da pessoa. No quarto dia da pesquisa, houve uma internao involuntria. O mdico (M5) atendeu uma senhora acompanhada de duas filhas. Aps o relato das filhas e de uma conversa com a senhora, o mdico se dirigiu pesquisadora dizendo que nem sempre a internao voluntria pode ser considerada realmente voluntria. E exemplificou: olha s o que eu te falei antes, D. Fulana, a senhora quer ficar internada aqui no hospital? Ela concordou, sorrindo. Estava chovendo muito e ele novamente perguntou se ela queria ir at a praia com aquela chuva. Ela disse que queria. Ento ele fez outra pergunta, se ela queria ir at o bar para comer limo com sal. Rindo, ela tambm concordou. O mdico, ento, se dirigiu pesquisadora dizendo que ia fazer uma internao involuntria porque nesses casos no concordava em fazer uma internao voluntria, j que a pessoa no est em condies de entender e concordar.

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Este mesmo mdico atendeu uma mulher que estava acompanhada do filho (adolescente) e do irmo. Este disse que a mulher no estava bem e que gostaria de deix-la ali por alguns dias para poder limpar o apartamento dela (palavras do irmo). Ela j havia sido internada vrias vezes. O mdico, mostrando-se aborrecido, disse ao irmo que no era ele (irmo) que deveria decidir uma internao, que isso era funo do mdico e que deveria ser avaliada uma srie de condies e que a mulher, na verdade, no precisava ser internada. Aps passar a medicao, o mdico recomendou que esta fosse fornecida ou pelo irmo, ou pelo filho e que eles retornassem na semana seguinte. Essa foi uma das situaes em que o mdico comentou que s vezes ns acabamos fazendo ambulatrio na emergncia para evitar uma internao. Durante uma conversa informal neste dia, o mdico (M5) falou que a psiquiatria excluso e que as emergncias psiquitricas deveriam ser nos hospitais gerais e no deveria existir um hospital psiquitrico para emergncia e internao. Ambas seriam no hospital geral. No quinto dia de observao foram realizadas uma internao involuntria e uma voluntria. A internao involuntria foi indicada para uma mulher de aproximadamente 30 anos que estava acompanhada da me e de um homem. Esse atendimento aconteceu na sala do servio de assistncia social, pois o hospital estava muito cheio. Ao ver a pesquisadora na sala, a mulher se dirigiu a ela perguntando se era assistente social. O mdico respondeu dizendo que a pesquisadora era psicloga e que estava ali fazendo uma pesquisa. Quando o mdico perguntou a ela o que achava de ficar internada ali, ela no concordou. A mulher comeou a falar em tom mais alto perguntando se as pessoas que estavam ali presentes iriam permitir que ela fosse internada, se achavam que aquilo estava certo. Ningum respondeu. Somente o mdico continuou falando e reforando a necessidade da internao. A mulher disse que ia process-lo e o mdico falou para ela faz-lo. A internao foi realizada. A internao voluntria foi indicada para um homem de 36 anos que foi se consultar acompanhado pela me. Aps uma longa conversa entre o homem e o mdico, onde falaram de toda a situao que estava acontecendo com o homem, este concordou em ficar internado, era sua primeira internao.

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Neste dia um dos mdicos fez vrios atendimentos de forma rpida, dizendo s pessoas que o hospital estava cheio e que no poderiam demorar. Realmente havia muitas pessoas esperando para serem atendidas. Em conversa informal, este mdico comentou que no gostava de atender assim mas que era necessrio devido ao nmero de atendimentos que deveriam ser feitos. Muitas pessoas procuram a emergncia para conversar e pegar remdios, o que, segundo alguns mdicos, deveriam fazer num ambulatrio. O sexto dia de observao foi marcado pela ocorrncia de quatro internaes involuntrias. A primeira foi de um homem que chegou em uma Kombi da Marinha acompanhado de um enfermeiro e trs marinheiros. O enfermeiro falou com o mdico que o homem estava andando pelo distrito e que o mdico da marinha fez um exame e uma avaliao inicial. O enfermeiro entregou um papel para o mdico com as observaes feitas pelo mdico da marinha. Aps conversar com o homem, o mdico resolveu intern-lo. Na enfermaria, o homem aceitou tomar a medicao e disse j ter sido internado vrias vezes e citou o nome de quatro clnicas. O mdico comentou que o homem devia estar na rua, pois apresentava marcas de queimadura de sol e estava sujo. A segunda internao foi de um senhor que chegou numa ambulncia dos bombeiros. A moa que o acompanhava disse ser uma vizinha e que o senhor estava muito nervoso, quebrando coisas em casa, saindo para a rua a qualquer hora e agredindo as pessoas. No hospital, o senhor aparentava estar calmo e no falou nada. Foi at a enfermaria andando, acompanhado do mdico e do bombeiro. Na sada da enfermaria, um rapaz que estava internado se dirigiu ao mdico, pedindo para sair dali. O mdico falou para ele procurar o responsvel pela enfermaria. Quando j estavam do lado de fora da enfermaria, o bombeiro se dirigiu ao mdico dizendo que conhecia o rapaz e que a famlia judiava dele. O mdico no deu muita ateno para o bombeiro. A terceira internao foi de uma moa de uns 20 e poucos anos que estava acompanhada pela me e o irmo. Estiveram no hospital no dia anterior. Segundo os parentes, ela estava muito agitada e sem dormir. Durante o relato da moa, ela disse que no tinha tomado a medicao que fora prescrita e que s tomara o que quisera, que a me precisava se tratar e que ela estava tentando retomar sua vida. A me no 129

parava de rir, enquanto a filha falava. O mdico perguntou para a me o que havia de to engraado ali e ela disse que tinha que rir de tudo o que j passara. O mdico, muito srio, disse que aquilo no era engraado, que no havia motivo para rir e que ele no via graa nenhuma naquela situao. A me ficou bastante aborrecida. Aps conversarem sobre as condies de moradia da moa, o mdico sugeriu a internao. No incio ela no concordou, mas, depois que o mdico explicou a medicao e o porqu de sugerir a internao, ela acabou aceitando permanecer no hospital. A quarta internao foi indicada para um homem de 30 e poucos anos que estava com a me. Ele dizia que incomodava em casa e que a av precisava descansar. O mdico observou que o homem tinha uma longa histria de internao ficou internado durante doze anos seguidos e depois alternou perodos de internao e alta. O mdico questionou bastante a me sobre essa histria do filho e sobre a dinmica familiar atual. Acabou fazendo uma internao involuntria porque, nesses casos, no concordava que a mesma fosse voluntria. No stimo dia da pesquisa houve uma internao involuntria. Uma ambulncia dos bombeiros chegou com um rapaz de 20 e poucos anos e a irm dele. Segundo ela, o rapaz no estava tomando os remdios, ameaava a me e batia nela. Esta passava o dia fora de casa com o filho menor com medo de voltar e apanhar. O rapaz e a irm discordavam em quase tudo o que era dito. Um outro profissional (P2) chegou e passou a conversar com eles. Enquanto isso o mdico (M2) falava ao celular. O profissional perguntou porque o rapaz no havia comparecido s consultas marcadas no ambulatrio. Ele disse que tinha ido, mas estava se referindo s consultas que havia feito na emergncia. A irm disse que ele fugira quando estivera internado e que voltara para casa com o mesmo comportamento. Nesse momento o mdico desligou o celular e disse para o rapaz: a irmozinho, voc vai passar uma temporada aqui com a gente. E prescreveu a medicao. O rapaz ficou bastante alterado, dizendo que ia processar o hospital. Por fim, acabou acompanhando o mdico at a enfermaria. Uma situao que foi observada com grande freqncia diz respeito ao uso de telefone celular nos atendimentos. Muitas vezes as consultas eram interrompidas para que os profissionais atendessem os seus telefones. Dos nove profissionais que

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participaram da pesquisa, apenas quatro no demonstraram a utilizao de telefone celular durante as consultas. No oitavo dia de observao houve a internao involuntria de um rapaz que chegou em um carro da polcia. Ele estava algemado e vestido somente com uma tanga. Estavam todos na recepo: policiais, rapaz e mdico. A psicloga (P2) apareceu e comentou que achava um absurdo a pessoa ser levada diretamente para a enfermaria sem ser atendida no consultrio. Foi o que aconteceu. Na recepo, o mdico pediu que o policial retirasse as algemas do rapaz. O policial no queria tirlas porque, segundo ele, o rapaz estava muito agressivo. Ali, no hospital, o rapaz no estava nem fazendo nem falando nada. O policial acabou retirando-as. Foram para a enfermaria. L, o rapaz ficou sentado numa cadeira no corredor, enquanto o mdico perguntava, mas ele no respondia nada. Tomou uma injeo e acompanhou a enfermeira, quando ela o chamou para tomar um banho. O rapaz estava com o corpo cheio de machucados e com o pulso inchado. O mdico comentou que o rapaz estava muito mal tratado e que os machucados no eram to recentes, porque j estavam em fase de cicatrizao. Aps a sada da enfermaria, uma psicloga disse que havia conversado com os policiais e que o rapaz tinha chegado delegacia vestido mas que tirou toda a roupa l. Ela (P2) tambm achou absurdo no trazerem a roupa do rapaz. O nono dia de observao foi marcado por dois fatos que merecem registro, uma internao involuntria e uma tentativa de internao. No atendimento do primeiro caso estavam presentes: um homem de uns 35-40 anos, sua irm e um rapaz. A irm disse que o irmo estava muito agressivo, jogando objetos pela janela e se recusando a tomar a medicao. O homem falou que tomava os remdios quando, e se, achava necessrio. O mdico (M4) disse: tem uma situao muito grave e interessante acontecendo aqui: algum est mentindo e precisamos saber quem. Fez algumas perguntas ao homem mas ele no respondeu. Ento falou para o homem que ele ficaria ali at resolverem a situao e que ele seria internado. Fez uma internao involuntria e o homem foi acompanhando o enfermeiro at a enfermaria. Durante este atendimento, um enfermeiro ficou parado na porta.

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O segundo atendimento foi com um outro mdico (M5): havia uma senhora acompanhada por duas netas e uma delas estava com uma criana de colo. Elas disseram ter sado de So Gonalo para internar a av, que agressiva e no toma os remdios. Dentro do consultrio estava uma situao bastante confusa: a senhora andava de um lado para o outro gritando e xingando as netas e os maridos delas. As netas falavam ao mesmo tempo e a criana chorava enquanto o mdico lia o pronturio. Ele perguntou por que no seguiam um tratamento ambulatorial. As netas reclamavam e diziam que no tinham condies de ficar com a av assim. No meio da confuso e da gritaria delas, o mdico comeou a falar alto e repreendeu as netas. Elas se calaram. O mdico disse que a senhora nunca havia seguido um tratamento porque s sabiam intern-la, que aquilo era uma violncia com a qual ele no iria compactuar, que internao no tratamento e que elas deveriam se preocupar em tratar a av. A senhora foi medicada. Aps a sada do grupo o mdico falou: j me viu bravo assim?. Disse que elas precisavam ouvir aquilo mas que, provavelmente, no teria muito sucesso. Elas iriam procurar um hospital para internar a av assim que fosse possvel. O mdico achou que fez a parte dele. Disse, tambm, que os maridos das netas iriam entrar ali pedindo explicaes. Realmente, logo em seguida, um dos maridos entrou mostrando a receita da senhora. O mdico repetiu o que tinha dito para as netas e enfatizou a necessidade da continuidade do tratamento. No ltimo dia de observao no houve qualquer fato relevante, apenas pessoas que buscavam o recebimento de medicao. Este um ponto que foi constatado todos os dias. Muitas pessoas que faltaram s consultas ambulatoriais ou que no fazem este tipo de tratamento, se dirigiam emergncia para adquirir a repetio da receita. Observou-se que, neste tipo de consulta, todos os mdicos enfatizavam a importncia da continuidade do tratamento no ambulatrio explicando que a medicao fornecida era para o perodo at a realizao da consulta. O hospital s fornece medicao para 10 dias. Muitas pessoas, que recebiam atendimento na emergncia, no sabiam ler e escrever, no tinham a quem recorrer para auxili-las no controle da medicao. Em vrios atendimentos, os mdicos explicavam os remdios e os horrios dos mesmos

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pelas suas cores e pelas refeies do dia. Essas pessoas, provavelmente, acabam se confundindo com a administrao da medicao e tendo crises. Outras pessoas diziam-se obrigadas a deixar o familiar em casa sozinho para poder trabalhar, pois, se no trabalhassem, no teriam como sustentar a famlia, o que afetava o tratamento do familiar. Uma queixa constante foi quanto ao tempo de espera para realizar tratamento nos servios indicados pelos profissionais da emergncia. Diversas pessoas reclamavam que, nos lugares indicados, no conseguiam atendimento. Isto era decorrente da falta de profissionais em certos locais e de longas filas de espera em outros. Muitas vezes era preciso esperar meses para conseguir marcar uma consulta. Neste perodo da pesquisa observamos que a maioria dos mdicos se mostrava atenciosa e preocupada com as pessoas atendidas. Em algumas ocasies percebemos um certo desinteresse, mas no era um fato freqente e nem com todos os profissionais.

4.2.2 Entrevistas: as falas dos profissionais que internam e as dos que recebem a comunicao da internao.

Nesta etapa da pesquisa foram realizadas entrevistas com trs (03) profissionais da emergncia e trs (03) integrantes do Ministrio Pblico Estadual do Rio de Janeiro. Para realiz-las na emergncia do hospital, os mdicos acharam conveniente no haver uma marcao de hora. Segundo eles, o melhor seria a pesquisadora chegar e aguardar para fazer a entrevista, porque no possvel estabelecer um horrio fixo na emergncia. Apenas alguns mdicos foram entrevistados devido a alguns fatores: um deles saiu do hospital, outro estava de licena, outro estava em frias e, com outro, houve um desencontro nos horrios. Todas as entrevistas foram realizadas de forma individual com cada um dos profissionais que consentiu em participar. Foram gravadas em fitas de udio que,

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posteriormente, foram transcritas na ntegra para assegurar a veracidade das informaes. No nos preocupamos com o aspecto quantitativo desta tcnica, visto que neste tipo de estudo o mais relevante so as informaes obtidas e sua profundidade, de acordo com o que considerado significativo para a pesquisa. As pessoas eram informadas do tema da pesquisa antes do incio da entrevista e recebiam o Termo de Compromisso Livre e Esclarecido. As questes que compunham o roteiro eram citadas de forma a permitir que o entrevistado pudesse se expressar livremente. O primeiro tema abordado foi a internao psiquitrica involuntria (IPI), onde era pedido ao entrevistado que definisse essa modalidade, j que a Lei 10.216/01 a caracteriza como aquela que se d sem o consentimento do usurio e a pedido de terceiro. Obtivemos as seguintes respostas: contra a vontade do paciente. (M2) Internao involuntria aquela em que h necessidade absoluta da internao, porm o sujeito no tem condies de avaliar o seu estado pra concordar ou discordar da internao. Ento tem que ser tomada a deciso por outra pessoa. (M4). Um outro mdico (M1) apresenta duas definies para a internao involuntria: da forma como t organizada hoje, eu vejo duas situaes que acontecem, que eu vejo internao involuntria. Involuntria teoricamente contra a vontade do paciente, (...) o paciente no t de acordo, no quer internar, assina o mdico se responsabilizando ou se houver, o responsvel ou a famlia. A outra situao que existe como involuntria que atualmente acontece quando o paciente est impossibilitado de assinar, t delirante, t sem capacidade de compreender, s vezes, de assinar, e isso acaba se transformando, em termos de registro nosso, como internao involuntria. Agora eu vejo internao involuntria como internao em que o paciente no d o consentimento, ou no pode dar. De acordo com as respostas acima, podemos destacar algumas questes importantes: a IPI aquela que acontece contra a vontade do paciente; quando o

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paciente est impossibilitado de assinar, sem capacidade de compreender; sem condies de avaliar o seu estado para concordar ou discordar da internao. Alm destas definies alguns mdicos citaram as indicaes para a realizao desse procedimento: Ao meu ver a principal indicao pra internao psiquitrica agressividade e quando o paciente representa risco a si prprio, (...) t com a capacidade de crtica e de raciocnio alterado por algum processo, e principalmente agressividade. E em outros casos, a gente v muito falta de adeso ao tratamento ou em algumas situaes em que h o trabalho j de alguma equipe acompanhando que venha solicitar, a internao entra como parte do trabalho. Ou sndromes depressivas ou outras situaes aqui. (M1, grifos nossos) No meu entender, em todos os casos em que a situao em que o comportamento do sujeito coloque em risco a vida dele ou a vida de outros, associado presena de sintomas psicticos ou sintomas demenciais que, ento, impeam o sujeito de poder discernir seu estado e no tem noo de seu estado mrbido. (M4, grifos nossos) A indicao risco a ele ou a terceiros, n, risco de qualquer tipo de injria fsica ou moral, decorrente de algum sofrimento psquico, n. Risco de suicdio. Esses dois so a grande totalidade das internaes involuntrias. (...) na minha especialidade, na psiquiatria, a internao involuntria ela necessria porque existe patologia na qual a pessoa perde o juzo, ento precisa realmente de tutela, benfico (M2, grifos nossos). Todos os mdicos foram unnimes em afirmar que a principal condio para a ocorrncia de uma IPI a pessoa estar correndo algum tipo de risco risco de vida (a si prprio ou a outros), de injria fsica ou moral. Entretanto, uma das respostas condiciona a presena do risco existncia concomitante de sintomas que estejam atuando momentaneamente na capacidade de discernimento da pessoa. Como podemos observar atravs das respostas concedidas, embora haja um eixo principal para a indicao da IPI, outros fatores e condies devem ser levados em conta na deciso por tal procedimento. Assim como variam as concepes, as prticas tambm so diferenciadas.

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Em uma das entrevistas surgiu um assunto referente internao voluntria, ou seja, aquela em que a pessoa concorda em se internar. Devido relevncia do tema e do comentrio mdico, resolvemos reproduzir essa fala: Aqui eu no vejo a menor possibilidade de ter uma internao voluntria porque as vagas para tratamento, elas so reservadas grosseiramente, a gente pode falar de praticamente 100% dos casos para pacientes psicticos, pacientes com grave sofrimento psquico, incapazes, portanto, de decidir. Ento eu no concebo a existncia de internao voluntria aqui por essa razo. Estas palavras podem resumir e exemplificar uma questo importante da prtica psiquitrica. O depoimento acima esclarece que nos casos de internao de pacientes psicticos com grave sofrimento psquico, estes no possuem condies de exercer seu poder de deciso, so incapazes de realizar esse ato. vamos internar? vai ser melhor pra voc. Voc interna. Se ele amanh disser: eu quero ir embora, entendeu? O resto papo furado. Vo intern-lo involuntariamente na mesma hora e ele vai ficar a sim, e legalmente. Ento eu acho que mentira, querer enganar algum. Seria isso, a internao voluntria s aconteceria nessa circunstncia onde uma pessoa tivesse conscincia, noo de seu estado mrbido, entendeu? E houvesse, claro, necessidade da internao. s vezes tem gente que vem pedir internao por coisas mais tolas do mundo. Antes de mais nada tem que ter indicao de internao, primeira coisa e depois a concordncia do sujeito. Como eu aqui, n. Consentimento livre e esclarecido. Eu acho que a questo essa. Tem que ser livre e esclarecido. Eu acho que a coisa tem que ser por a. Igualzinho ao que eu assinei aqui, a mesma coisa. A idia bsica essa, mas acho que no chega l no. A lei prev a existncia da internao voluntria, onde a pessoa assina uma declarao admitindo que optou por esse regime de tratamento e estabelece que a mesma pode requerer o seu trmino atravs de uma solicitao escrita. Ser que a pessoa que se interna voluntariamente consegue suspender a internao e sair do hospital quando de sua vontade? Ao que nos parece, no. O art. 3 da Portaria 2.391/02 caracteriza uma nova modalidade de internao alm das previstas pela Lei 10.216/01: a Internao Psiquitrica Voluntria que se torna Involuntria, e acontece quando o paciente internado exprime sua discordncia com a manuteno da internao, mas permanece internado.

