Enfermedades Infiltrativas Difusas del Pulmn

Dr. Fernando Baraona R.

Residente de Medicina Interna

Dra. Gisella Borzone T.

Profesor Auxiliar, Departamento de Enfermedades Respiratorias

Las Enfermedades Infiltrativas Difusas del Pulmn, conforman un grupo heterogneo de enfermedades, por la gran variedad de etiologas (se describen hasta 2001), que tienen en comn elementos clnicos, fisiolgicos, radiolgicos y patolgicos.2 A pesar de los avances que se han logrado en los ltimos aos, con respecto a su diagnstico, clasificacin y reconocimiento como entidades patolgicas particulares, no se ha logrado igual avance en el tratamiento de las enfermedades idiopticas, por lo que no es posible ofrecer a los pacientes una mayor sobrevida. Dado que comprometen no slo el intersticio pulmonar, sino que tambin los alvolos, las vas areas y las estructuras vasculares, se reemplaz el trmino de enfermedades intersticiales del pulmn por el de Enfermedades Infiltrativas Difusas del Pulmn (EIDP), el que destaca adems el compromiso generalizado del parenquima.3

Epidemiologa
En la literatura se describe una incidencia anual de entre 26.1 - 31.5 casos /100.000 habitantes. Tanto la incidencia como mortalidad, incrementan notoriamente con la edad: 160 / 100.000 habitantes, en mayores de 75 aos4. Se desconocen datos nacionales de la prevalencia de esta enfermedad.

Fisiopatologa
Una caracterstica del compromiso intersticial pulmonar, es el patrn restrictivo que se obtiene al realizar una espirometra. Hay reduccin en la capacidad pulmonar total, capacidad residual funcional y volumen residual, conservando una relacin normal entre volumen espiratorio forzado en 1 segundo (VEF1) y la capacidad vital forzada (CVF). Esto refleja una distensibilidad disminuida, dada por la mayor rigidez del intersticio y la obliteracin de los alvolos5. No todas estas enfermedades presentan las alteraciones descritas en el inicio de la enfermedad, sino que ms bien, aparecen con la evolucin.6 Slo en un pequeo grupo de ellas se observa compromiso de vas areas, lo que se refleja en defectos obstructivos reversibles (Ejemplo: neumonas eosinoflicas, Vascultis tipo Churg-Strauss).7 Las alteraciones gasomtricas tienden a presentarse desde el comienzo, en especial: disminucin en la capacidad de difusin de monxido de carbono (CO). aumento con el ejercicio de la diferencia alvolo arterial de oxgeno (pudiendo ser normal en reposo) hipoxemia que empeora en ejercicio. Todo lo anterior es producto de la disminucin de distensibilidad, la presencia de trastorno de difusin y disminucin de relacin ventilacin / perfusin. La aparicin hipoxemia en reposo es un ndice de severidad de enfermedad.

Cuadro Clnico
Lo ms frecuente es que el paciente refiera disnea como principal sntoma; que por lo general es de meses de evolucin, se incrementa con el ejercicio y progresa hasta ser persistente. Puede acompaarse de tos y radiografa de trax anormal. No se acompaa de fiebre y otros sntomas

constitucionales. Hay un grupo de enfermedades que evoluciona en forma aguda (menos de 3 semanas), como por ejemplo, aquellas relacionadas a cuadros infecciosos, drogas y/o vasculitis y otras con importante compromiso del estado general, como neoplasias, enfermedades del tejido conectivo e infeccin por VIH. La presencia de dolor torcico, hemoptisis y sibilancias, orientan a patologas especficas.8 Otro motivo de referencia a especialista es el hallazgo de una radiografa de trax alterada en un paciente asintomtico; la que en general presenta un patrn retculo nodular con distintos grados de relleno alveolar. El examen fsico no es uniforme, ya que en un grupo de pacientes la auscultacin pulmonar puede ser normal (sarcoidosis, granuloma eosinfilo pulmonar) mientras que en otros, es frecuente el hallazgo de crepitaciones finas de preferencia en las bases (fibrosis pulmonar idioptica (FPI), asbestosis). El hipocratismo digital se asocia ms frecuentemente a enfermedades del tipo FPI, asbestosis y neumona intersticial descamativa (NID).

