Psicoterapia Cognitivo-Analitica. Un Modelo Integrado de Intervencion

Psicoterapia cognitivo-analtica.
Un modelo integrado de intervencin
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Psicoterapia cognitivo-analtica. Un modelo integrado de intervencin

Publicado en la revista n018 Autor: Mirapeix, Carlos ndice: 1. Definicin
2. Cuestiones generales en la integracin en psicoterapia
3. Antecedentes histricos de la integracin entre psicoanlisis y modelos conductuales.
4. Soporte emprico del modelo
5. Aspectos tericos de la psicoterapia cognitivo-analtica
6. De la teora a la tcnica
7. Los procedimientos de evaluacin.
8. La reformulacin como elemento nuclear
9. La fase de cambio: cuestiones tcnicas
10. La terminacin en PCA
11. Un caso clnico
12. Modelos complejos de tratamiento
13. Desarrollos futuros.
14. Bibliografa
1.- DEFINICIN
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La Psicoterapia Cognitivo-analtica es un modelo de psicoterapia breve integrada, limitada a 16 sesiones, desarrollada en la dcada de los 80 en Inglaterra por Anthony Ryle (1987, 1991, 1995, 1997, 2002) e introducida en Espaa a principio de la dcada de los 90 por el autor de este articulo (Mirapeix 1994, 1996, 1998, 1999, 2000, 2003, 2004). Establece inicialmente un lmite de sesiones (16 sesiones en el modelo clsico), que puede ser modificado en cuadros graves, alargando la duracin o acortndola, segn el caso (duelos, problemas de eleccin, consejo de crisis. etc.). Es una psicoterapia focal en la que terapeuta y paciente intentan clarificar uno o varios focos sobre los que poder trabajar en la terapia. Esto permite establecer uno o ms procedimientos patolgicos utilizados por el sujeto, para los que se podrn utilizar un amplio rango de mtodos teraputicos. Tambin es una terapia aplicable en mltiples settings y formatos, pudiendo ser utilizada por profesionales procedentes de diferentes entrenamientos como: psiquiatras, psiclogos, mdicos, ATS y trabajadores sociales. Voy a desarrollar con ms detenimiento lo que este modelo de terapia tiene de integrador, cognitivo, analtico y centrado en la accin. Para ello introducir la diferencia entre el nivel terico y tcnico en cada uno de los apartados: Que tiene de integrador este modelo: epistemolgica y tericamente se encuadra dentro de lo que hoy se denominan modelos integradores de psicoterapia, de tal forma que utiliza elementos tanto tericos como tcnicos, procedentes de diferentes escuelas, realizndolo de una manera flexible, no se adscribe a una escuela clsica, sino que se reconoce a s mismo como un modelo diferente con una identidad especficamente integradora. Desde un punto de vista ms terico, integra procesamiento cognitivo y emocional, conocimiento declarativo y procedimental, y procesamiento lineal/secuencial y mltiple/en paralelo. Desde el punto de vista tcnico, est doblemente orientado hacia el insigth y la accin, hacia la eliminacin de sntomas y al autoconocimiento, favorece la adaptacin y la crtica, es una psicoterapia autnticamente Bio Psico Social, se sita en la interseccin de la integracin longitudinal (intersistema) y la transversal (intrasistema). Es una terapia cognitiva: desde el punto de vista conceptual, entendemos al ser humano como un informavoro que despliega una conducta motivada y finalista, organizada segn una jerarqua fundamentada en los modelos de procesamiento de informacin. Para ello se utiliza una secuencia jerrquica lineal, pero sta tiene siempre interferencias derivadas de las influencias de los contenidos emocionales, explcitos o subyacentes, introduciendo un ruido en el procesamiento lineal y siendo slo posible entender este fenmeno desde una concepcin basada en el procesamiento en paralelo. Desde un punto de vista mas tcnico, tiene de cognitiva que hace una utilizacin plena de la capacidad del paciente para pensar acerca de s mismo, fenmeno comn a todas las terapias (Horowitz 2002), de sus rutinas cognitivas disfuncionales, de sus estrategias cognitivas de afrontamiento, de sus esquemas bsicos (estructuras centrales de significacin). Por otro lado es una terapia que utiliza sistemticamente los autorregistros y las tareas para casa, y muchas de las tcnicas utilizadas son tomadas de los enfoques cognitivo-conductuales (Caro 97, 03). Es una terapia analtica: toma en cuenta la presencia de motivaciones y contenidos cognitivoemocionales que son desconocidos para el sujeto, ideas que estn en un nivel inconsciente, deseos y registros de memoria que no son accesibles a la capacidad de autoobservacin del sujeto sin una ayuda especifica para ello. Las experiencias tempranas se entienden como fundamentales, de tal forma que la personalidad se conforma en base a los procesos de relacin interpersonal referidos en ltima instancia a la relacin con la madre como relacin
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estructurante de dichos patrones de relacin interpersonal, incorporando los desarrollos tericos derivados de la teora del apego de Bowlby en sus versiones ms actuales. Desde un punto de vista tcnico, entendemos que la carga afectiva de las experiencias es la que les confiere una autntica importancia individual y que toda intervencin, para ser efectiva, ha de estar mediada emocionalmente. Para ello, la relacin teraputica es el mejor laboratorio experimental de los procesos de relacin interpersonal, de tal forma que los modelos actuales de relacin son una reedicin de patrones antiguos y stos se evidencian y se pueden modificar en el aqu y ahora de la relacin teraputica. De ah la importancia que se le da a la dialctica transferencia-contratransferencia y a la necesidad de una formacin exigente que incluye una terapia personal y supervisin de los terapeutas en entrenamiento. Es una terapia de accin: como sealaba ms arriba, la diferenciacin clara y contundente entre conocimiento declarativo y procedimental hace que concedamos importancia tanto al insigth como a la accin. La interrelacin entre cogniciones, afectos y accin se enfatizan desde la evaluacin inicial hasta la finalizacin de la terapia. Una concepcin proactiva y retroactiva de los procesos ayuda definitivamente a comprender la interrelacin entre los niveles indicados. El insigth es una parte de los mecanismos de cambio pero no basta en s mismo, es necesario el paso al nivel de la accin, al cambio de conducta. Por lo tanto la prctica programada y el ensayo conductual son bsicos, los autorregistros son un buen mtodo y el ensayo a travs role-playing en el aqu y ahora de la sesin es muy potente. Todo lo hablado en la sesin ha de ser trasferido a la accin, si no la terapia se quedara en una reedicin de una terapia dinmica breve. Este modelo, de slo 20 aos de edad, esta en plena adolescencia y es una terapia sujeta a investigacin, evaluacin y desarrollo. Ha sido objeto de investigacin y los resultados que se van obteniendo son alentadores (ver ms adelante). Creemos que hay datos suficientes para empezar a afirmar que es una primera terapia apropiada y segura para muchos de los trastornos neurticos y de personalidad que se ven en la prctica cotidiana (Ryle 91, Mirapeix 98). Podemos decir que est visin integradora cognitivo-analtica ejemplifica la dialctica hegeliana, en la cual los dos polos aparentemente antitticos son sintetizados en un modelo integrador en los diferentes niveles de ejecucin de la terapia, como vemos a continuacin. En la evaluacin, la utilizacin de cuestionarios estructurados junto con la utilizacin de las reacciones emocionales del terapeuta, sintetizan la estructuracin y objetivizacin en el proceso evaluativo, junto con la compresin emptica y emocional de dicho proceso. La reformulacin del caso, un elemento fundamental de la terapia cognitivo-analtica, sirve de gua para la seleccin teraputica diferencial a nivel estratgico y la prescripcin tcnica lo hace a nivel prctico; sta, la reformulacin, es a su vez una descripcin racional con un alto contenido afectivo, que acta como primera piedra sobre la que sustentar el edificio del cambio en psicoterapia. La seleccin de objetivos en psicoterapia cognitivo-analtica va dirigida tanto a las conductas observables como a la modificacin de los procesos internos de regulacin cognitivo-emocional y sus repercusiones en las relaciones interpersonales y en el automanejo del self. La actitud del terapeuta vara desde una directividad pedaggica a una pasividad evocadora y provocadora de reacciones emocionales en el paciente. Los niveles de intervencin oscilan desde la focalizacin en los sntomas hasta las intervenciones dirigidas a la verbalizacin, actuacin y resolucin de los conflictos; tanto en actividades que se realizan intrasesin a travs de intervenciones transferenciales, role playings o utilizacin de tecnologa propia, como las representaciones secuenciales diagramticas, as como a la utilizacin de
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tcnicas directivas a modo de tareas para casa, especialmente focalizadas en tareas de ndole interpersonal que se realizan en los periodos entre sesiones. Por lo tanto, los niveles de intervencin son tanto racionales, focales y sobre conductas observables, como sobre niveles emocionales, simblicos y de modificacin de la cualidad de las relaciones interpersonales. Una tcnica utilizada en psicoterapia cognitivo-analtica, como es la carta de despedida, claramente tiene un componente relacional en la descripcin de los logros conseguidos en la terapia, as como una descripcin de aquellos aspectos que an quedan por trabajar, pero se pretende que dicha carta de despedida tenga un alto contenido afectivo y que ambos elementos, tanto el racional como el emocional, puedan ser utilizados como instrumentos para el seguimiento del paciente. Como vemos, la sntesis dialctica entre elementos racionales y emocionales es una constante en la psicoterapia cognitivo-analtica a lo largo de cada uno de los subprocesos de la terapia. 2.- CUESTIONES GENERALES EN LA INTEGRACIN EN PSICOTERAPIA El desarrollo histrico de la psicoterapia se puede narrar como una sucesin de propuestas de enfoques tericos que comportan visiones distintas de los problemas humanos y de la forma de abordarlos psicolgicamente (Feixas y Mir, 1993). Si atendemos al contenido de la mayora de estos enfoques podramos llegar a creer que cada uno es nico, marcadamente diferenciado de los dems y supuestamente mejor. De hecho, cada uno ha desarrollado una terminologa propia, de forma que el dilogo entre ellos resulta confuso. El problema va incluso ms all de la cuestin terminolgica, dado que tambin las diferencias epistemolgicas y de visin del mundo constituyen una barrera potencial para la comunicacin entre escuelas. La crtica epistemologa a los intentos de integracin ha sido una constante y a su vez ha sido reconocida como uno de los obstculos fundamentales para el desarrollo de estos modelos (Norcross, 1992). Es por esto que resulta fundamental el realizar una reflexin sobre lo que supone la fundamentacin epistemolgica y los requerimientos de la misma para poder establecer los principios filosficos bsicos que den coherencia al desarrollo terico posterior, y es por ello que nos vamos a detener en este asunto. Branco (1998), plantea que los terapeutas que hacen una utilizacin amplia de diferentes estilos epistmicos, son a su vez ms flexibles en trminos de estilos teraputicos. El autor denomina a esta capacidad de hacer uso de diferentes estilos epistmicos "complementariedad paradigmtica". Esta complementariedad paradigmtica, implica la asuncin de algunas caractersticas constitutivas del pensamiento post-formal (Alexander y Langer, 1990), las cuales tienen los siguientes atributos: 1.- Relativismo: significando con esto la percepcin y la toma de conciencia de que todos los tipos de conocimiento son esencialmente relativistas y no son absolutos en su naturaleza, de tal forma que las creencias personales constituyen una entre las posibles formas de construir la realidad. 2.- Contradiccin: significa con esto la toma de conciencia de que las contradicciones y complejidades son partes inherentes del conocimiento y de la realidad. Uno consigue mayor tolerancia a travs del reconocimiento de la relacin dialctica entre los opuestos.
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3.- Integracin: Una sntesis de un nivel alto de abstraccin, que constituye una integracin global de un sistema particular compuesto de opuestos. La posicin que defiendo es muy similar a la defendida por Opazo (1994) y Branco (1998). El primero denomina constructivismo relativo a su posicin epistemolgica, el segundo la denomina complementariedad paradigmtica, y yo denomino mi posicin epistemologa eclctica (Mirapeix, 1994). Creo que a cualquier lector le es fcil encontrar el comn denominador a esas tres denominaciones, que es precisamente la posibilidad de ser no ya slo un terico o tcnico integrador, sino que por ende la argumentacin se hara extensiva al campo de la epistemologa Por qu habra que elegir entre un modelo racionalista o un modelo metafrico? Por qu habra que elegir entre una concepcin de la realidad empirista o constructivista? A mi juicio, y a juicio de los autores mencionados, realidad y construccin son siempre aspectos dialcticos de cmo el ser humano se enfrenta al mundo que lo rodea y tanto hay de cierto en que los objetos tienen un aspecto de realidad pesable y medible, como que lo realmente vlido es la construccin que nosotros hagamos de ello. Pero ni un polo ni otro expresan con profundidad ni amplitud la complejidad de la realidad. Es por esto que, desde el punto de vista epistemolgico, considero que la nica alternativa viable sera posicionarse en ese campo intermedio de eclecticismo epistmico, en el cual reconozcamos como vlida la posibilidad de utilizar datos con clara verificacin emprica as como utilizar como vlidas aquellas construcciones de lo real que guarden una coherencia interna y/o externa. Lo que propongo pues, es un modelo de Psicoterapia que sepa moverse en lo complejo, en lo inestable, en lo multideterminado, en lo relativo, que sepa tomar en cuenta las circularidades causales y, en definitiva, que sepa moverse no slo entre diferentes modelos conceptuales y tcnicos, sino que no le suponga problema el utilizar modelos aparentemente dispares, en la medida que se sustentan en paradigmas antagnicos. No considero necesaria la asuncin de un nuevo paradigma constructivista como la clave de la integracin como plantea Feixas (1992) entre otros, ni considero necesaria la obligatoriedad de la sntesis metaterica que plantea Neimeyer, R (1992). Lo autnticamente integrador es el ser capaces de moverse con flexibilidad entre paradigmas distantes, no antagnicos, pues, a mi juicio, todos son complementarios en la medida en que aportan su parte de verdad. Hace ya unos aos (Mirapeix, 1997) deca que el modelo bio-psico-social descrito por Engel (1977) y refinado recientemente por Sperry (1992), nos sirve como marco terico de referencia desde el cual poder comprender el complejo entramado de factores bio-psico-sociales que estn implicados como predisponentes, precipitantes y mantenedores de las enfermedades mentales, pudiendo as articular la compleja realidad clnica desde una perspectiva de multicausalidad. A estas alturas, en nuestra prctica clnica cotidiana es obligado prestar atencin a esta multiplicidad de factores que, de manera simultnea y/o secuencial, se encuentran presentes en un trastorno mental concreto. Este planteamiento conlleva poner en prctica estrategias de tratamiento integrado que intervengan en cada uno de los subsistemas implicados. Esta misma actitud de bsqueda de nuevos niveles explicativos y de intervencin, es la que nos hace a muchos psicoterapeutas plantearnos y acercarnos a la psicoterapia de otra forma, segn la cual, con una visin integradora pretendemos mirar ms all de los confines de una escuela simple y singular, con la intencin de ver qu es lo que podemos aprender y utilizar de otras escuelas (Mirapeix, 1993). La integracin en psicoterapia implica la sntesis de los
