Alberto Gmez Esteban

Tema 16. Patologa de los hidratos de carbono

Introduccin
La ingesta de hidratos de carbono (y por tanto caloras) viene dado por la actividad fsica realizada en el da, y en cualquier caso su proporcin debe ser mayoritaria con respecto a las protenas y grasas. Los hidratos de carbono pueden ser: MONOSACRIDOS, como la glucosa, la fructosa, manosa y galactosa DISACRIDOS, sacarosa, lactosa y maltosa POLISACARIDOS, como almidn, glucgeno y dextrinas

Estas sustancias deben digerirse mediante enzimas como las amilasas (degradan polisacridos en azcares de menos unidades). Los disacridos no pueden absorberse y por lo tanto en el enterocito existen unas enzimas que se llaman disacaridasas. La mayora de fructosa y galactosa se convierten en glucosa en el enterocito? Los azucares se dirigen al hgado va portal, y desde ah a la circulacin general. El 20% restante de galactosa y fructosa se convierten a su vez en glucosa en el hgado, y por lo tanto ser la GLUCOSA el azcar ms importante. Cuando la glucosa llega al hgado, se convierte en glucosa-6-fosfato, y la fosfoquinasa se encarga de convertir muchas glucosas en una gran molcula de glucgeno, con finalidad de reserva. Este proceso se llama GLUCOGENOGNESIS. La GLUCOGENOLISIS es el proceso inverso encargado de liberar glucosa en sangre. Es preciso defosforilar la G6P en glucosa para que se libere la glucosa a la sangre, y la enzima capaz de hacerlo solo se encuentra en el hgado. La glucosa tambin puede entrar en la va de la GLUCOLISIS, degradndose para conseguir energa. Por la va anaerobia la glucosa se convierte en lactato, el cual puede volver a ser revertido en glucosa y glucgeno, lo que se denomina CICLO DE CORI. La NEOGLUCOGNESIS es la formacin de glucosa a partir de sustancias que no son azcares.

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Hormonas relacionadas
La INSULINA es una hormona pancretica que permite el paso de glucosa en clulas extrahepticas, promoviendo la traslocacion de canales GLUT desde el citoplasma hacia la membrana. La insulina se fabrica a travs de un precursor que es la proinsulina, que es inactiva, pero cuando pasa a sangre se desprende de una parte (llamada pptido C) para convertirse en la molcula activa de insulina. Esta hormona se segrega cuando aumenta el azcar en la sangre, realizando las siguientes funciones hipoglucemiantes: Promueve la entrada de glucosa en las clulas Activa la glucogenognesis Activa la glucolisis Inhibe la glucosa-6-fosfatasa Inhibe la gluconeognesis Inhibe la glucogenolisis

Alberto Gmez Esteban Las HORMONAS CONTRAINSULARES tienen una accin contraria a la insulina, y por lo tanto tienen accin hiperglucemiante: CATECOLAMINAS. Tienen accin lipoltica, glucogenoltica y adems inhiben la secrecin de insulina. GLUCAGN. Es una hormona antagnica a la insulina, que se fabrica en las clulas de los islotes de Langerhans GLUCOCORTICOIDES. Promueven la gluconeognesis HORMONA DEL CRECIMIENTO (GH)

Pruebas de laboratorio
Para conocer la posible patologa de los hidratos de carbono se valoran los siguientes parmetros: GLUCEMIA. Se trata de la concentracin de glucosa en sangre en el momento del anlisis, y cuantifica el equilibrio existente entre los ingresos de glucosa en el torrente circulatorio y sus salidas del mismo. La GLUCEMIA BASAL (valor normal: 80-110 mg/dL) es la concentracin de glucosa en sangre tras un periodo de ayuno nocturno de 8-12 horas. Para una determinacin ms precisa, es mejor medir los valores de glucosa en sangre capilar varias veces a lo largo del da. DETERMINACIN DE LA HEMOGLOBINA GLICOSILADA (HbA1C). Se trata del complejo resultante de la unin no enzimtica de la glucosa plasmtica con los aminocidos de la cadena de la hemoglobina A. El valor obtenido de HbA1C (valor normal < 65%) refleja el promedio de glucemia al que ha estado expuesta la hemoglobina en los 2 meses previos al anlisis , y por ello se utiliza para valorar el estado de control metablico de la glucosa en un cierto periodo de tiempo. GLUCOSURIA (valor normal: 0 mg/dL) Se trata de la presencia de glucosa en orina, y slo se detecta si la glucosa filtrada por el glomrulo supera la mxima capacidad de reabsorcin tubular, que se localiza en torno a una glucemia de 160 mg/dL (175 mg/dL?). CETONURIA (valor normal: 0 mg/dL). Se trata de la valoracin de cuerpos cetnicos en orina y normalmente es negativa.