Diagnstico
El proceso diagnstico de este grupo de patologas, implica un desafo importante dado el gran nmero de etiologas descritas en la literatura: (Tabla 1)9
Etiologa Conocida Frmacos o Tratamiento Antibiticos
(Nitrofurantona, Sulfazalasina)

Etiologa Desconocida Idiopticas Intersticiales Neumona intersticial usual Neumona intersticial descamativa Bronquitis respiratoria Neumona intersticial Neumona intersticial aguda Neumona intersticial no especfica Neumona organizada criptognica Granulomatosis de Wegener Sndrome de Churg Strauss Hipersensibilidad Vasculitis Granulomatosis Sarcoide Necrotizante

Antiinflamatorios
(AAS, Sales de Oro, Penicilamina)

Antiarrtmicos
(Amiodarona)

Quimioterpicos Drogas
(Herona, Metadona, Cocana, Talco)

(Bleomicina, Mitomicina, Ciclofosfamida, Medfaln, Vasculitis Clorambucil, Azatioprina, Metotrexato, Nitrosureas)

Neurotrpicos/Sicotrpicos Miscelneas
(Oxgeno, Radiacin, Paraquat, L-triptfano, Aceites minerales, Agentes tocolticos)

Gases/humos/vapores/aerosoles xidos de nitrgeno Dixidos de sulfuro xidos de metales Hidrocarburos Anhdrido trimeltico

Enfermedades Reumticas Artritis Reumatoide Esclerodermia Lupus eritematoso sistmico Polimiositis Dermatomiositis Sndrome de Sjgren Enfermedades mixtas tejido conectivo Espondilitis anquilopoytica Hereditarias Neurofibromatosis Esclerosis tuberosa Fibrosis pulmona idioptica familiar Nieman Pick Gaucher Sndrome de Hermansky Pudlak No Clasificadas Sarcoidosis Linfangioleiomiomatosis Neumona eosinfila crnica Sndrome de Goodpasture Histiocitosis X Proteinosis Alveolar Pulmonar Amiloidosis

Polvos inorgnicos/orgnicos Slice Silicatos Aluminio Antimonio Carbn Berilio Metales duros Bacteria termoflica Hongos Protenas animales Amebas Productos bacterianos

Otros Paraquat Radiacin Enfermedades cardacas

Una alternativa de enfoque diagnstico la describe Herbert Reynolds10, la que se resume en el siguiente diagrama de flujo (Figura 1)11

Se recomienda iniciar la anamnesis centrndose en aspectos mdicos para aclarar si corresponde a compromiso pulmonar en el contexto de una enfermedad sistmica y ocupacionales. Este proceso exige gran dedicacin por parte del mdico, ya que por lo general no se obtiene la informacin requerida

en una sola entrevista. La revisin de radiografas de trax previas permite una aproximacin al tiempo de evolucin del cuadro clnico. Es importante diferenciar si el compromiso pulmonar es la manifestacin de una enfermedad sistmica, principalmente de origen reumatolgico. Si el cuadro no corresponde a las categoras enunciadas, forma parte del grupo de etiologa no claras, que requiere un estudio de laboratorio, imgenes y patolgico detallado. El autor tambin recomienda ser riguroso con el trmino de fibrosis pulmonar idioptica, ya que en el tiempo ha sido el fondo comn de mltiples entidades de las que no se ha logrado determinar su etiologa. A continuacin se revisar los elementos que participan en el proceso diagnstico: Evaluacin general: Hemograma, VHS, perfil bioqumico, funcin renal, orina completa y pruebas hepticas. Ante sospecha de vasculitis, se debe solicitar serologa reumatolgica. Ecocardiograma: permite objetivar el grado de hipertensin pulmonar, cuando hay elementos clnicos. Radiografa de trax: es el examen inicial en el proceso diagnstico. En ocasiones el patrn radiolgico es caracterstico, permitiendo plantear un diagnstico etiolgico. Se describe una probabilidad de 50% de realizar un diagnstico correcto con la primera radiografa.12 . Sin embargo, existe un grupo de pacientes (10%) en el que la radiografa fue normal y despus se confirm EIDP en la biopsia.13 14 TAC de Trax de alta resolucin: permite detalles de la anatoma, cada vez mas cercanos a los obtenidos con el estudio antomo-patolgico. Se describe una sensibilidad de 94%, superior a la radiografa de trax15. Tiene menor variabilidad inter-observador y mayor eficacia en el diagnstico.
16