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O assunto seguinte abordado nas entrevistas estava relacionado comunicao das IPIs para o Ministrio Pblico Estadual (MPE). Foi perguntado aos entrevistados se a incluso do MPE nesta questo tcnico-assistencial proporcionava alguma mudana na prtica do servio. Dois deles afirmaram que no houvera mudana e um levantou a possibilidade do atendimento estar ocorrendo de forma mais cuidadosa. Todos teceram comentrios. No muda nada. (...) muita gente. Os caras j so preocupados l com outras coisas, eles vo estar se preocupando com paciente? ruim. (M2) Na prtica do servio no muda nada. Agora, eu acho que para o Ministrio Pblico muda muito, porque eles no tm a menor possibilidade de dar conta nem de 10% de todos os papis que eles recebem. O nmero de internaes que feita, (...) ele no to grande aqui. Mas se voc somar todas as que so feitas no Rio de Janeiro. E depois a manuteno dessa internao involuntria, ainda tem essa n. Internao involuntria a gente comunica, estamos na emergncia, ento isso que a gente faz. Mas tem a manuteno, to a as clnicas, os hospitais pblicos. A manuteno, isso gera uma papelada monstruosa. O Ministrio Pblico, com toda certeza, no tem a menor possibilidade de verificar. (M4) Eu tendo a achar que as equipes ficaram mais cuidadosas. S isso que acho que mudou. O fato de comunicar ao MP, eu nunca vi nada prtico ainda acontecer. (...) nas equipes de emergncia que internam os pacientes, eu acho que s mudou o sentido de ser mais cuidadoso ainda na hora at de negociar essa questo de ser voluntrio ou no, mas s, s isso. (M1) Apenas um dos mdicos se lembrou da questo da manuteno da IPI, que implica no envio de mais papis para o MPE. A Autorizao de Internao Hospitalar (AIH) vigora por um prazo de 45 dias. Aps este perodo, o hospital tem que fazer um pedido de renovao, o que acarreta a emisso de uma nova AIH e, teoricamente, uma nova comunicao para o MPE. Um dos entrevistados (M4) tocou num ponto importante e delicado da atuao mdica: o poder de polcia concedido a este profissional. Fez referncia a atuao do MPE no tocante a essa questo. Ainda que eu discorde de algumas pessoas que imaginem que bom, t interferindo no processo tcnico, no. Eu vejo como uma proteo s liberdades individuais, a minha inclusive. 137

Me dado o direito terrvel, infelizmente, o direito de internar involuntariamente algum, que quase um poder de polcia. T prendendo algum, t privando a liberdade de algum. Ento eu acho justssimo que tenha algum representante no da justia, mas, enfim, do Ministrio Pblico, que possa verificar isso. (grifos nossos) Com relao obrigatoriedade da comunicao das IPIs ao MPE, as opinies foram convergentes, porm cada entrevistado expressou preocupaes diferentes acerca deste procedimento e da funo desempenhada pelo MPE: A essncia desse procedimento excelente. Mas na prtica no vejo a menor mudana em nada. (...) eu no sei qual a preocupao em ter que informar isso. No sei se coibir algum tipo de abuso, mas nos centros de excelncia que, eu t na psiquiatria h 10 anos, eu nunca observei nada disso em termos de internao. (...) eu acho que deve ser feita mesmo pra comear. Isso o incio de alguma coisa. Ento eu acho que tem que ser comunicado mesmo, s que isso vai demorar, e muito tempo, pra surtir algum efeito. (M2, grifos nossos) Anda havendo uma discusso aqui no hospital e a gente acha que todas as internaes deveriam ser comunicadas, no s as involuntrias. Mas eu acho que fundamental as involuntrias serem. Mas eu acho que as voluntrias tambm, pode haver em algum momento teoricamente o paciente ser induzido a concordar ou alguma coisa desse tipo e isso escaparia a esse controle. (M1) Eu acho que ser obrigado denota um interesse em preservar as liberdades individuais. timo, bacana, legal. Mas eu no sei o que eles fazem com essa papelada toda. (M4, grifos nossos) No roteiro de assuntos constava uma pergunta sobre a possibilidade de garantia de proteo dos direitos da pessoa com transtorno mental atravs do controle das IPIs. Os mdicos entrevistados afirmaram que no vem este controle como uma garantia da manuteno dos direitos da pessoa internada. Eu acho que uma parceria com a justia para tornar esse processo mais seguro para o paciente e s acho que tem que aprimorar a maneira como isso funciona. (...) Eu acho que no pode ser considerado uma garantia, mas um primeiro passo importante, volto a dizer, porque eu acho que importante essa aproximao com a psiquiatria que tem critrios muito subjetivos s vezes, acho que essa aproximao com a

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legalidade, vamos dizer assim, e o aspecto tcnico, acho que d um bom resultado para o paciente. (M1) aquele negcio, como eu digo que no sei o que eles vo fazer com os papis, na verdade eu acho que uma falsa garantia. Quer dizer, na verdade uma garantia que t no papel. (...) Mas eu acredito que se voc tem uma (...) lei, a regulamentao da lei. Quando voc tem isso, voc gera uma possibilidade de garantia ou de liberdade ou de direito. Quer dizer, uma possibilidade. (...) tem lei pra ingls ver, n, lei pra constar, lei que no pega, enfim, essas coisas. Ah, esse que o problema. que no basta a lei, isso um princpio. Acho que a principal garantia do direito da pessoa portadora de doena mental ou qualquer outro problema, ou mesmo da pessoa sem problema, se que isso existe, (...) eu acho que a que acontece efetivamente a garantia, atravs da mobilizao das pessoas que esto envolvidas no processo. Por profissionais, claro, por usurios, evidente, (...) com o poder pblico, de alguma forma, se atravs do MP, o que seja. Acho que a gente tem dar essas garantias por lei, mas tem que praticar essas garantias. Direito todo mundo tem (M4, grifos nossos). Nesta fala podemos observar a presena de um importante princpio do processo da reforma psiquitrica: a participao dos variados setores da sociedade na transformao da assistncia em sade mental. Promover a mobilizao das pessoas que esto envolvidas no processo significa envolver tcnicos e demais profissionais que trabalham nos servios de sade mental, usurios, familiares, poder pblico, comunidade, etc. Uma outra questo apresentada dizia respeito a atuao do MPE no hospital e foi constatado que os mdicos no haviam percebido a presena ou a participao deste rgo na prtica hospitalar. Este fato pode ser representado pelas seguintes falas: No t percebendo porque eu nunca vi. (...) A nica coisa que teve foi uma discusso se essa comunicao tem que ser feita pelo plo que envia ou pela clnica que recebe. Enfim, uma discusso do: melhor fazer do jeito que eu quero ou do jeito que voc quer. Acabaram chegando concluso que parece que os dois tm que enviar. Mais papel. Ento, um paciente so dois papis. Eu confesso pra voc que me incomoda, entendeu? Eu no vejo nada acontecendo. Se t acontecendo, aos meus ouvidos no chegou. (M4)

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No percebo nada, nunca vi nenhuma ao do Ministrio Pblico, pelo menos aonde eu trabalho. o tal negcio, aqui as coisas andam direitinho. Ento eu acredito que, quando acontecer uma coisa muito absurda, a sim, pode chegar l. (M2) As entrevistas realizadas com integrantes do Ministrio Pblico tiveram como objetivo obter informaes acerca do trabalho desenvolvido por este rgo a partir da comunicao das internaes involuntrias estabelecida pela lei. Procuramos verificar, tambm, como esses profissionais entendem a definio de IPI e de quando deve ser realizada. A seguir descreveremos o funcionamento do Ministrio Pblico baseado nas informaes coletadas pelas entrevistas. O Ministrio Pblico possui uma equipe denominada GATE Grupo de Apoio Tcnico Especializado, composto por diversos tipos de profissionais, por exemplo: engenheiros florestais, engenheiros agrnomos, qumicos, fsicos, matemticos, contadores, mdicos, mdico legista. Estes profissionais tm a funo de prestar auxlio em causas nas quais o Ministrio Pblico tem que executar uma investigao ou se manifestar. A partir de janeiro de 2002, houve a contratao de um psiquiatra, um tcnico para receber as internaes involuntrias (MP2). Foi confeccionado um programa de computador para armazenar o contedo das comunicaes enviadas. Estas, ao chegarem, passam pela observao do mdico e so cadastradas no programa. Alm do registro da internao, h tambm o registro das altas e das transferncias. A lei no fala de transferncia, mas ns acabamos em nosso acordo, inclumos a transferncia pra saber onde est o paciente, se tem internao e houve a alta e voc no souber pra onde ele foi, voc no consegue saber o nexo entre onde ele entrou e ele saiu. (MP2) Todas as comunicaes que chegam ao Ministrio Pblico vo para os cuidados do psiquiatra e so informatizadas. Este profissional contava com uma equipe composta por dois estagirios (que faziam a digitao) e uma arquivista. No momento da entrevista a equipe havia sido desfeita e o psiquiatra estava esperando a chegada de novos estagirios e arquivista.

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Quando o trabalho foi iniciado no havia uma padronizao da comunicao Alguns comunicavam nmero de pronturio, alguns mandavam a cpia do pronturio, alguns no sabiam nada, alguns no mandavam nada (MP2). Segundo um dos promotores, existe um projeto no qual cada promotor da Promotoria de Cidadania responsvel por um grupo de estabelecimentos, para ele: Isso j existia um tempo atrs, mas foi incrementado depois dessa nova lei que determina ou que possibilita a internao voluntria ou involuntria, que a Lei 10.216 (MP3). Para todos os entrevistados o Ministrio Pblico possui uma funo maior que o simples recebimento das comunicaes de internao. Este rgo tem a incumbncia constitucional de defender os direitos e garantias fundamentais (MP1). Assim, alm de promover o controle e a fiscalizao das IPIs, a exigncia de melhores condies de atendimento e tratamento, a cobrana ao poder pblico para implementar mudanas e garantir um tratamento de qualidade fazem parte do trabalho desenvolvido por este rgo. Ento, claro que a lei 10.216 trata dessa questo da internao involuntria, mas ela trata de outras questes tambm, como a prpria questo da desospitalizao, como a necessidade do Estado ter um aparato extra-hospitalar para receber esse paciente. Ento acho que a atuao do Ministrio Pblico nessa rea ela deve estar situada com todo esse contexto (MP1). Quanto participao no controle das internaes, foi destacado o importante papel do Ministrio Pblico na fiscalizao deste procedimento. No caso da internao voluntria no h maiores problemas. A nossa fiscalizao refere-se ao fato de velar para que aquela pessoa tenha boas condies de sade, de higiene e de tratamento. Mas, no caso da internao involuntria, essa fiscalizao tem que ser um pouco mais forte, por qu? Porque voc corre o risco de que uma pessoa, por diferenas pessoais, desavenas, vingana, motivo de herana; ela possa tentar declar-la insana voluntariamente ou intern-la contra a vontade dela, involuntariamente, para assumir um estudo que a gente chama de curatela e o curador passa a ter a posse, a gerncia dos bens do curatelado, daquele que est sob curatela (MP3). claro que esse ato excepcional, extraordinrio de internar a pessoa contra a vontade dela, est visando tambm a proteo 141

de outros valores da constituio. Mas voc h de convir que isso tudo precisa ser bem controlado, para se evitar abuso, se evitar excesso. Ento acho que muito importante quando a prpria legislao reconhece a gravidade desse ato, esse um ato grave, de se internar uma pessoa involuntariamente e chama o Ministrio Pblico para acompanhar esse ato (MP1). Dois dos entrevistados reforaram a importncia da questo do reconhecimento da pessoa com transtorno mental como cidad, como sujeito de direito. A lei 10.216 foi uma lei que fez questo de chamar a ateno da sociedade para o fato de que o paciente psiquitrico, ele um cidado, cidado sujeito de direitos. Ele no um objeto, no uma coisa sobre a qual a sociedade pode simplesmente dispor sobre ele. Mas ele um sujeito de direito, algum que tem vontade, algum que tem direitos constitucionais, que tm que ser respeitados (MP1, grifos nossos). Ele (Ministrio Pblico) ocupa um espao porque ele pega o paciente e no o v mais como paciente, por isso que o chamam de portador, cidado portador de transtorno mental. E esse paciente no importante pelo que ele tem de doente, ele importante pelo que ele tem de direito, e o que ele necessita ser visto nesse sentido. Ento eu vejo o Ministrio Pblico como um coadjuvante muito grande numa viso psiquitrica atual, em que o paciente deixa de ser visto como objeto, como objeto de lucro das indstrias farmacuticas, objeto de lucro da casa de sade, do sistema hospitalar, pra todos, todos do sistema at os hospitais pblicos, servio pblico em geral. Ento eu acho que o Ministrio Pblico tem um papel fundamental (MP2). Nesta fala o entrevistado cita um grande problema do campo psiquitrico: a viso do louco como objeto de lucro. No captulo I procuramos demonstrar como a organizao da prestao dos atendimentos de sade estimulou esta concepo. Retornando questo das internaes involuntrias, os entrevistados pressupem que este procedimento esteja sendo realizado de acordo com a necessidade de tratamento. A gente trabalha com a presuno que as internaes so legais, so devidas. De comum acordo com a Secretaria Municipal de Sade, o ncleo de sade mental, do municpio, do Estado, a gente estabeleceu um pouco uma rotina meio que , algum ficou internado mais de 45 dias , 45 a 60 dias, o correto o Ministrio Pblico (...) saber o que est havendo.

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Ento algumas situaes chamam ateno do MP para algumas questes isoladas (MP1). preciso deixar claro que o Ministrio Pblico, em princpio, no tem condies de se opor a uma internao involuntria, isso s vai acontecer em casos extremos, quando o nosso psiquiatra perceber que no h embasamento tcnico nenhum naquele pedido. Mas, via de regra, havendo um embasamento, vindo de um hospital pblico, como acontece na maioria das vezes, voc v que aquele sujeito no teria interesse nenhum em querer internar involuntariamente uma outra pessoa (MP3). Foi mencionado que a IPI definida pela lei, no sendo papel do Ministrio Pblico interferir nesta conceituao nem na necessidade de sua aplicao. Internao involuntria a lei que define, quer dizer, aquela que acontece sem o consentimento do paciente, quer dizer, ele no consente.(...) no me parece que funo do Ministrio Pblico avaliar a necessidade ou no de uma internao. (...) ao meu ver o ato de internao um ato mdico. E no cabe ao Ministrio Pblico analisar o ato mdico. O papel do Ministrio Pblico acompanhar esse ato mdico dentro da prpria idia da lei 10.216 (MP1). Indagamos quanto possibilidade da existncia da lei e o seu cumprimento servirem como garantia para a efetivao dos direitos da pessoa com transtorno mental. Assim como os mdicos da emergncia, os profissionais do MPE concordaram em que no basta haver uma lei, necessrio que haja uma conscientizao da sociedade sobre as questes abarcadas pela legislao. nenhuma lei (...) capaz de mudar a realidade da vida, mudar a realidade das coisas. Ela um papel. (...) eu acredito que a lei, ela tem um papel importante sim. claro que a gente no pode ser utpico de achar que a existncia da lei vai fazer com que tudo acontea, vai mudar. A lei no uma varinha de condo, mas ao mesmo tempo eu acredito, at porque eu trabalho nisso, eu acredito que a lei ela tem um poder sim. Ela tem um poder educativo, de fazer as pessoas repensarem, de chamar a responsabilidade das pessoas. Ento acho que esse um papel importante, elencar direitos, estabelecer direitos, chamar ateno para que essas pessoas so titulares desses direitos. Conscientizar a sociedade, a famlia de que essas pessoas so..., tudo isso um contexto, tudo isso tem que ser mudado (MP1).

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Com relao aos procedimentos que o MPE realiza referentes ao controle e fiscalizao das IPIs, eles so baseados em documentos mdicos. Segundo os promotores, eles no devem analisar o procedimento mdico e esta uma situao nova. Esto tendo de trabalhar com uma demanda que no fazia parte do trabalho por eles realizado. O MPE freqentemente atuava em situaes referentes interdio e curatela, onde exercia o acompanhamento das pessoas interditadas, fiscalizando o trabalho do curador e a prestao de contas. Esta atuao caracteriza uma preocupao com a questo patrimonial, diferente do que a nova legislao estabelece. O Ministrio Pblico recebeu a comunicao de uma internao involuntria, o que fazer com essa internao? Cabe ao Ministrio Pblico analisar se um mdico agiu bem, se receitou bem? No. At porque o promotor no tem preparo tcnico nessa rea. No cabe a gente fazer essa anlise, mas cabe a gente fazer o acompanhamento da constncia desse tipo de internao, se esse paciente e o tempo que ele est ficando, ele um tempo razovel? E claro que pra isso a gente precisa contar com um apoio tcnico (MP1). Ela cria uma situao jurdica completamente nova com implicaes fortes na vida de uma pessoa e ns no temos nenhum passado legislativo. No tem uma previso na Constituio Federal, no teve nenhuma lei anterior, no tem nenhuma norma jurdica que defina ou d a ns, profissionais do direito, um parmetro um pouco mais firme, mais rigoroso pra isso. Ento, basicamente, so normas e diretrizes mdicas (MP3). Ao comentar este assunto, um dos entrevistados mencionou a falta de estrutura do Ministrio Pblico para tratar da fiscalizao das IPIs: A lei fala que ser comunicado ao Ministrio Pblico. Comunicado, mas voc no tem poder de fazer muita coisa e, pior, mesmo que a lei dissesse que o Ministrio Pblico ser comunicado e poder fiscalizar integralmente, ns no temos ainda hoje condies materiais de fazer isso (MP3). De acordo com dados fornecidos em uma das entrevistas, o volume de internaes no municpio do Rio de Janeiro varia entre 800 (em meses considerados fracos) at algo em torno de 1.600 nos meses considerados fortes.

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Segundo o psiquiatra do Ministrio Pblico, existe uma preocupao referente s pessoas que apresentam um longo tempo de internao, os chamados moradores ou longa permanncia. A lei possui um artigo (Art. 5) que trata deste assunto e estabelece que esta pessoa ser objeto de poltica especfica de alta planejada e reabilitao psicossocial assistida. Ento, alm de executar o controle e a fiscalizao das internaes, seria atribuio do MPE, no permitir que os pacientes se tornem de longa permanncia, residentes do hospital, moradores do hospital, alm de cuidar dos pacientes de longa permanncia tambm, que um outro problema; que uma internao involuntria tambm. (...) um paciente de longa permanncia no igual a um chegou h um ms, h seis meses, entende. E nos interessa saber, em quais internaes ele esteve antes e por quais motivos ele est naquela situao; e a famlia, tem que haver um detalhamento maior da famlia (MP2). Uma outra questo abordada durante as entrevistas se referiu presena do Ministrio Pblico nos hospitais. Todos os entrevistados afirmaram que esta participao normalmente bem aceita e raramente so encontradas resistncias. Alguns hospitais do municpio tm organizado reunies com integrantes do MPE para discutir sobre situaes que ocorrem no estabelecimento e, freqentemente, essas reunies contam com a presena de tcnicos de mais de um hospital. Essa atuao do Ministrio Pblico de modo geral muito bem vinda. Todos os contatos que eu tenho com os hospitais psiquitricos, com os mdicos, me parece que eles vm isso assim, eu no tenho encontrado resistncia, sabe? Eu tenho percebido assim: a gente sempre muito bem recepcionado, as pessoas gostam, os mdicos muitas vezes gostam, acham que importante, se sentem assim dividindo responsabilidade. claro, tem resistncias tambm (MP1). Para a realizao de visitas aos estabelecimentos hospitalares, feita uma comunicao para a direo do hospital com o objetivo de estabelecer a marcao da visita. Geralmente a gente faz, at por uma questo no s de poltica de boa vizinhana, mas tambm porque no h motivos para fazer uma interveno mais agressiva. Essa fiscalizao sempre feita. Primeiro se comunica a diretoria da unidade, de forma que possa disponibilizar o equipamento. Ns s fazemos visita surpresa quando temos indcio de que est havendo dolo,

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fraude, m f ou alguma coisa errada em nome da diretoria. At porque seria uma indelicadeza; chegar ao estabelecimento pode parecer uma desconfiana sem razo. Em princpio, a gente entra em contato com a diretoria, marca uma data de comum acordo para que se possa fazer uma inspeo ela leva geralmente de 1 a 2 dias dependendo do caso (MP3). Por meio da citao de trechos das entrevistas procuramos retratar a participao do Ministrio Pblico do Estado do Rio de Janeiro e a sua atuao no controle e na fiscalizao das internaes involuntrias. Como podemos observar este trabalho ainda no possui uma estrutura que possibilite uma maior atuao do rgo. Convm destacarmos que das seis pessoas entrevistas apenas uma no fez referncia pessoa com transtorno mental como doente ou paciente. Em seu discurso, esta pessoa tambm no mencionou a expresso doena mental. Os demais entrevistados utilizaram largamente as conceituaes acima citadas, ou seja, nas entrevistas realizadas os discursos apresentados eram compostos por falas que se referiam ao doente mental, ao paciente psiquitrico e doena mental. Esse fato pode ser til para demonstrar quais concepes esto presentes na prtica psiquitrica emergencial e no trabalho do Ministrio Pblico. a entra a discordncia bsica com a ideologia atual porque eu ainda considero que a doena mental uma doena sim. (...) Eu vejo a doena mental, a possibilidade da doena mental, ela abarca um dos rgos principais que a percepo, capacidade de discernimento, auto-crtica, juzo crtico, a conscincia do eu (MP2, grifos nossos).

