EVALUACIN DEL PACIENTE CON DISNEA.

Piedrabuena Lia
La disnea (dys, mal; pnea, respirar) es la sensacin desagradable, pero no dolorosa, de fatiga o agitacin al pecho y aun al epigastrio, juntamente con otra sensacin de ahogo, falta de aire o respiracin corta; generalmente con aceleracin de los movimientos respiratorios (polipnea) y aumento de la ventilacin pulmonar (hiperpnea), y solo a veces acompaada con ruidos anormales (tos, jadeo, estridor, silbidos) y/o movimientos anormales (aleteo nasal, tiraje). Es un sntoma frecuente e importante para caracterizar, ya que puede aparecer; no solo, en personas normales en ciertas circunstancias (emocin, actividad fsica desusual) como disnea fisiolgica, sino por la diversidad de su significado, a veces trivial (disnea psicognica); enfermedades crnicas (enfisema pulmonar, estrechez mitral) y otras potencialmente mortales (insuficiencia ventricular izquierda, embolia pulmonar, tuberculosis miliar, Neumona y cncer de pulmn). 4. Accin estimulante cortical (reflejo corticorrespiratorio) La accin estimulante humoral, se puede deber a la mayor concentracin de anhdrido carbnico a nivel del centro respiratorio (estimulante fisiolgico) por su deficiente irrigacin o sino a su aumento en la sangre arterial (hipercapnia), o a la acumulacin de hidrogeniones a nivel del centro respiratorio (acidosis) La disminucin de la capacidad vital, puede deberse a una o ms de las siguientes causas: a. Compresin, destruccin, exclusin y rigidez pulmonar b. Obstruccin de las vas respiratorias c. Deformidades torcicas 3. La excitacin de los presoreceptores articos y carotideos, por la disminucin de la presin arterial y de los quimiorreceptores, por disminucin de la O2 arterial o anoxia.

ETIOPATOGENIA:

d. Rechazamiento del diafragma por aumento de la presin abdominal e. Parlisis de los msculos respiratorios

La disnea resulta de la expresin subjetiva de una respiracin forzada, debida a la disminucin de la reserva respiratoria, sea por aumento de la ventilacin pulmonar, (como voluntariamente se puede hacer en condiciones normales), sea por disminucin de la capacidad vital debida a una alteracin pulmonar primaria o secundaria. El aumento de la ventilacin, se debe a la estimulacin del centro respiratorio por accin nerviosa refleja o por accin humoral. La accin estimulante nerviosa es compleja y mltiple. Toman parte en esta: 1. El reflejo neumovagal de Hering Breuer, o sea la distensin y el colapso del pulmn , que inhiben sucesiva y respectivamente la inspiracin (toda disminucin de la elasticidad pulmonar origina polipnea e hiperpnea) 2. La accin refleja estimulante de la propia contraccin de los msculos, como la distensin de los troncos venosos y aurcula derecha, por aumento de la presin venosa. De acuerdo a los mecanismos fundamentales, se pueden diferenciar las disneas por hiperventilacin pulmonar y las disneas por reduccin de la capacidad vital, con o sin aumento secundario de la ventilacin pulmonar. Las primeras; se deben a hiperexcitabilidad del centro respiratorio de causa nerviosa o humoral y comprenden la disnea fisiolgica (emocin, ejercicio, fiebre, altura), como las patolgicas sin enfermedad cardiaca o pulmonar, como es la psiconeurosis, hipertiroidismo, anemia, colapso y acidosis. Las segundas, por reduccin de la capacidad vital con o sin hiperventilacin secundaria siempre se deben a una condicin pulmonar primaria (obstruccin de las vas respiratorias, asma bronquial, enfisema pulmonar, neumona, tromboembolismo pulmonar, neumotrax sofocante, atelectasias extensas, linfangitis cancerosas, f. Dolores torxicos exacerbados por la respiracin

tuberculosis miliar, derrame pleural abundante) o secundaria (insuficiencia cardiaca izquierda o global, cifoscoliosis, obesidad, distensin abdominal, dolor torxico)

Adquiere significacin verificar el momento del da y las circunstancias en las que ocurre , los factores desencadenantes as tambin como las forma de atenuacin. La disnea puede ser diurna o nocturna y presentarse durante el esfuerzo o el reposo.