Adems permite determinar la extensin de la enfermedad y la presencia de enfisema. Tambin es capaz de determinar el grado de actividad de la enfermedad, por ejemplo, el patrn reticular y panal de abeja, se correlacionan con mayor fibrosis17
18 19

. Lo anterior permite atribuirle un rol en definir el

pronstico del paciente; por ejemplo, en pacientes con FPI, mediante la realizacin de un puntaje basado en el porcentaje relativo de imgenes en panal de abeja (HRCT interstitial score)20es posible predecir mortalidad. Adems, permite orientar el sitio de la biopsia. En conjunto, los parmetros clnicos, radiografa de trax y
21

TAC,

permiten un nivel de confianza en el diagnostico entre 60-80% . Se estn realizando estudios prospectivos, que permitan valorar su utilidad en evitar la realizacin de biopsias. Hasta el momento se requiere de un radilogo altamente especializado en este tema y contar de equipos de ltima tecnologa.

Pruebas de Funcin pulmonar: Las EIDP se caracterizan por un patrn restrictivo, como se coment anteriormente, es decir, volmenes pulmonares reducidos. En pacientes fumadores se observa la conservacin de los volmenes pulmonares, a consecuencia del enfisema. As tambin, pudiera ocurrir que en etapas tempranas de la enfermedad, el resultado del test sea normal. Entonces, no se han establecido como criterio diagnstico exclusivo ni tampoco aportan especificidad etiolgica. De los criterios gasomtricos en la prueba de ejercicio, la diferencia alvolo arterial de oxigeno aumentada es un indicador ms sensible de los cambios en las EIDP, as como una disminucin en la difusin de CO.22 No est establecido su rol en la evaluacin de la extensin ni en la evolucin de la enfermedad, aunque en algunos estudios se asocia a menor sobrevida, menores valores de CVF y difusin de CO; y por otro lado, la estabilizacin o mejoramiento de CVF al primer ao de tratamiento, con mejor pronstico. 23 Por ltimo, no permiten discriminar si existe predominio de inflamacin o fibrosis. Lavado Broncoalveolar (LBA): Existe un grupo de enfermedades en que LBA puede ser diagnstico de exposicin a polvos inorgnicos, infecciones oportunistas (p.carinii) o sospecha de neoplasia. Segn el predominio celular en el lavado, es posible ordenar de acuerdo a su etiologa, aunque con gran sobreposicin:

- Aumento de granulocitos (neutrfilos y eosinfilos): enfermedades reumatolgicas, asbestosis, SDRA, Fibrosis Pulmonar Idioptica. Aumento de linfocitos: enfermedades granulomatosas y asociadas a drogas. El LBA tampoco tendra un papel en el pronstico de la enfermedad.

Biopsia Pulmonar: A pesar de que la indicacin de biopsia se considera perentoria para: a) el diagnstico, b) la determinacin del grado de actividad de la enfermedad y c) la exclusin de neoplasias e infecciones; se observa un bajo porcentaje de realizacin de sta en diferentes estudios24, porque constituye un procedimiento que no est exento de riesgos, sumado a pacientes de edad avanzada y comorbilidad asociada. Actualmente se ha establecido su rol en predecir la respuesta al tratamiento en el diagnstico diferencial de FPI (NSIP versus UIP, por ejemplo, lo que se detallar mas adelante)25 Los diferentes tipos de biopsia pulmonar son : Biopsia transbronquial: obtenidas mediante fibrobroncoscopa

flexible, tienen bajo rendimiento en el diagnstico (no mayor al 50% en conjunto de todas las EIDP) debido al tamao y error al tomar la muestra. Las complicaciones son bajas: entre 1-2% (neumotrax y sangrado), por lo que constituye el mtodo de abordaje inicial. En sarcoidosis tienen mayor rendimiento. descrita Biopsia a cielo abierto: permite mayor precisin diagnstica, sobre el 90%, comparada a otras tcnicas. Se describen

complicaciones cercanas al 7%, y mortalidad secundarias al procedimiento menor al 1%. Es el mtodo de eleccin en pacientes conectados a ventilacin mecnica.