4.2.3 O trabalho do Ministrio Pblico de Pernambuco: as experincias de Recife e Olinda A ttulo de ilustrao, faremos um resumo do trabalho realizado pelo Ministrio Pblico do Estado de Pernambuco, nas comarcas de Recife e Olinda. As informaes relatadas resultaram de um encontro com membros do MPE de Pernambuco. O LAPS/FIOCRUZ Laboratrio de Estudos e Pesquisa em Sade Mental est desenvolvendo uma pesquisa, sob a orientao do Prof. Dr. Paulo Amarante, intitulada: INTERNAES EM PSIQUIATRIA: PROPOSTA DE CONSTRUO DE
OBSERVATRIOS DE CIDADANIA E PROTEO DOS DIREITOS DAS PESSOAS COM

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TRANSTORNOS MENTAIS.

Esta pesquisa tem como objetivo a elaborao de uma

proposta de criao de observatrios de cidadania por meio da organizao e sistematizao de informaes, da elaborao de rotinas de acompanhamento e da criao de uma metodologia de acompanhamento dos processos de internao. Como a experincia de Recife foi uma das pioneiras neste procedimento de controle e fiscalizao das internaes involuntrias, consideramos relevante o conhecimento do trabalho realizado ali. No captulo que expusemos a legislao brasileira em sade mental, citamos que um dos Estados que criaram leis baseadas no Projeto de Lei 3.657/89 foi o de Pernambuco, que implantou o controle das internaes psiquitricas involuntrias no final do ano de 1997 em Recife. Nesse mesmo ano foi realizado um seminrio para discutir a questo da internao e da sade mental e para promover a elaborao de um formulrio. Como resultado houve a criao de um projeto intitulado Sade Mental e Cidadania. Nos demais municpios que tm comarcas do MP e hospitais psiquitricos, o procedimento foi implantado no ano seguinte. A lei que guiou esse trabalho foi a Lei 11.064 de 1994, de autoria de Humberto Costa. O trabalho desenvolvido pelo MP do Rio Grande do Sul serviu de exemplo para a criao do projeto em Recife. Embora no estivesse prevista nesta dissertao, uma discusso acerca do trabalho desenvolvido por outros Ministrios Pblicos alm do Rio de Janeiro, consideramos oportuno destacar algumas questes elaboradas por integrantes do MPE de Pernambuco, a fim de exemplificar como pode ser implementado o controle e a fiscalizao das IPIs e as questes que surgem desta prtica. Para efetuar o acompanhamento das internaes involuntrias, foi criado um sistema denominado SACIPI - Sistema de Acompanhamento e Controle de Internaes Psiquitricas Involuntrias. Este programa est centrado na realizao de trs cadastros: de instituies, de mdicos e das pessoas internadas. O cadastro das instituies composto por nome, tipo, endereo, etc. No cadastro dos mdicos so registrados nome, CRM e instituies em que trabalha. No terceiro cadastro, de pessoas internadas involuntariamente, constam nome, sexo,

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filiao, documentos de uma forma geral, naturalidade e o endereo. A comunicao da internao dividida em trs partes: uma referente instituio e ao mdico, a seguinte com os dados da pessoa e, por ltimo, as informaes referentes internao. Neste cadastro h o registro da quantidade de internaes a que a pessoa foi submetida e os respectivos CIDs. As instituies encaminham mensalmente uma espcie de resumo com o nmero de internaes involuntrias e voluntrias, que tambm so cadastrados pelo sistema. A partir desses registros podem ser emitidas estatsticas e relatrios. Entretanto, o sistema no conta com dados sobre as altas e o tempo de durao das internaes. A equipe do Centro de Apoio Tcnico responsvel, igualmente, pela elaborao do Parecer Tcnico, quando o mesmo solicitado pela Promotoria de Justia da Defesa da Cidadania. Para a realizao deste, integrantes da equipe conversam com a pessoa internada, com familiares, verificam o pronturio mdico e indicam os procedimentos que devem ser tomados com relao ao caso. Durante a visita ao MPE em Recife, integrantes da equipe tcnica organizaram um encontro entre pesquisadores, equipe tcnica, promotores e representantes dos programas de sade mental dos municpios, onde foram discutidas, principalmente, diversas questes relacionadas internao e ao papel desempenhado pelo MPE. Dentre os temas abordados durante as exposies chamou-nos a ateno o posicionamento de um promotor (a quem denominaremos MPPE1) acerca da funo prejudicial do hospital psiquitrico. Segundo ele, os hospitais psiquitricos so entendidos como empresas e atuam com uma viso mercantilista que tem como objetivo o lucro, o que pode causar srios prejuzos no tratamento ofertado. Ento nessa tica esto inseridos os hospitais psiquitricos como empresas e empresas que visam o lucro e quando voc visa o lucro voc vai buscar a mais valia e vai conter custos. E a conteno de custos em hospitais psiquitricos significa a diminuio da alimentao, significa a diminuio do conforto daqueles pacientes.

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Referindo-se ainda questo financeira, este promotor destacou o tempo de durao da internao. Para ele, muitas pessoas acabam permanecendo internadas alm do necessrio. Outro problema abordado foi a questo da fiscalizao: falta estrutura que contemple todo o universo das comunicaes recebidas. ns temos que monitorar outro fato, o fato do paciente que tem condies de alta com 20, ter obrigatoriamente que passar os 45 dias internado para dar mais lucro. E a eu pergunto, ns temos estrutura suficiente para fazermos esse tipo de fiscalizao? Ns temos condies de peregrinarmos nos nosocmios, no Estado de Pernambuco to somente e dizer: olha, fulano de tal j tem 21 dias, ele j tem condies de alta suficiente. Ns no temos, essa a verdade. Ns no temos estrutura de um acompanhamento concreto, verdadeiro, efetivo Um outro promotor (MPPE2) comentou sobre a quantidade das comunicaes de internao e ressaltou o problema da fiscalizao. Se ns fssemos dar conta de toda a comunicao, o Ministrio Pblico ele teria que estar especificamente atuando na rea da sade mental, que um volume muito grande dessas comunicaes de maneira que, por mais que quisssemos no teramos pernas e braos e sade mental, inclusive, para estar fazendo esse controle. Ento eu acho que muito mais um controle que tem que ser dado efetivamente por amostragem, voc tem que pegar alguns casos. Porque no somente a internao involuntria, mas vamos agregar um outro aspecto a, a permanncia involuntria tambm, aquela permanncia que ns havamos relatado: em condies de alta porm vai ficar 45 dias mesmo estando em condies de alta para que d mais lucro quela empresa. Ns no temos elementos pra monitorar essa incgnita: a permanncia involuntria (MPPE1). Trabalhar com amostragem inclui a formao de critrios para definir os casos que tero um acompanhamento mais profundo, o que cria um novo problema. muito mais trabalhando em alguns casos especficos, e a que est a dificuldade, a fixao dos critrios. Porque voc vai correr o risco de num universo de 2000 internaes, 1500/1200, quais so os critrios para eu eleger esse caso? (MPPE2).

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Junto a essa discusso foi acrescentada uma outra relacionada definio do que seja voluntrio e involuntrio. Como observamos nas entrevistas com os mdicos, os critrios para essa definio so quase os mesmos para todos: risco a si ou a terceiros, agressividade, sintomas psicticos, etc. Entretanto, essa anlise subjetiva e depende da interpretao do mdico naquele momento. Quanto a este assunto foi mencionado: qual a credibilidade que ns podemos dar a aferio do que voluntrio ou involuntrio? porque essa aferio, ela feita no nosocmio, ns no temos controle sobre isso. (...) Ento ns podemos a ter uma demanda falsa na realidade, camuflada na verdade em decorrncia disso (MPPE1). Com relao possibilidade da existncia de uma demanda que no corresponda realidade das internaes realizadas, um outro profissional, diretor de um hospital psiquitrico, fez o seguinte comentrio: a gente tem observado que desde 98, quando isso foi implantado, que estatisticamente tem decrescido o nmero de internaes involuntrias, esse percentual tem diminudo e a gente fica se perguntando: os critrios mdicos esto se tornando mais frouxos, nesse sentido? Os usurios esto sendo mais conscientizados, esto adquirindo nvel de conscincia que permita a ele escolher melhor, ou opinar melhor? A questo que essa tendncia precisa ser melhor avaliada para ver o que que est acontecendo, porque como voc colocou, tem mdico que tem uma opinio, tem mdico que tem outra, ento esses critrios, juntando que a questo complexa, mas precisaria realmente de uma viso superior pra entender o que que est acontecendo. (...) ser que porque esto se criando outras alternativas e realmente elas esto sendo utilizadas? Eu no acredito que tenha se criado outro servio em quantidade suficiente para atender. (MPPE3). As opinies acerca da lei aprovada mostraram-se bastante crticas, principalmente quanto perda da essncia do Projeto de Lei 3.657/89. Segundo alguns profissionais, a Lei 10.216/01 no aborda o tema mais importante da questo do tratamento psiquitrico que a superao do modelo manicomial com a conseqente extino dos hospitais psiquitricos. o projeto do dep. Paulo Delgado foi transformado na verdade, porque o verdadeiro motivo dele, a razo de ser de sua existncia que era a extino progressiva desse modelo manicomial perdeu a sua razo de ser, uma vez que o 150

substitutivo do senador Sebastio Rocha fez com que esse Projeto de Lei passasse a ser um projeto casusta (...) com uma roupagem totalmente diferenciada do seu nascedouro, de sua proposta inicial. E ns estamos hoje aplicando uma lei que na verdade ela pfia, ela no trata o problema em sua essncia, em sua causa verdadeira.(...) S que na verdade uma lei (...) que no soluciona o problema. O modelo manicomial continua persistindo. O problema continua sem soluo. (...) ns verificamos que essa norma, ela ineficaz, a lei 10.216 ela perdeu a sua essncia quando seu foco de ateno principal foi distorcido (MPPE1). Os participantes do encontro demonstraram a preocupao com a retomada da discusso sobre a criao de uma rede de servios substitutivos ao modelo manicomial e a participao do Ministrio Pblico nesse movimento de transformao da realidade do tratamento psiquitrico. preciso que se retome a discusso da essncia do projeto de lei do deputado Paulo Delgado. De maneira que o modelo hoje existente, ele no pode persistir. E no vai ser criando uma estrutura do Ministrio Pblico de Pernambuco para acompanhamento das internaes involuntrias ou do Distrito Federal ou no Rio de Janeiro, no isso que vai, na verdade, resolver o problema. Ns fazemos o monitoramento das internaes involuntrias, o que esse paliativo na verdade vai nos trazer, pra que ns possamos humanizar o tratamento psiquitrico? (...) qual o verdadeiro objetivo desse monitoramento? (...) ns cremos que no to somente o monitoramento das internaes involuntrias, internaes essas ou monitoramento esse previstos na pfia norma existente, a 10.216, que vai, na verdade, resolver o problema (MPPE1). Comeando pelo exame das internaes involuntrias, o Ministrio Pblico tem chance e isso tem sido feito, de cobrar atravs dos promotores de cada cidade, a criao de uma rede de sade mental nos seus municpios (MPPE 4, grifos nossos). Pensando em cima da 10.216, eu acho que o legislador, com toda a crtica que se possa fazer lei, ele espera mais do Ministrio Pblico que no seja to somente receber as comunicaes. (...) Acho que o nosso papel, a reflexo que a gente tem que cada vez mais estar aprofundando enquanto Ministrio Pblico quanto extino progressiva dos hospitais psiquitricos. Essa a questo. (...) h todo um processo histrico, que justifica uma cultura da prpria hospitalizao, pessoas que esto ali cronificadas, que perdem absolutamente os vnculos familiares que a gente no consegue muitas das vezes reatar. Por outro lado, h uma indstria da 151

internao. Vale a pena internar porque isso representa, enfim, um valor, uma pecnia, dinheiro que essas clnicas muitas das vezes recebem; e se desvincular da famlia, reatar esses vnculos, convencer a famlia que melhor t-lo em seu seio a mant-lo num hospital muito difcil quando h polticas pblicas insuficientes ou, digamos, vagas inconsistentes. (...) Mas, independente da 10.216, existe um conjunto de outras normas que nos do legitimidade para estar fiscalizando esses hospitais e interferindo, induzindo, para que os gestores adotem polticas pblicas (...) que garantam outros recursos teraputicos que no a hospitalizao (MPPE 2, grifos nossos). Atravs do material acima exposto, podemos observar algumas semelhanas com as preocupaes dos profissionais do Rio de Janeiro, principalmente a que se refere ao papel que o Ministrio Pblico pode exercer junto aos gestores, buscando a criao de uma rede de servios em sade mental que supere o modelo manicomial. Uma diferena marcante entre a fala dos promotores dos dois Estados (Rio de Janeiro e Pernambuco) diz respeito retomada da discusso sobre a proposta de extino dos manicmios. Alguns promotores de Pernambuco destacaram a importncia da mobilizao para a retomada deste objetivo do Projeto de Lei 3.657/89, assim como se mostraram mais crticos e questionadores quanto realizao das internaes involuntrias, funo do Ministrio Pblico no controle e na fiscalizao das mesmas e ao contedo da Lei 10.216/01. A discusso desenvolvida em Recife adquiriu um teor maior de profundidade em relao ao que percebemos na capital carioca. Este fato pode ser conseqncia do maior envolvimento que o MPE de Pernambuco tem na questo da fiscalizao das internaes psiquitricas involuntrias, pois este acompanhamento foi implantado em 1997. Entretanto, as experincias dos dois Estados so recentes, esto se desenvolvendo a cada dia e merecem muita ateno, principalmente a das pessoas envolvidas com o trabalho em sade mental. Em Olinda, o trabalho era desenvolvido da seguinte forma: as comunicaes chegavam mensalmente e eram enviadas para o Centro de Apoio Tcnico (CAT) para que este formulasse um parecer. Eram pedidas informaes ao hospital e a famlia era chamada a fim de que se realizasse um acompanhamento. Os promotores acabaram

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concluindo que executar todos esses procedimentos era algo demorado, estava ficando uma coisa meio impraticvel(MPPE 5). No final do ano de 2003 os promotores de Olinda resolveram elaborar uma nova rotina para o acompanhamento das internaes: a comunicao chega e registrada e autuada. Em seguida feito o cadastramento em uma planilha desenvolvida pelos promotores para acompanhar as internaes. A planilha contm o nome, nomes dos pais, a data da internao, o cdigo da doena, o hospital, as principais informaes quanto internao e a questo da reincidncia da internao, que a gente colocou como um item importante saber a primeira, a segunda e a terceira j como uma coisa crtica (MPPE 6). Aps trinta dias do recebimento da comunicao, um ofcio remetido para o hospital requisitando informaes sobre o andamento do tratamento, inclusive com cpia do pronturio, porque a gente vai fazer essa exigncia. E um parecer justificando a manuteno da internao, se for o caso (MPPE 5). Neste ofcio solicita-se, tambm, a data da alta, pois o hospital no faz essa comunicao. Se a pessoa internada reside no municpio, ela e sua famlia so localizadas e encaminhadas para o tratamento no CAPS. Caso a pessoa seja de outro municpio, feito um encaminhamento para o promotor da cidade. O CAPS informado do encaminhamento realizado pelo Ministrio Pblico e deve entrar em contato com o mesmo, caso a pessoa no aparea. Se isto acontecer, o Ministrio Pblico notifica os familiares e os chama para uma audincia. Caso haja necessidade, a equipe tcnica passa a fazer o acompanhamento do caso, o que possvel quando h poucos casos. Se houver a terceira internao da mesma pessoa, o caso encaminhado para o CAT a fim de promover uma investigao mais profunda. Para um dos promotores (MPPE 6), o que falta aqui que eu acho que a gente poderia pensar nisso mas a a gente j tinha conversado sobre isso, a questo da visita do psiquiatra logo em seguida da internao. Nem que fosse uma coisa assim, uma amostragem pequena. A questo da cobrana ao municpio pela estruturao de servios alternativos ao hospital psiquitrico tambm foi mencionada, s vezes (...) aquele surto e que

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justifica a internao j uma conseqncia da falta de atendimento pela rede municipal de atendimento sade (MPPE 6). Houve uma crtica com relao utilizao do programa existente em Recife, o acesso ao SACIPI no est disponvel para as promotorias de outras comarcas, ou seja, os promotores que atuam fora de Recife, no tm acesso e no possuem este sistema implantado em seus computadores. Durante as discusses no encontro anteriormente citado, essa questo foi levantada e, segundo alguns tcnicos, est sendo estudada a possibilidade de se disponibilizar o sistema em rede. Uma vez mais, os promotores de Olinda ressaltaram a importncia de evitar a internao, criar sistemas de acompanhamento que possam realmente fiscalizar os hospitais e criar servios que atendam adequadamente a populao, dentro daquele esprito da lei que era procurar desestimular a questo da internao. Procura resolver os problemas sem internao dos pacientes (MPPE 6).

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CONSIDERAES FINAIS

CONSIDERAES FINAIS

No Brasil, o processo de Reforma Psiquitrica teve incio em fins dos anos 70 com o surgimento do Movimento dos Trabalhadores em Sade Mental. O desenvolvimento deste processo ocorreu concomitantemente com o movimento de redemocratizao pelo qual passava o pas, onde havia simultaneamente um processo de medidas de ajustes fiscais e o aumento da mobilizao pela reforma sanitria. A partir das denncias e das questes expostas atravs do movimento de Reforma Psiquitrica, a realidade da prtica hospitalar tornou-se conhecida pela populao. Assim como em outros pases, passou a haver uma luta pelos direitos das pessoas classificadas como doentes mentais. No captulo referente legislao destacamos o Projeto de Lei 3.657/89 como um importante passo para a transformao do modelo de assistncia existente no pas, pois propunha a extino progressiva dos manicmios e sua substituio por outros recursos assistenciais e regulamentava a internao psiquitrica compulsria. Entretanto, o texto legislativo aprovado no manteve a essncia do projeto. Na legislao federal brasileira de 2001 houve um destaque para os direitos das pessoas portadoras de transtorno mental, que nada mais so que os direitos fundamentais inerentes a todas as pessoas. Convm relembrar a importncia do contexto histrico no qual o Projeto de Lei foi elaborado e apresentado. A I Conferncia Nacional de Sade Mental ocorreu em 1987 e props e reformulao de toda a legislao relacionada sade mental. Neste mesmo ano foi lanado o lema Por uma sociedade sem manicmios, foram criados o Movimento de Luta Antimanicomial e o dia nacional da luta Antimanicomial. Estes acontecimentos provocaram uma mudana na trajetria do Movimento de Trabalhadores em Sade Mental e a partir deles foi retomada a questo do projeto de desinstitucionalizao. Em 1989 houve um fato indito na histria da sade mental brasileira, como abordamos no captulo II: a cidade de Santos foi palco de uma grande transformao. Por meio de uma interveno em uma clnica psiquitrica privada, a prefeitura iniciou

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a desmontagem do sistema de assistncia psiquitrica tradicional: o manicmio foi fechado e foram criados servios formando uma rede de assistncia substitutiva. Nessa ocasio, a questo da violncia existente nas instituies psiquitricas promoveu a retomada da discusso deste tema na mdia e na sociedade em geral. Baseado nas proposies da I Conferncia Nacional de Sade Mental, no momento de crescimento e de atuao do processo de reforma psiquitrica e da experincia de Santos, o deputado Paulo Delgado apresentou o Projeto de Lei 3.657/89. Este projeto visava promover uma transformao radical no campo da sade mental. A legislao brasileira em vigor e a lei que a precedeu, conforme observamos no captulo III foram baseadas na lei francesa de 1838. O Decreto 1.132 de 1903 apresentava uma grande preocupao referente manuteno da ordem social, onde a internao possua funo de controle. Um dos objetivos dessa lei era promover a unificao da poltica assistencial por meio da construo de estabelecimentos psiquitricos. Esta legislao estabeleceu a incapacidade do alienado e reforou a questo da periculosidade associada loucura. No Decreto 24.559 de 1934 o tratamento psiquitrico adquiriu conotao preventiva e foi estabelecida a vinculao entre os atos mdico e jurdico. Houve a expanso dos critrios que indicavam a necessidade de uma internao: alm dos psicopatas, os indivduos suspeitos tambm poderiam ser encaminhados para os asilos. A funo de controle social exercida pela psiquiatria pde contar com a participao de novos representantes de variados setores sociais. Este decreto, assim como as leis de 1838 e 1903, declarava a pessoa internada (absoluta ou relativamente) incapaz de exercer pessoalmente os atos da vida civil. Embora houvesse a ocorrncia de internaes voluntrias, as altas dependiam de uma avaliao mdica relativa possibilidade de o interno representar algum tipo de perigo para si, para outros ou para a sociedade. A lei de 1934 reforou a concepo de periculosidade relacionada loucura, onde a noo do louco perigoso foi difundida entre a populao tanto por meio das teorias e das prticas psiquitricas como pela aplicao da legislao. Convm destacar que as normas jurdicas citadas acima no estabeleciam um prazo para a