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mejores y ms brillantes conceptos y mtodos en nuevas teoras y modelos prcticos de tratamiento (Gold, 1996). La evidencia emprica de efectividad, el respaldo acadmico y la congruencia con lo socialmente reconocido como valido, son los criterios de validacin de los nuevos conceptos psicoteraputicos que, entre otros, propona Strenger (1992) para no caer en el sincretismo y la anarqua terico/tcnica. Las intervenciones multinivel bio-psico-sociales estaran dentro de lo que denomino modelos de intervencin integrada intersistema (longitudinal); es decir, intervenciones dirigidas a la modificacin de factores biolgicos, psicolgicos y sociales que pretenden favorecer la recuperacin y la evolucin adecuada del trastorno. Un paso mas all de esta prctica clnica integradora biopsicosocial y de esta estrategia de intervencin integrada intersistema (longitudinal), se encuentran los modelos de intervencin integrada intrasistema (transversales, dentro del subsistema psicolgico), y me refiero concretamente a las intervenciones psicoteraputicas integradas que toman en consideracin elementos tericos procedentes de diferentes escuelas psicoteraputicas, que se marcan objetivos teraputicos que pudieran ser suscritos por otros modelos de psicoterapia clsicamente antagnicos y cuyas estrategias de intervencin van a utilizar tcnicas procedentes de diferentes abordajes psicoteraputicos. Slo una concepcin de circularidad causal y de complementariedad entre los factores implicados permite el diseo de intervenciones integradas en un nivel de integracin intrasistema (transversal). Slo desde aqu podremos trascender la escisin entre los tres componentes bsicos del comportamiento (en el subsistema psicolgico), cognicin afecto y conducta, para as podernos acercar a una comprensin ms global de los mecanismos ntimos de funcionamiento del sujeto (Mirapeix, 1997). 3.- ANTEDECENTES HISTRICOS DE LA INTEGRACIN COGNITIVO-ANALITICA Este apartado forma parte de un artculo ms extenso pendiente de publicacin (Mirapeix y Gonzlez de Rivera, en prensa). En l, planteamos que trascender a los enfoques singulares es lo caracterstico de los planteamientos integradores. La historia de la Psicoterapia es la historia de campos y paradigmas que se desarrollan de manera desconectada sin tenerse en cuenta unos a otros, viniendo su desarrollo marcado por las escisiones, las divergencias, los enfrentamientos y las rivalidades, as como por las descalificaciones tanto tericas como tcnicas e incluso en muchas ocasiones personales. Esto que es as dentro de los diferentes modelos psicoteraputicos, resulta especialmente significativo en el psicoanlisis, cuya evolucin viene marcada por las escisiones que se han producido en su seno (Fine, R 1982). Pero esto no deja de ser una visin un tanto maniquea. Las cosas, como siempre, son ms complejas y plantearemos que a lo largo de estos casi 100 aos los intentos de integracin han sido tambin una constante. De hecho, al propio Freud cabra considerarlo como un terapeuta con un espritu integrador (Frances 1988), en el que su continuada bsqueda de tcnicas ms resolutivas, la evolucin constante de sus desarrollos tericos, y la multiplicidad de fuentes tericas de las que bebi, hacen de l un paradigma de espritu integrador, de cmo uno debe acercarse a la psicoterapia. En cierta forma y de manera sutil, uno de los pioneros de la integracin fue el propio Freud. En su artculo de 1909 sobre el tratamiento de las neurosis obsesivas hizo explcita referencia a la importancia de impulsar al paciente fbico a que se enfrente de manera activa al objeto que le produce dicha fobia ("considerndose sta una primera variante de la desensibilizacin en vivo"), experimentando asimismo con los lmites temporales del setting teraputico con vistas a promocionar el conflicto en el paciente y ganar acceso a material inconsciente (Gold 1996).
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El libro ms reciente sobre la historia de la psicoterapia (Freedheim 1992), dedica un captulo entero a la historia de la integracin en psicoterapia (Arkowitz 1992), lo que da una idea de la importancia que desde el punto de vista histrico se le concede a este movimiento. El primer texto que intenta ser autnticamente integrador es el de Ischolondski, 1930 (citado por Garfield, S 1983), quien por primera vez intenta encontrar una sntesis entre la teora psicoanaltica y los desarrollos conductuales de la poca. En esta tradicin, el primer texto publicado en ingls y procedente del campo psicoanaltico es el de French, (1933). En esa poca French estaba preocupado con la correspondencia entre los constructos paulovianos de inhibicin, diferenciacin y condicionamiento, y con los conceptos psicoanalticos de represin, eleccin de objeto e insight. Un ao ms tarde, otro autor, Kubie (1934), expandi las ideas de French, llevando sus preocupaciones a considerar la posibilidad de que fenmenos como el condicionamiento y la desinhibicin jugaban un papel importante en la relacin teraputica entre analista y analizado. Se podra decir, sin temor a equivocarse, que la historia de la integracin terica en psicoterapia, es la historia del intento de combinar los enfoques psicoanalticos y conductuales. Herzberg, 1945 (no citado posteriormente en el trabajo de Dollard y Miller), describa cmo la prescripcin sistemtica de trabajo para casa poda ser usada en el contexto de una terapia psicodinmica, llegando a proponer el mismo autor que la utilizacin de tareas graduales, particularmente en aquellos casos de pacientes con conductas evitativas, iba a ser especialmente til. Recomendaciones similares, de enfrentamiento a las situaciones fbicas para los pacientes, vienen recogidas como intervenciones tcnicas realizadas por el propio Freud (1909) con lo cual podramos incluso decir que el propio Freud, creador del psicoanlisis, llev a cabo un trabajo integrador entre intervenciones interpretativas dirigidas a conflictos inconscientes e intervenciones activas promotoras de actitudes de afrontamiento claramente directivas dentro de la terapia. Situamos la fecha de 1950 como hito de la protohistoria que describimos por hacerlo coincidir con el trabajo ms influyente publicado en ese ao, el libro de Dollard y Miller. El fin ltimo de este libro es el de combinar la vitalidad del psicoanlisis, el rigor del laboratorio cientfico natural y los hechos relacionados con la cultura, expresando esto, indudablemente, el espritu integrador que se va a respirar a lo largo de todo el texto. Desde el prefacio, los autores intentan clarificar que la psicoterapia debiera de dotarse de unos principios generales, que si estos fuesen razonables y de una extensin apropiada, debieran de poder ser aplicados a todos los tipos de terapia. De tal forma que la comprensin de estos principios debiera de ayudar al estudiante de psicoterapia o a quien profesionalmente la practica, a que resulte ms fcil el adaptar sus tcnicas a los problemas infinitamente variables y complejos de la terapia. En este perodo, la influencia del trabajo de Dollard y Miller fue relativa y la evolucin del movimiento integrador durante estas tres dcadas es relativamente torpe durante las dos dcadas iniciales. Durante las dcadas de los 50 y 60 hay, como decimos, cierto estancamiento producindose un autntico incremento de publicaciones a partir de los aos 70. Iremos analizando todo esto detalladamente. Durante los primeros aos de estas dcadas, los terapeutas conductuales estaban envueltos activamente en definir y expandir la terapia de conducta. ste an no era el momento adecuado para que los terapeutas conductuales considerasen las posibilidades de integracin de su enfoque.
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Sin embargo, desde la parte psicoanaltica Alexander (1963) menciona que ningn mdico que trate a pacientes con el mismo mtodo teraputico aprendido hace 50 aos ser considerado como un mdico que haga una terapia actualizada, sino que se considerar que realiza un tratamiento obsoleto. Como contraste a esto y durante el mismo perodo, el tratamiento psicoanaltico estndar se mantuvo prcticamente sin modificacin desde sus inicios a principios de siglo, y es que durante mucho tiempo se consider que el ser un reformador en el tratamiento psicoanaltico no era un rol popular. Una de las aportaciones fundamentales que Alexander realizaba en el artculo del ao 1963, consista en la crtica que realiz refirindose a que el entendimiento del pasado debe estar subordinado siempre a los problemas del presente. La terapia no debe considerarse pues, como una investigacin gentica pura. Indudablemente, esta crtica realizada por Alexander sirve para establecer un primer nexo de unin entre la bsqueda en el pasado y la repercusin que trabajo psicoteraputico debe buscar en la vida actual del sujeto, promoviendo conductas ms adaptativas que le permitan vivir y relacionarse con menos sufrimiento que el trado a consulta por el paciente. Esta sntesis que permite el planteamiento de Alexander en la bsqueda en la biografa del sujeto para promover una mayor adaptacin al entorno es la base que sustenta la posibilidad de trabajar con dos orientaciones simultneas; una dirigida a la elaboracin del conflicto y otra a la resolucin del sntoma favorecedor de una mayor capacidad adaptativa del sujeto. Por otro lado, escribi el propio Alexander, mucho de lo que sucede en psicoterapia puede ser entendido mejor en trminos de la teora del aprendizaje, de esta forma el proceso teraputico se podra describir de manera adecuada en trminos de dicha teora. Tal y como seala el autor, el problema especfico de la terapia consiste en encontrar una relacin interpersonal adecuada entre el terapeuta y el paciente. Inicialmente, cuando el paciente acude a consulta, esta relacin est distorsionada porque el paciente aplica a la misma sentimientos y patrones de respuesta conductual que fueron aprendidos y formados a lo largo de su historia pasada y que no se aplican de manera adecuada a su situacin teraputica actual o a su vida real. Durante el tratamiento, el paciente desaprende los antiguos patrones de comportamiento y aprende patrones nuevos. Este proceso complejo de reaprendizaje sigue los mismos principios que los procesos ms simples de reaprendizaje estudiados por los psiclogos experimentales. En psicoterapia, pues, el refuerzo consistira en una relacin interpersonal ms armoniosa, menos conflictiva, a la que el paciente mediante una buena relacin con el terapeuta y posteriormente con su entorno y, eventualmente, con su propio yo ideal, menciona Alexander. Volvemos a ver cmo del planteamiento que realiza Alexander se deriva una reconceptualizacin en trminos cognitivo-conductuales de la relacin transferencial, lo que a nuestro juicio vuelve a resultar otro pilar importante en la sntesis terica de los dos modelos clsicos. A lo largo de la dcada de los 70, se observ un inters creciente en la integracin de los enfoques conductuales y psicoanalticos. Resulta altamente significativo que ya en el volumen nmero uno, el mismo ao de la inauguracin de la revista " Behavior Therapy" se publique en la pgina 522 un artculo de Birk (1970) titulado " Behavior therapy: Integration with Dynamic Psychiatry. Indudablemente, esto pona de manifiesto cmo dentro del propio movimiento conductual comenzaban a tener cierto eco y a desarrollarse intereses especficos por la integracin de estos dos enfoques. De tal forma que Birk seala en su trabajo que resulta til y posible combinar la amplitud de miras de la psicoterapia dinmica con las tcnicas operativas de la modificacin de conducta. Las tcnicas conductuales pueden ser utilizadas en el contexto de la terapia interpersonal para eliminar o reducir sntomas recalcitrantes o para intentar mejorar su eficacia. Las tcnicas conductuales son tambin tiles para forzar al terapeuta a estrechar su pensamiento acerca de los mecanismos de formacin de sntomas en
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el paciente. Finalmente, la viabilidad de la utilizacin de estas tcnicas capaces de eliminar sntomas y que pueden servir para actuar como catalizadores en la psicoterapia, bien para abrir al paciente a nuevas experiencias, o bien para clarificar las resistencias que pudieran de otra forma mantenerse encubiertas. Termina diciendo Birk que la nocin de que la psicoterapia dinmica y la terapia conductual son incompatibles probablemente est sustentada en el hecho de que muy poca gente est bien entrenada en ambas tcnicas. Ambos artculos fueron importantes a la hora de ilustrar la posibilidad clnica de la integracin de las tcnicas conductuales y psicoanalticas. Autores tan puramente psicoanalticos como Silverman (1974) sugieren, aunque de forma un tanto cuidadosa, la utilizacin de las tcnicas conductuales en los tratamientos analticos y focalizar al mismo tiempo las interpretaciones sobre las percepciones que el paciente tiene, as como sobre el tipo de impacto que producen estas tcnicas conductuales en la relacin transferencial. En un artculo del mismo ao (1970 a,b), Feather, Rhoads y Durham describen con detalle cmo utilizan una tcnica en la que, mediante la realizacin de un ejercicio de fantasa dirigido a la seleccin de los conflictos subyacentes y escenas temidas, las conductas fbicas o los componentes obsesivos o compulsivos que tienen lugar en el paciente, se lleva a cabo una terapia sinttica de elementos conductuales y psicoanalticos, sealando los autores que los casos de depresin favorable en los casos descritos sugieren que cuando la psicoterapia conductual es aplicada a los conflictos centrales subyacentes a los sntomas que presenta el paciente, la generalizacin de los efectos teraputicos ocurre con mayor facilidad. Estos autores recogen en la bibliografa de su artculo muchos artculos de Ferenczi, sealndolo como uno de los iniciadores de una mayor actividad en la terapia psicoanaltica. A nuestro juicio, el papel de Ferenczi como espritu integrador y modificador de la terapia psicoanaltica en pos de una mayor efectividad, brevedad, utilizando estrategias ms activas en tratamiento psicoanaltico, no ha sido reconocido adecuadamente en la historia realizada hasta la fecha de la integracin en psicoterapia. Uno de los trabajos mas significativos de este perodo es el de Wachtel (1977), discpulo de Dollard y Miller (el propio Dollard fue uno de sus primeros supervisores en psicoterapia). Wachtel argumenta que el psicoanlisis freudiano ortodoxo y las terapias conductuales radicales son probablemente muy incompatibles, de tal forma que la integracin entre ambas es bastante difcil. En contraste, el mismo Wachtel persigue una integracin que incorpore a la terapia conductual aspectos de los desarrollos psicoanalticos relacionados con los enfoques interpersonales (los de Erikson, Horney y Sullivan) que enfatizan el contexto interpersonal del individuo y favorecen una mayor actividad por parte del terapeuta, en comparacin con otras escuelas psicoanalticas. Es clsico el planteamiento de Wachtel en el que las intervenciones conductuales activas pueden servir como una fuente para nuevos insight, as como los insight pueden ser promotores de cambios en la conducta, con antecedentes en algunos de los trabajos ya mencionados. La concepcin de la psicodinamia cclica de Wacthel est recogida brillantemente en un texto publicado, en castellano, en 1988. En esta dcada, Helen Singer Kaplan presenta un modelo de psicoterapia sexual que es una combinacin de tcnicas conductuales y psicodinmicas. Desde el punto de vista de la terapia familiar, tambin Gurman examin las posibles convergencias entre la terapia conductual y la psicoanaltica y la teora de sistemas en el enfoque de la terapia marital. A finales de la dcada de los 70, aparecen por primera vez los trabajos iniciales de Anthony
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Ryle en Inglaterra, intentando establecer un nexo de unin entre la psicologa y las psicoterapias cognitivas y el psicoanlisis, buscando un lenguaje comn de la psicoterapia a travs de la reformulacin en trminos cognitivos de la teora de las relaciones objetales de Fairbain. Estas aportaciones iniciales de Ryle a la sntesis de los modelos cognitivos y psicoanalticos no ha sido recogida con la importancia que a nuestro juicio tiene en la literatura americana de integracin en psicoterapia. Durante estos ltimos aos, la integracin terica ha sufrido cambios radicales: el giro terico, tcnico e incluso personal dado por Mahoney (1991); la aportaciones de Guidano y Liotti (1983); el nfasis que actualmente se est dando a la importancia de la afectividad (Greeberg y Safran, 1987); el valor de la relacin interpersonal en la terapia cognitiva (Safran y Segal 1991), el auge de la visin constructivista de la psicoterapia (Feixas y Villegas 1991), y la concepcin narrativa de la psicoterapia cognitiva (Gonsalvez 1994), estn suponiendo una autntica revolucin dentro del campo de la terapia cognitiva. De tal forma que los modelos de psicoterapia que se estn desarrollando actualmente son psicoterapias cognitivas mixtas con una gran infiltracin de elementos psicodinmicos (en muchas ocasiones sin ser reconocidos explcitamente). Ese campo de las terapias cognitivas post-racionalistas (Mahoney 1992, Feixas 1992) y los desarrollos psicoanalticos que se acercan a planteamientos cognitivos como los de la teora de los esquemas personales de Mardi Horowitz (1988, 1991, 1999) son los que van a permitir una integracin fructfera de estas dos escuelas clsicamente enfrentadas y que actualmente estn llegando a puntos de encuentro fundamentales. Esto augura que la confluencia de las terapias va a tener lugar a travs de los desarrollos cognitivos y analticos, como muy bien ha sabido sintetizar desde finales de los aos 70 y principios de los 80 Tony Ryle con el modelo cognitivo-analtico que, a juicio de Glass (1993), es uno de los modelos teraputicos ms potentes, estructurados y sofisticados en el campo de la integracin en psicoterapia. 4.- SOPORTE EMPRICO DEL MODELO Investigaciones principales Voy a presentar un resumen de las investigaciones relacionadas con la Psicoterapia Cognitivoanaltica dividindolas en diferentes periodos a lo largo de los ltimos 25 aos. En la dcada de los 70 se desarrollan investigaciones relacionadas con los fundamentos tericos que dieron lugar al desarrollo del modelo cognitivo-analtico y que he mencionado anteriormente. Los trabajos de Anthony Ryle con la tcnica de la rejilla y su aplicacin a la investigacin del cambio teraputico de pacientes sometidos a psicoterapia analtica, fueron estudios seminales de evaluacin de esta tcnica para ser utilizada como instrumento de evaluacin del cambio en los pacientes tratados en psicoterapia. Un segundo periodo es el que se desarrolla a lo largo de la dcada de los 80, en el que hay algunos estudios, algunos de ellos muy importantes, que evalan la eficacia de la Psicoterapia Cognitivo-Analtica, comparndola con la psicoterapia limitada en el tiempo como es el modelo de Mann (Brockman 1987). Durante todo este periodo el modelo est en su apogeo de desarrollo terico y tcnico. En la dcada de los 90 se publica un nmero monogrfico del International Journal of Short
