ALUMBRAMIENTO

CARACTERSTICAS MACROSCOPICAS DE LA PLACENTA. La placenta humana es un rgano de forma discoide que se inserta en la superficie interna de la pared uterina. La placenta de trmino, tiene un tamao aproximado de 20 por 15 cm, con un espesor de 2 a 3 cm. El peso de la placenta tiene una correlacin significativa con la edad gestacional y el peso del recin nacido (1/5 a 1/8 del peso fetal), este vara entre 400 a 600 gramos. El peso placentario se puede ver aumentado en el caso de mujeres que viven en reas geogrficas ubicadas en altura, la diabetes, la enfermedad hemoltica severa por factor Rh; mientras que el sndrome hipertensivo del embarazo, la restriccin del crecimiento intrauterino se asocian a placentas de menor peso y tamao. La placenta presenta dos superficies identificables: . La fetal: Se llama tambin placa corial, mira hacia el interior de la cavidad ovular, es lisa, translcida, de color azul acerado y se encuentra revestida por el amnios. . La materna: Constituida por ocho o ms lbulos conocidos como cotiledones maternos o lbulos, separados entre s por surcos. El cordn umbilical es la estructura que une al feto con la placenta. En su interior contiene dos arterias y una vena, rodeadas por un tejido conectivo especial llamado Gelatina de Wharton. Tiene una longitud media de 50 cm al trmino del embarazo. Se inserta en la superficie fetal de la placenta. Su dimetro es variable segn la edad gestacional, alcanzando un promedio de 1,5 cm al trmino. Su aspecto externo es blanquecino nacarado, sinuoso y en ocasiones espiralado, debido a la mayor longitud de las arterias que de la vena umbilical. Cordones excesivamente largos, mayores de 100 cm, se asocian con mayor frecuencia con nudos verdaderos y con circulares de cordn. Cordones muy cortos, menores de 30 cm (brevedad real del cordn), se asocian a sufrimiento fetal agudo durante el trabajo de parto y en ocasiones a desprendimiento prematuro de placenta normoinserta. La insercin habitual del cordn umbilical en la placenta se realiza en la zona central o paracentral. En ocasiones la insercin se presenta en los bordes de la placenta (insercin en raqueta) o en las membranas ovulares (insercin velamentosa del cordn), lo que condiciona mayor riesgo de sufrimiento fetal en el trabajo de parto, debido al desgarro de los vasos umbilicales al romperse las membranas ovulares (vasa previa). Las membranas ovulares, estn compuestas por el corin y el amnios. La ntima comunicacin del amnios con el lquido amnitico y la comunicacin del corin con la decidua materna, hace que esta estructura

ovular sea un importante mediador de seales hormonales entre la madre y el feto.

El amnios est constituido por una sola capa de clulas cuboideas, sin cilios, el citoplasma contiene vacuolas paranucleares y gotitas de lpidos. En su ultraestructura se reconocen canales intercelulares laterales que sugieren transportar lquido desde la cavidad amnitica hasta la decidua. No posee estructuras vasculares sanguneas ni linfticas y tampoco se han identificado estructuras nerviosas. TERCER PERIODO DEL TRABAJO DE PARTO. Perodo del Alumbramiento: Se extiende desde la expulsin del feto hasta la salida de la masa placentaria y anexos ovulares. Al igual como en el perodo expulsivo este se define como normal entre los 15 a 30 minutos, prolongado entre los 30 a 60 minutos y retencin placentaria despus de los 60 minutos. Sin embargo la duracin de esta etapa va en directa relacin con el grado de sangramiento y la evaluacin hemodinmica de la paciente. De acuerdo a estos parmetros es que se determina esperar el tiempo ya mencionado. Fisiologa del Alumbramiento. El alumbramiento en algn momento fue considerado como un "perodo de reposo fisiolgico", lo que en realidad corresponde aun estado de "reposo clnico", condicionado principalmente por el alivio que experimenta la madre despus del perodo expulsivo y, asimismo, por ser las contracciones del alumbramiento indoloras a pesar de su gran intensidad, porque no producen distensin e isquemia prolongada. Las contracciones del alumbramiento tienen tres funciones: 1. transfusin fisiolgica de sangre al recin nacido, por esto debe procederse a efectuar la ligadura del cordn umbilical cuando cesan los latidos del mismo. 2. desprendimiento, descenso y expulsin de la placenta. 3. impedir la hemorragia en el lugar de la insercin placentaria y mantener el tono del rgano. El mecanismo fisiolgico del alumbramiento consta de tres tiempos:

Primer Tiempo Desprendimiento El desprendimiento de la placenta se debe a la contractilidad uterina, que en la adaptacin continente contenido se reduce la superficie de implantacin y desgarra la caduca a nivel de la capa esponjosa, puesto que la capa compacta queda adherida a las vellosidades de los cotiledones. Por tanto, la separacin de la placenta resulta primariamente de una desproporcin creada entre el tamao no modificado de la placenta y el tamao reducido del sitio de implantacin subyacente. A medida que se produce la separacin, se forma un hematoma entre la placenta que se est desprendiendo y la decidua remanente. La formacin del hematoma por lo comn es el resultado, ms que la causa, de la separacin, porque en algunos casos la hemorragia es insignificante, aunque algunos autores lo consideran causa de la separacin. El desprendimiento se puede realizar de dos maneras o mecanismos: 1. Mecanismo de Baudelocque Schultze. El desprendimiento se localiza en el centro de la placenta, formndose un hematoma retroplacentario que ha medida que progresa el desprendimiento se hace mayor, ocasionando la inversin de la placenta y su expulsin por la cara fetal. Este mecanismo es el ms frecuente y se relaciona con localizaciones altas de la placenta en el cuerpo uterino. 2. Mecanismo de Baudelocque Duncan. El desprendimiento se efecta por el borde inferior de la placenta. La expulsin se realiza por el mismo borde o por la cara materna de la placenta. Aqu la localizacin de la placenta se encuentra en el segmento inferior, por esa razn es menos frecuente. La hemostasia del lecho placentario, donde quedan abiertas y desgarrados innumerables vasos sanguneos, tiene su principal mecanismo hemosttico en la adecuada retraccin uterina. Ella, a travs de las denominadas Ligaduras Vivas de Pinard, produce la compresin y oclusin de los vasos sanguneos. Segundo Tiempo Descenso El Descenso de la placenta se produce por accin de las contracciones uterinas y por gravitacin de su mismo peso. Segn el mecanismo de desprendimiento, descender primero la cara fetal (Schultze) o el borde y la cara materna (Duncan).

Tercer Tiempo Expulsin La Expulsin de la placenta y de las membranas ovulares puede hacerse en forma espontnea en un lapso a veces bastante prolongado, por lo cual es ayudada por el profesional que asiste el perodo. INTERPRETACIN CLINICA DEL ALUMBRAMIENTO. La inspeccin y palpacin abdominal permiten interpretar los mecanismos fisiolgicos del alumbramiento. En este perodo adquiere una gran importancia la observacin y la paciencia para esperar los tiempos adecuados. Para la interpretacin clnica de cada uno de los tiempos, existen Sntomas, Signos y cada uno de los profesionales, como operadores puede realizar Maniobras, para confirmar cada uno de los tiempos . Signos de Desprendimiento. Como ya se mencion anteriormente, las contracciones uterinas que son indoloras, permiten la adaptacin del tero a la placenta, y como consecuencia de esto el fondo uterino llega a nivel del ombligo o 2 a 3 centmetros por debajo del mismo. Aqu la parturienta puede relatarnos que siente estas contracciones uterinas, aunque ya no sea dolorosas. Si el mecanismo de desprendimiento es Baudelocque Duncan se exterioriza una cantidad variable de sangre, lo que constituye el llamado Signo de la Prdida Hemtica, este signo es ms notorio en este tipo de desprendimiento, pero no quiere decir en el Baudelocque Schultze no haya sangramiento, este es menos notorio al ser ms escaso. Por tanto los signos de desprendimiento son: a) Presencia de prdida hemtica b) Presencia de contracciones . Signos de Descenso. A medida que la placenta se desprende y cae en el segmento inferior, el tero se torna ms globuloso y asciende por encima del ombligo, lateralizndose levemente hacia el flanco derecho: Signo de Schroeder. Este signo responde al efecto fisiolgico que se produce al caer la placenta a nivel del segmento inferior del tero. Colocando a nivel vulvar una pinza Kocher sobre el cordn umbilical, podremos observar cmo, a medida que se produce el descenso placentario, la misma pinza se aleja del lugar primitivo: Signo de Ahlfeld. . Maniobras de Descenso

