ATENO SADE

Gustavo Corra Matta Mrcia Valria Guimares Morosini

Ateno sade designa a organizao estratgica do sistema e das prticas de sade em resposta s necessidades da populao. expressa em polticas, programas e servios de sade consoante os princpios e as diretrizes que estruturam o Sistema nico de Sade (SUS). A compreenso do termo ateno sade remete-se tanto a processos histricos, polticos e culturais que expressam disputas por projetos no campo da sade quanto prpria concepo de sade sobre o objeto e os objetivos de suas aes e servios, isto , o que e como devem ser as aes e os servios de sade, assim como a quem se dirigem, sobre o que incidem e como se organizam para atingir seus objetivos. Numa perspectiva histrica, a noo de ateno pretende superar a clssica oposio entre assistncia e preveno, entre indivduo e coletividade, que durante muitos anos caracterizou as polticas de sade no Brasil. Dessa forma, remete-se histrica ciso entre as iniciativas de carter individual e curativo, que caracterizam a assistncia mdica, e as iniciativas de carter coletivo e massivo, com fins preventivos, tpicas da sade pblica. Essas duas formas de conceber e de organizar as aes e os servios de sade configuraram dois modelos distintos o modelo biomdico e o modelo campanhista/preventivista que marcaram, respectivamente, a assistncia mdica e a sade pblica, faces do setor sade brasileiro cuja separao, h muito instituda, ainda representa um desafio para a constituio da sade em um sistema integrado. O modelo biomdico, estruturado durante o sculo XIX, associa doena leso, reduzindo o processo sade-doena sua dimenso anatomofisiolgica, excluindo as dimenses histricosociais, como a cultura, a poltica e a economia e, conseqentemente, localizando suas principais estratgias de interveno no corpo doente. Por outro lado, desde o final do sculo XIX, o modelo preventivista expandiu o paradigma microbiolgico da doena para as populaes, constituindo-se como um saber epidemiolgico e sanitrio, visando organizao e higienizao dos espaos humanos. No Brasil, os modelos de ateno podem ser compreendidos em relao s condies socioeconmicas e polticas produzidas nos diversos perodos histricos de organizao da sociedade brasileira. O modelo campanhista influenciado por interesses agroexportadores no incio do sculo XX baseou-se em campanhas sanitrias para combater as epidemias de febre amarela, peste bubnica e varola, implementando programas de vacinao obrigatria, desinfeco dos espaos pblicos e domiciliares e outras aes de medicalizao do espao urbano, que atingiram, em sua maioria, as camadas menos favorecidas da populao. Esse modelo predominou no cenrio das polticas de sade brasileiras at o incio da dcada de 1960. O modelo previdencirio-privatista teve seu incio na dcada de 1920 sob a influncia da medicina liberal e tinha o objetivo de oferecer assistncia mdico-hospitalar a trabalhadores urbanos e