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Term Psychotherapy que incluye numerosos trabajos relacionados con modificaciones tcnicas en la aplicacin del modelo y en el que autores significativos dentro del modelo cognitivoanaltico realizan aportaciones seminales sobre modificaciones tcnicas generales y aplicaciones especficas en poblaciones clnicas concretas (Leiman, Ryle, Dunn, Cowmeadow, Duignan, Marlowe, 1994). En esta dcada se publica tambin el nico estudio randomizado (Fosbury, 1997) ampliando el perfil de pacientes tratados en psicoterapia cognitivo-analtica, comparando un enfoque psicoeducativo con la psicoterapia cognitivo-analtica en el tratamiento de pacientes con diabetes tipo 1. Los resultados fueron alentadores, de tal forma que esto ha propiciado la aplicacin del modelo cognitivo-analtico a otro tipo de poblaciones con patologa somtica, como veremos ms adelante. En esta dcada se pone en funcionamiento el proyecto de tratamiento de pacientes con patologa borderline y se desarrolla un modelo conceptual especfico sobre la patologa borderline as como estrategias teraputicas para el tratamiento de los mismos (Ryle, 1997). Recientemente, se ha publicado en el nmero de Junio de 2000 del British Journal of Medical Psychology una revisin de los estudios de efectividad de la psicoterapia cognitivo-analtica y la aplicacin de dicho modelo en diferentes settings. Los estudios de Walsh (2000) sobre la aplicacin de la psicoterapia cognitivo-analtica en los pacientes asmticos; el trabajo de Clark (2000) sobre los hombres que han sobrevivido al maltrato sexual en la infancia; Sheard (2000) describe un modelo ultracorto, de 3 sesiones, para el tratamiento de pacientes con conductas autoagresivas; y por ltimo el trabajo de Anthony Ryle y Katia Bolinka (2000) sobre la efectividad de la psicoterapia cognitivo-analtica en los pacientes borderline y en el que se especifican algunos factores asociados con el resultado. El tratamiento de la personalidad borderline sigue siendo un foco de atencin especfico y recientemente se analiz el efecto de la psicoterapia cognitivo-analtica en la fragmentacin y disociacin de la personalidad de dichos pacientes (Wildgoose 2001). Dare (2001) publica un estudio randomizado comparando la psicoterapia cognitivo-analtica con otras terapias en el tratamiento de pacientes anorxicas. La validez y replicabilidad de las reformulaciones en PCA fue abordada por Bennet (2002) as como ha sido recientemente publicada la metodologa de evaluacin de la competencia de los terapeutas en la aplicacin de la psicoterapia cognitivo-analtica (Bennet 2004) El hecho de que esta psicoterapia no haya pasado por los rigores de los estudios clnicos randomizados se debi a que en la poca de su desarrollo terico y prctico goz de una gran aceptacin por parte de los clnicos del sistema nacional de salud britnico por su rapidez y efectividad y fue evaluado subjetivamente por los clnicos que aplicaban dicho modelo (Marguison, 2000). Tan es as que, como seal David Shapiro en la Conferencia Inaugural del Congreso de la Society for Psychotherapy Research en 1994, ya en aquella poca se consideraba a la psicoterapia cognitivo-analtica como uno de los modelos de psicoterapia breve de mayor desarrollo e implantacin en el sistema britnico de salud. Principales campos de aplicacin Actualmente, es en el sistema nacional britnico de salud donde la psicoterapia cognitivoanaltica tiene mayor implantacin, est siendo aplicada en diferentes settings, formatos y dirigido a distintas poblaciones clnicas.
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Con respecto a las indicaciones y contraindicaciones de la psicoterapia cognitivo-analtica, se la considera como un primer modelo de intervencin tanto en la atencin primaria como especializada. En un estudio que se realiz sobre un total de 304 pacientes, a 120, es decir un 39% de la muestra total que acudi a la primera cita, se les indic la participacin en un programa de psicoterapia cognitivo-analtica como terapia de primera eleccin (Watson, 1992). Este modelo de psicoterapia fue desarrollado especficamente para ser aplicado en contextos pblicos, y su estructuracin y brevedad resultan idneas para resolver la mayor parte de problemas atendidos en estos primeros niveles asistenciales. Por lo tanto cualquier tipo de queja psicolgica puede considerarse como indicada para ser tratada con este modelo de psicoterapia, a excepcin de trastornos psicticos, trastornos bipolares, trastornos depresivos mayores con sntomas psicticos, utilizacin activa de drogas, sintomatologa secundaria a patologa orgnica, conductas abiertamente psicopticas y faltas de colaboracin, que son las contraindicaciones formales. La psicoterapia cognitivo-analtica est siendo aplicada actualmente en diferentes settings: en unidades de agudos para tratar a patologas autoagresivas, habindose descrito recientemente un modelo ultrabreve de psicoterapia cognitivo-analtica, limitada a 3 sesiones, para aplicar en estos contextos protegidos: - Para el tratamiento de pacientes con patologa autodestructiva (Sheard, 2000) - En el tratamiento de los trastornos alimentarios (Dennmn, 1995; Dar, 2001) - Patologa mdica especfica como el asma (Walsh, 2000) y la diabetes tipo I (Fosbury, 1997) y su reciente aplicacin a pacientes con patologa renal (Thorne, 2004) - En psiquiatra forense para el tratamiento de pacientes graves que han sufrido abusos sexuales (Clarke, 2000), adultos supervivientes de abusos sexuales (Pollock, 2001) y en la tercera edad (Hepple, 2004) - Un rea especialmente relevante es la aplicacin del modelo para el tratamiento de los trastornos de personalidad (Ryle, 1994, 1997, 2000, 2003, 2004; Mirapeix 1999, 2001, 2003, 2004). Por otro lado la psicoterapia cognitiva analtica tambin esta ampliando sus indicaciones ms all de su formato individual y est siendo utilizada en formatos de pareja (Ryle, 1991) as como en psicoterapia grupal (Maple, 1995). Ambos protocolos de intervencin (de pareja y grupal) estn siendo ensayados en el Instituto de Estudios Psicoteraputicos de Santander. 5.- ASPECTOS TERICOS DE LA PSICOTERAPIA COGNITIVO-ANALITICA Los orgenes de la psicoterapia cognitivo-analtica se remontan a la aplicacin de la tcnica de la rejilla (versin espaola en Feixas, 1996) al estudio de las caractersticas psicolgicas y del sistema de constructos que tenan los pacientes que seguan un tratamiento psicoteraputico
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de caractersticas psicoanalticas (Ryle, 1975). La necesidad de desarrollar un lenguaje comn para posibilitar el entendimiento entre las diferentes escuelas psicoteraputicas fue una aportacin importante de una poca en la que Ryle (1978) abogaba por una utilizacin de terminologa cognitiva que sustituyese el lenguaje psicoanaltico por trminos mucho ms cercanos al paciente. En esa misma poca, Ryle tipifica una serie de patrones cognitivos disfuncionales observados de manera sistemtica en los pacientes neurticos investigados que estaban siguiendo tratamiento psicoteraputico. Estos son los que denomin: trampas, dilemas y pegas (Ryle 1979). Aos despus, desarroll un Cuestionario de Psicoterapia dirigido a la deteccin de estas distorsiones cognitivas en las primeras sesiones de psicoterapia (ver ms adelante). Las trampas son formas fijas de ver las cosas, que actan como profecas auto cumplidas pudiendo ser representadas como bucles circulares que se autorefuerzan, de tal forma que estn fundamentadas en una cognicin - asuncin negativa, que implica un patrn de actuacin negativo que refuerza de manera automtica la primera de las asunciones. Hay diferentes tipos de trampas que vienen recogidos en el cuestionario de psicoterapia del que hablaremos en la parte prctica y que est disponible on-line, pero todas ellas pueden ser representadas de manera diagramtica de la siguiente forma:
Los dilemas son elecciones dicotmicas falsas que se plantean de manera polar y que haran coincidir esta descripcin de disfuncin cognitiva tanto con el pensamiento dicotmico de Beck como con los mecanismos de escisin descritos por los modelos psicoanalticos clsicos (la relacin entre ambos es compleja). En el caso de los dilemas ambos polos de la meta deseada no se pueden conseguir por sus connotaciones negativas. Estas elecciones dicotmicas pueden ser sobre uno mismo o sobre la relacin con otro y hay diferentes tipos de dilemas que pueden ser referidos a uno mismo o a la relacin con el otro. Estas polaridades dicotmicas se pueden describir en pares que luego van a poder ser representados diagramticamente con dicotomas del estilo /: represin-expresin, seguridad-peligro, gratificacin-punicin, perfeccionismo-dejacin, obediencia-oposicionismo, sumisin-dominacin, narcisizacinautocrtica, caprichoso-frustracin, etc. Todos los anteriores son ejemplos de dilemas relacionados con el manejo del s mismo; a continuacin ofrezco algunos ejemplos de dilemas relacionados con el self y el otro: compromiso-aislamiento, asertividad-inhibicin, desconfianzaconfianza, sadismo-masoquismo, implicacin-distanciamiento, agresor-agredido, despectivodespreciado, admirado-detestado, cuidador-cuidado. Las polaridades dicotmicas estn siempre referenciadas a esquemas personales y sus roles recprocos implcitos (ver ms adelante). Estos dilemas y los componentes relacionales implcitos estn relacionados con distancia y/o peligro, en las que el sujeto o bien se siente
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solo y en riesgo o la cercana emocional provoca miedo a la prdida y/o al dao del self. Dilemas referidos a conflictos con la dependencia, en los que el sujeto se plantea una dicotoma relacionada con el ser fuerte y tener capacidad de dar, o ser dbil y poder slo recibir. Dilemas relacionados la sumisin, en los que las imposiciones se responden con una obediencia o bien con un sabotaje o dilemas relacionados con el control, en los que el sujeto controla sus sentimientos o teme que se produzca un caos. Por ltimo, hay dilemas referenciados a esquemas instrumentales expresivos relativos a conflictos en el manejo de los sentimientos derivados del rol sexual. La representacin diagramtica de los dilemas es como sigue:
Por ltimo, las pegas son conceptualizadas como prohibiciones ante el xito, es lo que llamamos sndrome del s pero; su origen puede ser externo por el temor a la respuesta de los dems o bien interno por culpa, envidia o prohibicin del placer. La representacin de las pegas es como sigue:
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Las trampas, dilemas y pegas precisaban de un referente terico que permitiese articular estos constructos para que tuviesen una aplicabilidad clnica, lo cual dio lugar al desarrollo de lo que se consider la piedra fundamental en la que se sustenta la P.C.A.: el Modelo del Procedimiento Secuenciado (Procedural Sequence Model, P.S.M., Ryle 1991). El PSM (Modelo de procedimiento secuenciado). Se denomina as porque la unidad de estudio es la secuenciacin de un procedimiento o el anlisis del procedimiento en si. Un procedimiento describe la forma en que se despliega una serie normal de actos mentales y conductuales encaminados a la consecucin de un fin determinado. Esta secuencia cognitiva implica procesos mentales, accin, as como sucesos y consecuencias ambientales. La secuencia que se sigue en estos procedimientos encaminados a la accin podra considerarse como bucles cognitivos repetitivos y realizados por secuencias de operaciones ms simples subordinadas a la consecucin de objetivos ms complejos. Segn este modelo, la secuencia bsica de un procedimiento se puede describir en las siete etapas siguientes (Ryle, 1991): 1. Formacin de un objetivo en relacin con el entorno o con un suceso del entorno. 2. Evaluacin del significado personal del objetivo dentro de este contexto. Esto implica tanto un "procesamiento afectivo" inconsciente que indica los significados personales implicados, como procesos cognitivos que tienen relacin con la memoria y con la evaluacin de la congruencia del objetivo con otros objetivos y valores. 3. Prediccin de a) la propia capacidad para conseguir el objetivo y b) las consecuencias probables de su logro. 4. Estudio de los medios posibles (subprocedimientos). 5. Actuacin. 6. Valoracin de la efectividad de la accin y consideracin de las consecuencias.
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7. Mantenimiento del objetivo, o, por el contrario, modificacin o abandono del mismo y confirmacin o revisin de los medios. Este esquema de 7 pasos desarrollado por Ryle y conceptualizado como el PSM, se representa de manera grfica en el siguiente dibujo, que nos va a permitir comprender mejor cul sera la estructura operativa grficamente representada de los pasos que hemos sealado anteriormente.
A todo acto de percepcin, bien sea interno o externo, el individuo le atribuye un significado, el sujeto valora sus propias capacidades con respecto a dicha situacin y anticipa las consecuencias que se pueden derivar de sus actos. Toda esta secuencia lineal viene mediada emocionalmente y condicionada por el o los esquemas activados en ese momento. Como se representa en el dibujo 1, cada uno de los pasos de la secuencia hunde a travs de las flechas radiales sus races en las estructuras centrales de significacin o configuracin especfica e individual de esquemas personales (unidades ocultas de procesamiento en terminologa de procesamiento distribuido en paralelo). La psicoterapia se ocupa pues de ambos niveles: de la alteracin en la secuencia del procedimiento (procesamiento lineal) y de las alteraciones producidas en los subniveles de la secuencia (unidades ocultas de procesamiento), derivados de los sesgos producidos por las emociones implicadas, incorporadas a la estructura de esquemas subyacente y a los roles recprocos implcitos. La relacin dialctica de ambos tipos de procesamiento, es lo que da un autntico sentido individual a las subrutinas cognitivas disfuncionales tipificadas como trampas, dilemas y pegas, y a cualquier configuracin conductual derivada de un procesamiento de informacin,
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mediado por los componentes emocionales individuales (Mirapeix, 2000). Nuestra concepcin del funcionamiento psquico es tambin modular, pero referida fundamentalmente a los subniveles de procesamiento de informacin que son los que contribuyen a codificar la informacin percibida, tanto externa como interna. Los niveles perceptivos, atribucionales y ejecutivos estn relacionados ntimamente con los esquemas personales y con el emergente intermedio de los estados mentales (Ryle, 2002) o del modelo de trabajo tal y como lo plantea Horowitz (1999). La modularidad, desde nuestro punto de vista, est sintetizada en los esquemas personales que hunden sus races en alguna de las motivaciones descritas por Hugo Bleichmar (1999), pero que estn representadas en las cualidades de los esquemas personales referidos a patrones de relacin interpersonal en las que se encuentran subsumidas emociones bsicas relativas a la envidia, agresividad, colaboracin, rivalidad, atraccin, bsqueda de proteccin, dependencia, humillacin, etc., de tal forma que las dadas relacionales que constituyen la esencia de los roles recprocos estn asentadas implcitamente en emociones nucleares cuya referencia pueden ser en cierto sentido los mdulos motivacionales descritos por Bleichmar. La concepcin que presentamos basada en un complejo modelo de procesamiento de la informacin, lineal y en paralelo, ayuda a comprender situaciones clnicas en las que la transferencia dominante en un momento dado viene determinada por el estado mental activado que se encuentra vinculado al esquema interpersonal subyacente y al patrn de relacin interpersonal subsumido en los roles recprocos y asentado en una emocin nuclear bsica que articula los patrones de relacin y por ende el modelo de relacin transferencial, que en un momento determinado puede estar activndose con el terapeuta. Las transferencias pueden ser mltiples en la medida en que las diferentes temticas abordadas a lo largo de la sesin puedan estar activando uno u otro de los esquemas interpersonales que tenga el paciente, de tal forma que los estados mentales que se activan a lo largo de la sesin contribuyen a explicar los modelos de transferencia mltiple que secuencialmente se actan en la relacin interpersonal puesta en juego en la terapia y que es comprendida como referida a los roles recprocos e implcitos en el esquema interpersonal del sujeto y actualizados secuencialmente en los patrones transferenciales actuados en la psicoterapia. La labor del terapeuta consiste en identificar estos diferentes estados mentales y sus referentes relacionales implcitos en los roles recprocos y en las emociones subyacentes, de tal manera que la identificacin, descripcin, reformulacin y modificacin de dichos patrones de relacin, contribuya a la reestructuracin de los significados y a la modificacin de los patrones de funcionamiento del sujeto. Como veremos en la parte tcnica, esto no est solo basado en el insight sino en intervenciones que tambin estn dirigidas a la accin. A medida que la psicoterapia cognitivo-analtica se fue aplicando a casos ms complejos se hizo necesaria una ampliacin del marco terico, desarrollando el modelo de los mltiples estados del self. Este fue una evolucin en respuesta a las dificultades prcticas encontradas en la comprensin y reformulacin del tratamiento de los pacientes con trastornos de personalidad severos. A medida que fue hacindose patente la utilidad de representar los diferentes roles recprocos y sus patrones de rol relacional en estados del self separados, se hizo cada vez ms necesario desarrollar una conceptualizacin terica que describiese la evolucin de la estructura que se estaba utilizando (Ryle 1997). Desde el punto de vista clnico, hay pacientes que se presentan de manera muy diferente de una sesin a otra, por ejemplo marchndose de una de las sesiones de manera cercana y con un estado de nimo aliviado, mientras que vienen a la prxima resentidos y suspicaces. stos pueden ser indicadores de la existencia de estados mentales diferenciados. De manera mucho