Alberto Gmez Esteban CURVA DE GLUCEMIA (valor normal: mximo < 140 mg/dL) Se trata de una prueba en la que se administran 75 gramos de glucosa por va oral en ayunas y posteriormente se valora la glucemia cada 30 minutos a lo largo de 2 horas . La curva de glucemia en un individuo normal no debe presentar niveles mximos de glucosa en sangre mayores de 140 mg/dL, ya que hablaramos de una tolerancia alterada a la glucosa. Un mximo en la curva mayor a 200 mg/dL aseguran diabetes. DETERMINACIONES HORMONALES. Se trata de medir en sangre la concentracin de insulina y hormonas contrainsulares. Los pacientes tratados con insulina deben sustituir la valoracin de insulina en sangre por la valoracin de pptido C, del que carece la insulina teraputica exgena. El pptido C se debe valorar tambin ante las HIPOGLUCEMIAS FACTICIAS, en las cuales algunos pacientes con trastorno psiquitrico se inyectan insulina para simular una enfermedad. DETERMINACIONES DE ENZIMA Y SUSTRATO. Son tiles si lo que deseamos es diagnosticar bloqueos congnitos del metabolismo de hidratos de carbono.

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Diabetes Mellitus
Diabetes tipo I (juvenil)
Se debe a la destruccin de las clulas de los islotes de Langerhans en el pncreas lo que produce un defecto en la secrecin de insulina. Para compensar este trastorno siempre se debe administrar insulina exgena. El mecanismo de destruccin de las clulas insulares probablemente sea autoinmune debido a linfocitos T citotxicos y a autoanticuerpos; estos procesos podran verse propiciados por una cierta predisposicin gentica (como la posesin de HLA de tipo DR3 y DR4).

Infiltracin de linfocitos en un islote de Langerhans

Junto a esta predisposicin pueden actuar factores como txicos, virus, etc que transformaran la clula en una diana del sistema inmune. Se trata del 10% de todos los diabticos y comienza por debajo de los 30 aos, en personas con peso normal. La complicacin aguda ms comn de este trastorno es la CETOACIDOSIS DIABTICA.

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Diabetes tipo II
Se trata del tipo de diabetes ms frecuente, constituyendo el 90% de todos individuos diabticos, y adems est aumentando de forma alarmante. Resulta de una asociacin de la resistencia a la insulina con una secrecin defectuosa de dicha sustancia. El desarrollo de una resistencia a la insulina est propiciado por varios factores: Factores genticos (herencia polignica) Obesidad Sndrome metablico Otros Uno de los motivos del dficit secretor de las clulas podra estar causado por el depsito de sustancia amiloide en los islotes pancreticos.

Amiloidosis de un islote pancretico

Comienza tras los 40 aos, y los afectados suelen ser obesos. La cetoacidosis en estos enfermos es ms infrecuente, en cambio la complicacin aguda ms comn es el COMA HIPEROSMOLAR en el que se produce una deplecin hidrosalina de agua y sodio, pero sin acidosis.