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durao da internao, ou seja, a pessoa era internada e no tinha a certeza de que iria, algum dia, sair do asilo. A insero do Projeto de Lei 3.657/89 promoveu a retomada das discusses acerca: da existncia e das condies dos hospitais psiquitricos; da utilizao da internao como principal recurso para o (suposto) tratamento; e da necessidade de construo de uma rede de servios, substitutiva ao manicmio. Como foi apresentado no captulo III, o PL perdeu seu ponto fundamental que era o carter antimanicomial - a extino dos manicmios e, podemos dizer, no foi aprovado. O substitutivo atualmente em vigor no contm os princpios mais especficos que o aproximava da Lei 180 italiana a fonte de inspirao do PL. O que se viu foi a perda dessa essncia, em contrapartida, houve uma certa regulao das internaes determinada na Lei 10.216/01 atravs da classificao que apresentamos anteriormente (captulo III) em voluntria, involuntria e compulsria. A comunicao das internaes involuntrias ao Ministrio Pblico Estadual manteve a idia do Projeto de Lei de acabar com a prtica das internaes annimas. Entretanto, o mdico ainda detm o poder de deciso a respeito tanto das internaes como das altas. Nossa preocupao surgiu de como isso poderia ou no introduzir uma garantia efetiva de proteo no que diz respeito aos riscos representados pela institucionalizao e na superao do modelo manicomial. A categorizao voluntrio/involuntrio e a comunicao ao Ministrio Pblico garantem a proteo da pessoa portadora de transtorno mental? A realizao do trabalho de campo foi de extrema importncia para revelar a prtica efetuada no servio que recebe a pessoa em crise e onde decidida a necessidade de uma interveno extrema, a internao. Acompanhar a rotina de uma emergncia psiquitrica e participar de conversas com os profissionais que ali atuam possibilitou perceber que existem diversas questes relacionadas internao e ao sofrimento psquico: uma construo histrica reforada pela legislao e pela prtica mdica; a insuficincia de servios que atendam demanda da populao; a falta de conhecimento que a populao tem quanto aos servios aos quais pode recorrer as pessoas sabem que se procurarem uma emergncia elas sero atendidas (M5) ; 158

problemas de desemprego, desigualdade social, misria, fome, trfico de drogas, desagregao familiar, violncia (em casa e fora dela), abandono, etc. Ressaltamos que os aspectos que percebemos, as prticas e as falas que citamos so um dos resultados de um estudo de caso desenvolvido em uma determinada instituio, portanto dizem respeito a uma prtica bastante difundida e presente em instituies semelhantes, no sendo exclusiva do local por ns pesquisado. Com relao internao, o trabalho de campo proporcionou verificar que esta uma prtica ainda muito atuante, muito presente. Embora exista um consenso aparente quanto a sua indicao, percebemos que cada profissional atua de acordo com sua percepo da situao. Nos depoimentos encontramos uma definio de internao psiquitrica involuntria muito simplificada, um pouco ao p da letra, que significa contra a vontade do paciente. Em outras definies fornecidas a noo de que contra a vontade estava sempre presente no sentido em que as falas realavam a falta de condies do paciente em tomar essa deciso. Porm, no foram apresentadas maiores discusses como, por exemplo, o que essa condio de decidir se internar. Quanto a esta questo, na visita a Recife, foi levantado o seguinte problema: se a pessoa concorda em se internar, feita uma internao voluntria e ela considerada capaz para decidir; se a pessoa no concorda, ela considerada incapaz de decidir e faz-se uma internao involuntria. Nesse caso parece que o consentimento da pessoa que determina sua capacidade de deciso. Durante a observao participante, percebemos que alguns mdicos realizavam uma internao involuntria mesmo quando a pessoa dizia concordar em se internar, como no caso de uma senhora, apresentado no captulo IV. Um outro mdico (M4), durante a entrevista declarou que as internaes involuntrias so indicadas para pacientes psicticos, pacientes com grave sofrimento psquico, incapazes, portanto, de decidir. Entretanto, percebemos que, em nenhum momento, foi colocado em discusso o porqu da involuntariedade e o porqu do tratamento hospitalar. Apenas nas

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discusses desenvolvidas em Recife foi que observamos por parte de alguns profissionais uma maior ateno a essa questo. O estabelecimento de tipos de internao e a possibilidade da pessoa internada solicitar sua sada nos casos de internaes voluntrias representaram uma conquista. Porm, resta saber se, na prtica, essa medida est sendo respeitada e efetuada pelos estabelecimentos de internao. Ao que nos parece, as pessoas que so admitidas voluntariamente e solicitam sua sada, acabam permanecendo internadas. Um dos profissionais entrevistados declarou que acha falaciosa a aceitao de uma internao voluntria, porque, para que esta ocorra, deveria haver a necessidade da internao e a pessoa teria que possuir conscincia, noo de seu estado mrbido. Segundo ele, este fato no ocorre em seu trabalho. Uma questo importante no atendimento pessoa com transtorno mental, diz respeito forma de agir das entidades que so encarregadas de realizar o transporte dessas pessoas para o hospital psiquitrico os bombeiros e a polcia. A observao desenvolvida no hospital possibilitou verificar como essas entidades pblicas agem com as pessoas com transtorno mental em situao de crise. Embora no acontea constantemente, observamos que algumas vezes as pessoas chegavam ao hospital, amarradas com cordas, ou algemadas e sem seus pertences. Um exemplo foi o rapaz levado pela polcia que estava algemado e vestindo apenas uma tanga. Por que os policiais no trouxeram as roupas do rapaz? Por que permitiram que ele ficasse exposto na frente de diversas pessoas estranhas apenas de tanga? O que permite que as pessoas tenham seus direitos desrespeitados? Deveria haver um esclarecimento e uma preparao para policiais e bombeiros lidarem de forma mais digna com as pessoas que esto apresentando uma crise. A participao do Ministrio Pblico est sendo constituda de forma diferente em cada estado da federao. Embora exista o Ministrio Pblico da Unio, cada Ministrio Pblico Estadual possui autonomia para desenvolver seu trabalho. Com relao ao recebimento da comunicao das internaes involuntrias, cada MPE procura se organizar de acordo com a estrutura e os conhecimentos que tem e com a demanda solicitada. Por isso no h uma padronizao na atuao deste rgo nos estados brasileiros.

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Como podemos observar nos depoimentos colhidos no hospital, no que se refere participao do Ministrio Pblico, os entrevistados destacaram que no perceberam qualquer presena dos integrantes deste rgo na rotina hospitalar. Com relao comunicao das internaes involuntrias, todos foram unnimes em afirmar que esta medida de grande importncia, mas que no causou qualquer mudana na prtica do servio. Apenas um dos entrevistados levantou a suposio de as equipes terem se tornado mais cuidadosas na avaliao de uma internao. Os depoimentos demonstraram que a maioria dos profissionais do hospital no v a possibilidade de uma atuao efetiva do Ministrio Pblico devido a diversos fatores, como, por exemplo, o elevado nmero de internaes realizadas no municpio, a falta de clareza quanto ao objetivo da atuao desse rgo (eu no sei o que eles fazem com essa papelada toda), a falta de estrutura para realizar o controle e a fiscalizao das internaes sinalizada, principalmente, pelos integrantes dos Ministrios Pblicos do Rio de Janeiro e Pernambuco. A norma estabelecida na lei e regulamentada pela portaria ministerial no promoveu uma mudana na prtica do servio estudado. De acordo com as informaes recebidas, houve uma burocratizao absolutamente absorvvel pelo sistema, no sentido de que tem que se preencher mais um formulrio que deve ser enviado ao Ministrio Pblico. Um dos entrevistados (M4) resume esse procedimento da seguinte forma: passou de um papel para outro papel, que alis vem em duplicata, que a gente tem que mandar para o Ministrio Pblico. Ento boto um carbono e fao. No me d muito mais trabalho. No decorrer da observao participante, apenas um mdico durante uma conversa informal mencionou sua preocupao quanto aos hospitais psiquitricos e criticou a prtica da conteno e da sedao, embora faa uso das mesmas. Para ele, as internaes deveriam ser realizadas em hospitais gerais e determinadas prticas mdicas abolidas. Embora tenha havido muitas crticas ao sistema de sade oferecido populao, no foi colocada em discusso a questo da natureza da instituio psiquitrica e dos seus efeitos nocivos. Importantes autores, como Goffman, Basaglia 161

e Foucault destacaram a institucionalizao como um processo de violncia amplamente constatado. O conhecimento do trabalho desenvolvido em Recife e em Olinda possibilitou percebermos que alguns profissionais reivindicam a retomada da discusso acerca da essncia do Projeto de Lei 3.657/89 do deputado Paulo Delgado e do debate contra a instituio psiquitrica, entendida como empresas que visam ao lucro (MPPE1), que cronifica a pessoa e rompe seus vnculos sociais. Como foi fortemente afirmado em Recife, a lei no trata o problema em sua essncia, em sua causa verdadeira. (...) O modelo manicomial continua persistindo. O problema continua sem soluo. (...) Ns verificamos que essa norma, ela ineficaz, a lei 10.216 ela perdeu a sua essncia quando seu foco de ateno principal foi distorcido (MPPE1). preciso que se retome essa discusso. A aprovao da lei no significa o trmino do processo de Reforma Psiquitrica. Principalmente os atores que esto envolvidos diretamente na prtica da sade mental devem procurar mobilizar a sociedade quanto retomada do debate para a extino dos manicmios. Entre tais atores podemos mencionar aqueles que exercem funes centrais e deveriam se destacar na busca pelo processo de transformao da assistncia, so eles: tcnicos (mdicos, psiclogos, assistentes sociais, enfermeiros, etc), usurios, familiares, integrantes do Ministrio Pblico, gestores, coordenadores de programas de sade mental, etc. A lei estabeleceu que a internao s deve ocorrer quando no houver outro recurso disponvel, o que coloca em questo o problema da reorientao do modelo assistencial. Como podemos observar na pesquisa e em algumas entrevistas, foi claramente apontada a falta de estrutura e de servios adequados para o atendimento populao, o que podemos exemplificar atravs da fala de um integrante do Ministrio Pblico do Rio de Janeiro que afirma haver a necessidade do Estado ter um aparato extra-hospitalar para receber esse paciente. O Projeto de Lei 3.657/89 recebeu enorme influncia da Lei 180 da Itlia cujo texto institui o Tratamento Sanitrio Obrigatrio, que no significa obrigatoriamente realizao de uma internao. No captulo III vimos como essa lei aborda a questo 162

do tratamento obrigatrio e da manuteno da pessoa em crise na sociedade. Quando se tem uma rede de assistncia capaz de atender efetivamente a populao e servios substitutivos ao manicmio, possvel realizar um tratamento, mesmo que obrigatrio, sem internar algum. Retomando a questo citada anteriormente: a categorizao

voluntrio/involuntrio e a comunicao ao Ministrio Pblico garantem a proteo da pessoa portadora de transtorno mental? Infelizmente, a resposta parece no ser muito positiva. A criao deste dispositivo, a priori, na legislao no garante a proteo dos direitos das pessoas com transtorno mental. A lei foi promulgada em abril de 2001 e, aps trs anos, alm do preenchimento de mais um formulrio, nada se fez diferente na prtica emergencial psiquitrica. Para que realmente acontea a proteo e o respeito aos direitos dessas pessoas, supomos necessrio haver uma verdadeira discusso pelo movimento social e por todos os que esto implicados nesse processo acerca do objetivo de tal proteo. Esta afirmao se deve ao fato de termos constatado o no aparecimento de questes importantes na realizao da pesquisa. A primeira grande ausncia percebida diz respeito manuteno do debate contra a natureza da instituio psiquitrica que parece estar resolvido com o estabelecimento da comunicao da involuntariedade. A segunda ausncia se refere discusso entre loucura e cidadania, entendida aqui como capacidade de deciso. A superao e o esclarecimento da discusso voluntria e involuntria um ponto muito importante para a efetivao da proteo. Precisa-se estabelecer critrios de como esse dispositivo possa produzir uma mudana na psiquiatria, no por via administrativa mas, sim, cultural. Promover um efetivo controle pessoa/pessoa das situaes. Um controle que no esteja restrito a uma burocratizao do Ministrio Pblico com o recebimento de papis e a digitao dos mesmos; onde este rgo possa se instrumentalizar criando, por exemplo, comisses de sade mental compostas por profissionais que possam acompanhar as internaes e as pessoas internadas, onde seja possvel fazer procedimentos de rotinas dentro das unidades de internao. importante haver uma regulamentao da atuao do Ministrio Pblico no sentido de definir o seu papel, os atos que pode realizar, as atribuies e os mecanismos que pode adotar, para que haja um consenso no objetivo e na prtica realizada. 163

Cabe sociedade reavaliar a existncia do hospital psiquitrico e a internao nele realizada. As experincias desenvolvidas na Itlia e em Santos mostraram ser possvel criar servios independentes do hospital e substitutivos a ele e, principalmente, realizar tratamentos sem a presena da internao no manicmio. O transtorno mental no se restringe a uma questo somente do campo da sade, ele diz respeito tambm a questes sociais, polticas e culturais, como praticamente todos os aspectos da nossa vida. preciso que sejam constitudos servios estruturados na lgica antimanicomial, substitutivos, onde as pessoas sejam tratadas e, principalmente, respeitadas enquanto seres humanos, cidados portadores de direitos e de escolhas. Mas deve haver, tambm, polticas pblicas que proporcionem s pessoas viverem com dignidade e liberdade, fornecendo condies adequadas de moradia, alimentao, trabalho, educao e sade.

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ANEXOS

Lei de 30 de junho de 1838 sobre os alienados


Ttulo I Dos estabelecimentos de alienados Artigo 1 - Cada Departamento obrigado a ter um estabelecimento pblico especialmente destinado a receber e a cuidar dos alienados, ou manter entendimentos, para esse fim, com um estabelecimento pblico ou privado, quer desse Departamento, quer de outro . Os contratos efetuados com os estabelecimentos pblicos ou privados devero ser aprovados pelo ministro do interior. Artigo 2 - Os estabelecimentos pblicos destinados aos alienados ficam sob a direo da autoridade pblica. Artigo 3 - Os estabelecimentos privados destinados aos alienados ficam sob a vigilncia da autoridade pblica. Artigo 4 - O prefeito departamental e as pessoas especialmente delegadas para esse fim por ele ou pelo ministro do interior, o presidente do tribunal, o procurador do rei, o juiz de paz, o prefeito municipal (*) ficam encarregados de visitar os estabelecimentos pblicos ou privados destinados aos alienados. Eles recebero as reclamaes das pessoas neles internadas e tomaro a seu respeito todas as informaes convenientes para conhecer seu estado. Os estabelecimento privados sero visitados, em dias indeterminados, pelo menos uma vez em cada trimestre, pelo procurador do rei do distrito. Os estabelecimentos pblicos o sero da mesma maneira, pelo menos uma vez por semestre. Artigo 5 Ningum poder dirigir ou formar um estabelecimento privado destinado aos alienados sem a autorizao do governo. Os estabelecimentos privados 174

destinados aos tratamentos de outros doentes no podero receber as pessoas portadoras de alienao mental, a menos que fiquem num local inteiramente separado. Esses estabelecimentos devero, para esse fim, ser especialmente autorizados pelo governo e sero submetidos, no que concerne aos alienados, a todas as obrigaes prescritas pela presente lei. Artigo 6 - As condies em que sero outorgadas as autorizaes enunciadas no artigo precede, os casos em que elas podero ser retiradas, e as obrigaes s quais sero submetidos os estabelecimentos autorizados, sero determinadas por regulamentos da administrao pblica. Artigo 7 - Os regulamentos internos dos estabelecimentos pblicos destinados, no todo ou em parte, ao servio dos alienados, sero submetidos, nas disposies relativa a esse servio, aprovao do ministro do interior. Ttulo II Das internaes realizadas nos estabelecimentos de alienados Seco I Das internaes voluntrias Artigo 8 Os chefes ou prepostos responsveis pelos estabelecimentos pblicos e os diretores dos estabelecimentos privados e destinados aos alienados no podero receber uma pessoa portadora de alienao mental, se no lhes for apresentado: 1 Uma solicitao de admisso contendo os nomes, profisso, idade e domiclio, tanto da pessoa que a formule como daquela cuja internao se solicita, e a indicao do grau de parentesco ou, na ausncia deste, a natureza das relaes que existem entre elas. A solicitao ser escrita e assinada por aquele que a formular e, se no souber escrever, ela ser recebida pelo prefeito municipal ou pelo comissrio de polcia, que a averbar. Os chefes, prepostos ou diretores, devero se assegurar, sob suas responsabilidades, da individualidade da pessoa que tiver formulado a solicitao, quando essa solicitao no tiver sido recebida pelo prefeito ou pelo comissrio de polcia. Se a solicitao de admisso for formulada pelo tutor de um interditado, ele dever fornecer, como prova, um extrato do julgamento de interdio. 2 Um certificado mdico, constatando o estado mental da pessoa a ser internada, e indicando as particularidades de sua doena e a necessidade de tratar a pessoa designada num estabelecimento de alienados, e nele mant-la enclausurada. Esse certificado no poder ser admitido se for expedido mais de quinze dias antes de ser apresentado ao chefe ou diretor; se for assinado por um mdico vinculado ao estabelecimento, ou se o mdico signatrio for parente ou aliado, at o segundo grau inclusive, dos chefes ou proprietrios do estabelecimento ou da pessoa que efetuar a internao. Em caso de urgncia, os chefes dos estabelecimentos pblicos podero dispensar a exigncia do certificado mdico. 3 O passaporte ou qualquer outro documento prprio para constatar a individualidade da pessoa a ser internada. Far-se- meno de todos os documentos apresentados num boletim de entrada, que ser remetido, em vinte e quatro horas, com um certificado mdico do estabelecimento e a cpia do acima mencionado: em Paris, ao chefe de polcia; nas capitais de Departamento ou de distrito, ao prefeito ou ao subprefeito departamental; e, nos outros municpios, aos prefeitos municipais. O subprefeito departamental ou o chefe da administrao municipal, envia-lo-o imediatamente ao prefeito departamental. Artigo 9 - se a internao for realizada num estabelecimento privado, o prefeito departamental, nos trs dias a partir da recepo do boletim, encarregar um ou vrios 175