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ms directa, hay pacientes que generan confusin en el terapeuta por cambios en su estado mental durante la sesin. En muchas ocasiones esto ocurre sin que exista una evidente provocacin y en otras debido a algo que ha dicho el terapeuta o relacionado con el tpico que se est discutiendo en ese momento en la sesin. La referencia a los desarrollos derivados de la teora del apego es comn en muchas de las terapias actuales. Desde nuestro punto de vista las relaciones de apego estn sustentadas en un patrn de relacin interpersonal que configura un aprendizaje significativo desde el punto de vista emocional y que es incorporado al repertorio de conductas del individuo en lo referente a las relaciones que establece con el otro. Este patrn tiene una estructura bipolar, dicotmica, basada en la relacin yo/otro que se sustenta en una relacin dinmica introyectada y estructurada en base a la complementariedad de roles desplegados en la dada relacional original. Los roles complementarios incorporados en este proceso de aprendizaje interpersonal son lo que denominamos roles recprocos. Estos y su correspondiente carga emocional implcita, sirven de atractor a los componentes del esquema interpersonal que se activa en determinadas situaciones ambientales y que provoca el despliegue de los patrones intrapsquicos archivados en los registros de memoria proposicional y procedimental del sujeto. Ambos polos de los roles recprocos son repertorios conductuales aprendidos, uno por reaccin directa vivencial y otro de forma vicaria por identificacin. Es decir, cuando un nio es maltratado por su progenitor, la pareja de roles introyectados incorpora los dos patrones conductuales, el patrn de maltratador y la vivencia de maltratado, con lo cual la dada maltratador/maltratado se incorpora al repertorio conductual del sujeto, pudiendo ste comportarse de una u otra forma, en funcin de cual de los polos del rol recproco se active en funcin del contexto y de la relacin con otros esquemas interpersonales con los que pueda estar concatenada su activacin. De tal forma que podemos decir que el sujeto puede desplegar conductas derivadas de la activacin de uno u otro polo de esta dada relacional y esto lo har de forma voluntaria o automtica, y en muchas ocasiones desplegando conductas que estn ms all del control consciente, especialmente cuando stas se refieren a patrones comportamentales vinculados a los registros de memoria procedimental. En la siguiente tabla vemos las dadas que pueden servir de referencia y gua terminolgica para la descripcin de los roles recprocos bsicos.
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ROLES PATERNALES
ROLES FILIALES
Cuidador
Cuidado
Protector
Protegido
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Contenedor
Contenido
Reforzador
Autnomo y seguro
Sobreprotector
Dependencia fusional
Sobreimplicado
Angustiado
Maltratador
Maltratado
Despectivo
Rechazado
Abusador
Abusado
Destructivo
Aplastado
Controlador
Controlado
Idealizado
Despreciado
Activo
Pasivo
Critico
Devaluado
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Incompetente
Necesitado
Dependiente
Maduro forzado
Explotador
Sumiso/cabreado
Estos roles recprocos, sirven de atractor a los diferentes componentes de los esquemas interpersonales. Estos esquemas interpersonales estn compuestos por: afecto, representacin icnica, representacin proposicional, contexto en el que se desarroll la escena/accin, patrn de relacin experienciado (roles recprocos internalizados), registro mnsico vinculado a las acciones ejecutadas y componentes vinculados a las estructuras motivacionales y de significado atribuido. La activacin de estos esquemas interpersonales junto con los roles recprocos subsumidos en ellos tiene influencias decisivas sobre los patrones de procesamiento de informacin de tal forma que configuran la percepcin, sesgan el procesamiento cognitivo, contribuyen a configurar los patrones de relacin interpersonal, determinan los elementos de autoevaluacin del sujeto, intervienen en la planificacin ejecutiva y se encuentran en permanente desarrollo, modificacin y adaptacin en funcin de las experiencias que el sujeto tiene al desarrollar su conducta y reorganizar sus patrones de comportamiento en funcin del feed-back recibido. La rigidificacin y persistencia de patrones de funcionamiento nocivos y generadores de malestar intrapsquico e interpersonal estn en la base de cualquier comprensin interpersonal de la psicopatologa. Por lo tanto una concepcin basada en la teora de esquemas contribuye a una comprensin de la psicopatologa con un modelo conceptual unitario, de tal forma que este modelo basado en los roles recprocos subsumidos en los esquemas interpersonales, debe explicar tanto la conducta normal como la patolgica. Esto queda pendiente de un desarrollo futuro, aunque se estn dando algunos pasos en lo referido a los trastornos de personalidad y concretamente al trastorno borderline como luego tendremos ocasin de ver. Los cambios de estado mental estn acompaados de alteraciones en el tono de voz y en la postura y pueden venir acompaados de sntomas disociativos. En este sentido pueden ser similares a los fenmenos descritos en los trastornos de personalidad mltiple que revis Putnan (1996). Cuando se sospechan estados del self separados, los pacientes han de ser entrevistados preguntndoles sobre la posibilidad de reconocerlos y caracterizarlos; muchos pacientes no tienen dificultades en pensar acerca de s mismos en la forma sugerida, pero puede resultar de ayuda dar al paciente instrucciones y herramientas para poder llevarlo a cabo. El cambio de los estados mentales es perfectamente detectable en la terapia, de tal forma que en la relacin interpersonal con el paciente el terapeuta puede percibir sutiles cambios en el
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tono emocional, en la conducta verbal y en la no verbal y correlacionado todo ello con reacciones contratransferenciales en el terapeuta, que se resienten ante el tono emocional vinculado al estado mental activado en un momento concreto. As, los estados mentales activados corresponden a patrones interpersonales que llevan subsumidos los roles recprocos que activan complejos esquemas interpersonales o asociaciones de los mismos y que vienen asociados con componentes proposicionales y de significado que intentamos tipificar en terapia, como voces intrapsquicas vinculadas a personajes y patrones y escenas vividos por el sujeto, y que contribuyen a conformar los mensajes tanto verbales como no verbales de un estado mental concreto. Es necesario diferenciar entre la morfologa de los cambios de estado normales y patolgicos. Cualquiera puede sufrir cambios en sus estados mentales, pero stos suelen ser amplios, tolerables, con una transicin suave, vinculados al contexto y flexibles en trminos generales. Por el contrario, los cambios de estado patolgicos son estrechos en cuanto a el nmero de estados en los que puede fluctuar el sujeto, vinculados a intensas reacciones emocionales, con transiciones bruscas, contextuales en ocasiones y en otras fruto de fantasmas que se activan a veces de forma poco explicable, y generalmente rgidos e inflexibles. Desde punto de vista clnico, explorar los cambios en los estados mentales requiere un patrn de entrevista que debe seguir una secuencia en la que se pregunte una serie de cuestiones que pasamos a listar a continuacin: A) Cmo te sientes hacia los otros cuando te encuentras en este estado. B) Cmo te sientes dentro de ti. C) Cmo crees que otros se sienten acerca de ti. D) Cmo juzgas o evalas o te evalas a ti mismo en esta situacin, en este estado. E) Qu sensaciones corporales acompaan a este estado. F) Qu es lo que generalmente tiendes a hacer en este estado G) Qu es lo que generalmente intentas evitar cuando ests en este estado. H) Qu es lo que te reconforta en este estado. I) Cmo consigues salir de este estado Estos diferentes estados mentales, detectados no slo clnicamente, sino a travs de metodologas de exploracin especificas (PSQ-personality structure questionaire y SDP-state description procedure), permiten utilizar unos instrumentos para la deteccin y descripcin de los estados mentales. La utilizacin de un diagrama secuencial para describir los estados del self separados permite caracterizar cada uno de ellos por su patrn de rol recproco dominante. Describir las transiciones entre los estados del self tiene la misma funcin que los diagramas secuenciales bsicos en los pacientes menos perturbados, facilita a ambos (al terapeuta y al paciente) reconocer donde estn ambos en trminos del mapa. Adicionalmente
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capacita a su vez, a ambos, a mantenerse alerta y conscientes de los aspectos disociados que pudieran estar presentes en el momento actual. En este sentido, ayuda al paciente a ganar control sobre los cambios bruscos y dainos y es una herramienta crucial en el trabajo dirigido a la integracin de los self disociados. Este modelo y forma de trabajo es muy prctico como base para la autoobservacin y el registro de los estados del self, colorear los estados del self y los bucles procedimentales generados desde ellos puede ser til en muchos casos. Los estados del self ms que los procedimientos individuales, pasan a ser el foco de los autorregistros. La terapia cognitivo-analtica pretende movilizar las capacidades del paciente para su capacidad de autorreflexin y control. El reto principal que nos plantean los pacientes borderline es su tendencia a destruir aquello que necesitan, as como la utilizacin de su hostilidad para conseguir o defenderse de la vulnerabilidad y la persistencia de su disociacin. Las metas teraputicas slo se pueden conseguir combinando una relacin correctiva (esto es, que no sea colusiva) junto con la dotacin al paciente de herramientas conceptuales a travs de las cuales incremente su capacidad de autoobservacin y comprensin. La co-construccin de sencillos diagramas secuenciales que permitan describir la estructura de los mltiples estados del self del paciente, que hagan tener sentido a sus experiencias disociativas y que permitan describir conexiones entre estos estados del self contradictorios, es un primer paso en el proceso de integracin teraputica y desde el principio le da al paciente una herramienta de mucha ayuda para superar la sistemtica disociacin con la que funciona (Ryle 1997). 6.- DE LA TEORIA A LA TECNICA: De la teora a la prctica Desde un punto de vista de aplicacin prctica del modelo, la estructuracin de la terapia, la actividad del terapeuta, los auto-registros, las tareas para casa y la evaluacin sistemtica de los resultados, son influencias claramente cognitivas (Beck 1979). Si bien el trabajo sistemtico con los patrones de relacin que el sujeto despliega en la relacin teraputica, el trabajo con la dialctica transferencia contratransferencia, y la clarificacin sistemtica de las interacciones en trminos de procedimientos de rol, son elementos psicodinmicos relacionales incuestionables, todo esto quedara en una terapia descriptiva y analtica si no diese la importancia que da a la accin. Entendemos que los problemas no se resuelven si no cambia el comportamiento. Si bien es cierto que la introspeccin y la capacidad del sujeto de auto-observarse y de ser consciente de sus problemas es una parte importante de los mecanismos de cambio, la objetivacin del cambio de conducta y la generalizacin de este cambio a la vida cotidiana, es un elemento sin el cual no se puede considerar que la psicoterapia haya tenido xito. Es, por lo tanto, una terapia dirigida a la eliminacin de sntomas y al autoconocimiento, es una psicoterapia autnticamente bio-psico-social y puede ser concebida desde una perspectiva de la teora de esquemas, donde interseccionan la integracin longitudinal y transversal (Mirapeix, 1997). Un modelo terico de clara inspiracin interpersonal, basado en esquemas y en focalizar en las conductas problema y en los patrones de relacin interpersonal aprendidos, debe realizar una evaluacin de cada uno de los niveles mencionados y disear tcnicas de intervencin estratgicamente acopladas que modifiquen los focos sealados.
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Para ello, la psicoterapia cognitivo-analtica se ha dotado de una metodologa de evaluacin propia, que permite obtener datos muy profundos y precisos en un breve espacio de tiempo. La presin de la psicoterapia breve no es tal slo para el paciente, sino tambin para el terapeuta, cada sesin que pasa es una sesin menos para ambos. En esta lnea, ganar tiempo en la determinacin de los focos donde intervenir requiere de una tecnologa de evaluacin muy especfica en la cual profundizaremos en este apartado. A veces puede dar la impresin de que la estructuracin del modelo lo hace excesivamente cognitivo, pero la realidad es ms compleja. La importancia de los componentes relacionales est presente desde el inicio, de tal forma y manera que los 5 primeros minutos de la primera sesin son claves, en ellos, si el terapeuta esta entrenado, se detectan los patrones relacionales especficos e individuales de cada paciente que se reproducen sistemticamente en la relacin teraputica. En el proceso dialgico de estos primeros compases de la comunicacin terapeuta-paciente estn contenidos alguno de los repertorios de rol que va a desplegar el paciente a lo largo de la terapia (Leiman 1997). La deteccin precoz de los patrones relacionales contribuye a cumplir una primera ley de las psicoterapias basadas en la relacin: no dejarse meter en el rol recproco inducido. Macroestructura de la terapia Se trata de una terapia prefijada en el tiempo a 16 sesiones, aunque esto pueda modificarse en funcin de una serie de factores como son: la motivacin, la nocin de conflicto, la disposicin a la accin, la calidad de la relacin teraputica, la complejidad del caso, la rigidez de los mecanismos de control cognitivo-emocional, y los condicionantes externos sociofamiliares y laborales. Pero el modelo que aplicamos y que estoy describiendo es el modelo clsico prefijado a 16 sesiones como figura en la tabla que se incluye a continuacin
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Autorregistro
Intervenciones
Otras
Especficos
Transferenciales Tcnicas
Compromiso
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Patrn
Cambio
5 a 14
Terminacin
15 a 16
La actividad que desarrolla el terapeuta a lo largo de las sesiones, evaluacin, establecimiento del contrato teraputico, entrega y discusin de los cuestionarios de evaluacin cualitativa, proceso de reformulacin, establecimiento de objetivos y planificacin teraputica, fase activa del tratamiento y finalizacin, est preconfigurada tal y como viene reflejado en la tabla a la que hago referencia.
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Microestructura de la sesin La brevedad del tratamiento condiciona la estructura de la propia sesin de psicoterapia, de tal forma que al inicio de cada una de las sesiones se le indica al paciente que est en el nmero de sesin X y que le quedan Y nmero de sesiones. Despus de dar la bienvenida al paciente se le pregunta por algo relevante que haya sucedido por dejar abierta la posibilidad de que el paciente comente algo que le ha preocupado o que ha sucedido a lo largo de la semana. Pasamos a revisar las tareas para casa, a analizar los resultados, dificultades y manifestaciones que vinculen la reformulacin que se ha realizado con la situacin general del paciente y los sntomas. Siempre estamos muy atentos a las manifestaciones transferenciales y establecemos un proceso sistemtico de vinculacin entre las conductas problema, los procedimientos de control cognitivo emocional utilizados por el paciente, la situacin real de la vida cotidiana, sus relaciones interpersonales y la activacin en la relacin teraputica de los patrones especficos de relacin con el terapeuta que ejemplifiquen los patrones de relacin del paciente con su entorno. Incorporamos aquellos nuevos datos que aparezcan en la reformulacin para el trabajo teraputico, sealamos las nuevas tareas y elaboramos de manera conjunta nuevos autorregistros que focalicen el funcionamiento interpersonal del paciente y la relacin de ste con los sntomas que presenta. Antes de cerrar la sesin volvemos a indicar de nuevo el nmero de sesiones que quedan por delante.