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Diabetes secundaria
Est causada por enfermedades que generan lesiones extensas en el pncreas y condicionan un dficit secretor de insulina: PANCREATITIS CRNICA. Produce destruccin y atrofia del pncreas que incluye tanto el pncreas exocrino como el endocrino. CNCER DE PANCREAS HEMOCROMATOSIS. Es la enfermedad congnita del metabolismo ms frecuente. Es un trastorno de la absorcin del hierro, e cual se deposita en el pncreas y causa fibrosis pancretica. Adems de los casos de lesin pancretica existen diabetes determinadas por un exceso de hormonas contrainsulares (hiperglucemiantes) por su accin opuesta a la de insulina: EXCESO DE GLUCOCORTICOIDES. Sea debido al Sndrome de Cushing, o bien iatrognico EXCESO DE GLUCAGN. Aparece en unos rarsimos tumores llamados glucagonomas EXCESO DE CATECOLAMINAS. Aparecen en feocromocitomas que provocan entre otras cosas hipertensin EXCESO DE SOMATOTROPINA (GH). Como en la acromegalia.

Las diabetes secundarias tambin pueden deberse a la inutilizacin de receptores de insulina, por ejemplo ante la actuacin de autoanticuerpos contra ellos.

Alteraciones metablicas
Debido a que la diabetes tiene siempre como consecuencia una ausencia de efecto de la insulina (sea porque sta no est presente, o por resistencia a la misma). La insulina normalmente interviene fuertemente en el metabolismo de la glucosa, pero adems de otros principios inmediatos: LPIDOS: Inhibe la lipasa sensible a hormonas Facilita la entrada y metabolismo de cuerpos cetnicos al musculo

Alberto Gmez Esteban PROTENAS: Promueve la sntesis proteica Muchas de las alteraciones producidas por la diabetes se entienden sabiendo los efectos generales de la insulina y la interrelacin de las rutas metablicas que sta regula.

Hidratos de carbono
El dficit o resistencia a la insulina causa los siguientes trastornos: Bloqueo de la entrada de glucosa en el msculo y en el tejido adiposo Inhibicin de la glucolisis y activacin de la gluconeognesis y la glucogenolisis. Todo este proceso tiende a aumentar las concentraciones intracelulares de glucosa-6-fosfato. La enzima glucosa-6-fosfatasa se encuentra desinhibida a resultas del defecto de insulina y por ello se siguen dos vas: Vertido de glucosa libre en sangre Descenso del nivel intracelular de glucosa-6-fosfato La gluconeognesis consume oxalacetato y el descenso de la concentracin de esta sustancia interfiere en el metabolismo de los lpidos. Defecto en la va de las pentosas fosfato . Debido al dficit antes mencionado de glucosa-6fosfato esta va metablica se ve resentida, generndose menos NADPH, lo que repercute tambin en el metabolismo de los lpidos. Todas estas situaciones darn una serie de signos y sntomas que sern los que valoremos a la hora de diagnosticar al paciente diabtico: HIPERGLUCEMIA: Para considerar que un individuo es diabtico debemos tener uno de los siguientes criterios: Glucemia en ayunas 126 mg/dL Glucemia 200 mg/dL tras 2 horas de administrar 75 g de glucosa. Si el individuo presenta valores entre 140-199 mg/dL hablaremos de tolerancia alterada a la glucosa, la cual podra evolucionar eventualmente hacia una diabetes mellitus real. Glucemia 200 mg/dL en cualquier momento del da
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Alberto Gmez Esteban HbA1C 65% GLUCOSURIA: La presencia de glucosa en orina da lugar a diuresis osmtica con las siguientes manifestaciones: Poliuria. Causada por la diuresis osmtica con deplecin acuosa del espacio extracelular. Polidipsia. Causada por la poliuria ADELGAZAMIENTO: Se da como consecuencia de la perdida excesiva de glucosa por parte de la orina y por la activacin del catabolismo proteico en el msculo y de los lpidos en el tejido adiposo. POLIFAGIA. Se produce para compensar la intensa actividad catablica Las tres P de la diabetes son poliuria, polidipsia y polifagia Estos trastornos antes mencionados alcanzan su mximo en el SNDROME HIPERGLUCMICO HIPEROSMOLAR en el que la glucemia alcanza valores muy elevados, con una intensa glucosuria y con ello deplecin acuosa del medio interno. La deplecin acuosa del medio interno aumenta mucho la osmolaridad plasmtica (deshidratacin hipertnica) y como compensacin el agua sale de las clulas al intersticio. La salida de agua compensatoria de la deshidratacin lgicamente repercute sobre las funciones celulares normales, sobre todo a nivel del sistema nervioso apareciendo depresin de conciencia que puede evolucionar a coma. Este sndrome presenta un dficit moderado de insulina, por lo que los efectos sobre el metabolismo de los lpidos son escasos. El sndrome hiperglucmico hiperosmolar o coma hiperosmolar es una complicacin aguda propia de la diabetes tipo II descontrolada.