homens da arte de visitar a pessoa designada no boletim, para contatar seu estado mental e relat-lo imediatamente. Ele poder designar alguma outra pessoa para acompanh-lo. Artigo 10 - No mesmo prazo, o prefeito departamental notificar administrativamente os nomes, profisso e domiclio, da pessoa internada e da que solicitou a internao, e as causas da internao: 1 ao procurador do rei do distrito do domiclio da pessoa internada; 2 ao procurador do rei do distrito onde o estabelecimento estiver situado. Essas disposies sero comuns aos estabelecimentos pblicos e privados. Art. 11 Quinze dias aps a internao de uma pessoa num estabelecimento pblico ou privado, ser endereado ao prefeito departamental, conforme o ltimo pargrafo do artigo 8, um novo certificado do mdico do estabelecimento; esse certificado confirmar ou retificar, se for o caso, as observaes contidas no primeiro certificado, indicando o retorno mais ou menos freqente dos acessos ou dos atos de demncia. Artigo 12 Haver, em cada estabelecimento, um registro numerado e rubricado pelo chefe da administrao municipal, no qual sero imediatamente inscrito os nomes, profisso, idade e domiclio das pessoas internadas no estabelecimento; a meno do julgamento de interdio, se foi pronunciado, e o nome do tutor, a data de sua internao, os nomes, profisso e residncia da pessoa, parente ou no, que tiver solicitado. Seno igualmente transcritos nesse registro: 1 o certificado mdico anexo solicitao de admisso; 2 os que o mdico do estabelecimento dever enderear s autoridade, conforme os artigos 8 e 11. O mdico ser obrigado a consignar nesse registro, pelo menos a cada ms, as mudanas operadas no estado mental de cada doente. Esse registro contatar igualmente as sadas e as mortes. Esse registro ser submetido s pessoas que segundo o artigo 4, tero o direito de visitar o estabelecimento quando se apresentarem para fazer a visita: aps seu trmino, tais pessoas oporo, no registro, seu visto, sua assinatura e se for o caso, suas observaes. Artigo 13 Toda pessoa internada num estabelecimento de alienados deixar de ficar detida no mesmo to logo os mdicos do estabelecimento declararem, no registro enunciado no artigo precedente, que a cura foi obtida. Se se tratar de um menor de idade ou de um interditado, ser dada cincia imediata da declarao dos mdicos s pessoas a quem ele dever ser entregue e ao procurador do rei. Artigo 14 Antes mesmo dos mdicos declararem a cura, toda pessoa internada num estabelecimento de alienados deixar igualmente de ser retida desde que a sada seja requerida por uma das pessoas abaixo designadas, a saber: 1 o curador nomeado conforme o artigo 38 da perante lei; 2 o esposo ou a esposa; 3 se no houver esposo ou esposa, os ascendentes; 4 se no houver ascendentes, os descendentes; 5 a pessoa que assinou a solicitao de admisso, a menos que um parente tenha declarado se opor a que ela use dessa faculdade sem o assentimento do conselho de famlia; Se ficar constatado, por notificao ao chefe do estabelecimento por quem de direito, que existe desacordo, quer entre os ascendentes, quer entre os descendentes, o conselho de famlia estatuir. Entretanto, se o mdico do estabelecimento for de opinio que o estado mental do doente poder comprometer a ordem pblica ou a segurana das pessoas, ele dar prvio conhecimento do fato ao prefeito municipal, que poder ordenar imediatamente uma suspenso provisria da sada, com a obrigao de notificar, dentro de vinte e quatro horas, o prefeito departamental. Essa suspenso provisria deixa plenamente de vigorar expirados quinze dias, se o prefeito 176

departamental, nesse prazo, no der ordens em contrrio, conforme o artigo 21 desta lei. A ordem do prefeito municipal ser transcrita no registro mantido em obedincia ao artigo 12. Em caso de menoridade ou de interdio, somente o tutor poder requerer a sada. Artigo 15 No decorrer das vinte e quatro horas aps a sada, os chefes, prepostos ou diretores notificaro, sobre a mesma, os funcionrios designados no ltimo pargrafo do artigo 8 e lhes informaro o nome e residncia das pessoas que tiverem retirado o doente, seu estado mental no momento da sada e, na medida do possvel, do lugar a que for conduzido. Artigo 16 o prefeito departamental poder sempre ordenar a sada imediata das pessoas internadas voluntariamente nos estabelecimentos de alienados. Artigo 17 Em todos os casos o interditado s poder ser entregue a seu tutor, e o menor somente queles sob cuja autoridade estiver colocado pela lei. Seco II Das internaes ordenadas pela autoridade pblica Artigo 18 O chefe de polcia, em Paris e, nos Departamentos, o prefeito departamental, ordenaro compulsoriamente a internao, num estabelecimento de alienados, de qualquer pessoa, interditada ou no, cujo estado de alienao comprometa a ordem pblica ou a segurana das pessoas. Essas ordens, assim como as que forem dadas conforme os artigos 19, 20, 21 e 23, sero inscritas num registro semelhante ao que prescrito pelo artigo 12, acima, cujas disposies sero totalmente aplicveis aos indivduos internados compulsoriamente. Artigo 19 Em caso de perigo iminente, atestado por certificado mdico ou por notoriedade pblica, os delegados de polcia, em Paris, e os prefeitos municipais nas outras comunas, ordenaro todas as medidas provisrias necessrias, referentes a pessoas portadoras de alienao mental, com a obrigao de notificar, em vinte e quatro horas, o prefeito departamental que estatuir sem delongas. Artigo 20 Os chefes, diretores ou prepostos responsveis pelos estabelecimentos, sero obrigados a dirigir aos prefeitos departamentais, no primeiro ms de cada semestre, um relatrio redigido pelo mdico do estabelecimento sobre o estado de cada pessoa que nele estiver retida, sobre a natureza de sua doena e os resultados do tratamento. O prefeito se pronunciar sobre cada uma individualmente, ordenar sua permanncia no estabelecimento ou sua sada. Artigo 21 com respeito s pessoas cuja internao tiver sido voluntria, e no caso em que seu estado mental possa comprometer a ordem pblica e a segurana das pessoas, o prefeito departamental poder, nas formas determinadas pelo segundo pargrafo do artigo 18, baixar uma ordem especial, a fim de impedir sua sada do estabelecimento sem sua autorizao, a no ser para intern-la num outro estabelecimento. Os chefes, diretores ou prepostos responsveis sero obrigados a se submeterem a essa ordem. Artigo 22 - Os procuradores do rei sero informados de todas as ordens dadas em virtudes dos artigos 18,19,20 e 21. Essas ordens sero notificadas ao prefeito municipal do domiclio das pessoas submetidas internao, que, imediatamente dar cincia s famlias. Contas sero dadas ao ministro do interior As diversas

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notificaes prescritas pelo presente artigo sero feitas nas formas e nos prazos enunciados no artigo 10. Artigo 23 - Se, no intervalo que decorrer entre os relatrios ordenados pelo artigo 20, os mdicos declararem, no registro mantido em obedincia ao artigo 12, que pode ser ordenada, os chefes, diretores ou prepostos responsveis pelos estabelecimentos, sero obrigados, sob pena de serem processados, conforme o artigo 30, abaixo, de notificar o prefeito imediatamente, o qual estatuir sem delongas. Artigo 24 Os hospcios ou hospitais civis so obrigados a receberem provisoriamente as pessoas que lhes forem enviadas, conforme os artigos 18 e 19, at que elas sejam dirigidas para o estabelecimento especial destinado a receb-las, nos termos do artigo 1, ou durante o trajeto que tiverem que fazer para chegar l. Em todos os municpios onde existam hospcios ou hospitais, os alienados s podero ser depositados nesses hospcios ou hospitais. Nos lugares em que eles no existam, os prefeitos municipais devero prover seu alojamento, seja numa estalagem, seja num local alugado para esse fim. De forma alguma os alienados podero ficar ou ser conduzidos com os condenados ou os acusados, nem podero ser depositados numa priso. Essas disposies so aplicveis a todos os alienados dirigidos pela administrao para um estabelecimento pblico ou privado. Seco III Despesas do servio dos alienados Artigo 25 os alienados, cuja internao for ordenada pelo prefeito, e cujas famlias no solicitarem a admisso em um estabelecimento privado, sero conduzidos para o estabelecimento pertencente ao departamento, ou com o qual o Departamento tiver entrado em entendimento. os alienados cujo estado mental no comprometa a ordem pblica ou a segurana das pessoas sero igualmente admitidos nesses estabelecimentos, nas formas, nas circunstncias e sob as condies que forem regulamentadas pelo Conselho Geral, por proposta do prefeito departamental, aprovadas pelo ministro. Artigo 26 - Os gastos de transportes das pessoas conduzidas pela administrao aos estabelecimentos de alienados sero estabelecidos pelo prefeito nos memoriais dos agentes prepostos a esse transporte. Os gastos com a estadia, a manuteno e o tratamento das pessoas internadas nos hospcios ou estabelecimentos pblicos de alienados sero regulados segundo uma tarifa estabelecida pelo prefeito Artigo 27 As despesas enunciadas no artigo precedente ficaro a cargo das pessoas internadas; na sua ausncia, ficaro a cargo daqueles a quem se puder solicitar alimentos, nos termos dos artigos 205 e seguintes do Cdigo Civil. Se houver a contestao no que diz respeito obrigao de fornecer alimentos, ou quanto quota que couber, o tribunal competente estatuir, aos cuidados do administrador designado em obedincia aos artigos 31 e 32. A cobrana das somas devidas ser feita e executada aos cuidados da administrao de registro e dos patrimnios. Artigo 28 Na sua ausncia, ou em caso de insuficincia dos recursos enunciados no artigo precedente, tais recursos proviro dos cntimos atribudos, pelo oramento, s despesas comuns do Departamento ao qual o alienado pertence, sem prejuzo do concurso do municpio de domiclio do alienado, segundo As bases propostas pelo Conselho Geral, ouvido o prefeito departamental e aprovadas pelo governo. Os 178

hospcios sero obrigados a uma indenizao proporcional ao nmero dos alienados cujo tratamento ou manuteno esteja a seu encargo e que sejam internados num estabelecimento especial para alienados. Em caso de contestao o Conselho Departamental estatuir. Seco IV Disposies comuns a todas as pessoas internadas nos estabelecimentos de alienados Artigo 29 Qualquer pessoa internada ou retida num estabelecimento de alienados, seu tutor, se for menor, seu curador, qualquer parente ou amigo, poder em qualquer momento, apelar diante do tribunal do lugar do estabelecimento que, aps as verificaes necessrias, ordenar, se for o caso, a sada imediata. As pessoas que solicitaram a internao e o procurador do rei, ex officio, podero apelar com os mesmos fins. No caso de interdio, essa solicitao s poder ser formulada pelo tutor do interditado. A deciso ser tomada em funo de um simples requerimento, na cmara do conselho e sem delongas; ela no precisar ser justificada. O requerimento, o julgamento e os outros atos a que a reclamao d lugar, sero visados com timbre e levadas a dbito. Nenhum requerimento, nenhuma reclamao dirigida, quer autoridade judiciria, quer autoridade administrativa podero ser suprimidas ou retidas pelos chefes dos estabelecimentos, sob as penas previstas no ttulo III, abaixo. Artigo 30 Os chefes, diretores ou prepostos responsveis no podero, sob pena de infringirem o artigo 120 do Cdigo Penal, reter uma pessoa internada num estabelecimento de alienados, desde que sua sada tenha sido ordenada pelo prefeito, nos termos do artigo 29, nem quando essa pessoa se encontrar entre os casos enunciados nos artigos n13 e 14. Artigo 31 As comisses administrativas ou de superviso dos hospcios ou estabelecimentos pblicos de alienados exercero, com respeito s pessoas no interditadas que neles sejam internadas, as funes de administradores provisrios. Elas designaro um de seus membros para cumpri-las; o administrador assim designado proceder arrecadao das somas devidas pessoa no estabelecimento e ao pagamento de suas dvidas, passar contratos de arrendamento que no podero ultrapassar trs anos, e poder at, em virtude de autorizao especial dada pelo presidente do tribunal civil, realizar a venda dos bens mveis. As somas provenientes, quer da venda, quer das outras arrecadaes, sero vertidas diretamente, caixa do estabelecimento e sero empregadas, se for o caso, em proveito da pessoa internada no estabelecimento. A cauo do coletor ser alocada em garantia s ditas quantias em prioridade s dvidas de qualquer outra natureza. Contudo, os pais, o esposo, a esposa, as pessoas internadas em estabelecimentos de alienados dirigidos ou supervisionados por comisses administrativas, as prprias comisses, bem como o procurador do rei, sempre podero recorrer s disposies dos artigos seguintes. Artigo 32 Por solicitao dos pais, do esposo ou da esposa, da comisso administrativa ou por iniciativa ex officio do procurador do rei, o tribunal civil do lugar de domiclio poder, em conformidade com o artigo 496 do Cdigo Civil, nomear, em Cmara do Conselho, um administrador provisrio dos bens de qualquer pessoa no interditada internada em um estabelecimento de alienados. Essa nomeao s ter lugar aps deliberao do conselho de famlia e em funo das concluses do procurador do rei. Tal nomeao no ser sujeita a apelao. 179

Artigo 33 O tribunal, por solicitao do administrador provisrio, ou por iniciativa do procurador do rei, designar um mandatrio especial com o fim de representar em justia qualquer indivduo no interditado e internado em um estabelecimento de alienados, que esteja engajado em uma contestao judiciria no momento da internao, ou contra o qual seja movida uma ao posteriormente. O tribunal poder, tambm, em caso de urgncia, designar um mandatrio especial com o fim de mover ao mobiliria ou imobiliria, em nome desses mesmos indivduos. O administrador provisrio poder, nos dois casos, ser designado como mandatrio especial. Artigo 34 As disposies do Cdigo Civil, sobre as causas que dispensam da tutela, sobre as incapacidades, as excluses ou as destituies dos autores, so aplicveis aos administradores provisrios nomeados pelo tribunal. Por solicitao das partes interessadas ou do procurador do rei, o julgamento que nomear o administrador provisrio poder constituir, sobre seus bens, uma hipoteca geral ou especial, at uma soma determinada pelo dito julgamento. O procurador do rei dever, dentro do prazo de quinze dias, inscrever essa hipoteca no servio da conservao; ela datar apenas do dia da inscrio. Artigo 35 No caso em que um administrador provisrio tiver sido nomeado por julgamento, as notificaes pessoa internada em um estabelecimento de alienados sero feitas a esse administrador. As notificaes ao domiclio, de acordo com as circunstncias, podero ser anuladas pelos tribunais. O artigo 173 do Cdigo de Comrcio no fica prejudicado. Artigo 36 Na ausncia de administrador provisrio, o presidente, por requerimento da parte mais diligente, designar um tabelio para representar as pessoas no interditadas internadas em estabelecimentos de alienados, nos inventrios, contas, partilhas e liquidaes em que estejam interessadas. Artigo 37 Os poderes conferidos em virtude dos artigos precedentes deixaro plenamente de vigorar do momento em que a pessoa internada num estabelecimento de alienados nele no esteja mais retida. Os poderes conferidos pelo tribunal em virtude do artigo 32 deixaro de vigorar expirado um prazo de trs anos; eles podero ser renovados. Esta disposio no se aplica aos administradores provisrios outorgados s pessoas mantidas pela administrao em estabelecimentos privados. Artigo 38 por solicitao do interessado, de um de seus pais, do esposo ou da esposa, de um amigo, ou por iniciativa ex officio do procurador do rei, o tribunal poder nomear, em Cmara de conselho, por julgamento no sujeito a apelao, alm do administrador provisrio, um curador da pessoa de qualquer indivduo no interditado, internado em um estabelecimento de alienados, o qual dever velar para: 1 que seus rendimentos sejam empregados para melhorar sua situao e acelerar sua cura; 2 que o dito indivduo seja devolvido ao livre exerccio de seus direitos, to logo sua situao o permita. Esse curador no poder ser escolhido entre os herdeiros presuntivos da pessoa internada em um estabelecimento de alienados. Artigo 39 Os atos de uma pessoa internada em um estabelecimento de alienados, durante o tempo em que nele estiver retida, sem que sua interdio tenha sido pronunciada ou proposta, podero ser denunciados por razo de demncia, conforme o artigo 1.304 do Cdigo Civil. Os dez anos da ao de nulidade, no que concerne 180

pessoa retida que tiver subscrito a tais atos, decorrero a partir da notificao que lhe tiver sido feita, ou do conhecimento que tenha tomado aps sua sada definitiva da casa de alienados; e, no que diz respeito aos seus herdeiros, a partir da notificao que lhe tenha sido feita ou do conhecimento que tenha tomado a partir da morte do autor. Quando os dez anos tiverem comeado a correr contra este, continuaro a correr contra seus herdeiros. Artigo 40 O ministrio pblico ser ouvido em todas as questes que interessem s pessoas internadas em um estabelecimento de alienados, mesmo que no estejam interditadas. Ttulo III Disposies gerais Artigo 41 As contravenes s disposies dos artigos 5, 8, 11, 12, do segundo pargrafo do artigo 13, dos artigos 15, 17, 20, 21 e do ltimo pargrafo do artigo 29 da presente lei, e aos regulamentos estabelecidos em virtude do artigo 6, cometidas pelos chefes, diretores ou prepostos responsveis pelos estabelecimentos pblicos ou privados de alienados, e pelos mdicos empregados nesses estabelecimentos, sero punidos com de cinco a um ano de priso, e com uma multa de cinquenta francos a trs mil francos, ou com uma ou outra dessas penas. Pode-se aplicar o artigo 463 do Cdigo Penal.

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DECRETO N 1.132 de 22 de dezembro de 1903. Reorganiza a Assistncia a Alienados O Presidente da Republica dos Estados Unidos do Brazil: Fao saber que o Congresso Nacional decretou e eu sancciono a resoluo seguinte: Artigo 1 O indivduo que, por molstia mental, congnita ou adquirida, comprometter a ordem pblica ou a segurana das pessoas, ser recolhido a um estabelecimento de alienados. 1 A recluso, porm, s se tornar effetiva em estabelecimento dessa espcie, quer pblico, quer particular, depois de provada a alienao. 2 Si a ordem pblica exigir a internao de um alienado, ser provisria sua admisso em asylo publico ou particular, devendo o diretor do estabelecimento, dentro em 24 horas, comunicar ao juiz competente a admisso do enfermo e relatarlhe todo o ocorrido a respeito, instruindo o relatrio com a observao mdica que houver sido feita. Artigo 2. A admisso nos asylos de alienados far-se-ha mediante requisio ou requerimento, conforme a reclame autoridade publica ou algum particular. 1 No primeiro caso, a autoridade juntar requisio: a) uma guia contendo o nome, filiao, naturalidade, idade, sexo, cr, profisso, domicilio, signaes physicos e physionomicos do individuo suspeito de alienao, ou a sua photographia, bem como outros esclarecimentos, quantos possa colligir e faam certa a identidade do enfermo; b) uma exposio dos factos que comprovem a alienao, e dos motivos que determinaram a deteno do enfermo, caso tenha sido feita, acompanhada, sempre que possvel, de attestados medicos affirmativos da molestia mental; c) o laudo do exame medico-legal, feito pelos peritos da Policia, quando seja esta a requisitante. 2 No segundo caso, sendo a admisso requerida por algum particular, juntar este ao requerimento, alem do que os regulamentos especiaes a cada estabelecimentos possam exigir: a) as declaraes do 1, lettra a, documentadas quanto possvel; b) dous pareceres de medicos que hajam examinado o enfermo 15 dias antes, no maximo, daquelle em que for datado o requerimento, ou certido de exame de sanidade. Artigo 3 O enfermo de alienao mental poder ser tratado em domicilio, sempre que lhe forem subministrados os cuidados necessarios. Paragrapho unico. Si, porm, a molstia mental exceder o periodo de dous mezes, a pessoa que tenha sua guarda o enfermo communicar o facto autoridade 182

competente, com todas as occurrencias relativas molestia e ao tratamento empregado. Artigo 4 Salvo o caso de sentena, no qual logo ser dada curatela ao alienado, a autoridade policial providenciar, segundo as circunstancias, sobre a guarda provisoria dos bens deste, commmunicando immediatamente o facto ao juiz competente, afim de providenciar como for de direito. Artigo 5 Em qualquer occasio ser permittido ao individuo internado em estabelecimento publico ou particular, ou em domicilio, reclamar, por si ou por pessoa interessada, novo exame de sanidade, ou denunciar a falta dessa formalidade. Artigo 6 Salvo o caso de perigo imminente para a ordem publica ou para o prprio enfermo, no ser recusada sua retirada de qualquer estabelecimento, quando pedida por quem requereu a recluso. Artigo 7 quando recusada, naquelle caso, a sahida, o director do estabelecimento dar incotinente, em relatorio, autoridade competente as razes da recusa, para o julgamento de sua precedencia. Artigo 8 Evadindo-se qualquer alienado de asylo publico ou particular, smente poder ser reinternado, sem nova formalidade, no havendo decorrido da evaso 15 dias. Artigo 9 Haver aco penal, por denuncia do Ministerio Publico, em todos os casos de violencia e attentado ao pudor, praticados nas pessoas dos alienados. Artigo 10. prohibido manter alienados em cadeias publicas ou entre criminosos. Paragrapho unico. Onde quer que no exista hospcio, a autoridade competente far alojar o alienado em casa expressamente destinada a esse fim, at que possa ser transportado para algum estabelecimento especial. Artigo 11. Emquanto no possuirem os Estados manicomios criminaes, os alienados delinqentes e os condemnados alienados smente podero permanecer em asylos pblicos, nos pavilhes que especialmente se lhes reservem. Artigo 12. O Ministerio da Justia e Negocios Interiores, por intermedio de uma commisso composta, em cada Estado e no Districto Federal, do procurador da Republica, do curador de orphos e de um profissional de reconhecida competencia, designado pelo Governo, far a suprema inspeco de todos os estabelecimentos de alienados, publicos e particulares, existentes no paiz. Artigo 13. Todo hospcio, asylo ou casa de sade, destinado a enfermos de molstias mentaes, dever preencher as seguintes condies: 1 ser dirigido por profissional devidamente habilitado e residente no estabelecimento; 2 installar-se e funccionar em edificio adequado, situado em logar saudavel, com dependencias que permittam aos enfermos exercicios ao ar livre; 3 possuir compartimentos especiaes para evitar a prosmicuidade de sexos, bem como para a separao e classificao dos doentes, segundo o numero destes e a natureza da molestia de que soffram; 183