Ir desgranando a continuacin cuestiones prcticas de la aplicacin del modelo de intervencin. Fase de indicacin y psicopedagoga Una vez realizada la indicacin de psicoterapia y antes de que comience sta formalmente, se le entrega al paciente una Gua de la Psicoterapia Cognitivo-analtica (desarrollada en el IEP) con vistas a preparar al paciente para la psicoterapia. Las dudas que tenga sobre la terapia las comentar con su terapeuta en la primera sesin. Otros modelos similares utilizan tambin guas informativas previas al comienzo propiamente dicho de la psicoterapia (Young 1999, Dryden 1995) Una vez que la indicacin de psicoterapia ha sido aceptada por el paciente, se le remite a un terapeuta especfico para su primera sesin (en nuestro Instituto, el equipo de evaluacin es diferente de los que realizan las psicoterapias cognitivo-analticas). Para entonces, el terapeuta que se va a hacer responsable del caso, antes de ver al paciente dispone de los siguientes datos: historia clnica general, datos psicomtricos y el informe de derivacin a psicoterapia. 7.- LOS PROCEDIMIENTOS DE EVALUACION. 1 sesin En ella, como he sealado, el terapeuta dispone de datos clnicos del primer nivel de evaluacin. En esta sesin se le entregan al paciente los cuestionarios especficos de
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evaluacin cualitativa, el Cuestionario Biogrfico Autoaplicado (CBA) y el Cuestionario de Psicoterapia (CP), se le pide que los cumplimente y que se los haga llegar al terapeuta en un sobre cerrado antes de la segunda sesin. En esta primera sesin los objetivos fundamentalmente son: fomentar una alianza teraputica positiva, aclarar las dudas respecto a la psicoterapia cognitivo-analtica en cuanto a la estructura de la misma, a las tcnicas que se van a utilizar y al papel que se espera que jueguen tanto el paciente como el terapeuta. La identificacin de los emergentes transferenciales en esta primera sesin son claves y todos los datos de que dispone el terapeuta junto con las reacciones contratransferenciales contribuyen a la acumulacin de datos para un diagnstico estructural adecuado y de piezas para la reformulacin del caso. El replanteamiento del motivo de la demanda es crucial; la teora del terapeuta, su foco en los roles recprocos, en las distorsiones cognitivas, en los emergentes emocionales, jams deben de apartar al terapeuta de cual fue el motivo de la demanda del paciente. Trabajo intersesin Esto supone un trabajo en privado y muy exigente para el terapeuta, el cual debe realizar un diseo del primer croquis de reformulacin del caso, previo a la segunda sesin. Antes de la segunda sesin el paciente debe haber entregado al terapeuta los dos cuestionarios cumplimentados, de tal forma que el terapeuta pueda realizar un estudio previo antes de volver a ver al paciente en una segunda sesin. Para entonces debe tener un croquis (borrador de reformulacin), sobre lo que le sucede al paciente. Esto es lo que le servir de gua para profundizar en las dos siguientes sesiones e ir co-construyendo junto con el paciente la reformulacin del caso. 2 y 3 sesiones Preguntar por lo importante para el paciente durante esa semana y continuar con lo aportado si es relevante para l, teniendo en mente que hay que continuar con la evaluacin cualitativa de los cuestionarios. Recomendamos comenzar con el CBA, anlisis de la forma y contenidos de las secciones, seguir con el CP y profundizar en el CBA. Proponer microhiptesis de reformulacin y negociarlas e ir sealando y negociando posibles objetivos. 4 sesin Desde nuestra perspectiva terica, en la que tanta importancia damos a la reformulacin del caso y al establecimiento de objetivos claros y medibles, la evaluacin est sistemticamente orientada a la reformulacin. Por lo tanto, esto condiciona el contenido y la metodologa del proceso evaluativo de las tres primeras sesiones. Todo lo que sucede a lo largo de las tres primeras sesiones debe ser material utilizado por el terapeuta dirigido a ayudarle a l y al paciente a reformular el motivo de la demanda inicial. La limitacin temporal est presente desde el inicio y condiciona la presin de trabajo y debe manejarse para convertirla en un estmulo para el trabajo conjunto. Debido a la importancia que en nuestro modelo tiene la reformulacin, voy a explicar con mayor detalle el proceso de construccin de la misma.
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8.- LA REFORMULACIN COMO ELEMENTO NUCLEAR Qu es? La reformulacin es la creacin conjunta entre paciente y terapeuta de una descripcin sucinta y accesible de la dinmica subyacente de los sntomas y problemas que trajeron al paciente a la consulta y que se resume por escrito en la carta de reformulacin, o bien verbalmente, pero siempre especificando por escrito como mnimo los objetivos de la terapia. Lo especfico pues de la reformulacin en psicoterapia cognitivo-analtica es la vinculacin que, sustentada en una metateora especfica, se realiza entre los sntomas y aquellas experiencias afectivas que han sido estructurantes de su personalidad. Dicha vinculacin se articula a travs de los procedimientos cognitivos (trampas, dilemas y pegas) que utiliza el paciente para manejar su vida. ste, con su aceptacin o no de lo propuesto por el terapeuta, contribuye a la co-construccin de dicha reformulacin. Una buena reformulacin debe establecer una adecuada vinculacin entre el pasado y el presente, siendo capaz de establecer un hilo rojo conductor de lo que se podra considerar el sufrimiento central del paciente (core pain), de tal forma que se d un sentido lleno de coherencia emocional y racional a la experiencia biogrfica pasada y a su unin con la situacin presente del paciente. Que componentes tiene?: Toda reformulacin debe: a) Incluir las dificultades por las que consulta el paciente. b) Mencionar los hitos biogrficos significativos para el sujeto (experiencias nucleares de una alta carga afectiva que conforman las estructuras centrales de significacin, los esquemas personales). c) Establecer puentes de unin entre esas experiencias pasadas y los problemas actuales. d) Establecer las que se consideraran conductas problema. e) Indicar cules son los precipitantes y consecuentes actuales referidos por el paciente. f) Describir los procedimientos desadaptativos y reiterativos que utiliza el paciente para manejar su vida (conviene incluir tambin los procedimientos adaptativos y sanos que utiliza). g) Describir las metas de la terapia, repitiendo a modo de resumen al final de la carta los procedimientos problemticos.
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h) Trasladar de manera abreviada las conductas problema y los procedimientos problemticos, a las hojas de autorregistro para el trabajo psicoteraputico posterior. i) Debe incluir cuales son los obstculos que se prevn en el tratamiento a la luz de la reformulacin. j) Los datos presentes en la reformulacin deben permitir comprender cual es el modelo de relacin que se va a establecer entre el paciente y el terapeuta. Como se genera? En primer lugar, el elemento que nos debe servir para establecer las primeras hiptesis que nos conduzcan a la reformulacin debe ser el motivo de la demanda del paciente y lo que nosotros entendemos como conductas problema del mismo. Sin utilizar otros datos, es decir sin consultar el cuestionario biogrfico ni el cuestionario de psicoterapia, debemos de tener en mente la siguiente pregunta: Qu tienen en comn todos estos problemas que nos presenta el paciente? Antes de comenzar a trabajar con los cuestionarios, debemos establecer una primera hiptesis que nos permita explicar de manera global la psicopatologa que presenta el paciente a nivel vivencial. Para ello, y situndonos en la piel del paciente, debemos preguntarnos: qu piensa y siente una persona que se est comportando de esta manera? La consulta a los cuestionarios nos aporta datos sobre las experiencias significativas a nivel biogrfico (CBA), as como las distorsiones cognitivas tipificadas como trampas, dilemas y pegas (CP). Introduciremos nuevos matices en nuestra primera hiptesis y comenzaremos a establecer nexos de unin que a modo de micro-hiptesis chequearemos con el paciente, vinculando los procedimientos cognitivo-afectivos distorsionados con las experiencias biogrficas y los sntomas. Poco a poco, iremos clarificando aquellos elementos que vamos a incluir en la reformulacin. Los antecedentes y consecuentes de la conducta desplegada por el paciente, analizada en trminos de anlisis funcional de la conducta, deben de ser incluidos de forma contextualizada en la reformulacin. Pero hay elementos relacionales fundamentales que contribuyan a clarificar el contenido de la reformulacin. Este otro tipo de cuestiones son: qu sentimientos tiene presentes el paciente en el aqu y en el ahora de la sesin?, qu patrn de relacin despliega conmigo?, que sentimientos evoca en mi?, este patrn de relacin es similar a otros que el paciente despleg a lo largo de su biografa? Estas preguntas nos sirven para aclarar cules son los modelos relacionales del paciente para poder incluirlos en la reformulacin. En sta, el terapeuta debe hacer un esfuerzo por utilizar las palabras del paciente, sus propias metforas, las imgenes que l usa, los giros lingsticos propios de l y en general el colorido de su forma de relatar sus experiencias. Ha de ser til La reformulacin ha sido el corazn de la P.C.A. desde sus comienzos (Leiman 1994) y representa la descripcin de los problemas del paciente en la forma que resulte ms til a la labor teraputica. "Ms til" significa que esta descripcin se centra en los procedimientos que
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subyacen a los problemas del paciente, entendindose que la modificacin de dichos procedimientos resolver los problemas del paciente. Por otro lado, ms til implica una visin pragmtica de la reformulacin. Esto no es un ejercicio terico que tenga la finalidad de confirmar una metateora, sino que la reformulacin debe ser siempre una gua para la fase activa de tratamiento. De tal forma que el criterio de pragmatismo va a ser siempre la gua que debe dirigir el proceso de co-construccin de la reformulacin pues, de no ser til, sta se quedara en un mero ejercicio terico carente de sentido. En definitiva, la cuestin de los criterios epistemolgicos de validacin del conocimiento, verdad vs. utilidad se reproduce y representa en el tema que nos ocupa de la reformulacin en psicoterapia. Esta ha de ser verdadera para el paciente y ha de vivirla como tal, pero para que esto sea as tiene que ser fundamentalmente til . De nada servira, pues, que el paciente dijese: Qu cierto es lo que hemos planteado conjuntamente usted y yo, pero llevamos tres meses dndole vueltas a lo mismo y sigo igual que cuando vine... Cmo podemos testar lo adecuado de la reformulacin?: La reformulacin seria un artculo dogmtico en caso de que tanto terapeuta como paciente no estuviesen prestos a testarlo a lo largo del tratamiento. Voy a sugerir algunos elementos que pueden ser tiles para testar las hiptesis sobre las que el terapeuta elabora cules considera l que son los mecanismos subyacentes que justifican la conducta del paciente, siguiendo para esto las 5 pruebas test (sugeridas por Persons, 1989) Primer test: Cmo la hiptesis generada permite explicar los sntomas, conductas problemas y procedimientos problemticos. El terapeuta deber revisar cada conducta problema y en funcin de la hiptesis explicativa que l considere apropiada, debe intentar elaborar una historia segn la cual esta hiptesis explicativa d cuenta y explique cada una de las conductas y problemas detectados por el terapeuta. Segundo test: Los precipitantes y consecuentes en trminos de anlisis funcional de la conducta tienen que encajar y poder ser incluidos y explicados por la reformulacin y la hiptesis explicativa general que sustenta dicha reformulacin. Tercer test: La hiptesis explicativa incluida en la reformulacin tiene que servir para predecir la conducta del paciente. El escaso poder predictivo de dicha hiptesis explicativa cuestiona su validez. Cuarto test: Cmo reacciona el paciente a la hiptesis explicativa recogida en la reformulacin. Amn de distintas distorsiones transferenciales en funcin de modelos de relacin patolgicos del
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paciente, podramos decir que una reaccin negativa del paciente a la reformulacin debe hacer que el terapeuta reconsidere, al menos en primera instancia, su validez. Quinto test: Un mal resultado del tratamiento puede estar basado en una hiptesis explicativa y en una mala reformulacin del caso. 9.- LA FASE DE CAMBIO: CUESTIONES TECNICAS Como hemos visto, la estructura, tanto en duracin como en el contenido especfico en cada una de las fases, est bastante organizada, de tal forma que el terapeuta sabe en cada momento lo que se espera que haga. Asimismo, el paciente est informado de cul es el proceso de la terapia. Voy a presentar alguna de las tcnicas especficas tal y como se utilizan en el modelo, siguiendo para ello la secuencia de la propia terapia. A mi juicio, esta fase activa es la ms creativa en este y en otros muchos modelos de psicoterapia, por no decir en todos. El caso es que, especficamente en los modelos integradores, considero que se debe ser especialmente cuidadoso en esta fase, con vistas a evitar el riesgo del eclecticismo de fin de semana o sincretismo (Villegas 1990). Por lo tanto, adems de tener un buen marco terico de referencia que soporte la implementacin tcnica y una reformulacin que sirva sistemticamente de gua, hay una serie de preguntas que aconsejo a los terapeutas noveles tengan siempre en la cabeza ante cualquier cambio de estrategia, tcnica o setting en la terapia, y son: por qu se hace?, qu se pretende?, de quin es la necesidad?, cmo lo vive el paciente?, qu repercusin tiene (en el proceso, la relacin teraputica y en los objetivos marcados)?, a quin ha beneficiado (al paciente, al terapeuta, a un tercero, a la institucin)? Aportaciones tcnicas especificas de la psicoterapia cognitivo-analtica: - La gua de psicoterapia y la psicopedagoga del modelo, como se esta llevando a cabo en otros modelos similares: la terapia centrada en esquemas (Young, 1999), o la terapia racional emotiva (Dryden, 1995). - Los Cuestionarios de evaluacin cualitativa y la rapidez que permiten en la obtencin de informacin relevante para comprender en profundidad el caso e incorporar ese material a la reformulacin. - Los autorregistros iniciales y de la fase activa. Ambos, a diferencia de los autorregistros cognitivos clsicos, establecen sistemticamente un doble foco: en las conductas problema y en los patrones de la relacin interpersonal disfuncionales. - La focalizacin en las conductas problema, disfunciones de los procesos de regulacin cognitivo emocional y repeticiones sistemticas de roles recprocos disfuncionales, constituyen un rea sistemtica de revisin, reformulacin y remodelacin.
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- La reformulacin es el ncleo de la terapia y sirve de gua, siendo sistemticamente usada para referenciar el material a lo contenido en ella, a ampliarlo, pero siempre contextualizado a la limitacin temporal pactada. - Las representaciones secuenciales diagramticas, muy utilizadas en PCA (Ryle 2002), son representaciones a travs de diagramas de flujo escritas sobre papel o realizadas en la pantalla del ordenador, en las que se representan los vnculos entre las conductas problema, los patrones cognitivos disfuncionales, las emociones implicadas y los comportamientos observados. Los desarrollos personales realizados en torno a las reformulaciones diagramticas utilizadas en el modelo clsico descrito por Ryle amplan y estructuran la elaboracin de diagramas, que en el modelo clsico de Ryle son dejados a la creatividad del terapeuta y desde mi punto de vista creo que hay que utilizar los conocimientos basados en la evidencia de aos de psicoterapia, que nos aportan conocimiento para la construccin de diagramas de flujo que expresen la problemtica del sujeto. Divido este tipo de diagramas en flujogramas tipo 1, tipo 2 e integradores. Tipo I: - Flujogramas basados en las descripciones cognitivas de la patologa de eje I. - Son relativos a situaciones a las que el sujeto se ha de enfrentar. - Se superponen con las descripciones que denominamos trampas.
Tipo II:
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- Descripcin de la estructura subyacente, y se vinculan a patologa de eje II - Se refieren a conflictos de la historia del individuo, vinculado con el core pain. - Dilemas, pegas, mecanismos de control y esquemas pertenecen a este registro.
Integradores: - Vinculacin a travs de un elemento comn, generalmente una cognicin distorsionada de los diagramas tipo 1 y 2. - Es un emergente derivado del core pain. - Vinculan lo contextual con lo biogrfico, el eje I con el eje II. Ejemplo 1:
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Ejemplo 2:
- La cualidad de las tareas para casa, adems de la especificidad de los autorregistros, las tareas para casa tienen un claro componente de experimentacin de nuevos patrones de relacin interpersonal que se van valorando como salidas posibles al estancamiento que previamente tena el paciente. La vinculacin sistemtica entre las conductas problema y procedimientos problemticos, con los roles recprocos actuados en la vida cotidiana del