Biopsia asistida por videotoracoscopa: rendimiento comparable a

biopsia de cielo abierto y con menor numero de complicaciones. Biopsia percutnea: tiene menor rendimiento que las anteriores y

mayor morbilidad dada principalmente por neumotrax ( hasta un 50%). La indicacin actual es slo la presencia de lesiones focales, por lo que no se recomienda en el estudio de las EIDP.

Manejo

Gran parte de las EIDP, raramente remiten y cursan con perodos de exacerbaciones, en que aumentan la intensidad de los sntomas. Por lo que debe descartarse factores descompensantes como neumonas intercurrentes, neumotrax y/o tromboembolismo pulmonar, entre otros. La excepcin la constituyen aquellas enfermedades en que se logra identificar la noxa (drogas, aerosoles), puesto que evitando la exposicin a sta se logra la mejora del paciente. El tratamiento involucra los siguientes aspectos:26

1) 2) 3) 4)

Terapia antiinflamatoria o inmunosupresora Soporte global del paciente Seguimiento de respuesta al tratamiento. Trasplante pulmonar

1) Terapia antiinflamatoria o inmunosupresora : Como ya se ha mencionado no existe un tratamiento especfico para este grupo de enfermedades ni tampoco se ha logrado producir un impacto en la sobrevida. El objetivo que se intenta conseguir con esta terapia, es diminuir la inflamacin,

y por consiguiente, evitar el desarrollo de fibrosis. esteroidal como primera eleccin, en dosis

27

Se utiliza el tratamiento significativas

(prednisona 1 mg//kg/da) y drogas inmunosupresoras como ciclofosfamida y azatioprina, en forma concomitante, con el fin de disminuir los efectos colaterales de los corticoides. Debido al grupo reducido de pacientes y los distintos tipos de clasificacin de EIDP, no existe evidencia avalada por ensayos clnicos randomizados en cuanto al tipo, forma de administracin y tiempo de tratamiento, sino que las guas actuales son producto de consenso de expertos (grado de recomendacin tipo C). Se analizar el tratamiento, segn el tipo de EIPD : - Fibrosis Pulmonar Idioptica : se tratar ms adelante en forma detallada. - Alveolitis Fibrosante en Esclerosis Sistmica: aparentemente de mejor pronstico que FPI, lo que estara dado por la menor velocidad de progresin. Los corticoides como monoterapia o asociados con ciclofosfamida, muestran grado variable de respuesta en estos pacientes. La British Thoracic Society (BTS) recomienda un manejo similar a FPI. No hay evidencia con respecto al uso de D-penicilamina y azatioprina. - EPID en Artritis Reumatodea: La escasa evidencia seala mejora en cuanto a reduccin de sntomas, pero no en regresin de enfermedad. BTS Recomienda manejo similar a FPI. - Sarcoidosis pulmonar: La mayora de estos pacientes no requerirn tratamiento debido a la regresin espontnea de la enfermedad. El uso de corticoides orales en tos inmanejable o alteraciones extrapulmonares (artropata, por ejemplo) estara justificado. La BTS recomienda iniciar el tratamiento despus de un perodo de observacin de aproximadamente 6 meses, en espera de la resolucin de los sntomas. Las drogas

inmunosupresoras no tienen un rol, salvo en casos en que los efectos colaterales de los esteroides sean importantes. En tales pacientes, recomienda como primera eleccin metotrexate y cloroquina. - Neumona organizante criptognica: se observa respuesta favorable a esteroides en 2/3 pacientes. Algunos cursan con recadas posteriores al tratamiento, debiendo reiniciarse por cortos perodos de tiempo. - Histiocitosis Pulmonar de Celulas de Langerhans : lo primero es suspender el consumo de tabaco, con lo que en algunos pacientes remite el cuadro. Si los sntomas son importantes o hay deterioro de funcin pulmonar, se inicia tratamiento esteroidal con respuesta hasta un 85%. Si hay fracaso a terapia, el uso de citotxicos esta recomendado.