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Lpidos
El dficit o resistencia a la insulina causa los siguientes trastornos: Activacin de la lipasa sensible a hormonas en los adipocitos. Propicia una mayor sntesis de cidos grasos en el tejido adiposo, donde son movilizados hacia el hgado, donde son oxidados y utilizados para crear triglicridos endgenos. Esto desencadena un cuadro de hipertrigliceridemia y aumento de lipoprotenas ricas en triglicridos (como las VLDL). Bloqueo de la biosntesis de cidos grasos. La menor cantidad de NADPH propiciada por el bloqueo de la ruta de las pentosas-fosfato hace que se sinteticen menor cantidad de cidos grasos y su precursor, malonil-CoA y se acumulen productos previos (acetoacetil-CoA y acetil-CoA). Activacin de la -oxidacin de cidos grasos. El malonil-CoA bloquea normalmente esta ruta, y por tanto su escasez condiciona mayor actividad de dicha va oxidativa. Esta activacin tambin se da condicionada por el exceso de glucagn que inhibe la sntesis de malonil-CoA. Cetognesis. El acetil-CoA acumulado debe reaccionar con oxalacetato para ingresar al ciclo de Krebs y las cantidades de oxalacetato son escasas (como mencionbamos en el apartado de hidratos de carbono). El acetil-CoA sigue la nica ruta metablica a la que puede acceder que es la cetognesis para formar cuerpos cetnicos: cido acetoactico cido hidroxibutrico Acetona Estas sustancias pasan a la sangre y tambin se eliminan por la orina , Cuando el dficit de insulina es moderado, estas sustancias son captadas por el musculo y utilizadas, pero en dficits graves de insulina se pueden acumular cuerpos cetnicos en sangre para dar lugar a cetoacidosis diabtica.

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Alberto Gmez Esteban La CETOACIDOSIS DIABTICA es una complicacin que se presenta en forma de cuadro agudo en el que se dan los siguientes parmetros: Cetonemia y cetonuria, es decir, la presencia de cuerpos cetnicos en sangre y orina respectivamente Acidosis metablica, por la acumulacin de cido acetoactico e hidroxibutrico. Acetona en el aire espirado, que se capta como aliento con olor a manzana Deplecin hidroelectroltica, ya que los cuerpos cetnicos se eliminan en orina formando sales sdicas y potsicas Esta complicacin es mucho ms frecuente de la diabetes tipo I que de la tipo II.

Alteraciones estructurales
Las alteraciones orgnicas ms comunes de la diabetes mellitus son: NEUROPATA DIABTICA. Afecta al sistema nervioso perifrico en forma de polineuropata simtrica sensitivo-motora MACROANGIOPATIA DIABTICA. Desencadena arterioesclerosis por placas de ateroma. MICROANGIOPATA DIABTICA. Afecta a los capilares de distintas zonas del cuerpo, dando lugar a varias manifestaciones Retinopata Diabtica. Va en relacin a la afectacin de vasos retinianos Nefropata Diabtica. Por afectacin de las arteriolas que forman el ovillo glomerular, que puede producir sndrome nefrtico que se llama tambin enfermedad de Kimmestiel-Wilson. Neuropata diabtica. Una de las vas desencadenantes de la enfermedad es la lesin de los vasa nervorum que irrigan nervios perifricos. Dermopata diabtica. Va en relacin a los vasos cutneos. CATARATAS. Estn en relacin con la transformacin de glucosas en polioles que lesionan el cristalino.

Estas condiciones vienen dadas por la persistencia de niveles elevados de glucemia (glucotoxicidad) que se dan en pacientes con la enfermedad mal controlada al cabo de un cierto nmero de aos.