Al sostener con una mano el cordn umbilical y desplazar hacia arriba con la otra, colocada en la regin hipogstrica (segmento inferior), el cuerpo uterino, el cordn umbilical asciende como consecuencia de la maniobra, si la placenta no ha descendido an: Maniobra de Kustner negativo, mientras que si el cordn permanece inmvil, nos indicar que la placenta est descendida, constituyendo el Maniobra de Kustner positivo. Si al sostener con la mano el cordn umbilical, se recibe la propagacin de movimientos del fondo uterino, se considerar que la placenta no ha descendido: Maniobra de Strassman negativo. La no propagacin de las trepidaciones indicar la situacin contraria, es decir, el descenso placentario, o sea, el Maniobra de Strassman positivo. Otra maniobra que se basa en el mismo principio es la Maniobra de Fabre, o Pescador, ya que las sacudidas las realiza la mano que sostiene el cordn umbilical y la mano abdominal recibe o no las crepitaciones. . Signos de Expulsin. Al llegar la placenta a la vagina, el tero experimenta su mayor descenso. La retraccin uterina determina que las fibras musculares aprisionen los vasos, constituyndose el Signo de Globo de Seguridad de Pinard, que confiere al tero una consistencia leosa, una vez que la placenta ha sido expulsada. Se puede observar la placenta entreabriendo los genitales. Algunos pujos pueden determinar la expulsin espontnea de la placenta. "Nunca se debe forzar la expresin de la placenta antes de que sta se separe, para que el tero no sea llevado hacia fuera. La inversin uterina es una de las complicaciones graves del alumbramiento". ATENCIN DEL ALUMBRAMIENTO. La atencin de este perodo puede tener algunas variaciones, dependiendo de las maniobras que se realizan: "El mejor consejo para asistir este perodo, es ser paciente" . Alumbramiento Espontneo: se esperan los tiempos y se atiende este perodo. En esta atencin se realiza la Maniobra de Dubln, que consiste en que, cuando la vulva se entreabre para dejar pasar la placenta, una vez exteriorizada se la sostiene con las manos y se torsionan las membranas sobre su eje para favorecer su despegamiento, si las membranas son desgarradas y quedan atrs, se las debe tomar con una pinza y extraerlas mediante una traccin suave. . Alumbramiento Natural: Se realiza una suave expresin uterina para favorecerlo.

. Alumbramiento Asistido: El operador participa en la fase de expulsin de la placenta, una vez que esta se ha desprendido. Para ello se realiza una traccin suave y sostenida del cordn umbilical con el fin de exteriorizar la placenta. . Alumbramiento Conducido o Dirigido: Este se fundamenta en la propiedad que tienen los ocitcicos de elevar el tono uterino y producir contracciones uterinas de gran intensidad. Dicho medicamento se administra va endovenosa una vez que asoman los hombros a nivel de la vulva. . Alumbramiento Manual: Esta se encuentra indicada en los casos de metrorragia severa del alumbramiento, y cuando transcurridos los 30 minutos del expulsivo no se ha producido el alumbramiento. Para realizar la extraccin manual, se debe fijar el fondo uterino por va abdominal con una mano del operador. La otra mano se introduce por la vagina hasta llegar a la cavidad uterina, una vez localizado el sitio de insercin placentaria, se procede con los dedos, a desprender la placenta desde su borde inferior con la mano extendida, para ello se introducen los dedos entre la pared uterina y la placenta. En resumen, el alumbramiento se puede clasificar segn distintos criterios: Un estudio de Thilagathan y col. (1993) compararon un rgimen de manejo activo con sintometrina (5 unidades de oxitocina con 0,5 mg de ergometrina) y la traccin controlada del cordn, con uno de manejo fisiolgico donde no se pinzaba el cordn y la placenta era alumbrada por los esfuerzos maternos. En partos de trmino de bajo riesgo, el manejo activo condujo a una reduccin de la duracin de la tercera etapa del trabajo de parto, pero ninguna disminucin de la prdida de sangre en comparacin con el manejo fisiolgico. Mitchell y Elbourne (1993) observaron que la sintometrina con el parto de hombro anterior era ms eficaz que la oxitocina sola (5 unidades por va intramuscular) en la prevencin de la hemorragia postparto. La duracin de la tercera etapa del trabajo de parto y la necesidad de la extraccin manual de la placenta fueron similares. Los efectos colaterales de nuseas, vmitos y elevaciones de la presin arterial con la ergometrina impidieron cualquier recomendacin para su uso de rutina. Durante el perodo del Alumbramiento junto con el manejo obsttrico de ste se debe mantener una constante evaluacin de la mujer, desde una perspectiva hemodinmica, por tanto debe realizarse control de estado general, del pulso y de la presin arterial. Dicha evaluacin recobra importancia sobre todo cuando los tiempos de alumbramiento se prolongan o la paciente presenta un sangramiento mayor de lo fisiolgico. La prdida hemtica se plantea como fisiolgica es de hasta 500cc en un parto vaginal y hasta 1.000 cc en una cesrea

EXAMEN DE LA PLACENTA Y LOS ANEXOS OVULARES. El examen de la placenta y de los anexos ovulares, debe practicarse metdicamente en todos los casos, adems debe realizarse por ambas caras de la placenta: materna y fetal. Debe examinarse la superficie de implantacin uterina; sta es lisa, sin irregularidades, dividida por los surcos intercotiledneos. De faltar un fragmento de cotiledn se visualiza un espacio en el que se halla ausente el revestimiento decidual. En la cara materna, tambin hay que observar la presencia de infartos placentarios e infiltraciones calcreas. Las membranas forman un saco por donde podemos introducir la mano a travs del orificio que permiti la salida del feto. Las membranas deben ser examinadas por el lado corinico. El examen del cordn umbilical permitir comprobar, adems de las caractersticas anatmicas (presencia de vasos sanguneos, longitud, dimetro), las anomalas de insercin: insercin lateral, marginal o velamentosa.