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paciente y en la relacin teraputica, son foco de atencin del trabajo intercesin. - La forma de vincular el material es una manifestacin explcita de la teora subyacente. Cualquier material susceptible de ser trabajado en la terapia lo es en base a tres principios bsicos: a) debe estar referenciado a la reformulacin, b) la centralidad ocupada por los esquemas y su carga emocional deben de formar parte del trabajo que se haga con ese material, y c) ha de ser un proceso de co-construccin con el paciente de una nueva explicacin a lo que le sucede. - La carta de despedida, utilizada en todos los casos y una aportacin invalorable de Ryle. Ms abajo se describirn alguna de sus caractersticas. Eclecticismo asimilativo Este rea no esta muy desarrollada en el modelo de Ryle y a mi juicio es necesario desarrollar una conceptualizacin terica que d soporte al uso de tcnicas procedentes de otros modelos. Cualquier intervencin debe mantener una coherencia con la reformulacin, que es la que sirve de gua con vista a la seleccin estratgica y tcnica. Pero adems debe servir como referente tambin para la asimilacin de tcnicas de otros modelos diferentes, que siempre vienen contextualizadas desde el marco terico explicativo propio; se trata de un autentico proceso asimilativo (Messer 2001) guiado tericamente. Desde mi punto de vista, hoy son incuestionables algunos de los avances producidos desde la psicoterapia prescriptiva (Beutler 2000) y el reto esta en seguir esos algoritmos de decisin, contextualizndolos con el contenido de la reformulacin y el proceso general de la psicoterapia, y no dejarlos en una aplicacin meramente eclctica. Valga como recordatorio el breve resumen de tcnicas que presento: - Tcnicas de activacin emocional e incremento de la percepcin sensorial del paciente: Focalizacin en los estados sensoriales, toma de conciencia de los sentimientos, utilizacin de la tcnica de dos sillas, utilizacin de la tcnica de los asuntos no terminados con tcnicas gestlticas, imaginera estructurada, tcnicas de trabajo con los sueos, la tcnica de la bsqueda del self oculto, la bsqueda de los polos opuestos emocionales, asociacin libre, expresividad psicocorporal, y ejercicios de relajacin con imaginera asociada. - Procedimientos para el desarrollo del insigth (introspeccin) acerca de los problemas que tiene el sujeto, entre los que nos encontramos: Asociaciones libres, interpretacin de sueos, estimulacin de las proyecciones transferenciales, interpretacin de las resistencias y las defensas, anlisis de los motivos ocultos a travs de los errores en el lenguaje de la vida cotidiana, exploracin libre de la fantasa del sujeto, discusin de los recuerdos tempranos, la construccin y anlisis de genogramas, el trabajo con la tcnica de las dos sillas utilizadas especficamente en conflictos
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interpersonales. - Tcnicas para la reduccin del malestar inmediato que puede estar sintiendo un paciente en un momento concreto de la sesin (tcnicas de control sintomtico): Catarsis, reaseguramiento, relajacin, distraccin, reflexin y racionalizacin, consejo y psicopedagoga, tcnicas pseudohipnticas ayudadas por imgenes placenteras, control de la respiracin, focalizacin en las sensacin agradables. - Tcnicas dirigidas a la accin y al cambio de conducta: Role playing, modelado, tareas para casa, asignacin graduada de objetivos, ensayo conductual, control de los estmulos, contratos de contingencias, entrenamiento en asertividad, resolucin de problemas. Los terapeutas pueden utilizar un amplio abanico de mtodos teraputicos especficos, pero hay que tomarse muy en serio la secuenciacin tcnica, en la que unas estrategias han de abrir paso a otras; la falta de estructuracin estratgica y tcnica, puede producir efectos confusionales en el paciente (Fiorini, 1984). Una de las formas de verificar la articulacin adecuada de las intervenciones psicoteraputicas, es tomando en cuenta la coherencia que stas tengan en orden a cubrir los objetivos que se han marcado. Las tcnicas que se utilicen, la actitud del terapeuta, la secuencia en que se realice, han de mantener una coherencia interna, de tal forma que haya un esquema explicativo a nivel terico que d sentido a lo que se est haciendo y eso sin duda en este modelo viene determinado por el mapa de intervencin que se disea en la reformulacin del caso. As, la psicoterapia no se convertir en una utilizacin arbitraria de tcnicas en la que la seleccin de las mismas siga ms las preferencias del terapeuta en vez de intentar ajustar stas a las necesidades del paciente, a los focos conflictivos que se detectaron y a los objetivos que se sealaron. Bleichmar (1999) presta una atencin elogiable a las tcnicas que intervienen en los registros de memoria procedimental, est sugiriendo claras intervenciones dirigidas a la accin, que manifiestamente estn estructuradas en la psicoterapia cognitivo-analtica tanto terica como instrumentalmente en la intervencin. En el articulo mencionado del autor, ste no plantea con claridad la utilizacin de intervenciones directivas dirigidas a la accin, dirigidas a modificar los comportamientos, estructurando y utilizando tcnicas activas tipo role playing en la sesin de psicoterapia, la prescripcin de tareas para casa, o ambas. Por nuestra parte es bsica la utilizacin de este tipo de intervenciones dirigidas a modificar los registros mnsicos procedimentales y su feed-back a los registros proposicionales, cerrando as en psicoterapia cognitivo-analtica el bucle proposicional/procedimental mediado emocionalmente y sustentado en una concepcin de esquemas, de roles recprocos y de procesamiento complejo de la informacin. 10.- LA TERMINACION EN PCA Est presente desde el principio del tratamiento y condiciona la presin que la finalizacin predeterminada tiene sobre el trabajo psicoteraputico.
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La carta de despedida En sta, el paciente hace un repaso y recoge por escrito los logros de la terapia as como lo que le queda por conseguir, sirviendo esto como recordatorio de lo realizado y a la vez como un buen instrumento para la fase de seguimiento. Es muy til por varios motivos: a) es el paciente quien dice que es lo que le ha sido til (y por cierto con suma frecuencia tiene poco que ver con lo que cree el terapeuta); b) es un material de inestimable valor clnico, formativo y de investigacin; c) es un documento que tiene gran utilidad una vez terminada la terapia, como recordatorio para el paciente y como documento para ser utilizado en el seguimiento. 11.- UN CASO CLINICO La paciente A es una mujer de 36 aos, que acude a consulta a finales de Mayo de 1998, presentando sntomas depresivos y ansiosos. La paciente comenta ...lucho denodadamente por combatirlos, eliminarlos y por volver a ser la que yo era antes.... La paciente empez a desarrollar la sintomatologa depresiva que presenta durante el embarazo, apareciendo en primer lugar sntomas ansioso-depresivos, consistentes en mareos y decaimiento y coincidiendo todo ello con el fallecimiento de su padre, cuando ella estaba embarazada de tres meses. Despus del embarazo tuvo dificultades para dormir debido a que el nio lloraba mucho por la noche. Progresivamente fue encontrndose ms cansada, ms tensa y fue desarrollando una sintomatologa depresiva ms intensa, por la que acude a consulta cuatro meses despus de haber tenido su parto. Rasgos de personalidad previa La paciente se describe como una persona perfeccionista, exigente, se carga mucho de responsabilidades, es una persona controladora, bloqueo emocional. Antecedentes personales Es la hermana mayor de una familia de cuatro hermanos, crecida en un ambiente rural con un padre violento que maltrataba a la madre y posteriormente a los hijos. Hermana portadora de VIH, desde hace aos. No refiere enfermedades psiquitricas previas. Desde el punto de vista somtico desarroll una diabetes gestacional en el embarazo, actualmente en remisin, habiendo sido evaluada somticamente hace dos meses sin encontrarse ningn tipo de patologa orgnica subyacente No describe utilizacin de txicos ni de ningn otro tipo de droga. La paciente actualmente vive con su marido y dos hijos, y no refiere antecedentes familiares psiquitricos de ninguna ndole, a excepcin del alcoholismo de su padre.
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Exploracin psicopatolgica Durante la exploracin, la paciente se muestra abordable y colaboradora, manifestando una clara ansiedad, un nimo subdepresivo con un profundo deseo de curarse, centrando en primer lugar todas sus demandas en la eliminacin de los sntomas que padece, demostrando en las primeras entrevistas un bajo grado de psicologizacin. No se observa psicopatologa psictica y sus FIS estn conservadas. Impresin diagnstica Depresin moderada. Rasgos de personalidad obsesiva Plan teraputico Inicialmente se comienza el tratamiento con psicofrmacos esperando eliminar los sntomas que presenta la paciente e ir ganando motivacin por parte de la misma para participar en un tratamiento de caractersticas psicoteraputicas. Se prescribe Paroxetina 20 mgr/dia y Lorazepam 2 mgr/dia. En sucesivas revisiones no se observa la mejora esperada. La paciente evoluciona con altibajos y de manera progresiva se la va induciendo a aceptar la conveniencia de realizar un tratamiento de psicoterapia lo cual acepta, inicialmente motivada, con fecha de enero de 1999. Fase de indicacin y psicopedagoga Este caso es muy comn a otros que se presentan en la prctica cotidiana, antes de entrar de lleno en la prctica de la psicoterapia hay una frase previa que es la de indicacin y psicopedagoga que nos parece que tiene un inters especfico, no slo en este modelo de psicoterapia sino en cualquier otro. Nos encontramos muchos casos en los que la aceptacin de la psicoterapia pasa por una fase previa de identificacin del estado de cambio del paciente (Prochaska 1992), en el que la nocin de conflicto psicolgico y de motivacin al cambio son variables intrapsquicas y disposicionales que condicionan que la psicoterapia se pueda iniciar en un momento adecuado, previniendo los drop outs prematuros. La paciente consult cinco meses antes de la aceptacin de la realizacin de un tratamiento psicoteraputico. Durante los primeros meses se la trat, por deseo de la propia paciente, con psicofrmacos dirigidos al control sintomatolgico. Durante este periodo de tiempo y tras diversos avatares se trabajaron con la paciente aspectos vinculados a la nocin de conflicto psicolgico y a la motivacin para el cambio. Slo fue tras este periodo de tiempo que la paciente acept iniciar un tratamiento de psicoterapia. Bien es cierto que las entrevistas fueron poco frecuentes, quincenales inicialmente y mensuales posteriormente, en funcin de la evolucin clnica, lo cual motiv que el trabajo sobre estos aspectos psicolgicos fuese lento y consumiese ms tiempo del que hubiese sido deseable.
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Slo despus de tres meses de tratamiento la paciente sufri una recada en su sintomatologa y las atribuciones iniciales acerca de su enfermedad somtica (los mareos), la diabetes gestacional o los sntomas como objetivo nico a ser tratado, fueron pasando a un segundo lugar, dndose cuenta que alguno de los datos que posteriormente resear en la biografa parecan tener cierta conexin con su malestar. El hecho visto con claridad con el paso de los meses, de que su malestar depresivo se haba agravado durante su embarazo fundamentalmente coincidiendo con la muerte del padre, fue algo que le hizo tomar conciencia de que haba componentes psicolgicos vinculados a la muerte del padre que tenan que ver con los sntomas depresivos por los que consult y que quiz pararse a reflexionar sobre esto podra ser algo que le fuese de utilidad. Obviamente, las dificultades de la paciente para iniciar la psicoterapia expresaban a su vez no slo una dificultad en tener nocin de conflicto y una escasa motivacin, sino que a su vez eso era estructural en la paciente. Sus dificultades para tomar conciencia de lo que le pasaba, sus dificultades en verbalizar sus problemas, la aparente dificultad metacognitiva de establecer conexiones con su sufrimiento, tenan que ver con aspectos estructurales de la paciente. ste microanlisis del motivo de consulta y de la dificultad de conseguir que la paciente iniciase psicoterapia, acta a modo de micro-reformulacin que ayuda a comprender alguna de las dificultades iniciales en el tratamiento. Una vez que la paciente acepta la indicacin de la psicoterapia y con la particularidad vinculada a este caso de que quien evalu a la paciente y posteriormente la trat fue la misma persona, se le entregaron los cuestionarios de psicoterapia para que los trajera antes de la sesin siguiente en que habamos quedado para comenzar la psicoterapia. Por lo tanto, el evaluador y posterior terapeuta dispona de los datos completos desde el inicio y conoca a la paciente tanto de la evaluacin inicial como del tratamiento farmacolgico implementado, las consultas de revisin, las exploraciones psicomtricas, historia general e impresin relacional. El terapeuta, a lo largo del tiempo que viene tratando a esta paciente, siente que la paciente es muy racionalizadora, que focaliza en sus sntomas somticos y en el deseo de eliminarlo, con una gran dificultad en expresar sus emociones y encontrar factores psicolgicos que puedan estar relacionados con lo que le sucede. A priori y antes de comenzar la psicoterapia el evaluador, despus de haber trabajado la motivacin de la paciente y la nocin de conflicto, consigue que la paciente comience psicoterapia, pero la sensacin subjetiva del evaluador es de que va a ser un tratamiento difcil por las dificultades de la paciente en acceder a su mundo inconsciente, a sus formas individuales de procesar informacin, a sus esquemas mentales, y a trabajar con cierto detalle los diferentes mecanismos de regulacin que presenta. Los cuestionarios de evaluacin Los cuestionarios CBA y CP (disponibles on-line) son extensos pero paso a recoger la respuesta que la paciente da alguno de los tems de los mismos. Cuestionario Biogrfico Autoaplicado (CBA): Responde a la pregunta 14 Describa brevemente la personalidad de su padre: en mi infancia le recuerdo como muy severo, poco carioso, muy exigente con nosotros para la edad
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que tenamos, mi hermano y yo que nos llevamos un ao y medio, le temamos, pegaba a mi madre cuando se cabreaba y tambin a nosotros. Con el transcurso de los aos se convirti en un alcohlico, yo senta pena por l, pero por ms que le insistamos el no dej de beber. A la pregunta 18 Comente qu relacin mantiene o mantena con su padre contesta: una relacin distante, nada cariosa, a pesar de que senta pena por l, porque vea que poco a poco se iba destruyendo, no me sala del corazn darle cario porque tampoco poda olvidar lo que sufr a cuenta de l. A la pregunta 16, Describa brevemente la relacin con su madre contesta: mi madre ha sufrido mucho a cuenta de mi padre, luego la situacin econmica en casa nunca fue muy buena, pero es una mujer muy dura a la que admiro profundamente, por la vida que le ha tocado vivir y siempre ha tirado para adelante como ha podido. Nunca se dej abatir, luego tuvo el problema de mi hermana que fue toxicmana durante 4 aos y ahora mismo es una mujer inagotable, nos ayuda a todos en todo lo que puede, est siempre de buen humor y creo que es feliz por fin. La pregunta 19, Comente la relacin que mantena con su madre contesta: mantengo una relacin buensima de mucha comunicacin tal vez ahora ms que nunca, la quiero con locura, la necesito muchsimo, me encantara que viviera conmigo porque transmite felicidad y que me cuidara y mimara como cuando era una nia. A la pregunta 20, Cmo fue la educacin que recibi contesta: la educacin que recib en casa, teniendo en cuenta el ambiente familiar, fue muy poca, no haba dilogo, siempre estaba presente el miedo al padre, nos haca ir ms rectos que una vela. A la pregunta 21, Cmo cree que influy en su personalidad contesta: creo que esto me convirti en la mujer introvertida, a veces solitaria, que soy. Sin que me moleste mucho esta soledad, quiero decir, que me encontraba a gusto con esta situacin. En el apartado correspondiente a los sucesos vitales significativos durante el ltimo ao, la paciente comenta que en su familia sucedi el fallecimiento de mi padre hace un ao y medio y los problemas que tiene mi hermano con su hijo a cuenta de su separacin. La paciente seala que, por motivos de salud, su embarazo ha sido bastante malo, tuvo una diabetes gestacional, durante los nueve meses ha estado muy mareada, muy sensible a todo lo que le decan. A la pregunta 57, relativa a los tres primeros recuerdos de su infancia, los recuerdos son los siguientes: - El primer recuerdo que tengo de mi infancia es que mi padre vino de viaje y me regal una mueca y a mi hermano un tren elctrico, estbamos felices o tal vez ramos tan pequeos, que an no nos habamos dado cuenta de que las cosas entre mi madre y mi padre no iban bien. - El segundo recuerdo que tengo es cuando mi padre pegaba a mi madre delante nuestro y