2) Soporte global del paciente: est dirigido a solucionar y prevenir otros problemas mdicos, mejorando as la calidad de vida del paciente. Se deben tener como objetivos: Comprensin de la enfermedad por parte del paciente. Terapia fsica acondicionadora. Apoyo nutricional (optimizacin de la ingesta y el manejo de hiperglicemias, por ejemplo). Tratamiento de cuadros depresivos. Suspensin del tabaquismo. Tratamiento precoz de osteoporosis. Manejo de la tos y obstruccin bronquial en forma adecuada. Oxigenoterapia si es necesaria. Manejo de hipertensin pulmonar e insuficiencia cardaca derecha. Inmunizacin. Tratamiento precoz de infecciones oportunistas.

3) Seguimiento de respuesta al tratamiento: no existe consenso en cuanto a que examen utilizar. Debido a que los pacientes relatan sus sntomas con distinta intensidad, se requiere de parmetros objetivos. En tal sentido, la evaluacin seriada de la capacidad de difusin de CO y de la capacidad vital, seran indicadores de respuesta. Incluso la estabilizacin de los sntomas y de las imgenes radiolgicas, son consideradas como un xito de tratamiento. Los cambios esperados pueden ocurrir a las pocas semanas como en el caso de la neumona eosinoflica, pero lo ms frecuente es que se deba esperar entre 6 y 12 meses.

4) Trasplante pulmonar: constituye la ltima opcin teraputica en los pacientes con EIDP en etapas avanzadas y refractarios a terapia, grupo formado principalmente por portadores de FPI. La sobrevida a 1 y 3 aos, es 80% y 55%, respectivamente.28 La BTS recomienda que pacientes con FPI, sintomticos, menores de 65 aos y mala respuesta a tratamiento esteroidal, debieran ser derivados a centro de referencia de trasplante. Ms an si existen alteraciones severas como: Difusin de CO y Volmenes Corrientes bajo 50%, hipoxemia de reposo e hipertensin pulmonar. Adems deben cumplir con: buena funcin ventricular, clearence de creatinina mayor al 50% del esperado, serologa negativa para VIH, VHB, VHC; ausencia de antecedentes de neoplasia y suspensin del tabaquismo por mas de 6 meses.

Fibrosis Pulmonar Idioptica

Se tratar este tema en forma particular, ya que en los ltimos aos han ocurrido avances tanto en su definicin como clasificacin, con impactos en el manejo y pronstico de estos pacientes. En el ltimo consenso de American Thoracic Society (ATS) y European Respiratory Society (ERS) 29 se defini a la fibrosis pulmonar idioptica (IPF en ingls, tambin conocida como alveolitis fibrosante criptognica), como una EIDP que corresponde a una forma especfica de neumona intersticial fibrosante crnica, limitada al pulmn, y asociada al aspecto histolgico de neumona intersticial usual (UIP) en la biopsia de pulmn. Para establecer el diagnstico se deben excluir causas conocidas de EIDP, presentar un patrn restrictivo en las pruebas de funcin pulmonar y alteraciones gasomtricas: aumento de la diferencia alvolo arterial de oxigeno y disminucin de la difusin de CO. Tambin debe presentar aspecto radiolgico caracterstico. De la anterior se infiere que debe contarse con biopsia pulmonar para plantear esta enfermedad. Debido a que por lo general sta no se realiza, el consenso plantea que la presencia de todos los criterios mayores y al menos tres de cuatro criterios menores, permiten realizar el diagnstico correcto. Criterios mayores: exclusin de otras causas de EIDP patrn restrictivo en las pruebas de funcin pulmonar y alteraciones gasomtricas ya descritas imgenes reticulares bibasales con mnimo porcentaje del tipo vidrio esmerilado en TAC de trax de alta resolucin biopsia pulmonar transbronquial o LBA, sin evidencias de diagnstico alternativo.