industriais, na forma de seguro-sade/previdncia. Sua organizao marcada pela lgica da assistncia e da previdncia social, inicialmente, restringindo-se a algumas corporaes de trabalhadores e, posteriormente, unificando-se no Instituto Nacional de Assistncia e Previdncia Social (INPS), em 1966, e ampliando-se progressivamente ao conjunto de trabalhadores formalmente inseridos na economia (Baptista, 2005). Esse modelo conhecido tambm por seu aspecto hospitalocntrico, uma vez que, a partir da dcada de 1940, a rede hospitalar passou a receber um volume crescente de investimentos, e a ateno sade foi-se tornando sinnimo de assistncia hospitalar. Trata-se da maior expresso na histria do setor sade brasileiro da concepo mdico-curativa, fundada no paradigma flexneriano, caracterizado por uma concepo mecanicista do processo sade-doena, pelo reducionismo da causalidade aos fatores biolgicos e pelo foco da ateno sobre a doena e o indivduo. Tal paradigma que organizou o ensino e o trabalho mdico foi um dos responsveis pela fragmentao e hierarquizao do processo de trabalho em sade e pela proliferao das especialidades mdicas. Nesse mesmo processo, o modelo campanhista da sade pblica, pautado pelas intervenes na coletividade e nos espaos sociais, perde terreno e prestgio no cenrio poltico e no oramento pblico do setor sade, que passa a privilegiar a assistncia mdico-curativa, a ponto de comprometer a preveno e o controle das endemias no territrio nacional. Ao final da dcada de 1970, diversos segmentos da sociedade civil entre eles, usurios e profissionais de sade pblica insatisfeitos com o sistema de sade brasileiro iniciaram um movimento que lutou pela ateno sade como um direito de todos e um dever do Estado. Este movimento ficou conhecido como Reforma Sanitria Brasileira e culminou na instituio do SUS por meio da Constituio de 1988 e posteriormente regulamentado pelas Leis 8.080/90 e 8.142/90, chamadas Leis Orgnicas da Sade. Em meio ao movimento de consolidao do SUS, a noo de ateno afirma-se na tentativa de produzir uma sntese que expresse a complexidade e a extenso da concepo ampliada de sade que marcou o movimento pela Reforma Sanitria:
Sade a resultante das condies de habitao, alimentao, educao, renda, meio ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso e posse da terra e acesso a servios de sade.

A partir dessa concepo ampliada do processo sade-doena, a ateno sade intenta conceber e organizar as polticas e as aes de sade numa perspectiva interdisciplinar, partindo da crtica em relao aos modelos excludentes, seja o biomdico curativo ou o preventivista. No mbito do SUS, h trs princpios fundamentais a serem considerados em relao organizao da ateno sade. So eles: o princpio da universalidade, pelo qual o SUS deve garantir o atendimento de toda a populao brasileira; o princpio da integralidade, pelo qual a assistncia entendida como um conjunto articulado e contnuo das aes e servios preventivos e curativos, individuais e coletivos (...) (Brasil, 1990); e o princpio da eqidade, pelo qual esse atendimento deve ser garantido de forma igualitria, porm, contemplando a multiplicidade e a desigualdade das condies scio-sanitrias da populao. Em relao universalidade, o desafio posto organizao da ateno sade o de constituir um conjunto de aes e prticas que permitam incorporar ou reincorporar parcelas da populao historicamente apartadas dos servios de sade. Da mesma forma, ao pautar-se pelo princpio da integralidade, a organizao da ateno sade implica a produo de servios, aes e prticas