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nosotros suframos. - El tercer recuerdo que tengo es cuando mi padre nos pegaba a nosotros sin motivo y mi madre sufra. En la pregunta 58, relativa a algn sueo que recuerde de forma especial, dice que: cuando era nia, con tres o cuatro aos me enamor de un chico y so con l, y so que me besaba como si fuera algo real. El Cuestionario de Psicoterapia Las respuestas que voy a recoger, lo son a una de las primeras versiones del cuestionario de psicoterapia que utilizamos y no se corresponde exactamente con la versin ms actual del ao 2003 que est disponible on-line. En este cuestionario la paciente punta el mximo en la trampa del temor a herir a otro, la del pensamiento deprimido y la de la evitacin. En los dilemas de automanejo del self punta al mximo en tres dilemas: el del intento de ser perfecto, la culpabilidad cuando no consigue lo que quiere y el dilema o mantengo mis sentimientos en perfecto orden y bajo control o temo que se produzca un tremendo lo. En cuanto a los dilemas de relacin del self con los otros punta al mximo en los siguientes dilemas: o desprecio a otra gente o siento que ellos me desprecian a m; si me importa alguien a quien yo cuido entonces me tengo que entregar a l o ellos y ellos se han de entregar a m; si me importa alguien de quien dependo entonces yo me tengo que entregar y ellos se tienen que entregar a m. Con respecto a las pegas que le puede resultar difcil cambiar por dificultades y limitaciones dentro de ella. En relacin a los estados de mente inestables y difciles de controlar, slo punta con puntuaciones mximas en dos estados mentales inestables lo que, junto con los datos clnicos disponibles hasta la fecha, hace pensar que no hay criterios para pensar que se trate de una paciente con estructura lmite de personalidad. Trabajo intersesin, croquis de reformulacin El terapeuta se muestra sorprendido ante la sinceridad y contenidos altamente emocionales vertidos en los cuestionarios, especialmente en el CBA. Con lo que conoca a la paciente, lo focalizada que estaba en eliminar sus sntomas, la tendencia al bloqueo emocional y a la racionalizacin (confirmada en el CP), era llamativa la intensidad emocional vertida en los cuestionarios. Quizs haba evolucionado en los 5 meses de tratamiento farmacolgico y se dio cuenta de que la qumica no solucionara lo que le pasaba. Quizs el escribir las cosas le desconecta de ellas y le es ms fcil que ponerlas en palabras. Un acto de obediencia y sumisin que le hace responder con sinceridad e intensidad a todo lo que se le pregunta, alumna aplicada e hija sumisa y maltratada. Cada vez va vindose con ms nitidez la relacin tan conflictiva con el padre y el hecho de que ste falleciera durante su embarazo aparece cada vez ms claramente como factor desencadenante con una carga afectiva y simblica de gran magnitud. La paciente se relaciona con el terapeuta de manera educada pero distante y fra. Cuesta empatizar con ella y muestra una actitud de obediencia y deseo de cumplir con lo que se le sugiere. Parece que los
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malos tratos del padre y su actitud hacia l empiezan a dibujarse tenuemente en la relacin con la paciente. Por otro lado, hay un recuerdo, el primero, que parece o bien salvar al padre como figura contenedora y dadora de afecto o bien es una idealizacin de algo que no ha tenido. Los roles que parecen dibujarse con estos datos son de unas dadas diferentes con padre y madre: padre maltratador y ella maltratada; madre fuerte, resolutiva y ella protegida. Si bien el potencial conflicto con la desproteccin que sienten las victimas de malos tratos por el abandono sufrido por la madre no parece ser foco prioritario en este caso. La necesidad de focalizar hace necesario elegir cul de los posibles focos es el que mantiene ms conexiones emocionales con toda la clnica y permite establecer una lnea de construccin de una narrativa cargada emocionalmente y que resignifique la historia vivida vinculndola con los sntomas actuales y dificultades interpersonales observadas. Ese foco parece apuntar hacia el padre. El cuestionario de psicoterapia aporta datos relativos a trampas de evitacin de hacer dao a otros implcitamente, necesitada de ser buena y ser aceptada tras los malos tratos sufridos, estructurado en base a: puedo ser daina (identificacin proyectiva con el padre), he de cuidar mi comportamiento, evitar daar y eso se automantiene por el afecto conseguido a expensas de abandonar sus deseos y aplacar al otro (tambin debi de hacer algo as con el padre y lo hace conmigo al obedecerme). Los dilemas de control emocional y de vinculacin dependiente y simbitica con el otro, explican la aparente frialdad y racionalizacion y la necesidad de garantizar un objeto bueno protector que le reasegure ante una imagen agresiva que vivi del padre y un deseo jams satisfecho de un padre que le quera y le regalaba cosas y que termino por darle pena al verle terminar alcohlico. Con todo esto y ms que Vds., lectores, pueden co-construir con el material aportado, continuaremos con el dilogo paciente-terapeuta de la siguiente sesin. Transcripcin de fragmentos de la primera sesin El caso que presento esta grabado en video en su totalidad, de la primera a la ltima sesin.
Terapeuta: Pedimos autorizacin a todos los pacientes para grabar las sesiones, la utilizacin es exclusivamente cientfica, siempre es de uso interno y el vdeo est siempre a tu disposicin, si en algn momento de la sesin hay algn tema que por el motivo que sea prefieras hablarlo de manera muy privada y quieres que se apague, el vdeo se apaga.
Paciente: uh
T: El vdeo es de uso interno nada ms, al principio es un armatoste.., sin embargo
P: Nos olvidamos de l
T: Te olvidas de l s, es una cosa que est aqu, es como si tuviese una cinta magnetofnica.
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P: Me imagino que no est y ya est.
T: Bien, qu tal la tarea de rellenar los cuestionarios?
P: Me ha costado muchsimo, en especial uno de los cuestionarios.
T: Cul de ellos?
P: El de puntuar, no se entenda muy bien.
T: Cierto, es complejo y an estamos adaptndolo, de todas formas hace pensar mucho, dar vueltas acerca de cosas. Algn tema de los que hayas visto en los cuestionarios que te haya resultado especialmente conflictivo o algn tema que te resulte emocionante o que te haya alterado, recuerdas algo?
P: Que me hizo llorar, cuando hablaba de mi madre.
T: Ah-ha, qu recuerdas de eso?
P: (hace una pausa). No s, recuerdo que cuando yo tena que contestar, qu haba mi vida, no, o qu haba adquirido yo de mi madre.
influido mi madre en
T: S, qu rasgos de tu madre influyeron ms en ti?
P: En todo, no s por qu, me dio por llorar, ha sido en el nico momento de rellenar todo el cuestionario en el que he llorado, no s.
T: Podras intentar recordar con mayor claridad que es lo que te hizo llorar o pensar en la figura de tu madre?
P: No s, es que la quiero como demasiado, igual pienso que tal vez el da que me falte lo voy a pasar mal y hasta ahora nunca me haba pasado.
T: Te sientes muy unida a ella?
P: Desde que estoy as, s, anteriormente no, o estaba unida pero yo no me daba cuenta.
T: Cul crees que es el vnculo que te hace sentirte tan unida a ella?
P: Pues ahora, necesito como proteccin.
T: Y ella te la da?
P: Pues lo que puede s
T: Ah-ha.
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P: (sonre la paciente). No s.
En este primer pasaje de la primera sesin el terapeuta se ve confrontado con la aparicin de un material que previamente no estaba en el croquis inicial y que tiene que ver con la figura de la madre. A pesar de que los afectos de la paciente se movilizan en relacin a la figura de la madre, hay otros mecanismos que tambin han operado en los primeros cinco minutos de la conversacin teraputica en esta primera sesin. El evidente mecanismo de negacin de la presencia del video y cuando dice, "me imagino que no est y ya est", hace referencia a un mecanismo de funcionamiento que es estructural en la paciente. Por otro lado, llama la atencin el temor a la perdida de la madre y que sin embargo, no haga ninguna referencia a la muerte del padre. Adems, en un momento de alta carga emocional, la paciente sonre, dice: no se, y sbitamente cambia de estado mental y corta la activacin emocional. Todo esto hace desconfiar en centrar el foco de la sesin en el tema de la madre, de todas formas, por no dejarse llevar el terapeuta de un croquis preconfigurado sin prestar atencin a los elementos sealados por la paciente a nivel emocional, continua explorando algunos aspectos vinculados a la figura de la madre.
T: Eso que estbamos hablando antes de la imagen de tu madre como una mujer sufriente, como una mujer que ha tenido que soportar una vida dura, sientes alguna identificacin con esa figura?
P: Yo tambin he tenido que soportar.
T: Ha sido una vida tambin dura, difcilme hago cargo
P: Pues, hombre, en mi infancia yo sufr, pero por lo dems luego ya no.
T: Deja correr la emocin, no te cortes en manifestar tu emocin, qu quieres decir que en tu infancia t sufriste?, por qu te has emocionado?, qu imagen ha venido a tu cabeza?
P: Pues en mi infancia sufr por lo que he explicado en el cuestionario, por la relacin que haba en casa con mi padre. En aquel momento lo soportaba, pero ahora cuando pienso en ello me causa tristeza.
T: Fue una relacin en la que t no te sentiste querida por tu padre?
P: Yo creo que no he echado de menos el cario.
T: Qu es lo que te haca sufrir entonces?
P: Pues el hecho de que las cosas no fueran bien, o que mi padre pegara a mi madre o que nos pegara a nosotros pero yo no necesitaba, creo que no necesitaba su cario, o igual realmente s.
T: Parece llamativo, seras la primera persona que escucho que no necesitaba el cario de sus padres, y de su padre concretamente, es una buena forma de negarte a ti misma la necesidad del cario
P: Te digo lo que estoy sintiendo ahora mismo o sea ya han pasado muchos aos y yo no recuerdo que me faltara el cario, no echaba yo de menos el cario.
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T: No me ests diciendo que haba tensin?
P: S haba tensin
T: Agresiones?
P: Ya, pero bueno, yo en ese momento, no lo s.
T: Cmo podemos entender esta contradiccin entre una de las cosas que dices y la otra?
P: Igual es que no me lo he planteado nunca si necesitaba cario o no, pero, yo no lo echaba en falta. No s si me estoy explicando bien o mal, creo que no, yo no echaba en falta el cario que me pudiera dar mi padre, yo simplemente lo que quera era, pues que no hubiera follones en casa y nada ms y que todos estuviramos tranquilos. Tal vez me daba mi madre cario por eso yo no, o mis hermanos o mi abuela, de todas formas
T: De qu forma crees que influy todo esto sobre ti?, es decir, te influy porque claramente expresas en tu biografa el dolor que todo eso supuso e indudablemente el dao que eso supuso a nivel personal, cmo te ha influido en tu vida posterior?
P: Pues me ha influido yo creo pues hacindome introvertida, por ejemplo, poco comunicativa, yo creo que me cort por ah, que mientras que pienso que igual todo hubiera ido pues como va ahora mi casa por ejemplo, no, si todo hubiera ido normal pues yo hubiera sido pues ms alegre, no por eso soy una persona triste, pero bueno no s.
T: Pero, ayuda a comprender la tristeza que tienes ahora?
P: Puede ser, yo no lo haba pensado que poda ser por eso
(Se hace un silencio durante unos segundos)
En este caso el terapeuta comienza a confirmar el croquis inicial en el cual la figura del padre, las escenas de maltrato, tienen que ver con la represin de los afectos y con lo que ella misma sealaba respecto a cmo esto la haba convertido en la persona introvertida que es, con esas dificultades para comentar los contenidos emocionales y los problemas que haba sufrido a lo largo de su vida. Es por esto que el terapeuta decide profundizar ms en todo este material por considerar que mantiene una lnea roja que sirve de hilo conductor entre las experiencias traumticas, el dao sufrido, la vinculacin con la figura del padre, el duelo enmascarado a raz de la muerte del padre coincidiendo con su embarazo y la clnica depresiva.
T: Pero algn sentido tiene que tener.
P: No, desde luego, si me hace llorar.
T: Acude alguna imagen a tu cabeza, algn pensamiento, alguna escena?
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(Se produce un silencio de nuevo)
P: Pues s.
T: Qu es?
P: Seguimos hablando del mismo tema.
T: Hay algn otro que haya venido a tu cabeza?
P: No, pues bueno, pues las escenas que se podan formar en casa.
T: Se te ha venido alguna a tu cabeza?
P: S.
T: Podras contrmela?
P: Pues mi madre, perdn, mi padre pegando a mi madre, nosotros ramos pequeos
T: Qu aos tendras t?
P: Cuatro, cinco, seis, yo creo que s
T: Dnde se producan esta escena?
P: En el pasillo de mi casa.
T: Qu mas recuerdas?
(Hay un silencio)
P : bueno, por ejemplo, tambin que cuando mi padre, por ejemplo, trabaj en el campo de ftbol, mi madre lavaba la ropa de los jugadores y les limpiaba las botas haba que limpirselas recuerdo y mi padre nos castigaba a mi hermano y a m a limpiarlas, hasta que no acabis no sals de ah porque bueno, y aquello lo tengo grabado lo de las botas de ftbol, que era as como muy por encima o hasta que no acabis con ellas no os acostis o algo as.
La paciente expresa otro recuerdo en el que su padre tambin les maltrataba psicolgicamente, el de las botas de ftbol, pero pareca mucho ms cargado emocionalmente el recuerdo de la agresin del padre a la madre, es por esto que el terapeuta hace un movimiento emptico pero rescata la primera de las escenas vinculadas al episodio de agresividad que relataba la paciente en el pasillo y vinculado a la dada de roles
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agresor/agredida.
T: Imagino que todo ello fue duro Pero la escena esa de la agresin en el pasillo, cmo era?
P: Mi padre pegando a mi madre.
T: La pegaba fuerte?
P: Pues s.
T: La insultaba?
P: Pues tambin.
T: Recuerdas lo que le deca?
P: Pues no lo s, igual hija de puta o algo as.
T: T estabas en la esquina del pasillo.
P: Estbamos, s, all estbamos
T: Quines estabais?
P: Estaba mi hermano, mi padre, mi madre, mi abuela y yo, porque los otros no haban nacido todava.
T: Qu pensabas?, Qu senta una nia de cinco aitos viendo esa escena?
(La paciente sonre)
P: Me he redo otra vez.
T: Terror.
P: S.
T: Qu ms?
P: No s, rabia, impotencia.
En este momento, el terapeuta siente fundamentalmente en su contratransferencia una emocin de rabia, de agresividad, pero a la paciente le cuesta tomar contacto con estas emociones y son recogidas por el terapeuta para poder trabajar con ellas posteriormente, empatizando nada ms con la sensacin de impotencia y de terror que vivi en aquel
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momento. Esto sucede cinco o diez minutos antes de terminar la sesin y la siguiente parte de la sesin tiene que ver con una sntesis de lo realizado hasta ahora en dicha sesin, en que la paciente recapitula a cerca de lo importante de la misma, de tal forma que en el registro libre, no programado, a modo de diario que se le pide a la paciente de sus conductas interpersonales y comunicacin con personas cercanas, despus de la primera sesin, la paciente trae una hoja en la que resume de la siguiente forma la primera sesin: en la primera sesin tratamos de mi vida (sobre todo de mi infancia), llor intensamente, amargamente por aquella infancia tan triste que me haba tocado vivir y que ha marcado tanto mi vida, mi carcter. El hablar de todo aquello me vino muy bien pues por fin le contaba a alguien lo que yo haba pasado, de regreso a casa tambin se lo cont a mi marido, el no saba nada de esto, porque yo me lo reservaba slo para m como una etapa mala de mi vida que yo tena ah en algn lugar de mi cabeza y no lo tocaba para nada, esta sesin me vino bien por haber tratado ese tema, para m hasta ese momento tab y que ahora no me importa hablar de l con mi marido incluso creo que voy a poder hablarlo con mi madre aunque todava no me atrevo. En las dos siguientes sesiones se profundiza en el conflicto relacionado con el padre y sus dificultades de haber hablado de esto con nadie, se refuerza el hecho de haber podido hablar de esto con el marido y se seala como tarea a recoger con qu personas de su entorno habla de este tema. Si bien las tareas para casa suelen ser utilizadas despus de que la reformulacin se ha realizado y el plan teraputico est estructurado, pareca claro en este caso que las dificultades de comunicacin interpersonal y acceso a contenidos emocionales y verbalizacin de conflictos intrapsiqucos y experiencias traumticas sufridas haban sido la tnica general a lo largo de la vida de esta paciente y que cuanto antes pudiera hablar de todo esto con las personas cercanas de su entorno, concretamente su marido y su madre, mucho ms beneficioso podra ser para ella. En estas sesiones siguientes se aborda con claridad el tema del dolor por la muerte de su padre, la paciente se emociona al hablar de la figura del padre y queda pendiente como trabajo a realizar posteriormente aspectos vinculadas a qu es lo que ella le podra haber dicho al padre, pues nunca se atrevi a hablar con l como luego podremos ver en una escena de sesiones posteriores a la reformulacin. Reformulacin de los problemas de A. Con los datos que tenemos hasta la fecha se realiz una reformulacin verbal con la paciente, sealndose una serie de reas problemticas y objetivos que parecan ser coherentes con todo lo observado con la paciente. La reformulacin escrita podra haber sido de este estilo:
Acud por encontrarme triste y con mareos, mi embarazo fue muy duro, tuve problemas fsicos que en parte justificaron lo mal que me encontraba, pero la muerte de mi padre cuando estaba de 3 meses agrav mi situacin.
Inicialmente no me di cuenta de esto, algo habitual en m, que suelo bloquear mis emociones o darles la vuelta y transformarlas en sonrisas para no sufrir y caer bien.
Mi necesidad de afecto, aunque creo que me lo he negado muchas veces, es muy grande. Fue mucho el dolor que pas con los malos tratos que vi en mi casa, un padre que pegaba a mi madre y a nosotros
Aprend a callar, a ser yo quien cuidaba de mis dos hermanos menores, eso me hizo muy responsable y
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seria, pero tambin aprend a no hablar de los problemas. De hecho creo que este fue el motivo por el que me cost empezar la terapia. No quera abrir la caja de los truenos que yo saba que estaba ah.