Criterios menores: edad mayor a 50 aos disnea en ejercicio, de instalacin insidiosa, no explicable por otras causas duracin de enfermedad mayor a 3 meses crepitaciones inspiratorias finas (tipo velcro) en la auscultacin pulmonar bibasal.

La prevalencia se estima en 3-6 casos /100.000 habitantes El proceso de diagnstico es similar al comentado en las EIDP. Se debe destacar que en esta patologa no existe compromiso extrapulmonar.

A continuacin se comentar particularidades de FPI : La radiografa de trax se caracteriza por imgenes reticulares perifricas, bilaterales, asimtricas y que se asocian a menor tamao de campos pulmonares, salvo en los pacientes con enfisema en forma concomitante. El diagnstico diferencial constituye la asbestosis y enfermedades del tejido conectivo. Generalmente no hay compromiso de pleura ni adenopatas. El seguimiento con radiografas est indicado al existir deterioro funcional del paciente, para evaluar la progresin de la enfermedad y descartar infecciones concomitantes. El TAC de trax de alta resolucin, permite el diagnstico precoz y determinar la presencia de enfisema. La imagen caracterstica corresponde a infiltrados reticulares, bibasales, subpleurales y perifricos. Pueden coexistir en grado variable, imgenes del tipo vidrio esmerilado, que en general, es de extensin limitada (menor al 30%). En el seguimiento de los pacientes, se puede observar progresin hacia imgenes del tipo panal de abeja. La determinacin de la extensin de fibrosis, permite definir sobrevida.

El LBA como herramienta diagnstica, es de valor limitado. Se ha observado mayor recuento de polimorfonucleares, eosinfilos, macrfagos alveolares activados, linfocitos menores al 10%, citoquinas, factores de crecimiento y complejos inmunes. No tiene un rol en el seguimiento de la enfermedad. Es sin duda, en los aspectos histopatolgicos, donde hay mayores innovaciones. En 1998 se elabor una nueva clasificacin que permiti excluir otras entidades que no correspondan realmente a FPI, lo que en parte explic los resultados irregulares del tratamiento. En 1975 Liebow fue el primero en caracterizar las neumonas intersticiales. Posteriormente Katzenstein y Myers, realizaron una nueva clasificacin de FPI,
30

que mantuvo la UIP ( neumona intersticial usual ) y la DIP( neumona

intersticial descamativa ) de la clasificacin original y agreg dos nuevas entidades: AIP ( neumona intersticial aguda o enfermedad de Hamman-Rich) y NSIP ( neumona intersticial no especifica). Se excluy a LIP (neumona intersticial linfodea ), GIP (neumona intersticial de clulas gigantes) por no ser idiopticas y BOOP (neumona organizada bronquioltica obliterante) por corresponder ms a un proceso intraluminal que intersticial. Se detallarn las caractersticas clnicas e histolgicas de los 4 tipos de Fibrosis Pulmonar Idioptica:

UIP
Es la forma ms comn 60% de los casos de FPI y ocurre en pacientes en la edad media de la vida, ms frecuentemente en hombres. Es de instalacin insidiosa, predominando como sntomas disnea y tos. Es frecuente el hallazgo de hipocratismo y crepitaciones al examen fsico. La histopatologa se caracteriza por alteraciones intersticiales de distribucin variable, no uniformes, con zonas alternantes de fibrosis intersticial,

inflamacin y panal de abeja, con pulmn normal. La formacin de panal de abeja es producto de la reestructuracin de la arquitectura pulmonar, que sigue a la noxa y no es especfica de UIP. Adems, hay desarrollo de focos fibroblsticos importantes que alternan con fibrosis de aspecto antiguo y el grado de inflamacin es leve. Esta entidad es de mal pronstico, con mortalidad cercana al 70%.