ETIOLOGIA
Las siguientes categoras cubren la mayor parte de las causas de disnea y se deben considerar para el diagnostico de la misma: Pulmonar. Cardiaca Neuromuscular Hematolgica Metablica y endocrinolgica Fallo renal Otros como ansiedad, obesidad, ejercicio, trauma, panic atack Causas de disnea segn el tiempo de instalacin del sntoma Aguda Obstruccin de la Va area libros virtuales intramed Neumona Sind. Distress Respiratorio Neumotrax Traumatismo torxico Ruptura de la vlvula mitral Infarto Agudo de Miocardio Defecto del Septum ventricular Tromboembolismo Pulmonar EPOC Derrame Pleural Insuf. Cardiaca Congestiva Psicognico IRC Anemia Disfuncin Neuromuscular Enf. valvular Crnica

La desaparicin o atenuacin de una disnea, puede ser espontnea, o consecutiva al reposo, a los cambios de decbito, accesos de tos o medicacin instituida. Es necesario establecer la tolerancia a la disnea y el grado de limitacin fsica que ocasiona. Debe indagarse acerca de la presencia de sntomas asociados que pueden correlacionarse.

Signos que deben valorarse: 1. Posicin del enfermo: observar si el decbito es obligado o facultativo 2. Caractersticas de la respiracin: .Frecuencia: la normal es entre 14 y 24 existe taquipnea cuando es mayor a 24 y bradipnea cuando es inferior a 14 .Amplitud: aumento de la profundidad respiratoria o hiperpnea (res. Kussmaul) o disminucin o hipopnea; cuando existe aumento de frecuencia y profundidad se polipnea. .Tiempo respiratorio: la dificultad puede ser inspiratoria o espiratorio o global .Ritmo: regular o no (Cheyne stokes) .Tipo respiratorio: costal o abdominal 3. Examen fsico completo 4. Medicacin recibida Signos asociados como la presencia de aleteo nasal y la utilizacin de msculos accesorios son signos elocuentes de magnitud y gravedad de la disnea. Una vez completada la anamnesis y el examen fsico, se realizaran los estudios complementarios pertinentes acorde a los hallazgos previos, teniendo en cuenta los diagnsticos diferenciales probables. trata de

ANAMNESIS Y EXAMEN FISICO

El primer paso en la evaluacin de disnea en el paciente adulto es determinar el grado de severidad y por lo tanto el grado de urgencia del tratamiento. La evaluacin inmediata de la va area, la oxigenacin arterial, el estado mental, y el trabajo de la respiracin son esenciales. Los signos vitales determinan la presencia de compromiso hemodinmica. Es importante dilucidar si los trastornos referidos corresponden a una verdadera disnea, relatando la misma como una sensacin penosa de fatiga, agitacin y ahogo con dificultad o impedimento para respirar, localizando esta sensacin en el trax. Interesa saber, si esta sensacin va acompaada o no de ruido y si se acompaa o no de tos. Conocer adems, la fecha de comienzo de la misma, y si evo-

Estudios complementarios: . La oximetria de pulso es til para evaluar el estado de oxigenacin en el paciente disneico, sin embargo tiene sus limitaciones (la presencia de suciedad, tatuajes, pintura , ictericia puede afectar la medicin.).

. La medicin de gases en sangre, es una tcnica mas cruenta,

luciono con remisiones o no y la duracin de los episodios.

pero nos permite cuantificar los defectos en la oxigenacin, ventilacin y el balance cido-base. . Radiografa de trax . Espirometra. Pico Flujo . ECG . Rutina de laboratorio . Otros.. Ecocardiograma, ecografa de abdomen, etc.

se denomina trepopnea. Un paciente con disnea de reposo no cardiaca puede llegar a adoptar el decbito dorsal sin almohadas, esta particularidad posee valor diagnostico. La respiracin de Cheyne stokes, disnea peridica, es una forma objetiva de disnea de reposo y se caracteriza por periodos de polipnea donde la amplitud es creciente y luego decreciente, alternando con apneas, esta se observa en pacientes con insuficiencia cardiaca y aterosclerosis cerebral, en coma, hipertensin endocraneana.