4 offerecer garantias de idoneidade, no tocante ao pessoal, para os servios clinicos e administrativos. Artigo 14. Quem quer que pretenda fundar ou dirigir uma casa de saude destinada ao tratamento de alienados dever requerer ao Ministerio do Interior ou aos presidentes ou governadores dos Estados a devida autorizao. Artigo 15. O requerente annexar sua petio: 1 documentos tendentes a provar que o local e o estabelecimento esto nas condies do artigo 13; 2 o regulamento interno da casa de saude; 3 declarao do numero de doentes que pretenda receber; 4 declarao de receber ou no o estabelecimento apenas alienados, e de ser, no ultimo caso, local reservado a estes inteiramente separado do destinado a outros doentes. Artigo 16. Estando essas documentos e declaraes em frma, e sendo pelo deferimento da petio a commiso inspectora, recolher o peticionrio aos cofres pblicos a quantia que arbitrar o Governo para a fiscalizao do estabelecimento, annualmente. Artigo 17. Pretendendo a direco do estabelecimento elevar o numero primitivo de pensionistas, submetter ao Governo, devidamente informada pela commisso inspectora, uma nova planta do edifcio, provando que as novas construces comportam, na conformidade requerida, os novos pensionistas. Artigo 18. Os directores de asylos de alienados, pblicos ou particulares, enviaro mensalmente commiso inspectora uma relao circumstanciada dos doentes internados no mez anterior. Artigo 19. Ao Governo da Unio incumbe manter a assistencia aos alienados do Districto Federal, havendo da Prefeitura do Districto a diaria dos doentes. Paragrapho unico. A diaria dos alienados remettidos pelos Estados ser paga por estes, e pelos respectivos paizes a dos slienados estrangeiros. Artigo 20. O pessoal da Assistencia aos Aliennados no Districto Federal compor-seha: no Hospcio Nacional, de um director, superintendendo o servio clinico w administrativo, quatro alienistas effectivos, um adjunto, um cirurgio-gynecologista, um pediatra, um medico do pavilho de molestias innfecciosas, um ophtalmologista, um director do laboratorio anatomo-pathologico, um assistente do mesmo, um chefe dos servios kinesotherapicos, um dentista, quatro internos effectivos, um pharmaceutico, um administrador, um archivista, um primeiro, um segundo, um terceiro e um quarto escripturarios, um continuo e um porteiro; e nas colonias de alienados: de um director que ser medico, um alienista effecctivo, um adjunto, um pharmaceutico, um almoxarife, um primeiro e um segundo escripturatios. No pavilho de admisso, onde funcionar a seco de clinica psychiatrica de Faculdade de Medicina, haver um alienista, director do mesmo pavilho, cabendo o exerccio deste cargo ao lente da cadeira de psychiatria e de molestias nervosas.

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Paragrapho unico. O almoxarife do Hospicio passar a exercer o cargo de administrador. Artigo 21. Sero providos mediante concurso os cargos de alienista-adjunto, de pediatra, de medico do pavilho de molestias infecciosas, de assistente do laboratorio histo-chimico e de interno, devendo ser preferido no provimento de todos esses cargos, com excepo dos dous ultimos, o concurrente que haja exercido o cargo de assistente ou preparador das Faculdades de Medicina do paiz. Artigo 22. As infraces desta lei sero punidas com as penas de priso at oito dias e de multa de 500$ a 1:000$, alm das mais em que, pelas leis anteriores, incorra o infractor. Paragrapho unico. Ao director reincidente ser cassada a autorizao para funccionar o estabelecimento. Artigo 23. Revogam-se as disposies em contrario. Rio de Janeiro, 22 de dezembro de 1903, 15 da Republica. Francisco de Paula Rodrigues Alves.

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DECRETO N. 24.559 DE 3 DE JULHO DE 1934


Dispe sobre a profilaxia mental, a assistncia e proteo pessoa e aos bens dos psicopatas, a fiscalizao dos servios psiquitricos e d outras providncias. O Chefe do Governo Provisrio da Repblica dos Estados Unidos do Brasil, usando das atribuies que lhe confere o artigo 1 do decreto n. 19.398, de 11 de novembro de 1980, DECRETA: Artigo 1 A Assistncia a Psicopatas e Profilaxia Mental ter por fim: a) Proporcionar aos psicopatas tratamento e proteo legal ; b) dar amparo mdico e social, no s aos predispostos a doenas mentais como tambm aos egressos dos estabelecimentos psiquitricos; c) concorrer para a realizao da higiene psquica em geral e da profilaxia das psicopatias em especial. Artigo 2 Fica institudo um Conselho de Proteo aos Psicopatas, com os seguintes membros: um dos Juzes de rfos, o Juiz de Menores, o chefe de Polcia do Distrito Federal, o diretor geral da Assistncia a Psicopatas e Profilaxia Mental, o psiquiatra diretor do Servio de Profilaxia Mental, os professores catedrticos das Clnicas Psiquitrica, Neurolgica, de Medicina Legal, Medicina Pblica e Higiene, da Universidade do Rio de Janeiro, um representante do Instituto da Ordem dos Advogados, por este escolhido, um representante da Assistncia Judiciria por ela indicado, e cinco representantes de Instituies privadas de assistncia social, dos quais um ser o presidente da Liga Brasileira de Higiene Mental e os demais designados pelo ministro da Educao e Sade Pblica. 1 O presidente nato do Conselho o ministro da Educao e Sade Pblica, cabendo a vice-presidncia ao diretor da Assistncia a Psicopatas. 2 Ao Conselho incumbir: I Estudar os problemas sociais relacionados com proteo aos psicopatas, bem como aconselhar ao Governo as medidas que devam ser tomadas para benefcio destes, coordenando iniciativas e esforos nesse sentido. II Auxiliar os rgos de propaganda de higiene mental e cooperar com organizaes pblicas ou particulares de fins humanitrios, especialmente instituies de luta contra os grandes males sociais. Artigo 3 A proteo legal e a preveno a que se refere o artigo1 deste decreto, obedecero aos modernos preceitos da psiquiatria e da medicina social. 1 Os psicopatas devero ser mantidos em estabelecimentos psiquitricos pblicos ou particulares, ou assistncia hetero-familiar do Estado ou em domiclio, da prpria famlia ou, de outra, sempre que neste lhe puderem ser ministrados os necessrios cuidados.

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2 Os menores anormais somente podero ser recebidos em estabelecimentos psiquitricos a eles destinados ou em seces especiais dos demais estabelecimentos especiais dos demais estabelecimentos desse gnero. 3 No permitido manter doentes com distrbios mentais em hospitais de clnica geral a no ser nas seces especiais de que trata o pargrafo nico do Artigo 4. 4 No permitido conservar mais de trs doentes mentais em um domiclio, observando-se, porm, o disposto no Artigo 10. 5 Podem ser admitidos nos estabelecimentos psiquitricos os toxicmanos e os intoxicados por substncias de ao analgsica ou entorpecente por bebidas inebriantes, particularmente as alcolicas. Artigo 4 So considerados estabelecimentos psiquitricos, para os fins deste decreto, os que se destinarem a hospitalizao de doentes mentais e as seces especiais, com o mesmo fim, de hospitais gerais, asilos de velhos, casas da educao e outros estabelecimentos de assistncia social. Pargrafo nico. Esses estabelecimentos psiquitricos, pblicos ou particulares devero: a) ser dirigidos por profissionais devidamente habilitados, dispor de pessoal idneo moral e profissionalmente, para os servios clnicos e administrativos, e manter planto mdico permanente; b) estar convenientemente instalados em edifcios adequados, com dependncias que permitam aos doentes completa separao dos sexos convenientes distribuio de acordo tambm com as suas reaes psicopticas e a possibilidade de vida e ocupao ao ar livre: c) dispor dos recursos tcnicos adequados ao tratamento conveniente aos enfermos. Artigo 5 considerado profissional habilitado a dirigir estabelecimento psiquitrico, pblico ou particular, quem possuir o ttulo de professor de clnica psiquitrica ou de doente livre desta disciplina em uma das Faculdades de Medicina da Repblica, oficiais ou oficialmente reconhecidas, ou quem tiver, pelo menos durante dois anos, exercido efetivamente o lugar de psiquiatra ou de assistente de servio psiquitrico no Brasil ou no estrangeiro, em estabelecimento psiquitrico, pblico ou particular, autorizado. Artigo 6 Quem pretender fundar estabelecimento psiquitrico dever requerer ao ministro da Educao e Sade Pblica a necessria autorizao, anexando petio os seguintes documentos: a) provas de que o estabelecimento preenche as condies exigidas no pargrafo nico do Artigo 4; b) declarao do nmero de doentes que poder comportar; c) declarao de que o mesmo observar o regime aberto, ou misto, e receber somente psicopatas ou tambm outros doentes, precisando, neste caso, a inteira separao dos locais reservados a uns e outros.

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1 Deferido o requerimento, se tiver merecido parecer favorvel da comisso Inspetora, recolher o requerente aos cofres pblicos a taxa anual de fiscalizao estipulada pelo Governo, de acordo com a alnea b, deste artigo. 2 Quando a direo de um estabelecimento psiquitrico pretender aumentar a lotao dos doentes, submeter ao ministro, devidamente informado pela Comisso Inspetora, e respectiva Repartio de Engenharia, a documentao comprobatria de que as novas construes permitiro o acrscimo requerido. 3 Todos os documentos e planos relativos fundao e ampliao de qualquer estabelecimento psiquitrico particular devero ser sempre conservados por forma a permitir Comisso Inspetora o respectivo exame, quando entender conveniente. Artigo 7 Os estabelecimentos psiquitricos pblicos dividir-se-o, quando ao regime, em abertos, fechados e mistos. 1 O estabelecimento aberto, ou a parte aberta do estabelecimento misto, destinarse- a receber: a) os psicopatas, os toxicmanos e intoxicados habituais referidos no 5 do Artigo 3 que necessitarem e requererem hospitalizao. b) os psicopatas, os toxicmanos e intoxicados habituais que, para tratamento, por motivo de seu comportamento ou pelo estado de abandono em que se encontrarem, necessitarem de internao e no a recusarem de modo formal; c) os indivduos suspeitos de doena mental que ameaarem a prpria vida ou a de outrem, perturbarem a ordem ou ofenderem a moral pblica e no protestarem contra sua hospitalizao; d) os indivduos que, por determinao judicial, devam ser internados para avaliao de capacidade civil. 2 O estabelecimento fechado, ou a parte fechada do estabelecimento misto, acolher: a) os toxicmanos e intoxicados habituais e os psicopatas ou indivduos suspeitos, quando no possam ser mantidos em estabelecimentos psiquitricos, ou os que, por suas reaes perigosas, no devam, permanecer em servios abertos; b) os toxicmanos e intoxicados habituais e os psicopatas ou indivduos suspeitos cuja internao for determinada por ordem judicial ou forem enviados por autoridade policial ou militar, com a nota de detidos ou disposio de autoridade judiciria. 3 Nos casos de simples suspeita de afeco mental, sero devidamente observados em seces prprias, antes da internao definitiva. Artigo 8 A fim de readaptar vida social os psicopatas crnicos, tranqilos e capazes de viver no regime de famlia, os estabelecimentos psiquitricos pblicos podero manter nos seus arredores um servio de assistncia hetero-familiar. Artigo 9 Sempre que, por qualquer motivo, for inconveniente a conservao do psicopata em domiclio, ser o mesmo removido para estabelecimento psiquitrico.

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Artigo 10 O psicopata ou o indivduo suspeito que atentar contra a prpria vida ou a de outrem, perturbar a ordem ou ofender a moral pblica, dever ser recolhido a estabelecimento psiquitrico para observao ou tratamento. Artigo 11 A internao de psicopatas toxicmanos e intoxicados habituais em estabelecimentos psiquitricos, pblicos ou particulares, ser feita: a) por ordem judicial ou a requisio de autoridade policial; b) a pedido do prprio paciente ou por solicitao do cnjuge, pai ou filho ou parente at o 4 grau inclusive, e, na sua falta, pelo curador, tutor, diretor de hospital civil ou militar, diretor ou presidente de qualquer sociedade de assistncia social, leiga ou religiosa, chefe do dispensrio psiquitrico ou ainda por algum interessado, declarando a natureza das suas relaes com o doente e as razes determinantes da sua solicitao. 1 Para a internao voluntria, que somente poder ser feita em estabelecimento aberto ou parte aberta do estabelecimento misto, o paciente apresentar por escrito o pedido, ou declarao de sua aquiescncia. 2 Para a internao por solicitao de outros ser exigida a prova da maioridade do requerente e de ter se avistado com o internando h menos de 7 dias contados da data do requerimento. 3 A internao no Manicmio Judicirio far-se- por ordem do juiz. 4 Os pacientes, cuja internao for requisitada pela autoridade policial, sem atestao mdica sero sujeitos a exame na Seco de Admisso do Servio de Profilaxia Mental, que expedir, ento, a respectiva guia. Artigo 12 Sero documentos exigidos para toda, internao, salvo nos casos previstos neste decreto: atestado mdico, que ser dispensado somente quando se tratar de ordem judicial, o certificado de idoneidade de internando. 1 O atestado mdico poder ser substitudo por guia do mdico da Seco da Admisso do Servio de Profilaxia Mental, do chefe de qualquer dispensrio da assistncia a Psicopatas e Profilaxia Mental ou do mdico do respectivo hospital. 2 No poder lavrar o atestado ou a guia de que trata este artigo o mdico que : a) no tiver diploma registrado na Diretoria Nacional de Sade e Assistncia Mdico Social; b) requerer a internao; c) for parente consangneo ou afim em linha, reta ou colateral at o segundo grau, inclusive, do internando; d) for scio comercial ou industrial do internando. 3 Esses atestados ou guias s tero valor se apresentados dentro de 15 dias, a contar da data em que tiverem sido firmados, no podero ser concedidos seno dentro dos primeiros oito dias aps o ltimo exame do paciente.

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4 Esses documentos devero declarar quais as perturbaes psquicas ou manifestaes suspeitas do paciente, que justifiquem a necessidade ou convenincia de sua internao. 5 O certificado de identidade dever conter nome, filiao, nacionalidade, naturalidade, idade, cor, profisso, estado civil, residncia, e outros esclarecimentos que tambm possam servir para respectiva comprovao. Artigo 13 A admisso de enfermo proveniente de outro estabelecimento psiquitrico s poder efetuar-se, se o requerente apresentar: I - cpia legalizada dos documentos da primeira admisso; II - atestado do estabelecimento donde provier o doente, afirmando que o mesmo continua a necessitar de tratamento em estabelecimento psiquitrico e declarando qual o seu regime de hospitalizao. Pargrafo nico. Na falta dessa documentao comprobatria, devero ser observadas as exigncias estabelecidas para primeira internao. Artigo 14 Nos casos urgentes, em que se tornar necessrio, em benefcio do paciente ou como medida de segurana pblica, poder ele ser recolhido, sem demora, a estabelecimento psiquitrico, mediante simples atestao mdica, em que se declare quais os distrbios mentais justificativos da internao imediata. Pargrafo nico. O certificado de identidade e o requerimento do representante do doente devero, porm, ser apresentados no prazo de 48 horas. Artigo 15 Todo estabelecimento psiquitrico dever inscrever em livro rubricado pela Comisso Inspetora o nome, filiao, nacionalidade, naturalidade, idade, cor, profisso, estado civil e residncia do indivduo admitido, data da sua entrada, todos os documentos relativos internao, e nome e residncia das pessoas por ele, responsveis. Pargrafo nico. Neste registro a Comisso Inspetora consignar as observaes que entender necessrias. Artigo 16 Uma vez hospitalizado, dever o paciente ser imediatamente examinado pelo mdico de planto, que redigir uma nota clnica, to minuciosa quanto possvel, visando o estado somtico e mental do internado, e fazendo, especialmente, ressaltar a natureza das suas reaes perigosas evidentes ou presumveis. Artigo 17 A observao de cada hospitalizado dever ser mantida sempre em dia, com o histrico da sua afeco e a exposio do tratamento seguido. Artigo 18 No caso de sua transferncia da parte aberta para a fachada do mesmo estabelecimento, ser exigida guia do mdico de servio, que contenha as informaes fornecidas pelo doente e pela famlia, os dados resultantes do exame psquico e somtico, bem como os motivos que justifiquem essa mudana de regime. Artigo 19 Ao psicopata, toxicmano ou intoxicado habitual, internado voluntariamente em servio aberto, ser, imediatamente, concedida alta, quando a pedir, salvo o caso de iminente perigo para o mesmo, para outrem ou para a ordem pblica. 190

Pargrafo nico. Negada a alta, o diretor do estabelecimento enviar imediatamente um relatrio Comisso Inspetora, expondo as razes da recusa. Artigo 20 No poder permanecer em estabelecimento especial aberto, fechado ou misto, qualquer paciente, depois de concedida alta pelo mdico assistente, com exceo dos internados judiciais, dos que forem enviados com a nota de detido pelas autoridades policiais ou militares e dos que forem internados pelas corporaes militares. A alta ser imediatamente comunicada, para os devidos fins, s respectivas autoridades, que devero providenciar, sem demora, sobre a retirada do paciente. Artigo 21 Salvo o caso de iminente perigo para a ordem pblica, para o prprio paciente ou para outros, no ser recusada a retirada do internado em qualquer estabelecimento quando requerida: a) pela pessoa que pediu a internao; b) por cnjuge, pai ou filho ou outro parente de maioridade at o 4 grau inclusive, na falta daqueles; c) por curador ou tutor. 1 O requerente dever responsabilizar-se pelo tratamento e cuidados exigidos pelo estado mental do paciente. 2 Quando as pessoas acima referidas divergirem relativamente retirada, ser esse fato comunicado Comisso inspetora para decidir. 3 Quando for recusada a retirada, o diretor do, estabelecimento comunicar, imediatamente, Comisso Inspetora os motivos da recusa. 4 Quando o juiz ordenar a sada do paciente que apresente manifesto perigo para a ordem pblica, para si prprio ou para outrem, o diretor do estabelecimento dever antes ponderar quela autoridade a inconvenincia do cumprimento da ordem, aguardando nova determinao. Artigo 22 O diretor do estabelecimento, quando a alta no se justificar, poder, aps informe do mdico assistente sobre o estado do psicopata, conceder-lhe licena pelo prazo mximo de seis meses, se for requerida. 1 O mdico assistente poder conceder licena de experincia clnica, at seis meses, justificada a concesso por qualquer dos motivos seguintes: I Promover a experincia de reintegrao no meio social ou familiar; II Promover a influncia curativa, quer em relao s perturbaes mentais, quer em relao a doenas intercorrentes por mudana de clima, regime ou hbitos; III Averiguar o estado de cura definitiva colocando o licenciado em condies de amplo exerccio de suas faculdades intelectuais e morais; IV Precav-lo contra a eventualidade de contgio mental iminente, dada a sua predisposio individual e a necessidade de subtra-lo residncia em comum que possa agravar o seu estado psquico.