As, con la forma que he tenido de enfrentarme a mis problemas, no me ha ido muy bien. Tal es as, que tuve que pedir ayuda por lo mal que me encontraba. Pero me he dado cuenta que el problema no slo es que estuviese deprimida, sino que mi bloqueo emocional, mi tendencia a callarme las cosas son problemas que ahora tambin me doy cuenta que he de resolver.
Por lo tanto se sealan como objetivos para la terapia: 1. Alivio de la depresin. 2. Desbloqueo de sus emociones 3. Disminucin del excesivo perfeccionismo y autoexigencia 4. Mejora de la comunicacin emocional con personas cercanas
Fase activa de tratamiento Durante la fase activa de tratamiento, se produjeron dos reas de intervencin que resultaron fundamentales para la evolucin favorable del caso: el desarrollo de una mayor capacidad de comunicacin emocional con personas cercanas y la expresin de sus emociones. Estas reas se vieron combinadas con dos hechos muy significativos: el primero se produjo ya despus de la primera sesin, el segundo tard un poco ms pero fue muy significativo para la paciente, el ser capaz de recuperar otro patrn de rol encubierto, un patrn saludable de relacin con la madre en el que la madre cuidadora la hace sentirse cuidada y esa diada sana es capaz de activar un rol inhibido que no pudo expresarse por el ambiente de violencia que se viva en la familia. La situacin que result altamente teraputica para la paciente fue la decisin por parte de ella de sentarse a hablar con su madre de las vivencias que tuvieron que sufrir con su padre y poner en comn cmo se sintieron ambas, el sufrimiento compartido y cmo esto result no slo teraputico para la hija sino tambin para la madre. Por otro lado, el foco del tratamiento que hemos sealado a lo largo de toda la presentacin de este caso giraba en torno a la figura del padre. Se producen dos escenas muy relevantes a lo largo de las siguientes sesiones que hacen que el tratamiento evolucione favorablemente y que contribuyen a resolver la sintomatologa depresiva por la que consult. En cuanto a la primera de ellas, en una de las sesiones la paciente comenta que cuando se cruzaba con su padre en el pueblo donde vivan y lo vea venir borracho, la paciente se cruzaba de acera para no tener que enfrentarse a l y as evitar el bochorno y la situacin conflictiva que anticipaba se iba a producir. En una paciente con dificultades para expresar las emociones, el terapeuta decidi utilizar alguna de las tcnicas incluidas dentro del eclecticismo prescriptito, dirigidas al incremento de la activacin emocional y utiliz una tcnica de fantasa dirigida en la cual le pidi a la paciente que le volviera a relatar la escena tal y como se la haba relatado, pero en este caso el terapeuta le sugiri a la paciente cuando sta coment
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que haba visto a su padre y decida cruzarse de acera, que continuara contando la historia, pero en ese caso en el aqu y en el ahora de la sesin, sin cruzarse de acera y que fuera viviendo paso a paso como vea acercarse a su padre, que es lo que le llamaba la atencin de l, cmo esto la haca sentirse a ella, deteniendo la escena en los momentos lgidos y congelndola de tal forma que esto permiti que la paciente en esa fantasa dirigida, acompaada por el terapeuta en esta representacin imaginaria y exposicin, fuese acercndose al padre hasta situarse delante de l y establecer un dilogo que nunca tuvo, pudindole decir cosas que nunca le dijo del estilo del rencor que le guardaba por los malos tratos, el odio por haber tratado mal a su madre, la vergenza que senta por verlo borracho por la calle, la vivencia de abandono, pero tambin lleg a verbalizar el dolor por haber perdido a aquel padre que le regal muecas cuando era muy nia. Esta escena, altamente cargada de emociones, result muy teraputica para la paciente pues pudo poner en palabras sentimientos que jams haba sido capaz de decir, con el efecto no slo abreactivo, sino de reestructuracin de significados y aperturas de nuevas alternativas en su estructura de comportamiento que le permitan expresar emociones displacenteras ante figuras de autoridad en la figura del terapeuta (ms madre contenedora en este caso), reforzando de esta manera circuitos y procedimientos vinculados a los registros procedimentales que contribuyen a un autntico cambio de la conducta. La otra escena que fue tremendamente til trabajar con la paciente, fue la siguiente: una vez que se abri la posibilidad de que expresara sentimientos vinculados a la muerte del padre, fue posible abordar la temtica del duelo, la prdida del padre, el abandono, la prdida de una imagen idealizada nunca tenida desde la ms tierna infancia y la necesidad de ser ella la que satisficiese su vida desde el punto vista de sentirse querida y de generar un entorno familiar gratificante, sano que no reprodujese el ambiente en el que ella creci. La terminacin La separacin, el abandono, la prdida tocan puntos dolorosos de la paciente y se podran vincular con diferentes niveles de complejidad y profundidad, con influencias a diferentes niveles en la jerarqua de procesamiento de informacin y en la superposicin de esquemas que resuenan en funcin de las representaciones asociadas, escenas y experiencias interpersonales que configuran los esquemas subyacentes a las emociones mencionadas al inicio del prrafo. La focalizacin se deja ver desde el inicio y gravita sobre la terminacin. De las diferentes resonancias posibles, se selecciona aquella que es pertinente con el foco que articula la reformulacin y que es el atractor sobre el que gira la terapia y los cambios que se pretenden en ella. En este sentido, la prdida es nuclear en relacin al duelo por la muerte del padre y los niveles de profundidad y trabajo con el material han de tener una superposicin relacionada con su origen y con el uso que se vaya a hacer de ello. Cumpliramos con aquel aforismo de abre slo lo que puedas cerrar y la focalizacin y la limitacin temporal condicionan los lmites del trabajo y la obligatoriedad de cerrar lo que se abri. La carta de despedida es una sntesis de todo el proceso de la terapia y con la paciente. La paciente escribi lo siguiente:
A raz de comenzar la terapia, la psicoterapia, ya desde la primera sesin empec a darme cuenta de que haban sucedido en mi vida hechos que haban sido profundamente impactantes y que me haban marcado como persona influyendo en todo el desarrollo posterior de mi personalidad. Aquella primera sesin en la que tuve una gran reaccin emocional al final de la sesin, me hizo tomar contacto con el dolor que tuve que soportar a lo largo de mi infancia y que nunca, o prcticamente nunca, se lo haba comentado a nadie. La experiencia de poder hablar de ello, de poder comunicarme con una persona, con un terapeuta, y
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posteriormente la experiencia de poder comunicarme con mi marido y otras personas cercanas a mi y poder hablar de esas experiencias dolorosas, ha sido uno de los primeros logros de la terapia, que me han hecho descubrir lo bloqueada que yo estaba en el terreno de la comunicacin afectiva, en el terreno de las relaciones personales.
A lo largo de la terapia, me he ido dando cuenta que mi excesivo perfeccionismo, mi gran exigencia, el bloqueo de mis emociones y la falta de comunicacin con personas cercanas hacan que me mostrase como una persona fra, distante, detrs de todo lo cual se encontraba un profundo sentimiento de inferioridad e inseguridad, derivado de escenas que haban provocado que yo de nia me sintiera profundamente diferente a las dems. Tuve que crecer con ese sentimiento de desigualdad, con un sentimiento de vergenza haca lo que me haba tocado vivir, y con una rabia contenida por haber tenido que sufrir todo lo que yo sufr, producidas por situaciones que me han sido difciles de vivir a lo largo de mi experiencia vital que han estado dormidas y guardadas no tomando contacto directa con ellas y siendo muy difcil aceptarlo.
La muerte de mi padre, justo durante el embarazo de mi hijo, es un suma y sigue de las muchas cosas que he sufrido y que ahora no me extraa que terminase deprimida. Nunca pens que las cosas que me pasaron en mi vida, afectasen a mi vida diaria. Ahora todo parece tener ms sentido, no slo estoy mejor de nimo, sino que adems me siento ms ligera, es como si me hubiese quitado un peso. Descubrir la posibilidad de hablar de tabes con mi marido y con mi madre ha sido un regalo de esta terapia. S que me queda mucho por hacer, especialmente no ser tan perfeccionista y meticulosa en el trabajo, pero todo se andar.
El tratamiento tuvo una duracin estndar de 16 sesiones, la paciente fue seguida a los 6 y 12 meses con un mantenimiento de la mejora conseguida. 12.- MODELOS COMPLEJOS DE TRATAMIENTO En nuestro Instituto, y concretamente en la Unidad de Trastornos de la Personalidad, estamos desarrollando un modelo complejo de intervencin, por lo multidisciplinario, por los diferentes formatos utilizados y por la complejidad de la patologa que tratamos (70% Borderlines N total de pacientes en la UTP a fecha actual 127) El programa multicomponente de la UTP ha sido presentado en otros lugares (Mirapeix, 2003, Mirapeix y Landin, 2003) y publicado recientemente en Inglaterra (Mirapeix et al., 2003). Slo quiero presentar un breve resumen, pues esta disponible on-line un articulo ms detallado (Mirapeix 2004). - Evaluacin clnica y psicomtrica. - Psicopedagoga individual y familiar: - Psicoterapia individual: de orientacin cognitivo-analtica y con una metodologa especfica de evaluacin (SDP state description procedure y PSQ personality structure questionaire) y un protocolo estructurado de actuacin, inmersa en un permanente proceso de reformulacin y planificacin teraputica que se vincula con los dems subprogramas, nfasis de la figura del terapeuta individual como el case manager. Psicoterapia grupal especfica:
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Grupo relacional: de orientacin cognitivo-analtica, se basa en el reconocimiento -en el grupo y con el grupo- de los esquemas de relacin interpersonal de los pacientes y en la revisin y modificacin de aquellos patrones disfuncionales. Grupo operativo: de orientacin dialctica-conductual, adapta los mdulos de tratamiento de Lineham para pacientes con trastornos graves de personalidad a las necesidades de nuestro programa. - Grupos multifamiliares - Psicoterapia familiar y de pareja si se precisa - Tratamiento psicofarmacolgico - Socioterapia La identificacin de los mltiples estados del self a travs de los cuestionarios (SDP y PSQ), no slo son tiles para la integracin de los mismos por parte del paciente, sino que son utilizados de manera sinrgica por los diferentes terapeutas que participan en los distintos formatos teraputicos y sirven como elemento conceptual comn, como lenguaje descriptivo compartido por parte del equipo teraputico. 13.- DESARROLLOS FUTUROS La teora de esquemas debe pasar a ser considerada el ncleo terico central de la psicoterapia cognitivo-analtica (Mirapeix, 1997). Considero los esquemas personales como el lugar de interseccin en la integracin intersistema e intrasistema (Mirapeix, 1997). La teora de esquemas como puente de unin entre las conceptualizaciones cognitivas y psicoanalticas, entre lo racional y lo emocional, entre lo social y lo biolgico, entre el procesamiento lineal y en paralelo, como ncleo central sobre el que se articula una comprensin autnticamente integrada bio-psico-social de la psicoterapia y del funcionamiento del individuo. Los datos actuales de la investigacin neurobiolgica, de imaginera cerebral, nos llevan a un nuevo planteamiento acerca de los fundamentos neurobiolgicos de la psicoterapia y a tomar en consideracin el papel del cerebro en el soporte de psiquismo y en los procesos de cambio en psicoterapia. Hace ya 50 aos, segn la propia Liggan (1999), fue Ramn y Cajal quien descubri muy tempranamente que la informacin puede ser almacenada modificando las conexiones entre los nervios que comunican las clulas con la intencin de formar asociaciones. Las modificaciones sinpticas en los procesos perceptivos, as como la investigacin posterior han arrojado luz y convertido en evidencia que la actividad de la memoria y los cambios a corto y largo plazo estn relacionados con el fortalecimiento o debilitacin de las conexiones sinpticas. De tal forma que podramos llegar a decir que los mapas cortacallos son constructos dinmicos que son remodelados en detalle a travs de experiencias conductuales importantes a lo largo de la vida.
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En el artculo que estamos mencionando (Ligan, 1999) la autora examina un modelo de memoria aplicable a la psicoterapia entendiendo sta como una actividad basada en la plasticidad cerebral como prerrequisito de los cambios duraderos en la conducta, en la cognicin y en la emocin, de tal forma que llega a plantear que estos cambios basados en la plasticidad cerebral son los que sustentan cualquier tipo de efecto psicoteraputico observable. Mas all de estas disquisiciones en torno al papel de la plasticidad neuronal en la memoria y el aprendizaje hoy en da tenemos una confirmacin emprica a travs de distintos marcadores de cmo la psicoterapia puede estimular las clulas del cerebro, las sinapsis y alterar algunos ejes neuroendocrinos. Por otro lado, la aplicacin de la psicoterapia cognitivo-analtica se est extendiendo para ser utilizada en diferentes formatos ms all de lo individual. Se estn realizando intentos de aplicar el modelo de psicoterapia cognitivo-analtica a la psicoterapia de pareja, grupal y familiar. Diferentes trastornos, no slo psiquitricos sino tambin mdicos, estn siendo objeto de la aplicacin de este modelo de psicoterapia tal como se refleja en el apartado correspondiente de este artculo, como en el caso del asma y la diabetes. Un aspecto relevante, como seala de forma autocrtica el propio Anthony Ryle (1995) es que tenemos que preguntarnos hasta qu punto vamos a poder seguir tratando trastornos del Eje I con sintomatologa focal, atendiendo exclusivamente a los procedimientos problemticos subyacentes a los sntomas sin prestar atencin directamente a esa sintomatologa aguda que presenta el paciente. Tan es as que actualmente se est utilizando la psicoterapia cognitivoanaltica como segunda fase de tratamiento de trastornos de Eje I con sntomas focales en los que modelos de tipo Cognitivo Conductual se han convertido en terapias de eleccin como es el caso de la Anorexia en su primer estadio de tratamiento, las adicciones, o el trastorno obsesivo compulsivo o fobias especficas. Despus de resolver con tcnicas eficaces descritas a nivel internacional y en las guas al uso para el tratamiento de dichos trastornos la sintomatologa por la cual el paciente consulta, se hace necesario con mucha frecuencia desvelar los procedimientos de relacin interpersonal anmalos que hacen que el paciente se mantenga permanentemente en situaciones de estrs o en relaciones interpersonales insatisfactorias y generadoras de estrs, con lo cual estamos agravando la evolucin de la enfermedad favoreciendo las recadas y, en definitiva, no ayudando a que ese paciente pueda vivir con mayor felicidad, ms all de haber eliminado los sntomas completos por los que consult (Fava, 2002). No puede faltar una reflexin en torno a la necesidad de mejorar los programas de formacin y, a nuestro juicio y tal y como estamos organizando el entrenamiento en este modelo de psicoterapia en nuestro Instituto (Instituto de Estudios Psicoteraputicos, Santander, Espaa. http://www.iepsi.org), la formacin en este modelo de psicoterapia exige una formacin previa en principios bsicos de manejo psicoteraputico adhirindonos en nuestro programa de entrenamiento al modelo de factores comunes descritos por Beitman (2004), as como un entrenamiento personal con una terapia didctica breve, y una supervisin altamente cargada de contenidos emocionales del terapeuta en entrenamiento. El conocimiento de nuestros propios patrones disfuncionales de relacin interpersonal es una exigencia cuando est en juego la intervencin activa en la relacin teraputica.
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Transferenciales
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Psicoterapia Cognitivo-Analitica. Un Modelo Integrado de Intervencion

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Psicoterapia cognitivo-analtica.

Un modelo integrado de intervencin

Psicoterapia cognitivo-analtica. Un modelo integrado de intervencin

2. Cuestiones generales en la integracin en psicoterapia

3. Antecedentes histricos de la integracin entre psicoanlisis y modelos conductuales.

4. Soporte emprico del modelo

5. Aspectos tericos de la psicoterapia cognitivo-analtica

7. Los procedimientos de evaluacin.

8. La reformulacin como elemento nuclear

9. La fase de cambio: cuestiones tcnicas

10. La terminacin en PCA

11. Un caso clnico

12. Modelos complejos de tratamiento

13. Desarrollos futuros.

Psicoterapia cognitivo-analtica. Un modelo integrado de intervencin

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T: El vdeo es de uso interno nada ms, al principio es un armatoste.., sin embargo

Psicoterapia cognitivo-analtica. Un modelo integrado de intervencin

P: Me imagino que no est y ya est.

T: Bien, qu tal la tarea de rellenar los cuestionarios?

P: Me ha costado muchsimo, en especial uno de los cuestionarios.

P: El de puntuar, no se entenda muy bien.

P: Que me hizo llorar, cuando hablaba de mi madre.

T: Ah-ha, qu recuerdas de eso?