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Se han postulado varios mecanismos de produccin de estos trastornos en relacin a la hiperglucemia: Glucacin de protenas. La glucosa altera la funcin de protenas que adems pueden unirse entre s, dando lugar a productos finales de glucacin avanzada (AGE). La glucacin de protenas tiene relacin con fenmenos como la aterosclerosis (glucacin de protena contenida en las LDL). Activacin de la va de los polioles. El exceso de glucosa se transformara en sorbitol que producira disfuncin celular. Adems esta sustancia ejerce accin osmtica, y por ejemplo en el cristalino atrae agua hacindolo opaco (cataratas). Modificacin de segundos mensajeros. El exceso de sorbitol y la hiperglucemia disminuyen los niveles de algunos segundos mensajeros y a la vez aumentan los niveles de otros, lo que repercute en sistemas enzimticos celulares, y en la expresin gnica . Alteraciones hemorreolgicas

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Hipoglucemia
Se trata del descenso de la glucemia hasta situarse por debajo del lmite inferior al normal, lo que obedece a un desequilibrio entre la entrada de glucosa en sangre desde el hepatocito y la salida de glucosa en direccin a las clulas.

Hipoglucemia de ayuno
Se trata de aquella que viene provocada por un ingreso insuficiente de glucosa, lo que viene dado por un fallo en alguno de los factores determinantes de la glucemia: INSUFICIENCIA DE HORMONAS CONTRAINSULARES: Lo ms habitual es una hipoglucemia debida a hipofuncin corticosuprarrenal. INSUFICIENCIA HEPTICA: Se trata de un defecto combinado de la gluconeognesis y la glucogenolisis junto con una deplecin de las reservas de glucgeno en el hgado. CONSUMO EXCESIVO DE ALCOHOL: La oxidacin de etanol genera un exceso de NADH que inhibe la gluconeognesis. DEFECTOS ENZIMTICOS CONGNITOS: Pueden bloquear el paso de glucosa desde el hgado a la sangre y causan hipoglucemia desde la niez.

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Hipoglucemia reactiva
Su mecanismo es una salida excesiva de glucosa desde la sangre para ser utilizada por las clulas , lo cual viene motivado por una secrecin inapropiada de insulina: INSULINOMA. Se trata de un tumor pancretico que secreta insulina de forma excesiva e incontrolada. HIPERINSULINISMO ALIMENTARIO. Los alimentos desencadenan una respuesta insular excesiva. El caso ms claro es el Sndrome de Dumping. Hay tambin otros tipos de hipoglucemia que no tienen tanto que ver con la insulina: TUMORES RETROPERITONEALES. Secretan hormonas parecidas a la insulina, o bien consumen demasiada glucosa para su metabolismo. HIPOGLUCEMIA REACTIVA IDIOPTICA. Normalmente genera una seudohipoglucemia, ya que los pacientes manifiestan sntomas propios de la hipoglucemia pero tienen niveles normales de glucosa en sangre. Esto puede deberse probablemente a la secrecin excesiva de catecolaminas en respuesta a la ingesta o bien una sensibilidad exagerada a los niveles normales de dichas hormonas .

Manifestaciones
No existe una estrecha correlacin entre el grado de descenso de glucemia y las manifestaciones clnicas, pero se acepta que es relevante cuando la glucemia baja de 50 mg/dL. Las manifestaciones configuran la CRISIS HIPOGLUCMICA: RESPUESTA ADRENRGICA EXCESIVA: Se establece rpidamente y tiende a compensar el descenso de la glucemia a travs del incremento de la glucogenolisis que provocan las catecolaminas. Se manifiesta por los siguientes sntomas: Sudacin Temblor Taquicardia Palidez Ansiedad Sensacin de hambre

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Alberto Gmez Esteban NEUROGLUCOPENIA: La hipoglucemia afecta ms intensamente al sistema nervioso central, dada su dependencia de la glucosa como nica fuente de energa . La deplecin energtica difusa que genera la hipoglucemia altera los mecanismos inicos neuronales y provocan un estado confusional agudo que puede evolucionar a coma metablico. Tambin podemos observar convulsiones.

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