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2 Quer a licena requerida, quer a de experincia dispensaro as formalidades de reentrada, salvo se esta no se realizar findo o respectivo prazo. 3 Quando no houver inconveniente, o mdico assistente poder prorrogar a licena e neste caso subsistir vlida por igual tempo a primeira matrcula. Artigo 23 Qualquer psicopata evadido de estabelecimento pblico ou particular poder ser readmitido, independentemente de novas formalidades, antes de decorridos mais de trinta dias da sua fuga, persistindo os motivos da anterior admisso. Artigo 24 O diretor de qualquer estabelecimento psiquitrico aberto, fechado ou misto, enviar mensalmente Comisso Inspetora um boletim do movimento de entradas e sadas no ms anterior, devendo tambm comunicar-lhe, com brevidade, todas as ocorrncias importantes verificadas no mesmo estabelecimento. Artigo 25 O servio de profilaxia mental destina-se a concorrer para a realizao da profilaxia das doenas nervosas e mentais, promovendo o estudo das causas destas doenas no Brasil, e organizando-se como centro especializado da vulgarizao e aplicao dos preceitos de higiene preventiva. 1 Para segurana dessas finalidades, o Governo providenciar no sentido de serem submetidos a exame de sanidade os estrangeiros que se destinarem a qualquer parte do territrio nacional, e os que requererem naturalizao, sendo que, neste caso, o exame dever precisar, especialmente, o estado neuro-mental do requerente. 2 Os portadores de qualquer doena mental ou nervosa, congnita ou adquirida, no sendo casados com brasileiros natos ou no tendo filhos nascidos no Brasil, podero ser repatriados, mediante acordo com os governos dos respectivos pases de origem. DA PROTEO PESSA E BENS DOS PSICOPATAS Artigo 26 Os Psicopatas, assim declarados por percia mdica processada em forma regular, so absoluta ou relativamente incapazes de exercer pessoalmente os atos da vida civil Pargrafo nico. Supre-se a incapacidade pelo modo institudo na legislao civil ou pelas alteraes constantes do presente decreto. Artigo 27 A proteo do doente mental assegurada pelos cuidados de pessoa da famlia, do responsvel legal ou do mdico diretor do estabelecimento em que estiver internado. 1 O psicopata recolhido a qualquer estabelecimento, at o 90 dia de internao, nenhum ato de administrao ou disposio de bens poder praticar seno por intermdio das pessoas referidas no artigo 454 do Cdigo Civil, com a prvia autorizao judicial, quando for necessria. 2 Findo o referido prazo, se persistir a doena mental e o psicopata tiver bens rendas ou penses de qualquer natureza, ser-lhe- nomeado, pelo tempo no excedente de dois anos, um administrador provisrio, salvo se ficar provada a convenincia da interdio imediata com a conseqente curatela. 3 Decorrido o prazo de dois anos e no podendo o psicopata ainda assumir a direo de sua pessoa e bens, ser-Ihe- decretada pela autoridade judiciria 192

competente a respectiva interdio, promovida obrigatoriamente pelo Ministrio Pblico, se dentro de, 15 dias no o for pelas pessoas indicadas no artigo 447 ns. I e II do Cdigo Civil. 4 As medidas previstas neste artigo, salvo a de interdio, sero promovidas em segredo de justia. Artigo 28 Ao administrador provisrio, bem como ao curador, poder o juiz abonar uma remunerao razovel tendo sempre em vista a natureza e extenso dos encargos e as possibilidades econmicas do psicopata. 1 O administrador provisrio e o curador so obrigados a prestar contas trimestralmente, sob pena de destituio ex-officio, autoridade judiciria competente, contas que devero ser devidamente documentadas e acompanhadas de exposio detalhada sobre o desempenho das funes, o estado e a situao dos bens do psicopata, salvo o caso do artigo 455 do Cdigo Civil. 2 A administrao provisria e a curatela cabem s pessoas designadas no artigo 454 do Cdigo Civil. 3 No despacho que nomear o administrador provisrio ou na sentena que, decretar a interdio, o juiz, tendo em conta o estado mental do psicopata, em face das concluses da percia mdica, determinar os limites da ao do administrador provisrio ou do curador, fixando assim, a incapacidade absoluta ou relativa do doente mental. 4 De deciso que decretar, ou no, a administrao provisria ou a curatela, caber recurso de agravo de instrumento. Artigo 29 Os psicopatas egressos dos estabelecimentos psiquitricos da Assistncia a Psicopatas e Profilaxia Mental, bem como os atendidos nos seus dispensrios psiquitricos e que no tiverem sido internados, sero amparados e orientados pela seco de Assistncia Social do Servio de Profilaxia Mental. Artigo 30 Ser sempre permitido a qualquer pessoa mantida em domiclio ou internada em estabelecimento psiquitrico, pblico ou particular, reclamar e quem de direito, por si ou por outros, novo exame de sanidade mental, o qual, no ltimo caso, no poder ser feito por mdicos do estabelecimento em que a pessoa se achar. Artigo 31 A correspondncia dos internados dirigida a qualquer autoridade, no poder ser violada pelo pessoal do estabelecimento, o qual ser obrigado a faze-lo seguir a seu destino sem procurar conhecer do contedo da mesma. Artigo 32 Para o fim de zelar pelo fiel cumprimento dos artigos d presente decreto que visam assegurar aos psicopatas o bem estar, a assistncia, o tratamento, o amparo e a proteo legal, fica constituda do Distrito Federal uma Comisso Inspetora, composta de um juiz de direito, que ser o seu presidente, de um dos curadores de rfos e de um psiquiatra do quadro da Diretoria Geral de Assistncia a Psicopatas e Profilaxia Mental, todos escolhidos pelo Governo, servindo em comisso. 1 Junto Comisso Inspetora servir como secretrio um funcionrio do Ministrio da Educao e Sade Pblica, designado pelo Ministro.

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2 Nos Estados a Comisso Inspetora constituda do Procurador da Repblica, do juiz federal e de um psiquiatra ou de um mdico que se tenha revelado cultor desta especialidade, nomeado pelo Governo do Estado. 3 Para os estabelecimentos particulares, as infraes dos preceitos deste decreto sero punidas com multa de 200$000 a 2:000$000, imposta pela Comisso Inspetora no Distrito Federal e pela dos Estados, sem prejuzo de outras penalidades previstas no Cdigo Penal. 4 No caso de reincidncia da direo de estabelecimento particular, poder ser cassada pelo Ministro da Educao e Sade Pblica a autorizao para o seu funcionamento, mediante proposta da Comisso Inspetora. 5 Na falta de pagamento da multa que dever ser recolhida ao Tesouro Nacional dentro do prazo de 5 dias, ser ela cobrada executivamente, como renda da Unio. Artigo 33 Quando o paciente, internado em qualquer estabelecimento psiquitrico, for possuidor de bens ou receber rendas ou penses de qualquer natureza, no tendo tutor ou curador, a respectiva direo comunicar, sem demora, esse fato Comisso Inspetora, para que esta providencie no sentido de acautelar aquele patrimnio, na conformidade das disposies do presente decreto. Artigo 34 Revogam-se as disposies em contrrio. Rio de Janeiro, 3 de julho de 1934, 113 da Independncia e 46 da Repblica.

GETULIO VARGAS. Washington Ferreira Pires. Francisco Antunes Maciel.

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SENADO FEDERAL PROJETO DE LEI DA CMARA N 8, DE 1991 (N 3.657 / 89, NA CASA DE ORIGEM)

Dispe sobre a extino progressiva dos manicmios e sua substituio por outros recursos assistenciais e regulamenta a internao compulsria.

Artigo 1 - Fica proibida, em todo territrio nacional, a construo de novos hospitais psiquitricos pblicos e a contratao ou financiamento, pelo setor governamental, de novos leitos em hospital psiquitrico. 1 - Nas regies onde no houver estrutura ambulatorial adequada, a implantao do disposto no caput deste artigo se far de maneira gradativa, sem colapso para o atendimento. 2 - Qualquer exceo, determinada por necessidade regional, dever ser objeto de lei estadual. Artigo 2 - As administraes regionais de sade (secretarias estaduais, comisses regionais e locais, secretarias municipais) estabelecero a planificao necessria para a instalao e funcionamento de recursos no-manicomiais de atendimento, como unidade psiquitrica em hospital geral, hospital-dia, hospital-noite, bem como para a progressiva extino dos leitos de caractersticas manicomiais. 1 - As administraes regionais disporo do tempo de 1 (um) ano, a contar da data de aprovao desta lei, para apresentarem s comisses de sade de poder legislativo, em seu nvel, o planejamento e cronograma da implantao dos novos recursos tcnicos de atendimento. 2 - da competncia das secretarias estaduais coordenarem o processo de substituio de leitos psiquitricos manicomiais em seu nvel de atuao, e do Ministrio da Sade ao nvel federal. 3 - As secretarias estaduais, constituiro, em seu mbito, um Conselho Estadual Psiquitrico, no qual estejam representados, voluntariamente, os trabalhadores de sade mental, usurios e familiares, o poder pblico, a ordem dos advogados e a comunidade cientfica, sendo sua funo acompanhar a elaborao dos planos regionais e municipais de desospitalizao e aprov-los ao cabo de sua finalizao. Artigo 3 - A internao psiquitrica compulsria dever ser comunicada, pelo mdico que a procedeu, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, autoridade judiciria local, preferentemente Defensoria Pblica, quando houver.

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1 - Define-se como internao psiquitrica compulsria aquela sem o expresso desejo do paciente, em qualquer tipo de servio de sade, sendo responsabilidade do mdico autor da internao sua caracterizao enquanto tal. 2 - Compete ao Defensor Pblico (ou outra autoridade judicial designada) ouvir o paciente, mdicos e equipe tcnica do servio, familiares e quem mais julgar conveniente e emitir parecer em 24 (vinte e quatro) horas sobre a legalidade da internao. 3 - A Defensoria Pblica (ou autoridade judiciria que a substitua) proceder auditoria peridica dos estabelecimentos psiquitricos com o objetivo de identificar os casos de seqestro ilegal e zelar pelos direitos do cidado internado. Artigo 4 - Esta lei entra em vigor na data de sua publicao. Artigo 5 - Revogam-se as disposies em contrrio, especialmente aquelas constantes do Decreto n 24.559, de 3 de julho de 1934.

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SUBSTITUTIVO DO SENADOR SEBASTIO ROCHA Parecer n 43, de 1999 (comisso diretora) Redao final do Substitutivo do Senado ao Projeto de Lei da Cmara n 8,de 1991(n 3.657, de 1989, na Casa de origem) A Comisso Diretora apresenta a redao final do Substitutivo do Senado ao Projeto de Lei da Cmara n 8, de 1991 (n 3.657, de 1989, na Casa de origem), que dispe sobre a extino progressiva dos manicmios e sua substituio por outros recursos assistenciais e regulamenta a internao psiquitrica compulsria, consolidando as emendas e subemendas aprovadas no turno suplementar. Sala de Reunies da Comisso, 21 de janeiro de 1999. - Antnio Carlos Magalhes, Presidente -Ronaldo Cunha Lima, Relator - Carlos Patrocnio Emlia Fernandes. ANEXO AO PARECER N 43, DE 1999 Redao final do Substitutivo do Senado ao Projeto de Lei da Cmara n 8, de 1991 (n 3.657, de 1989, na Casa de origem). Dispe sobre a proteo e os direitos das pessoas portadoras de transtornos psquicos e redireciona o modelo assistencial em sade mental. Congresso Nacional decreta: Artigo 1 Os direitos e a proteo das pessoas acometidas de transtornos psquico, de que trata esta lei, so assegurados sem qualquer forma de discriminao quanto raa, cor, sexo, orientao sexual, religio, opo poltica, nacionalidade, idade, famlia, recursos econmicos e ou grau de gravidade ou tempo de evoluo de seu transtorno, ou qualquer outra. Artigo 2 Nos atendimentos em sade mental, de qualquer natureza, a pessoa e seus familiares ou responsveis sero formalmente cientificados dos direitos enumerados no pargrafo nico deste artigo. Pargrafo nico. So direitos das pessoas portadoras de transtornos psquico: I - ter acesso ao melhor tratamento do sistema de sade, consentneo s suas necessidades; II - ser tratada com humanidade e respeito e no interesse exclusivo de beneficiar sua sade, visando alcanar sua recuperao pela insero na famlia, no trabalho e na comunidade; III - ser protegida contra qualquer forma de abuso e explorao; IV - ter garantia de sigilo nas informaes prestadas; V - ter direito presena mdica, em qualquer tempo, para esclarecer a necessidade ou no de sua hospitalizao involuntria; VI - ter livre acesso aos meios de comunicao disponveis; VII - receber o maior nmero de informao a respeito de sua doena e de seu tratamento; VIII - ser tratada em ambiente teraputico pelos meios menos invasivos possveis; IX - ser tratada, preferencialmente, em servios comunitrios de sade mental. Artigo 3 responsabilidade do Estado o desenvolvimento da poltica de sade mental, a assistncia e a promoo de aes de sade aos portadores de transtornos

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psquicos, com a devida participao da sociedade e da famlia, a qual ser prestada em estabelecimento de sade mental, assim entendidas as instituies ou unidades que ofeream assistncia em sade aos portadores de transtornos psquicos. Artigo 4 O Poder Pblico destinar recursos oramentrios para a construo e manuteno de uma rede de servios de sade mental diversificada e qualificada, sendo que a construo de novos hospitais psiquitricos pblicos e a contratao ou financiamento, pelo Poder Pblico, de novos leitos em hospitais psiquitricos somente ser permitida nas regies onde no existia estrutura assistencial adequada, desde que aprovada pelas comisses intergestoras e de controle social dos trs nveis de gesto do Sistema nico de Sade - SUS. Artigo 5 A internao, em qualquer de suas modalidades, s ser indicada quando os recursos extra-hospitalares se mostrarem insuficientes. 1 O tratamento visar, como finalidade permanente, a reinsero social do paciente em seu meio. 2 O tratamento em regime de internao ser estruturado de forma a oferecer assistncia integral a pessoa portadora de transtornos psquicos, incluindo servios mdicos, de assistncia social, psicolgicos, ocupacionais, de lazer, e outros. 3 vedada a internao de pacientes portadores de transtornos psquicos em instituies com caractersticas asilares, ou seja, aquelas desprovidas dos recursos mencionados no 2 e que no assegurem aos pacientes os direitos enumerados no pargrafo nico do Artigo 2. Artigo 6 O paciente h longo tempo hospitalizado ou para o qual se caracterize situao de grave dependncia institucional, decorrente de seu quadro clnico ou de ausncia de suporte social, ser objeto de poltica especfica de alta planejada e reabilitao psicossocial assistida, sob responsabilidade da autoridade sanitria competente e superviso de instncia a ser definida pelo Poder Executivo, assegurada a continuidade do tratamento quando necessrio. Artigo 7 A internao psiquitrica somente ser realizada mediante laudo mdico consubstanciado que caracterize os seus motivos. Pargrafo nico. So considerados os seguintes tipos de internao psiquitrica: I - internao voluntria: aquela que se d com o consentimento do usurio; II - internao involuntria: aquela que se d sem o consentimento do usurio e a pedido de terceiro; e III - internao compulsria: aquela determinada pela justia. Artigo 8 A pessoa que solicita voluntariamente sua internao, ou que a consente, deve assinar, no momento da admisso, uma declarao de que optou por esse regime de tratamento. Pargrafo nico. O trmino da internao voluntria dar-se- por solicitao escrita do paciente ou por determinao do mdico assistente. Artigo 9 A internao voluntria ou involuntria somente ser autorizada por mdico devidamente registrado no Conselho Regional de Medicina - CRM do estado onde se localize o estabelecimento. Artigo 10 A internao psiquitrica involuntria dever, no prazo de setenta e duas horas, ser comunicada ao Ministrio Pblico Estadual pelo responsvel tcnico do estabelecimento no qual tenha ocorrido, devendo esse mesmo procedimento ser adotado quando da respectiva alta. 1 O Ministrio Publico, ex-officio, atendendo denncia, ou por solicitao familiar ou do representante legal do paciente, poder designar equipe revisora multiprofissional de sade mental, da qual necessariamente dever fazer parte

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um profissional mdico preferencialmente psiquiatra, a fim de determinar o prosseguimento ou a cessao daquela internao involuntria. 2 O trmino da internao involuntria dar-se- por solicitao escrita do familiar, ou responsvel legal, ou quando estabelecido pelo especialista responsvel pelo tratamento. Artigo 11 A internao compulsria determinada, de acordo com a legislao vigente, pelo juiz competente, que levar em conta as condies de segurana do estabelecimento, quanto salvaguarda do paciente, dos demais internados e funcionrios. Artigo 12 Evaso, transferncia, acidente, intercorrncia clnica grave e falecimento sero comunicados pela direo do estabelecimento de sade mental aos familiares, ou ao representante legal do paciente, bem como autoridade sanitria responsvel, no prazo mximo de vinte e quatro horas da data da ocorrncia. Artigo 13 Pesquisas cientficas para fins diagnsticos ou teraputicos no podero ser realizadas sem o consentimento expresso do paciente, ou de seu representante legal, e sem a devida comunicao aos conselhos profissionais competentes e ao Conselho Nacional de Sade. Artigo 14 O Conselho Nacional de Sade, no mbito de sua atuao, criar comisso nacional para acompanhar a implementao desta lei. Artigo 15 Esta lei entra em vigor da data de sua publicao.

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LEI No 10.216, DE 6 DE ABRIL DE 2001.


Dispe sobre a proteo e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em sade mental.
O PRESIDENTE DA REPBLICA

Fao saber que o Congresso Nacional decreta e eu sanciono a seguinte Lei: Artigo 1o Os direitos e a proteo das pessoas acometidas de transtorno mental, de que trata esta Lei, so assegurados sem qualquer forma de discriminao quanto raa, cor, sexo, orientao sexual, religio, opo poltica, nacionalidade, idade, famlia, recursos econmicos e ao grau de gravidade ou tempo de evoluo de seu transtorno, ou qualquer outra. Artigo 2o Nos atendimentos em sade mental, de qualquer natureza, a pessoa e seus familiares ou responsveis sero formalmente cientificados dos direitos enumerados no pargrafo nico deste artigo. Pargrafo nico. So direitos da pessoa portadora de transtorno mental: I - ter acesso ao melhor tratamento do sistema de sade, consentneo s suas necessidades; II - ser tratada com humanidade e respeito e no interesse exclusivo de beneficiar sua sade, visando alcanar sua recuperao pela insero na famlia, no trabalho e na comunidade; III - ser protegida contra qualquer forma de abuso e explorao; IV - ter garantia de sigilo nas informaes prestadas; V - ter direito presena mdica, em qualquer tempo, para esclarecer a necessidade ou no de sua hospitalizao involuntria; VI - ter livre acesso aos meios de comunicao disponveis; VII - receber o maior nmero de informaes a respeito de sua doena e de seu tratamento; VIII - ser tratada em ambiente teraputico pelos meios menos invasivos possveis; IX - ser tratada, preferencialmente, em servios comunitrios de sade mental. Artigo 3o responsabilidade do Estado o desenvolvimento da poltica de sade mental, a assistncia e a promoo de aes de sade aos portadores de transtornos mentais, com a devida participao da sociedade e da famlia, a qual ser prestada em estabelecimento de sade mental, assim entendidas as instituies ou unidades que ofeream assistncia em sade aos portadores de transtornos mentais. Artigo 4o A internao, em qualquer de suas modalidades, s ser indicada quando os recursos extra-hospitalares se mostrarem insuficientes. 1o O tratamento visar, como finalidade permanente, a reinsero social do paciente em seu meio. 2o O tratamento em regime de internao ser estruturado de forma a oferecer assistncia integral pessoa portadora de transtornos mentais, incluindo servios mdicos, de assistncia social, psicolgicos, ocupacionais, de lazer, e outros. 3o vedada a internao de pacientes portadores de transtornos mentais em instituies com caractersticas asilares, ou seja, aquelas desprovidas dos recursos

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mencionados no 2o e que no assegurem aos pacientes os direitos enumerados no pargrafo nico do Artigo 2o. Artigo 5o O paciente h longo tempo hospitalizado ou para o qual se caracterize situao de grave dependncia institucional, decorrente de seu quadro clnico ou de ausncia de suporte social, ser objeto de poltica especfica de alta planejada e reabilitao psicossocial assistida, sob responsabilidade da autoridade sanitria competente e superviso de instncia a ser definida pelo Poder Executivo, assegurada a continuidade do tratamento, quando necessrio. Artigo 6o A internao psiquitrica somente ser realizada mediante laudo mdico circunstanciado que caracterize os seus motivos. Pargrafo nico. So considerados os seguintes tipos de internao psiquitrica: I - internao voluntria: aquela que se d com o consentimento do usurio; II - internao involuntria: aquela que se d sem o consentimento do usurio e a pedido de terceiro; e III - internao compulsria: aquela determinada pela Justia. Artigo 7o A pessoa que solicita voluntariamente sua internao, ou que a consente, deve assinar, no momento da admisso, uma declarao de que optou por esse regime de tratamento. Pargrafo nico. O trmino da internao voluntria dar-se- por solicitao escrita do paciente ou por determinao do mdico assistente. Artigo 8o A internao voluntria ou involuntria somente ser autorizada por mdico devidamente registrado no Conselho Regional de Medicina - CRM do Estado onde se localize o estabelecimento. 1o A internao psiquitrica involuntria dever, no prazo de setenta e duas horas, ser comunicada ao Ministrio Pblico Estadual pelo responsvel tcnico do estabelecimento no qual tenha ocorrido, devendo esse mesmo procedimento ser adotado quando da respectiva alta. 2o O trmino da internao involuntria dar-se- por solicitao escrita do familiar, ou responsvel legal, ou quando estabelecido pelo especialista responsvel pelo tratamento. Artigo 9o A internao compulsria determinada, de acordo com a legislao vigente, pelo juiz competente, que levar em conta as condies de segurana do estabelecimento, quanto salvaguarda do paciente, dos demais internados e funcionrios. Artigo 10. Evaso, transferncia, acidente, intercorrncia clnica grave e falecimento sero comunicados pela direo do estabelecimento de sade mental aos familiares, ou ao representante legal do paciente, bem como autoridade sanitria responsvel, no prazo mximo de vinte e quatro horas da data da ocorrncia. Artigo 11. Pesquisas cientficas para fins diagnsticos ou teraputicos no podero ser realizadas sem o consentimento expresso do paciente, ou de seu representante legal, e sem a devida comunicao aos conselhos profissionais competentes e ao Conselho Nacional de Sade. Artigo 12. O Conselho Nacional de Sade, no mbito de sua atuao, criar comisso nacional para acompanhar a implementao desta Lei. Artigo 13. Esta Lei entra em vigor na data de sua publicao.