DIP / Enfermedad pulmonar intersticial asociada a bronquiolitis respiratoria

Se presenta en pacientes ms jvenes, de sexo masculino principalmente, en forma insidiosa y con fuerte asociacin con el tabaquismo. Hay predominio de tos y disnea. Se observa hipocratismo. Las anomalas en funcin pulmonar tienden a ser menos marcadas que en UIP. Tiene una buena respuesta al tratamiento esteroidal. La anatoma patolgica se caracteriza por gran numero de macrfagos dispersos en los alvolos, con leve engrosamiento intersticial. No se reconocen focos de fibroblastos, la presencia de panal de abeja es mnima y a la inspeccin a bajo aumento muestran aspecto homogneo.

AIP
Corresponde a un cuadro de instalacin aguda rpidamente progresiva. No se describe diferencia segn sexo. Se han descrito casos en nios, pero la edad promedio es de 30 aos. La disnea aguda conduce a la falla respiratoria severa. Tiene alta mortalidad. En la biopsia se observa fibrosis intersticial difusa, de forma activa, es decir, compuesta por fibroblastos proliferantes, miofibroblastos con escasos depsitos de colgeno. Estos cambios son agudos en relacin a la noxa y uniformes en el tiempo. Si persiste la injuria, puede desarrollarse panal de abeja.

NSIP
Se presenta en la edad media de la vida, pero tambin se describe la enfermedad en nios. Leve predominio del sexo femenino. Instalacin insidiosa. El pronstico global es bueno. Presenta distintos grados de inflamacin y fibrosis en las paredes alveolares, sin otras alteraciones especficas. Puede haber igual grado de inflamacin y fibrosis, con relativa uniformidad a la inspeccin a bajo aumento y mnimo panal de abeja.

Tratamiento de FPI

El tratamiento est dirigido a disminuir la inflamacin, para prevenir el desarrollo de fibrosis. Corticoides La evidencia es limitada. Inicialmente se describi una mejora sintomtica parcial y transitoria de hasta un 30% de los pacientes, sin embargo, de acuerdo a la nueva clasificacin menos del 10% de las UIP responden a tratamiento esteroidal. En el grupo con NSIP se describe una alta respuesta a esta terapia.31 Se utilizan esquemas de induccin a altas dosis por 2-4 meses, para luego disminuir en forma gradual. Slo se considera prolongar esta terapia en quienes se objetiva estabilizacin o mejora de la enfermedad despus de dos meses de tratamiento. No se ha demostrado mejora en sobrevida.

Inmunosupresores Se utilizan en aquellos pacientes que no responden a la terapia esteroidal, de muy alto riesgo para el uso de corticoides o en quienes los efectos secundarios de stos son severos. La experiencia con drogas inmunosupresoras como monoterapia se desconoce. La evidencia con azatioprina es limitada, observndose incrementos discretos. De la misma forma, con ciclofosfamida no se ha demostrado superioridad con respecto a esteroides y sus posibles efectos son a largo plazo, con los conocidos efectos secundarios. Otros Colchicina En FPI se describe una eficacia similar a la de esteroides, con menores efectos secundarios. La ATS recomienda su uso en pacientes refractarios a corticoides, como monoterapia o asociados a inmusupresores.

D penicilamina La ATS no recomienda su uso en FPI, debido a la ausencia de eficacia y la presencia de efectos adversos severos

Pronstico
El pronstico de las enfermedades infiltrativas difusas del pulmn depende fundamentalmente de si se logra encontrar una causa o no. En los pacientes con FPI la insuficiencia respiratoria es la causa ms frecuente de muerte, cercana al 40%. Otras causas son insuficiencia cardaca, cardiopata isqumica, infecciones y tromboembolismo pulmomar. Tambin se describe con mayor frecuencia la incidencia de cncer broncognico entre 10 y 15% de los pacientes. Factores de mejor pronstico: Referencias
1

Edad menor a 50 aos. Sexo femenino. Perodo sintomtico menor a un ao. Presencia de vidrio esmerilado y opacidades reticulares en TAC de trax. Mayor proporcin de linfocitos en LBA. Respuesta favorable al iniciar la terapia. Antecedentes de tabaquismo. Mayor infiltrado celular en biopsia pulmonar.