TIPOS: De acuerdo a sus caractersticas clnicas las podemos clasificar de la siguiente manera: 1 De esfuerzo 2 Disnea permanente 3 Disnea paroxstica

Pacientes con insuficiencia respiratoria, anemia o acidosis pueden tener disnea de reposos, que no varia con los decbitos La respiracin de Kussmaul es otra forma de disnea de reposo, que se observa en acidosis metablica

Disnea Paroxstica Se caracteriza por aparicin brusca, breve y variable, suele ser nocturna, y en los cardiacos suele suceder a la disnea de esfuerzo. El asma bronquial representa la causa mas frecuente de disnea no cardiaca. El Tromboembolismo pulmonar es una de las causas mas frecuentes a pensar en pacientes internados, y en reposo prolongado.

De esfuerzo Existe una clasificacin en grados de acuerdo a los esfuerzos que pueden realzarse

. Grado I: disnea que se produce ante esfuerzos no habituales . Grado II: disnea ante esfuerzos habituales . Grado III: disnea ante pequeos esfuerzos . Grado IV: disnea de reposo

TRATAMIENTO:
La disnea es uno de los sntomas ms comunes particularmente en los ancianos ; siendo uno de los motivos ms frecuentes de hospitalizacin. La patologa cardiaca y respiratoria son las ms prevalentes. Una vez realizado el diagnostico de la enfermedad de base,

Se desencadena con la actividad fsica, puede aparecer en pacientes cardiacos y no cardiacos. Representa con frecuencia el primer sntoma de insuficiencia ventricular izquierda, se produce un progresivo aumento de intensidad ante esfuerzos cada vez menores. Esto debe ser interpretado como ndice de progresividad de la enfermedad causal.

el tratamiento de la misma ser el pilar para el tratamiento de la disnea. Un grupo especial, lo conforman los casos de pacientes con enfermedades terminales, en los cuales este sntoma provoca gran angustia para el enfermo y su entorno. Adems del tratamiento especifico de su causa, este grupo

Disnea permanente Se presenta tambin en pacientes cardipatas y no cardipatas Una forma de disnea de reposo es la disnea de decbito, que aparece o se acenta en decbito dorsal, obligndolos a descansar con varias almohadas o sentados (ortopnea), cuando la disnea se exacerba con el decbito lateral izquierdo

de pacientes se puede beneficiar con las siguientes medidas generales: 1. Reducir el esfuerzo. 2. Utilizar un silln o cama confortable, con cabecera elevada. . 3. Procurar medios de distraccin como la lectura o mirar la televisin.

4. Mantener la habitacin aireada. La utilizacin de un ventilador elctrico como refrescante facial, ayuda a algunos pacientes. 5. Utilizar tcnicas de meditacin, y ejercicios de relajacin y respiracin. 6. Mucolticos como por ejemplo acetylcysteina o bromohexina para fluidificar las secreciones.

7. Las secreciones excesivas se pueden reducir por medio de drogas anticolinrgicas.. 8. Morfina y otros opioides actan sobre el centro respiratorio reduciendo la disnea 9. Los esteroides pueden reducir el edema peritumoral con mejora en la obstruccin. 10. Los Ansiolticos como el midazolam se han recomendado para el pnico asociado a la disnea. 11. Los agentes anestsicos locales como lidocaina y bupivacaina, se pueden administrar a travs de nebulizaciones , con mejora de la disnea 12. Oxgeno humidificado: la mayora de los pacientes no requieren libros virtuales intramed oxgeno continuo cuando se ha controlado el sntoma con morfina y ansiolticos. Sin embargo, debe estar disponible en caso de ataques agudos; por ejemplo en pacientes con EPOC en estadios avanzados, falla cardiaca o tromboembolismo o si el paciente continua extremadamente ansioso a pesar de las medidas aconsejadas previamente