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Braslia, 6 de abril de 2001; 180o da Independncia e 113o da Repblica.


FERNANDO HENRIQUE CARDOSO

Jose Gregori Jos Serra Roberto Brant

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Portaria n. 2391/GM Em 26 de dezembro de 2002.

Regulamenta o controle das internaes psiquitricas involuntrias (IPI) e voluntrias (IPV) de acordo com o disposto na Lei 10.216, de 6 de abril de 2002, e os procedimentos de notificao da Comunicao das IPI e IPV ao Ministrio Pblico pelos estabelecimentos de sade, integrantes ou no do SUS. O Ministro de Estado da Sade, no uso das atribuies que lhe confere o inciso II do pargrafo nico do Artigo 87 da Constituio, e Considerando as determinaes da Lei 10.216, de 06 de abril de 2001, que dispe sobre a proteo e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em sade mental; Considerando a Carta de Princpios sobre a Proteo de Pessoas Acometidas de Transtorno Mental, da ONU, de 17 de dezembro de 1991; Considerando as resolues do Seminrio Direito Sade Mental regulamentao e aplicao da Lei 10.216, realizado em 23 de novembro de 2001, pelo Ministrio da Sade, Ministrio da Justia e Comisso de Direitos Humanos da Cmara dos Deputados; Considerando as consultas realizadas pelo Ministrio da Sade, em articulao com a Procuradoria Federal dos Direitos do Cidado, junto ao Conselho Nacional de Procuradores-Gerais de Justia; Considerando as deliberaes da III Conferncia Nacional de Sade Mental, e Considerando as consultas realizadas pelo Ministrio da Sade junto s instncias municipais e estaduais do SUS, na rea de Sade Mental, resolve: Artigo 1o Determinar que os estabelecimentos de sade, integrantes ou no do Sistema nico de Sade, observem o disposto nesta Portaria para efetuarem as internaes psiquitricas voluntrias ou involuntrias, conforme o disposto na Lei n. 10.216, de 6 de abril de 2001. Artigo 2 Definir que a internao psiquitrica somente dever ocorrer aps todas as tentativas de utilizao das demais possibilidades teraputicas e esgotados todos os recursos extra-hospitalares disponveis na rede assistencial, com a menor durao temporal possvel. Artigo 3 Estabelecer que ficam caracterizadas quatro modalidades de internao: - Internao Psiquitrica Involuntria (IPI); - Internao Psiquitrica Voluntria (IPV), - Internao Psiquitrica Voluntria que se torna Involuntria (IPVI), - Internao Psiquitrica Compulsria (IPC).

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1 Internao Psiquitrica Voluntria aquela realizada com o consentimento expresso do paciente. 2 Internao Psiquitrica Involuntria aquela realizada sem o consentimento expresso do paciente. 3 A Internao Psiquitrica Voluntria poder tornar-se involuntria quando o paciente internado exprimir sua discordncia com a manuteno da internao. 4 A Internao Psiquitrica Compulsria aquela determinada por medida judicial e no ser objeto da presente regulamentao. Artigo 4 Estabelecer que as internaes involuntrias, referidas no Artigo 3. 2, devero ser objeto de notificao s seguintes instncias: I ao Ministrio Pblico Estadual ou do Distrito Federal e Territrios onde o evento ocorrer, II Comisso referida no Artigo 10. Artigo 5 Estabelecer que a Comunicao de Internao Psiquitrica Involuntria dever ser feita, no prazo de 72 horas, s instncias referidas no artigo anterior, observado o sigilo das informaes, em formulrio prprio (Termo de Comunicao de Internao Psiquitrica Involuntria, modelo constante do Anexo desta Portaria), que dever conter laudo de mdico especialista pertencente ao quadro de funcionrios do estabelecimento de sade responsvel pela internao. Pargrafo nico. O laudo mdico parte integrante da Comunicao de Internao Psiquitrica Involuntria, a qual dever conter obrigatoriamente as seguintes informaes: I - identificao do estabelecimento de sade; II - identificao do mdico que autorizou a internao; III - identificao do usurio e do seu responsvel e contatos da famlia; IV - caracterizao da internao como voluntria ou involuntria; V - motivo e justificativa da internao; VI - descrio dos motivos de discordncia do usurio sobre sua internao; VII - CID; VIII - informaes ou dados do usurio, pertinentes Previdncia Social (INSS); IX - capacidade jurdica do usurio, esclarecendo se interditado ou no; e X - informaes sobre o contexto familiar do usurio; XI - previso estimada do tempo de internao Artigo 6 Estabelecer que ao Ministrio Pblico caber o registro da notificao das internaes psiquitricas involuntrias (IPI), bem como das voluntrias que se tornam involuntrias (IPVI), para controle e acompanhamento destas at a alta do paciente. Artigo 7 Determinar que, se no decurso de uma internao voluntria o paciente exprimir discordncia quanto sua internao, aps sucessivas tentativas de persuaso pela equipe teraputica, passando a caracterizar-se uma internao involuntria, o estabelecimento de sade envie ao Ministrio Pblico o Termo de Comunicao de Internao Involuntria, at 72 horas aps aquela manifestao, devidamente assinado pelo paciente. Artigo 8 Definir que caber instituio responsvel pela internao involuntria a comunicao da alta hospitalar, conforme modelo de formulrio anexo, do qual devero constar, obrigatoriamente, as seguintes informaes: 204

I - numerao da IPI; II - data; III - condies da alta; IV - encaminhamento do paciente. Artigo 9 Estabelecer que nas internaes voluntrias dever ser solicitado ao paciente que firme o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, modelo em anexo, que ficar sob a guarda do estabelecimento. Artigo 10 Estabelecer que o gestor estadual do SUS constituir uma Comisso Revisora das Internaes Psiquitricas Involuntrias, com a participao de integrante designado pelo Ministrio Pblico Estadual, que far o acompanhamento dessas internaes, no prazo de setenta e duas horas aps o recebimento da comunicao pertinente. 1 A Comisso dever ser multiprofissional, sendo integrantes dela, no mnimo, um psiquiatra ou clnico geral com habilitao em Psiquiatria, e um profissional de nvel superior da rea de sade mental, no pertencentes ao corpo clnico do estabelecimento onde ocorrer a internao, alm de representante do Ministrio Pblico Estadual. relevante e desejvel que dela tambm faam parte representantes de associaes de direitos humanos ou de usurios de servios de sade mental e familiares. 2 Se necessrio, podero ser constitudas Comisses Revisoras das Internaes Psiquitricas Involuntrias, em mbito microrregional, municipal ou por regies administrativas de municpios de grande porte. Artigo 11 Definir que o Ministrio Pblico poder solicitar informaes complementares ao autor do laudo e direo do estabelecimento, bem como realizar entrevistas com o internado, seus familiares ou quem mais julgar conveniente, podendo autorizar outros especialistas a examinar o internado, com vistas a oferecerem parecer escrito. Artigo 12 Estabelecer que a Comisso Revisora efetuar, at o stimo dia da internao, a reviso de cada internao psiquitrica involuntria, emitindo laudo de confirmao ou suspenso do regime de tratamento adotado e remetendo cpia deste ao estabelecimento de sade responsvel pela internao, no prazo de vinte e quatro horas. Artigo 13 Estabelecer que o Diretor do estabelecimento enviar mensalmente ao gestor estadual do SUS, listagem contendo o nome do paciente internado e o nmero da notificao da Internao Psiquitrica Involuntria (IPI e IPVI), ressalvados os cuidados de sigilo. Artigo 14 Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicao.

ASS BARJAS NEGRI

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Anexo
TIMBRE DA INSTITUIO

________________ ______, de _______________de 200__ Dando cumprimento ao que dispe o 1 do artigo 8, da Lei n 10.216, de 06/04/2001, encaminhamos dentro do prazo legal, as informaes sobre a alta do(a) paciente abaixo relacionado(a): COMUNICAO DE ALTA DO PACIENTE - N_______ 1. ESTABELECIMENTO Nome:_______________________C.G.C.:_______________ 2. PACIENTE

Nome :____________________________________________ Pai :____________________Me:______________________ Identidade N: _____ rgo Exp.:___U.F.:__C.I.C.:_________ Naturalidade: ________U.F.:__ Nacionalidade: ____________ Data de Nasc.: __/__/__ Estado Civil: _____ Profisso: _________ Endereo: ________________Cidade:__________ UF:____ 3. ALTA

Data: __/__/___ Hora: __:__ C.I.D.: __________Setor: _______ Justificativa da Alta: _____________________________________ ______________________________________________________ Mdico Responsvel pela Alta: _____________________________ _____________________________________________ Assinatura e Carimbo com n do CRM Familiar Responsvel pelo paciente: _________________________ Grau de Parentesco: _____Identidade N: _____ rgo Exp.:___ U.F:__ ___________________________________________________ Assinatura do Responsvel 4. Alta solicitada por: ( ) mdico ( ) familiar ( ) responsvel legal ( ) outros _____________________

5. Observaes: _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ ______________________________________ (timbre da instituio) ________________ ______, de _______________de 200__ Dando cumprimento ao que dispe o 1 do artigo 8, da Lei n 10.216, de 06/04/2001, encaminhamos dentro do prazo legal, as informaes sobre o internao do paciente abaixo relacionado: COMUNICAO DE INTERNAO PSIQUITRICA INVOLUNTRIA AO MINISTRIO PBLICO DE ____________ N _______

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1. ESTABELECIMENTO Nome:_______________________________C.G.C.:____________ 2. PACIENTE Nome :________________________________________________ Pai :_______________________Me:_________________________ Identidade N: _____ rgo exp.:___U.F.:__ C.I.C.:_____________ Naturalidade: __________ U.F.:___ Nacionalidade: _____________ Data de Nasc.: __/__/__ Estado Civil: _____ Profisso: __________ Endereo: ____________________Cidade:_______________ UF:__ Acompanhante/Responsvel Nome: _____________________ Grau de parentesco: ___________ Endereo: _______________________________ tel.: ___________ RG: __________________ Assinatura: _______________________ 3. INTERNAO Data: __/__/__ _______________ Hora: __:__ C.I.D.: ______ Local:

Motivo da Internao: _____________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ Justificativa da Involuntariedade:____________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ Motivo de discordncia do paciente quanto internao: _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ __________________________________________________ Antecedentes psiquitricos: ________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ ____________________________________________________ Tempo estimado da internao (dias): ( )1 a 5 ( )6 a 14 ( ) 15 a 21 ( ) 22 a 30 ( ) mais de 30 Mdico Responsvel pela Internao: _________________________ _______________________________________________________ ____________________________________________________ Assinatura e Carimbo com n do CRM Contexto familiar: _______________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ 4. Situao Jurdica do paciente: Interditado? ( ) sim ( ) no ( ) informao ignorada 5. Dados sobre INSS: _____________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ 6. Observaes:_______________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ _________________ (timbre da instituio)

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Local e data: _________________________ Dando cumprimento ao que dispe o 1 do artigo 7, da Lei n 10.216, de 06/04/2001, encaminhamos dentro do prazo legal, as informaes sobre a alta do(a) paciente abaixo relacionado(a): TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA INTERNAO PSIQUITRICA VOLUNTRIA N ____ 1. ESTABELECIMENTO Nome:_________________________C.G.C.:_________________ 2. PACIENTE

Nome :_________________________________________________ Pai :_______________________Me:_________________________ Identidade N: ______ rgo Exp.:__ U.F.:___ C.I.C.:___________ Naturalidade: __________ U.F.:___ Nacionalidade: ____________ Data de Nasc.: __/__/__ Estado Civil: _____ Profisso: __________ Endereo: ___________________Cidade:___________ UF:____ 3. INTERNAO

Data: __/__/__ Hora: __:__ C.I.D.: ______Setor: _______________ Justificativa: ___________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________ Mdico Responsvel: _____________________________________ ________________________________________________ Assinatura e Carimbo com n do CRM Familiar/ Responsvel pelo paciente: ________________________ Grau de Parentesco: _______________Identidade ________________ rgo Exp.:___________ U.F:________ N:

Endereo: _______________________ tel.: __________________ _______________________________________ Assinatura do Responsvel 4. CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Concordo com minha internao neste hospital, tendo em vista as informaes que me foram prestadas pelo mdico responsvel, sobre a necessidade de internao e tambm sobre os meus direitos, garantidos na Lei 10. 216. Braslia, de de

_____________________________ Assinatura ou polegar do paciente 5. Observaes:_______________________________________ _ _______________________________________________________ _______________________________________________________ ____________________________________________________

TTULO IV Da Organizao dos Poderes


CAPTULO IV DAS FUNES ESSENCIAIS JUSTIA Seo I

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DO MINISTRIO PBLICO

Artigo 127. O Ministrio Pblico instituio permanente, essencial funo jurisdicional do Estado, incumbindo-lhe a defesa da ordem jurdica, do regime democrtico e dos interesses sociais e individuais indisponveis. 1 - So princpios institucionais do Ministrio Pblico a unidade, a indivisibilidade e a independncia funcional. (*) Redao dada pela Emenda Constitucional n 19, de 04/06/98: " 2 Ao Ministrio Pblico assegurada autonomia funcional e administrativa, podendo, observado o disposto no Artigo 169, propor ao Poder Legislativo a criao e extino de seus cargos e servios auxiliares, provendo-os por concurso pblico de provas ou de provas e ttulos, a poltica remuneratria e os planos de carreira; a lei dispor sobre sua organizao e funcionamento." 3 - O Ministrio Pblico elaborar sua proposta oramentria dentro dos limites estabelecidos na lei de diretrizes oramentrias. Artigo 129. So funes institucionais do Ministrio Pblico: I - promover, privativamente, a ao penal pblica, na forma da lei; II - zelar pelo efetivo respeito dos Poderes Pblicos e dos servios de relevncia pblica aos direitos assegurados nesta Constituio, promovendo as medidas necessrias a sua garantia; III - promover o inqurito civil e a ao civil pblica, para a proteo do patrimnio pblico e social, do meio ambiente e de outros interesses difusos e coletivos; IV - promover a ao de inconstitucionalidade ou representao para fins de interveno da Unio e dos Estados, nos casos previstos nesta Constituio; V - defender judicialmente os direitos e interesses das populaes indgenas; VI - expedir notificaes nos procedimentos administrativos de sua competncia, requisitando informaes e documentos para instru-los, na forma da lei complementar respectiva; VII - exercer o controle externo da atividade policial, na forma da lei complementar mencionada no artigo anterior; VIII - requisitar diligncias investigatrias e a instaurao de inqurito policial, indicados os fundamentos jurdicos de suas manifestaes processuais; IX - exercer outras funes que lhe forem conferidas, desde que compatveis com sua finalidade, sendo-lhe vedada a representao judicial e a consultoria jurdica de entidades pblicas. 1 - A legitimao do Ministrio Pblico para as aes civis previstas neste artigo no impede a de terceiros, nas mesmas hipteses, segundo o disposto nesta Constituio e na lei. 2 - As funes de Ministrio Pblico s podem ser exercidas por integrantes da carreira, que devero residir na comarca da respectiva lotao. 3 - O ingresso na carreira far-se- mediante concurso pblico de provas e ttulos, assegurada participao da Ordem dos Advogados do Brasil em sua realizao, e observada, nas nomeaes, a ordem de classificao. 4 - Aplica-se ao Ministrio Pblico, no que couber, o disposto no Artigo 93, II e VI.

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FUNDAO OSWALDO CRUZ ESCOLA NACIONAL DE SADE PBLICA SRGIO AROUCA

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido


Voc est sendo convidado (a) para participar da pesquisa de mestrado intitulada Estudo sobre a Internao Psiquitrica Involuntria como Estratgia de Tratamento no Contexto da Reforma Psiquitrica. Sua participao no obrigatria. A qualquer momento voc pode desistir de participar e retirar seu consentimento. Sua recusa no trar nenhum prejuzo em sua relao com o pesquisador ou com a instituio. As informaes obtidas atravs dessa pesquisa sero confidenciais e asseguramos o sigilo sobre sua participao. Os dados no sero divulgados de forma a possibilitar sua identificao. O objetivo deste estudo verificar como o plo de internao e o Ministrio Pblico esto atuando na realizao, controle e acompanhamento das internaes psiquitricas involuntrias. Sua participao nesta pesquisa consistir em responder a uma entrevista semi-estruturada. Os benefcios relacionados com a sua participao so o fornecimento de informaes acerca da definio de internao psiquitrica involuntria e dos procedimentos realizados quando da sua ocorrncia. Contribuindo, ento, para o aperfeioamento do processo de definio, execuo e acompanhamento das internaes psiquitricas, atravs do aprofundamento da discusso do conceito de internao involuntria e da proteo dos direitos da pessoa portadora de transtorno mental internada involuntariamente. Os riscos so inexistentes, na medida em que as entrevistas so exclusivamente com membros da equipe tcnica, no constando o uso de medicamentos e/ ou equipamentos que possam oferecer algum tipo de dano. Voc receber uma cpia deste termo onde consta o telefone e o endereo do pesquisador principal, podendo tirar suas dvidas sobre o projeto e sua participao, agora ou a qualquer momento.

______________________________________ Renata Corra Britto


LAPS Av. Brasil, 4.036 sala 506 Manguinhos. CEP 21040-361. Tel: 9442-4056 / 3882-9105. e-mail:renatacbritto@yahoo.com.br

Declaro que estou ciente dos objetivos, riscos e benefcios de minha participao na pesquisa. Dentro dos referidos termos acrescento o consentimento de minha participao como entrevistado (a). _________________________________________ Sujeito da pesquisa

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ROTEIRO DAS ENTREVISTAS 1 - Para a equipe da emergncia do plo de internao:

Como de conhecimento geral dos profissionais de sade, a partir da lei 10.216 foram caracterizados trs tipos de internaes psiquitricas: voluntria, involuntria e compulsria. Com relao internao involuntria, a lei determina que o servio deve comunic-la ao Ministrio Pblico. Como o (a) senhor (a) define internao involuntria qual o conceito de involuntariedade e como ela tem sido realizada na prtica? Em que condies h necessidade de internao? Em que situaes a internao feita involuntariamente?

A comunicao das internaes involuntrias para o Ministrio Pblico um fato novo na poltica e na sade. Como o (a) senhor (a) entende a incluso do MP nessa questo tcnico-assistencial, isso inova ou muda a prtica do servio? Qual a opinio do (a) senhor (a) acerca da obrigatoriedade da comunicao da IPI ao MP? Como feita a comunicao?

Como o (a) senhor (a) entende que o controle das internaes involuntrias possa ser considerada uma garantia de proteo dos direitos da pessoa com transtorno mental?

Como o (a) senhor (a) percebe a atuao do MP no controle das internaes involuntrias?

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2 Para os profissionais do Ministrio Pblico do Estado do Rio de Janeiro:

A partir da lei 10.216 de 06 de abril de 2001, foram caracterizados trs tipos de internaes psiquitricas: voluntria, involuntria e compulsria. Com relao internao involuntria, a lei determina que o servio deve comunic-la ao Ministrio Pblico, estabelecendo uma inovao no campo da sade mental. Como o senhor entende a participao do Ministrio Pblico na rea da sade mental? Como o (a) senhor (a) define internao involuntria e como o senhor avalia a necessidade de uma internao? A lei trata da questo da proteo dos direitos da pessoa portadora de transtorno mental. O senhor acha que o cumprimento dessa lei faz garantir a proteo dos direitos dessas pessoas? Como o Ministrio Pblico est atuando para garantir a proteo e os direitos da pessoa portadora de transtornos mentais? Existe algum projeto ou alguma proposta de trabalho relacionada ao desenvolvimento da fiscalizao das internaes involuntrias? Quais so as aes ou os procedimentos que so realizados no Ministrio Pblico com relao s internaes involuntrias?

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