The diagnosis, assessment and treatment of diffuse parenchymal lung diseases in adults British thoracic society recomnnedations. Thorax, 1999; 54 S1 2 The interstitial lung diseases Fulmer, J. Chest 1982; 82(2)172-178 3 Enfermedad pulmonar intersticial difusa Llorente J.L, Medicine 2002; 8(79) 4223-4229 4 the diagnosis, assessment and treatment of diffuse parenchymal lung diseases in adults British thoracic society recomnnedations. Thorax, 1999; 54 S1 5 aspectos Generales de las Enfermedades infiltrativas difusas Capitulo 39. Cruz Mena E., Borzone,G. Aparato Respiratorio: Fisiologa y Clinica. E. Cruz Mnena. R. Moreno. 4 Edicin. 6 The interstitial lung diseases Fulmer, J. Chest 1982; 82(2)172-178 7 The interstitial lung diseases Fulmer, J. Chest 1982; 82(2)172-178 8 the diagnosis, assessment and treatment of diffuse parenchymal lung diseases in adults British thoracic society recomnnedations. Thorax, 1999; 54 S1 9 Enfermedad pulmonar intersticial difusa Llorente J.L, Medicine 2002; 8(79) 4223-4229 10 Diagnostic and management strategies for diffuse lung disease Reynolds,H. Chest 1998; 113:192202. 11 Diagnostic and management strategies for diffuse lung disease Reynolds,H. Chest 1998; 113:192202.

12

the diagnosis, assessment and treatment of diffuse parenchymal lung diseases in adults British thoracic society recomnnedations. Thorax, 1999; 54 S1 13 Diagnostic and management strategies for diffuse lung disease Reynolds,H. Chest 1998; 113:192202. 14 Enfermedad pulmonar intersticial difusa Llorente J.L, Medicine 2002; 8(79) 4223-4229 15 the diagnosis, assessment and treatment of diffuse parenchymal lung diseases in adults British thoracic society recomnnedations. Thorax, 1999; 54 S1 16 the diagnosis, assessment and treatment of diffuse parenchymal lung diseases in adults British thoracic society recomnnedations. Thorax, 1999; 54 S1 17 the diagnosis, assessment and treatment of diffuse parenchymal lung diseases in adults British thoracic society recomnnedations. Thorax, 1999; 54 S 18 Diagnostic and management strategies for diffuse lung disease Reynolds,H. Chest 1998; 113:192202. 19 idiopathic pulmonary fibrosis: a practical approach for diagnosis and management Michaelson, J. Chest 2000;118:788-794. 20 idiopathic pulmonary fibrosis: a practical approach for diagnosis and management Michaelson, J. Chest 2000;118:788-794. 21 the diagnosis, assessment and treatment of diffuse parenchymal lung diseases in adults British thoracic society recomnnedations. Thorax, 1999; 54 S1 22 the diagnosis, assessment and treatment of diffuse parenchymal lung diseases in adults British thoracic society recomnnedations. Thorax, 1999; 54 S1 23 the rol of pulmonary function testing in pulmonary fibrosis Flaherty, K. Curr opin Pulm Med 2000; 6:404-410 24 the diagnosis, assessment and treatment of diffuse parenchymal lung diseases in adults British thoracic society recomnnedations. Thorax, 1999; 54 S1 25 idiopathic pulmonary fibrosis: a practical approach for diagnosis and management Michaelson, J. Chest 2000;118:788-794. 26 Diagnostic and management strategies for diffuse lung disease Reynolds,H. Chest 1998; 113:192202. 27 Enfermedad pulmonar intersticial difusa Llorente J.L, Medicine 2002; 8(79) 4223-4229 28 effect of diagnosis on survival benefit of lung transplantation for end stage lung disease Hosenpud, JD. Lancet 1998;351:24-27 29 idiopathic pulmonary Fibrosis: Diagnosis and treatment: international consensus statement. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:646-664. 30 idiopathic pulmonary Fibrosis: cklinical relevance of pathologic classificvation Katzenstein,A. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157:1301-1315 31 Neumona intersticial no especfica: caso clinico. Cruz Mena.,E. Rev Chil Enf repir 2000; 16:157-162