de sade que possam garantir a toda a populao o atendimento mais abrangente de suas necessidades. J em relao eqidade, a ateno sade precisa orientar os servios e as aes de sade segundo o respeito ao direito da populao brasileira em geral de ter as suas necessidades de sade atendidas, considerando, entretanto, as diferenas historicamente institudas e que se expressam em situaes desiguais de sade segundo as regies do pas, os estratos sociais, etrios, de gnero entre outros. Premido, de um lado, pelas tenses geradas por essa pauta de princpios e, de outro, pela convivncia com os paradigmas do modelo assistencialista, o SUS organizou a ateno sade de forma hierarquizada, em nveis crescentes de complexidade. Segundo essa lgica, os servios de sade so classificados nos nveis primrio, secundrio e tercirio de ateno, conforme o grau de complexidade tecnolgica requerida aos procedimentos realizados. A imagem associada a essa hierarquizao a de uma pirmide, em cuja base se encontram os servios de menor complexidade e maior freqncia, que funcionariam como a porta de entrada para o sistema. No meio da pirmide, esto os servios de complexidade mdia e alta, aos quais o acesso se d por encaminhamento e, finalmente, no topo, esto os servios de alta complexidade, fortemente especializados. Essa tentativa de organizar e racionalizar o SUS, se, por um lado, proporcionou um desenho e um fluxo para o sistema, por outro, reforou a sua fragmentao e subvalorizou a ateno primria como um lcus de tecnologias simples, de baixa complexidade. Em contraposio, o modelo de ateno pode constituir-se na resposta dos gestores, servios e profissionais de sade para o desenvolvimento de polticas e a organizao dos servios, das aes e do prprio trabalho em sade, de forma a atenderem as necessidades de sade dos indivduos, nas suas singularidades, e dos grupos sociais, na sua relao com suas formas de vida, suas especificidades culturais e polticas. O modelo de ateno pode, enfim, buscar garantir a continuidade do atendimento nos diversos momentos e contextos em que se objetiva a ateno sade. Nesse sentido, existem tambm propostas de ateno dirigidas a grupos especficos que podem ser descritas como polticas voltadas para ateno sade por ciclo de vida ateno sade do idoso, criana e ao adolescente, ateno sade do adulto; a portadores de doenas especficas ateno hipertenso arterial, diabetes, hansenase, DST/Aids, entre outras; e tambm relativas a questes de gnero sade da mulher e, mais recentemente, sade do homem. Essas propostas podem vir associadas a estratgias de centralizao poltica e especializao tcnica, historicamente concebidas como programas de sade que antagonizam com a lgica da integralidade, uma vez que favorecem a fragmentao das polticas e das aes de sade e buscam uniformizar a interveno por meio de protocolos tcnico-cientficos pouco permeveis s especificidades polticas, sociais e culturais. Ao contrrio, argumenta-se que:
A complexidade dos problemas de sade requer para o seu enfrentamento a utilizao de mltiplos saberes e prticas. O sentido da mudana do foco dos servios e aes de sade para as necessidades individuais e coletivas, portanto para o cuidado, implica a produo de relaes de acolhimento, de vnculo e de responsabilizao entre os trabalhadores e a populao, reforando a centralidade do trabalho da equipe multiprofissional. (EPSJV, 2005, p. 75)

Numa dimenso tico-poltica, isto significa afirmar que a ateno sade se constri a partir de uma perspectiva mltipla, interdisciplinar e, tambm, participativa, na qual a interveno sobre o

processo sade-doena resultado da interao e do protagonismo dos sujeitos envolvidos: trabalhadores e usurios que produzem e conduzem as aes de sade.

PARA SABER MAIS BAPTISTA, T. W. F. O direito sade no Brasil: sobre como chegamos ao Sistema nico de Sade e o que esperamos dele. In: EPSJV (Org.) Textos de Apoio em Polticas de Sade. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 2005. BRASIL. Constituio da Repblica. Artigos 194, 196. Braslia: Senado Federal, 1988. Disponvel em: http://www.senado.gov.br/sf/legislacao/const/ . Acesso em: 29 nov. 2005. BRASIL. Lei 8.080, de 19 de setembro de 1990. Disponvel http://www6.senado.gov.br/legislacao/ListaPublicacoes.action?id=134238 . Acesso 29 nov. 2005. BRASIL. Lei 8.142, de 28 de dezembro de 1990. Disponvel http://www6.senado.gov.br/legislacao/ListaPublicacoes.action?id=134561 . Acesso 29 nov. 2005. em: em:

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CAMARGO JR., K. R. Biomedicina, Saber e Cincia: uma abordagem crtica. So Paulo: Hucitec, 2003. CORBO, A. M. & MOROSINI, M. V. G. Sade da famlia: histria recente da reorganizao da ateno sade. In: EPSJV (Org.) Textos de Apoio em Polticas de Sade. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 2005. EPSJV (Org.) Projeto Poltico Pedaggi co. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2005. MENDES, E. V. Distrito Sanitrio: o processo social de mudana das prticas sanitrias do Sistema nico de Sade. So Paulo/Rio de Janeiro: Hucitec/Abrasco, 1993. ROSEN, G. Uma Histria da Sade Pblica. So Paulo: Huci tec/Editora da Universidade Estadual Paulista, 1994. SILVA JUNIOR, A. G. Modelos Tecnoassistenciais em Sade: o debate no campo da sade coletiva. So Paulo: Hucitec, 1998.